Prezentare de caz pediatrie

Am examinat pacienta B.M. de sex feminin in varsta de 7 luni, cu provenienta din mediul
rural, care s-a prezentat la spital in data de 27.10.2014 pentru convulsii tonico-clonice.

AHC:

Mama: 34, 8 clase, casnica, ajutor social, nefumatoare, clinic sanatoasa.

Tatal: 45, ajutor social, sanatos.

Fara antecedente de TBC/b.cronice in familie.

Locuiesc la casa (2 camere – 6 persoane), foc pe lemne, apa de la retea.

APF:
Rang I, sarcina cu evolutie fiziologica, nastere naturala, la termen, in maternitatea SB,
externare dupa 2 sapt (aspiratie lichid amniotic).
G.C. la nastere=3170g, 6800g in prezent.
Alimentatie: LM + LV+ LP. Diversificare la 2 luni cu SZ, PL, Danone. Vit. D3 2 pic/ zi
Imunizare conform schemei MS (lipseste cel de la 4 L)

Istoric:
In jurul orei 22 sugarul a suferit de o criza convulsiva tonico-clonica cu durata de aprox.
2 min, parintii nu pot preciza daca a avut febra. Vaccinare in 24.10.2014. Se interneaza in Cl.
Ped. Prin serviciul de urgenta pediatrica pt investigatii si tratament de specialitate.

Ex. Ob. :
Stare generala medie, stare de nutritive buna, facies incercanat, palid, dermatita atopica.
Limba cu depozite c.albicans, pliu cutanat lenes, tesut adipos normal reprezentat, turgor
diminuat, microadenopatie subangulomandibulara bilateral, sist muscular si osteoarticular in
limite normale.
Ap resp: obstructie nazala, rinoree, MV inasprit, raluri de transmisie, FR=28/min
CV: zgomote cardiace ritmice, FC=116 bpm, extremitati cu tendinta la racire
 Ap dig: faringe congestionat, abdomen depresibil, tranzit intestinal normal, ficat si splina
in limite normale.
Ap urin: rinichi nepalpabili, eritem inghino fesier, diureza prezenta
Fara semne clinice de iritatie meningeala

Diagnostic anamnestico-clinic de etapa:

-convulsii febrile
-epilepsie
-faringita acuta
-hipotrofie staturo-ponderala
-sindrom de deshidratare
-sindrom diareic
-stomatita Candida
-anemie clinica
-dermatita atopica

Starea la internare:
febra, obstructie nazala, rinoree, MV inasprit, raluri de transmisie, FR=28/min

Parametri (in dinamica):

Temperatura: subfebrilitate matinala 27.10, febra 38,2-38,4 in 28-29-30.10
Greutate: 6840 g -> 6820 g
Perimetre – PC=41,5cm
FR: 26 r/min 28.10
AV: 136 bpm 27.10, 136 bpm 28.10, 128 bpm 29.10
TA -
Alimentatie: LM, 2x LP, 1x SZ + PL + CM, 1 x OP +BV si PEV 400 ml
6x60-100ml: 3xDO 5% + NFL, 1xSM+PM+CM, 2xOP+BV, PEV 500ml
Varsaturi: nu
Scaune: semiformate fetide 27.10 + 28.10 +29.10
Ingestie: apetit present
Diureza: prezenta
Examene de laborator si paraclinice (in dinamica):
27.10.2014:
hemoleucograma : anemie hipocroma microcitara (MCV, MCH scazute), neutrofilie, limfopenie
PCR (N)
Uree, creatinina (N)
TGO, TGP (N)
Glicemie (90mg/dl), sideremie (N)
Ex. Urina + urocultura (-)
Ex. Faringian (-)
Coprocultura (-)
Testare antigene virale mat.fecale (-)
Examen neurologic

Diagnostic pozitiv:
Tulburari hidroelectrolitice
S. deshidratare acuta
Convulsii febrile
Faringita acuta
S.diareic
Anemie
Stomatita Candida
Hipotrofie staturoponderala
Rahitism carential
Dermatita atopica
Eritem inghino-fesier

Diagnostic diferential:
Infectie urinara -> ex. Urina, urocultura
Enterocolita -> coprocult.
Tratament:
PEV 400 ml NaCl, KCl, Ca gluc.10%, gluc 5 %, gluc. 10 %
HHC 25 mg, 3 x 1 1/2 f/ zi i.v.
Manitol 15 % 3x15 ml/zi iv
Paracetamol 3x70mg/zi po
Impachetari hipotermizante la nevoie
Algocalmin 50% iv lent 2x0,2 ml + 5ml SF
Unguent pioctamina niv fesier
Stamicin 3x/zi bucal
Aerius 1,5ml/zi po
Unguent cu Nidoflor la niv facial
Desitin 5mg/2,5ml 2,5mg/zi ir la nevoie
Ampicilina- 3x250 mg/zi iv
DNF-SF 3x2pic/zi ???
Bromhexin sol. 15 pic-15 pic.- 0
Refflor 1 plic/zi po

Evolutie:
Sub terapie PEV de reechilibrare hidro-el, regim igieno-dietetic, corticoterapie, depletiv
cerebral, antitermice, antibioterapie (ampicilina), DNF?, anticonvulsivant la nevoie, evolutia a
fost favorabila. Se externeaza afebrila, scaun normal, echilibrata cardioresp, toleranta alimentara
prezenta.

Complicatii:
Nu a prezentat manifestari critice pe perioada internarii.

Prognostic:
Favorabil

Criterii de externare, recomandari la domiciliu:

5 mese a cate 160-180 ml/ zi : 2 mese LP
1 masa SZ, PL + CM
1 masa MRB
1 masa OP + BV
Continua terapia cu:
Sumetrolim 25 mg/5 ml- 2x3 ml/zi p.o timp de 3 zile,
Refflor 1 plic/zi p.o. 5 zile
EEG
Tratamentul carentelor prin MF
Dispensarizare neurologica, MF