LP Pediatrie Nutritie

DANA-TEODORA ANTON-PǍ DURARU
(coordonator)
PEDIATRIE
SUPORT DE LUCRǍRI PRACTICE PENTRU
SPECIALIZAREA NUTRIŢIE ŞI DIETETICǍ
-FACULTATEA DE MEDICINǍ -
Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi

2014
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Pediatrie: suport de lucrări practice pentru specializarea Nutriţie şi
dieteticǎ/Anton – Pǎduraru Dana -Teodora (coord.)-Iaşi: Editura Gr. T. Popa,
2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-xxx-x
Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Stela GOŢIA – Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Prof. dr. Marin BURLEA– Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Gr. T. Popa” Iaşi
Copertă: Marius ATANASIU
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU, ing. Sorin Victor DIMOFTE
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a
editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
2
AUTORI
DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar

Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatricǎ, Masterat “Bazele
Nutriţiei clinice”, doctor în Ştiinţe medicale – capitolele 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12,
subcapitolele 4. 3, 5. 1, 5. 3. 2, 5. 4. 2, 5. 4. 4, 5.4.5, 5.5, 5.6.
LAURA FLORESCU - Şef lucrǎri, medic primar Pediatrie, doctor în

Ştiinţe medicale – subcapitolele 4. 1 şi 4. 2.
MARIA LILIANA ILIESCU – Conferenţiar, medic primar Sǎnǎtate

publicǎ şi management sanitar, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 13. 2
VERONICA MOCANU - Profesor universitar, medic primar

Endocrinologie, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 13. 1.
CARMEN OLTEAN - medic primar Pediatrie, supraspecializare

Diabetologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 5. 4.
LAURA MIHAELA TRANDAFIR –Asistent universitar, medic primar

Pediatrie, medic specialist Gastroenterologie, doctor în Ştiinţe medicale –
capitolele 1, 6, 10, subcapitolele 5. 2, 5. 3. 1, 5. 3. 3, 5. 3. 4, 5. 3. 5, 5. 3. 6, 5. 3. 7,
5. 3. 8, 5. 4. 3.
ALEXANDRU CǍRǍULEANU – Asistent universitar, medic primar

Obstetricǎ-Ginecologie, doctor în Ştiinţe medicale – subcapitolul 4.1.
AMALIA MARIA MINEAŢǍ - medic specialist Pediatrie, doctorand -

coautor subcapitolul 5. 6.
3
4
CUPRINS
CUVÂNT INTRODUCTIV .......................................................................................................... 7
CAPITOLUL 1
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE.............................................................................. 9
CAPITOLUL 2
TEHNICI DE ANTROPOMETRIE .......................................................................................... 21
CAPITOLUL 3
TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE ................................................................................. 32
CAPITOLUL 4
ALIMENTAŢIA GRAVIDEI ŞI COPILULUI SǍNǍTOS
4. 1 ALIMENTAŢIA GRAVIDEI ...................................................................................... 34
4.2.ALIMENTAŢIA SUGARULUI......................................................................................
4. 3 ALIMENTAŢIA COPILULUI 1-3 ANI ..................................................................... 66
4. 4 ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI ..................................................................... 69
CAPITOLUL 5
NUTRIŢIA COPILULUI CU DIFERITE AFECŢIUNI ......................................................... 71
5. 1 DIETA ÎN AFECŢIUNI RENALE .............................................................................. 71
5. 2. DIETA ÎN AFECŢIUNI HEPATICE......................................................................... 78
5.3. DIETA ÎN AFECŢIUNI DIGESTIVE.......................................................................
5. 3. 1 DIETA ÎN ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACǍ............ 81
5. 3. 2 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN FIBROZA CHISTICĂ
(MUCOVISCIDOZĂ)..................................................................................... 87
5. 3. 3 DIETA ÎN BOALA CELIACǍ ....................................................................... 91
5. 3. 4 DIETA ÎN INTOLERANŢA LA DIZAHARIDE ......................................... 94
5. 3. 5 DIETA ÎN GASTROENTERITA ACUTǍ ................................................... 95
5. 3. 6 DIETA ÎN AFECŢIUNI GASTRO-DUODENALE ..................................... 98
5. 3. 7. DIETA ÎN BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN .................... 100
5. 3. 8. DIETA ÎN BOALA INFLAMATORIE INTESTINALǍ .......................... 102
5.4. DIETA ÎN BOLI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM............................................
5. 4. 1. DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT............................................................ 106
5. 4. 2 DIETA ÎN OBEZITATE ............................................................................... 115
5. 4. 3 DIETA ÎN MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICǍ ............................... 119
5. 4. 4 DIETA ÎN FENILCETONURIE .................................................................. 122
5. 4. 5. DIETA ÎN GALACTOZEMIE .................................................................... 126
5
5. 5. DIETA CETOGENǍ ................................................................................................. 128
5. 6 DIETA ÎN AFECŢIUNI ONCOLOGICE ................................................................ 131
CAPITOLUL 6
NUTRIŢIA PARENTERALǍ LA COPIL ............................................................................. 139
CAPITOLUL 7
NUTRIŢIA ENTERALǍ LA COPIL ..................................................................................... 147
CAPITOLUL 8
ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL ................................................ 153
CAPITOLUL 9
ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE ..................................................... 161
CAPITOLUL 10
SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAŢIE MEDICALǍ SPECIALǍ..................... 169
CAPITOLUL 11
ALIMENTE FUNCŢIONALE ................................................................................................ 173
CAPITOLUL 12
DIETA VEGETARIANǍ LA COPIL ..................................................................................... 177
CAPITOLUL 13
EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN BOLI CRONICE LA COPIL ......................................... 181
13. 1 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN OBEZITATEA COPILULUI ŞI
ADOLESCENTULUI
13. 2 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN DIABETUL ZAHARAT ................................. 190
Programa analitică pentru lucrări practice Pediatrie

-Specializarea Nutriţie si dietetică- .......................................................................................... 197
6
CUVÂNT INTRODUCTIV
Pediatria este un domeniu vast al medicinei, iar nutriţia pediatricǎ este specialitatea care
se ocupǎ cu tratamentul dezechilibrelor dintre nevoile normale ale organismului şi starea actualǎ,
precum şi cu elaborarea intervenţiilor nutriţionale pentru diferite afecţiuni (digestive, renale,
hepatice, oncologice, etc).
Preocuparea pentru nutriţia copilului rǎmâne astǎzi de mare actualitate într-o lume în care
dezvoltarea copilului este ameninţatǎ atât de obezitate, cât şi de malnutriţie.
Cartea de faţǎ, adresatǎ în premierǎ studenţilor Facultǎţii de Medicinǎ – specializarea
Nutriţie şi Dieteticǎ, îşi propune sǎ rǎspundǎ programei analitice actuale, ajutându-i pe studenţi
sǎ dobândeascǎ cunoştinţe cu privire la terapia nutriţionalǎ a diferitelor afecţiuni. Suportul de
lucrǎri practice este elaborat pe baza datelor actuale din literaturǎ, dar şi a experienţei autorilor.
Expunerea clarǎ completatǎ cu tabele şi figuri face ca acest manual sǎ fie util formǎrii
profesionale a studenţilor specializǎrii Nutriţie şi Dieteticǎ, dar şi a celorlaţi studenţi ai Facultǎţii
de Medicinǎ, rezidenţilor şi medicilor preocupaţi de patologia nutriţionalǎ pediatricǎ.
Mulţumim referenţilor ştiinţifici, Prof. dr. Stela Goţia şi Prof. dr. Marin Burlea.
Mulţumiri Editurii “Gr. T. Popa” U. M. F. Iaşi care a fǎcut posibilǎ editarea acestui
suport de lucrǎri practice.
Autorii
7
8
1. Foaia de observaţie în pediatrie
Capitolul 1
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Foaia de observaţie (FO) reprezintă instrumentul necesar medicului pediatru pentru

stabilirea diagnosticului corect şi monitorizarea pacientului. Datele din FO a pacienţilor permit
crearea bazelor de date care permit efectuarea studiilor privind epidemiologia, manifestările
clinice, tratamentul şi evoluţia şi prognosticul bolilor.
La copil anamneza este obţinută de la aparţinători (părinţi, bunici, uneori este necesar chiar
dialogul cu medical de familie, asiatenta socială) la sugari şi copilul mic, în timp ce la copilul
mare şi adolescent acesta este intervievat direct, astfel încât rolul medicului pediatru în obţinerea
datelor exacte despre boală devine esenţial.
Etapele FO sunt:
A. Date paşaportale (partea introductivă)
B. Anamneza
C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru
participarea aparţinătorilor în deplină cunoştiinţă la actul medical.
D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în FO
E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului clinic
obiectiv
F. Explorări paraclinice:
-analize uzuale
-analize specifice bolii în cauză
-analize pentru diagnosticul complicaţiilor
-analize pentru diagnosticul bolilor asociate
-analize pentru diagnosticul diferenţial.
Apelarea la consultul altor specialităţi (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,
psihologie, etc.) în funcţie de afecţiune.
G. Efectuarea diagnosticului diferenţial
H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare eliminând alte afecţiuni
asemănătoare prin diagnosticul diferenţial
I. Stabilirea planului terapeutic
J. Notarea evoluţiei şi terapiei administrate copilului zilnic, consemnarea complicaţiilor
apărute şi măsurile terapeutice întreprinse. Foaia de temperatură se completează zilnic: curba
termică, curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul intestinal.
K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaţii posibile la distanţă şi particularităţile
cazului
L. FO se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului, tratamentul primit,
complicaţiile şi recomandări
9
M. Scrisoarea medicală adresată medicului de familie cuprinde epicriza, investigaţiile

făcute pacientului, recomandări (nutriţionale, reţeta), planul de dispensarizare.
A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie) se completează de către

registratorul medical odată cu admiterea în spital a copilului şi cuprinde:
- Numărul de înregistrare cu data şi ora internării
- Date privind identitatea copilului: nume prenume, vârstă, sex, data naşterii copilului,
domiciliul exact al copilului, ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor
(numărul de telefon de contact), daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare)
sau nu; tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer
interclinic. De asemenea, FO se ataşează biletul de trimitere de la medicul de familie sau copia
foii de observaţie în caz de transfer interclinic. Grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele
alergii la medicamente, alimente se notează obligatoriu în FO.
- Diagnosticul de trimitere se notează şi el în această parte a foii (pe baza biletului de
trimitere), precum şi diagnosticul de internare fixat de către medicul din serviciul de primire
după consultaţia copilului (cu semnătura şi parafa acestuia).
La externarea din spital se consemnează ziua, luna şi anul externării, numărul de zile de
spitalizare şi numărul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza este obţinută de la aparţinători (părinţi, bunici, uneori este necesar chiar
dialogul cu medicul de familie, asistenta socială) chiar şi la copilul mare, deoarece acesta nu are
o capacitate bună de auto-observare sau poate fi uşor influenţat de insistenţa sau intonaţia
medicului examinator. Un rol important îl deţine stabilirea unei relaţii de încredere între
aparţinători şi medic. Întrebările vor fi simple, pe înţelesul celui întrebat, reţinându-se
răspunsurile semnificative.
Anamneza cuprinde cinci părţi:
a. Motivele internării
b. Istoricul bolii actuale
c. Antecedentele personale, fiziologice şi patologice ale copilului
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e. Condiţii de mediu ale copilului
a. Motivele internării sunt reprezentate de principalele simptome semnificative care au
determinat solicitarea asistenţei medicale. Se deosebesc în motive aparente relatate de copil şi
aparţinători şi motive reale care sunt descoperite de medic. Se reţin cele mai importante 4-5
motive, cât mai precis conturate, care atrag atenţia asupra suferinţei unui aparat sau sistem. De
exemplu febră 38, 50C, anorexie, greaţă, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne
orientează către enterita acută.
b. Istoricul bolii actuale are o mare importanţă în stabilirea diagnosticului pentru
tratamentul ulterior şi trebuie să precizeze:
- momentul şi caracterul debutului bolii
- momentele şi succesiunea apariţiei fiecăruia din simptomele semnalate cu particularităţile
lor, în raport cu tratamentul eventual aplicat şi evoluţia episodului morbid
- tratamentul dietetic şi medicamentos aplicat anterior internării precizăndu-se dozele,
calea, ritmul şi durata de administrare
10
- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanşa apariţia bolii

- investigaţiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor
- precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase şi contexul
epidemiologic.
c. Antecedentele personale fiziologice şi patologice
Antecedentele personale fiziologice cuprind:

1. Antecedentele prenatale: momentul luării în evidenţă a sarcinii, evoluţia normală sau
patologică a acesteia, starea de sănătate a mamei pe această perioadă şi supravegherea medicală
primită cu toate investigaţiile efectuate (echografii, serologii pentru virusurile hepatice C, B,
HIV, etc.). Identificarea unor factori de influenţă asupra produsului de concepţie (îmbolnăviri,
intoxicaţii, carenţe, iradiaţii, medicamente, etc.).
2. Antecedentele perinatale se referă la caracterul, durata şi locul naşterii cu eventualele
medicamente administrate şi manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaţiei (craniană,
transversă, pelvină). Motivele pentru care s-a făcut operaţie cezariană. Vârsta gestaţională, scorul
APGAR (frecvenţa bătăilor inimii, efortul respirator, tonus muscular, culoarea tegumentelor,
excitabilitate reflexă) la naştere şi datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian).
Aceste date au o semnificaţie deosebită pentru sugari sau copii cu suferinţă neuropsihice.
3. Antecedentele din perioada neonatală se referă la acomodarea extrauterină abordându-se
totodată şi evoluţia stărilor fiziologice nou-născutului: icter fiziologic, criza hormonală, scăderea
fiziologică în greutate, plaga ombilicală, etc.
4. Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei. Se
urmăreşte creşterea în greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale
diferitelor segmente ale corpului, apariţia primei dentiţii şi a celei permanente precum şi unele
date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei.
5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie: momentul dezvoltării tonusului
musculaturii cervicale şi a poziţiei capului, a coloanei vertebrale cu câştigarea poziţiilor de
răsucire şezândă, de mers târât, bipedă şi a mersului în picioare, de recunoaştere a propriului
corp, a mediului înconjurător şi a persoanelor din jur, a primelor manifestări de comunicare şi
însuşire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaţii privind comportamentul copilului în
familie şi colectivitate, randamentul şcolar, activităţile şi îndeletnicirile practice, etc.
6. Antecedentele privind alimentaţia copilului sunt importante pentru vârsta de sugar,
urmărindu-se modul de alimentaţie (naturală, mixtă sau artificială), ritmul, cantităţile şi
preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite şi modul de
introducere, vârsta la care s-a făcut înţărcarea. Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de
alimentaţie, preferinţele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna şi
obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.
7. Schema de imunizare şi profilaxia rahitismului: vaccinările, revaccinările şi rapelurile
efectuate cu data şi dozele efectuate (se va consulta carnetul de vaccinări al copilului)
consemnându-se şi eventualele servicii primite precum şi testările biologice efectuate. De
asemenea, se notează profilaxia rahitismului, a anemiei, precizându-se modul şi cantitatea de
vitamina D primită, asocierea cu un preparat de calciu şi vârsta când s-a întrerupt administrarea
de vitamina D.
11
Antecedentele personale patologice se notează în ordinea apariţiei şi duratei lor toate

îmbolnăvirile survenite şi tratamentele aplicate, precum şi malformaţiile şi bolile ereditare. În
cazul bolilor cronice se realizează o foaie detaliată a spitalizărilor, analizelor efectuate şi a
tratamentelor urmate, precum şi evoluţia acestora.
Se vor consemna bolile infecto-contagioase şi eventualele intervenţii chirurgicale. De
asemeni, se vor nota handicapurile şi dizabilităţile pe care le prezintă copilul.
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) - se consemnează vârsta părinţilor, a fraţilor
şi a surorilor, starea de sănătate a acestora şi a celorlalţi membri din familie precum şi decesele
înregistrate în familie şi cauza lor. Pentru mamă se va consemna vârsta acesteia la naştere,
numărul de sarcini, naşteri sau avorturi. Se vor analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice
sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenţial de transmisie genetică. Existenţa tuberculozei,
sifilisului, a infecţiei HIV sau a diabetului zaharat. Se va insista pentru a obţine informaţii asupra
studiilor părinţilor, ocupaţia acestora, legitimitatea căsniciei, consumul de toxice (alcool, droguri,
fumat), precum şi climatul afectiv şi ambianţa din mediul familial.
e. Condiţii de mediu şi viaţă a copilului: mediul de provenienţă al copilului (urban, rural),
nivelul cultural, material şi educativ-sanitar al familiei, condiţiile de locuinţă, salubritatea
acestuia, dotarea tehnico-sanitară şi aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului. Se va
consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condiţiile igieno-sanitare a unităţii
respective.
C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.
Înainte de începerea actului medical aparţinătorii şi medicul curant semnează de comun
acord Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea
în deplină cunoştinţă la procesul medical educaţional. Aparţinătorii sunt informaţi pe larg asupra
metodelor diagnostice şi terapeutice, beneficiile şi unele eventuale riscuri privind actul medical
şi a posibilităţii de agravare sau apariţia unor complicaţii a bolii, a prognosticului şi necesitatea
unor intervenţii ce ridică riscuri. Se va cere permisiunea ca studenţii în medicină sau cadrele
medii în formare să participe la actul medical. Aparţinătorul poate refuza unele manevre sau
investigaţii sau chiar să refuze internarea.
D. Starea prezentă reprezintă constatările obiective rezultate din primul examen medical
efectuat la internarea copilului în spital. Examinarea copilului se va face în prezenţa
aparţinătorilor. Spălarea mâinilor înainte şi după examinarea copilului este obligatorie. Sugarul
va fi examinat complet dezbrăcat, iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lăsat în lenjerie
intimă. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire, măsurarea taliei şi a
perimetrelor, a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Consultul clinic se va face pe segmente
(obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi încadrate la aparatul sau sistemul înscris în FO.
Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la sfârşit.
Prima examinare va avea loc în serviciul de primire unde medicul va nota în FO starea la
internare, diagnosticul, ulterior dirijând pacientul în funcţie de afecţiune în secţiile de profil
(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriţie, pneumologie, chirurgie, pediatrie generală, etc.),
sau dacă starea este gravă către UPU sau ATI. Se notează ora examinării şi diagnosticul ce va fi
înscris în FO. În secţie copilul este preluat de medicul curant care notează ora sosirii şi unde i se
12
întocmeşte FO şi se stabileşte protocolul de analize şi planul terapeutic. Împreună cu

aparţinătorul, discută şi semnează Consimţământul informat. După parcurgerea anamnezei, se
trece la examenul clinic obiectiv.
Se începe cu examenul general care cuprinde:
1. Aspectul general: statura (longilin, mediu, brevilin), tipul constitutional (atletic,
normostenic, picnic, astenic), atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a
membrelor şi coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş de puşcă, opistotonus,
pleurostatonus)
2. Faciesul: vultos în bolile infecţioase acute, suferind în afecţiuni peritoneale, ovariene,
adenoidian cu respiraţie orala în adenoidita cronică, mongoloid în sindromul Down, lunar în
hipotiroidism (lună plină), speriat, exoftalmic în boala Basedow, anxios cu cianoză şi dispnee în
cordul pulmonar cronic, acromegalic.
3. Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie,
delir, comă.
4. Starea de nutriţie – se apreciază ţesut celuloadipos – normal, obezitate gr. I, II, III,
reprezentare redusă (malnutriţie) şi ţesutul muscular – normal, redus, emaciat, caşetic. Se
notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele de obezitate şi deviaţia standard.
5. Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal precum
şi unele modificări posibile legate de :
- coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică
- umiditate sau uscăciune tegumentară
- pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor
-eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare, eriteme, elemente
piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
-unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor
-manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc.
-circulaţie venoasă colaterală superficială
-edeme generalizate sau localizate
-cicatrici postoperatorii sau accidentale
-pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari
Examenul obiectiv cuprinde :
-inspecţia pe regiuni şi segmente simetrice
-percuţia torace, abdomen
-ascultaţia cord, pulmon, abdomen
-examen genital sau rectal simplu sau combinat
Examenul pe segmente se realizează cu bolnavul în poziţie şezândă, înscriindu-se în
aparatul sau sistemul respectiv (osteo-articular, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obţinute.
Ţesutul gras subcutanatva fi descris în raport cu vârsta copilului, apreciindu-se
intensitatea, repartiţia şi consistenţa lui pe faţă, torace, abdomen şi membre.
Sistemul ganglionar limfaticva fi cercetat şi urmărit prin descrierea grupelor ganglionare
perceptibile, consemnându-se sediul, consistenţa, mobilitatea sau aderenţa la planurile supra şi
subiacente, împreună cu sensibilitatea spontană sau la palpare, precum şi modificările locale.
Sistemul osteo-articularîn examinarea lui solicită observaţii şi adnotări suplimentare în
raport cu vârsta copilului. Se va începe prin examinarea extremităţii cefalice, urmând apoi
13
toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o grijă

deosebită mobilităţii articulaţiilor, precum şi caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmăreşte:
 măsurarea perimetrului cranian
 aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări
 aspectul suturilor şi al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi
aprecierea deprimării sau bombării lor
 aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor
 forma urechilor şi implantarea lor
 forma şi poziţia maxilarelor şi a nasului.
Examenul extremităţii cefalice va fi completat la sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la
nou-născut cu aprecierea durităţii şi elasticităţii cutiei craniene, precum şi a eventualelor leziuni
ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaţii etc). De asemenea, se va urmări şi
tonicitatea musculaturii cefalice şi cervicale.
Examenul gâtului va urmări aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni
laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahioidiană, subhioidiană şi
supraclaviculară.
Examenul toracelui interesează descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi
eventualele deformări constituţionale sau manifestări şi sechele ale rahitismului carenţial (torace
în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătăniile costale etc).
Examenul membrelor inferioare şi superioare vizează aprecierea formei, simetriei şi
proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile creşterii
sistemului scheletal, fără a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituţionale sau
dobîndite, privind curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc, iar pentru membrele
inferioare prezenţa unei coxa-vara sau a unui genu valgum sau varus, a piciorului plat.
Examenul coloanei vertebrale urmăreşte observarea integrităţii ei somatice şi funcţionale
şi a modificărilor patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obişnuite), în
funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor, se vor evalua curburile
coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de poziţie.
Examenul coloanei vertebraleşi al scheletului membrelor se va efectua în diferite poziţii
(culcat, în picioare şi mers), pentru a fi mai bine puse în evidenţă modificările urmărite.
Examenul articulaţiilor solicită urmărirea formei, sensibilităţii şi mobilităţii fiecărei
articulaţii în parte, împreună cu a regiunilor periarticulare şi tegumentelor supraiacente.
La nou-născut şi sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaţiei
congenitale de şold.
Sistemul muscular va fi examinat odată cu sistemul osteo-articular cercetându-se
troficitatea şi tonusul lui cu ajutorul mişcărilor active şi pasive. Acest examen va fi completat de
examenul neurologic.
Explorarea clinică a aparatului respirator constă din efectuarea unui examen amănunţit,
datele rezultate obligând coroborarea lor cu particularităţile anatomofuncţionale ale aparatului
respirator şi vârsta copilului. Se va urmări desfăşurarea activităţii respiratorii prin numărul de
respiraţii pe minut, tipul, caracterul şi frecvenţa respiraţiei (abdominală, toraco-abdominală,
toracică, neregulată, superficială, în piston, barbotată, şuierătoare, de tip Küssmaul, Cheine-
14
Stokes etc), se vor nota eventualele tulburări funcţionale (dispneea expiratorie, inspiratorie,
tirajul cu sediul lui supra, inter şi subcostal), precum şi unele acuze (durere, toracică, junghi, sete
de aer), tusea cu caracterul ei, expectoraţia etc.
Examenul fizic va urmări în continuare: aspectul şi conformaţia toracelui cu măsurarea
diametrelor lui în expiraţie şi inspiraţie, prezenţa sonorităţii, a vibraţiilor şi a murmurului
vezicular, precum şi eventualele modificări survenite, legate de diminuarea sau ştergerea lor şi
supraadăugarea unor zgomote. Percuţia digitală simplă la sugar permite o mai bună apreciere a
sonorităţii toracice.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt:
-pentru regiunea anterioară — liniile medio-claviculară şi axilară anterioară
-pentru profil—liniile axilare anterioară, mijlocie şi posterioară
-pentru regiunea posterioară — liniile mediană şi scapulară.
Examenul aparatului cardio-vascular
Se vor consemna frecvenţa şi caracterul pulsului în concordanţă cu mai multe repere
(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) şi bătăile inimii, precum şi valorile maxime şi
minime ale TA comparativ la membrele superioare şi inferioare şi de aceeaşi parte.
Se va urmări aspectul regiunii precordiale cu modificările posibile ale cutiei toracice,
precum şi vizibilitatea şocului apexian şi ale unor eventuale modificări supraadăugate
(fremismente, “choc en dộme”). Percuţia permite delimitarea ariei matităţii cardiace, care la
sugar ridică numeroase dificultăţi, iar prin ascultaţie aprecieri privitoare la caracterul şi ritmul
zgomotelor cardiace. Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele
topogralice pe care cordul şi activitatea lui le prezintă în raport cu vârsta copilului, ştiut fiind
faptul că inima ocupă un spaţiu mai mare din cavitatea toracică, este mai la stânga şi mai sus
situată cu cât vârsta copilului este mai mică. Nu vor fi neglijate oboseala la efort, dificultăţile
respiratorii, durerea sau jena precordială, semnalate de către copiii mai mari.
Examenul aparatului digestiv şi al anexelor sale începe prin a fi cunoscute unele aspecte
legate de modul de alimentaţie a copilului, apetitul şi saţietatea lui, caracterul tranzitului
intestinal şi al scaunelor, întotdeauna controlate din punct de vedere al numărului şi aspectului
lor macroscopic.
Se vor nota acuzele şi tulburări survenite, descriindu-se senzaţia de greaţă sau regurgitaţii,
vărsăturile în raport de frecvenţa, conţinutul, intensitatea şi momentul apariţiei lor; modificările
posibile ale scaunelor ca număr şi conţinut, sângerările digestive posibile, durerile abdominale cu
particularităţile lor de intensitate, durată, localizare, iradiere şi în corelare cu alte manifestări
clinice.
Examenul clinic va urmări în continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat
etc.) în concordanţă cu ritmul respirator, copilul fiind în decubit dorsal şi cu abdomenul relaxat.
Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, după cum
vor fi observate cicatricea ombilicală, culoarea şi consistenţa tegumentelor peretelui abdominal
cu prezenţa sau nu a circulaţiei colaterale, a eventualelor mişcări peristaltice vizibile.
Prin percuţie se vor delimita diferitele matităţi fiziologice, precum şi eventualele
modificări patologice survenite, fiind determinate totodată limitele superioară şi inferioară ale
ficatului şi cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuată cu blândeţe şi cu mâini încălzite, apreciază consistenţa maselor
intestinale şi a limitei inferioare normale a ficatului cu consistenţa lui, acest reper în condiţii
15
fiziologice fiind mai coborât decât rebordul costal la sugar şi copilul mic. Totodată prin această
manevră vor putea fi puse în evidenţă unele puncte sau zone dureroase cu sau fără participarea
contracturii musculaturii abdominale. Atunci când splina este percutabilă şi palpabilă limitele ei
constatate vor fi consemnate în FO.
Percuţia combinată cu palparea permit evidenţierea şi limitarea unor elemente patologice
legate de conţinutul intra-abdominal (mase tumorale, colecţii lichidiene etc.) sau al unei patologii
cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum şi regiunea anală
şi perianală.
Examenul cavităţii bucale se va efectua la sfârşitul examenului medical, urmărindu-se cu
atenţie toate componentele acestei cavităţi. Examenul se începe prin studiul regiunii peribucale şi
al buzelor, consemnându-se prezenţa elementelor eventual supraadăugate. Apoi se va urmări
aspectul mucoaselor gurii şi limbii, al amigdalelor cu lojile şi pilierii, luetei şi fundului de gât, cu
ajutorul apăsătorului de limbă la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiţiei se adresează aprecierii numărului, poziţiei şi calităţii dinţilor, cu
eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-născut şi sugarul mic, cu această ocazie se va urmări şi modul cum se desfăşoară
actul suptului, cercetându-se totodată şi reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectuează imediat după cel al aparatului digestiv,
informându-ne în prealabil de unele acuze şi modalităţile de desfăşurare a micţiunii- numărul
micţiunilor şi caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, în jet continuu sau întrerupt etc.),
debitul urinar, aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea şi dezvoltarea lor, în
raport cu vârsta copilului.
Examenul sistemului nervosşi al organelor de simţ vizează aprecierea separată a
stadiului de dezvoltare a activităţilor motorii şi senzoriale, a celei psihice, intelectuale şi afective,
precum suferinţele posibile şi variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie şi a diverselor
sale componente. Examenul sistemului nervos se diferenţiază în raport cu vârsta copilului
folosindu-se tehnici, manevre şi teste diferite, după cum interpretarea lor obligă evaluare de
asemenea diferenţiată în raport de criteriile şi reperele, orientative, caracteristice fiecărei etape a
copilăriei şi particulare fiecărui copil.
Solicitarea şi cunoaşterea din anamneză a unor date privind evoluţia dezvoltării
psihomotorii a copilului, precum şi unele eventuale suferinţe legate de sistemul nervos, au o
deosebită importanţă.
Primele observaţii se adresează aprecierii stării de conştienţă a copilului şi a prezenţei şi
interesului său faţă de mediul înconjurător.
Aprecierea poziţiei copilului trebuie raportată direct la stadiul dezvoltării tuturor
activităţilor motorii, după cum ea poate fi influenţată şi de unele manifestări patologic posibile.
Este cunoscut faptul că nou-născutul la termen îşi păstrează o poziţie semiflectată asemănătoare
celei din perioada intrauterină, prezentând în acelaşi timp un tonus marcat de opoziţie (de 90°
pentru unghiul popliteu) şi un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul
modificate la nou-născutul cu suferinţă intrauterină sau la naştere şi la prematur. Poziţia în cocoş
de puşcă reprezintă, de asemenea, pentru toate vârstele, un semn de manifestare a suferinţei
meningo-cerebrale.
16
Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la nivelul

tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilităţilor active, pasive, voluntare şi reflexe.
Urmărirea şi aprecierea în prima copilărie a evoluţiei dezvoltării motilităţii, a tonusului
muscular şi cu deosebire a celui posturo-locomotor şi de opoziţie sunt semnificative pentru un
examen neurologic complet.
Examenul neurologic continuă cu explorarea reflexelor osteo-articulare şi cutanate.
La nou-născut şi sugarul mic se evidenţiază reflexele şi automatismele primare, a căror
diminuare sau absenţă în această perioadă şi persistenţa celor mai multe dintre ele după vârsta de
4-5 luni ridică aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central. Dintre reflexele şi
automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agăţare, reflexele tonice cu
variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare şi atitudine statică etc.
La naştere şi imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel
auditiv al lui Moro, se poate aprecia în mod indirect dacă nou-născutul vede şi aude. Este de
reţinut şi faptul că reflexul fotomotor, cel pupilar şi corneo-palpebral sunt prezente de la naştere.
Controlul activităţii nervilor cranieni la nou-născut şi sugarul mic se va efectua prin
urmărirea şi desfăşurarea actului suptului, a mimicii, a mişcărilor şi poziţiei ochilor etc.
Reflexe comune cu ale adultului sunt reflexele osteotendinoase, reflexul rotulian, ahilian,
tricipital, bicipital, radial, cutanate şi cutanat plantar, cutanate abdominale (sperior, mijlociu,
inferior), cremasterian şi pupilare.
Evaluarea sensibilităţii superficiale şi profunde este dificilă, fiind condiţionată de vârsta
copilului şi capacitatea lui de a putea localiza şi obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continuă cu cercetarea excitabilităţii neuro-musculare, mai ales la
copiii de vârsta mică, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,
încheindu-se întotdeauna prin căutarea semnelor de iritaţie meningeală.
Examenul sistemului nervos se adresează şi aprecierii stadiale a dezvoltării psihice,
intelectuale şi afective a copilului, cu particularităţile lui comportamentale, punându-se multă
bază pe informaţiile legate de evoluţia acestor aspecte până la internare. Înregistrarea unor
eventuale întârzieri în dezvoltarea motorie a sugarului nu reprezintă întotdeauna manifestarea
unei encefalopatii, după cum aceste întârzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carenţe
nutritive şi mai ales a rahitismului.
E. Stabilirea diagnosticului de etapă

Din analiza datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la internare
întocmite de medicul de gardă şi reluarea anamnezei şi a examenului clinic complet efectuat de
medicul curant, acesta va stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii
şi terapeutic.
F. Explorări paraclinice
Alegerea şi solicitarea investigaţiilor paraclinice trebuie făcută cu discernământ, ţinându-se
seama de necesitatea şi valoarea lor interpretativă în raport cu afecţiunea suspicionată.
Investigaţiile alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu se
adresează unei boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare. Ele trebuie subordonate
astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamneză, examenului clinic al bolnavului şi
evoluţiei bolii precum şi riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea
17
probelor de sânge sau a altor investigaţii va ţine cont de factorul durere ce trebuieşte combătut la
copil şi sugar.
În practică se recomandă:
1. Investigaţii de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TGP, TGO,
grup sanguin, sumar urină.
2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv: ţintite pentru stabilirea diagnosticului bolii de
bază, analize pentru diagnosticul complicaţiilor şi pentru diagnosticul bolilor associate.
3. Analize pentru diagnosticul diferenţial.
Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau exhaustiv
(urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea tuturor entităţilor
ce pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge şi la alte examene de
specialitate (cardiologic, neurologic, endocrinologic, chirurgical, psihologic, psihiatric,
oncologic, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ şi interpretare
histologică care vor stabili diagnosticul cert şi stadiul bolii în special în afecţiunile oncologice. În
acestea cercetarea măduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesară repetarea unor
investigaţii pentru urmărirea în dinamică a evoluţiei bolii.
G. Diagnosticul diferenţial se realizează:

- pentru semne şi/sau simptome (ex. icter)
- pentru sindrom (ex. splenomegalic)
- pentru boală
- va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
- pentru forma clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie)
- diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
- pentru comorbidităţile afecţiunii de bază.
H. Stabilirea diagnosticului definitiv

Pe baza diagnosticului de trimitere, a stării la internare constatate de medicul de triaj şi pe
analiza comparată a datelor semnificative rezultate din anamneză, examenul clinic obiectiv şi a
investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza căruia se stabileşte planul
terapeutic.
Diagnosticul complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se internează
şi unele precizări extrem de importante:
-Forma şi stadiul de evoluţie a bolii
-Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare
-Complicaţiile eventuale
-Alte boli sau handicapuri concomitente.
Uneori diagnosticul definitiv se completează prin rechemări la control deoarece unele
simptome sau suferinţe apar la copil în timp, având astfel posibilitatea de îndeplinire a criteriilor
de încadrare într-o boală (ex. lupusul eritematos sistemic)
18
I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

o regim igieno-dietetic - va fi bine stabilit, urmărind valoarea calorică, tipul de
alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor şi a suplimentelor, etc,
precum şi complianţa copilului la fiecare aliment sau produs. tratamentul medical
o tratamentul medical
 medicamentos - se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea şi
ritmul de administrare, modul de administrare, timpul şi toleranţa acestora sau
reacţiile adverse.
 biologic
o tratamentul fizioterapeutic (US, UV)
o tratamentul chirurgical
J. Evoluţia afecţiunii
În absenţa tratamentului evoluţia poate fi: spontană spre vindecare, staţionară sau agravată.
În FO se notează zilnic şi ori de câte ori este nevoie toate datele din care să reiasă evoluţia
bolii. De o însemnătate deosebită se bucură “foaia de temperatură” în care se va nota zilnic
temperatura de dimineaţă şi seară, iar curba acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în
platou, inversă, etc.) (Fig. nr. 1).
Fig. nr. 1.Foaia de temperatură
19
De asemenea, curba greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare
cântărirea se va face mai rar sau mai des dacă prezintă edeme). Se poate nota curba alurii
ventriculare luată zilnic, a numărului de respiraţii în stările grave. Se notează alimentaţia zilnică
(precum şi alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări de plasmă, albumină
umană, aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor),
eventualitatea unor vărsături (aspect, cantitate, conţinut). Dacă se notează şi medicaţia zilnică,
avem o imagine completă a evoluţiei bolii. Se poate nota şi testarea la tuberculină sau alte testări
precum şi unele perimetre şi măsurători. Notarea tensiunii arteriale este obligatorie în ziua
internării, iar dacă prezintă modificări se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori
pe zi. Prin urmărirea concomitentă, ilustrată a alimentaţiei, greutăţii, a medicaţiei, se pot trage
concluzii ferme asupra stării pacientului. Se notează indicele ponderal, indicele de nutriţie,
indicele de obezitate şi deviaţia standard.
K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii

Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel: locale (mecanice, toxico-
metabolice, degenerative, inflamatorii) sau generale (afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni
respiratorii, afecţiuni renale, afecţiuni nervoase, afecţiuni toxice).
Prognosticul rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns
terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în FO şi poate fi: rău, bun, rezervat.
L. Epicriza se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet

şi starea la ieşire. Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie,
complicaţii, a investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit.
M. Scrisoare medicală este adresată medicului de familie şi cuprinde antetul cu serviciul

clinic respectiv şi cu colectivul de medici care lucrează în acel serviciu. Acest document
cuprinde punctul “K”, dar foarte important este programul de urmărire şi dispensarizare a
copilului (medicamente, controale, etc.) precum şi programul de profilaxie a rahitismului,
osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza şi prescrierea unei reţete compensate şi de asemenea
necesitatea unor imunizări sau vaccinări suplimentare.
Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de
secţie. Foaia de observaţie clinică în pediatrie reprezintă “cartea de vizită” a medicului curant.
Bibliografie
1. Cârdeiu E. Foaia de observaţie în pediatrie în Pediatrie – suport de lucrări practice pentru
studenţii facultăţii de medicină, Ed. Gr. T. Popa, Iaşi, 2013
2. Creţu Ş. Copilul sănătos şi bolnav, Ed. Scrisul Românesc, Vol. 2, 1982
3. Dimitriu G, Iordache C, Nistor N. Foaia de observaţie - probă clinică în Pediatrie, patologie
cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Univers, Iaşi, 2007
4. Florescu L., Bălănică G. Puericultură, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iaşi, 2012
5. Iordăchescu F. Tratat de pediatrie, Ed. Naţional, Bucureşti, 2006
6. Popescu V., Arion C. Diagnosticul în pediatrie. Condiţii generale pentru un diagnostic corect. În
Popescu V. Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie vol. 2, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1999
7. Saron M. C., Clelland, Gheraldinde Kaspar. A clinical manual for nursing assistance, Ed.
Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.
20
2. Tehnici de antropometrie
Capitolul 2
TEHNICI DE ANTROPOMETRIE
Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru
GREUTATEA
Cântǎrirea se face cu cântarul (cântar special pentru copii în cazul sugarilor) – fig. nr. 2.
a) Aa) b)
c) d)
Fig. nr. 2.a) şi b) tipuri de cântar pentru sugari; c) cântar cu platformǎ; d)cântar electronic.
Copilul va fi cântǎrit totdeauna în acelaşi moment al zilei şi în aceeaşi stare fiziologicǎ (de
preferinţǎ dimineaţa pe nemâncate).
Înainte de cântǎrire se echilibreazǎ cântarul. În cazul sugarilor, se cântǎreşte mai întâi un
scutec curat, apoi se aşeazǎ copilul complet dezbrǎcat pe cântar, în decubit dorsal. Din greutatea
finalǎ se scade greutatea scutecului, aflând astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba
dupa fiecare copil. Dacǎ sugarul este agitat, se foloseşte un cântar cu platformǎ şi se aplicǎ
metoda dublei cântǎriri:iniţial se cântǎreşte mama cu sugarul în braţe, iar apoi mama singurǎ.
Greuatatea sugarului se aflǎ fǎcând diferenţa dintre cele douǎ cântǎriri.
21
Formule de calcul al greutǎţii:

▪formula lui Finkelstein:
-pentru sugari cu vârsta între 0-6 luni: G (g)= G la naştere + (700 x vârsta în luni);
-pentru sugari cu vârsta 6-12 luni: G (g)= G la naştere + (600 x vârsta în luni).
▪formula lui Hermann (pentru copii cu vârsta peste 2 ani):
G(kg) = 2 x vârsta (în ani) + 9.
TALIA
La sugar talia se mǎsoarǎ cu pediometrul (fig. nr. 3), iar la copilul cu vârsta peste 1 an se
mǎsoarǎ cu antropometrul sau taliometrul (fig. nr. 4).
▪Pediometrul este format dintr-o scândurǎ gradatǎ în centrimetri, care are o extremitate fixǎ
de la care începe numǎrǎtoarea centimetrilor şi o extremitate mobilǎ (cursor).
Sugarul se aşeazǎ în decubit dorsal, având sub el un scutec curat. Asistenta ţine capul
copilului cu vertexul tangent la extremitatea fixǎ a pediometrului. Examinatorul imobilizeazǎ cu
o mânǎ genunchii copilului în hiperextensie şi cu cealaltǎ aduce cursorul tangent la plante, care
trebuie sǎ facǎ un unghi de 90º cu planul pediometrului. Se ridicǎ picioarele copilului,
menţinându-se cursorul imobil şi se citeşte talia.
Fig. nr. 3. Tipuri de pediometre
Pentru mǎsurarea bustului (înǎlţimea şezândǎ) se ridicǎ

membrele inferioare la unghi drept aducând cursorul pânǎ la nivelul
ischioanelor.
▪Antropometrul : determinarea taliei cu antropometrul se face în
poziţie ortostaticǎ, cu câlcâiele şi coloana vertebralǎ lipite de tija
gradatǎ a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,
dupa care se citeşte talia în centrimetri.
La naştere, lungimea medie este de 50 de cm (limite între 48 –
52 cm), apoi ritmul de creştere este:
 4 cm în prima lună de viaţă
 câte 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a de viaţǎ
 2 cm în luna a 4-a
 câte 1 cm începând din luna a 5 a şi până la sfârşitul primului
an de viaţă Fig. nr. 4. Taliometru
22
 în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an

 între 1 şi 2 ani, creşte cu 10 – 12 cm
 după 2 ani ritmul de creştere este de 4 – 5 cm/an
 la pubertate, creşterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual.
PERIMETRUL CRANIAN
Perimetrul cranian (PC) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ – fig. nr. 5
Fig. nr. 5.Panglica metricǎ
Se mǎsoarǎ trecând centimetrul în jurul capului la nivelul protuberanţei occipitale externe

si glabelei (proeminenţa de deasupra rǎdǎcinii nasului) -fig. nr. 6 şi tabel nr. 1.
Fig. nr. 6.Mǎsurarea perimetrului cranian
Tabelul nr. 1. Valori normale ale perimetrului cranian

Vârsta Perimetrul cranian (cm)
0-6 luni 34-35
6luni-3 ani 43-48
3-6 ani 50
10 ani 51
15 ani 55
23
Circumferinţa cranianǎ creşte rapid în primii 2 ani de viaţǎ cu 2 cm/an. Apoi, pânǎ la
vârsta de 12 ani, creşterea este mai micǎ (aproximativ 2-3 cm).
Perimetrul cranian se calculeazǎ cu formula : PC = Talia/2 + 10 (±2cm).
Mǎsurarea PC este utilǎ pentru depistare creşterilor exagerate (de exemplu, in hidrocefalie)
sau prea lente (microcefalie).
PERIMETRUL TORACIC
Perimetrul toracic (PT) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ.
Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmǎtoarele puncte de reper :
-pentru PT superior: vârful regiunii axilare
-pentru PT mijlociu: mameloanele
-pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid.
Valori normale :
-PT la nou nǎscut : 33, 5-34 cm
-PT = PC la 1 an, apoi PT depǎşeşte PC cu atǎţia centimetri câţi ani are copilul.
PERIMETRUL ABDOMINAL
Perimetrul abdominal (PA) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ.
Se mǎsoarǎ în decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul.
Valori normale:
-nou-nǎscut : 38cm
- 1 an : 44, 5cm
- 2 ani : 46cm.
INDICI ANTROPOMETRICI
Raportul înǎlţimea capului/talie – valori normale

-¼ la nou-nascut la termen
-1/6 la 6 ani
-1/8 la adult.
Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust

-0, 5 la sugar
-1 la adult.
Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)

-la nou-nascut : 60 g/cm ;
-la 1 an : 130 g/cm.
24
Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]

Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea.
-nou-nascut = 15;
-1 an = 16
Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare vârstei.

Interpretare:
IP = 0, 90-1, 10 → eutrofic (normal)
IP =0, 89 -0, 76 → malnutriţie protein-calorică (MPC) gradul I
IP =0, 76 -0, 60 → MPC gradul II
IP =sub 0, 60 → MPC gradul III.
Indicele nutriţional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare taliei.

Interpretare:
IN=0, 90-1, 10 → eutrofic
IN=0, 89-0, 81 → MPC gradul I
IN=0, 80-0, 71 → MPC gradul II
IN sub 0, 70 → MPC gradul III.
Indicele statural (IS) = talia actuală / talia ideală pentru vârstă (valoare normalǎ = 1).
Indicele de masǎ corporalǎ (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2)

-este folosit la copilul mai mare de 2 ani;
-este specific pentru vârstǎ şi sex;
IMC creşte rapid, atingând valoarea maximǎ la vârsta de 8 luni. Apoi, descreşte, atingând
minimul la 5ani şi 6 luni.
Hǎrţile de creştere (nomograme) sunt mai utile decât indicatorii antropometrici pentru cǎ
permit raportarea creşterii la media valorii grupei de vârstǎ în cazul în care nu se cunoaşte
lungimea la naştere –fig. nr. 7, fig. nr. 8 şi fig. nr. 9.
25
Fig. nr. 7. Curbele de creştere pentru fete 0-18 ani
26
Fig. nr. 8.Curbele de creştere pentru bǎieţi 0-18 ani
27
Fig. nr. 9. Curbele de creştere pentru prematuri
28
Deviaţiile standard şi metoda percentilelor

Aprecierea creşterii se poate face şi prin raportarea valorilor gǎsite la valorile medii
determinate pentru o anumita populaţie dintr-o anumitǎ zonǎ geograficǎ, în corelaţie cu vârsta şi
sexul. Abaterile de la medie se exprimǎ prin metoda percentilelor sau a deviaţiilor standard -
aceasta fiind metoda de evaluare recomandatǎ de OMS –fig. nr. 10, 11, 12 şi 13.
Valorile normale se încadreazǎ între +2 DS şi -2 DS.
Copilul cu greutatea la naştere sub percentila 10 faţǎ de vârsta gestaţionalǎ se numeşte
întârziat în creşterea intrauterinǎ sau malnutrit fetal.
Valorile corespunzǎtoare :
-percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS ;
- percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS ;
-percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS ;
-percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS ;
-percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS ;
-percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.
Fig. nr. 10.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile – bǎieţi
29
Fig. nr. 11.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile – fete
Fig. nr. 12.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile – bǎieţi
30
Fig. nr. 13.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile – fete
Bibliografie
1. Anton-Pǎduraru Dana-Teodora. Noţiuni de antropometrie în Diaconu Georgeta, Cîrdeiu E,
Anton-Pǎduraru Dana-Teodora, Trandafir Laura Mihaela, Oltean Carmen, Burlacu M, Grigore Ioana.
PEDIATRIE - suport de lucrǎri practice pentru studenţii Facultǎţii de Medicinǎ. Ed. «Gr. T. Popa» UMF
Iaşi, 2013 ; 25-32.
2. Florescu Laura, Bǎlǎnicǎ Genoveva. Puericulturǎ – suport de lucrǎri practice. Ed. «Gr. T. Popa»
UMF Iaşi, 2011.
3. Grummer-Strawn L, Polhamus Barbara. Growth Standard for Children. http://www. medscape.
com/viewarticle/767209
4. *** - http://www. who. int/childgrowth/standards/en/
5. *** - Physical status : the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expeet
Committee, Geneva 1995: 121-311.
.
31
3. Tehnici de anchete alimentare
Capitolul 3
TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE

Ancheta alimentarǎ este o metodǎ de evaluare a aportului nutriţional, scopul acestei

evaluǎri fiind:
-cunoaşterea ingestiei ca aport energetic total;
-cunoaşterea valorii raţiei în diferite alimente;
-cunoaşterea valorii nutritive a raţiei ingerate;
-cunoaşterea obiceiurilor alimentare;
-cunoaşterea variaţiilor sezoniere;
-cunoaşterea cheltuielilor pentru alimente şi a repercusiunilor lor asupra factorului
economic şi asupra cantitǎţii şi calitǎţii alimentelor consumate;
-raportarea consumurilor alimentare la datele clinice;
-compararea efectului intervenţiilor educative asupra obiceiurilor alimentare.
În realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor
pacientului în sens larg: gusturi, preferinţe, ritm, mod de preparare, orar, obiceiuri familiale.
Ancheta individualǎ cuprinde:
a. metoda jurnalului alimentar
b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore
c. metoda chestionarului de frecvenţǎ alimentarǎ
d. istoria alimentarǎ.
a. metoda jurnalului alimentar

Jurnalul poate fi realizat de subiectul investigat (dacǎ vârsta îi permite), de un membru al
familiei sau în cazul copiilor institutionalizaţi chiar de cǎtre investigator dacǎ perioada de
referinţǎ este scurtǎ (maximum 7 zile).
Jurnalul alimentar prin cântarire este o metodǎ precisǎ în care:
-alimentele şi bǎuturile consumate sunt cântǎrite înainte de ingestie şi consemnate în
jurnal.
-cântǎrirea alimentelor se face fie în stare crudǎ, înainte de preparare, fie în stare preparatǎ.
-alimentele neconsumate sau pǎrţile necomestibile trebuie cântǎrite şi scǎzute sau estimate
ca proporţie comestibil/necomestibil.
Jurnalul alimentar prin estimare este o metodǎ care presupune descrierea naturii
alimentului şi modul de preparare, exprimarea cantitǎţilor prin mǎsuri culinare (lingurǎ, linguriţǎ,
canǎ), mǎrimi (mic, mediu, mare) sau numǎr (de exemplu, pentru fructe, ouǎ).
Ce înseamnǎ o porţie alimentarǎ – fig. nr. :
-pentru pâine, cereale, orez şi pasteo porţie înseamnǎ: fie o felie de pâine, fie o jumǎtate
de canǎ cu cereale, fie o jumǎtate de canǎ cu orez sau paste fierte, fie un biscuit.
32
3. Tehnici de anchete alimentare
-pentru legume şi vegetale: o porţie înseamnǎ: un cartof mijlociu sau o jumǎtate de canǎ cu
vegetale proaspete sau fierte, o jumǎtate de canǎ cu zarzavaturi fierte sau o cana cu frunze fierte,
o jumatate de cana de leguminoase uscate fierte sau 3/4 dintr-o canǎ cu suc de roşii.
-pentru fructe o porţie înseamnǎ: fie un fruct de mǎrime medie (pentru mere, portocale, banane),
fie o jumǎtate de grapefruit, o felie medie de pepene, o jumǎtate de canǎ de cireşe, un ciorchine
mijlociu de strugure, fie 3/4 dintr-o canǎ cu suc de fructe.
-pentru lactate o porţie înseamnǎ: o canǎ cu lapte sau un iaurt de 200 ml, 50 grame telemea
sau o jumǎtate de canǎ cu brânzǎ de vaci.
-pentru carne o porţie înseamnǎ: 100 grame carne gǎtitǎ, 200 grame peşte.
-pentru ouǎ o porţie înseamnǎ: un ou.
-pentru grǎsimi, zahǎr şi alcool o porţie înseamnǎ: o linguriţǎ cu ulei sau cu unt, o linguriţǎ
cu zahǎr, 150 ml vin, 500 ml bere.
b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore

Este o metodǎ folositǎ pentru definirea obiceiurilor alimentare ale
unei populaţii mari şi care constǎ într-un interogatoriu de 30-45 minute efectuat fie la
domiciliu, fie prin telefon, în care subiectul este rugat sǎ descrie prizele alimentare din cele 24 de
ore precedente.
Metoda face apel la memorie şi necesitǎ obisnuinţa de a ancheta pentru descrierea exactǎ a
prizelor alimentare. Este o metodǎ mai dificil de aplicat la copii.
c. metoda chestionarului de frecvenţǎ alimentarǎ

Vizeazǎ cunoadterea prizelor alimentare obişnuite în vederea efectuǎrii unor studii
epidemiologice, întrucât cunoaşterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite
stabilirea unei eventuale relatii cu diverse afecţiuni cronice.
Metoda constǎ în completarea de cǎtre anchetator sau de cǎtre subiect a unui chestionar
care cuprinde o listǎ de alimente şi bǎuturi alese în funcţie de scopul studiului.
Anchetaare 2 variante:
-calitativǎ: cerceteazǎ doar frecvenţa consumului unui aliment;
-cantitativǎ: cerceteazǎ cantitatea consumatǎ din acel aliment cu ajutorul unor mǎsuri
culinare sau al unui atlas fotografic.
d. istoria alimentarǎ.
Aceasta metodǎ permite obţinerea, la intervale regulate, de informatii cu privire la
obiceiurile alimentare în cadrul unor studii epidemiologice.
Metoda constǎ într-o discutie cu subiectul cu privire la obiceiurile sale alimentare, la
cantitatea şi frecvenţa consumurilor, putând fi completatǎ ulterior cu o înregistrare pe 3 zile sau
cu un jurnal alimentar.
Bibliografie
1. Graur Mariana (coordonator). Evaluare nutriţionalǎ în Graur Mariana. Ghid pentru alimentaţia
sǎnǎtoasǎ. Ed. PERFORMANTICA, Iaşi 2006: 97-104.
2. Stang Jamie, Story Mary. Nutrition screening, assessment and intervention în Stang Jamie, Story
Mary. Guidelines for Adolescent Nutrition Services 2005; 35-54.
33
4. Nutriţia copilului sǎnǎtos
Capitolul 4
ALIMENTAŢIA GRAVIDEI ŞI COPILULUI SǍNǍTOS

4.1. ALIMENTAŢIA GRAVIDEI
Asist.univ.dr. Alexandru Cǎrǎuleanu
În monitorizarea sarcinii, unul dintre cele mai importante aspecte ale urmăririi gravidei îl
constituie stabilirea unor coordonate nutriţionale. Alimentaţia unei femei însărcinate diferă de
cea a populaţiei generale. Nevoile energetice suplimentare sunt necesare dezvoltării fătului şi
anexelor sale (2200 – 2900 kcal/zi în total), dar proporţia de lipide, glucide şi proteine rămâne
aproximativ aceeaşi. In prezent, consecinţele fetale ale nutriţiei maternale asupra sănătăţii
ulterioare la vârsta adultă justifică o considerare calitativă a aporturilor nutriţionale pe durata
sarcinii.
Câştigul ponderal
Câştigul ponderal maternal include dezvoltarea produsului de concepţie şi adaptarea
organismului maternal la sarcină (creşterea volemiei, dezvoltarea uterină şi mamară, stocarea
grăsimilor). Conform recomandărilor Academiei Americane de Medicină, publicate în 1990,
reactualizate în 2008, câştigul ponderal optim depinde de indicele masei corporale (IMC),
calculat înainte de sarcină (m/kg2). Trebuie să permită naşterea unui copil, cu o stare de sănătate
bună, între 3,1 şi 3,6 kg, evitarea unui surplus de greutate maternal după sarcină şi reducerea
riscului de boli cronice la copil.Cu cât IMC înainte de sarcină este mai ridicat, cu atât câştigul
ponderal trebuie să fie mai moderat: între 12,5 kg - 18 kg în cazul unui IMC mai mic de 19,8
kg/m2; între 11,5 kg – 16 kg, dacă IMC este mai mare de 19,8 kg/m2 şi mai mic de 26 kg/m2;
între 7 kg şi 11,5 kg, dacă IMC este mai mare de 26 kg/m2 şi mai mic de 29 kg/m2 şi cel puţin 6
kg dacă IMC este mai mare de 29 kg/m2. Alţi parametri intră şi ei in joc. Astfel, o sarcină
gemelară trebuie însoţită de o luare în greutate între 16 kg şi 20,5 kg.
Necesităţile energetice
O alimentaţie variată furnizează femeilor însărcinate nutrientii necesari sarcinii fără a
determina o creştere în greutate excesivă. Dupa ghidul de nutriţie publicat de Institutul de
medicină american în 2006, nevoile energetice ale femeii însărcinate în primul trimestru de
sarcină nu sunt mai mari decât cele ale celorlalte femei. Sunt prevăzute aporturi cotidiene
suplimentare de 340 kcal pentru trimestrul 2 şi de 452 kcal pentru trimestrul 3.Având în vedere
că marea majoritate a femeilor însărcinate au nevoie de 2 200 – 2900 kcal/j, anumiţi factori pot
duce la varierea acestei cereri. Numărul de feţi şi indicele masei corporale înainte de sarcină
trebuie luaţi în considerare. Dacă o femeie obeză care aşteaptă gemeni are nevoie de 3 000
kcal/j, o femeie cu subgreutate care aşteaptă gemeni are nevoie de 4000 kcal/j.Aceste nevoi
energetice variază şi în funcţie de vârsta, activitatea fizică şi antecedentele medicale ale
pacientei.
34
4. Alimentaţia gravidei şi copilului sănătos
Necesităţilealimentare
Lipidele
Proporţia de lipide în alimentaţia femeii însărcinate şi a femeii care alăptează nu trebuie
să fie diferită de cea a populaţiei generale.Acizii graşi polinesaturaţi cu catenă lungă din seria n-3
(denumiţi „omega 3”) şi acidul arahidonic trebuie depusi în cantitate suficientă la nivelul
creierului şi al celorlalte ţesuturi fetale în timpul vieţii fetale şi postanatale precoce. Mai multe
studii au demonstrat o asociere pe perioada sarcinii şi alăptării, între consumul de acizi graşi
polinesaturaţi cu catenă lungă ce provin din ulei sau din peşte gras şi dezvoltarea vizuală şi
cognitivă a copiilor. Aportul zilnic de acizi graşi polinesaturaţi este metabolizat în acid
docosahexaenoic (DHA) pentru a acţiona asupra diferitelor ţesuturi fetale. Consumaţi în doză
mare (1 g/j de DHA sau 2,7 g/j de acizi graşi polinesaturaţi din seria n-3), ei nu par a fi nocivi şi
efectele lor benefice apar imediat ce cantitatea lor cotidiană depăşeşte 200 mg în alimentaţie. Mai
multe studii sugerează că acest consum de peşte gras şi de acizi graşi polinesaturaţi cu catenă
lungă din seria n-3 duce la o sarcină mai lungă, o greutate la naştere uşor superioară şi o rată de
prematuritate mai redusă, deşi semnificaţia acestor rezultate nu este încă inclusă.
Glucidele
Glucidele sunt o importantă sursă de energie, vitamine, minerale şi fibre. Academia
americană de diabetologie recomandă ca 45%-65% dintre calorii să provină din glucide. Un
consum minim de 130 g/zi este recomandat femeilor care nu sunt însărcinate, faţă de 175 g/zi
pentru femeile însărcinate. Această creştere a consumului este necesară dezvoltării şi funcţionării
creierului fetal.Sarcina reprezintă într-adevăr o situaţie fiziologică originală pe durata căreia
metabolismul glucidic este profund şi progresiv modificat: hiperinsulinismul din primele două
trimestre permite constituirea de rezerve energetice maternale (ţesut adipos). In timpul
trimestrului 3 apare o insulinorezistenţă a ţesuturilor maternale insulinodependente (rolul
hormonului lactogen placentar) care favorizează creşterea fetală. Diminuarea pragului renal de
glucoză explică glicozuria frecvent constatată.O eventuală inadaptare la aceste noi nevoi
determină o deteriorare a echilibrului glicemic. O hiperglicemie maternală şi deci, fetală
(transmiterea transplacentară facilitată) apare şi este, cel puţin în parte, la origineamacrosomiei
fetale.Glicemia pe stomacul gol este scăzută la femeia însărcinată, între 0,80 şi 0,90 g/l.
Modificările fiziologice ale metabolismului glucidic explică rezistenţa scăzută la abţinerea de la
mâncare: de unde fenomenele hipoglicemice şi creşterea corpilor cetonici, maxime la finalul
sarcinii, care ar avea un efect nociv asupra funcţiei cerebrale a copilului. Ţesutul adipos
acumulat la începutul sarcinii este astfel mobilizat: acizii graşi, glicerolul şi corpii cetonici sunt
fără îndoială ridicaţi şi îi furnizează mamei energia de care are nevoie. Glucoza este economisită
datorită insulinorezistenţei periferice a mamei in favoarea ţesuturilor fetale. Fătul primeşte astfel,
in mod preferenţial, glucoza pe care este incapabil să o producă deoarece nu deţine enzimele
necesare neoglucogenezei. Alimentele ce sunt sursă de glucide sunt clasificate în funcţie de
indicele lor glicemic. Un indice puternic mai mare de 70 (cartofi, tăiţei, curmale, bere, băuturi cu
cola) înseamnă că alimentul este un furnizor puternic de hiperglicemie. Un indice scăzut mai mic
de 55 (fasole, spaghetti, iaurt, piersici, mere, portocale sau sucuri din fructe proaspete, etc)
înseamnă că alimentul este un furnizor redus de hiperglicemie. Alimentele cu un indice redus de
glicemie sunt la originea unei creşteri glicemice postprandiale semnificativ mai redusă. Indicele
glicemic al alimentelor nu este modificat pe perioada sarcinii
35
Proteinele şi acizii aminaţi

Pe durata sarcinii, adaptările metabolismului proteic permit anticiparea nevoilor mamei şi
ale fătului. O scădere a nivelului plasmatic al acizilor α-aminaţi, o scădere a sintezei de uree, o
scădere a transaminării acizilor aminaţi cu catenă ramificată şi o reînnoire constantă a proteinelor
de greutate specifica sunt descrise pe durata sarcinii; numeroase schimbări ce permit menţinerea
rezervelor de azot şi o creştere a sintezei proteice.
Organizaţia Mondială a sănătăţii (OMS) a estimat nevoile proteice ale femeii însărcinate
la 925 g, ceea ce corespunde unui câştig de 1,2 g/zi in primul trimestru, 6,1 g/zi în trimestrul 2 şi
10,7 g/zi în trimestrul 3 necesar dezvoltării ţesuturilor materno-fetale şi functionării
organismului maternal, supus unei luări in greutate de 13,8 kg în medie.Acest aport de proteine
trebuie obţinut exclusiv prin alimentaţie. Suplimentele alimentare hiperproteice ar putea, într-
adevăr , creşte mortalitatea neonatală (dacă partea de energie obţinută din proteine este mai mare
de 34%).
Sarcina şi malnutriţia
Câştigul ponderal pe durata sarcinii este corelat cu creşterea fetală şi studii observaţionale
au arătat că un regim hiperprotidic ar putea creşte câştigul ponderal şi creşterea fetală în cazul
denutriţiei.Beneficiile suplimentării sunt constante la femeile ce suferă de denutriţie şi cele mai
bune rezultate neonatale sunt obţinute pentru femeile cu un mare consum proteic (100 g/j).
Nevoi proteice în cazul sarcinii gemelare
Putem presupune că femeile care trebuie să susţină creşterea a doi feţi au nevoie de mai
multe proteine decât femeile care nu aşteaptă decât un copil. Această ipoteză este confirmată de
datele care arata ca crescând aporturile proteice ale femeilor care aşteaptă gemeni, se
ameliorează evoluţia acestor copii, se diminuează cazurile copiilor care se nasc cu greutăţi
scăzute cu 25% şi ale celor cu greutăţi extrem de scăzute la naştere cu 50%. Această
intervenţie nutriţională reduce astfel naşterile premature cu 30%. Obiectivele sunt un aport
suplimentar de 50 g de proteine începând cu săptămâna 20 şi 1000 kcal, dublul necesar unei
sarcini simple.
Nevoile proteice ale femeii însărcinate, în perioada de creştere
Riscurile avortului spontan, ale prematurităţii şi naşterii unui copil cu o greutate extrem
de scăzută sunt foarte importante pentru adolescentele care continuă să crească în momentul
conceperii. Rolul nutriţiei maternale în dezvoltarea acestor sarcini cu risc a fost studiat. Creşterea
simultană a mamei şi copilului ar putea incita creşterea aporturilor proteice. Totuşi, in cazul
sarcinii unice, creşterea aporturilor nutritionale permite o menţinere a creşterii maternale, dar cu
preţul unei creşteri defectuoase feto-placentare şi al unei naşteri mai precoce.
Pentru tânăra femeie care nu şi-a finalizat creşterea, problema este la fel de complexă; o
competiţie se instalează între creşterea fetală şi creşterea maternală.Datorită balanţei azotate, la
1,5 g/kg de greutate maternală şi pe zi la paciente intre 15 şi 19 ani, se consideră că o femeie care
cântăreşte 55 kg la începutul sarcinii ar trebui să consume 101 g/zi de proteine la termen. In
concluzie, pentru pacienta însărcinată în momentul adolescenţei, nevoile proteice suplimentare
sunt necesare. Un aport insuficient ar putea stopa creşterea maternală, in timp ce aporturi prea
importante ar putea provoca întârzieri ale creşterii intra-uterine. Aportul proteic suplimentar
pentru aceste paciente este estimat in prezent la aproape 100 g/zi.
36
Vitaminele
Numeroase lucrări arată o scădere a nivelului de vitamine pe durata sarcinii. Deficitele
pot fi agravate prin consumul de alcool (vitamina B1) sau alimente bogate în tanin care perturbă
absorbţia micronutrienţilor şi a vitaminelor, cât şi printr-o alimentaţie dezechilibrată: regim
vegetarian (B12). Efectul anumitor medicamente, precum antifolaţii, nu trebuie uitat niciodată.
Nevoile de vitamine B1, B2, B6, B12 şi mai ales B9 (folaţi) sunt crescute, pe durata sarcinii.
Vitamina K trebuie prescrisă sistematic, la finalul sarcinii (20 mg/zi), oricărei paciente gestante
care foloseşte medicamente anticonvulsive. Rolul vitaminei E este mai puţin cunoscut.Trecerea
transplacentară se face prin modalităţi proprii fiecărei vitamine şi implică o simplă transmitere
şi/sau un proces activ.
Vitamina B9
Carenţa de folaţi a fost implicată în apariţia unor boli ale tubului neuralconform
numeroaselor lucrări experimentale şi epidemiologice.Această vitamină implicată în
metabolismul unităţilor monocarbonate intervine, în special, în sinteza acizilor nucleici. Nevoile
sale sunt crescute in timpul sarcinii, deficitele de aporturi sunt frecvente. Trebuie apreciate
situaţiile cu risc de deficit care justifică un supliment de 400μg: antecedente de contracepţie
estroprogestativă, adolescente, gemelitate, multiparitate, femei cu denutriţie, fumatul, consumul
de alcool. In plus, anumite tratamente ce pot fi prescrise pe durata sarcinii interferează cu
metabolismul folaţilor (antibiotice, antipaludice, anticonvulsive, etc).S-a propus o prevenire a
anomaliilor de închidere a tubului neural printr-un supliment cu folaţi, începând cu perioada
periconcepţională, deoarece malformaţia survine în timpul primei luni de sarcină. Aceasta s-a
dovedit utila în zonele cu risc ridicat de anomalii de închidere a tubului neural sau pentru
prevenirea unei eventuale recidive (doză de 400 μg/zi). Se pare că acest supliment poate fi
aplicat populaţiei generale cu un risc scăzut, cu un aport de 400 μg.In final, ultimele recomandări
publicate de Ministerul Sănătăţii sunt în favoarea unei imbogăţiri în folaţi a produselor de
consum curent. Ea preconizează, pentru orice sarcină, un supliment de 400 μg/zi, 2 luni înainte
de concepţie şi până la 8 săptămâni de sarcină. In caz de antecedent de anomalie de închidere a
tubului neural, doza recomandată este de 5 mg/zi, cel puţin 2 luni înainte de concepţie şi până la
8 săptămâni de sarcină.
Vitamina A
Vitamina A regrupează derivatele beta-ionice (altele decât carotenoide) care posedă o
activitate biologică comparabilă cu cea a retinolului. Există numeroşi derivaţi ai retinolului
(aldehide, acizi), prezenţi esenţial sub formă de esteri ai acizilor graşi. Termenul de provitamină
A se aplică carotenilor care au o activitate biologică asemănătoare. Implicat în mecanismele
vederii, retinolul este, mai ales, un important modulator al expresiei genelor, prin intermediul
unor zone de recunoaştere situate în regiunile de promovare, retinol responsive elements
(elementele de răspuns la acidul retinoic). Această particularitate explică rolul său în
diferenţierea celulelor normale şi chiar tumorale. Absorbit în proporţie de aproximativ 80% din
doza ingerată, retinolul este, in plasmă şi in celule, obiectul unui transport specific prin retinol
binding proteins (RBP). Principalul său loc de stocare este hepatocitul. Administrarea unui
supliment sistematic de vitamina A la femeile însărcinate nu se justifică. Beneficiul pe care l-am
putea aştepta nu este nici definit, nici măsurat. Invers, hipervitaminoza A ar fi teratogenă şi s-a
semnalat o toxicitate fetală din cauza unor posologii destul de scăzute (≥10 000 UI/zi) în timpul
37
primului trimestru. Β-carotenul, precursorul vitaminei A, fără efect teratogen, ar trebui să fie
preferat acesteia.
Vitamina D
Vitamina D, îndeosebi vitamina 25 OH-D, face obiectul unui transfer transplacentar activ.
Există o strânsă legătură între concentraţia plasmatică de 25 OH-D a mamei şi cea a cordonului.
Spre deosebire de calciu şi de fosfor, concentraţiile de 25 OH-D sunt mai ridicate în cazul mamei
decât în cazul fătului, îndeosebi atunci când nivelurile maternale sunt normale sau ridicate.
Aporturile recomandate au fost fixate la 10 μg/zi (400 UI/zi), ceea ce pare a fi suficient.
Situaţiile care prezintă un risc de carenţă de vitamina D sunt următoarele:
- expunerea redusă la soare (naşterea este prevăzută între luna martie şi luna iunie; în
cazul femeilor a căror etnie impune purtarea de haine care acoperă corpul în întregime);
- nevoi ridicate (adolescenţă, sarcină multiplă);
- rezerve insuficiente (sarcini apropiate, regimuri alimentare).
Se recomandă în general femeilor însărcinate:
- consumul de alimente bogate în vitamina D;
- şi, îndeosebi, o doză unică de 80000-100000 UI de vitamina D2 sau D3 în lunile a 6-a şi
a 7-a;
- sau, în lipsa acestora, administrarea a 400 UI/zi pe parcursul întregii perioade de sarcină
sau a 1000UI/zi în al 3-lea semestru.
Nevoia de fier
Conţinutul de fier al fătului de 20 săptămâni este mai mic de 30 mg, dar ajunge la 270 mg
în cazul copilului născut la termen. Se estimează că placenta conţine de la 30 mg la 175 mg, că
mărirea masei globulare a mamei necesită 200-600 mg şi că pierderile sanguine ale mamei în
momentul naşterii sunt de 100-250 mg, ceea ce duce, astfel, la o nevoie totală de 1000 mg.
Totuşi, dacă avem în vedere că reducerea masei globulare după naştere duce la creşterea rezervei
de fier la mamă, nevoia totală va fi aceea de 850 mg, ceea ce este suficient pentru semestrul al
doilea şi al treilea de sarcină.
Statutul nutriţional şi nevoile de fier în cazul femeii însărcinate
Nivelul scăzut al rezervelor de fier în cazul femeii care se află la vârsta procreării (mai mic
de 150 mg la un sfert dintre acestea), care este cauzat în principal de non-compensarea
pierderilor menstruale (40 mg), nu permite satisfacerea nevoilor din ce în ce mai crescute, şi
anume de 1000 mg; totuşi, dacă avem în vedere recuperarea masei eritrocitare după naştere, doar
la cantitatea de 560 mg pot fi stabilite nevoile veritabile, nevoi care sunt considerabil mai mari în
caz de metroragie şi de sarcini multiple.
Cauze ale carenţei fierului şi consecinţele acesteia

Frecvenţa anemiei
Aparent frecventă în perioada de sarcină, aceasta nu este provocată de o carenţă marţială
decât în 10%-20% din cazuri. Hemodiluţia progresivă (volumul plasmatic creşte mai rapid decât
masa eritrocitară) explică în majoritatea cazurilor scăderea hemoglobinei în jurul nivelului de 11
g/dl şi se manifestă printr-un nivel al hematocritului mai mic de 32%. Aceste rezultate trebuie
comparate cu volumul globular mediu, diminuat în acest caz de carenţă marţială. Mărirea
volumului sanguin şi a debitului cardiac permit, datorită unei cantităţi mai mari de hemoglobină
circulantă, menţinerea unui transport corect de oxigen, chiar atunci când hemoglobina are
38
nivelul de 10,5 g/dl. În caz de anemie severă (hemoglobina < 8 g/dl), se observă o hipoxie
maternă şi fetală.
Noţiunea de rezervă
Este important să definim această noţiune; 16%-20% dintre femei prezintă un nivel al
feritinei serice mai mic de 12 μ/l (corespunzător rezervelor de 120 mg de fier) la începutul
sarcinii şi de 67% în luna a 9-a, ceea ce duce la o sensibilitate mai mare a femeii în caz de
pierdere sanguină mare (metroragii, hemoragii): trebuie să facem diferenţa între noţiunea de
rezerve şi cea de anemie adevărată, care se regăseşte mai rar, dar care poate avea consecinţe
asupra stării generale a mamei (hemoglobina < 7g/dl).Astfel, putem distinge o populaţie care
prezintă un anumit grad de risc (femei anemice înainte de sarcină, sarcini apropiate, metroragii în
timpul sarcinii).
Consecinţele asupra fătului şi asupra copilului nou-născut
Efectul carenţei marţiale la începutul sarcinii asupra evoluţiei acesteia este mai bine
cunoscut. Riscurile de naştere prematură şi de naştere a unui copil subponderal sunt de 2,5 şi,
respectiv, de 3 ori mai ridicate în cazul femeilor care prezintă o anemie feriprivă la începutul
sarcinii, în comparaţie cu cele care au anemie provocată de alte cauze, ceea ce arată că nu
anemia, ci carenţa în fier este responsabilă pentru acest fenomen. Existenţa sângerărilor creşte de
asemenea riscurile de naştere prematură; prezenţa simultană a acestor doi factori este cu atât mai
periculoasă, riscul fiind de 5 ori mai mare în acest caz.Anemia feriprivă severă (hemoglobina < 9
g/dl şi, mai ales, < 7 g/dl) creşte riscul de mortalitate perinatală, riscul de prematuritate şi de
hipotrofie fetală. În orice caz, se pare că rezervele de fier ale nou-născutului nu sunt influenţate
de statutul mamei, deoarece fătul se comportă, din nou, ca un "prădător selectiv". Această
remarcabilă capacitate de adaptare a schimburilor dintre mamă şi făt, în beneficiul fătului,
contribuie la formularea unei explicaţii cu privire la faptul că anemiile feriprive au consecinţe
limitate asupra fătului. O dată în plus, adaptarea maternă şi mecanismele de reglare a
schimburilor materno-fetale contribuie la creşterea rezistenţei fetale a fluctuaţiilor de regim.
Avantajele administrării de suplimente de fier
Administrarea de suplimente de fier pe perioada sarcinii a devenit o practică curentă a
celor mai mulţi medici ginecologi-obstetricieni, fapt care poate fi justificat, având în vedere
frecvenţa carenţei de fier în lume şi recomandările numeroaselor organizaţii sau asociaţii ale
oamenilor de ştiinţă]; totuşi, medicii nu se pun de acord cu privire la dozele de fier care trebuie
recomandate. Prevenirea anemiei (hemoglobina < 11 g/dl), constatată la 51% dintre pacienţi
(peste tot în lume) de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, este principalul argument al acestei
practici sistematice. Astfel, sunt evitate consecinţele materno-fetale implicate de această anemie,
fiind ameliorate rezervele de fier ale mamei, ale fătului şi ale nou-născutului. Dozarea
hemoglobinei trebuie să rămână criteriul esenţial pentru recurgerea la suplimentele de fier;
aceasta trebuie să fie controlată pentru a evita depăşirea nivelului de 13 g/dl care prezintă un risc
potenţial.
Riscurile suplimentării sistematice
Tulburările digestive (greţurile, constipaţia) sunt în corelaţie strânsă cu administrarea unor
dozele prea ridicate. Utilizarea tratamentelor preparatorii care pot fi administrate în timpul mesei
reduc frecvenţa acestora. Riscurile de supraîncărcare sunt inexistente în cazul dozelor
preconizate. Anemia provocată de carenţa marţială trebuie să fie depistată precoce în a 3-a sau a
4-a lună de sarcină. Un nivel al hemoglobinei mai mic de 10g/dl depistat în primul trimestru de
39
sarcină este, de fapt, deja asociat cu un risc ridicat ca nou-născutul să fie subponderal şi de
naştere prematură. Dozarea feritinemiei serice pare să prezinte un interes clinic. În concluzie,
dozarea hemoglobinei serice materne trebuie să fie realizată încă din a 3-a lună de sarcină. În caz
de anemie pe carenţă marţială, Ministerul Sănătăţii recomandă administrarea de suplimente de
fier, în cantitate de 40-60 mg/zi, până la dispariţia anemiei.
Iodul
Iodul este un oligoelement esenţial în cazul homeostaziei tiroidiene, în special în cazul
femeii însărcinate şi a fătului. Acest echilibru este primordial pentru dezvoltarea cerebrală a
ţesuturilor, pentru dezvoltarea inteligenţei şi a capacităţii de învăţare.Principala sursă de aport în
iod este sursa alimentară. Iodul poate fi furnizat de produsele naturale bogate în iod (alge, peşte,
etc.), care conţin aditivi bogaţi în iod (alginaţii, eritrozina, etc.) sau de produsele îmbogăţite cu
iod, precum sarea de bucătărie.
În perioada sarcinii, nevoile în iod cresc cu aproximativ 50 μg/zi, din cauza stimulării
tiroidiene materne (de către β-human chorionic gonadotrophin – gonadotrofina corionică
umană), din cauza intensificării eliminării renale a iodului la mamă, sub efectul hiperestrogeniei
şi a trecerii transplacentare a iodului pentru sinteza hormonilor tiroidieni la nivelul fătului,
începând din al 2-lea trimestru.
Calciul
Înainte de naşterea la termen, fătul are aproximativ 30 g de calciu şi 15 g de fosfor.
Recomandările cu privire la aportul de calciu pe parcursul sarcinii variază de la o ţară la alta şi se
situează între 750 şi 1200 mg/zi de element de calciu. Acestea au acelaşi nivel în lactaţie, pentru
a compensa cantitatea de 200-300 mg/zi secretată în lapte.
Absorbţia calciului creşte foarte mult pe parcursul sarcinii. Cantitatea absorbită, care era de
33% înainte, atinge 54% pe parcursul celui de-al treilea trimestru de sarcină, şi anume de
aproximativ 600 mg Ca/zi, o cantitate suficientă pentru nevoile fătului, chiar dacă avem în
vedere intensificarea excreţiei urinare. Absenţa oricărei variaţii semnificative a densităţii osoase
la nivelul mamei demonstrează că organismul nu a consumat din rezervele existente. În perioada
de lactaţie, absorbţia calciului revine la valori comparabile celor dinainte de sarcină; excreţia
urinară scade, în timp ce sunt mobilizate rezervele minerale osoase, în special cele din oasele
trabeculare. Administrarea unui supliment de calciu nu are nici un efect asupra evoluţiei
densităţii osoase, nici în ceea ce priveşte densitatea în calciu din lapte. După sevraj,
demineralizarea osoasă este corectată spontan şi complet, după cum sugerează faptul că nici
durata alăptării, nici numărul copiilor alimentaţi astfel nu constituie un factor de risc de
osteoporoză în viitor. Nevoile fătului sunt satisfăcute, aşadar, de creşterea absorbţiei intestinale,
iar nevoile legate de lactaţie sunt satisfăcute de mobilizarea reversibilă a calciului din oase şi de
reducerea pierderilor urinare.
Sodiul
Regimurile alimentare fără sare nu par să fie utile în cazul sarcinii normale. Orice
modificare în ceea ce priveşte aportul de sodiu duce la o schimbare a reabsorbţiei hidrice
tubulare prin modificarea osmolalităţii: este cazul diureticelor; o scădere a natremiei duce la
creşterea reabsorbţiei de apă şi de sare. Nevoile de sodiu, şi anume de 3 g/zi, sunt satisfăcute în
general prin alimentaţie. Doar excesul trebuie redus. Edemul fiziologic, prin diminuarea
presiunii oncotice a plasmei, este progresiv, nefiind însoţit de o întrerupere a curbei ponderale,
40
nici de oligurie; de asemenea, acesta nu implică niciun risc hipertensiv sau de boală renală,
nejustificând limitarea consumului de sodiu.
Magneziul
Copilul născut la termen are aproximativ 1 g de magneziu în organism. În timpul sarcinii,
magnezemia maternă scade progresiv, atingând valorile cele mai joase în ultimul trimestru; după
naştere, nivelul acesteia creşte. Este cunoscut faptul că aceste variaţii sunt în raport cu
hemodiluţia fiziologică. În cazul în care ţinem cont de acest factor, cantitatea totală de magneziu
din plasmă creşte sau rămâne neschimbată pe întreaga perioadă a sarcinii, în timp ce magneziul
eritrocitar rămâne constant sau scade uşor. În orice caz, concentraţia de magneziu din sângele din
cordonul ombilical este mai ridicată decât cea înregistrată în cazul mamei, ceea ce înseamnă, în
mod plauzibil, un transport activ prin placentă.
Nu există nicio justificare pentru administrarea sistematică a suplimentelor cu magneziu pe
parcursul sarcinii. O organizare riguroasă a regimului alimentar al femeilor însărcinate
(consumul de scoici, fructe şi legume uscate, cereale întregi, apă minerală bogată în magneziu) ar
trebui să fie suficientă pentru asigurarea unui aport satisfăcător.
Oligoelementele
Acestea sunt prezente, din punct de vedere fiziologic, în doze mai mici de 1 ppm. Anumite
elemente de acest tip au un rol fiziologic foarte important; totuşi, înregistrarea unei carenţe în
timpul sarcinii nu apare frecvent decât în experimentele realizate pe animale, sub forma
malformaţiilor sau anomaliilor care afectează dezvoltarea fătului.
Zincul
Acesta catalizează, împreună cu proteinele, numeroase reacţii de dehidrogenare şi de
deshidratare. El acţionează, de asemenea, ca un co-factor pentru enzimele de sinteză ale
anumitor hormoni şi prostaglandine, precum şi în calitate de stabilizator pentru insulină, pentru
anumiţi factori de diferenţiere celulară, pentru nerve growth factor – factorul de creştere a
nervului (NGF), gustină, epidermal growth factor – factorul de creştere a epidermei (EGF) şi
pentru timulină. În sfârşit, acesta acţionează asupra metabolismului acizilor nucleici (ADN şi
acidul ribonucleic [ARN] polimeraze, etc.).
Zincul este, aşadar, indispensabil în timpul creşterii şi al multiplicării celulare , dar şi în
ceea ce priveşte imunitatea celulară şi menţinerea fertilităţii şi a integrităţii cutanate. Zincul este
prezent îndeosebi în carne şi peşte, precum şi în fructele de mare. Aportul alimentar poate să se
dovedească a fi insuficient în timpul sarcinii: nevoia, evaluată la 20 mg/zi de către Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, nu este satisfăcută de aportul mediu de 10 mg, ceea ce duce la o scădere a
cantităţii de zinc.
Cuprul
Acesta este implicat în enzimele de oxidoreducere şi intervine în eritropoeză (eliberarea
fierului conţinut în mucoasa duodenală), în combaterea stresului, în sinteza mielinei şi a
elastinei. Actualmente se insistă mult asupra rolului cuprului în lupta împotriva atacului
radicalilor liberi, deoarece aceasta este necesară activităţii superoxid-dismutazei, proces
dependent de cupru şi zinc. Cuprul este mobilizat în timpul sarcinii cu ajutorul ţesuturilor, pentru
a menţine un flux sanguin dublu faţă de fluxul normal. Aporturile trebuie să satisfacă nevoile
existente (2-3 mg/zi). Acesta este prezent în ficat, crustacee, stridii şi cereale.
Fluorul
41
Foarte răspândit în natură, fluorul se regăseşte în numeroase alimente şi lichide. Absorbţia

acestuia este foarte uşoară; de asemenea afinitatea sa pentru calciu explică faptul că acesta se
fixează în oase şi în dinţii în curs de mineralizare, aşadar, cu precădere la copii şi tineri. În cazul
femeii însărcinate, excreţia urinară este diminuată, iar transferul placentar pasiv este eficient,
deşi a fost îndelung contestat. Fluorul este acumulat în ţesuturile dure fetale. Reducerea cariilor
dentare în cazul copiilor a căror mamă a primit suplimente de fluor în timpul sarcinii, constatată
în numeroase studii, este supusă discuţiilor
Nevoia de apă
Aportul hidric trebuie să satisfacă următoarele nevoi: 2,5 l/zi de apă. Apa conţinută de
alimente reprezintă doar jumătate din acest necesar, fiind necesară suplimentarea ei cu apa din
băuturi. Apa, în strânsă relaţie cu proteinele, este prezentă de asemenea în lichidul amniotic,
participă la creşterea masei sanguine şi constituie edemele periferice fiziologice. Un aport hidric
suficient duce la reducerea concentraţiei urinare, factor de infecţie şi de litiază, şi permite, în
acelaşi timp, buna hidratare a scaunului şi realizarea cu succes a celorlalte funcţii de ieşire
(respiraţie, transpiraţie, etc.). Apa, singura băutură fiziologică indispensabilă organismului,
furnizează o cantitate variabilă de compuşi minerali, contribuind astfel masiv la stabilirea
echilibrului nutriţional (calciu şi magneziu). Compoziţia apei de la robinet este foarte variabilă,
dar apele minerale sunt clasificate riguros, influenţa acestora asupra diurezei nefiind deloc
neglijabilă. Trebuie evitate apele cu un conţinut prea mare de sodiu.
Celelalte băuturi, numite şi "sociale", aduc în organism zahăr şi/sau alcool, precum şi
alcaloizi. Acestea nu trebuie consumate decât cu discernământ, ţinând cont de efectul lor
nutriţional sau toxic asupra sarcinii.
Bibliografie
1.BallEW,GilesCJ. Folic acid and vitamin B12 levels in pregnancy and their relation to
megaloblastic anemia. Clin Pathol 1964; 17:165.
2.CharlinV,BorghesiL,Hasbun J,et al. Parenteral nutrition inhyperemesisgravidarum.
Nutrition1993; 9:29-32.
3.Cohen-KeremR,Koren G. Antioxidantsandfetalprotectionagainstethanol teratogenicity: I.
Review of the experimental data andimplicationsto humans. Neurotoxicol Teratol 2003; 25:1-9.
4.Dowsett J:An overview of nutritional issues for the adult with cysticfibrosis. Nutrition
2000; 16:566-570.s.
5.Dreosti IE. Nutritional factors underlying the expression of the fetal alcohol syndrome.
Ann NY Acad Sci 1993;678:193-204.
6.Godfrey K, RobinsonS, Barjker DJP et al. Maternal nutrition in early
and late pregnancy in relation to placenta and fetal growth. BMJ 1996; 312:410-
414.
7.Grange DK, Finlay JL. Nutritional vitamin B12 deficiency in a breastfed
infant following maternal gastric bypass. Pediatr Hematol Oncol 1994; 11:311.
8.Gutteridge JMC. Iron and free radicals. In Hallberg L, AspN-G, ed. Iron Nutrition in
Health and Disease, London: John Libby; 1996:239-246.
9.Herzog DB, Copeland PM. Eating disorders. N Engl J Med 1985; 313:295-302.
42
10.HyttenF. Nutritional requirements in pregnancy: What should the pregnant woman be

eating? Midwifery 1990;6:93-98.
11.Kaiser LL, Allen L. Position of the American Dietetic Association:Nutrition and
lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2002; 102:1479-1490.
12.LindT. Nutrition:The changing scene. Would more calories per day keep low
birthweight at bay? Lancet1984; i:501-502.
13.Lowenstein L, Brunton L, Hsieh YJ: Nutritional anemia and megaloblastosis in
pregnancy. Can Med Assoc J 1966; 94:636-645.
14.Lumey LH. Compensatory placental growth after restricted maternal nutrition in early
pregnancy. Placenta 1998; 19:105-111.
15.Merialdi M, Carroli G,Villar J et al. Nutritional interventions during pregnancy for the
prevention or treatment of impaired fetal growth:An overview of randomized controlled trials.
16.Metz J, Festenstein H, Welch PAM. Effect of folic acid and vitamin B12
supplementation on tests of folate and vitamin B12 nutrition in pregnancy. J Clin Nutr 1965;
16:472.
17.National Academy of Sciences: Nutrition During Pregnancy, Washington, DC,
National Academy Press, 1990.
18.Report of a WHO group of experts on nutritional anemias. Technical report series
no.503, Geneva, WHO, 1972.
19.Russo-Stieglitz KE, Levine AB, Wagner BA, Armenti VT. Pregnancy outcome in
patients requiring parenteralnutrition. J Matern Fetal Med1999; 8:164-167.
20.Steegers-Theunissen RPM. Maternal nutrition and obstetric outcome. Baillieres
Clin Obstet Gynaecol 1995; 9:431-443.
21.Stormon MO, Mitchell JD, Smoleniec JS et al. Congenital intestinal lymphatic hypoplasia
presenting as nonimmune hydrops in utero and subsequent neonatal protein-losing enteropathy. J
Pediatr Gastroenterol Nutrition 2002;35:691-694.
22.Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu AM et al. Nutritional interventions during pregnancy
for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: An overview of
randomized controlled trials. J Nutr 2003; 133:1606S-1625S.
23.Walther FJ, Ramaekers LHJ. The Ponderal Index as a measure of the nutritional status
at birth and its relation to some aspects of neonatal morbidity. J Perinat Med1982; 10:42- 47.
43
4. 2 ALIMENTAŢIA SUGARULUI
Şef lucrǎri dr. Laura Florescu
ALIMENTAŢIA NATURALǍ
Definiţie: Alimentaţia copilului din primele 6 luni de viaţă exclusiv cu lapte uman.
Alimentaţia exclusiv naturală, conform OMS şi UNICEF, înseamnă folosirea laptelui uman
fără utilizarea tetinei sau suzetei (trebuie accentuat rolul negativ al acesteia din urmă pentru
alimentaţia la sân). Sugarul care pe lângă laptele uman primeşte şi alte lichide (apă sau ceai) este
alimentat predominant (preponderent) la sân.
Administrarea laptelui uman aduce beneficii reale pentru mamă, copil şi comunitate,
beneficii ce trebuie subliniate şi traduse în recomandări din partea pediatrilor pentru a ghida şi a
asista mamele în iniţierea şi întreţinerea alăptării la nou-născuţi (la termen sau prematuri) precum
şi la sugarii cu diverse patologii.
Secreţia laptelui uman cuprinde trei stadii:
 colostrul;
 laptele de tranziţie;
 laptele matur.
COLOSTRUL- secreţia lactată în primele 5 zile după naştere.

Este un lichid galben opac, cu pH alcalin favorabil activităţii enzimelor laptelui, mai bogat
în proteine şi imunoglobuline (Ig) decât laptele uman matur.
Proteine: între 27-41 g/l, cantitate ce diminuă ulterior. Din cantitatea totală de
imunoglobuline 90% sunt IgA (anticorpi antipoliomielitici, anticoli, antistafilococici,
anticoxakie).
Glucide: 55-60 g/l. Oligozaharidele, bogat reprezentate, favorizează implantarea bacilului
bifidus în intestinul nou-născutului.
Lipide: 30g/l, conţin cantităţi mari de acizi graşi nesaturaţi esenţiali, cu rol în dezvoltarea
sistemului nervos al nou-născutului.
Săruri minerale (3, 9g/l): nivel de sodiu, fosfor, calciu, fier, zinc, cupru mare, în
concordanţă cu al proteinelor, iar vitaminele A, E, C, B12 sunt bine reprezentate în colostru
comparativ cu laptele matur.
Valoarea calorică a colostrului este de 580 kcal/l.
LAPTELE DE TRANZIŢIE – secreţia lactată între ziua a 6-a şi a 10-a postpartum. Se

caracterizează prin diminuareaproteinelor, sărurilor minerale şi pH-lui şi creşterea nivelului
lipidelor şi al lactozei. Are un conţinut mai mare în fosfor şimajoritatea vitaminelor din grupul
Bcresc progresiv (13).
LAPTELE UMAN (MATUR)

Proteinele totale (10g/l din care 4g/l cazeina şi 6g/l proteinele din lactoser - lactalbumine
şi lactoglobuline). Laptele uman (l. u.) este un lapte de tip albuminos în comparaţie cu laptele de
44
vacă (l. v.) care este bogat în cazeină, motiv pentru care laptele uman este mult mai uşor de
digerat.
Cazeina reprezintă mai puţin de 50% din proteinele laptelui uman, dar prin capacitatea sa
de a forma agregate stabile care includ calciul şi fosforul, permite realizarea unor concentraţii ale
acestora în lapte mai mari.
Laptele uman matur mai conţine:
-proteine şi alţi factori cu proprietăţi imunologice, hormoni;
-liganzi specifici pentru unele minerale şi vitamine.
Lipidele (36-40 g/l) reprezintă componenta cea mai variabilă a l. u., conţinutul de acizi
graşi reflectând starea de nutriţie şi aportul dietetic al mamei. Ele sunt reprezentate mai ales de
acizi graşi nesaturaţi dintre care acidul linoleic are rolul cel mai important şi este în cantitate de 5
ori mai mare în l. u. decât în l. v.
Laptele uman are un conţinut optim în acizi polinesaturaţi (P. U. F. A) şi în metaboliţi cu
lanţ lung ai acestora (Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids - LC-PUFA). Aceştia contribuie
la perfecţionarea funcţiei neurologice, vizuale şi cognitive ulterioare. Acest efect se pare a fi în
legătură cu raportul optim dintre acizii graşi ω-3 şi ω-6 şi conţinutul în acid decosahexaenoic (un
LC-PUFA) din laptele uman.
Lipaza laptelui uman facilitează digestia grăsimilor şi eliberarea de acizi graşi rapid
utilizabili pentru metabolismul energetic.
Laptele uman este mai bogat în colesterol, decât laptele de vacă, ceea ce este important
pentru prematuri.
Spre sfârşitul suptului cantitatea de lipide din laptele uman creşte de 4-5 ori producând
senzaţia de saţietate.
Glucidele (70 g/l) sunt reprezentate de lactoză 60 g/l şi oligozaharide 10 g/l. Lactoza este
sintetizată de glanda mamară din glucoza sanguină. Ea este sursă de galactoză (intră în
compoziţia cerebrozidelor creierului), are rol fermentativ/antiputrefactiv, stimulează absorbţia
calciului.
Glicoproteinele laptelui uman reprezintă substratul colonizării intestinului cu flora
lactobacilară bifidogenă (Lactobacilus bifidus) care prin producerea de acid lactic şi acetic,
inhibă creşterea unor microorganisme (E. coli, Shigella, fungi).
Bacilul bifidus, prin acidifierea mediului intestinal, favorizează absorbţia de Ca, Fe, a
vitaminei D şi lipidelor. De asemenea intervine în sinteza de vitamină B şi K. Astfel bacilul
bifidus are rol antianemic, antirahitic şi antiinfecţios.
Oligozaharidele au rol în apărarea antiinfecţioasă.
Sărurile minerale (2 g/l) – faţă de 8 g/l în l. v.

Laptele uman conţine de 3 ori mai puţin Na, Cl, K, Ca, Mg şi de 6 ori mai puţin fosfor faţă
de l. v.
Încărcătura electrolitică mică a laptelui uman scade nevoia sugarului alimentat natural
pentru aport suplimentar de apă.
Calciul şi fosforul sunt în concentraţii mult mai mici decât în l. v., dar raportul Ca/P de 2-2,
2 din laptele uman este favorabil absorbţiei calciului.
45
Laptele uman conţine transportori specifici (liganzi) pentru fier (lactoferină), zinc,
vitamine (ligandul R al vitaminei B12, ligandul acidului folic), etc.
Factorii de apărare ai laptelui uman.

Laptele uman are un rol important în prevenirea alergiilor alimentare, deoarece nu conţine
β-lactoglobuline. De asemenea intervine în reducerea apariţiei infecţiilor prin factorii
imunologici pe care îi conţine şi prin flora intestinală pe care o induce. Cel mai important efect al
alăptării îl constituie protecţia antiinfecţioasă, în special împotriva diareei şi infecţiilor de tract
respirator, patologii frecvente îndeosebi la sugar.
Sunt 3 categorii majore de factori imunologici în laptele matern:
1. Factorii antimicrobieni (proteine, oligozaharide, lipide) - proprietăţi:
- sunt rezistenţi la enzimele digestive;
- conferă protecţie fără să declanşeze reacţii inflamatorii;
- compensează incapacitatea sugarului de a produce agenţi antimicrobieni;
- conferă laptelui uman specificitatea de specie.
Laptele uman conţine Ig A secretorie specifică pentru un spectru larg de antigene
bacteriene, virale şi protozoare (E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, H.
influenzae, S. pneumoniae, Cl. difficile, Cl. Botulinum, K. pneumoniae, rotavirus, virusul sinciţial
respirator, poliovirus şi alte enterovirusuri, virusul gripal, citomegalvirusul, HIV, Giardia).
Lactoferina (lactotransferina) facilitează absorbţia fierului, prevenind astfel carenţa de fier
la sugarul alimentat natural în primele 6 luni de viaţă. De asemenea ea produce un mediu
defavorabil creşterii E. coli şi stafilococului (efect bacteriostatic).
Lizozimul, alături de factori ai complementului şi mucoproteine intensifică activitatea
anticorpilor în laptele uman.
2. Agenţii inflamatori: citoprotectori, factori de creştere epitelială, factori de maturare,
enzime care degradează mediatori, substanţe care leagă enzime, modulatori de leucocite,
antioxidanţi - rol incomplet elucidat.
3. Factorii imunomodulatori: citokine, α-tocoferol, β-cesomorfine şi prolactina au un rol
important în:
 reducerea morbidităţii în perioada de copil mic;
 reducerea riscului de apariţie la copiii alimentaţi natural a unor boli (boala Chron,
diabetului zaharat insulino-dependent, boala celiacă, alergii, artrită reumatoidă,
etc.).
Alimentaţia naturală în situaţii speciale:

 prematurii – este indicată administrarea laptelui uman datorită compoziţiei (multe
proteine, fier, grăsimi şi mai puţină lactoză, bogat în antioxidanţi, taurină,
hormoni şi factori de creştere). Laptele uman poate fi administrat direct de la sân
la copii cu greutatea la naştere mai mare de 1800 g (după verificarea reflexului de
supt şi deglutiţie) sau prin gavaj la cei sub această greutate.
 gemenii – pot fi şi ei alăptaţi exclusiv până la vârsta de 6 luni, secreţia lactată
fiind în multe cazuri suficientă.
46
Alte calităţi ale laptelui uman:

 este imediat accesibil (întotdeauna proaspăt şi la îndemână);
 nu implică pregătiri speciale;
 are temperatura optimă;
 nu determină alergie sau intoleranţă;
 are o distribuţie energetică optimă, totalul energetic fiind furnizat de lipide (55%),
glucide (38%) şi proteine (7%).
EVOLUŢIA SECREŢIEI LACTATE

Transformarea colostrului în lapte de tranziţie şi ulterior în lapte matur asociază o serie de
fenomene încadrate în aşa numita “furie a laptelui”: creştere a turgescenţei glandelor mamare,
durere, hipertermie locală şi generală, cefalee, puls accelerat, leucocitoză cu limfocitoză şi
eozinofilie.
De asemenea secreţia lactată asociază uneori modificări ale stării psihice a mamelor ce
dispar spontan în majoritatea cazurilor. Rareori se poate ajunge până la stări maniaco-depresive
(“psihoză de lactaţie”), situaţie ce impune internarea mamelor în spitale de psihiatrie.
Secreţia lactată prezintă un maxim de intensitate între a 15-a zi şi 3 luni după naştere, dar
poate dura un an sau mai mult dacă este stimulată prin supt sau stoarcerea sânului.
Compoziţia laptelui uman prezintă variaţii individuale, de la o mamă la alta. În acelaşi
timp, la aceeaşi mamă variază după etapele lactaţiei, după timpul zilei (variaţii diurne/nocturne),
de la un sân la altul şi la acelaşi sân de-a lungul mesei - laptele administrat spre sfârşitul
prânzului („hindmilk”) este mai bogat în lipide şi proteine decât laptele de la începutul prânzului
(„foremilk”). Supturile frecvente sunt cheia unei stimulări eficiente a secreţiei lactate.
Nu se recomandă administrarea numai a laptelui uman după vârsta de 6 luni, deoarece nu
mai este suficient calitativ şi cantitativ pentru dezvoltarea sugarului.
FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ SECREŢIA LACTATĂ

-vârsta – secreţie lactată mai abundentă la femeile tinere;
-paritatea – întârziere în instalarea secreţiei lactate la primipare;
-felul naşterii – intervenţiile la naştere (cezariene, forceps, perineorafii) reprezintă factori
inhibitori ai secreţiei lactate;
-reducerea stress-ului, alimentaţia echilibrată, repaosul, efortul fizic gradat contribuie la
menţinerea unei secreţii lactate satisfăcătoare.
AVANTAJELE ALIMENTAŢIEI NATURALE

1. Avantaje pentru copil:
- creştere şi dezvoltare fizică optimă
- legătură afectivă cu mama,
- morbiditate mai redusă.
2. Avantajele pentru mamă:
- afectiv (psiho-emoţional) – contactul fizic nemijlocit („skin to skin”) dintre mamă şi copil
diminuă riscul de abuz, neglijare, sau maltratare a copilului, ca şi riscul stărilor depresive
postpartum;
- efect contraceptiv ridicat în primele 6 luni;
47
- reducerea riscului de apariţie a cancerului de sân şi a celui de ovar;

- incidenţă mai redusă a osteoporozei;
- risc mai redus de mastită.
3. Avantajele pentru familie:
- dezvoltarea armonioasă a sugarului reprezintă un liant afectiv pentru familie;
- avantaje economice;
- adresabilitate redusă la medic prin diminuarea morbidităţii;
- confort crescut (nu necesită procurare, pregătire, sterilizare).
RAŢIILE ŞI TEHNICA ALIMENTAŢIEI NATURALE

Administrarea laptelui uman presupune o pregătire prealabilă încă din perioada sarcinii.
Medicul care monitorizează sarcina va consilia gravida în ceea ce priveşte importanţa alăptării
atât pentru ea cât şi pentru copil şi o va informa asupra posibilelor incidente de pe durata
acesteia.
În ultimul trimestru de sarcină se recomandă masarea zilnică a sânilor, timp de câteva
minute, folosind alcool glicerinat, lanolină neparfumată sau unguente cu vitamina A, D, E.
În maternitate este important ca mama să fie ajutată să deprindă tehnica corectă pentru
administrarea alimentaţiei naturale.
Se recomandă iniţierea alimentaţiei naturale cât mai repede posibil (în primele 6 ore după
naştere sau chiar imediat – în funcţie de cum a decurs naşterea), apoi nou-născutul va fi alimentat
la cerere (va primi minim 7-8 prânzuri/zi). Este cel mai bine canou-născutul să stea în acelaşi
salon cu mama (rooming-in).
Pregătirea mamei pentru alăptare se va face cu puţin timp înainte de trezirea copilului,
pentru a limita plânsul acestuia. Suptul va fi precedat de spălarea mâinilor şi a sânilor cu apă şi
săpun. Ulterior sânii vor fi uscaţi prin tamponare uşoară, iar la nivelul mameloanelor se va aplica
o cremă emolientă specială (hipoalergenică, inodoră, fără coloranţi sau alte substanţe care ar
putea dăuna copilului) pentru a preveni apariţia ragadelor (fisurilor) mamelonare.
Înaintea prânzului, dacă este necesar, se recomandă schimbarea scutecului copilului, pentru
a evita apariţia vărsăturilor prin manevrarea postprandială.
Mama va adopta o poziţie confortabilă, în şezut sau culcată (după naşterea naturală cu
perineorafie / cezariană). Copilului va fi aşezat cu capul sprijinit pe plica cotului, cu spatele pe
antebraţul mamei şi şezutul susţinut cu palma acesteia. Ulterior se atinge uşor gura copilului cu
mamelonul, pentru a declanşa reflexul de supt şi pentru a determina întoarcerea capului copilului
şi deschiderea gurii. Pentru a putea prinde mamelonul şi o bună parte din areola mamară, copilul
va fi apropiat uşor de sân.
În timpul prânzului mama va urmări ca sânul să nu obstrueze nasul copilului, ţinându-l cu
mâna liberă, cu policele deasupra şi degetele dedesubtul mamelonului. De asemenea va încerca
să ţină treaz un nou născut somnolent prin aplicarea unor stimuli uşori la nivelul obrajilor,
bărbiei, picioarelor sau braţelor.
Copilul este lăsat să sugă la un sân până când se detaşează spontan sau adoarme, ceea ce
echivalează cu atingerea senzaţiei de saţietate.
Se recomandă golirea completă a câte unui sân la fiecare prânz pentru a stimula menţinerea
secreţiei lactate.
48
Durata unui prânz va creşte progresiv, de la 5-10 minute, în primele 3-5 zile, la 15-20
minute câtre sfârşitul primei luni de viaţă.
După fiecare prânz copilul trebuie ţinut câteva minute în poziţie verticală, cu capul sprijinit
pe umărul mamei, şi masat uşor pe spate pentru a elimina aerul înghiţit în timpul suptului
(eructaţia).
Cantitatea minimă de l. u. necesară în primele luni de viaţă:
Luna I – 7 prânzuri x 80-90 ml lapte uman;
Luna II – 7 prânzuri x 90-100 ml lapte uman;
Luna III – 6 prânzuri x 130-140 ml lapte uman;
Luna IV – 6 prânzuri x 140-150 ml lapte uman;
Luna V - 6 prânzuri x 150-160 ml lapte uman;
Luna VI – 6 prânzuri x 150-160 ml lapte uman.
Important: raţiile administrate trebuie să asigure creşterea regulată pondero-staturală a
copiilor.
Proba suptului este indicată numai atunci când copilul nu creşte în greutate corespunzător
vârstei sale.
Durata alimentaţiei la sân

O. M. S. /UNICEF recomandă continuarea alimentaţiei la sân timp de 2 ani sau chiar peste
2 ani.
De la vârsta de 6 luni se recomandă diversificarea alimentaţiei prin introducerea de
alimente semisolide, adecvate vârstei, administrate cu linguriţa.
Înţărcarea de la sân se va face individualizat, ţinându-se seama de mai mulţi factori: starea
de sănătate a copilului, sezonul (clasic se evită înţărcarea în anotimpul călduros).
Suplimentări necesare în alimentaţia naturală
La copil:
-vitamina D (profilaxia rahitismului)
- preparate de fier pe cale orală (profilaxia anemiei)
La mamă:
-aport caloric suplimentar de 300-500 kcal/zi pe durata lactaţiei
-alimentaţia va fi bogată în produse lactate (pentru un aport crescut de calciu), carne, ficat,
ou (pentru aportul de fier), peşte (pentru aportul de acizi graşi), fructe şi legume proaspete
(pentru aportul de vitamine şi minerale).
-se recomandă o hidratare corespunzătoare: apă, ceaiuri, sucuri naturale de fructe (proaspăt
preparate în casă), lapte. Nu se va consuma bere pentru stimularea lactaţiei, chiar dacă este fără
alcool. Se recomandă consumul a 2 – 3 litri lichide /zi.
-suplimentarea dietei cu vitamina B12 la mamele vegetariene.
Nu există alimente interzise. Mama va evita: băuturile carbogazoase, alimentele bogate în
celuloză (fasole boabe, mazăre, varză, conopidă), medicamentele (pot fi utilizate numai la
recomandarea medicului), condimentele şi alimentele alergizante (cacao, ciocolată, alune,
căpşune, mezeluri, conserve). De asemenea alimentele puternic mirositoare (ceapă, usturoi)
49
deoarece pot modifica gustul laptelui. Se exclude alcoolul, tutunul, drogurile, cafeaua şi băuturile
care conţin cafeină.
OBSTACOLE ÎN ALIMENTAŢIA NATURALĂ:

Din partea copilului:
-malformaţii ale cavităţii bucale (buza de iepure, gura de lup, retrognatismul);
-infecţii (rinite, otite, pneumopatii);
-boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite, encefalite);
-prematuritate;
-boala hemolitică a nou-născutului;
-ictere;
-vărsături.
Din partea mamei:

-furia laptelui;
-hipogalactia temporară a primiparelor;
-mameloane ombilicate;
-ragade şi fisuri mamelonare;
-limfangite, mastite;
Contraindicaţii permanente:
Cauze materne:
-maladii viscerale evolutive grave: tuberculoză, hepatită, SIDA, malarie, septicemii,
neoplazii/tratament cu citostatice, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală;
-boli neuropshice: tulburări psihice grave/psihoza de lactaţie, scleroza în plăci,
epilepsie/tratament cu anticonvulsivante;
-alte situaţii/boli - nutriţie-metabolism, endocrine, diabet zaharat, o nouă sarcină cu vârsta
gestaţională de peste 20 săptamâni.
Cauze legate de copil – sunt rare, unele chiar excepţionale:
-galactozemie congenitală;
-intoleranţă ereditară/primară la lactoză;
-fenilcetonurie.
Laptele uman reprezintă hrana perfectă pentru toţi copiii, dar decizia finală cu privire la
hrănirea nou-născutului este a mamei. Pediatrii şi ceilalţi profesionişti din sectorul sanitar trebuie
să ofere părinţilor informaţii complete şi actuale privind importanţa şi beneficiile alimentaţiei
naturale pentru a se asigura că decizia privind modul de alimentare este luată în cunoştinţă de
cauză.
INCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ÎN ALIMENTAŢIA NATURALĂ

Diareea (post)prandială:
-emisie de scaune semilichide, galbene, acide, în timpul suptului sau imediat după
administrarea alimentaţiei, adesea însoţite de ţipete, agitaţie;
-poate asocia şi eritem fesier;
50
-curba ponderală se menţine ascendentă;

-starea generală este bună;
-reprezintă o sursă de nelinişte şi agitaţie pentru familie;
-determină numeroase consultaţii medicale;
-tratament antibiotic nu este necesar;
-nu se întrerupe alimentaţia naturală.
Icterul laptelui matern:

Formă precoce („brest-feeding early onset jaundice”) - apare în prima săptămână de viaţă:
-se datorează lipsei de aport/aportului scăzut de lapte (inaniţa relativă duce la niveluri
crescute ale bilirubinei);
-poate fi prevenit prin alăptare la sân precoce şi frecventă;
-uneori este necesară suplimentarea temporară a alimentaţiei la sân cu o formulă de lapte.
Formă cu debut tardiv (”breast milk jaundice”) – apare la sfârşitul primei săptămâni de
viaţă, atunci când, în mod normal, icterul ar trebui să diminue:
-poate persista până la 8 săptămâni sau câteva luni;
-scade rapid/semnificativ dacă se înlocuieşte alimentaţia naturală cu un preparat de lapte
timp de 2-4 zile;
-absenţa răspunsului la acest test diagnostic şi terapeutic exclude acest diagnostic.
Hipogalactia maternă:
-rareori primară, mult mai frecvent secundară (legat de starea fizică, psihică, de dieta
mamei şi, cel mai frecvent, de o tehnică alimentară deficitară);
-scaunele sunt rare şi închise la culoare;
-copilul nu creşte în greutate, este agitat (înfometat), apoi devine somnolent şi prezintă
semne de deshidratare.
Ragadele:
-se manifestă prin înroşirea mamelonului apoi apariţia de fisuri din care se poate
exterioriza sânge, astfel suptul devine extrem de dureros;
-apar în primul rând datorită poziţiei incorecte de supt;
-prin utilizarea incorectă a pompei de muls;
-apariţia lor este frecvent favorizată de mameloanele malformate (plate sau ombilicate) şi
prin utilizarea unor săpunuri, geluri de duş, creme inadecvate;
-prevenirea apariţiei – prin evitarea factorilor favorizanţi: pentru igienă se va folosi doar
apa, se vor evita săpunurile iritante, gelurile de duş, cremele; în caz de mameloane malformate se
vor folosi mameloane artificiale; după fiecare supt, după spălare, se lasă sânul la aer timp de 5-
10 minute; se recomandă purtarea unor sutiene de bumbac cu evitarea umezelii;
-tratament – folosirea de comprese speciale (ex: multi mam); sânul trebuie expus cât mai
des la aer, pentru 30-60 minute; poate fi folosit şi un unguent (ex: garmastan), are şi avantajul că
nu trebuie îndepărtat atunci când copilul este pus la sân pentru a se administra prânzul.
Mastita şi abcesul sânului:
-reprezintă consecinţa suptului inadecvat, cu stază lactată, a fisurilor şi eroziunilor
mamare;
51
-tratament - oprirea temporară a alimentaţiei la sânul afectat, alimentarea copilului la

celălalt sân, repaus la pat, hidratare, evacuarea sânilor, compreseumede/calde, analgezice,
antibiotice (după culturi/antibiogramă) şi incizie în caz de abces.
RECOMANDǍRI
 Laptele uman poate fi păstrat, ulterior stoarcerii, în recipiente sterile, astfel:
- 4 - 6 ore, la temperatura camerei (sub 25ºC);
- până la 5 zile, în frigider (4ºC);
- 2 săptămâni, la congelator (-15 ºC);
- 3 – 6 luni, la congelator (-18ºC).
 Se recomandă stocarea laptelui în recipiente cu o capacitate egală unui prânz, astfel încât,
după decongelare să se poată folosi întreaga cantitate.
 Laptele congelat se încălzeşte în apă caldă, nu se foloseşte cuptorul cu microunde. După
decongelare nu se recongelează şi se consumă în maximum 1 oră; se poate păstra la
frigider 24 ore după decongelare.
 Cel mai relevant criteriu de apreciere a unei lactaţii materne corespunzătoare îl reprezintă
obţinerea unui ritm optim de creştere (minim 750g/lună în primele 4 luni de viaţă).
 În practicăaportul unei cantităţi suficiente de lapte uman poate fi apreciat prin necesitatea
utilizării unui număr de 6 - 8 scutece /zi.
 Hipogalactia maternă nu reprezintă un motiv de întrerupere a administrării laptelui uman
pentru a se trece la alimentaţia artificială.
 Nu se recomandă folosirea suzetei.
 Sugarul alimentat natural în primele 6 luni de viaţă nu are nevoie de apă în alimentaţie.
Asociaţia Americană de Pediatrie recomandă introducerea apei după vârsta de 6 luni şi
atunci cu multă prudenţă (10). În cazul temperaturilor ridicate se recomandă alăptarea
mai frecventă pentru a suplini pierderile care apar prin transpiraţie (temperatura în
încăpere va fi de 21-22°C şi se va evita îmbrăcarea excesivă a sugarului).
ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ
Definiţie:Alimentaţia sugarului în primele 4 - 6 luni de viaţă cu un alt tip de lapte decât cel
uman.
Alimentaţia artificială trebuie să rămână o excepţie. Ea este o alternativă la alimentaţie şi
se recomandă în cazurile de contraindicaţii absolute legate de mamă sau de nou-născut, sau în
cazul mamelor cu agalactie.
Preparatele utilizate:
- formule de lapte pentru sugari
- lapte praf convenţional
- lapte de vacă – nu este recomandat în alimentaţia sugarului decât în cazuri excepţionale
- laptele altor specii (mai rar).
52
Compoziţia laptelui de vacă

Proteinele: cantitate de trei ori mai mare decât în l. u. (32-34 g/l: cazeina 28 g/l şi
proteinele din lactoser - lactalbumina şi lactoglobuluina, 4-6 g/l).
β-lactoglobulina este puternic antigenică/alergizantă (determină intoleranţă/alergie la l. v.)
şi este implicată în producerea de hemoragii digestive oculte şi anemie feriprivă prin deperdiţie.
Cazeina l. v. precipită în stomacul copilului sub acţiunea labfermentului, în cheaguri mari,
greu digerabile, de aceea la sugarii alimentaţi artificial prânzurile se vor administra la intervale
mai mari de timp.
Glucidele: mai reduse cantitativ decât cele din l. u. (48-50 g/l).
Absenţa oligozaharidelor duce la absenţa colonizării intestinului sugarului alimentat
artificial cu bacil bifidus.
Lipidele: în aceeaşi cantitate ca în l. u. (36 g/l), dar predomină lipidele saturate. Acidul
linoleic este în cantitate de 5 ori mai mică, iar colesterolul de 3 ori mai mică decât în l. u.
Sărurile minerale: cantitate de 4 ori mai mare decât în l. u.
De reţinut!
Laptele de vacă nu este recomandat în alimentaţia sugarului deoarece compoziţia
acestuia este inadecvată (9):
 proteinele, în cantitate crescută, solicită funcţia renală şi pot avea efect alergizant (β
lactoglobulina → alergia la proteinele laptelui de vacă – APLV);
 glucidele, reprezentate exclusiv de lactoză (oligozaharidele lipsesc), determină o
mielinizare mai lentă a SNC şi favorizează apariţia constipaţiei;
 cantitatea mai scăzută de glucide impune zahararea laptelui de vacă şi a laptelui praf
convenţional;
 lipidele sunt saturate, deficitare în acizi graşi esenţiali;
 sărurile minerale, în cantitate de 4 ori mai mare, determină creşterea nevoilor lichidiene;
 are efect rahitigen prin absorbţia deficitară a calciului;
 favorizează apariţia anemiei carenţiale prin conţinutul scăzut în fier şi absorbţia deficitară
a acestuia.
PREPARATE DE LAPTE PRAF

Asociaţia europeană - European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) recomandă ca laptele de vacă,datorită compoziţiei sale,să nu fie utilizat în
alimentaţia sugarilor.
Alimentaţia naturală este standardul de aur al nutriţiei sugarului, dar în cazurile în care
laptele uman lipseşte sau este insuficient cantitativ se vor administra formule de lapte. Nici un alt
substitut de lapte nu prezintă calităţile laptelui matern, deoarece laptele uman este un lapte
biologic activ, având enzime, anticorpi, vitamine. El este un aliment steril cu valoare biologică
ridicată, asigură o toleranţă digestivă bună, previne infecţiile enterale şi greşelile alimentare la
vârstă mică, ce determină consecinţe nefavorabile ulterioare.
Preparatele de lapte praf obţinute prin prelucrarea laptelui de vacă sau din soia, cu o
compoziţie cât mai apropiată de laptele uman, au primit denumirea de formule de lapte care mai
poartă denumirea şi de formule adaptate.
53
Deşi sunt preparate de lapte net superioare în respectarea principiilor nutritive, aceste
formule prezintă şi unele incoveniente deoarece sunt alternative artificiale, inerte, care nu pot
oferi imunoglobuline, şi multitudinea de factori de apărare antiinfecţioasă, prezintă risc de
contaminare, concentraţia macromoleculelor este asemănătoare cu cea a laptelui de vacă iar
concentraţia de microelemente este greu de egalat. Multe formule comerciale având la bază
laptele de vacă au încercat să mimeze compoziţia în nutriente a laptelui uman. Astfel
concentraţia în proteine şi electroliţi (Na, K, Cl) sunt mai mici comparativ cu laptele de vacă, în
timp ce nivelul anumitor minerale, în special Fe şi mai puţin Zn sunt mai mari.
De-a lungul timpului compoziţia formulelor a fost îmbunătăţită cu o serie de componenţi
nutritivi.
Probioticele: bacterii vii, viabile, nedistruse în stomac, nepatogene, de regulă producătoare

de acid lactic, care ajunse în colon favorizează multiplicarea unor bacterii – lactobacili şi
bifidobacterii.
Probioticele acţionează prin:
-producerea unor agenţi antiinfecţioşi;
-emiterea unor "semnale celulare" care întăresc bariera celulelor mucoasei faţă de invazia
patogenilor.
Efecte benefice la "distanţă":
-prevenirea osteoporozei;
-prevenirea cancerului de colon;
-prevenirea bolilor inflamatorii intestinale.
Prebioticele: componente alimentare nedigerabile, de natură glucidică (oligozaharide şi

dizaharide) care nu sunt digerate şi absorbite în tubul digestiv proximal servind astfel ca substrat
al fermentaţiei colice, stimulând multiplicarea bifidobacteriilor.
Roluri:
-modulează funcţia imunitară;
-intră în competiţia pentru receptori cu agenţii patogeni;
-stimulează selectiv şi sporesc prin favorizarea activităţii un număr limitat de specii
bacteriene endogene.
Efecte:
 multiplicarea florei fecale de tip lactobacillus şi bifidobacteri;
 creşterea rezistenţei faţă de patogenii digestivi;
 modularea răspunsului imun sistemic;
 reducerea riscului de alergii;
 reducerea riscului de cancer de colon;
 accentuarea mineralizării osoase.
Acizii graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (LC-PUFA)

Formulele au fost îmbogăţite iniţial cu o serie de acizi graşi esenţiali (acid linoleic şi acid
α-linoleic) şi ulterior cu LC-PUFA.
54
Sursele majore de LC-PUFA sunt: gălbenuşul de ou, microalgele, o serie de uleiuri fungice
şi marine.
Roluri:
-sunt componente structurale majore ale membranelor celulare;
-favorizează dezvoltarea creierului şi a retinei;
-conferă protecţie antialergică;
-au rol în dezvoltarea sistemului imun.
Nucleotidele: citidină, uridină, adenozină, guanozină
Roluri:
-precursori ai acizilor nucleici;
-constituienţi ai enzimelor;
-sursă de energie celulară;
-creşterea şi diferenţierea tractului gastro-intestinal;
-protecţia antidiareică;
-dezvoltarea sistemului imun.
Formulele de lapte se clasifică după grupa de vârstă la care se recomandă sau în funcţie de
compoziţie.
Clasificarea formulelor în funcţie de vârstă:
 formule pentru copii cu greutate mică la naştere - LWBF (low birth weight formula);
 formule pentru sugari (0 - 6/12 luni) – IF (infant formula);
 formule de continuare (6 – 12/36 luni) – FOF (follow-on formula);
 lapte de creştere (peste 10/12 luni) – GUM (growing-up milk);
 formule speciale, pentru sugari cu anumite nevoi fiziologice şi/sau metabolice – FSMP
(formulae for special medical purpose).
Clasificarea formulelor în funcţie de compoziţie:
 cu proteine din lapte de vacă
 cu proteine din zer
 cu proteine din soia
 cu aminoacizi ca unică sursă de proteine (formule elementale)
 cu agenţi de îngroşare (formule antiregurgitaţii – AR)
 delactozate
Formulele de start au ca sursă de proteine laptele de vacă şi se recomandă până la vârsta

de 6 luni (ex: NAN 1, Lactogen 1, Nativa 1, Humana 1, Milumil 1, Aptamil 1, Topfer Bio 1,
Hipp 1 Bio, Hipp 1 Combiotic, Vitalact etc.).
În funcţie de firma producătoare, compoziţia acestora a fost îmbogăţită cu LC-
PUFA(Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids - Acizii graşi polinesaturaţi cu lanţ lung), acizi
graşi ω 3 şi 6, fier, calciu, zinc, iod, vitamine, inozitol, taurină, colină, L-carnitină, nucleotide,
probiotice/simbiotice (tabel nr. 2).
55
Tabel nr. 2. Compoziţia formulelor de start

Formula de Compoziţie g/ 100 ml lapte reconstituit Kcal/ Indicaţii
lapte Proteine Lipide Carbohidraţi Rap Fe 100ml
Lactoză Amidon Ca/P mg
NAN 1 1, 24 3, 57 7, 46 - 1, 7 0, 67 67 0-6 luni
APTAMIL 1 1, 3 3, 5 7 - 1, 7 0, 53 66 0-6 luni
MILUMIL 1 1, 3 3, 5 6, 2 - 1, 7 0, 53 66 0-6 luni
HUMANA 1 1, 4 3, 1 5, 8 1, 1 1, 7 0, 6 65 0-6 luni
TŐPFER 1, 4 3, 4 5, 9 - 1, 3 0, 4 68 0-6 luni
BIO 1
HIPP 1 BIO 1, 5 3, 5 6, 1 1, 8 1, 7 0, 5 69 0-6 luni
HIPP 1 1, 5 3, 5 6, 2 1, 2 1, 7 0, 7 69 0-6 luni
COMBIOTIC
VITALACT 1, 74 3, 49 6, 86 - 1, 59 0, 85 67, 7 0-12 luni
basic
Formulele de continuare (Follow – on formula) au ca sursă de proteine laptele de vacă

(tabel nr. 3).
- Formule recomandate de la 6 luni până la 10-12 luni, când sugarul primeşte o alimentaţie
diversificată (NAN 2, Lactogen 2, Nativa 2, Humana 2 şi 3, Milumil 2 şi 3, Aptamil 2, Topfer
Bio 2 şi 3, Hipp 2 şi 3 Bio, Hipp 2 şi 3 Combiotic, Vitalact). Au o compoziţie uşor modificată
faţă de formulele de început, necesară pentru a asigura un ritm de creştere adecvat. De asemenea
sunt suplimentate cu fier în cantitate suficientă pentru a asigura nevoile într-o perioadă în care
rezervele de fier sunt epuizate iar diversificarea este insuficientă pentru a acoperi necesarul
pentru această vârstă.
- Formulele junior (laptele de creştere)sunt preparate recomandate în alimentaţia copiilor
cu vârsta cuprinsă între 10-12 luni →3 ani, cu o compoziţie adaptată acestei vârste(NAN Junior
1+, NAN Junior 2+, Nativa 3, Milumil Junior 1+ şi 2+, Aptamil Junior 1+, Humana Junior, Hipp
4 Combiotic, Vitalact Immunity Junior).
Tabel nr. 3. Compoziţia formulelor de continuare

Formula de lapte Compoziţie g/ 100 ml lapte reconstituit Kcal/ Indicaţii
Proteine Lipide Carbo- Rap Fe 100ml
hidraţi Ca/P mg
NAN 2 1, 34 3, 21 8, 25 1, 5 0, 99 67 de la 6 luni
NAN 3 1, 5 3, 01 8, 42 1, 5 1 67 de la 12 luni
NAN 4 de la 18 luni
NAN JUNIOR 1+ 1, 71 3 8, 29 1, 54 1, 14 67, 28 după 1 an
NAN JUNIOR 2+ 2, 12 2, 81 9, 12 1, 36 1, 2 70, 2 după 2 ani
56
Formula de lapte Compoziţie g/ 100 ml lapte reconstituit Kcal/ Indicaţii

Proteine Lipide Carbo- Rap Fe 100ml
hidraţi Ca/P mg
APTAMIL 2 1, 4 3, 2 8, 6 1, 8 1 68 de la 6 luni
APTAMIL 1, 5 3 8, 5 1, 8 1, 2 67 1-3 ani
JUNIOR 1+
MILUMIL 2 1, 4 3, 2 8, 5 1, 8 1 68 de la 6 luni
MILUMIL 3 1, 5 3, 3 8, 7 1, 7 1 70 de la 9 luni
MILUMIL 1, 5 3 8, 5 1, 8 1, 2 67 după 1 an
JUNIOR 1+
MILUMIL 1, 6 2, 2 8, 5 1, 6 1, 7 60 după 2 ani
JUNIOR 2+
TŐPFER BIO 2 1, 6 3, 3 8, 2 1, 2 0, 8 69 de la 6 luni
TŐPFER BIO 3 1, 8 2, 9 8, 9 1, 3 0, 9 69 din luna 10
HIPP 2 BIO 1, 5 3, 5 8, 1 1, 6 0, 6 70 de la 6 luni
HIPP 3 BIO 1, 5 3, 3 8, 6 1, 6 0, 6 70 din luna 10
HIPP 2 1, 5 3, 5 7, 8 1, 6 1 70 de la 6 luni
COMBIOTIC
HIPP 3 1, 5 3, 5 7, 8 1, 7 1 70 din luna 10
COMBIOTIC
HIPP 4 1, 4 3 8, 2 1, 7 1, 2 66 din luna 12
COMBIOTIC
Formulele antiregurgitaţii (AR)se recomandă încă de la naştere, pentru copiii cu tendinţă

crescută de regurgitare. Acestea sunt îmbogăţite cu amidon (NAN AR) sau cu făină de roşcove
(Humana AR) pentru a se obţine o creştere a vâscozităţii laptelui.
Formulele hipoalergenice/hipoantigenice (HA) se recomandă copiilor cu istoric personal
şi familial de atopie şi utilizează ca sursă de proteine hidrolizatele proteice din laptele de vacă
pentru a fi digerate şi asimilate mai uşor (NAN HA 1, 2 şi 3, Aptamil HA 1 şi 2, Humana HA 1,
2 şi 3, Topfer HA 1 şi 2, Hipp HA Combiotic 1 şi 2).
Formulele hipolactozate (Nan Sensitive, Althera, Aptamil Pepti, Milupa HN25)sunt
concepute special pentru nou - născuţii şi sugarii care prezintă intoleranţă la lactoză (cel mai
frecvent secundară unei infecţii digestive), glucidele fiind reprezentate de polimerii de glucoză
sau amidon. Sursa de proteine este reprezentată de proteinele laptelui de vacă, supuse hidrolizei
enzimatice (Althera, Aptamil Pepti) sau nemodificate (Humana HN, Milupa HN25).
Formulele delactozate sunt utilizate în intoleranţa secundară la lactoză, fiind total lipsite
de lactoză.
Sursa de proteine este reprezentată de:
- proteinele laptelui de vacă, supuse hidrolizei enzimatice (Alfare, Humana Sineall) sau
nemodificate (Nan fără lactoză, Aptamil Lactose Free)
- proteine din soia (Milupa SOM, Humana SL, Topfer Lactopriv)
57
Formulele cu proteine din soia se recomandă în alergia/intoleranţa la proteinele laptelui de

vacă, cu menţiunea că există cazuri de alergie încrucişată (la proteina laptelui de vacă şi la
proteinele din soia), situaţie în care se vor folosi formulele hipoalergenice care au în compoziţie
hidrolizate de proteine (Alfare, Althera, Aptamil Pepti, Humana Sineall).
Formulele pentru prematuri (PreNAN, PreNAN Preemie, Aptamil Prematil, Humana 0,
Topfer BIOPre, Hipp Pre Organic, Hipp Pre Combiotic) sunt adaptate nevoilor speciale pe care
aceştia le prezintă deoarece trebuie să răspundă unor necesităţi nutriţionale crescute care să
asigure nou-născutului prematur un ritm de creştere comparabil cu cel din perioada intrauterină
şi totodată să poată fi asimilate, având în vedere imaturitatea tuturor aparatelor şi sistemelor. Ele
au un conţinut de proteine mai ridicat, o cantitate mai redusă de lactoză, lipide uşor asimilabile
(MCT – Medium Chain Triglycerides), o cantitate de calciu şi fosfor aproape dublă, conţinut în
vitamine mai ridicat comparativ cu formulele standard.
La prematurii VLBW şi ELBW se recomandă îmbogăţirea laptelui uman cu fortifianţi
(Nestle FM85, Aptamil FMS, Aptamil PS), cu scopul suplimentării aportului de proteine,
vitamine, minerale şi calorii. Fortifianţii conţin mixturi de proteine extensiv hidrolizate, glucide
uşor asimilabile (maltodextrină), vitamine, minerale şi nu conţin grăsimi. Aceştia se adaugă
exclusiv în laptele uman, numai sub supraveghere medicală.
Formulele elementale (Milupa Pregomin, Milupa Pregomin AS, Neocate LCP, Neocate
Nutra) conţin aminoacizi ca unică sursă de proteine, proveniţi prin hidroliza proteinelor din
colagen de porc şi/sau a celor din soia. Sunt recomandate în alimentaţia sugarilor cu alergii
alimentare diverse (inclusiv la cei cu alergie la proteinele laptelui de vacă), sindroame de
malabsorbţie, diarei cronice, galactozemie.
Formulele pentru nutriţie enterală (Nutren Junior, Peptamen Junior, Nutren Optimum,
Nutren Fibre) conţin proteine hidrolizate din zer şi sunt formule hiperenergetice, ce pot fi
utilizate ca unică sursă de nutriţie sau pentru completarea dietei. Acestea pot fi recomandate la
copiii cu vârsta mai mare de 1 an, ca nutriţie în pre şi postoperator, precum şi la cei care prezintă
retard al creşterii, diaree cronică/malabsorbţie, boli neurologice.
Oricare va fi formula de lapte utilizată, aceasta trebuie întotdeauna aleasă de medicul
pediatru în funcţie de vârsta, greutatea şi eventualele afecţiuni asociate ale sugarului.
Formulele de lapte se prepară instant, înainte de fiecare masă, prin dizolvarea pulberii în
apă fiartă şi răcită (1 măsură rasă la fiecare 30 ml apă).
În alimentaţia artificială, compoziţia invariabilă a formulelor permite mai frecvent
stabilirea unui orar pentru administrarea alimentaţiei, cu un interval între prânzuri de 3 – 4 ore,
necesar digerării prânzului precedent.
Laptele praf convenţional şi laptele de vacă

În ţara noastră, din cauza condiţiilor socio-economice, în alimentaţia sugarilor se mai
utilizează laptele praf convenţional (Rarăul) precum şi laptele de vacă (Lv).
Subliniem încă o dată că aceste tipuri de lapte nu se recomandă sugarilor decât în situaţia
în care este imposibilă achiziţionarea formulelor de lapte.
Laptele praf convenţional (Lp) se obţine prin procesarea industrială a laptelui de vacă, de
aceea prezintă compoziţia acestuia, cu câteva îmbunătăţiri ce rezultă prin procesul de prelucrare:
58
o mai bună absorbţie a proteinelor prin coagularea cazeinei, o mai bună absorbţie a lipidelor prin
omogenizarea acestora, precum şi o reducere a încărcăturii microbiene.
Spre deosebire de laptele uman a cărui compoziţie se modifică cu vârsta şi nevoile
sugarului, laptele praf convenţional/laptele de vacă prezintă o compoziţie ce impune realizarea
unor concentraţii/diluţii în funcţie de vârsta la care sunt utilizate.
RAŢIA ALIMENTARĂ
Cantitatea totală de lapte pentru 24 de ore se va administra în prânzuri corespunzătoare
vârstei copilului:
- 7 prânzuri în prima lună de viaţă,
- 6 prânzuri în luna a IIa şi a IIIa de viaţă,
- 5 prânzuri în luna a IVa de viaţă.
Laptele praf convenţional va fi administrat în concentraţii diferite, în funcţie de vârsta
copilului:
- 8% în primele două săptămâni de viaţă
- 10% din a treia săptămână de viaţă, până în luna a treia inclusiv
- 12, 5 în luna a IV-a de viaţă
- 14% din luna a V-a de viaţă
Lichidul de diluţie va fi iniţial apa fiartă (primele două săptămâni de viaţă), ulterior
decoctul de orez (săptămânile 3 şi 4) şi mucilagiul de orez (concentraţie de 2% - luna II, 3% -
luna III, 5% - luna IV).
Toate aceste diluţii se vor îndulci cu 5% glucoză.
Îmbunătăţirea compoziţiei formulelor de lapte reprezintă un progres important în
alimentaţia artificială a sugarului, dar pentru pentru reducerea riscului de apariţie a infecţiilor se
impun câteva reguli stricte:
-prepararea proaspătă, la fiecare masă;
-aruncarea oricărui rest de lapte rămas;
-igienă riguroasă;
-în spitale vor fi alcătuite ghiduri pentru prepararea şi manipularea laptelui, care vor fi
strict respectate.
TEHNICA ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE

Alimentaţia artificială se administrează cu biberonul şi tetina, cu linguriţa sau căniţa
sterilizate prin fierbere.
Biberoanele sunt de diferite forme sau mărimi, din plastic (fără bisfenol A → BPA – free)
sau din sticlă. Ele se spală şi se sterilizează prin fierbere la fiecare masă.
Copilul va fi luat în braţe de către persoana care îl hrăneşte (este contraindicată alimentarea
copilului în decubitus dorsal) şi nu va fi forţat să termine laptele din biberon, mai ales dacă
adoarme.
Prânzul durează 10-15 minute după care copilul va fi ţinut în poziţie verticală pentru a se
produce eructaţia, apoi va fi culcat în decubitus lateral.
59
Recomandări:
 sugarul alimentat artificial în primele 6 luni nu are nevoie de apă cu condiţia ca laptele să
fie corect preparat şi să nu se folosească concentraţii mai mari decît cele recomandate de
producător;
 la fel ca şi în cazul sugarilor alimentaţi natural este necesară asigurarea unui confort
termic cu evitarea supraîncălzirii. Dacă temperatura ambientală este prea ridicată pentru o
hidratare corespunzătoare se pot administra în cantităţi mici apă, la intervale regulate (ex: câte 1-
2 linguriţe la 15-30 minute).
ALIMENTAŢIA MIXTĂ
Definiţie: Alimentaţia mixtă este alimentaţia sugarului din primele patru luni de viaţă cu
lapte uman şi cu un alt fel de lapte.
Indicaţiile alimentaţiei mixte:
-hipogalactia mamei (verificată prin proba suptului pe 24 ore)
-lipsa mamei de la unele supturi (reluarea activităţii profesionale).
TEHNICA ALIMENTAŢIEI MIXTE:

 Metoda complementară (mame cu hipogalactie):
-la fiecare prânz copilul va primi mai întâi lapte uman (de la ambii sâni) şi apoi, în
completare, un preparat de lapte
 Metoda alternativă (mame care lipsesc o perioadă a zilei de acasă)

-copilul va primi prânzuri complete cu lapte uman şi prânzuri complete cu un preparat de
lapte.
Se recomandă administrarea preparatului de lapte cu căniţa sau cu linguriţa, deoarece
administrarea acestuia cu biberonul va determina sugarul să renunţe la alimentaţia la sân (6).
ALIMENTAŢIA DIVERSIFICATĂ (COMPLEMENTARĂ)

Definiţie: Alimentaţia diversificată este alimentaţia copilului după vârsta de 4 - 6 luni cu
alte alimente pe lângă lapte.
Momentul începerii diversificării este variabil în funcţie de greutatea sugarului, de tipul de
alimentaţie. Astfel pentru cei alimentaţi exclusiv natural este recomandată vârsta de 6 luni (2),
iar dacă sunt alimentaţi artificial şi au o greutate peste cea normală se recomandă începerea mai
devreme a diversificării alimentaţiei. La sugarul alimentat artificial cu lapte praf convenţional
/lapte de vacă se recomandă iniţierea diversificării după vârsta de 4 – 4 ½ luni (din luna a 5a de
viaţă).
ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
recomandă introducerea unor alimente noi în alimentaţia sugarului nu mai devreme de 17
săptămâni darnici mai târziu de 24 săptămâni.
Diversificarea este un proces progresiv care durează câteva luni şi realizează trecerea la o
alimentaţie asemănătoare celei a adultului.
60
Principiile diversificării alimentaţiei:

 introducerea unui aliment nou se va face numai când sugarul este sănătos;
 alegerea primului aliment de diversificare se individualizează în funcţie de
particularităţile de dezvoltare ale sugarului. La cei cu o dezvoltare ponderală corespunzătoare se
începe cu supa de legume sau piureul de fructe. La sugarii cu deficit ponderal, aceste alimente se
vor îmbogăţi mai repede cu proteine;
 valoarea calorică a alimentului nou introdus (prânzului) trebuie să fie mai mare decât a
celui care este scos din alimentaţie;
 introducerea alimentului nou se va face progresiv – câte 20-30g/zi la o masă de lapte,
reducând cu aceeaşi cantitate laptele, până la înlocuirea completă a prânzului de lapte cu noul
aliment;
 administrarea alimentelor nou introduse se va face cu linguriţa;
 se recomandă introducerea unui singur aliment nou pe săptămână – la aceeaşi masă se pot
combina mai multe alimente dar numai după ce s-a testat toleranţa fiecăruia în parte;
 la apariţia unor tulburări digestive (vărsături şi/sau diaree) se întrerupe diversificarea şi se
reia după cîteva zile de la normalizarea tranzitului intestinal;
 nu se va forţa copilul să consume întreaga raţie oferită (risc de anorexie, de „opoziţie”);
 sugarii alimentaţi artificial în primele 6 luni de viaţă vor prim o formulă de continuare;
 se vor evita prânzurile rare şi abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide
(hiperlipogeneză adaptativă), cresc depunerea de lipide, măresc biosinteza colesterolului şi
trigliceridelor, determină hipertrofie gastrică, măresc suprafaţa de absorbţie intestinală şi
determină modificări enzimatice hepatice;
 se vor introduce iniţial cereale fără gluten (orez, porumb, tapioca), iar după vârsta de 7
luni cele cu gluten;
 numărul de prânzuri administrate pe zi în alimentaţia diversificată se va stabili în funcţie
de vârstă, senzaţia de foame-saţietate şi greutatea copilului;
 hidratarea între mese se face cu lichide neîndulcite (ceai, apă fiartă şi răcită);
 trebuie încurajată încă de la vârsta de 7-8 luni autoalimentarea;
 alimentele noi vor fi pasate până la apariţia primilor dinţi, apoi zdrobite;
 alimentele trebuie să fie proaspăt preparate şi nu trebuie păstrate de la o zi la alta;
 cel mai bun criteriu al succesului alimentaţiei diversificate la sugar este urmărirea
curbelor de creştere şi dezvoltare şi încadrarea lor în parametrii normali.
Alimentele folosite în diversificarea alimentaţiei
Legumele au un conţinut mic de proteine şi lipide, dar sunt bogate în fibre alimentare,
săruri şi vitamine. Ele se administrează în alimentaţia sugarului sub formă de supe şi piureuri.
Cele mai întrebuinţate sunt: morcovii, cartofii, pătrunjelul, spanacul, salata, dovleceii,
conopida, broccoli, roşiile, ardeii graşi şi fasolea verde.
Făinoasele au valoare energetică mare, dar utilizarea lor în exces predispune copilul la
rahitism şi anemie.
Cerealele pentru sugari, simple sau complexe, sunt o sursă importantă de calorii şi fibre,
sunt îmbogăţite cu vitamine, Ca şi Fe şi sunt securizate bacteriologic. Acestea sunt recomandate
61
în locul făinoaselor clasice (gris, biscuiţi, făină de orez). Ele se prepară instant, prin resuspendare
în apă sau lapte. De asemenea acestea se pot combina cu piure de fructe/ brânză de vacă/ iaurt, la
sugarii cu deficit ponderal şi la cei cu predispoziţie de a dezvolta malnutriţie.
Exemple de cereale pentru sugari :
 fără gluten pentru sugari cu vârsta între 4-6 luni:
Nestle – Orez, Orez şi roşcove, Burtică sănătoasă (Orez şi morcovi);
Topfer – Cereale cu orez integral, Cereale cu orez şi banane, Cereale cu orez, lapte şi
vanilie;
Milupa – Cereale cu orez şi vanilie, Bio Fulgi de orez, Cereale cu lapte, porumb şi orez,
Cereale cu lapte şi banane, Cereale cu lapte, măr şi morcov ;
Humana – Cereale cu orez, porumb şi măr, Cereale cu lapte, orez, porumb şi vanilie/
banane/ piersici/ fructe.
 cu gluten pentru sugari cu vârsta între 6 - 8 luni:
Nestle – 5 Cereale, Orez cu 3 fructe, Somn uşor (cereale cu flori de tei), Grâu cu lapte şi 5
fructe, 3 Cereale cu lapte, Grâu cu portocale, banane şi lapte;
Topfer – Cereale cu ovăz integral, Cereale cu griş de grâu cu mere şi banane, Cereale cu
griş de grâu cu lapte, Cereale cu lapte şi fructe; Milupa – Bio 3 Cereale, Bio 7 Cereale, Cereale
cu biscuiţi, 7 Cereale, Cereale cu 4 fructe;
Humana – Cereale cu fulgi de ovăz şi piersici, Cereale cu lapte şi bişcuiţi, Cereale de
noapte cu banane şi fulgi de ovăz.
 cu gluten pentru sugari cu vârsta peste 8 luni:
Nestle – 8 Cereale, Cereale cu iaurt, Fibre delicate (ovăz cu prune).
Milupa – Cereale cu pere şi banane, Multicereale, Cereale cu lapte, iaurt şi fructe, Cereale
musli cu fructe cu lapte, Multicereale cu lapte, Vise plăcute - 7 Cereale cu mere;
Humana – Cereale cu lapte, cu orez, porumb, ovâz şi banane.
Pâinea albă se poate administra de la vârsta de 8 luni dacă masticaţia o permite.
Pâinea intergrală/ multicereale se recomandă după vârsta de 1 an, deoarece are un conţinut
crescut de fibre care, la sugar, ar diminua absorbţia intestinală a fierului şi calciului şi ar accelera
tranzitul intestinal.
Pastele făinoase (fidea) vor fi administrate în supă începând cu vârsta de 8 luni.
Fructele se administrează sugarului sub formă de sucuri, compoturi şi piureuri simple sau
în combinaţie cu brânză de vacă, iaurt, cereale. În primul an de viaţă se pot oferi: mere,
portocale, piersici, caise, nectarine, banane, prune, pepene galben, pepene verde, mango,
avocado, papaya. Nu se vor da copilului sub 1 an zmeură, căpşuni, mure, fragi, afine, kiwi care
au acţiune puternic alergizantă.
Brânza de vacă se prepară în casă, se administrează zilnic după vârsta de 5-6 luni, 20-
30g/zi, pasată, amestecată cu orez /supă/piure de legume.
Brânzeturile fermentate se recomandă după vârsta de 1 an.
Oul: albuşul nu se recomandă sub vârsta de 1 an (este alergizant). Gălbenuşul se introduce
treptat, după vârsta de 6 luni, în supa de legume sau în piureuri, de 2-3 ori /săptămână. Se
recomandă prepararea termică corectă (fierberea 5-10 minute); se oferă în alternanţă cu carnea,
peştele, ficatul de pui.
62
Carnea de pasăre / vită /curcan, fiartă şi mixată se administrează după vârsta de 5-6 luni,
câte 30-50 g/zi, în supă sau cu piurede legume. Carnea tocată se administrează sub formă de
perişoare după vârsta de 10-12 luni.
Ficatul de pasăre sau de vită fiert, se poate administra după vârsta de 6 - 7 luni, alternativ
cu gălbenuşul de ou sau carnea.
Iaurtul se recomandă de la vârsta de 7 luni, simplu sau cu adaos de biscuiţi (fără zahăr),
fructe, cereale. Se recomandă evitarea iaurturilor cu fructe achiziţionate din comerţ.
Smântâna se administrează după vârsta de 8 luni.
Uleiul de porumb/ măsline/ floarea soarelui/ soia/ susan, bogat în acizi graşinesaturaţi se
adaugă în piureul de legume după vârsta de 5-6 luni (1 linguriţă/zi) cu scopul de a creşte valoarea
calorică a prânzului.
Untul este bogat în acizi graşi saturaţi şi colesterol, nu se recomandă folosirea sa în exces,
dar în nici un caz nu trebuie înlocuit cu margarina pe criteriul sănătăţii pentru că nu este similar.
Peştele se recomandă după vârsta de 11 - 12 luni (este alergizant).
În ceea ce priveşte administrarea apei la copilul alimentat diversificat trebuie să ţinem

contcă necesarul de lichide este acoperit de alimentele nou introduse dacă acestea sunt
reprezentate de supă, legume, fructe, iaurturi. Se poate încerca administrarea după-masă sau între
mese de mici cantităţi de apă, cu linguriţa sau cu o căniţă adecvată vârstei. Nu se recomandă
administrarea apei cu biberonul. Nu se insistă în cazul în care copilul refuză să o primească.
În ultima vreme există controverse multiple în ceea ce priveşte tipul de apă administrat
copiilor fiind tot mai des promovat consumul de apă îmbuteliată. Atât apa de robinet cât şi apa
plată prezintă avantaje şi dezavantaje în utilizare. Apa de robinet este o apă potabilă chiar dacă
are calităţi variabile de la un oraş la altul, în funcţie de sursa de alimentare, dar este periodic
verificată pentru a îndeplini standardele de siguranţă. În plus aplicarea unui filtru suplimentar
poate realiza o oxigenare şi o ionizare controlată a apei astfel încât aceasta sa poată fi folosită
atât la prepararea formulelor de lapte cât şi a alimentelor de diversificare cât şi pentru consum ca
atare. Poate fi achiziţionată şi apă îmbuteliată destinată copiilor, comercializată în general de
firme cu tradiţie în nutriţia pediatrică. Aceste produse au un cost ridicat şi puţini părinţi îşi permit
utilizarea acestora.
Produse industriale pentru diversificarea alimentaţiei

Firmele producătoare de formule de lapte oferă şi o gamă variată de produse industriale
pentru diversificarea alimentaţiei. Compoziţia acestora este stric monitorizată şi respectă
recomandările OMS şi este adaptată diferitelor etape de vârstă.
Avantajele utilizării acestor produse:
- comoditate în administrare
- mare varietate
- sunt securizate bacteriologic şi toxic.
Dezavantaje:
- costul ridicat
- necesitatea utilizării lor în decurs de 24 de ore
- compoziţia omogenă întârzie deprinderea masticaţiei.
63
Exemple de preparate industriale pentru sugari:

Peste 4 luni:
Humana – Piure de legume (morcovi, păstârnac, ţelină)
Piure de fructe (mere, pere, banane şi mango)
Piure de banane şi măr
Hipp - Good Night Piure cu banane/ Good Night Piure cu fructe
- Cereale cu fructe
Peste 6 luni:
Humana – Piure de fructe (mere şi pere) şi cereale
Nestle - Piure cu fructe (Pere Williams)
- Pui cu morcovi şi cartofi/ Legume de grădină
Hipp – Desert din fructe/ Mere, banane şi piersici/ Caise şi banane
- Viţel cu morcov şi orez/ Viţel cu legume şi cartofi/ Pui cu orez şi legume
Peste 7 luni:
Hipp Fruit Duets – Duet cu piersici, caise şi cremă de vanilie/ Duet cu banane şi cremă de
brânză/ Duet iaurt cu fructe
Peste 8 luni:
Humana – Piure de legume (morcov, roşii), orez şi carne de curcan/ Piure de cartofi,
morcov şi carne de pui
Nestle – Curcan cu orez şi dovlecei
Hipp – Viţel cu legume/ Pui cu roşii şi cartofi/ Curcan cu orez şi morcovi
În stabilirea unui regim alimentar zilnic trebuie ţinut cont şi de faptul că mineralele nu se
regenerează în organismul uman, de aceea trebuie obţinute din dietă. Ele sunt clasificate în
macroelemente (necesarul zilnic depăşeşte 100 mg) şi microelemente (necesarul zilnic pentru
organism este mai mic de 100 mg). Deficienţele de minerale sunt adesea însoţite de consumul
ridicat de carbohidraţi rafinaţi şi de mâncarea procesată în exces.
Surse alimentare bogate în macroelemente

Calciu Lapte, brânză, sardele, verdeţuri
Fosfor Carne de pasăre, lapte, brânză, ouă, legume verzi, fructe
Fier Ficat, carne, ouă, peşte, cereale, fasole boabe, spanac, tomate, fructe
Microelementele, deşi necesare în cantităţi foarte mici, sunt micronutrienţi esenţiali ce

trebuie furnizaţi prin dietă, deoarece organismul uman nu îi poate sintetiza. Cele mai importante
pentru sănătatea copilului sunt: iodul, fluorul, zincul, seleniul, cuprul, cromul, manganul.
MICROELEMENTELE NECESAR/zi SURSE DIETETICE

sugar
Zinc 3-5 mg Carne, ficat, peşte
Iod 40-50 µg Sare iodată, legume, peşte
Cupru 0, 30– 0, 50 mg Carne, legume, ciocolată, nuci, peşte
Mangan 0, 50 – 1 mg Carne, peşte, nuci, banane
64
MICROELEMENTELE NECESAR/zi SURSE DIETETICE

sugar
Fluor 0, 50-1, 50 mg Apă potabilă, ceai
Crom 0. 05 – 2 mg Brânză, carne, cereale integrale, drojdie
Seleniu 10 – 40 µg Carne, peşte, cereale integrale, ciuperci
Vitaminele sunt factori de nutriţie cu acţiune asupra metabolismului şi în procesul de

creştere, fiind clasificate în vitamine liposolubile şi hidrosolubile. Ele sunt cofactori esenţiali
într-o varietate de căi metabolice, necesarul variind cu vârsta şi/sau cu existenţa unor boli.
Majoritatea vitaminelor nu pot fi sintetizate de către organism, de aceea trebuie obţinuteprin
alimentaţie. Asigurareaunui regimalimentar echilibratîi va asigura copilului necesarul de
vitamine, ceea ce este net benefic administrării suplimentelor nutritive. La o dietă normală,
echilibrată nu este necesară suplimentarea vitaminică, cu două excepţii:vitamina D în primii ani
de viaţă (carenţa determină apariţia rahitismului) şi vitamina K (K1 - administrată la naştere în
doză de 1 mg previne riscurile hemoragice la nou născut).
Surse alimentare bogate în vitamine

Vitamine liposolubile
Vitamina A (retinolul) Lapte fortifiat, ouă, ficat, unt, morcovi, varză
Vitamina D Lapte fortifiat, peşte, gălbenuş de ou
Vitamina E Ulei de seminţe/cereale, nuci, fasole boabe, soia, legume cu
frunze verzi
Vitamina K Legume cu frunze verzi, ficat, uleiuri vegetale, porumb, ovăz
Vitamine hidrosolubile
Vitamina B1 (tiamina) Lapte, carne, cereale integrale, legume
Vitamina B2 (riboflavina) Lapte, carne, ouă, legume verzi, cereale
Vitamina B3 Carne, peşte, lapte, legume verzi, cereale integrale
(niacina, nicotinamida, PP)
Vitamina B5 Carne, lapte, ouă, legume, cereale integrale
(acidul pantotenic)
Vitamina B6 (piridoxina) Carne, ficat, lapte, cereale integrale, soia
Vitamina B8 (biotina) Ficat, gălbenuş de ou, alune
Vitamina B9 Legume cu frunze verzi, cereale, ficat, nuci
(acidul folic/folatul)
Vitamina B12(cobalamina) Lapte, carne, ouă
Vitamina C Citrice, tomate, varză
(acidul ascorbic)
65
Tabel nr. 4. Diversificarea alimentaţiei sugarului cu alergie alimentară

0-6 luni Lapte matern /formule pe bază de hidrolizate extensive de proteine
6 luni Orez
7 luni Legume portocalii: morcov, cartofi (introduse la interval de 5-7 zile)
8-10 luni Fructe: mere, pere, banane, piersici, prune, caise (la interval de 5-7 zile)
Legume verzi: spanac, broccoli, fasole verde (la interval de 5-7 zile)
10-11 luni Cereale: porumb, ovăz, orz, grâu (la interval de 5-7 zile)
12 luni Carne: miel, porc, curcan, vită (la interval de 5-7 zile)
>1 an Lapte şi soia
> 2 ani Ouă
3-4 ani Alune, nuci, peşte, crustacee
4. 3 ALIMENTAŢIA COPILULUI 1-3 ANI

Şef lucrǎri dr. Laura Florescu
Dietetica este un proces lung, în permanentă schimbare ce se reînnoieşte aproape zilnic şi

depinde de anotimp, de ţară, cultură, tradiţii şi educaţie. Nu se pot stabili aceleaşi reguli pentru
toţi oamenii, există doar jaloane care trasează principii, în rest, este o problemă de atitudine
personală, de propria educaţie şi de capacitatea părinţilor de a administra o alimentaţie
corespunzătoare vârstei copilului. Aceştia trebuie sa conştientizeze că dietetica corespunzătoare
rămâne cel mai la îndemână medicament pe care îl avem la dispoziţie, poate singurul care poate
fi utilizat şi în prevenţie şi ca tratament.
Alimentaţia 1-3 ani este o alimentaţie specială, diversificată, care se apropie de alimentaţia
adultului şi care are drept regulă de bază respectarea regulilor de preparare a alimentelor pentru
copii.
Nevoia de lichide: 100 ml/kg/zi.

Nevoia de:
 proteine – 2, 5-3g/kg/zi;
 lipide – 4-5g/kg/zi;
 glucide – 10-12g/kg/zi.
Necesarul de calorii: 80-100 Kcal/kg/zi.
Se recomandă formulele de continuare Junior (~ 500 ml/zi).
Copilul va primi 3 mese principale şi două gustări:

-cantităţile vor fi adaptate la nevoile copilului, vor fi prezentate apetisant şi atractiv;
-copilul nu va fi forţat să mănânce mult la o masă;
-sunt de preferat mesele mici şi dese (la 3-4 ore) a căror durată să nu fie mai mare de 30
minute;
-în stabilirea orelor meselor se va ţine cont de orele de odihnă şi de programul de activităţi
zilnice ale copilului;
66
-în orarul meselor este indicat să nu fie administrate seara mese târzii;
-se recomandă ca masa de seară (cina) să fie mai uşoară, faţă de celelalte două mese
principale de peste zi.
Meniul unui copil între 1-3 ani va cuprinde 5 mese inegale ca valoare calorică (mic dejun –
20-25% din necesarul caloric al întregii zile, prânzul - 30%, masa de seară 20-25%, cele 2 gustări
fiecare 10-15%) care trebuie să includă toate cele 5 grupe de alimente:
 grupa I: lactate – pentru proteine, calciu, fosfor, grăsimi (untul, smântâna);
 grupa II: carne, peşte, organe, ouă – furnizează proteine de calitate fiind şi o sursă de fier
cu o biodisponibilitate net superioară fierului conţinut în vegetale;
 grupa III: grăsimi de origine animală (carne, peşte, unt, etc) şi vegetală (ulei de măsline /
floarea soarelui) necesare pentru aportul de acizi graşi;
 grupa IV: cereale (grâu, secară, porumb, orz, ovăz) pentru aportul de glucide la care se
adaugă vitaminele, proteinele şi procentul crescut de fibre alimentare.
 grupa V: fructele (100-150 g/zi şi legumele (200-300 g/zi) crude sau preparate termic
pentru aportul de vitamine, minerale şi fibre alimentare; dacă legumele sunt greu acceptate în
dietă se va încerca administrarea lor sub formă de supe creme, piureuri, rulade, budinci, etc.
Masa de dimineaţă:
-lapte uman (dacă se poate, alimentaţia la sân se poate prelungi până la vârsta de 2 ani);
-lapte praf junior;
-250 ml lapte cu cereale integrale;
-1 felie pâine cu unt, gem sau miere de salcâm, brânză telemea desărată, urdă.
Masa de prânz:
-felul I – 150 ml supăcremă de legume / ciorbă de zarzavat;
-felul II - peşte alb slab (păstrav/şalău) / 40 - 60 g ficat /carne tocată de pui, găină, curcan,
vită sub formă de perişoare, pârjoale cu sos de roşii sau smântână, sarmale în foi de viţă, ruladă
de carne, cu garnitură de legume (soteuri de morcov, conopidă, spanac, piure de cartofi).
-felul III – câteva bucăţi dintr-un fruct/ compot/ limonadă/deserturi lactate/ prăjitură de
casă (plăcintă cu mere/pandişpan /cozonac de casă). Prăjiturile se vor prepara strict în casă, nu
vor conţine creme nefierte sau adaosuri de edulcoranţi artificiali. Ideal este să se recurgă la
alimente în stare proaspătă (fructe, cereale, miere) pentru a se asigura “dulcele” zilnic şi a se
evita excesul de făinoase şi dulciuri concentrate din prăjituri.
La sfârşitul mesei se va oferi 100-150 ml apă plată, dar este recomandată utilizarea unor
surse diferite (la aprox. 2 săptămâni se schimbă marca de apă utilizată) pentru că fiecare are
conţinut diferit de săruri minerale.
Masa de seară:
-felul I - budincă / salate de legume, omletă, papanaşi, mămăligă cu brânză de vacă şi
smântână, clătite cu brânză şi smântână, budincă de făinoase, pilaf dietetic de orez cu legume,
sufleuri de legume cu smântână, cartof copt la cuptor cu unt;
-felul II - 250 ml lapte/ iaurt.
67
Cele două gustări – de la ora 10 şi 17 vor fi alcătuite în general din fructe / iaurt natural
(100-150g) cu fructe, cereale / salate de fructe / compoturi de casă.
Copilul mic trebuie învăţat să se autoalimenteze, să poată folosi linguriţa şi să bea din
cană. În orice familie este recomandat ca măcar o dată pe zi să existe o masă în comun. Astfel
copilul va înţelege că este parte integrantă a acelei familii, că aparţine acelui grup care este
interesat de creşterea şi formarea sa. În acest mod masa va fi şi o modalitate directă în care
familia comunică, se destinde, se armonizează.
Alimentele interzise la această vârstă sunt:
-alimente care pot provoca aspiraţie: alune, fructe cu sâmburi, seminţe, floricele de
porumb, cartofi prăjiţi, ţelină crudă, peşte cu oase, bomboane, guma de mestecat;
-dulciuri: zahăr, prăjituri cu cremă, cereale cu zahăr, băuturi răcoritoare cu arome
artificiale de fructe;
-alimente greu de digerat: cârnaţi, carnea de oaie, vânat sau conservată, mâncăruri
prăjite/grase, murături /condimente în exces;
-aditivi alimentari, edulcoranţi, produse modificate genetic;
- alimente care pot provoca / declanşa alergii: fructe de mare, alune de pădure, nuci,
arahide;
-produse congelate, decongelate şi apoi recongelate, produse fără termen de garanţie
trecute pe ambalaj, produse fără aviz sanitar, produse de provenienţă necunoscută sau incertă,
produse de la vânzători ambulanţi fără documente de avizare, din târguri, pieţe, etc;
-alcoolul, cafeaua, ceai negru, cola.
Recomandări:
-Pâinea se recomandă a fi preparată în casă, utilizând pentru creşterea aluatului doar
drojdia de bere;
-Carnea - peşte sau pui, se va prepara prin fierbere sau grătar. Carnea se spală în apă rece
de mai multe ori, se fierbe 10-15 minute, după care se aruncă apa. Se spală din nou în apă rece şi
se pune la fiert. Apa aruncată conţine toxine şi nu este indicată utilizarea sa în alimentaţie.
-Ciorbele vor fi acrite cu lămâie sau borş proaspăt din surse cunoscute;
-Se va adăuga ulei de măsline/floarea soarelui după ce supa este gata şi urmează sa se
închidă focul;
-Se va asigura copilului un consum de lichide corespunzător vârstei apă, lapte, ceai, suc
natural (măr, grapefruit, portocale, mandarine, morcov) preparat în casă, la storcător.
-Se va evita utilizarea cuptorului cu microunde, pentru prepararea/încălzirea alimentelor
copilului mic (prin utilizarea cuptorului cu microunde se distrug principii alimentare importante
din alimente).
Bibliografie
1. Agostoni C., Domelof M. Infant Formulae: From ESPGHAN Recommendations Towards
ESPGHAN – coordinated global Standards, J. Gastroenterol Nutr 2005; 41: 580-583.
2. Agostoni C., Decsi T., Mary Fewtrell et al. Medical Position Paper Complementary Feeding: A
Commentary by the ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99–110.
3. Agostoni C, Braegger C., Decsi T. et al. Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:112–125.
68
4. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries, Structured
Abstract. May 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www. ahrq.
gov/clinic/tp/brfouttp. htm
5. Florescu Laura. Puericultură. Ed. ”Gr. T. Popa” UMF, Iaşi, 2008.
6. Florescu Laura, Bălănică Genoveva. Puericultură: elemente practice. Ed. ”Gr. T. Popa” UMF
Iaşi, 2012.
7. Friedman N. J, Zeiger R. S. Prevention and natural history of food allergy in Pediatric Allergy -
Principles and Practice, Donald Leung ed, Mosby 2003; 495-509.
8. Fomon S. J. : Assessement of Growth of Formula – Fed Infants – Evolutionary Considerations,
Pediatrics 2004; 113(2): 389-393.
9. Georgescu A. Alimentaţia sugarului- Compendiu de Pediatrie, ediţia a II-a, Ed. ALL Medical
Bucureşti, 2005.
10. Kleinmann RE ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6th edition. American Academy of Pediatrics.
Elk Grove Village, IL ; 2009, 29-59.
11. Ministerul Sănătăţii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. Dr. Alfred
Rusescu”Principii în alimentaţia copilului şi gravidei: Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sănătate la
nivel comunitar, Ed. a 2-a, rev. Bucureşti: Editura MarLink, 2007.
12. Ministerul Sănătăţii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. Dr. Alfred
Rusescu”Protocoale pentru profilaxia anemiei şi rahitismului la copil. Editura Oscar Print, Bucureşti
2010.
13. Stamatin Maria. Neonatologie. Ed. ”Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2009.
14. http://www. formaremedicala. ro/wp-content/uploads/2014/03/Brosura-nutritie. Pdf
15.World Health Organization, Long-term effects of breastfeeding: a systematic review,
2013, ISBN: 978 92 4 150530 7.
4. 4 ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI
Accelerarea creşterii organismului în perioada prepubertarǎ mǎreşte nevoile energetice, de

proteine, calciu, fier, zinc, vitamina A şi E. Puseul de creştere şi maturarea sexualǎ a
adolescentului modificǎ raportul între masa muscularǎ metabolic activǎ şi ţesutul adipos, aceste
modificǎri biologice mǎrind aportul nutriţional.
Alimentaţia adolescentului este similarǎ cu cea a adultului, trebuind sǎ fie variatǎ şi
prezentatǎ estetic.În raport cu programul activitǎţii, se recomandǎ 3 mese principale şi 1-2
gustǎri/zi, la ore fixe.
Se recomandǎ arome naturale (mǎrar, pǎtrunjel, cimbru, dafin, usturoi). Sunt interzise:
cafeaua, alcoolul, condimentele iuţi, tutunul.
Necesarul caloric variazǎ între 2200 kcal/zi la adolescente şi 2500-3000 kcal/zi la
adolescenţi.
Raţia de proteine = 2 g/kgc/zi; este asiguratǎ de consumul de lapte vacǎ (max.
500 ml/zi), 1 ou la 2-3 zile, 30-50 g carne de pasǎre/ vitǎ, peşte, ficat de 3 ori/sǎptǎmânǎ, alǎturi
de proteine vegetale.
Lipide = 4-5 g/kg/zi; 50-60% se recomandǎ sǎ fie de origine animalǎ;
Glucide = 12 g/kg/zi: pâine, griş, paste fǎinoase, mǎmǎligǎ, orez, biscuiţi, fructe, legume,
produse zaharoase.
69
Fibrele alimentare cu rol în peristaltismul intestinal nu trebuie sǎ lipseascǎ din alimentaţia

copilului mic  legume 200-300 g/zi; fructe (proaspete, piureuri, suc, compot).
Numǎrul de mese = 5/zi (3 principale, 2 gustǎri) la ore fixe pentru formarea reflexelor
digestive secretorii.
Nevoile de vitamine pentru adolescent sunt:
-vitamina A: 600-700 UI/zi adolescente, 600-900 UI/zi – adolescenţi;
-vitamina D: 5 μg/zi;
-vitamina E: 11-15 mg/zi;
-vitamina K: 60-75 μg/zi;
-vitamina C: 45-75 mg/zi;
-tiaminǎ: 0,9-12, 2 mg/zi;
-riboflavinǎ: 0,9 – 1,3 mg/zi;
-niacinǎ:12-16 mg/zi;
-vitamina B6: 1- 1,3 mg/zi;
-acid folic: 300- 400 μg/zi;
-vitamina B12: 1,8 – 2,4 μg/zi;
-acid pantotenic: 4-5 mg/zi;
-biotinǎ: 20-25 μg/zi;
-colinǎ: 375-550 mg/zi.
Nevoile de minerale pentru adolescent sunt:
-calciu: 1300 mg/zi;
-fluor: 2-3 mg/zi;
-iod: 120-150 μg/zi;
-fier: 8-15 mg/zi;
-magneziu: 240-410 mg/zi;
-fosfor: 1250 mg/zi;
-seleniu: 40-55 μg/zi;
-zinc: 8-11 mg/zi.
Bibliografie
1.Kleinman R. Adolescent nutrition în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook , 6th Ed;
pag.175- 181.
2.Mesias M, Seiquer I, Navarro MP. Calcium nutrition in adolescence. Crit Rev Food Sci
Nutr 2011; 51(3): 195- 209.
3.Story Mary, Stang J. Nutrition needs of adolescents.
http://www.epi.umn.edu/let/pubs/img/adol_ch3.pdf
70
5. Nutriţia copilului cu diferite afecţiuni
Capitolul 5
NUTRIŢIA COPILULUI CU DIFERITE AFECŢIUNI
5. 1 DIETA ÎN AFECŢIUNI RENALE

Afectarea sensibilitǎţii gustative în malutriţia din boala renalǎ se datoreazǎ acumulǎrii

toxinelor uremice, neuropatiei periferice uremice şi deficitului de nutrienţi (zinc). Reducerea
apetitului şi a aportului oral se datoreazǎ anorexiei uremice şi restricţiei alimentelor preferate
datoritǎ conţinutului crescut în sodiu, potasiu şi fosfor. Dializa poate conduce la pierderi de
aminoacizi, peptide, proteine, glucozǎ, vitamine hidrosolubile şi compuşi bioactivi. Poliuria
poate determina pierderi de sodiu şi alţi electroliţi.
Scopul terapiei nutriţionale în boala renalǎ la copil este reprezentat de:
-menţinerea aportului optim de macro- şi micronutrienţi;
-optimizarea creşterii şi dezvoltǎrii;
-prevenirea dezechilibrelor metabolice şi a bolii renale osoase;
-reducerea riscului de morbiditate şi mortalitate în perioada de adult.
Precizǎm cǎ nu existǎ o dietǎ renalǎ standard. Recomandǎrile dietetice vor fi
individualizate în funcţie de:
-vârstǎ şi sex;
-diagnostic;
-filtrarea glomerularǎ renalǎ (FGR);
-parametrii creşterii;
-statusul proteic şi energetic;
-diurezǎ.
Principiile tratamentului dietetic în insuficienţa renalǎ cronicǎ (IRC) la copil:

-aport caloric suficient sub formǎ de glucide şi lipide (maxim 40% din raţia caloricǎ);
-aport proteic suficient, dar cu restricţii proteice la valori ale FGR sub 20 ml/min/1, 73 m2
şi ale ureei peste 1, 5 g‰;
-aport de aminoacizi care sǎ asigure creşterea ponderalǎ’
-aport de apǎ şi electroliţi corespunzǎtor pierderilor renale şi extrarenale;
-aport normal de vitamine şi oligoelemente esenţiale.
▪Aportul caloric
Este esenţial pentru menţinerea unei bune stǎri de nutriţie şi a creşterii. Necesarul caloric
variazǎ cu vârsta (40-120 kcal/kg/zi) şi se realizeazǎ prin aport de hidrocarbonate (glucozǎ,
pâine, paste fǎinoase cu conţinut proteic redus, miere de albine, zahǎr) şi lipide (unt, ulei).
71
▪Aportul proteic
Comparativ cu adultul regimul proteic este mai puţin restrictiv:
-dacǎ FGR este peste 20 ml/ min/1, 73 m2 şi ureea sub 1, 5 g‰: 1-2 g proteine/kg/zi;
-dacǎ FGR este sub 20 ml/ min/1, 73 m2: aport proteic în funcţie de severitatea afectǎrii
funcţiei glomerulare, cu menţiunea cǎ minimum 70% din proteine trebuie sǎ fie de origine
animalǎ, bogate în aminoacizi esenţiali.
-valorile recomandate în perioada de hemodializǎ sunt precizate în tabelul nr. 5.
Tabel nr. 5. Aportul de proteine recomandat la bolnavii cu boli renale cronice

Grame/kgcorp/zi
Vârsta Pre-dializǎ Hemodializǎ Dializǎ peritonealǎ
0-6 luni 1, 00 1, 20 1, 30-1, 40
Sugar 7-12 luni 0, 73 1, 10 1 – 1, 10
Preşcolar 1-3 ani 0, 50 0, 70 0, 90
4-6 ani 0, 50 0, 70 0, 90
Copil 7-10 ani 0, 45 0, 60 0, 80
11-14 ani 0, 45 0, 60 0, 80
Adolescenţi 15-18 ani 0, 40 0, 50 0, 60 0, 60-0, 70
(fete) (bǎieţi)
▪Aportul de lipide şi glucide este ad libitum.
▪Aportul de apǎ
-dacǎ pacientul nu prezintǎ oligurie, aportul de apǎ este liber;
-dacǎ FGR este sub 10 ml/ min/1, 73 m2, se recomandǎ restricţie de lichide: 300-400 ml/m2
+ diureza zilei precedente;
-se recomandǎ ca aportul sǎ fie administrat în porţii mici (50-200 ml).
▪Aportul de sare
Sodiul este un mineral important pentru buna funcţionare a oragnismului. La copiii cu
fecţiuni renale, sodiul în cantitǎţi insuficiente poate conduce la deshidratare şi creştere ponderalǎ
nesatisfǎcǎtoare. În cantitǎţi crescute, sodiul creşte senzaţia de sete şi tensiunea arterialǎ şi
cauzeazǎ retenţie de apǎ.
Aportul recomandat de sare este:
-în absenţa edemelor, edemului cerebral, hipertensiunii arteriale, nu sunt indicate restricţii
(1-2 mEq/kg/zi);
-în caz de edeme, oligurie şi hipertensiune arterialǎ, se recomandǎ restricţie de sare (0, 5
mEq/kg/zi).
În stadiul de uremie terminalǎ se recomandǎ:
-0, 5 g/kg/zi proteine provenite din alimente care aduc exclusiv aminoacizi esenţiali;
-raţie caloricǎ suficientǎ asiguratǎ din lipide şi glucide;
-aport vitaminic suficient.
72
Este importantǎ citirea etichetelor pentru a înţelege ce înseamnǎ “fǎrǎ sodiu”, respectiv “cu
conţinut scǎzut în sodiu” – tabel nr. 6.
Tabel nr. 6. Cantitatea de sodiu pe etichetele alimentelor

Eticheta Explicaţie
“fǎrǎ sodiu” sub 5 mg Na / porţie
“fǎrǎ sare” respectǎ cerinţele pentru “fǎrǎ sodiu”
“conţinut scǎzut în sodiu” maximum 140 mg Na / porţie
“sodiu foarte scǎzut” maximum 35 mg Na / porţie
“sodiu redus” cu minimum 25% Na mai puţin comparativ cu versiunea
obişnuitǎ
“sodiu light” sub 50% Na / porţie
“nesǎrat, fǎrǎ adaus de sare” fǎrǎ adaus de sare în cursul procesǎrii
▪Aportul de potasiu
Potasiul este un mineral care intervine în buna funcţionare a cordului şi muşchilor. Potasiul
se gǎseşte în cantitǎţi crescute în diferite fructe şi legume: banane, cartofi, avocado, pepene
galben, portocale, suc de portocale, caise, roşii, spanac, broccoli. Cantitǎţi mici de potasiu se
gǎsesc în: mere, suc de mere, cǎpşuni, fructe de pǎdure, ananas, varzǎ, conopidǎ, boabe de
muştar.
În cazurile în care potasemia creşte existǎ urmǎtoarele posibilitǎţi pentru a limita aportul de
potasiu în dietǎ:
-excluderea alimentelor bogate în potasiu (tabel nr. 7);
-reducerea numǎrului şi mǎrimii porţiilor de fructe şi vegetalecu conţinut moderat în
potasiu;
-fierberea roşiilor şi fasolei în apǎ pentru a îndepǎrta potasiul;
-citirea etichetelor pentru a exclude alimentele bogate în potasiu sau cu aditivi cu potasiu.
Tabel nr. 7. Conţinutul unor alimente în potasiu

Alimente cu conţinut crescut Alimente cu conţinut scǎzut
Portocale şi suc de portocale Mere şi suc de mere
Pepene galben Afine şi suc de afine
Caise Fructe de pǎdure
Cartofi Fructe conservate
Cartofi dulci Ananas
Roşii Varzǎ
Spanac preparat Conopidǎ fiartǎ
Brocoli preparat Boabe de muştar
Fasole Brocoli congelat sau proaspǎt
Banane Mazǎre congelatǎ
73
▪Aportul de calciu (tabel nr. 8)

-între 100% - 200% din raţia zilnicǎ recomandatǎ (RZR) pentru vârstǎ;
-pentru copiii dializaţi, aportul maxim de calciu recomandat este 150% din RZR.
Tabel nr. 8. Aportul de calciu recomandat în funcţie de vârstǎ

Vârsta Calciu (mg/zi)
0 - 6 luni 210
7 - 12 luni 270
1 – 3 ani 500
4 - 8 ani 800
9 - 18 ani 1300
▪Aportul de fosfor
Este important în reglarea nivelului de calciu în oase. Dacǎ nivelele de fosfor sunt crescute,
rinichii sǎnǎtoşi îl eliminǎ prin urinǎ. În schimb, în boala cronicǎ renalǎ fosforul în exces nu
poate fi eliminat şi nivelul sǎu creşte. Aportul proteic crescut corelat cu fosforul crescut poate
contribui la creşterea riscului de calcificǎri şi afectare osoasǎ. O alternativa la alimentele bogate
în fosfor sunt: boabele verzi, carnea neprocesatǎ, limonada, orezul, porumbul, albuşul de ou.
Tabelul nr. 9 prezintǎ alimentele cu conţinut crescut în fosfor şi alternativele de alimente
cu conţinut scǎut în fosfor.
Tabel nr. 9. Conţinutul unor alimente în fosfor

Alimente cu conţinut crescut Alimente cu conţinut scǎzut
Produse lactate (lapte, iaurt, brânzǎ) Frişcǎ lichidǎ nelactatǎ
Fasole Fasole verde
Nuci şi unt de alune Popcorn
Carne procesatǎ (hot dog) Carne neprocesatǎ
Coca-cola Orez, porumb
Ceai rece şi limonadǎ conservatǎ Ceai cu gheaţǎ
Îngheţatǎ Sorbet
Gǎlbenuşul de ou Albuş de ou
Aportul de nutrienţi în faza de predializǎ, respectiv în perioada de hemodializǎ este

menţionat în tabelele nr. 10 şi nr. 11.
Tabelul nr. 10. Aportul de nutrienţi recomandat în etapa de predializǎ

Nutrientul Aport recomandat
Proteine 100-140% din RZR (pentru stadiul 3)
100-120% din RZR (pentru stadiul 4 şi 5)
Sodiu / lichide Suplimentare sau restricţie
Potasiu Daca valoarea este crescutǎ: restricţie
Fosfor 100% din RZR
80% din RZR dacǎ este crescut
Calorii 100% din necesarul energetic estimat
74
Tabelul nr. 11. Aportul de nutrienţi recomandat în etapa de hemodializǎ

Nutrient Recomandǎri
Proteine 100% din RZR + pierderile prin dializǎ
Sodiu restricţie (2g/zi)
Potasiu restricţie (1-3 mEq/kg/zi)
Fosfor pânǎ la 100% din RZR
80% din RZR dacǎ este crescut
Lichide înlocuirea pierderilor urinare + alte pierderi
Calorii 100% din necesarul energetic estimat
▪Suplimente nutritive cu destinaţie medicalǎ specialǎ (tabel nr. 12, fig. nr. 14)
Pot fi recomandate atunci când prin aport nutriţional uzual nu se poate acoperi raţia
caloricǎ estimatǎ sau creşterea ponderalǎ nu este adecvatǎ.
Tabel nr. 12. Suplimente nutritive recomandate bolnavilor cu afecţiuni renale

Formula Caracteristici
Nepro 1, 8 kcal/ml, conţinut proteic crescut
Novasource renal 2 kcal/ml, conţinut proteic crescut
Suplena 1, 8 kcal/ml, conţinut proteic scǎzut
Renalcal 2 kcal/ml, fǎrǎ electroliţi
Resource breeze 1, 06 kcal/ml, 14% proteine
Fig. nr. 14. Suplimente nutritive pentru bolnavii cu afecţiuni renale
75
Tabel nr. 13. Exemplu de regim dietetic pentru stadiul de uremie terminalǎ din IRC
(tip Giovanetti):
Conţinut cantitate proteine
-lapte 150 ml 5g
-zahǎr 20 g --
Mic dejun -pâine prǎjitǎ 20 g 2, 5 g
-dulceaţǎ 30 g --
-unt 15 g --
-salatǎ de cruditǎţi 100 g --
-ulei 15 g --
Prânz -legume fierte + unt + 1 ou 200 g + 10 g 5-6 g
-compot +zahǎr 150 g + 15 g --
Gustare -ceai + zahǎr 200 ml + 20 g --
-legume fierte + unt 200 g + 10 g --
Cinǎ -suc portocale + zahǎr 100g + 20 g --
-pâine prǎjitǎ 20 g 2, 5 g
Total -- -- 15-16 g
proteine
Principiile tratamentului dietetic în sindromul nefrotic la copil:

-în faza oliguricǎ: dietǎ hiposodatǎ;
-dupǎ reluarea diurezei: nu este necesarǎ menţinerea acestei diete stricte, ci se va
recomanda o dietǎ moderat sodatǎ (1-2 g/zi);
-nu este necesarǎ restricţia de lichide şi nici excluderea alimentelor bogate în potasiu
(fructe şi legume proaspete);
-aport proteic crescut: 2-3 g/kg/zi, atât proteine de origine animalǎ, cât şi vegetalǎ;
-aport de hidrocarbonate crescut: 4-8 g/kg/zi;
-aport moderat de lipide, restricţie în special a lipidelor animale, bogate în colesterol şi
trigliceride.
Principiile tratamentului dietetic în glomerulonefritele acute post-infecţioase la copil:

▪în faza acutǎ:
-calorii: minimum 800 kcal/m2, asigurate din lipide şi glucide;
-restricţie proteicǎ;
-restricţie absolutǎ de sodiu;
-aport de apǎ = 300-500 ml/m2/zi + diureza zilei precedente;
-îndepǎrtarea alimentelor bogate în potasiu.
▪dupǎ restabilirea funcţiei renale şi reluarea diurezei:
-îmbogǎţire teptatǎ a dietei cu proteine cu valoare înaltǎ (iniţial de naturǎ vegetalǎ, apoi
animalǎ);
-în acelaşi timp se reintroduc alimentele care conţin potasiu şi sare;
-în formele care evolueazǎ spre IRC, se respectǎ aceleaşi principii descrise anterior.
76
Tabel nr. 14. Exemplu de regim dietetic în glomerulonefrita acutǎ post-infecţioasǎ:

Faza bolii Ziua Tipul regimului Conţinut
-lichide=300-500 ml/m2
+diureza zilei precedente
Primele 2-3 zile Regim hidro-zaharat -glucide = min. 100 g/m2/zi
-calorii =300-400 kcal/m2/zi
Faza acutǎ -se adaugǎ 3 mese x 200-
Ziua 4 - 7 Regim hidro-zaharat+ fructe 250 g fructe, 2 mese x 100-
+ cruditǎţi + lipide 150 gcartofi (fierţi/copţi) +
salatǎ cruditǎţi+10-15 g ulei
şi suc de lǎmâie
Faza de
dispariţie a Dupǎ ziua 7 Regimul anterior + adaus de 0, 5 g proteine/kg/zi
semnelor de proteine
retenţie
azotatǎ
Faza de Ziua 10-14 Regimul anterior + adaus de 1 g proteine/kg/zi
ameliorare proteine
rapidǎ
Dupǎ ziua 14 -proteine 1 g/kg/zi, 4
pânǎ în a III-a -la regimul precedent se zile/sǎptǎmânǎ şi 1, 5-2
Faza de sǎptǎmânǎ de adaugǎ carne g/kg/zi, 3 zile/sǎptǎmânǎ
ameliorare a evoluţie a bolii -100-150 g carne fiartǎ / la
bolii grǎtar
Din sǎptǎmâna a -regim echilibrat, moderat -se adaugǎ 200-250 ml
IV-a pânǎ în hiposodat, cu aport normal lapte, budincǎ de
sǎptǎmâna VI- d eproteine pentru vârstǎ macaroane, prǎjituri fǎrǎ
VIII bicarbonat de sodiu
-aport bogat de fructe şi
Faza de Pânǎ la Regim alimentar complet, legume
convalescenţǎ afirmarea normocaloric, normolipidic, -sare 1-2 g/zi, onafara sǎrii
vindecǎrii normoproteic aduse de alimente
-200-500 ml lapte/zi
-pâine
Parametrii care trebuie monitorizaţi sunt:

-aportul nutriţional;
-greutatea şi talia pentru vârstǎ (în funcţie de percentile şi DS);
-indicele de masǎ corporalǎ;
-rata catabolismului proteic.
77
Dieta dupǎ transplantul renal

Scopul dieteie este de a asigura nevoile nutriţionale şi de a minimaliza comorbiditǎţile
asociate cu medicaţia imunosupresivǎ cronicǎ: creşterea rapidǎ în greutate, hipertensiune,
dislipidemie, diabet zaharat post-transplant, osteoporozǎ asociatǎ terapiei cu corticoizi.
Dieta trebuie sǎ fie echilibratǎ cu un aport limitat de grǎsimi saturate, zaharuri simple şi
sodiu şi cu un aport de calciu şi vitamina D care sǎ reprezinte 100% din RZR.
Bibliografie
1. ***- Nutrition and Renal disease. http://www. pcrm. org/health/health-topics/nutrition-and-renal-
disease
2. Kleinman R. Nutritional Management of Children with Renal disease în Kleinman R. Pediatric
Nutrition Handbook. 6th Ed, 2009; 905-926.
3. Mani M. K. Diet in renal diseases. http://nutritionfoundationofindia. res.
in/pdfs/BulletinArticle/Pages_from_nfi_01_94_2. pdf
4. Martin W, Armstrong L, Rodriguez N. Dietary protein intake and renal function. Nutrition &
Metabolism 2005; 2: 25.
5. Wingen AM, Fabin – Bach C, Mehls O. Low-protein diet in children with chronic renal failure –
1 year results. Pediatric Neprology 1991; 5(4): 496-500.
5. 2. DIETA ÎN AFECŢIUNI HEPATICE

Asist. Univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Ficatul este sediul central al întregii activităţi metabolice a organismului: sinteza

proteinelor (albumina, factorii de coagulare), sinteza ureei şi clearance-ul amoniacului, în
metabolismul glucidic prin producerea de glucoză şi în metabolismul lipidic prin sinteza
lipoproteinelor şi formarea corpilor cetonici din acizii graşi. Suferinţa hepatică se însoţeşte de
modificări metabolice: creşterea rezistenţei la insulinǎ şi scăderea toleranţei la glucoză, creşterea
lipolizei, scăderea sintezei proteice.
Deci, ficatul deţine un rol important în procesele de digestie şi metabolism, prin urmare
regimul igieno-dietetic are o influenţă deosebită în tratamentul afecţiunilor hepatice, acute sau
cronice. Afecţiunile acute, reprezentate de hepatitele acute virale, nu necesită recomandări
nutriţionale speciale, cu excepţia encefalopatiei.
În boala hepatică cronică, recomandările nutriţionale depind de prezenţa sau absenţa
colestazei. În prezenţa sindromului de colestază se recomandă vitamine liposolubile şi
trigliceride cu lanţ mediu (MCT) pentru optimizarea creşterii. Etiologia malnutriţiei la copiii cu
boală hepatică cronică este multifactorială: scăderea aportului (anorexie), malabsorbţia lipidelor
şi vitaminelor liposolubile, malabsorbţie intestinală cu atrofie vilozitară (ciroza şi hipertensiune
portală).
Unele boli hepatice (sindromul Alagille, colestaza intrahepatică progresivă familială tip 1,
colangita sclerozantă primară, fibroza hepatică) se asociază cu insuficienţa pancreatică (fibroza
chistică) sau boală inflamatorie intestinală care agravează malabsorbţia şi, respectiv, malnutriţia.
78
Dieta în hepatita cronică la copil

În hepatita cronică se va asigura un regim complet, normocaloric, bogat în proteine şi care,
în acelaşi timp, trebuie să stimuleze apetitul. Mesele vor conţine toate principiile nutritive şi fibre
(fructe, legume) şi se vor administra la intervale regulate (4-5 ore).
Aportul caloric va fi de:
-100 calorii/kg/zi la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 şi 10 ani;
-50 calorii/kg/zi la copiii cu vârsta peste 10 ani.
Dacă pacientul prezintă malnutriţie de diverse grade, aportul caloric se va colera cu
deficitul ponderal.
Aportul de lichide: fără restricţii (excepţie: edemele, ascita).
Aportul de proteine:
-3, 5 g/kg/zi la copilul mic
-1, 5 g/kg/zi la şcolar
Se recomandă proteine cu valoare biologică mare în primul rând de origine animală care să
permită regenerarea ţesutului hepatic şi să menţină o stare de nutriţie optimă.
Aportul de glucide: 8-10g/kg/zi în special sub formă de carbohidraţi din pâine albă,
macaroane, aluat, griş, orez, dulciuri, legume, fructe, zarzavaturi sau din miere, gem, dulceaţă în
funcţie de toleranţa la glucide.
Aportul de lipide: 2-3g/kg/zi. Din cauza riscului de steatoză hepatică lipidele nu vor
depăşi 20-25% din raţia calorică. Se preferă lipidele vegetale bogate în acizi graşi polinesaturaţi
(uleiul de măsline, porumb, floarea soarelui), în timp ce untul, frişca se pot consuma doar
ocazional. Nu se recomandă alimentele preparate prin prăjire.
Aportul de vitamine din legume verzi, zarzavat, fructe, carne (complexul vitaminic B,
vitamina C), grăsimi (vitamina A, D, E, K), ficat (vitamina B12).
Suplimentele vitaminice se recomandă în situaţia în care nu se realizează un aport
corespunzător cu nevoile individuale prin dietă.
Sursa de vitamină A este reprezentată în special de alimentele de origine animală: ficat,
ulei de peşte, lactate, ouă, iar provitamina A are ca sursă vegetalele închise la culoare, uleiul de
fructe şi de palmier. Necesarul de viatmină A: la sugar 400-500 μg/zi, la copiii cu vârstaîntre 1-3
ani 300 μg/zi, între 4 şi 8 ani400 μg/zi, iar la copiii mari şi adulţi 600–1000 μg/zi.
Aportul de sare: 4-6 gr/zi sare de bucătărie (restricţie: corticoterapia)
Alimente permise:
 carnea de vită sau de pasăre slabă, fiartă sau la grătar
 peşte fiert sau la grătar
 lapte, iaurt, brânză de vaci, caş sau telemea desărată
 1-2 ouă pe săptămână, fierte sau în preparate dietetice
 supă-cremă de legume
 pîine albă sau intermediară, mămăligă
 legume (dovlegei, roşii, spanac, morcovi, cartofi) fierte, piure, salate sau sufleuri
 fructe în funcţie de toleranţă
 făinoase cu lapte, biscuiţi
 ceai de plante, suc de fructe, compot
 condimente: mărar, pătrunjel, leuştean, cimbru.
79
Alimente contraindicate:carnea de oaie, gâscă, raţă, viscere, peşte gras, conserve,

mezeluri, afumături, condimente, brânzeturi fermentate (caşcaval, swaitzer), sărate, maioneză,
varză, fasole, pâinea neagră, pâinea prea proaspătă, făinoasele rafinate, fructele bogate în
celuloză dură, crude, duciuri preparate cu multă grăsime sau ou, ciocolată, cacao, băuturile
alcoolicede orice fel, condimentele iuţi, iritante (boia de ardei, ceapă, ardei iute, piper, muştar,
hrean, usturoi).
Se vor evita mesele încărcate, servite seara, înainte de culcare sau la ore neregulate,
precum şi consumul de lichide în timpul mesei, care îngreunează digestia prin diluarea sucurilor
digestive.
Activitatea fizică la copiii cu hepatită cronică
Repausul fizic este important, dar nu trebuie impuse limitări nejustificate, invalidante
psihic. Repausul fizic şi psihic este obligatoriu în toate formele active (sau în perioada de
activitate a bolii pe toată durata ei, în prezenţa sindromului de citoliză şi a modificărilor
importante a testelor inflamatorii).
Efectele favorabile asupra ficatului ale repaosului fizic sunt: ameliorează circulaţia
hepatică, scade concentraţia de metaboliţi toxici pentru ficat rezultaţi din activitatea musculară şi
scade încărcarea funcţională a celulei hepatice şi favorizează regenerarea hepatocelulară.
Regimul de activitate trebuie să fie adaptat formei clinice şi momentului evolutiv.
În hepatita cronică agresivă cu semne clinico-biologice şi morfologice de activitate şi în
perioadele icterigene, repaosul este obligatoriu repaosul permanent la pat (de tip sanatorial) 6-8
luni.
În hepatita cronică cu evoluţie spre stabilizare se recomandă în primul an de tratament:
-repaus absolut la pat 14-15 ore pe zi
-se întrerupe şcolarizarea; activitate moderată în casă, plimbări
În al doilea an de tratament dacă evoluţia este bună se recomandă şcolarizarea la domiciliu.
Se recomandă reîntoarcerea la restricţii de activitate în caz de îmbolnăviri infecţioase
intercurente.
Se recomandă climatoterapia de deal sau subalpină de 2 ori pe an (Zăbala, Călimăneşti)
Cura de soare este contraindicată, iar frigul se evită pentru că creşte efortul hepatic.
Curele hidrominerale sunt contraindicate în prezenţa semnelor de activitate. Se recomandă
în suferinţele bilio-duodenale asociate.
Exemplu de meniu în hepatita cronică:

Ora 7 – orez cu lapte
Ora 10 – chifle umplute cu brânză de vaci şi mărar
Ora 13 – supă cremă de dovlegei cu pâine
-sufleu de carne de vită cu sote de conopidă şi pâine
-măr
Ora 17 – iaurt
Ora 20 – mamaligă cu brânză de vaci
-cornuleţe cu gem.
80
Regimul igieno-dieteticîn ciroza hepatică include repausul şi dieta, adaptate statusului

nutriţional şi etiologiei. Deficitul vitaminic şi în unele oligoelemente determină apariţia
complicaţiilor malnutriţiei.
Necesităţile nutriţionale sunt mari în special pentru proteine, dar sunt recomandate numai 3
g/kg/zi datorită riscurilor de declanşare a encefalopatiei hepatice de către regimul hiperproteic.
Necesarul caloric are perceptele recuperării din orice malnutriţie (180-200 cal/kg/zi), dar,
datorită anorexiei rebele, sunt necesare administrări de excepţie prin alimentaţie enterală sau
parenterală. Se preferă formule elementale (Portagen), polimeri de glucoză (15 g/kg/zi), lipide
(trigliceride cu lanţ mediu). Administrarea vitaminelor liposolubile este esenţială.
Nutriţia va fi adaptată colestazei, encefalopatiei, ascitei. Regimul desodat şi restricţia de
lichide sunt esenţiale în toate situaţiile.
Bibliografie
1. Moraru Evelina. Hepatita cronică la copil, Editura Polirom, Iaşi, 1999.
2. Anton Dana Teodora. Hepatita cronică, în Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie – noţiuni
fundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012; 74-78.
3. Bozomitu Laura. Hepatita cronică la copil, în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Editura “Gr. T.
Popa” UMF Iaşi, 2011; 626-638.
4. Crystal Knight, Simon Horslen. Ascitic and portal hypertension in Pediatric Nutrition Handbook,
Wiley-Blackwell, 2011;72.
5. Mincu Iulian. Regimul alimentar în bolile hepatice, în Alimentaţia dietetică a omului sănătos şi a
omului bolnav, Editura Enciclopedică, Bucureşti, 2007;239-252.
6. Webster-Gandy Joan, Madden Angela, Holdsworth Michelle. Liver disease, în Oxford
Handbook of Nutrition and Dietetics, Oxford University Press, 2006; 543-554.
5. 3. 1 DIETA ÎN ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACǍ

Asist. Univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Baza tratamentului alergiei alimentare este reprezentată de eliminareaalimentuluiincriminat

şi a oricăror substanţe cu reacţie încrucişată.
În alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) principiul dietei de excludere constă în
înlăturarea absolută şi prelungită a proteinelor laptelui de vacă, uneori extinsă la excluderea
tuturor proteinelor bovine, când sensibilizarea se întinde la serumalbumine şi gamaglobuline
bovine, ca şi la proteinele din soia (alergie încrucişată).
Dieta de excludere se realizează prin suprimarea oricărui lapte şi oricăror brânzeturi
bovine, a cărnii, precum şi a oricărui aliment ce conţine lapte (făinuri lactate, piure, sosuri, pâine,
biscuiţi cu lapte, patiserii cu lapte, ciocolată cu lapte, unt) şi înlocuirea laptelui de vacă cu
preparate hipoalergenice extensiv hidrolizate.
Dieta de excludere se aplicădiferenţiat la sugar şi la copilul mai mare.
Sugari cu alergie alimentară confirmată – excluderea completă a laptelui
o Sugari alimentaţi exclusiv la sân cu alergie alimentară – se menţine alimentaţia naturală,
iar pentru mamă se instituie dietă de excludere a laptelui de vacă din alimentaţie. În caz de eşec,
81
copilul va primi formulă hipoalergenică extensiv hidrolizată sau, în caz de persistenţă, formule
pe bază de aminoacizi.
o Sugari alimentaţi artificial cu alergie la proteina laptelui de vacă – vor primi formule
hipoalergenice, extensiv hidrolizate sau în caz de persistenţă – formulă pe bază de aminoacizi.
Simptomele se ameliorează în 2-4 săptămâni, dar formula se continuă până la 1 sau chiar 2 ani.
o Sugarii cu alergie alimentară şi enteropatie cu malabsorbţie – vor primi formulă
hipoalergenică extensiv hidrolizată sau formulă pe bază de aminoacizi.
Copii mai mari – dietă de excludere, dietă oligoantigenică sau dietă elementală.
Dieta de excluderese aplică la copilul şcolar la care s-a identificat un singur aliment drept
cauză de alergie alimentară şi la care acesta este uşor de eliminat.
Dieta oligoantigenică se foloseşte în scop diagnostic în cazurile dificile, cu alergie
alimentară multiplă sau cu antigene alimentare neidentificate. Dacă există o ameliorare clinică,
se începe încărcarea cu un singur aliment. Dacă apare o reacţie, alimentul nou introdus va fi
îndepărtat şi se va face ulterior o a doua probă de încărcare pentru confirmare.
Dieta elementalăeste greu acceptată deoarece are gust amar şi rareori se indică.
La bolnavii cu istoric cert de anafilaxie, alimentulalergizantnu trebuie reintrodus niciodată
în dietă. Alimentele trebuie să fie permanent eliminate din dietă când simptomele persistă după
un număr de probe de încărcare, fapt întâlnit în alergia la laptele de vacă şi în alte reacţii alergice
alimentare la sugarii mici.
De menţionat că sensibilitatea nu persistă toată viaţa, iar bolnavul va putea fi supus la o
nouă probă de încărcare după un interval variabil.
În intoleranţa la proteinele laptelui de vacă se evită formulele pe bază de hidrolizate
parţiale de proteine şi proteinele nemodificate din laptele de oaie sau capră.
Instituirea unei diete de excludere la un copil în plină creşte necesită cooperarea dintre
familie, medic şi dietetician şi o urmărire strictă pe termen lung. Regimul alimentar trebuie să
corespundă gustului copilului, să evite alergenele “ascunse”, să respecte echilibrul nutriţional.
Atât toleranţa, cât şi eficienţa regimului se vor verifica după câteva săptămâni de dietă.
Laptele de vacă contine peste 30 de proteine, toate cu potential alergenic. Tratamentul
APLV se bazeaza pe excluderea proteinelor de origine bovina, regimul implicand inlocuirea
laptelui de vaca şi a formulelor bazate pe acesta cu formule ce contin hidrolizate extensive de
proteine.
Hidrolizatele de proteine diferă prin sursa de proteine (cazeina, proteine ale lactoserului,
proteinedin soia, colagen) şi prin gradul de hidroliza la care compusii proteici sunt supusi
(peptide mari informulele HA propriu-zise, peptide mici în formulele semielementale,
aminoacizi în formuleleelementale).
Preparatele hidrolizate hipoalergenice care pot fi utilizate sunt:
 Formule parţial hidrolizate
 Formule extensiv hidrolizate
 Formule de aminoacizi
 Formule parţial hidrolizate: lapte hipoalergenic (HA)- indicate în profilaxia alergiei
alimentare. Aceste formule nu sunt indicate în tratamentul alergiei alimentare.
 Hidrolizate parţiale ale proteinelor lactoserului (PLS):
 Nan HA 1 şi 2
82
 Hipp HA
 Milumil HA 1 şi 2
 Novalac HA 1 şi 2
 Hidrolizate parţiale din proteinele lactoserului şi cazeină:
 Enfamil HA
 Hidrolizate parţiale de PLS care nu poartă menţiunea HA:
 Conformil 1 şi 2
 Lactopregomin
 Hidrolizat de soia şi colagen de porc, dar care conţine lactoză
 Formule extensiv hidrolizate
 Hidrolizate din proteinele lactoserului:
 Alfaré(conţine 2, 24 g cazeina/100 ml, 50% trigliceride cu lanţ mediu, zaharat cu dextrin-
maltoză, osmolaritate scazută)
 Peptijunior (2 g cazeina/100 ml)
 Hidrolizate de cazeină:
 Nutramigen (1, 5 g cazeina/100 ml)
 Pregestimil (1, 9 g cazeina/100 ml, 42% trigliceride cu lant mediu, este zaharat cu
polimeri de glucoză, osmolaritate 310 mOsm/l)
 Galliagene (1, 9 g cazeina/100 ml; se prezinta sub forma lichida, este indulcit cu
zaharoza)
 Hidrolizate cu colagen de porc şi proteine din soia:
 Pregomin (2 g proteine/100 ml, fără lactoză)
 Soluţii de aminoacizi:
 Alfamino (echivalent proteine – 1, 9 g/100ml, lipide -3, 4 g/100ml reprezentate de
trigliceride cu lanţ mediu, LC-PUFA, fără lactoză şi fără sucroză)
 Neocate (sugari)
 Neocate Advance (copil 1-3 ani)
În1-2% dintre cazuri când există o alergie şi la hidrolizatele proteice, probabil datorită
prezenţei de peptide cu greutate moleculară de peste 5. 000 de daltoni, se vor prescrie formule
elementale (Alfamino).
Nu se recomandă folosirea laptelui altor specii (laptele de capră este bogat în
betalactoglobulină), nici laptele preparat din soia (copiii alergici la proteinele din laptele de
vacăsunt frecvent alergici şi la proteinele din soia).
Formulele de lapte utilizate în APLVsunt prezentate in tabelul nr. 15.
83
Tabel nr. 15. Formule dietetice hipoalergice şi hidrolizate proteiceîn APLV

Modul de preparare Denumire Indicaţii
Formule partial hidrolizate – lapte hipoalergic HA
Hidrolizate parţiale ale Nan HA 1 si 2 Contin cantitati mari de reziduri
proteinelor lactoserului Milumil HA 1 si 2 antigenice care pot determina
Novalac HA 1 si 2 simptome în APLV
Hipp HA Indicate în scop profilactic
Hidrolizate parţiale din Entamil HA Aceleaşi indicaţii

proteinele lactoserului şi
cazeină
Formule partial hidrolizate(lapte hipoalergic) ce nu poarta emblema HA
Hidrolizate parţiale din Omneo 1 si 2 Au aceleaşi proprietăţi şi
proteinele lactoserului Conformal 1 si 2 indicaţii ca şi formulele HA
Lacto pregomin
Formule extensiv hidrolizate
Hidrolizate din proteinele Alfare Indicate în APLV
lactoserului Pepti junior
Hidrolizate de cazeină Nutramigen Recomandate în toate formele de
Pregestimil APLV
Hidrolizate de soia şi Pregomin Dezavantaje
colagen de porc fără lactoză - cost ridicat
- gust neplacut
- risc de poluare microbiană în
timpul utilizarii
Formule pe bază de aminoacizi
Soluţii de aminoacizi cu Alfamino Forme severe de APLV cu
hidrocarbonaţi, grasimi cu Neocate enterocolită trenantă şi sindrom
lanţuri scurte si medii, Neocate advance carenţial sever
oligoelemente, vitamine (1-3 ani) Preţuri de cost ridicate
Lapte de soia
Formule dietetice în care Vegelact 20-45% din sugarii cu APLV
proteinele sunt obţinute din Nansoy prezintă şi alergie la proteinele
soia Soyamilk din soia
Isomil Avantaje
Nutricare - preturi de cost mici
- gust placut
Eliminarea completă din dietă a proteinelor laptelui de vacă este deseori dificil de realizat.
Se cunosc cazuri de reacţii anafilactice aproape fatale la adolescenţi declanşate de consumul de
lapte “ascuns” în prăjituri sau cereale. Lactoza industrială, uneori chiar şi cea farmaceutică, poate
fi contaminată cu cazeină şi proteine ale lactoserului. Proteinele laptelui de vacă pot fi, de
asemenea, prezente în compoziţia cremelor şi a medicamentelor. Cazeina mai poate fi întalnită
84
sub formă de cazeinat de sodiu sau de calciu în anumite produse alimentare (hot-dog de
exemplu).
Regimul fără proteine dinlaptele de vacă se administrează câteva luni, de regulă până după
vârsta de 1 an. Se consideră că este necesară o perioadă de 12-18 luni de la diagnosticul alergiei
la proteinele din laptele de vacă pentru a se obţine vindecarea pe cale naturală. Reintroducerea se
realizează întotdeauna în mediu spitalicesc, sub supraveghere medicală şi numai la un copil cu
stare generală şi nutritională bună. Se foloseşte cel mai des reintroducerea rapid-progresivă pe
parcursul a 24-72de ore (tabelul nr. 16).
Tabel nr. 16. Reintroducerea simplă a laptelui de vacă

Ziua Dimineaţa Prânz Seara
1 1 ml 3 ml 5 ml
2 10 ml 30 ml 50 ml
3 100 ml 150 ml
Eşecul la această tentativă va determina repetarea procedurii la intervale de 6 luni, până la

succesul reintroducerii.
Tehnica desensibilizării orale reprezintă o altă metodă de reintroducere a laptelui de vacă.
Laptele se administrează în spital sub forma de picături, crescându- se doza zilnic pentru ase
ajunge la şapte mililitri în ziua a 4-a. Dozele ulterioare se vor administra la domiciliu (tabelul nr.
17).
Tabel nr. 17. Tehnica desensibilizării în reintroducerea LV
Ziua Cantitatea
1 1 picătură - 2 picături – 4 picături
2 8 picături – 16 picături - 32 de picături
3 64 de picături - 128 de picături
4 7 ml
15 zile Creşterea progresivă cu 1 ml pe zi
15 zile Creşterea progresivă cu 2 ml pe zi
Ulterior Regim liber
Desensibilizarea pe cale cutanată se foloseşte doar de excepţie, atunci când nu se poate

realizaregimul de excludere total, la un pacient cu alergie reaginică dovedită. Se începe cu
dozesubcutanate progresive apropiate iniţial de cele utilizate la prick-test, în momentul atingerii
pragului de 1 mg trecându-se la administrarea orală. Alergia la proteinele laptelui de vacă se
vindecă în 80-90% dintre cazuri, majoritatea copiilor tolerând laptele de vacă inainte de vârsta de
3ani.
Dacă în cazul pacientilor cu alergie la unul sau douǎ alimente tratamentul este simplu
(îndepartarea lor din dietă şi înlocuirea lor cu echivalente nutriţionale), mai dificil este de alcătuit
dieta în cazul polialergizaţilor.
Când pacientul este alergic la mai multe alimente, acestea trebuie eliminate din dietă, iar
celelalte clase de alimente vor fi mâncate la intervale de 4-5 sau mai multe zile, dietă cunoscută
sub numele de "dieta rotatorie". Aceasta rotaţie a alimentelor se explică prin faptul că la un mare
85
alergic este posibil sa existe o sensibilizare subclinică la alimentele aparent "sigure". Prin
expunerea redusă la aceste alimente, la 4-5 sau mai multe zile, se păstrează toleranţa la acestea.
Severitatea dietelor de rotaţie este în funcţie de gravitatea alergiei. Cele mai stricte diete
sunt acelea în care un aliment se manâncă doar o dată în ziua rotaţiei, iar lungimea unui ciclu de
rotaţie este mai mare de 4-5 zile. Dietele extreme pot duce însa la carenţe nutriţionale, până la
malnutriţie. Fiecare individ îsi poate roti alimentele în cicluri mai lungi sau mai scurte în functie
de toleranta individuala, dar rotatia ideala nu va fi niciodata mai mica de 4 zile. În ziua de rotatie
pacientii pot mânca un aliment de mai multe ori, dar nu în cantitati foarte mari.
Când exista multe alimente tolerate regulile de mai sus sunt relativ usor de respectat, dar
dacă pacientul este alergic la numeroase alimente şi într-o zi din ciclul de rotaţie poate mânca
doar 2-3 alimente, va fi necesar sa ingere cantităţi mai mari dintr-un aliment, existând riscul să
apară sensibilizare şi la acestea.
O grija permanenta a nutriţionistului este să asigure un regim echilibrat în principii
nutritive şi să caute noi alimente care pot fi introduse în dietă.
În dieta de rotaţie alimentele vor fi alternate în functie de apartenenta lor la anumite familii
biologice (posibilitatea existentei unui alergen comun). Alimentele dintr-o familie biologică se
vor ingera în aceeaşi zi a ciclului de rotaţie. La pacienţii cu alergii uşoare este permisă ingerarea
de alimente diferite aparţinând însă aceleiaşi clase, în fiecare zi a ciclului de rotaţie.
După câteva luni de dietă se poate tenta reintroducerea treptată a alimentelor alergizante în
dietă, în cantităţi mici sau moderate şi strict prin rotaţie. Unele pot fi ingerate la 4 zile fără
probleme, altele necesită cicluri mai lungi de rotatie.
La copiii şi tinerii la care au fost prescrise diete de eliminare prea stricte, fără asigurarea
unui necesar caloric şi de nutriente adecvate pot aparea malnutriţia şi tulburări de creştere, motiv
pentru care este necesară administrarea de suplimente de vitamine şi minerale.
Bibliografie
1. Anton Dana Teodora. Alergia la proteinele laptelui de vacă, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2005.
2. Anton Dana Teodora. Alergia la proteinele laptelui de vacă, în Dana Teodora Anton
(coordonator) Pediatrie – noţiuni fundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012, 60-63.
3. Cîrdei E, Anton Dana. Alergia la proteinele laptelui de vacă, în Iordache C – Tratat de Pediatrie,
Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2011; 581-587.
4. Moraru E, Moraru D. Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă, în Dan Moraru, Marin Burlea,
Evelina Moraru, Eugen Cârdei, Georgeta Diaconu şi colab. PEDIATRIE – Patologie digestivǎ,
nutriţionalǎ şi neurologicǎ la copil, Ed. Fundaţiei Academice AXIS, Iasi, 2008, 77-89.
5. Vandenplas Y, Brueton M, DupontC, Hill D et al. Guidelines for the diagnosis and management
of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007; 92: 902–908.
86
5. 3. 2 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN FIBROZA CHISTICĂ

(MUCOVISCIDOZĂ)
Şef lucrări dr. Dana-Teodora Anton-Păduraru
Aproximativ 80% dintre copiii cu FC prezintă deficit ponderal în momentul diagnosticului.

Statusul nutriţional al pacienţilor cu FC este compromis datorită:
-nevoilor energetice mai mari;
-infecţiilor frecvente;
-insuficienţei pancreatice ;
-bolii pulmonare ;
-diabetului legat de FC.
Pentru bolnavii cu FC se recomandă o dietă hipercalorică şi hiperproteică, cu conţinut
crescut de lipide, cu glucide în cantitate normală şi cu suplimente de vitamine liposolubile –
tabelul nr. 18.
Tabelul nr. 18. Recomandări dietetice pentru bolnavii cu FC

ENERGIE -120-130% din aportul zilnic recomandat
LIPIDE -30-40% din aportul energetic
-acidul linoleic : minimum 26% din acizii graşi totali
GLUCIDE -50% din aportul energetic
PROTEINE -15% din aportul energetic
VITAMINA A -5000 – 10000 UI/zi
VITAMINA D -sub 1 an : 400 UI/zi
- peste 1 an :800 UI/zi
-sub 1 an : 50 UI/zi
VITAMINA E -între 1-4 ani : 100 UI/zi
-între 4-10 ani : 100 – 200 UI/zi
-peste 10 ani : 200 – 400 UI/zi
VITAMINA K -sub 1 an : 2, 5 mg, 1-2 ori/săptămână
-peste 1 an : 5 mg, 1-2 ori/săptămână
CALCIU -1300 – 1500 mg/zi
SARE -2 - 4 g/zi
ZINC -15 mg/zi
SELENIU -10 μg/kgc/zi (max. 100 μg)
LICHIDE -înainte, în timpul şi după exerciţiile fizice
-în timpul execiţiilor aerobice : 180 – 360 ml la fiecare 20 - 30 minute
RECOMANDĂRI PE GRUPE DE VÂRSTĂ
a)NUTRIŢIA SUGARULUI CU FC
Scopul nutriţiei la această vârstă este creşterea sugarului în greutate şi continuarea acestei
creşteri după dobândirea greutăţii normale.
87
Dieta hipercalorică este necesară chiar şi la sugarii care nu au probleme digestive asociate
cu FC.
Pentru primul an de viaţă sunt recomandate alimentaţia naturală sau formulele de lapte
praf. Formulele care conţin trigliceride cu lanţ mediu predigerate (Pregestimil, Pepti Junior) sunt
benefice pentru sugarii cu rezecţie intestinală pentru ileus meconial sau pentru cei cu alergie la
proteinele laptelui de vacă asociată.
American Academy of Pediatrics recomandă diversificarea alimentaţiei după vârsta de 4 –
6 luni, sub supravegherea unui dietetician.
Suplimentele cu vitamine sunt necesare pentru sugarii cu FC deoarece aceştia nu absorb
bine vitaminele.
Deoarece sugarii cu FC pierd prin transpiraţie mai multă sare decât sugarii sănătoşi, este
necesară adăgarea unei cantităţi mici de sare în alimente sau formulele de lapte praf, în special în
anotimpul cald.
Pentru sugarii cu faliment al creşterii în ciuda optimizării aportului alimentar şi
suplimentării cu enzime pancreatice, se pot recomanda suplimente nutritive (Infatrini).
b) NUTRIŢIA COPILULUI MIC (1–3 ANI) CU FC

Nevoile calorice pentru un copil mic (1–3 ani) cu FC sunt cu 30 – 50% mai mari decât
pentru un copil sănătos : 1300-1900 calorii/zi comparativ cu 1000-1300 calorii/zi.
Ca şi la sugar, dieta echilibrată este vitală şi trebuie să conţină obligatoriu lapte, fructe,
legume, cereale, proteine din carne de vacă, pui, peşte şi ouă. De asemenea, pot fi administrate
suplimente nutritive (Nutren junior, Nutridrink, Frebini, Infasource).
Se vor prescrie şi multivitamine sub formă de sirop sau masticabile.
c)NUTRIŢIA PRESCOLARULUI
Preşcolarii cu FC au nevoi nutriţionale şi calorice mai mari, nevoi de enzime, vitamine şi
sare.
Ca şi la celelalte grupe de vârstă, dieta echilibrată este esenţială. Nevoile calorice zilnice
sunt de 2000-2800 calorii.
Se recomandă administrarea produselor lactate la fiecare masă (lapte, iaurt, brânză,
budinci, unt).
În cursul exerciţiului fizic trebuie să primească o cantitate suficientă de lichide.
d)NUTRIŢIA ADOLESCENTULUI CU FC
La această vârstă trebuie întocmit un plan nutriţional care să includă o dietă repartizată în 3
mese principale şi 3 gustări, hipercalorică şi bogată în proteine şi lipide.
Necesarul caloric trebuie să fie cu 30-50% mai mare decât al adolescenţilor sănătoşi, în
medie 3000-5000 calorii/zi.
Grăsimile din alimente reprezintă cea mai bună sursă de calorii.
Proteinele trebuie să asigure 15-20% din caloriile totale, adică 600-1000 calorii/zi.
Principalele surse de proteine sunt carnea, peştele, soia, ouăle, nucile, laptele şi produsele lactate.
Fructele şi legumele trebuie să asigure aportul optim de vitamine şi minerale care ajută
plămânul să lupte cu inflamaţia şi sistemul imun cu infecţiile. Cerealele în special orezul, ovăzul,
grâul şi orzul conţin o cantitate mare de carbohidraţi, fibre şi calorii.
88
Necesarul de fier este mai mare la pubertate când musculatura şu volumul sanguin cresc.
Carnea, peştele, fructele de mare, spanacul, strugurii, fasolea şi ovăzul au un conţinut crescut în
fier.
Zincul ajută funcţia imună, creşterea şi vindecarea rănilor. Cantităţi crescute de zinc conţin
peştele, carnea, nucile, fasolea, fructele de mare şi seminţele.
Suplimentele vitaminice (A, D, E, K) trebuie administrate odată cu enzimele şi alimentele.
În cursul efortului fizic, adolescenţii pierd sare prin transpiraţie şi, deci, trebuie să consume
cantităţi suficiente de lichide (apă, sucuri de fructe, băuturi pentru sportivi) şi alimente sărate.
RECOMANDĂRI DIETETICE ÎN DIABETUL DIN FIBROZA CHISTICĂ

Recomandǎrile dietetice diabetul din FC sunt în contradicţie cu cele din diabetul zaharat
tip1 şi 2 şi trebuie rezolvate în favoarea celor pentru FC.
Dieta hipercaloricǎ, bogatǎ în lipide care menţine statusul nutriţional trebuie sǎ continuie şi
în cursul CFRD. Menţinerea aportului caloric crescut se va realiza atât cu glucide simple, cât şi
complexe. Glucidele cu index glicemic scăzut pot fi consumate şi distribuite egal pe tot parcursul
zilei pentru a optimiza controlul glicemic.
Recomandǎrile dietetice în CFRD sunt diferite de cele din diabetul zaharat tip 1 şi 2 (tabel
nr. 19).
Tabelul nr. 19. Recomandǎri dietetice în diabetul zaharat tip 1 şi 2 şi în CFRD.

Diabet zaharat tip 1 şi 2 CFRD
Calorii sub 100% din normalul pentru 120-150% din normalul pentru
vârstǎ şi sex; uneori restricţii vârstǎ şi sex (pentru a preveni
calorice pentru a preveni obezitatea malnutriţia)
Lipide 30-35% din necesarul caloric 40% din necesarul caloric
Zaharuri pânǎ la 10% din necesar fǎrǎ restricţie
rafinate
Carbohidraţi 50-55% din necesarul caloric 45-50% din necesarul caloric
-da la cei bine nutriţi
Fibre vârsta în ani + 5g/zi -la malnutriţi compromit aportul
energetic
Proteine 10-15% din necesarul caloric; 200% faţǎ de aportul normal
nu peste 1 g/kgc/zi
Sare sub 6 g/zi necesitǎţi crescute
Suplimentele nutritive trebuie incluse în dieta bolnavilor cu CFRD în anumite condiţii:

-suplimentele care conţin polimeri din glucozǎ (Polycal, Maxijul, Nutren junior, Caloreen)
vor fi administrate în timpul mesei deoarece fiind rapid absorbite determinǎ o creştere rapidǎ a
glicemiei;
-suplimentele polimerice bazate pe lapte (Ensure, Scandishake, Fresubin) sunt cele mai
utilizate deoarece conţin zaharuri simple care au impact asupra glicemiei, dar prezenţa lipidelor
şi a proteinelor precum şi conţinutul scǎzut în carbohidraţi conduc la o creştere mai micǎ a
glicemiei.
89
Alimentaţia enteralǎ (prin tub naso-gastric sau gastrostomǎ) este necesarǎ pentru
ameliorarea sau menţinerea statusului nutriţional în FC.
Nutriţia parenteralǎ este rareori indicatǎ ca suport nutriţional de rutinǎ. Este rezervatǎ pe
termen scurt pacienţilor cu complicaţii ale sindromului de intestin scurt sau post-operatorii.
De asemenea, sunt necesare gustǎri cu glucide cu acţiune rapidǎ în cursul şi dupǎ exerciţiul
fizic, hidratarea înainte, în timpul şi dupǎ exerciţiul fizic, precum şi suplimentarea cu sare.
Bibliografie
1. Anton Dana-Teodora. Fibroza chisticǎ de pancreas (mucoviscidoza) – recomandǎri nutriţionale.
Ed. Vasiliana’98, Iaşi, 2011.
2. Anton Dana-Teodora, Moraru Dan, Cîrdei E, Bozomitu Laura. Malnutriţia şi terapia complexǎ
nutriţionalǎ în fibroza chisticǎ de pancreas. Rev Med Chir 2006; 110(4): 801-807.
3. Anton Dana-Teodora, Moraru Dan. Managementul nutriţional în fibroza chisticǎ de pancreas la
copil. Rev Med Chir 2010; 114(1):34-38.
4. Erskine JM, Lingard C, Sontag M. Update on enteral nutrition support for cystic fibrosis, Nutr
Clin Pract 2007 ; 22(2) :223-232.
5. Littlewood J. The historical development of nutritional and dietetic management of cystic
fibrosis, http:// www. cysticfibrosismedicine. com.
6. Popa I, Pop L, Popa Zagorca. Fibroza chistică (Mucoviscidoza), Ed. Viaţa Medicală
Românească, 1998: 145-147.
7. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European
Consensus, J Cystic Fibrosis 2002;1: 51-75.
8. Powers SW, Patton SR, Byars KC et al. Caloric intake and eating behavior in infants and
toddlers with cystic fibrosis, Pediatrics 2002; 109(5): E 75-85.
9. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with
cystic fibrosis, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(3): 246-59.
10. Koletzko S, Reinhardt D. Nutritional challenges of infants with cystic fibrosis, Early Hum Dev
2001; 65 Suppl: S 53-61.
11. Powers SW, Patton SR. A comparison of nutrient intake between infants and toddlers with and
without cystic fibrosis, J Am Diet Assoc 2003; 103(12): 1620-1625.
12. * ** - Nutrition for Your Toddler With Cystic Fibrosis (One To Three years). www. cff. org.
13. * ** - Nutrition for Your Child With Cystic Fibrosis (Four To Seven years) – www. cff. org.
14. * ** - Nutrition for Teens With Cystic Fibrosis– www. cff. org.
90
5. 3. 3 DIETA ÎN BOALA CELIACǍ

Încă de la descrierea iniţială a bolii, medicul englez Samuel Gee a afirmat că: “dacă
această boală se va vindeca, dieta este cea care va face acest lucru”. Astfel, principiul
terapeutic de bază înboala celiacă (BC) este reprezentat de excluderea tuturor alimentelor care
conţin gluten din alimentaţie pe întreg parcursul vieţii.
Obligatorie este excluderea din alimentaţie a grâului, orzului, secarei, iar în ceea ce
priveşte ovăzul există încă discuţii în ceea ce priveşte toxicitatea acestuia. Orezul şi porumbul
sunt permise în dieta pacienţilor cu BC – tabel nr. 20.
În ceea ce priveşte celelate cereale, de tipul Triticala, o cereală rezultată din încrucişarea
grâului cu secara, kamut-ul, spelt-ul (denumit uneori şi farro), semolina (grâu dur), arpacaş-ul
(produs alimentar obţinut din decorticarea şi şlefuirea boabelor de grâu), einkorn-ul, cuş-cuş-ul,
precum şi formele care includ termenul de grâu (de ex. germeni de grâu, tărâţe de grâu), toate
sunt dăunătoare şi trebuie excluse din alimentaţie.
Tabel nr. 20.Alimentele permise sau interzise pacienţilor cu BC

Tip de alimente Permise Interzise
Cereale/făină Porumb, amidon de porumb, Grâu, orz, secară, făină de
mălai, cartofi, făină de cartofi, grâu, orz, ovăz, secară, amidon
făină de amidon de cartofi, orez, de grâu, graham, semolină
făină de orez, soia, făină de soia,
tapioca, amidon de tapioca
Pâine Pâine preparată numai din făină Pâine preparată din făină de
fără gluten grâu, orz, secară
Paste făinoase Paste făinoase fără gluten Paste făinoase obişnuite (din
(preparate din făină fără gluten), făină de grâu)
paste orientale din orez
Lapte şi derivate de Lapte (proaspăt, condensat, Preparate comerciale de lapte
lapte pudră), smântână, frişcă, iaurt cu adaosuri, frişcă vegetală
Carne şi preparate de Carne proaspătă de porc, vită, Carne/preparate de carne ce
carne oaie, pasăre, peşte, ouă, preparate conţin făină de grâu, orz,
de carne ce nu conţin amidon sau secară sau derivate de gluten,
derivate de gluten unii cârnaţi, crenvuşti
Brânză Brânză proaspătă de vacă, telemea Preparate comerciale ce conţin
de vacă, de oaie, cremă de brânză, brânză sau adaosuri, preparate
brânză procesată comerciale care imită brânza
Fructe Fructe proaspete, congelate, Fructe preparate pentru
uscate, conservate, sucuri naturale plăcintă, prăjituri
din fructe
91
Tip de alimente Permise Interzise

Legume Legume proaspete, congelate, Legume în sos, legume
conservate, fasole uscată, linte, preparate industrial
pastă de tomate, orez
Grăsimi Margarină, unt, ulei vegetal, nuci, Sosuri pentru salate
maioneză pură preparată fără oţet
alb distilat
Dulciuri şi deserturi Preparate industriale fără gluten Cele mai multe preparate de
(prăjituri, biscuiţi, cozonaci, cofetărie şi patiserie (torturi,
checuri), budinci, prăjituri prăjituri, biscuiţi, pateuri,
preparate acasă cu amidon de plăcintă), budinci instant,
porumb, orez sau tapioca, şerbet deserturi congelate care conţin
sau îngheţată dacă nu conţin stabilizatori cu gluten, unele
stabilizatori cu gluten, miere, nucă bomboane
de cocos, ciocolată, dulceaţă,
gem, jeleu, unele bomboane
Băuturi Suc de fructe, ceai, ciocolată caldă Băuturi “instant” (ceai, cafea,
preparată cu pudră de cacao, cacao, băuturi din fructe) care
băuturi carbogazoase, vin şi sunt preparate cu aditivi,
coniac fără conservanţi, rom, stabilizatori, emulsificatori,
vodkă distilatădin cartofi unele cafele cu arome, unele
ceaiuri, berea, whisky,
bourbon, unele lichioruri
preparate cu alcool din cereale,
vodkă distilată din cereale
Supe, ciorbe Supe, ciorbe preparate acasă din Cele mai multe supe preparate
ingredientele permise comerciale
Diverse Oţet din vin, orez, sare, piper Oţet alb distilat, cele mai
negru sau roşu, plante aromatice, multe tipuri de piper alb, unele
condimente, glutamat de sodiu, sosuri, arome naturale ce
cacao pură, cele mai multe tipuri conţin alcool, ketchup,
de drojdie, praf de copt, arome preparate de muştar
dacă nu sunt preparate cu alcool
Malţul este un produs obţinut din boabe de cereale (mai ales orz) încolţite, uscate şi
măcinate şi este folosit la fabricarea berii şi a spirtului sau, prăjit la prepararea unui surogat de
cafea. Malţul este considerat toxic deoarece poate conţine 100-200 mg prolamine de orz la 100 g
de malţ. În general, alimentele care asociază termenul de malţ, provin din orz (sirop de malţ,
extract de malţ, aromă de malţ) şi trebuie evitate.
Ovăzul a fost considerat “toxic“ o lungă perioadă de timp, dar studiile efectuate în ultima
perioadă au demonstrat că utilizarea ovăzului nu implică nici un risc pentru pacienţii celiaci. O
parte din copiii mici nu tolerează ovăzul, posibil din cauza aveninei (prolamina ovăzului) sau din
cauza conţinutului crescut de fibre.
92
Se recomandă excluderea din dieta zilnică a alimentelor care conţin făină de grâu: pâine,
paste făinoase, produse de patiserie, cofetărie, biscuiţi, griş, etc. Nu se administrează preparate
care conţin făină de grâu sub formă de aditivi: mezeluri, conserve, produse zaharoase,
semipreparate.
Sunt interzise produsele pe al căror ambalaj nu este menţionată compoziţia deoarece pot
conţine gluten. Este necesar ca etichetele să fie citite cu atenţie pentru a fi evitate preparatele ce
conţin gluten sau derivaţi de gluten.
O atenţie deosebită trebuie acordată şi diverselor medicamente, vitamine sau suplimente
alimentare care pot conţine gluten ca ingredient inactiv. Ingredientele inactive ale acestor
produse pot fi schimbate de producători fără o avertizare prealabilă deoarece nu există până în
prezent nici o reglementare în ceea ce priveşte componentele inactive ale medicamentelor.
Pacienţii diagnosticaţi cu criză celiacă necesită spitalizare obligatorie cu reechilibrare
hidro-electrolitică şi acido-bazică (vezi tratamentul sindromului de deshidratare acută), cu
corectarea hipocalcemiei, hipomagnezemiei, hipokaliemiei. Hipoproteinemia cu
hipoalbuminemie necesită administrarea de albumină. Nutriţia parenterală totală se utilizează în
caz de malnutriţie şi diaree severă. După un interval de 1-3 zile de reechilibrare hidro-
electrolitică şi nutriţie parenterală se reia treptat alimentaţia orală.
La pacienţii cu intoleranţă tranzitorie la dizaharide se vor exclude din alimentaţie
dizaharidele (lactoza, zaharoza) timp de 3-6 săptămâni. În caz de malabsorbţie lipidică
importantă se vor exclude şi grăsimile cu lanţ lung.
Ulterior se vor trata anemia, rahitismul, se vor administra vitamine liposolubile (A, D, E,
K). Din cauza anorexiei (aport scazut), a malabsorbţiei şi a malnutritiei (toleranţă digestivă
scăzută) nu este posibilă administrarea de la început a unui regim alimentar bogat în principii
nutritive şi calorii.
Bibliografie
1. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in
children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1–19.
2. Hurgoiu Voichiţa. Alimentaţia copilului sănătos şi bolnav, Ed Medicală, 1999, 260-272.
3. Kupper C. Dietary guidelines and implementation for celiac disease. Gastroenterology
2005;128:S121–7.
4. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, et al. A comparison of diets with and without
oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 1995;333:1033–7.
5. Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ, et al. No harm from five year ingestion of oats in
coeliac disease. Gut 2002;50:332–325.
6. Kemppainen T, Uusitupa M, Janatuinen E et al. Intakes of nutrients and nutritional status in
coeliac patients. Scand J Gastroenterol 1995;30:575–9. 114.
7. Hopman EG, le Cessie S, von Blomberg BM, Meari n ML Nutritional management of the
gluten-free diet in young people with celiac disease in The Netherlands. J
PediatrGastroenterolNutr2006;43:102–108.
8. Trandafir Laura Mihaela – Boala celiacă (Celiachia), în Dana Teodora Anton (coordonator).
Pediatrie – noţiuni fundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012; 50-49.
93
5. 3. 4 DIETA ÎN INTOLERANŢA LA DIZAHARIDE

Asist. univ. dr. Laura MihaelaTrandafir
Intoleranţa la lactoză este o tulburare în digestia lactozei ca urmare a deficienţei de lactază,

urmată de malabsorbţie. Intoleranţa congenitală la lactoză este extrem de rară, în timp ce
intoleranţa secundară la lactoză apare după o afecţiune care produce leziuni morfologice ale
mucoasei intestinale (gastroenterite acute virale sau bacteriene, sindroame de malabsorbţie,
parazitoze intestinale, enterita indusă de medicamente sau post-iradiere).
Tratamentul intoleranţei congenitale la lactoză durează toată viaţa şi constă în
administrarea formulelor fără lactoză (Nan fără lactoză, Milupa HN25- lactoză 0, 1%, Novalac
AD, Aptamil lactose free) sau parţial delactozate(Humana HN). Suprimarea lactozei din
alimentaţie conduce la oprirea rapidă a diareei, iar înlocuirea laptelui printr-o formulă artificială
de lapte fără lactoză permite reluarea creşterii ponderale. Ulterior, cantităţi mici de lactoză sunt
tolerate în timp. O alternativă dietetică ar putea fi produsele de lapte de soia care nu conţin deloc
lactoză.
Tratamentul subtitutiv cu substitutele enzimei (Laluk, Lactaid, Lactază, Lactrace, Dairy
Ease, Lactrol) permit bolnavilor să tolereze alimente care conţin lactoză.
În defiecienţa primară de lactază de tip adult tratamentul dietetic constă în dietă
restrictivăîn lactoză, substituţie cu o sursă de nutriţie alternativă (lapte fără lactoză), ingestie de
calciu adecvată, tratament substitutiv al enzimei.
Tratamentul dietetic la copiii cu intoleranţă secundară la lactoză depinde de etiologie. La
copiii cu gastroeneterite severe şi prelungite formulele de lapte fără lactoză se administrează
timp de câteva săptămâni. În cazul intoleranţei secundare la lactoză după boli cronice formulele
fără lactoză se administrează până la tratarea leziunii subiacente.
Bibliografie
1. Ciofu E, Ciofu Carmen – Intoleranţa la lacoză, în Esenţialul în Pediatrie, Ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti, 2002, 365-366.
2. Anton Dana Teodora – Gastroenterita acută, în Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie –
noţiuni fundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012; 65-67.
3. Moraru D, Oltean Carmen – Intoleranţa la dizaharide, în Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina
Moraru, Eugen Cîrdei, Georgeta Diaconu şi colab. - Pediatrie - Patologie digestivă, nutriţională şi
neurologică la copil, Ed. Fundaţiei Academice AXIS, laşi, 2008; 89-99.
94
5. 3. 5 DIETA ÎN GASTROENTERITA ACUTǍ

Gastroenterita acută (GA) la copil continuă să reprezinte o importantă cauză de morbiditate

şi mortalitate.
Cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice din GA a permis înlocuirea recomandărilor
clasice de tratament care cuprindeau (dieta hidrică, dieta de tranziţie cu vegetale antidiareice,
realimentarea şi revenirea la alimentaţia anterioară) cu schema actuală care constă în rehidratarea
pacientului şi realimentarea precoce.
Dieta de tranziţie cu mucilagiu de orez, supa de morcov, pulberea de roşcove în cantitate
de 150ml/kg şi cu o durată de 24 de ore, nu asigura nevoile nutriţionale de întretinere şi creştere
ale copilului, favorizând malbsorbţia şi prelungind diareea. În prezent se recomandă continuarea
alimentaţiei pe întraga durată a GA, aportul protein-caloric reprezintă suport nutritiv pentru
enterocite, stimulează secreţia hormonilor gastrointestinali, ameliorează absorbţia glucozei şi
sodiului, ceea ce favorizează absorbţia lichidelor la nivelul mucoasei intestinale.
Tratamentul GA depinde de gradul de deshidratare al pacientului. În funcţie de scăderea în
greutate, GA se clasifică în: uşoară (scădere sub 5% din greutatea corporală), medie (scădere
între 5-10% din greutatea corporală) sau severă (scădere peste 10% din greutatea corporală).
I. Rehidratarea pe cale orală reprezintă prima linie de tratament la copiii cu GA uşoară şi

medie. Contraindicaţiile rehidratării pe cale orală sunt reprezentate de:tulburarea ale stării de
conştienţă(letargie, stupoare sau comă), refuzul de a primi lichide din cauza unei iritabilităţi
extreme, afecţiunile chirurgicale, ileusul (hipokaliemie severă, toxicitate secundară medicaţiei
anti-spasmodice), deshidratarea gravă de peste 10% asociată cu stare de şoc. Vărsăturile după
administrarea SRO nu reprezintă o contraindicaţie, cu excepţia vărsăturilor persistente care
necesită reechilibrare parenterală.
Descoperirea în 1964 a sistemului de co-transport sodiu-glucoză la nivelul mucoasei
intestinale a permis dezvoltarea soluţiilor de rehidratare orală (SRO) care s-au dovedit eficiente
şi sigure în tratarea şi prevenirea deshidratării în GA.
Avantajele SRO faţă de hidratarea parenterală sunt: mecanismul fiziologic de absorbţie,
realimentarea precoce, eficienţă de 90-95%, nu necesită evaluarea pacienţilor prin analize de
laborator, absenţa complicaţiilor metabolice, hidro-electrolitice sau infecţioase, cost scăzut.
SRO clasică recomandată de OMS numită GESOL (Glucoză, Electroliţi-Soluţie) are
următoarea compoziţie pentru un litru de apă fiartă: 3, 5 g NaCl (=90mEq/l sau mOsm/l), 2, 5 g
bicarbonat de Na, 1, 5 g KCl, 20 g glucoză şi osmolaritate de 311 mmol/l. Osmolaritatea şi
conţinutul de Na sunt mari, soluţia fiind utilă mai ales în rehidratarea bolnavilor cu holeră.
SRO hipo-osmolară recomandată de OMS conţine 75mmol/L.
Conform Societăţii Europene de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie Pediatrică
(ESPGHAN) seconsideră că în Europa domină diareea virală, care este izotonă, motiv pentru care
se recomandă SRO cu osmolaritate scăzută de 224 mmol/l şi Na = 60 mEq/l şi care conţine la
1000 ml apă: glucoză 70-111 mmol/l, Na = 60 mmol/l, Cl = 25 mmol/l, K = 20 mmol/l, citrat =
10 mmol/l, cu osmolaritate de 224 mOsm/l.
95
SRO suplimentate cu Zn şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul GA din ţările în curs

dezvoltare prin reducerea numărului de scaune şi scurtarea perioadei de spitalizare, mecanismul
de acţiune fiind incomplet cunoscut (posibil prin creştrea absorbţiei apei şi electroliţilor,
creşterea activităţii enzimelor digestive).
Rehidratarea pacientului cu GA are loc în două etape: prima de înlocuire a pierderilor şi a
doua de de menţinere a hidratării, ceea ce permite realimentarea precoce cu minimalizarea
riscului de malnutriţie secundară.
Prima etapă, de înlocuire a pierderilor, durează 4 – 6 ore şi se realizează prin administrarea
de SRO cu linguriţa, căniţa sau biberonul la fiecarecâteva minute (5 ml la fiecare 2-3 minute,
după care se creşte cantitatea administrate în funcţie de toleranţa digestivă) sau prin sonda
nazogastrică, în caz de vărsături persistente, eficacitatea fiind comparabilă cu rehidratarea
intravenoasă.
Cantitatea de ORS care se administrează depinde de gradul deshidratării şi vârsta copilului:
-Deshidratea uşoară de 3-5%: 30-50 mlSRO/kg + 10 mlSRO/kg
pentrufiecarescaunsauvărsătură – ca pierderiulterioare.
-Deshidratarea medie de 5-10%: 50-100 mlSRO/kg – administratîn cantitate mică şi des în
decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vărsătură apărute ulterior.
-Deshidratareaseverăfărăsemne de şoc: pînă la 150mlSRO/kg.
Altă formulă de calcul a volumului de SRO înprimele 4 ore: G(kg) x 50-100ml în funcţie
de gradul deshidratării (50 ml/kg în deshidratarea uşoară şi 100 ml/kg în cea medie).
În timpul rehidratării orale la sugarii alimentaţi natural nu se întrerupe laptele matern.
În următoarea etapă de menţinere a hidratării care durează 20 de ore pacientul va primi
raţia de întreţinere pentru lichide care este asigurată prin realimentare şi SRO.
 100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg
 1000ml + 50 ml/kg/zi pentru fiecare kg peste 10 kg
 1500ml + 20 ml/kg/zi pentru fiecare kg >20 kg.
Necesarul de lichide pe kg/oră:
 4 ml/kg/oră sub 10 kg
 40 ml + 2 ml/kg/oră pentru fiecare kg peste 10 kg
 60 ml + 1 ml/kg/oră pentru fiecare kg >20 kg (metoda Holliday-Segar).
Rehidratarea parenterală se recomandă în situaţiile în care este contraindicată
administrarea SRO.
În caz de şoc hipovolemic se administrează ser fiziologic izoton (NaCl 0, 9%) sau Ringer
lactat în bolus de 20 ml/kg, cu repetare până la diminuarea tahicardiei, regresia marmorării,
normalizarea tensiunii arterialeşi ameliorarea stării de conştienţă. Cel mai utilizat este serul
fiziologic deşi soluţia Ringer lactat are avantajul de a limita acidoza hipercloremică secundară.
Combaterea acidozei metabolice cu Bicarbonat de Na 14‰ izotonă sau 42‰ hipertonă,
ultima necesitând diluare în părţi egale cu glucoză 5% datorită riscului de hiperosmolaritate.
Se utilizează soluţii de glucoză 5 sau 10%. Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de K
de 2 mEq/Kg/zi. Pentru administrarea electroliţilor se utilizează cel mai adesea soluţii molare
(conţin 1 mEq/ml): NaCl soluţie 58, 5‰, KCl soluţie 74, 5‰ (după reluarea diurezei) şi uneori
Calciu gluconic 10% (0, 5 mEq/ml).
96
La sugarii cu malnutriţie şi rahitism în cursul deshidratărilor acute există un deficit de Mg,

motiv pentru care se recomandă 1 mEq/Kg/zi de Mg după reluarea diurezei (soluţia de sulfat de
Mg 20% conţine 3 mEq de Mg la1 ml soluţie).
Calculul ritmului perfuziei intravenoase:
nr. picături/minut= nr. ml soluţie de perfuzat x 20 / timpul de perfuzie (în minute).
Ritmul se va ajusta frecvent în funcţie de regresia semnelor clinice, de persistenţa sau nu a
scaunelor apoase şi a vărsăturilor, de evoluţia greutăţii şi de parametrii biologici.
II. Realimentarea pacientuluitrebuie să fie precoce (după primele 4-6 ore de rehidratare
orală) şi va depinde de forma clinică a GA şi de alimentaţia anterioară.
a) Diareea acută uşoară sau medie
Sugarii alimentaţi natural vor primi în continuare lapte uman, atât în perioada de
hidratare din primele 4 ore, cât şi în perioada de întreţinere a hidratării conform recomandărilor
ESPGHAN şi Societatea Americană de Pediatrie.
Pentru fiecare scaun modificat până la normalizarea tranzitului se va suplimenta cu 50 ml
SRO.
Sugarii eutrofici alimentaţi artificial vor fi realimentaţi cu cantităţi progresiv crescânde din
formula de lapte pe care o primeau anterior. Studiile arată că intoleranţa tranzitorie la lactoză
este rară, motiv pentru care nu se recomandă de rutină formule dietetice parţial sau total
delactozate. Dacă frecvenţa scaunelor creşte şi se suspicionează o intoleranţă la lactoză sau
alergie la proteinele din laptele de vacă se preferă preparate dietetice sau hipoalergenice.
La sugarii sub vârsta de 3 luni, prematuri şi malnutriţi se vor utiliza pentru realimentare
formule de lapte delactozate sau hipoalergenice.
Formule dietetice folosite pentru realimentarea sugarului şi copilului mic:
 Delactozate sau cu conţinut scăzut în lactoză: Nan fără lactoză, Milupa HN25 (lactoză<
0, 1%), Novalac AD.
 hidrolizate de proteine (hipoalergenice): NAN hipoalergenic, HIPP HA Combiotic,
Alfaré, Alptamilpepti, Alfamino.
Sugariicu vârstapeste 6 luni care primesc alimentaţie complementară vor firealimentaţicu
preparatul de lapte pe care-l primea anterior diareei, introdus progresiv sau cu carbohidraţi
complecşi (orez, cereale), brânză de vacă, supă de zarzavat cu orez, banană pasată, mărras, iaurt
iarlaptele se va introduce progresiv.
b)În diareea acută gravă realimentarea se va face cu preparate dietetice delactozate sau
hipoalergenice, mai ales când a fost implicat un mecanism enteroinvaziv.
La copiii diversificaţi, la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate recomanda
realimentarea cu dieta istorică răspândită în Europa, de tip BRAT (B = banană, R = rice (orez),
A = apple (măr), T = tea and toast (ceai şi pâine prăjită)), urmată de brânză de vaci, carne, ulei
vegetal.
Această dietă istorică este recomandată ca o componentă integrantă a unei alimentaţii
echilibrate, nerestrictive, adecvată vârstei, care să includă: carne, făinoase, iaurt, fructe, vegetale.
Deoarece nu există suficiente studii privind eficienţa şi siguranţa sa nu este recomandată de
Ghidul de Management al BDA în Europa elaborat de ESPGHAN (2008).
97
Bibliografie
1. Alfredo G, Fabio A, Shai A, Dominique G et al European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, J
PediatrGastroenterolNutr 2008; 46:S81–184.
2. Anton Dana Teodora – Gastroenteritaacută, înDana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie –
noţiunifundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012; 34-40.
3. Hoekstra JH, Szajewska H, Zikri MA, et al. Oral rehydration solution containing a mixture of
non-digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter randomized
placebocontrolled study on behalf of the ESPGHAN Working Groupon Intestinal Infections. J
PediatrGastroenterolNutr, 2004;39:239–45.
4. Moraru D, Bozomitu Laura – Boaladiareicăacută, înDan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru,
Eugen Cîrdei, Georgeta Diaconu şi colab. - Pediatrie - Patologie digestivă, nutriţională şi neurologică la
copil, Ed. Fundaţiei Academice AXIS, laşi, 2008; 16-37.
5. Nistor N. – Diareea acută cu şi fără sindrom de deshidratare, în Iordache C – Tratat de Pediatrie,
Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2011; 557-67.
5. 3. 6 DIETA ÎN AFECŢIUNI GASTRO-DUODENALE

Recomandările dietoterapeutice actuale în gastritele acute şi cronice susţin evitarea

regimurilor restricive şi dezechilibrate în principii nutritive care pot afecta starea de nutriţie a
copiilor. Regimul alimentar al copiilor cu suferinţă gastrică trebuie să fie individualizat şi adaptat
stadiului bolii, să fie diversificat şi cât mai apropiat de alimentaţia specifică vârstei. Se evită
alimentele care accentuează simptomatologia atât prin alimentul ca atare, cât şi prin modul de
preparare culinară a acestuia.
Dieta monotonă, fără gust, prezentată necorespunzător, determină refuzul din partea
pacientului şi duce în final la nerespectarea regimului recomandat. La copii mari şi adolescenţi se
recomandă un regim liber ales, în care pacientul practic îşi îndepărtează singur alimentele care îi
produc disconfort, dureri epigastrice, greaţă sau vărsături. Astfel, regimul permisiv, apropiat de
preferinţele alimentare ale copilului, preparat dietetic şi servit într-o formă cât mai apetisantă,
face ca el să fie acceptat şi urmat fără greutate.
Se recomandă un regim alimentar cu 3 mese principale şi 2 gustări, de volum redus, care să
respecte un orar alimentar stabilit. Alimentele trebuie bine mestecate, să se evite cititul sau
expunerea la TV în timpul mesei (prin neatenţie se poate consuma un volum mai mare de
alimente). Dacă cu ani în urmă recomandările nutriţionale în boala peptică se bazau pe alimente
care neutralizau secreţia acidă gastrică (laptele) precum şi pe evitarea mâncărurilor condimentate
(piper, muştar, ardei iute), alimentele dure (ridichi, boabe de fasole, mazăre, ceapă uscată, fructe
cu coajă şi sâmburi), carnea insuficient preparată termic, bogată în cartilaje şi tendoane, a
fumatului, alcoolului şi consumului de cafea, ultimele recomandări se menţin în actualitate. De
asemenea, este interzis consumul de alimente prea fierbinţi sau prea reci. În prezent se
recomandă dieta liberă, cu un conţinut mai mare de fibre (care vor lega acizii biliari) şi de acizi
graşi esenţiali (precursori ai prostaglandinelor). Dacă iniţial sucurile anumitor fructeşi unele
98
produse lactate au fost iniţial evitate, în prezent se consideră că prezintă efecte bacteriostatice
asupra H. pylori.
În formele severe de gastrită acută se suspendă 1-2 zile alimentaţia pe cale orală până la
ameliorarea durerii şi dispariţia vîărsăturilor, după care se reia treptat alimentaţia orală. Se începe
cu supe de zarzata limpezi sau cu puţin orez, după care se adaugă, treptat, brabza de vaci,
făinoase cu apă şi lapte, pâine veche de o zi, budinci, sufleuri cu branză de vaci carne de pui,
fructe. După o perioadă de 8-10 zile se recomandă trecerea treptată la alimentaţia anterioară
îmbolnăvirii, dar cu evitarea alimentelor iritante gastric şi greu digerabile.
Îngastritacronicăşiboalapeptică se recomandăsupele de carne, borşurile, supele-cremă
(uşor digerabile şi stimulează secreţia acidă a stomacului), carnea de pasăre, vită sau viţel (fiartă
sau friptă, dar preferabil tocată), peştele slab (fiert sau copt în pergament). Se recomandă ca dieta
să fie bogată în carbohidraţi complecşi (orez, griş, paste făinoase, fulgi de ovăz). Dacă laptele
dulce este uneori greu de suportat de bolnavi, asocierea cu făinoasele îl face tolerabil digestiv.
De asemenea, se recomandă iaurtul sau chefirul fără lactoză care nu inhibă secreţia gastrică,
brânza de vaci. Dintre grăsimi, untul proaspăt este bine tolerat, spre deosebire de smântână.
Legumele se recomandă fierte, sub formă de piureuri sau în budinci şi sufleuri (spanac, urzici,
lobodă, dovlegei, morcovi, cartofi). De asemenea, se recomandă ciorbele sau supele-cremă de
legume, în care se adaugă verdeţuri fin tocate (mărar, pătrunjel, leuştean).
Fructele bine coapte sunt permise fără coajă şi sâmburi, sub formă de suc de fructe,
gelatină din suc de fructe, coapte la cuptor, pasate sau compoturi nu prea îndulcite. Fragmentarea
şi fierberea lor la aburi protejează stomacul de efectul iritant mecanic, dar fără a lipsi organismul
de aportul de minerale şi vitamine necesare. Se recomandă: mere, piersici, caise, afine, cireşe.
Fructele uscate şi oleaginoasele (nuci, alune, migdale) sunt interzise (conţinut crescut în fibre şi
grăsimi). Se pot recomanda prăjituri cu mere, mere şi brânză, mere coapte, biscuiţi.
Sarea se admite în cantităţi moderate, iar lichidele se administrează de preferinţă între
mese, în cantităţi micişi la temperatura camerei.
Exemplu de meniu recomandat în gastrita cronică:

Ora 7 - Ceai cu brânză de vaci
Ora 10 - Iaurt cu pâine
Ora 13 - Ciorbă ţărănească
-Budincăde macaroane cu carne
-Prăjitură cu mere
Ora 16 - Compot de piersici
Ora 19 - Pilaf dietetic cu brânză de vaci
-Compot pasat de mere
Bibliografie
1. Mincu Iulian. Dietoterapia în bolile de stomac în Alimentaţia dietetică a omului sănătos şi a
omului bolnav, Editura Enciclopedică, Bucureşti, 2007: 151-186.
2. Webster-Gandy Joan, Madden Angela, Holdsworth Michelle. Nutrition in gastrointestinal
diseases, în Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, Oxford University Press, 2006: 489-535.
99
5. 3. 7. DIETA ÎN BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă trecerea intermitentă sau permanentă a

conţinutului gastric în esofagîn perioada postprandială, cu sau fără regurgitaţii şi vărsătură.
RGE este un proces fiziologic care apare de mai multe ori pe zi la sugarii sănătoşi, iar la
copii şi adulţiîn perioadele postprandiale, cu o durată mai mică de 3 minute. Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) reprezintă RGE care determină simptome digestive, respiratorii şi/sau
neurocomportamentale.
Până la 50% din sugarii sănătoşi regurgitează cel puţion o dată pe zi şi până la 50% solicită
un consult medical pentru aceast simptom fiziologic. Frecevenţa RGE la sugarii alimentaţi
natural sau cu formulă de lapte este similară, dar durata perioadei de reflux este mai scurtă în
timpul alimentaţiei naturale.
Opţiunile terapeutice în BRGE cuprind modificarea stilului de viaţă, tratamentul
medicamentos şi, în unele situaţii, tratamentul chirurgical. Schimbarea stilului de viaţă la sugarii
cu RGE fiziologic sau BRGE se referă la nutriţie, modul de alimentaţie, modificările posturale.
La copil şi adolescent schimbarea stilului de viaţă se referă la modificarea dietei şi a poziţiei de
somn, interzicerea fumatului şi controlul greutăţii.
Recomandări igieno-dietetice la vârsta de sugar şi copil mic

Reducerea cantităţii administrate la un prânz şi creşterea numărului de mese -
reducerea cantităţii de alimente administrate la un prânz se asociază cu scăderea frecvenţei
vărsăturilor. Pentru a nu afecta starea de nutriţie a sugarului cu BRGE se recomandă creşterea
numărului de mese pe zi. De asemenea, se recomandă folosirea formulelor cu valoare calorică
ridicată.
Creşterea consitenţei meselor de lapte prin îngroşare cu cereale pe bază de orez sau amidon
de porumb scade frecvenţa regurgitaţiilor, dar nu modifică frecvenţa episoadelor de reflux
măsurate prin pH-metrie (index de reflux <4). Dezavantajul îngroşării formulelor de lapte cu
cereale este reprezentat de creşterea aportului caloric.
Formulele de lapte antiregurgitare (Nan AR, Novalac AR, Hipp AR) conţin orez, amidon
din porumb sau din cartofişi reduc frecvenţa şi volumul regurgitaţiilor şi vărsăturilor prin
stabilizarea conţinutului gastric, aceelerarea evacuării gastrice (unele formule conţin proteine din
zer parţial hidolizate) şi prin suplimentarea cu probiotice. Spre deosebire de formulele de lapte
care se îngroaşă ulterior cu cereale pe bază de orez sau amidon, formulele antiregurgitare asigură
un aport energetic, proteic, de acizi graşi şi au o osmolaritate adaptate nevoilor zilnice ale
sugarului.
Eficienţa terapiei posturale este în continuare discutată. În anii 80 s-a recomandat poziţia
de decubit ventral în schema terapeutică a BRGE dar există riscul de moarte subită. În prezent,
decubitul ventral se recomandă la copiii cu BRGE mai mari de un an la care riscul de moarte
subită este neglijabil. Alţi autori recomandă poziţionarea corpulului pe un plan inclinat, la un
unghi de 30° (la sugarulde vârstă mica) sau în poziţie ridicată (pentru sugarul mai mare). Studiile
de pH-metrie şi manometrie esofagiană efectuate la sugarii cu BRGE recomandă poziţionarea
sugarului în decubit lateral drept în prima ora post-prandial pentru favorizarea golirii gastrice şi
100
în decubit lateral stâng ulterior, pentru reducerea refluxului, dar trebuie ţinut cont de faptul că şi
decubitul lateral se asociază cu risc crescut de moarte subită.
Asocierea BRGE cu alergia la proteinele laptelui de vacă este binecunoscută în prezent,
prin urmare introducerea unei formule extensiv hidrolizate sau pe bază de aminoacizi timp de 4
săptămâni reduce semnificativ frecvenţa vărsăturilor. La sugarii alimentaţi natural cu vărsături şi
regurgitaţii se pot exclude din alimentaţia mamei alimentele alergizante (laptele de vacă şi
derivatele, ouăle), dar niciodată nu se recomandă întreruperea alimentaţiei naturale.
Recomandările igieno-dietetice la copilul mare şi adolescent constau în modificarea
dietei, scăderea în greutate la cei cu exces ponderal şi obezitate, precum şi interzicerea alcoolului
şi a fumatului(inclusivpasiv).
La copiii şi adolescenţii cu BRGE se recomandă evitarea cafelei (cu cofeină), a ceaiurilor
concentrate, a băuturilor carbogazoase, a sucurilor de citrice, a preparatelor cu cacao (ciocolată),
a alimentelor excesiv condimentate. În timpul prânzului alimentele trebuie mestecate încet,
întrucât aceeaşi cantitate de alimente consumată în 5 minute creşte semnificativ refluxul
comparativ cu consumarea aceleiaşi cantităţi de alimente în 30 de minute. De asemenea, se
recomandă mese hipocalorice şi hipolipidice, în special înainte de culcare, precum şi evitarea
îmbrăcăminţii prea strânsă pe abdomen, care prin efectul de presă abdominală favorizează RGE.
La adult se recomandă consumarea gumei fără zahăr după masă. La pacienţii cu manifestări
respiratorii este indicată efectuarea fizioterapiei toracice înainte de administrarea meselor.
Terapia posturală constă în poziţionarea în decubit dorsal sau lateral stâng cu ridicarea capului de
la nivelul patului.
Bibliografie
1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E et all. Pediatric gastroesophageal reflux
clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), J PediatrGastroenterolNutr. 2009; 49(4):
498-547.
2. Mark Fox, Henriette Heinrich - Gastro-oesophageal reflux disease and nutrition, in Advanced
Nutrition and Dietetics in Gastroenterology, by Miranda Lomer, 2014 by John Wiley&Sons,
ISBN9780470671320, 105-110.
3. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with
gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Archives of Internal Medicine 2006; 166:
965–971.
4. Khoshoo V, Ross G, Brown S, et al. Smaller volume, thickened formulas in the management of
gastroesophageal reflux in thriving infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31:554–556.
101
5. 3. 8. DIETA ÎN BOALA INFLAMATORIE INTESTINALǍ

Boala inflamatorie intestinală (BII) debutează la aproape o treime din pacienţi înainte de
optsprezece ani, perioadă din viaţă dominată de creştere şi dezvoltare pubertară, precum şi de
probleme psihologice şi sociale. BII la copil şi adolescent diferă de cea a adultului prin
activitatea mult mai intensă a bolii şi spectrul clinic. BII se manifestă prin simptome digestive şi
extradigestive, dar întârzierea creşterii şi dezvoltării pubertare sunt frecvent întâlnite.
Terapia nutriţională este o verigă importantă a echipei multidisciplinare care asigură
managementul terapeutic în BII la copil. Etiologia malnutriţiei în BIIla copil este multifactorială
şi se manifestă prin hipotrofie staturo-ponderală, întârziere pubertară, osteoporoză şi deficite
nutriţionale. Aportul nutriţional redus (anorexie, durere abdominală) discordant cu creşterea
nevoilor nutriţionale (proces inflamator intestinal), pierderile de substanţe nutritive la nivelul
mucoasei intestinale (malabsorbţie intestinală, diaree, pierdere de proteine importantă), precum
şi tratamentul medicamentos (corticoterapia, interacţiunile medicament – substanţe nutritive)
sunt implicate în apariţia malnutriţiei din BII la copil.
Boala Crohn (BC) se caracterizează prin debut insidios cu simptome nespecifice cum ar fi
paloare, irascibilitate sau falimentul creşterii. Un rol extrem de important în succesul terapeutic
în BC îl are evaluarea corectă a statusului nutriţional al pacientului. Majoritatea pacienţilor cu
BC prezintă deficite nutriţionale reprezentate de falimentul creşterii (65-78% din pacienţi),
anemie (60-80% din pacienţi), deficit de fier (39% din pacienţi), deficit de vitamina B12 (48%
din pacienţi), deficit de vitamina D (25-74% din pacienţi), deficit de calciu (20-60% din
pacienţi), hipoalbuminemie (25-80% din pacienţi).
Rolul terapeutic al nutriţiei enterale (NE) în BC, sub forma dietei elementale care asigură
un aport optim de aminoacizi, glucoză sau maltodextrine cu lanţ scurt, precum şi trigliceride cu
lanţ scurt, este cunoscut încă de la începutul anilor 1970. Pentru prima data, studiul publicat în
anul 1984de către O’Morain C et al. a arătat că eficacitatea dietei elementale a fost similară cu a
corticoterapiei în inducerea remisiunii clinice în BC activă. Utilizarea NE pe cale orală sau prin
sondă nazo-gastrică a arătat ameliorarea simptomatologiei după primele 10 zile de tratament, dar
cu continuare până la 4-6 săptămâni pentru vindecarea leziunilor mucoasei.
La adult, în condiţiile utilizării terapiei biologice şi a noii linii de anti-inflamatorii, rolul
NE în tratamentul BC rămâne în continuare discutat. La copil, rolul terapeutic al NE este
comparabil cu al corticoterapiei prin inhibarea citokinelor pro-inflamatorii dar, trebuie
menţionate şi efectele benefice ale NE asupra creşterii şi dezvoltării. Ghidul de management a
BC la copii, tineri şi adulţi - NICE publicat în 2013 opiniază pentru utilizarea NE la copiii la care
este afectată creşterea şi dezvoltarea sau pentru reducerea efectelor secundare ale corticoterapiei
pe termen lung, cum ar fi osteoporoza. Pe lângă rolul benefic asupra creşterii staturo-ponderale,
NE permite scăderea dozelor în timpul corticoterapiei. În prezent NE este recomandată la copiii
cu BC activă ca terapie de primă intenţie, mai ales la cei cu stare de nutriţie nesatisfăcătoare.
Rolul NE în faza activă a BC

Mecanismele prin care NE are un efect terapeutic sunt incomplet cunoscute, dar s-a
obsevat că determină scăderea producerii de cytokine pro-inflamatorii (IL-1, IL-10 şi
102
interferonul-ɤ) la nivelul mucoasei intestinale. Soluţiile destinale NE au rol imunomodulator prin

lipidele din compoziţie, modifică microbiota şi permebilitatea intestinală. În ceeace priveşte
proteinele din compoziţie, indiferent de antigenitatea proteinei (proteine cu molecula întreagă
sau hidrolizate proteice pînă la nivel de aminoacizi) s-a observant că nu există diferenţe din punt
de vedere terapeutic. Dietele polimerice care conţin proteine intacte au avantajul unui gust mai
bun, fiind mai usor acceptate de pacienţi.
În tabelul nr. 21 se observă caracteristicele soluţiilor speciale destinate NE.
Tabel nr. 21. Compoziţia soluţiilor speciale destinate NE

Elemental 028 Modulen IBD Peptamen
Tipul NE Dietă elementală Dietă polimerică Dietă oligopeptidică
Sursa de proteine Aminoacizi liberi Cazeina Hidrolizat proteic
Raport 14:35:51 14:42:44 16:33:51
Proteine:lipide:glucide
Proteine (g/100ml) 3 3, 6 4
Carbohidraţi 11 11 12, 7
(g/100ml)
Lipide 3, 5 4, 7 3, 7
(g/100ml)
Trigliceride cu lanţ 1, 25 1, 2 2, 7
mediu (MCT)
(g/100ml)
Acizi graşi esenţiali 0, 5 0, 5 0, 5
(g/100ml)
Valoare calorică 86 100 100
(kcal/100ml)
Osmolaritate 680-760 315 280
(mOsm/l)
Tabel nr. 22. Necesarul caloric zilnic

Vârsta Kcal/zi
pacientului masculin/feminin
0-4 luni 550
4-12 luni 800
1-4 ani 1300
4-7 ani 1800
7-10 ani 2000
10-13 ani 2250/2150
13-15 ani 2500/2300
15-19 ani 3000/2400
103
În ceea ce priveşte terapia nutriţională în BC nu există un protocol stabilit. Durata

recomandată a NE este de 4-8 săptămâni, timp în care pacientul primeşte soluţia destinată NE, la
care se mai adaugă doar apă, ceai neîndulcit. Cantitatea de lichide recomandată zilnic depinde de
necesarul caloric şi alte deficite nutriţionale identificate.
Ulterior, reintroducerea alimentaţiei pe cale orală se realizează în câteva săptămâni şi, de
asemenea, nu există ghiduri cu recomandări în acest sens.
Datele actuale din literatură arată că terapia nutriţională exclusivă reprezintă cea mai bună
conduit terapeutică la copiii nou diagnosticaţi cu BC, cu excepţia formelor perianale severe.
Nutriţia parenterală (NP) nu este recomandată ca terapie de primă intenţie în BC activă.
NP se recomandă doar când NE este contraindicată sau nu se poate realiza.
Recomandări nutriţionale în faza de remisiune a BC

Asocierea NE la dieta normală reprezintă o strategie de menţinere a remisiunii şi de a
asigura o creştere adecvată a copiilor cu BC.
În prezent, dietele de excludereca şi opţiune terapeutică pentru menţinerea remisiunii în
BC continuăsăfie controversate. Deşi au fost raportate rezultate clinice favorabile, dietele de
excludere pentru menţinerea remisiunii nu sunt recomandate de ghidurile de consens. Aceste
diete necesită o monitorizare nutriţională periodică.
Introducerea precoce a dietei de excludere cu conţinut redus în lipide şi cu aport limitat de
fibre (LOFFLEX - low fat, fibre-limited exclusion)se recomandă pentru prelungirea perioadei de
remisiune obţinută prin NE. Această dietă asigură un aport limitat de lipide (50 g/zi) şi fibre (10
g de polizaharide fără amidon). În prima etapă care durează 2-4 săptămâni sunt premise
următoarele alimente: carne slabă de pui, curcan, peşte, lapte de soia şi derivate, orez, tapioca,
ulei de măsline sau floarea soarelui (cu moderaţie), cartofi şi alte legume (cu excepţia roşii,
ceapă, porumb dulce) fără coajă şi seminţe – 2 porţii/zi, fructe (cu excepţia citrice, banana, mere
sau fructe uscate) fără coajă şi seminţe – 2 porţii/zi, ceaiuri de plante sau fructe, apă, sucuri de
fructe fără citrice. Sunt contraindicate: carnea de porc şi derivatele, peşte prăjit sau conservat în
ulei sau sos tomat, lapte de vacă, oaie, capră sau produse lactate, ouă, ciocolată, grâu, secară, orz,
porumb, ovăz, drojdie, ulei de porumb, legume de tipul ceapă, roşii, porumb dulce, fructe uscate
sau citrice, mere, banane, precum şi cafea, alcool, sucuri de citrice, cola sau alte sucuri acidulate.
În această perioadă suplimentele nutriţionale orale sunt recomandate numai dacă creşterea în
greutate este necorespunzătoare. Odată cu disparţia simptomatologiei se recomandă
reintroducerea alimentelor, în funcţie de toleranţa digestivă, cu introducerea unui aliment la
două-patru zile interval. Datele din literatură arată că sunt necesare studii suplimentare pentru
stabilirea rolului dietei LOFFLEX în menţinerea remisiunii în BC.
În perioada de remisiune a BC pacienţii pot prezenta simptome funcţionale de tipul
meteorism abdominal, dureri abdominale, diaree, flatulenţă, motiv pentru care în această
perioadă se recomandă o dietă săracă în oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide şi
polioli (FODMAP). Dieta “FODMAP”este formată din carbohidraţi cu lanţ scurt incomplet
digeraţi, greu absorbabili şi care fermentează în tractul gastrointestinal. Prin urmare creşte
producţia de gaz şi lichide în intestine care duce la agravarea simptomelor funcţionale la
persoanele susceptibile.
Beneficiile dietei sărace în FODMAP au fost evidenţiate la pacienţii cu sindrom de
intestine iritabil, şi, ulterior dieta a fost recomandată şi în BC. În studiul realizat de Gearry et al.
s-a observant că unu din doi pacienţi cu BC în remisiune au prezentat ameliorarea durerilor
abdominale, meteorismului abdominal şi a diareei.
104
Alte recomandări nutriţionale în boala Crohn

Pro-, pre- şi simbioticele prin modificarea microflorei intestinale, acizii graşi omega-3 din
uleiul de peşte prin efectul anti-inflamator, precum şi vitamin D prin potenţialulu rol anti-
inflamator, au fost utilizaţi pentru menţinerea remisiunii sau în tratamentul bolii active, dar nu
există date suficiente care să le includă în ghidurile actuale de tratament a BC. În ceea ce priveşte
suplimentarea cu glutamină, s-a observat că rezultatele terapeutice nu sunt superioare în cazul
utilizării dietei fortifiate cu glutamină.
Pînă la 50% din pacienţii cu BC prezintă deficit de zinc, în absenţa posibilităţii
determinării nivelului zincului, dar în prezenta semnelor clinice (acrodermatita enteropatică) se
recomandă 0, 5-1mg/kg/zi (maxim 15-25mg zinc pe zi). Deficitul de seleniu este rar întâlnit în
BC, dar simptome de tipul mialgii, hipopigmentarea pielii şi a firului de păr, cardiomiopatia,
asociate cu concentraţii serice sub 0, 5µmol/l necesită administrarea de seleniu în doză de
2µg/kg/zi.
Recomandări nutriţionale în colita ulcerativă (CU)

Principala manifestare clinică a CU este diareea cu scaune cu sânge (90% din pacienţi),
motiv pentru care daignosticul se stabileşte mult mai uşor decât în BC. Durerile abdominale şi
scăderea în greutate sunt mai puţin frecvente, iar tulburările de creştere şi leziunile perianale sunt
extrem de rare comparative cu BC.
Terapia nutriţională are efect favorabil la pacienţii cu CU, dar eficacitatea în inducerea şi
menţinerea remisiei este inferioară comparativ cu cea raportată la pacienţii cu BC. Rolul terapiei
nutriţionale este esenţial în prevenirea şi tratarea malnutriţiei, cu asigurarea unei stări de nutriţie
optimă la aceşti pacienţi.
Ghidurile clinice actuale recomandă utilizarea probioticelor în tratamentul recurenţelor sau
recăderii diverticulitei sensibile la antibiotice din CU.
Bibliografie
1. O'Morain C, Segal A W, Levi A J - Elemental diet as primary treatment of acute Crohn's disease:
a controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed), 1984; 288(6434): 1859–1862.
2. O’Sullivan Maria, Raftery Tara - Inflammatory bowel disease dietary management, in Advanced
Nutrition and Dietetics in Gastroenterology, by Miranda Lomer, 2014 by John Wiley&Sons, ISBN
9780470671320, 193-201.
3. Mayberry JF, Lobo A, Ford AC, Thomas A. NICE clinical guideline (CG152): the management
of Crohn’s disease in adults, children and young people. Alimentary Pharmacology and Therapeutics
2013; 37: 195–203.
4. Pardi DS, d’Haens G, Shen B, Campbell S, Gionchetti P. Clinical guidelines for the management
of pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 2009; 15: 1424–1431.
5. Gearry RB, Irving PM, Barrett JS, Nathan DM, Shepherd SJ, Gibson PR. Reduction of dietary
poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with
inflammatory bowel disease – a pilot study. Journal of Crohn’s and Colitis 2009; 3: 8–14.
6. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought – western lifestyle and susceptibility to
Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2005; 21: 1399–
1409.
105
5. 4. 1. DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT

Dr. Carmen Oltean
Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau absolut de
insulină, care determină incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca sursă de energie.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN DIABETUL ZAHARAT:

o imediate – copilul să aibă o viaţă cât mai normală şi să evite complicaţiile acute ca
hipoglicemia sau hiperglicemia;
o la distanţă – să se asigure o creştere şi dezvoltare normală, o integrare psihosocială şi
profesională şi profilaxia complicaţiilor cronice.
OBIECTIVELE DIETEI IN DIABETUL ZAHARAT

 Furnizarea unui aport energetic si nutritional optim pentru a asigura o creştere şi
dezvoltare armonioasǎ somatometric şi pubertar.
 Atingerea şi menţinerea unui control metabolic optim, incluzând:
♦ nivele glicemice in limite normale sau cât mai aproape de normal pentru prevenirea
şi/sau reducerea riscului complicaţiilor.
echilibru glicemic
foarte bun bun
glicemia á jeun 70 – 120 mg% glicemia á jeun 121 – 140 mg%
postprandial 100 – 140 mg% postprandial 141 – 160 mg%
♦ profil lipic şi lipoproteic ce reduce riscul afectǎrii macrovasculare,

♦ valori normale ale TA, reducând riscul bolilor cardiovasculare.
 Asigurarea şi menţinerea unei greutǎţi corporale ideale (IMC reprezintǎ un factor
predictiv semnificativ privind riscul apariţiei retinopatiei proliferative)
 Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor acute ale diabetului (hipoglicemia, crizele
hiperglicemice, stǎrile de boalǎ, problemele legate de efortul fizic)
 Prevenirea complicaţiilor micro- şi macrovasculare.
PRINCIPII GENERALE
-“Alimentaţia copilului şi adolescentului cu DID nu trebuie sǎ se deosebeascǎ de aceea a
copiilor fǎrǎ diabet. Ea este un adjuvant al terapiei insulinice. ” (H. Lestradet, 1953).
-Cantitatea de glucide pentru masa de la aceeaşi orǎ trebuie sǎ fie constantǎ de la o zi la
alta.
-Planificarea meselor şi gustǎrilor (“meal planning”) în corelaţie cu schema de
insulinoterapie folositǎ (previne variaţiile glicemice).
- Individualizarea dietei în raport cu vârsta, sexul şi activitatea fizicǎ a fiecarui copil.
- Satisfacerea gusturilor şi apetitului copilului (variaţie gastrotehnicǎ).
- Proporţie optimǎ a principiilor nutritive, conţinut crescut de fibre alimentare, prudenţǎ
faţǎ de zahǎr (permis ocazional, sub formǎ de dulciuri, la finele unor prânzuri mixte).
106
RECOMANDǍRI NUTRIŢIONALE (ISPAD, 2013)

Necesarul energetic trebuie sǎ asigure dezvoltarea staturo-ponderalǎ normalǎ, evitarea
obezitǎţii şi concordanţǎ cu activitatea fizicǎ. Dupǎ pubertate necesarul energetic prezintǎ variaţii
în funcţie de sex.
Formule de calcul ale necesarului energetic (NE)
* în funcţie de vârstǎ: NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x vârsta (ani)
* în funcţie de greutatea corporalǎ:
NE (kcal/zi)
1 -10 kg = 100 kcal/kgc greutate idealǎ
11 - 20 kg = 1000 + 50 kcal/kgc
21 - 70 kg = 1000 + 20 kcal/kgc
Important: necesitatea individualizǎrii alimentaţiei !!

Variabilitatea NE: necesarul caloric trebuie adaptat în funcţie de tendinţa greutǎţii fiecǎrui
pacient (exces ponderal/obezitate, subponderal sau staţionare).
REPARTIŢIA PRINCIPIILOR ALIMENTARE

 Glucidele: 50 – 55% din NE (60 – 70% pentru atleţi)
* monozaharide: forma de utilizare a glucidelor ingerate, se resorb la nivelul intestinului
subţire → glucoza, fructoza, galactoza.
Absorbtia depinde de:
- natura şi concentraţia monozaharidelor aflate simultan în intestin (galactoza scade
absorbţia glucozei)
-acţiunea unor hormoni
- integritatea structuralǎ a intestinului subţire
- factori de naturǎ nervoasǎ.
* dizaharide dizaharidaze âmonozaharide

└ lactoza, maltoza, zaharoza, sucroza
* polizaharidele: amidon (50% din glucoza exogenx) → amiloza şi amilopectina.

substanţe de balast (celuloza, pectina, origine vegetala) scad evacuarea gastricǎ, întârzie
creşterea postprandialǎ a glicemiei, leagǎ acizii biliari şi scad resorbţia lor cu creşterea sintezei la
nivel hepatic.
glicogen (forma de depozit a glucozei în organism→muşchi, ficat)
Glucidele (dupǎ viteza de absorbţie) - rapide (monozaharidele), maxim 10% din dietǎ.
- lente (polizaharide) reprezintǎ 90% din dietǎ.
Recomandǎri:
- prânzuri zilnice cu glucide complexe din cereale, cartofi, orez, paste.
- încurajarea consumului de glucide conţinând fibre solubile (verdeţuri, legume, ovǎz,
fructe)→ scad rata de absorbţie a glucidelor, îmbunǎtaţeşte metabolismul lipidic / fibre insolubile
(cereale)→evacuarea intestinalǎ.
107
- sucroza: pânǎ la 10% din necesarul energetic, abuzul de bǎuturi sau alimente îndulcite cu
sucrozǎ poate cauza hiperglicemie sau obezitate.
- fructoza (fructe) nu determinǎ creşteri majore ale glicemiei, dar, în exces, determinǎ
creşterea trigliceridelor; nu se recomandǎ ca agent îndulcitor.
Întârzierea absorbţiei glucidelor rapide se realizeazǎ prin amestecul lor cu lipide şi proteine
într-un prânz complet. Astfel se poate consuma un desert dulce la sfârşitul unei mese variate.
FACTORI CE CRESC ABSORBTIA GLUCIDELOR → creşterea rapidǎ a glicemiei:

- prepararea alimentelor prin fierbere, zdrobire (piure), pregǎtire sub formǎ lichidǎ sau
pǎstoasǎ
- sarea din mâncare (creşte absorbţia intestinalǎ)
- hipoglicemia (grabeşte golirea stomacului).
FACTORI CE SCAD ABSORBTIA GLUCIDELOR → creşterea lentǎ a glicemiei:

- fibrele alimentare (leguminoase, fructe cu coajǎ)
- prezenţa grǎsimilor (încetinesc absorbţia şi cresc gradul de saţietate)
- forma solidǎ a alimentelor
- temperatura mâncǎrii (prea rece/caldǎ)
- complicaţiile diabetului zaharat: gastroenterita cronicǎ, gastropareza diabeticǎ
- hiperglicemia.
CANTITATEA DE GLUCIDE DIN ALIMENTE – MODALITǍŢI DE EXPRIMARE

a. Procentual – cantitatea de glucide la 100 g aliment (exemplu: 100 g pâine – 50%
glucide)
b. În unitǎţi BE (Broteinheit, unitate de pâine): 1 BE = 10 g G (exemplu: 100 g pâine = 50
g glucie = 5 BE)
c. Echivalent glucidic (sistem american): 1 EG = 15 g glucide (100 g pâine = 50 g glucide
= 7 EG)
100 g pâine (50% glucide) ↔ 330 g mǎmǎligǎ (15% glucide)
250 g orez fiert, griş fiert, paste fǎinoase fierte (20% glucide)
114 g cartofi prajiţi (44% glucide)
Rǎspunsul glicemic la consumul unui aliment este influenţat de indexul glicemic al
alimentului respectiv. S-a remarcat cǎ aceeaşi cantitate de glucide provenitǎ din alimente diferite
are o putere hiperglicemiantǎ diferitǎ. Aceastǎ observaţie a stat la baza studierii şi descrierii
indexului glicemic (IG). Acesta reprezintǎ raportul (%) dintre efectul hiperglicemiant al
alimentului testat şi al alimentului de referinţǎ (glucoza). Calculul se efectueazǎ prin raportarea a
2 suprafeţe ce delimiteaza curba hiperglicemicǎ (pe o durata de 3 ore) a alimentului testat şi a
celui de referinţǎ, utilizând aceeaşi cantitate de glucide din ambele alimente.
Alimentele bogate în glucide complexe au un index glicemic sub 1.
Exemplu: cartofii fierţi au IG=80%, superior celui al spaghetelor care este de 60%, dar
conţinutul în glucide al acestora din urma este de 26g/100g, superior celui al cartofilor-20g/100g.
108
Indexul glicemic este modificat prin intervenţia mai multor factori:

- structura glucidelor (simple sau complexe);
- conţinutul în fibre;
- motricitatea digestivǎ;
- prezenţa inhibitorilor enzimatici ai digestiei;
- structura fizicǎ a alimentelor, care poate fi modificatǎ prin preparare (mǎrunţire,
mǎcinare, încǎlzire, fierbere, prǎjire, coacere, presare, stoarcere, etc).
IG este destul de greu de utilizat în practicǎ din mai multe motive: înlocuirea unui aliment
cu IG mare - (pâinea, cartofii) cu alimente cu IG redus (lintea, fasolea albǎ), este mai uşor de
calculat raţia de glucide zilnicǎ bazându-ne pe conţinutul în glucide al alimentelor, dar utilizarea
sa ar fi utila pentru a evita restricţiile inutile (ex. îngheţata).
Indexul glicemic al alimentelor ne permite clasificarea acestora in trei categorii:
-alimente cu index glicemic scǎzut (mai mic decat 55);
-index glicemic mediu (55-70);
-index glicemic ridicat (peste 70).
Astfel, pâinea albǎ de tip baghetǎ are un index glicemic egal cu 95, pâinea de secarǎ cu
cereale – 41, orezul – 64, spaghetele – 59, cartofii fierţi – 85, bananele – 52, portocalele – 42,
marul – 38, para– 38, iaurtul – 30-33, laptele – 31.
2. Lipide: 30 – 33% din NE ; 1 g lipide → 9, 3 kcal

NU cresc glicemia, dar încetinesc evacuarea gastrica → aplatizarea curbei glicemice
postprandiale.
AG saturaţi: 10% din dieta ► ↑ LDL colesterol
Se gǎsesc în produse de origine animalǎ (lapte integral, brânzeturi, carne roşie).
AG mononesaturaţi: 12 – 14% din dietǎ.
AG trans nesaturaţi – din uleiuri vegetale prelucrate (produse gǎtite cu margarinǎ -
ciocolata, prǎjituri, biscuiţi) ► ↑ LDL colesterol, ↓ HDL colesterol
AG cis-mononesaturaţi ► ↓LDL colesterol (rol protector cardio-vascular) - ulei de
mǎsline, de arahide, de soia, migdale, avocado.
AG polinesaturati: 6 -8 % din dietǎ.
AG omega-3 → ↓ TG, efecte benefice asupra agregǎrii plachetare şi trombogenicitǎţii, dar
poate ↑ LDL col (peşte, ulei de peşte).
Colesterol: < 100 mg/1000 cal, < 250 – 300 mg/zi (creier, gǎlbenuş de ou, unt, brânzeturi
grase, carne de porc)
3. Proteine: 10 – 20% din NE ; 1 g P = 4, 1 kcal

2 g P/kgc/zi < 10 ani
1 g P/kgc/zi > 10 ani
0, 8 – 0, 9 g P/kgc/zi adolescenţa târzie
Proteine animale / vegetale = 1/1
 Excesul de proteine animale grǎbeşte apariţia nefropatiei diabetice.
 Existenţa microalbuminuriei, HTA sau nefropatiei ► reducerea aportului proteic.
 Proteinele de origine animalǎ au conţinut crescut de grǎsimi saturate.
109
 Proteinele de origine vegetalx se asociazǎ cu fibre si glucide complexe.
4. Fibrele alimentare
*fibre solubile (legume, citrice, fasole, ovǎz) – încetinesc absorbţia glucidelor, lipidelor,
colesterolului, cresc absorbţia Zn, Ca, Mg.
*fibrele insolubile – îmbunǎtǎţesc funcţionalitatea colonului, scad absorbţia colesterolului.
Necesar zilnic 10 – 40 g fibre/zi (tarate de grau, paine integrala, legume, salate, fructe cu
coajǎ).
5. Vitamine, minerale, antioxidanţi

Nu sunt necesare suplimente de vitamine şi minerale in mod uzual (deficienţe confirmate).
* ↓ Mg in ser si eritrocite
* ↓ vitamina C ► microalbuminurie
Antioxidanţi (tocopherol, vitamina C, vitamina E, carotenoizi, etc) → fructe şi legume
proaspete ► aport crescut; diaree, sângerǎri, reactii toxice.
Sarea este permisǎ în cantitǎţi moderate (< 4 – 6 g/zi), dependent de raţia caloricǎ;
exemplu: 1200 cal → 1-1, 5 g sare, 2500 cal → 2-3 g.
* aport redus: nefropatie, HTA.
6. Lichide: aceeaşi cantitate ca şi la nediabetici.

1 – 4 ani 1000 – 1500 ml/zi
5 – 10 ani 1600 – 2000 ml/zi
10 – 14 ani 2000 – 2500 ml/zi
Peste 14 ani 2200 – 2700 ml/zi
7. Alcoolul
-periculos, dar interzicerea totala – efect negativ asupra adolescentilor
-excesul de alcool determina - hipoglicemie prelungita prin potentarea efectului
hipoglicemiant al insulinei exogene
-inhiba gluconeogeneza hepatica → Glucagonul nu este eficient ca masura de combatere a
hipoglicemiei, este necesar supliment de HC inainte, in timpul si dupa consumul de alcool
-1g alcool= 7, 1 kcal
-vinul: 7-9 – 12% alcool, 0, 4 – 3% zahar nefermentat;
- vinul “desert”: pana la 17% alcool, 30 g zahar;
-bauturi spirtoase:25-30% alcool;
-berea: multe calorii si glucide cu resorbtie rapidǎ.
Bauturi permise: apa, apa minerala, ceaiuri de plante, suc de lamaie
* sucuri de fructe, nectaruri – la sfarsitul meselor principale (calcul al HC)
* bauturi dietetice (Pepsi Max, Coca Cola Light, Fanta Light) – indulcitor cu continut
caloric
110
8. Edulcorantele
Necalorigene
Zaharina (sintetica, 1879): 4mg/kgc/zi ; 25mg/tb (4-6g zahar)
- putere de indulcire 300 - 500 ori > zahar
- NU este termostabila
- repulsie pentru gust in utilizare indelungata
- NU este cancerigena
Ciclamati (sintetic): 2, 5 mg/kgc; 100mg/tb (5g zahar)
- putere de indulcire 30 – 50 ori > zahar
- DA termostabil
- supradozare: diaree, fotosensibilizare (á la long)
Sucraloza (USA)
Calorigene
Fructoza (monozaharid): 0, 5 g/kgc/zi; putere de indulcire dubla fata de zahar
- sursa naturala: mierea de albine, fructe, legume, plante
- sursa comerciala: graunte de amidon
- se transforma in glucoza la nivelul celulelor intestinale si hepatice → glicogen
* in DID dezechilibrat glucoza formata din fructoza nu se depune sub forma de
glicogen → hiperglicemie
** determina ↑ LDL col (diabetici), ↑ TG (nediabetici)
Sorbitolul (polioli natural): 0, 5 g/kgc/zi

- sursa naturala: plante
- proprietati edulcorante, diuretic, colagog, hipocolesterolemiant, accelerator al tranzitului
intestinal (in exces – diaree osmotica)
- DA termostabil
* agravarea neuropatiei diabetice (ciclul poliol)
Xilitol (alcool derivat din xiloza)

- putere edulcoranta comparabila cu fructoza
- la fabricarea gumei de mestecat
Aspartam (acid aspartic + fenilalanina)

- putere edulcoranta de 180-200 ori > zaharoza
- NU termostabil (recent caps termorezistente)
- ptr. alim. reci si bauturi
Edulcorantele calorigene - 4 kcal/g

Utilizarea abuzivǎ favorizeazǎ diareea osmoticǎ, meteorismul abdominal, creşterea
ponderalǎ.
111
Principii de gastrotehnie:
1. Cântǎrirea alimentelor se face obligatoriu inainte de consum, deci dupa preparare, pentru
ca aceasta modifica concentratia de glucide (ex. cartofii fierti contin 20 g glucide/100g, cartofii
prajiti ajung la 44 g glucide/100g). exceptie-painea prajita, fructele si legumele coapte sau fierte
(se cantaresc inainte de prelucrare).
2. Sursele de proteine animale (carne, lapte, branzeturi, oua) se prepara prin fierbere, la
gratar in timp ce alim de origine vegetala se consuma crude.
3. Prepararea sosurilor se face fara faina. pt ingrosare.
Alimentatia tip fast-food – in general NU este recomandata, datorita continutului caloric si
lipidic mare (risc de obezitate). Se pot consuma doar ocazional produse tip fast-food –tabel nr.
23.
Tabel nr. 23. Compoziţia produselor de tip fast-food

Produs Cantitate (g) Glucide(g) Lipide (g) Proteine Calorii
(g)
Hamburger 100 29 10 13 260
Cheesburger 120 28 15 17 320
Big mac 210 37 33 25 560
Fish mac 145 36 26 16 450
Cartofi (portie mica) 76 29 12 2, 4 232
Cartofi (portie medie) 100 36, 5 15, 8 3, 2 305
Cartofi (portie mare) 116 37, 8 19 6 333
Placinta visine 78 28, 7 12, 9 2, 6 241
Shake ciocolata mic 250 ml 44 7 7 271
Îngheţata: 20 – 25% G, index glicemic de 51% fata de paine. Creşte glicemia prin
grasimile din lapte si frisca care încetinesc golirea stomacului.
Adaptarea alimentatiei:
Prescrierea alimentatiei pentru un copil cu DZ tip I trebuie sa ia in considerare mai mulţi
factori:
1. Varsta: impune modificarea alimentatiei cel putin o data la 6 luni deoarece copilul este
in permanenta crestere. Sugarul va fi alimentat natural pana la 3 luni iar ulterior va fi alimentat
ca un copil fara diabet, orarul meselor fiind cat mai regulat posibil.
2. Activitatea copilului- necesita adaptarea alimentatiei:
-consumul energetic este variabil in functie de activitatea fizica depusa:-mers usor 3, 1
kcal/min
-mers pe bicicleta 5, 5 kcal/min
-tenis 7, 1 kcal/min
-inot rapid, schi 14-15 kcal/min.
112
RELATIA ALIMENTATIE – SCHEMA DE INSULINOTERAPIE
 TERAPIA CU 2 INJ. /ZI (IR+IT/IR+IT)

- scaderea cantit. HC la micul dejun si cresterea ei la gustarea de ora 10
- se poate renunta la gustarea de la ora 16
 TERAPIA CU 3 INJ. /ZI (IR+IT/IR/IR+IT)

- mic dejun si gustare ora 10 – aproximativ egale
- nu se renunţǎ la gustarea de la ora 16
 TERAPIA CU 4 INJ. /ZI (IR/IR/IR/IT)

- trei mese principale – mic dejun 20% G
- pranz 30% G
- cina 20% G
- trei gustari (ora 10, 16, 22) – 10% G
ALIMENTATIA SI ACTIVITATEA FIZICA

Copilul cu diabet nu trebuie scutit de orele de educaţie fizică la şcoală !!!
Recomandari practice:
- autocontrolul glicemic înainte, în timpul şi după exerciţiul fizic;
 glicemie normala aport de 10-15 g glucide rapide la fiecare 30 – 40 minute de efort fizic
sustinut
 glicemie peste 250 mg% - se amana exercitiul fizic
 glicemie sub 100 mg% - aport imediat de glucide
- să aibă întotdeauna zahăr asupra sa;
- creşterea progresivă a intensităţii şi duratei efortului fizic;
- în primele trei ore care preced efortul manâncă glucide cu absorbţie lentă, pentru
saturarea rezervelor musculare şi hepatice de glicogen;
- ingestia de glucide înainte, în cursul şi după exercuţiul fizic în caz de efort neprevăzut;
- în caz de efort prelungit va bea băuturi dulci (apă cu glucoză 6-8%) sau se vor mânca
dulciuri (prăjituri, ciocolată) înainte de efort, în timpul efortului la fiecare 30-45 de minute şi
după efort; o recomandare generală este de a consuma15 g de glucide la fiecare 40 de minute de
sport;
- controlul glicemiei înaintea culcării care urmează unui exerciţiu fizic este important
pentru a evita hipoglicemia nocturnă;
- reducerea dozei de insulină care acţionează în cursul sau imediat după efort;
- evitarea injectării insulinei într-o zonă supusă efortului fizic.
Informarea persoanelor din anturaj asupra unor eventuale evenimente hipoglicemice si
masurile de prim ajutor ce trebuiesc luate (glucagon i. m., s. c., glucoza i. v.)
ALIMENTATIA IN SITUATII SPECIALE

!!! NU se va renunta la tratamentul insulinic, nu se va omite nici o injectie de
Insulina!!!
113
 Inapetenta, varsaturi
- determinarea glicemiei si glicozuriei
* glicemia N, nu glicozurie → doza obisnuita de Ins.
** hiperglicemie cu glicozurie → va creste doza cu 1 – 2 UI Ins
*** hipoglicemie → va reduce doza cu 1 – 2 UI Ins
- dupa ce s-a injectat insulina
* in locul pranzurilor, va primi 100-150 ml lichide indulcite cu zahar (sucuri de fructe,
sirop, ceai) ± solutii de rehidratare (Gesol)
** daca simptomele persista > 2-3 ore ► spitalizare
 Diaree
- dieta antidiareica obisnuita, cu calcularea cantitatii de carbohidrati
Alimentatia din complicatii cronice:
- ↓ sare → HTA, IC, nefropatie diabetica
- ↓ proteine → nefropatie diabetica
- ↓ colesterol → hiperlipemii
DE REŢINUT!
1. Alimentatia copilului cu DZ tip I nu se deosebeste de aceea a celorlalti copii.
2. Necesarul energetic se calculeaza conform formulei
NE = 1000 + 100 cal x varsta (ani)
3. Principiile nutritive au o distributie optima: 50-55% G, 30-33% L, 12-15% P.
4. Alimentatia este repartizata in trei mese principale (20% G mic dejun, 30% glucide
pranz, 20% G cina) si trei gustari.
5. Este necesara planificarea meselor in functie de tipul si schema de insulinoterapie
folosita.
6. Fiecare masa va contine atat glucide cu absorbtie rapida cat si lenta
7. Alimentatia trebuie individualizata in functie de varsta, sex, activitate fizica si in
concordanta cu preferintele si obiceiurile culinare ale fiecarei familii.
8. Este permis, ocazional, consumul de dulciuri numai in cadrul unor pranzuri complexe.
Exemplu meniu copil 5 ani

Necesar caloric: 1000 + 100/an varsta = 1500 calorii
Glucide: 50-55% = 750 – 825 kcal = 190 – 206 g G/zi (medie 200 g)
Proteine: 15% = 225 kcal = 56 g P (medie 55 g)
Lipide: 30% = 450 kcal = 50 g L
Repartitia glucidelor pe mese

mic dejun 20% 40 g
gustare 1 10% 20g
pranz 30% 60 g
gustare 2 10% 20 g
cina 20% 40 g
gustare 3 10% 20 g
114
Bibliografie
1. Marion J. Franz, John P. Bantle et all. Evidence-Based Nutrition Principles and
Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications, Diabetes
Care 2002:5:148-198.
2. Franz Marion, Leontos Carolyn. What I need to know about eating and diabetes. NIDDK, NIH
Publication No. 03-5043, 2003.
3. Ioana Micle si colab. Diabetologie pediatrica – teorie si practica, Ed. Marineasa, Timisoara,
2000.
4. ISPAD Consensus Guidelines for The Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and
Adolescent, 2012 – Nutrition Management
5. Lafrance L, Rabasa-Lhoret R, Poisson D, Ducros F, Chiasson J-L: The effects of different
glycaemic index food and dietary fibre intake on glycaemic control in type 1 patients with diabetes on
intensive insulin therapy. Diabet Med 1998: 15:972–978.
6. Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson J-L: The effects of meal
carbohydrate content on insulin requirements in type 1 patients with diabetes treated intensively with the
basal bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care 1999: 22:667–673.
7. Popa I, Velea I. Alimentatia copilului si adolescentului cu diabet zaharat insulino-dependent, in
V. Serban, Stuart Brink – Diabetul zaharat al copilului si adolescentului, Editura de Vest, Timisoara, 1996
8. Serban V, Sima Alexandra si col. Carte pentru copiii si tinerii cu diabet zaharat tip 1, Ed. Mirton,
Timisoara, 2012
9. Serban V, Fiera Florentina, Barna Laura. Ghid practic de alimentatie in diabetul zaharat, Ed.
Mirton, Timisoara, 2013.
10. Wolever TMS, Hamad S, Chiasson J-L, Josse RG, Leiter LA, Rodger NW, Ross SA, Ryan EA:
Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved glucose
control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr 1999: 18:242–247.
5. 4. 2 DIETA ÎN OBEZITATE
Obezitatea este una dintre principalele tulburări cronice de nutriţie a sugarului, copilului şi
adolescentului caracterizată prin acumularea de grăsime în ţesutul adipos sau în alte ţesuturi şi
organe, ca rezultat al dezechilibrului balanţei energetice şi a cǎrei incidenţǎ este în creştere.
Conform recomandărilor OMS supraponderalitatea corespunde unui IMC mai mare cu 1
DS peste medie sau între percentila 95-99, iar obezitatea corespunde unui IMC mai mare cu 2
DS peste medie sau peste percentila 99.
Protocolul terapeutic cuprinde:
-tratamentul dietetic;
-programul de activitate fizică;
-terapia comportamentală;
-tratamentul medicamentos;
-tratamentul chirurgical;
-tratamentul complicaţiilor;
-educaţia nutriţională a familiei.
115
Tratamentul dietetic este mijlocul terapeutic de bază.

Regimul de slăbire în perioada de creştere şi dezvoltare trebuie să asigure anumite valori
minime ale aportului caloric şi proteic al dietei:
-110 calorii/kgc/zi la sugarul sub 6 luni şi 90 calorii/kgc/zi la sugarul între 6-12 luni;
-60 calorii/kgc/zi din greutatea ideală pentruă la copilul preşcolar şi şcolar sub 12 ani;
-850 calorii /zi la adolescent în perioada de ăbire şi 1000 calorii/zi după perioada iniţială de
minimum o lună.
Raţia caloricǎ trebuie sǎ fie suficientǎ pentru a produce o negativare a medie a balanţei
energetice. La cei mai mulţi copii obezi se obţin rezultate favorabile prin scăderea aportului
caloric anterior cu 30% sau cu 300-400 kcal/zi faţǎ de necesarul zilnic recomandat.
Conţinutul dietei în principii nutritive: 20% proteine, 40% glucide, 40% lipide.
Regimul alimentar trebuie sǎ fie echilibrat şi sǎ conţinǎ:
-hidrocarbonate complexe; vor fi eliminate bǎuturile îndulcite şi vor fi înlocuite cu apǎ,
bǎuturi noncalorice, lapte degresat.
-proteine de origine animală şi vegetală în raport 1:1. Din rata calorică admisă, 12-14% vor
reprezenta acizii graşi mononesaturaţi, 6-8% acizii graşi polinesaturaţi şi maximum 10% acizii
graşi saturaţi.
-aport redus de grǎsimi saturate şi folosirea de substituenţi lipidici tip olestra.
-fibre alimentare complexe naturale (legume, fructe, cereale, pâine integrală).
-minerale;
-sare în cantitate moderatǎ şi excluderea snacksurilor şi chipsurilor.
Se recomandă 5-6 mese/zi, cu următoarea repartiţie a caloriilor:
-20% la micul dejun;
-30% la prânz;
-20% la cină;
-câte 15% la 2 gustări în varianta cu 5 mese/zi sau câte 10% la 3 gustări în varianta cu 6
mese/zi.
Programul de slăbire este eficient dacă determină o scădere ponderală lentă şi progresivă.
Dieta este adecvată în cazul inducerii unei scăderi ponderale de 0, 5-2 kg/săptămână.
Tipuri de diete în perioada de slăbire:
adietele cântărite şi măsurate:
-aport de sare normal;
-preparare fără grăsimi;
-asezonarea salatei cu oţet, lămâie, piper, ceapă, usturoi, muştar;
-brânzeturi cu conţinut sub 50% lipide;
-carnea (cântărită fără os) va fi fiartă sau friptă, iar legumele fierte în apă;
-fructele nu se vor servi cu zahăr;
-se mănâncă toate alimentele prescrise şi nu vor fi consumate altele în plus;
-lichidele vor fi consumate obligatoriu în cantităţile prescrise;
-intervalul dintre mese va fi de cel puţin 3-4 ore, iar între mese nu se vor consuma
alimente.
adieta pe „4 grupe de alimente”:
-alimente care trebuie consumate în fiecare zi:proteine, apă, vitamine;
116
-alimente care pot fi consumate în orice cantitate(conţinut sub 5g glucide/100 g):varză,

conopidă, vinete, ardei, dovlecei, ridichi, roşii, fasole verde, ceai, lămâie, bulion, muştar,
îndulcitori artificiali;
-alimente care trebuie consumate în cantităţi stricte sau cu moderaţie datorită conţinutului
sub 15 g glucide/100 g:lapte, cereale, făinoase, sucuri de fructe şi legume;
-alimente care trebuie evitate (conţinut bogat de glucide şi lipide):banane, struguri,
îngheţată, prăjituri, napolitane, dulciuri concentrate, carne de porc şi miel, fasole şi mazăre
uscată, unt, margarină, măsline, gumă de mestecat, nuci, ouă.
adieta hipocalorică a Asociaţiei Americane pentru Diabet (ADA):
-reduce aportul caloric la 30-40% din aportul obişnuit, iar alimentele sunt împărţite în 6
categorii: lapte, vegetale, fructe, pâine şi amidon, carne, grăsimi.
-se recomandă:20% proteine, 30% grăsimi, 50% glucide.
-deficitul caloric este realizat prin eliminarea alimentelor cu bogat conţinut caloric (unt,
brânză, maioneză, sosuri, prăjeli, lapte integral).
adieta „trafic-light” împarte alimentele în 5 grupe: fructe şi vegetale, cereale, lapte şi
produse lactate, proteine concentrate, alte alimente. Alimentele sunt divizate în 3 culori:
-verzi („go”= permise): vegetale cu conţinut sub 20 calorii/porţie;
-galbene („caution”): conţin 20 calorii/porţie medie;
-roşii („stop”= interzise): conţin peste 20 calorii/porţie.
•Exemplu regim dietetic 1200 calorii/zi:

-60 g proteine (P), 150 g glucide (G), 30-35 g lipide (L)
Repartiţia proteineleor, glucidelor şi lipidelor la mese:
ora 7, 00 -12-15 g proteine
-32-35 g glucide
-6-9 g lipide
ora 13, 00 -18-20 g proteine
-50-55 g glucide
-9-12 g lipide
ora 19, 00 -idem ora 7, 00
gustǎri (ora 10 şi 16) -9-10 g proteine
-25 g glucide
-5 g lipide
Ora7, 00 -250 ml lapte vacǎ degresat (8g G, 8g P, 5g L)

-un ou (7g P, 5g L)
-2 felii pâine (50 g pâine = 25g G)
Ora 10, 00 -45 g şuncǎ slaba (7g P, 5g L)
-2 felii pâine (50 g pâine = 25 g G)
Ora 13, 00 -200 ml supǎ cu gǎluşte (6 g G)
-75 g carne de pui (17 g P, 12 g L)
-100 g cartofi fierţi (20 g G)
-1 felie pâine (25 g pâine = 12, 5 g G)
-1 mǎr (100 g =10 g G)
117
Ora 16, 00 -200 ml iaurt (8 g G, 6 g P, 4 g L)

-50 g pâine (25 g G)
Ora 19, 00 -75 g brânzǎ de vaci (14g P, 7g L, 3g G)
-200 g mǎmǎligǎ (30 g G)
Regimul dietetic după ajungerea la greutatea corespunzătoare trebuie sǎ respecte unele

principii care să nu permită recâştigarea excesului ponderal:
-administrarea de proteine la fiecare din mesele principale şi nu sub minimul fiziologic,
care să permită creşterea normală;
-consumul de fructe şi legume cu conţinut redus de glucide în orice cantitate;
-consumul cu mare prudenţa a alimentelor concentrate caloric;
-între mese nu se vor consuma suplimente calorice;
-combaterea imediată a oricărei tendinţe de îngrăşare.
Tratamentul dietetic al obezităţii la sugar:
La sugarul obez, scopul tratamentului nu este reducerea greutăţii, ci încetinirea ratei de
creştere ponderală în raport cu creşterea taliei. Se recomandă o dietă normală ca aport caloric şi
de principii nutritive pentru a satisface necesarul de creştere. Se recomandǎ:
-reducerea laptelui (dacǎ depǎşeşte 900 ml/zi) şi înlocuirea lui prin lichide simple (apă,
ceai neîndulcit);
-folosirea laptelui semiecremat la sugari de vârsta mai mare;
-folosirea alimentelor dietetice preparate în casă şi renunţarea la produsele comerciale
dezechilibrate din punc de vedere nutritiv (exces de glucide).
Bibliografie
1. Arion C., Dragomir D., Popescu V. Obezitatea la sugar, copil şi adolescent, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1983
2. Barlow E. Sarah, Dietz H. W. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee
Reccommendations, Pediatrics, 1998;102(3):26-30
3. Barlow E. Sarah, Trowbridge F. L., Klish W. J., Dietz H. W. Treatment of child and adolescent
obesity:reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians, Pediatrics 2002;
110(1 Pt 2):229-235.
4. Kleinman R. Pediatric obesity. Pediatric Nutrition Handbook 6th Ed, 2009: 733-783.
5. Luca Alina Costina. Obezitatea în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. „Gr. T. Popa”UMF Iaşi
2011; 131-137.
6. Popa I, Brega Daniela, Alexa Aurora, Dragan Maria, Raica M. Obezitatea copilului si tesutul
adipos, Ed. Mirton, Timisoara, 2001.
7. Popa I. Brega Daniela. Obezitatea la copil şi adolescent. Revista Medicalǎ Românǎ 2009;
LVI(3): 197-202.
8. Strauss R. S. Childhood obesity, Pediatr Clin North Am 2002; 49(1): 175-201.
9. Styne D. M. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance, Pediatr Clin North
Am 2001; 48(4):823-854.
118
5. 4. 3 DIETA ÎN MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICǍ

Înaintea iniţierii schemei de recuperare a malnutriţiei copilului este obligatorie evaluarea

statusului nutriţional cu încadrarea corectă a apreciereacorectă a formei şi gradului malnutriţiei,
identificarea cauzelor malnutriţiei, evidenţierea carenţelor proteice, lipidice, glucidice, hidro-
electrolitice, minerale şi vitaminice, precum şi asocierea deficitelor imune şi infecţii
concomitente.
După evaluarea completă a malnutriţiei protein-calorice (MPC) este necesară întocmirea şi
aplicarea unui plan individualizat de recuperare cât mai rapidă a deficitului nutriţional.
Profilaxia malnutriţiei presupune:
-alimentaţia naturalăa sugarului în primele 4-6 luni, cu prelungirea ei până la 2 ani
-alimentaţia artificială corectă: formulă de lapte adaptată necesităţilor sugarului şi evitarea
laptelui de vacă în primul an de viaţă
-respectarea calendarului imunizărilor, tratarea corectă a infecţiilor
-asigurarea unor condiţii optime de creştere a copilului în mediul familial şi social.
Tratamentul igieno-dietetic în malnutriţie este complex şi urmăreşte oprirea scăderii în
greutate prin creşterea aportului caloric şi corectarea deficitelor nutriţionale prin suplimente de
vitamine şi minerale.
Pentru recuperarea malnutriţiei este necesară creşterea aportului caloric zilnic la 120-
150kcal/kg/zi calculat după formula:
kcal/kg = (necesarulzilnicrecomandatpentruvârstă Xgreutateaideală)/greutateaactuală
Recomandări nutriţionale în formele uşoare de MPC cu toleranţă digestivă păstrată.

Recuperarea malnutriţiei se realizează la domiciliu, fără internare în spital, prin creşterea raţiei
proteice cu 0, 5-1 g/kg/zi şi suplimentarea aportului caloric cu 20-30 kcal/kg/zi. Se identifică şi
corectează cauzele malnutriţiei: hipogalactia maternă, dietele hipocalorice datorate alimentaţiei
complementare sau artificiale incorecte, orarul necorespunzător al meselor, prelungirea
alimentaţiei naturale peste 6 luni. Durata de recuperare a MPC uşoare este de 1-2 săptămâni.
Recomandări nutriţionale în MPC de gradul II şi III

Practic recuperarea MPC gradul II şi III necesită spitalizare şi se realizează în trei etape:
-etapa iniţială care durează 7 zile şi în care se corectează dezechilibrele hidroelectrolitice şi
acido-bazice, se tratează infecţiile asociate,
-etapa de recuperare care cuprinde terapia dietetică şi corectarea sindromului carenţial
-convalescenţa cu restabilirea compoziţiei corporale şi consolidarea vindecării. Obiectivul
managementului nutriţional este reprezentat de reluarea creşterii după 2-3 săptămâni de la
iniţierea dietei şi recuperarea clinică în 6-8 săptămâni.
Plan de management nutriţional în MPC gradul II şi III:

I. În faza iniţială prioritare sunt menţinerea funcţiilor vitale, prevenirea decompensării
cardiace şi combaterea anorexiei. Aportul caloric este de 80 – 100 kcal/kgc/zi.
În funcţie de starea pacientului se recomandă reechilibrare intravenoasă cu soluţieRinger-
lactatsau cu ser glucozat 5%, urmată de hidratare enterala cât mai curând posibil, eventual în
paralel cu cea iv. În funcţie de starea pacientului se recomandă nutriţia enterală (NE) precoce pe
119
sondă nazo-gastrica (nutriţie enterală), continuarea alimentaţiei naturale şi iniţierea NE după 3-4
ore de rehidratare.
NE precoce reduce diareea prin refacerea arhitecturii vilozităţilor intestinale, previne
bacteriemia. NE este utilă atât în faza iniţială de rehidratare, permiţând corecţia dezechilibrului
hidro-electrolitic şi acido-bazic, cât şi în faza de recuperare, deoarece permite asigurarea unei
diete corespunzătoare. Compoziţia standard (recomandată de OMS) a soluţieide rehidratare orală
- ORS: Na - 90 mmol/l, Glucoza - 111 mmol/l, osmolaritate - 311 mmol/l. Doza zilnică
recomandată în această etapă este de 5 – 15 ml/kgc/h, maxim 70 ml/12 ore.
Exemple de preparate pentru NE: Infatrini : la 100 ml produs: 2, 6 g P, 10, 5 g G, 5, 4 g L,
Frebini Energy Drink (1, 5 kcal/ml, bogatîn MCT, 3, 75% P, la copilulpeste 1 an), FresubinHepa
(100 ml produs: 4 g P, 17, 9 g G, 4, 7 g L, 130 cal, săracînlactoza, nu conţine gluten), Survimed
OPD (1 kcal/ml, bogata în proteine şi oligopeptide, bogata în MCT, bogataîn EPA şi DHA,
săracă în lactoza, fara gluten).
II. În faza de recuperare se continuă recuperarea deficitului nutriţional, iar concomitent

se tratează carenţele în vitamine şi minerale. Această etapă de recuperare nutriţională este dificilă
datorită discrepanţei dintre necesarul proteic şi caloric crescut şi posibilităţile reduse de
digestie/absorbţie a nutrimentelor pe cale enterală.
Aportul caloric zilnic este de 180 – 200 kcal/kgc.
Se pot utiliza trei variante:
După alimentaţie parenterală totală timp de 2-3 zile se continuă cu NE pe sondă cu debit
constant folosind soluţii speciale hipercalorice şi hiperproteice (vezi capitolul Nutriţia enterală).
Iniţierea NE precoce folosind preparate hipoalergice bogate în proteine şi calorii, cu
osmolaritate scăzută, ca Alfare, Aptamil Pepti sau formule pe bază de aminoacizi (de ex.
Alfamino). Se continuă nutriţia parenterală parţială(Infesol – 30 ml/kg, Intralipid 20% - 10
ml/kg), se trateazăinfecţiile, hipoproteinemia, anemia, carenţele plurivitaminice, dar cu
monitorizarea zilnică clinico-biologică a terapiei nutriţionale.
clasic, utilizată din ce în ce mai rar în prezent, începută după reechilibrarea hidro-
electrolitică, în funcţie de toleranţa digestivă se administrează supa de morcov sau mucilagiu de
orez (în diverse concentraţii) în doză de 150-200 ml/kg (maxim 1000 ml/zi), glucidele fiind
obţinute din glucoză 5%, 7%, 10% iar proteinele din carne de pui mixată (100g carne de pui
asigură 17g proteine). În a doua săptămână, după normalizarea tranzitului intestinal se adăugă
progresiv ulei vegetal până la 3-4 ml/zi, iar după 10 zile de la debutul dietei enterale se poate
introduce un preparat hipoalergic, deoarece preparatele delactozate pot induce intoleranţă la
proteinele laptelui de vacă. Din a patra săptămână se încearcă introducerea zahărului, deşi în
unele situaţii restabilirea toleranţei la lactoză se realizează după 3-4 luni. Făinoasele care conţin
gluten nu se vor introduce decât după recuperarea totală. Şi în această variantă se poate
suplimenta aportul protein-caloric zilinic prin administrare parenterală de soluţii de glucide,
aminoacizi şi proteine.
Indiferent de varianta aleasă cheia succesului este obţinerea cât mai rapidă a unei toleranţe
digestive optime pentru a permite reluarea creşterii staturo-ponderale.
În practică, în momentul iniţierii schemei de recuperare nutriţională se ţine cont de faptul
că malnutritul are vârsta greutăţii sale.
120
Recomandări nutriţionale la sugarul eutrofic:

Raţia alimentară în primele 3-4 luni este reprezentată de: proteine 8-10%, lipide 40-50%,
glucide 40-50%.
După începerea alimentaţiei complementare (4-6 luni) raţia alimentară cuprinde: 12 – 15%
proteine, 30 – 35% lipide şi 50 – 65% glucide.
Energia furnizată de metabolizarea principiilor nutritive: 1 g lipide eliberează 9 kcal, 1 g
proteine furnizează 4, 1 kcal, iar 1 g glucide asigură 4, 1 kcal.
Necesarul de proteine în funcţie de vârstă:
-sugar : 1, 5 – 2, 5 g/kg/zi
-copil peste 1 an : 1- 1, 2 g/kg/zi.
Pentru metabolizarea completă a 1 g de proteine sunt necesare 35-40 kcal.
Necesarul de glucide la sugar şicopil mic 10 – 12 g/kgc/zi.
Necesarul de lipide:
-sugar de vârstă mică: 5 – 6 g/kgc/zi
-sugar mare: 3, 5 – 4 g/kgc/zi.
Raport P : L : G = 1 : 2 : 4
Necesarul caloric la sugarul eutrofic:
-0 – 6 luni : 110 – 120 cal/kgc/zi
-6 luni – 1 an: 100 cal/kgc/zi
Recomandări nutriţionale la sugarul distrofic (malnutrit):

- calorii – 175 kcal/kg/zi;
- proteine – 4 g/kg/zi;
- lipide – 9, 59 g/kg/zi;
- glucide – 18, 3 g/kg/zi.
În prezent nu se mai recomandă aportul hiperproteic de 5-6 g/kg/zi deoarece determină
hiperamoniemie, creşterea ureei sanguine (de exemplu: proteine 17% din raţie, lichide 150
ml/kg/zi, uree – 90 mg%).
Aportul zilnic de K este de 4 -5 mEq/l.
De asemenea, se tratează infecţiile concomitente (conform antibiogramei dacă este
posibil), se administrează gamaglobulină i. v. datorită deficitelor imune, se administrează
albumină umană i. v. (1 g/kg/zi) în formele de malnutriţie proteică.
Raţia calorică ridicată se menţine 1-2 săptămâni la 160-180 kcal/kg/zi, până IP – 0, 80,
apoi aportul se scade la 140-150 kcal/kg/zi, până la recuperarea definitivă.
Criterii de urmărire
Normalizarea aspectului scaunelor (sub 100-150 g/zi).
Curba ponderală se reia lent după 2-3 săptămâni de la refacerea toleranţei digestive şi
atingerea valorii optime a raţiei calorice şi proteice (la începutul tratamentului este posibilă o
scădere a curbei ponderale – refacerea echilibrului hidroelectrolitic, după dispariţia edemelor).
Evitarea posturilor prelungite – risc de hipoglicemie.
Redresare imunitară la 25-30 de zile de la iniţierea terapiei dietetice.
Normalizare histochimică a mucoasei intestinale după 3-4 luni.
121
Bibliografie
1. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în pediatrie, Ed. II, Ed. MedicalăAmalteea, 2002, 85-94.
2. Anton Dana Teodora. Malnutriţia, în Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie –
noţiunifundamentale, Ed. ” Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012; 119-124.
3. Cîrdei E, Oltean Carmen. Malnutriţia, în Iordache C. Tratat de Pediatrie, Ed. ” Gr. T. Popa”
UMF Iaşi, 2011; 103-113.
4. Cîrdei E, Anton Dana. Malnutriţia protein calorică, în Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina
Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu. PEDIATRIE – Patologie digestiva, nutritionala şi neurologica
la copil, Ed. Fundatiei Academice AXIS, Iasi, 2008, 161-173.
5. Scheinfeld NS, Khardori R Protein Energy Malnutrition, 2014, emedicine. medscape. com
6. Ghrafr R, Falkner R, Kleimann R, Koleska KB, Moran I. New perspective în infant nutrition,
Ergo Lamango Club, Murcia, Spain, 573-593.
7. Grigorescu-Sido Paula, Tratat elementar de pediatrie, Ed. Casa cărţii de ştiinţă, 1997, 375-383.
8. HurgoiuVoichiţa. Alimentaţia copilului sănătos şi bolnav. Ed. Medicală, 1999, 273 – 289.
9. Simon S Rabinowitz, MadhaviKatturupalli, Genie Rogers. Failure to Thrive, 2010, emedicine.
medscape. com.
10. Simon S Rabinowitz, Mario Gehri, Ermindo R Di Paolo, Natalia M Wetterer. Marasmus, 2009,
emedicine. medscape. com.
5. 4. 4 DIETA ÎN FENILCETONURIE
Şef lucrări dr. Dana-Teodora Anton-Păduraru
În fenilcetonurie (PKU) – afecţiune datorată unui deficit de fenilalaninhidroxilază, singura

modalitate terapeutică acceptată prin consens internaţional este dieta.
Managementul nutriţional are ca scop optimizarea creşterii şi dezvoltării pacienţilor, cât şi
ameliorarea complianţei la dietă.
Obiectivul principal al dietei este reprezentat de prevenirea tulburărilor neurologice prin
reducerea nivelului Phe la valori între 2-6 mg/dl sau 120-360μmoli/l cât mai rapid posibil.
Rezultatele tratamentului depind de calitatea controlului fenilalaninei (Phe) sanguine în
primii ani de viaţă, cât şi de vârsta în momentul începerii tratamentului.
Punctul de pornire în stabilirea regimului dietetic este toleranţa la fenilalanină. Aceasta
reprezintă “cantitatea de Phe exprimată în mg/kgc/zi pentru care nivelul său plasmatic se menţine în
limite normale (1 - 4 mg% sau 60 - 240 µM/l), aport care permite dezvoltarea normală a copilului.
În tabelul nr. 24 este prezentată toleranţa la Phe la diferite vârste ale pacienţilor cu PKU.
Tabel nr. 24. Toleranţa la Phe la pacienţii cu PKU

Vârsta Toleranţa la Phe (mg/kgc/zi)
0-6 luni 70-20
6-12 luni 50-15
1-4 ani 40-15
4-7 ani 35-15
7-15 ani 30-15
15-19 ani 30-10
Dieta se bazează pe:

-restricţia proteinelor naturale (cu Phe);
122
-suplimentarea cu aminoacizi (cu excepţia Phe) pentru a asigura aportul normal de

proteine.
Pentru sugarii cu PKU alimentaţia naturală nu este contraindicată deoarece laptele uman
are conţinut scăzut de Phe (0, 48 g/l). Ca şi modalităţi de alimentaţie se recomandă fie
administrarea la aceeaşi masă de lapte uman şi formule fără Phe, fie administrarea alternativă de
lapte uman şi formule fără Phe.
Pentru sugarii alimentaţi artificial, la începutul tratamentului se administrează 200 mg
Phe/zi (50-70 mg/kgc/zi) provenită dintr-o formulă de lapte praf corespunzătoare vârstei. Apoi,
cantitatea va fi ajustată în funcţie de toleranţa individuală. Cantitatea calculată va fi împărţită în
5-6 prânzuri, ordinea administrării fiind întâi laptele praf, apoi formula fără Phe.
În momentul diversificării alimentaţiei, se vor respecta aceleaşi principii de bază pentru
introducerea alimentelor ca la sugarul normal. Aportul de proteine naturale va fi restricţionat, dar
va fi administrată cantitatea de Phe necesară creşterii. Dieta va fi de tip traffic light, alimentele
fiind împărţite în trei grupe:
-grupa roşie: include alimentele nepermise datorită conţinutului crescut în Phe;
-grupa galbenă: include alimente cu conţinut moderat de Phe (1 g proteine = 50 mg Phe) şi
care sunt permise în cantităţi limitate;
-grupa verde: include alimente sărace în Phe sau fără Phe, care sunt permise în cantităţi
normale, dar nu în exces -tabelul nr. 25.
Tabelul nr. 25. Tipuri de alimente.

-carne, peşte
-ouă, brânză
Alimente cu conţinut crescut de proteine
-soia, cacao, cereale, alune, nuci
-pâine, paste făinoase, biscuiţi, prăjituri
-cartofi, morcovi, roşii, ardei, castraveţi
Alimente cu conţinut moderat de proteine -varză, gulii, spanac, conopidă
-portocale, banane, mere, pere, piersici
-zahăr, ulei, unt, margarină
Alimente cu conţinut neglijabil sau lipsite de Phe -gem, miere, siropuri
-amidon din cartof / porumb
Necesarul de proteine va fi calculat astfel încât să asigure creşterea optimă şi să menţină

balanţa azotată (tabelul nr. 26).
Tabelul nr. 26. Necesarul de proteine în funcţie de vârstă (6, 9).

Vârsta Proteine (g/kgc/zi)
0- 6 luni 2, 5
6-12 luni 2, 5
1-4 ani 1, 2 – 2, 5
4-7 ani 1, 1
7-10 ani 1, 0
10-13 ani 1, 0
13-15 ani 1, 0
15-19 ani 0, 8-0, 9
123
Raportul dintre proteinele naturale şi proteinele de substituţie trebuie să fie 1:2.

Tabelul nr. 27 prezintă necesarul de calorii, lipide, glucide şi lichide pe grupe de vârstă.
Tabelul nr. 27. Necesarul de calorii, lipide, glucide şi lichide pe grupe de vârstă
Vârsta Calorii Lipide Glucide Lichide
(/kgc/zi) (g/kgc/zi) (g/kgc/zi) (ml/kgc/zi)
0-6 luni 112 5, 4 -6, 0 11, 0 – 12, 5 140
6-12 luni 95 4, 1 – 4, 6 11, 0 – 12, 5 110
1-4 ani 102 3, 5 – 4, 0 13, 0 – 14, 0 110
4-7 ani 90 3, 0 – 3, 5 13, 5 – 14, 5 90
7-10 ani 73 2, 5 – 3, 0 11, 5 – 12, 5 65
10-13 ani 54-61 1, 8 – 2, 3 7, 5 – 9, 0 50
13-15 ani 46-53 1, 5 – 1, 9 6, 0 – 7, 0 40
15-19 ani 41-45 1, 3 – 1, 7 5, 5 – 6, 5 35
Aplicarea în practică a regimului pentru PKU se bazează pe:

-liste de alimente în care se precizează conţinutul în Phe, nutrienţi şi calorii / 100 g produs;
-sistemul echivalenţelor: greutatea, volumul, valoarea energetică diferă de la un aliment la
altul, dar conţinutul în Phe este identic pentru acelaşi volum.
Repartiţia aportului de Phe în cursul zilei trebuie să ţină cont de variaţiile diurne, în cursul
zilei existând o tendinţă la scădere a Phe sanguine (tabelul nr. 28).
Tabelul nr. 28. Repartiţia aportului de Phe în cursul zilei.

Mic dejun 25% din necesarul zilnic
Prânz 30% din necesarul zilnic
Gustări 20% din necesarul zilnic
Cină 25% din necesarul zilnic
Formulele comerciale fără Phe sunt reprezentate de:

-hidrolizate proteice (sub formă de pudră);
-aminoacizi (pudră) cu / fără adaos de carbohidraţi, fără vitamine şi minerale;
-aminoacizi (pudră) cu adaos de carbohidraţi, cu / fără grăsimi, vitamine şi minerale;
-aminoacizi (capsule / tablete) fără carbohidraţi, vitamine şi minerale;
-batoane cu aminoacizi, fără vitamine şi minerale.
Produsele disponibile în România sunt:
-Comida PKU, Milupa PKU (fig. nr. 15), Baking mix (făină), low protein biscuits,
înlocuitor de orez, înlocuitor de ou, paste aproteice.
124
Fig. nr. 15. Formule de lapte recomandate în fenilcetonurie
Alte produse disponibile pentru bolnavii cu PKU sunt:

-ANAMIX Infant: conţine acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung (LCPUFA), în special acid
arahidonic şi acid docosahexanoic şi prebiotice (galacto- şi fructo-oligozaharide) care realizeaza
complexul „Immunofortis”;
-NeoPhe –formulă nouă a aminoacizilor neutri (LNAA) care promovează transportul mai
bun al acestor aminoacizi în tractul gastro-intestinal;
-Avonil (PreKUlab), XP MAXAMAID, Easiphen, Lophlex, Aproten.
După iniţierea regimului dietetic este necesară menţinerea nivelurilor sanguine ale Phe la
valorile indicate în tabelul nr. 29.
Tabelul nr. 29. Nivelul sanguin al Phe (7)

0-7 ani 2-4 mg% 120-360 μΜ/l
7-14 ani 2-8 mg% 120-480 μΜ/l
Peste 14 ani Sub 15 mg% Sub 900 μΜ/l
Ritmul monitorizării nivelului Phe este menţionat în tabelul nr. 30.
Tabelul nr. 30. Ritmul monitorizării Phe la bolnavii cu PKU (6, 9).
Vârsta Ritm
0-4 ani săptămânal
4-10 ani bilunar
Peste 10 ani lunar
În cursul îmbolnăvirilor ocazionale este necesar:

-un aport suplimentar de lichide, calorii şi subsituienţi proteici;
-un aport scăzut de proteine naturale ;
-un regim restrictiv in Phe pe cât posibil. Dacă bolnavul refuză alimentele, se va renunţa
pentru scurt timp la regimul restrictiv în Phe.
125
Bibliografie
1. Ahring K, Bélanger-Quintana A, Dokoupil K, Gokmen Ozel H, Lammardo AM, MacDonald A
et all - Dietary management practices in phenylketonuria across European centres. Clin Nutr. 2009;
28(3):231-236.
2. Anton-Pǎduraru Dana-Teodora. Fenilcetonuria în Anton Dana-Teodora (coordonator).
PEDIATRIE – noţiuni fundamentale. Editura “Gr. T. Popa” UMF Iaşi, 2012:151-159.
3. Arnold Georgianne, Buehler B. Phenylketonuria Treatment & Management. http://emedicine.
medscape. com/article/947781-treatment
4. De Baulny HO, Abadie V, Feillet F, De Parscau L- Management of phenylketonuria and
hyperphenylalaninemia. J Nutr. 2007; 137(6 Suppl 1):1561S-1563S.
5. MacDonald A -Diet and compliance in phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000; 159 Suppl 2:S136-
141.
6. Mac Leod E, Ney Denise. Nutritional Management of Phenylketonuria. Ann Nestlé Eng 2010;
68(2): 58-69.
7. Popescu Antonia, Miu N, Popescu Teodora - Strategii terapeutice în unele boli metabolice şi
digestive la copil, Ed. RISOPRINT Cluj-Napoca 1997:214-253.
8. Ruiz Pons M, Sanchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J - Nutritional treatment of inborn
errors of metabolism. Ed. ERGON Madrid 2007:68-81.
9. Uşurelu Natalia, Ţurea V, Uşurelu O, Sacară Victoria, Gavriliuc Angela – Fenilcetonuria:
consultul medico-genetic, dietoterapia, integrarea socială (ghid practic), Ed. POLICOLOR Chişinău
2008: 33-51.
5. 4. 5. DIETA ÎN GALACTOZEMIE
Descrisă pentru prima dată în 1935 de Mason şi Turner, galactozemia congenitală este o
afecţiune datorată deficitului enzimatic de galactozo-1-fosfat –uridil-transferază.
Principalele surse de galactozǎ sunt:
-fructele şi legumele care conţin galactozǎ sub formǎ de arabino-galactani, galactan,
galactinol, galactolipide, rafinozǎ, ramnogalacturonan (roşiile, varza, bananele, merele, pepenele,
papaya conţin peste 10 mg galactozǎ / 100 g aliment proaspǎt).
-cereale care conţin galactozǎ ca şi component al peretelui celular, dar şi hemicelulozǎ,
galatolipide, monogalactozil, digalactozil.
-organe (creier, rinichi, ficat, splinǎ): conţin galactozil-cerebrozide, galactozil-sulfatide,
gangliozide, lactozil sulfatide, lactozil ceramide.
-lapte şi produse lactate: laptele uman conţine 33, 5 g galactozǎ/l, laptele de vacǎ 26 g
galactozǎ/l.
Baza tratamentului este reprezentată de excluderea galactozei din alimentaţie. Dintre
preparatele de lapte sunt recomandate cele care nu conţin lactoză sau conţin o cantitate mică de
lactoză (Pregestimil, Nan delactozat, Humana HN, Novalac AD, Milupa HN25). Vor fi excluse
laptele uman, laptele de vacă şi derivatele sale (brânzeturi, smântână, frişcă, unt) - tabel nr. 31.
126
Tabel nr. 31 Conţinutul diferitelor alimente în galactozǎ

Alimentul Galactozǎ /100g
Pere, pepene roşu, ceapǎ 10 - 20 mg
Roşii 2 - 23 mg
Struguri 2, 9 - 400
Kiwi 9, 8 – 27, 1
Piper roşu 12, 5 – 39, 7
Brânzǎ Cedar 8 - 10
Ca alternativǎ se pot folosi formule pe bazǎ de soia care conţin un complex de carbohidraţi
(rafinozǎ + stahiozǎ) care conţine aproximativ 14 mg galactozǎ/l, dar care nu este digerat.
Ca suplimente dietetice trebuie folosite suplimente care nu conţin lapte, cu un raport
adecvat galactozǎ / lactozǎ.
Alimentele permise sunt: ou, peşte, carne, fructe, legume, orez, zahăr, miere. Unii bolnavi
necesitǎ restricţia unor vegetale (fasole, mazǎre, spanac) în perioada de sugar şi în mica copilǎrie
datoritǎ prezenţei galactozidelor şi nucleoproteinelor care sunt potenţiale surse de galactozǎ.
Restricţia aportului de galactozǎ la gravidǎ nu amelioreazǎ evoluţia sugarului cu
galactozemie.
Vor fi excluse şi medicamentele care care conţin lactoză ca excipient. Se impune citirea
etichetelor alimentelor şi medicamentelor.
Regimul de excludere va fi menţinut toată viaţa. Niveluri acceptabile ale galactozei sunt
atinse dupǎ 2-3 luni de la începerea tratamentului, uneori dupǎ un an.
Se vor administra calciu, suplimente cu vitamine şi minerale.
Bibliografie
1. Acosta Phyllis. Nutritional Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders. : 343-
368.
2. Anton Dana-Teodora. Boli înǎscute de metabolism în Anton Dana-Teodora (coordonator).
PEDIATRIE – noţiuni fundamentale. Editura UMF “Gr. T. Popa”, Iaşi, 2012: 159-162.
3. Aunt Cathy’s. Guide To Nutrition. http://ons. wvdhhr.
org/Portals/20/PDFs/Aunt%20C%20Chromium%20best%20no%20date%20sanf. pdf
4. Kabra Madhulika. Dietary Management of inborn errors of metabolism. Indian J Ped 2002; 69:
421-426.
5. Thompson Susan, Netting Merryn. Dietary management of galactosemia. https://www. hgsa. org.
au/documents/item/217.
127
5. 5. DIETA CETOGENǍ
Dieta cetogenǎ sau dieta cu conţinut foarte scǎzut în carbohidraţi a fost folositǎ încǎ din
1920 pentru epilepsie. Din 1960, a devenit una dintre cele mai cunoscute metode de tratament a
obezitǎţii. Ulterior şi-a dovedit potenţialul terapeutic şi în alte afecţiuni: acnee, ovar polichistic,
diabet, boli neurologice, cancer, ameliorarea factorilor de risc pentru boli respiratorii sau cardio-
vasculare.
Dieta cetogenǎ este o dieta cu coonţinut scǎzut de carbohidraţi, bogatǎ în lipide şi cu
conţinut minim în proteine care mimeazǎ statusul de post. Dieta se bazeazǎ pe capacitatea
creierului de a obţine minimum 30-60% din energie în cursul postului din corpii cetonici serici
derivaţi prin beta-oxidarea acizilor graşi.
Rolurile terapeutice ale dietei cetogene

1. Scǎderea ponderalǎ: cu siguranţǎ dieta cetogenǎ determinǎ scǎdere ponderalǎ, dar existǎ
studii care susţin cǎ scǎderea ponderalǎ este consecinţa reducerii aportului caloric, datoritǎ
creşterii saţietǎţii prin folosirea proteinelor. De fapt, efectul de reducere a greutǎţii este cauzat de
urmǎtorii factori:
-reducerea apetitului datoritǎ saţietǎţii crescute a proteinelor;
-reducerea lipogenezei şi creşterea lipolizei;
-costuri metabolice crescute ale gluconeogenezei şi efectul termic al proteinelor.
2. Boala cardio-vascularǎ: reducerea nivelului carbohidraţilor induce cetozǎ fiziologicǎ
care determinǎ beneficii semnificative asupra metabolismului lipidic. Efectele pozitive se
manifestǎ în special asupra trigliceridelor, dar efecte pozitive s-au observat şi asupra reducerii
colesterolului total şi creşterii HDL.
3. Diabetul de tip 2: dieta cetogenǎ contribuie la scǎderea valorilor glicemiei, a
colesterolului total, LDL-colesterolului şi trigliceridelor şi în mamagementul complicaţiilor
diabetului. Ameliorarea controlului glicemic se datoreazǎ nu numai aportului glucidic scǎzut, ci
mai ales ameliorǎrii sensibilitǎţii sistemice a insulinei.
4. Epilepsia. Mecanismul de acţiune al corpilor cetonici este urmǎtorul: efect
anticonvulsivant direct al corpilor cetonici; reducerea excitabilitǎţii neuronale indusǎ de corpi
cetonici. Dieta este folositǎ în tratamentul diferitelor tipuri de convusii: convulsii generalizate,
spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut, sidrom Dravet (epilepsia mioclonicǎ severǎ a
sugarului), sindrom Doose (epilepsie mioclonicǎ astaticǎ a copilului mic). De asemenea, este
eficientǎ pentru tratamentul convulsiilor cauzate de scleroza tuberoasǎ Şi diferite boli de
metabolism. Beneficul este reprezentat de reducerea utilizǎrii medicamentelor şi a efectelor
edverse asociate cu antiepilepticele. Dieta este recomandatǎ la toate vârstele, dar s-a dovedit
eficientǎ mai ales la sugari.
5. Acnee.
6. Cancerul. Hiperinsulinemia, hiperglicemia şi inflamaţia cronicǎ pot afecta procesul
neoplazic, iar dieta cetogenǎ poate fi un adjuvant în tratament.
7. Sindromul de ovar polichistic. Simptomele includ obezitate, hiperandrogenie, disfuncţie
ovulatorie, insulinorezistenţǎ şi infertilitate. Orice intervenţie, inclusiv dieta cetogenǎ, care
128
amelioreazǎ insulinemia şi reduce greutatea corporalǎ poate fi eficientx în reducerea

hiperandrogenismului, normalizarea ovulaţiei şi reducerea multiplelor simptome ale ovarului
polichistic.
8. Boli neurologice (cefalee, tulburǎri de somn, autism, neurotraume). Sinteza crescutǎ de
acizi graşi polinesaturaţi prin dieta cetogenǎ are rol în reglarea excitabilitǎţii membranei
neuronale. De asemenea, prin reducerea metabolismului glucidic dieta cetogenǎ poate activa
mecanismele anticonvulsivante.
9. Efect asupra funcţiei respiratorii. Dieta cetogenǎ contribuie la scǎderea presiunii
parţiale a dioxidului de carbon şi a ventilaţiei pulmonare. Aceste efecte pot fi utile în tratamentul
pacienţilor cu insuficienţǎ respiratorie.
10. Boli înǎscute de metabolism. Dieta poate fi indicatǎ în unele boliînǎscute care afecteazǎ
metabolismul şi transportul glucozei cum ar fi deficitul de piruvat dehidrogenazǎ şi deficitul de
tip 1 al transportorului glucozei.
Contraindicaţii ale dietei cetogene

Dieta cetogenǎ este contraindicatǎ în:
-oxidarea acizilor graşi care includ defecte în transportul acizilor graşi, în beta-oxidarea
enzimelor şi în producerea de corpi cetonici.
- deficitul primar de carnitinǎ sau alte defecte în ciclul carnitinei.
-deficitul de piruvat carboxilazǎ.
Efecte adverse ale dietei cetogene

▪Efectele adverse pe termen scurt includ:
-deshidratarea, hiponatremia, hipomagneziemia
-hipoglicemia
-acidozǎ
-vǎrsǎturi
-diaree / constipaţie
-scǎderea apetitului
▪Efectele adverse pe termen lung includ:
-întârzierea creşterii
-osteopenie
-hipertrigliceridemia
-calcului renali
-iritabilitate / letargie
-susceptibilitate mai crescutǎ la infecţii.
-pancreatitǎ acutǎ (rarǎ)
-cardiomiopatie asociatǎ cu interval QT prelungit
-anemie hemoliticǎ acutǎ, anemie feriprivǎ
-hepatotoxicitate
-acidozǎ tubularǎ renalǎ Fanconi.
129
Calculul dietei cetogene

De obicei, dietase calculeazǎ pentru un raport cetogenic 4:1, adicǎ 4 g acizi graşi pentru 1 g
de proteine şi carbohidraţi. Pe parcurs, dieta poate fi recalculatǎ prin creşterea raportului
cetogenic dacǎ este necesarǎ ameliorarea controlului convulsiilor sau creşterea nevoilor calorice
şi / sau proteice pentru o creştere optimǎ.
Nevoile calorice ale copiilor cu epilepsie intractabilǎ, în special la cei cu mobilitate
afectatǎ, diferǎ de ale celorlalţi copii. La prima consultaţie, dieteticianul / nutriţionistul trebuie sǎ
realizeze ancheta alimentarǎ, sǎ mǎsoare şi sǎ cântǎreascǎ copilul şi sǎ aprecieze nivelul de
activitate. Deoarece creşterea ponderalǎ poate compromite cetoza, se recomandǎ ca aportul
caloric sǎ fie 75% din raţia zilnicǎ recomandatǎ. În realizarea meniului, pentru a satisface nevoia
de macronutrienţi, lipidele (smântânǎ grasǎ, unt, margarinǎ, ulei, maionezǎ) şi proteinele (carne,
peşte, ouǎ, brânzǎ) reprezintǎ o componentǎ importantǎ. Sunt disponibile şi formule de lapte
ketogenice (KetoCal).
Dieta cetogenǎ este sǎracǎ în vitamine (în special vitamina D şi din grupul B) şi minerale
(magneziu, potasiu, calciu). Prin urmare, copiilor care primesc dietǎ cetogenǎ trebuie sǎ li se
recomande suplimente cu vitamine şi minerale, dar cu conţinut scǎzut în carbohidraţi. Deoarece
carnitina este importantǎ în transportul acizilor graşi, concentraţia acesteia trebuie monitorizatǎ,
iar în caz de deficit trebuie suplimentatǎ.
Pacientul trebuie sǎ respecte dieta cel puţin douǎ luni pentru a vedea dacǎ este eficientǎ. În
mod corect, dieta trebuie iniţiatǎ dupǎ 24 - 48 ore de post, dupǎ ce pacientul este în cetozǎ
(evidenţiatǎ prin prezenţa corpilor cetonici). Se recomandǎ ca dieta cetogenǎ sǎ fie iniţiatǎ în
spital pentru a monitoriza reacţiile adverse, complicaţiile tratamentului şi pentru a ajusta
medicaţia. Dupǎ 48 ore de post, se introduc iniţial 1/3 din caloriile zilnice calculate, apoi 2/3 din
calorii şi apoi întreaga cantitate. Dacǎ dieta cetogenǎ se introduce direct, fǎrǎ post anterior, se
recomandǎ administrarea întregii cantitǎţi de calorii încǎ din prima zi. Glicemia va fi
monitorizatǎ din 6 în 6 ore sau mai des dacǎ este detectatǎ hipoglicemia.
Dupǎ 1-2 ani, dacǎ bolnavul nu a mai prezentat convusii, se poate reduce treptat raportul
cetogenic în decurs de câteva luni. Dacǎ convulsiile reapar, dieta cetogenǎ va fi reluatǎ imediat.
▪Exemplu de dietǎ cetogenǎ

Copil în vârstǎ de 3 ani, greutatea = 15 kg:
-necesar caloric: 68 kcal/kgc/zi x 15 kg = 1000 kcal/zi
-raport cetogenic = 4:1 (4 g grǎsimi + 1 g proteine sau carbohidraţi)
-numǎrul de unitǎţi dietetice /zi = 1000 kcal/zi : 40 kcal/unitate = 25 unitǎţi/zi
-cantitatea de lipide = 25 unitǎţi/zi x 4 g/unitate = 100 g/zi
-cantitatea de proteine şi carbohidraţi = 25 unitǎţi/zi x 1 g/unitate = 25 g/zi
-nevoile minime proteice zilnice = 1g/kgc/zi x 15 kg = 15 g/zi
-necesarul de carbohidraţi = 25 g/zi – 15 g/zi = 10 g/zi
-cantitatea calculatǎ va fi împǎrţitǎ în 3 mese.
130
Bibliografie
1. Ballaban-Gil K, Callahan C, O’Dell C, Pappo M, Moshe S, Shinnar S. Complications of the
ketogenic diet. Epilepsia 1998; 39 (7): 744-748.
2. Duchowny M. Food for Thought: The Ketogenic Diet and Adverse Effects in Children. Epilepsy
Curr. Jul 2005; 5(4): 152–154.
4. Kang HC, Chung da E, Kim DW, Kim HD. Early –and Late Onset Complications of teh
Ketogenic Diet for Intractable Epilepsy. Epilepsia 2004; 45: 1116-1123.
4. Kleinman R. The ketogenic diet în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition.
American Academy of Pediatrics 2009; 1021- 1040.
5. Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi K. Beyond weight loss: a review ofthe therapeuticof
very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013; 67: 789-796.
5. 6 DIETA ÎN AFECŢIUNI ONCOLOGICE

Dr. Amalia Maria Mineaţǎ
În ultimile decenii rata supravieţuirii la copiii cu malignităţi a crescut substanţial, dar

importanţa nutriţiei la copiii cu afecţiuni oncologice este încă subestimată. Atât boala cât şi
tratamentul pot afecta apetitul copilului, toleranţa la alimente şi capacitatea organismului de a
utiliza substanţele nutritive.
O alimentaţie raţională şi echilibrată înainte, în timpul şi după tratamentul specific din
afecţiunile oncologice influenţeazǎ pozitiv costul tratamentului, răspunsul la tratament şi
calitatea vieţii.
Factorii determinanţi în caşexia copiilor cu neoplazii sunt :
-necesarul crescut de nutrienţi;
-tulburările gastro-intestinale secundare tratamentului;
-hipercatabolismul secundar tratamentelor agresive;
-tulburările metabolice şi hormonale;
-durerea şi stressul cauzate de proceduri inevitabile;
-tulburările apetitului şi modificările gustului.
▪Asocierea dintre tipul de cancer şi riscul de malnutriţie
Risc crescut pentru malnutriţie :
-tumori solide în stadii avansate tumora Wilms, neuroblastom stadiul III- IV,
rabdomiosarcom);
-sarcom Ewing;
-meduloblastom;
-leucemie, limfom cu multiple recăderi;
-tumori la nivelul capului şi gâtului;
-tumori diencefalice.
Risc moderat pentru malnutriţie:
-tumori solide nemetastatice;
-leucemie acutǎ limfoblasticǎ necomplicatǎ.
131
Risc crescut pentru creştere în greutate:

-leucemie acutǎ limfoblasticǎ cu radioterapie craniană;
-craniofaringiom;
-malignităţi tratate cu doze mari şi perioade lungi de corticosteroizi;
-radioterapia.
▪Intervenţii nutriţionale
Obiectivele intervenţiei nutriţionale cuprind:
- menţinerea rezervelor nutriţionale ale organismului cât mai aproape de ideal;
-minimizarea pierderilor;
-asigurarea unui ritm de creştere normal şi a unei bune calităţi a vieţii.
Strategiile nutriţionale sunt necesare la toţi copiii cu cancer, încă de la diagnosticare
indiferent de greutate şi statusul nutriţional, pentru a preveni apariţia sau agravarea deficitelor
nutriţionale. Evaluarea statusului nutriţional (cel puţin o dată pe lună) este indispensabilă pentru
a încadra copilul într-o anumită grupă de risc şi pentru a stabili un plan nutriţional individualizat.
Proteinele
Organismul utilizează proteinele pentru creştere, regenerarea ţesuturilor, a pielii, celulelor
sangvine, sistemului imun şi mucoasei tractului digestiv. Copiii cu cancer care nu primesc
suficiente proteine vor utiliza proteinele din masa muscularǎ. Astfel, creşte perioada de timp
pentru recuperare şi scade rezistenţa organismului la infecţii. După intervenţii chirurgicale,
chimioterapie şi radioterapie, necesarul proteic este mai mare (pentru vindecarea ţesuturilor şi
pentru a preveni infecţiile).
Surse bune de proteine sunt: peştele, carnea de pasǎre, carnea roşie slabă, ouăle, produsele
lactate, nucile şi untul de nuci, fasolea uscată, mazărea şi soia.
Necesarul zilnic de proteine este prezentat în tabelul nr. 32.
Tabel nr. 32. Necesarul zilnic de proteine la bolnavul cu afecţiuni oncologice

Vârsta Necesar (g/k/zi)
0-5 luni 2, 2
5-12 luni 1, 6
1-3 ani 1, 2
4-6 ani 1, 1
7-10 ani 1, 0
Bǎieţi 11- 14 ani 1, 0
Bǎieţi 15-18 ani 0, 9
Fete 11- 14 ani 1, 0
Fete 15-18 ani 0, 8
Pentru bolnavii cu nevoi mai mari raţia de proteine va fi de 1, 5-2 ori mai mare decât RZR.
Glucidele
Comparativ cu copiii sǎnǎtoşi, necesarul de glucide este mai mare cu 20 % până la 90 % la
copiii trataţi pentru neoplazii.
132
Cele mai bune surse de glucide (fructe, legume, cereale integrale) oferă organismului şi
vitamine, minerale, fibre şi fitonutrienţi. Alte surse de glucide sunt: pâinea, cartofii, orezul,
pastele, cerealele, fasolea uscată, porumbul, mazărea.
Lipidele
Acidul eicosapentanoic poate fi util în tratamentul şi/sau prevenirea pierderii apetitului
care apare la majoritatea bolnavilor oncologici refractari la tratamentul anti-neoplazic.
Apa
Apa este vitală pentru sănătate. Un aport suplimentar de apǎ este necesar în caz de
vărsături şi diaree. Nevoile de lichide sunt menţionate în tabelul nr. 33.
Tabel nr. 33. Nevoile lichidiene zilnice la bolnavul oncologic

Vârsta Nevoi (ml/kg/zi)
0-3 luni 150
4-6 luni 130
7-9 luni 120
10-12 luni 110
1-3 ani 95
4-6 ani 85
7-10 ani 75
11-14 ani 55
15-18 ani 50
Vitaminele şi mineralele
Deoarece tratamentele oncologice pot scade nivelul de calciu şi vitamina D, aportul
acestora va trebui suplimentat.
Alimentaţia enterală
Alimentaţia enterală este de preferat şi este cea mai sigură cale de nutriţie la orice copil cu
tractul gastro-intestinal funcţional prevenind atrofia intestinală, toxicitatea şi complicaţiile
alimentaţiei parenterale.
Sunt utilizate formule hipercalorice şi hiperproteice precum şi suplimente lichide pentru a
creşte aportul caloric la copii, însă sunt greu acceptate datorită gustului şi mirosului acestora. La
copiii cu tulburări gastro-intestinale (mucozită, vărsături) ar putea fi necesară şi tolerată mai bine
sonda nazo-gastrică sau gastrostoma.
Alimentaţia orală este recomandatǎ la toţi pacienţii cu tract gastro-intestinal funcţional,
asigurând 95-100% din necesarul energetic estimat;
Sonda nazo-gastrică este necesară atunci când aportul oral nu poate asigura peste 90% din
necesarul energetic timp de 3-5 zile sau când bolnavul prezintǎ mucozitǎ severă peste 3zile.
După instalarea sondei nazo-gastrice se pot administra formule nutriţionale complete, lichide
care oferǎ copilului un aport echilibrat de calorii, proteine, minerale şi vitamine. Alimentaţia pe
sondă nazo-gastrică poate fi administrată şi la domiciliu.
Este recomandat ca dieta zilnică să includă :
- 2 porţii de carne, peşte sau fasole
- 2 porţii de produse lactate cu conţinut scăzut în grăsimi
- 3 porţii de legume
133
- 2 porţii de fructe
- 6 porţii de cereale de preferat integrale
- cantităţi mici de grăsimi şi dulciuri.
Gastrostomia percutană endoscopică (PEG) este recomandatǎ în imposibilitatea asigurării
necesarului energetic prin sonda nazo-gastrică peste 3-5 zile, în vărsături incoercibile sau scădere
ponderală, deşi pacientul este alimentat corect prin sonda nazo-gastrică.
Contraindicaţiile alimentaţiei enterale sunt: obstrucţia intestinală, vărsăturile incoercibile,
hemoragia digestivă acută.
Schemele de tratament oncologic includ deseori corticoterapia (Prednison, Dexametazonă).
Acestea au ca efecte secundare creşterea apetitului şi retenţia apei. Prin urmare, trebuie redus
aportul de sodiu prin evitarea alimentelor bogate în sare cum sunt snacksurile, salamurile,
chipsurile, semipreparatele şi prin utilizarea altor condimente pentru asezonarea alimentelor
(pătrunjel, leuştean).
Modificările apetitului şi retenţia de apă cauzate de preparatele steroidiene vor dispare
când va fi întrerupt tratamentul. Totuşi, prevenirea excesului ponderal în timpul tratamentului cu
preparate cortizonice va preveni apariţia vergeturilor la nivelul abdomenului, coapselor şi a
hipertensiunii arteriale. La sfârşitul tratamentului poate apare o diminuare a apetitului pentru o
perioadă scurtă de timp.
Alimentaţia parenterală
Dacă alimentaţia pe cale orală sau sondă nazo-gastrică nu este posibilă, atunci este indicată
nutriţia parenterală. Amânarea iniţierii alimentaţiei parenterale chiar şi cu 3-7 zile are efecte
nefavorabile asupra evoluţiei pacientului. Alimentaţia parenterală parţială are scopul de a asigura
nutrienţii necesari până se restabileşte toleranţa digestivă. Alimentaţia parenterală totală ar trebui
rezervată cazurilor cu absorbţie intestinală afectată şi fără răspuns la suplimente nutritive.
Totuşi emacierea ar trebui anticipată şi introdusă din timp alimentaţia parenterală.
Alimentaţia parenterală se recomandǎ în absorbţie gastro-intestinală deficitară peste 3-5
zile, vărsături incoercibile, diaree severă, pancreatită severă, ileus paralitic.
Complicaţiile posibile ale alimentaţiei parenterale sunt: tulburările metabolice, infecţiile,
hepatotoxicitatea.
Aportul exogen de glutamină pare a diminua efectele nocive ale chimioterapiei asupra
mucoasei gastrointestinale. Suplimentele alimentare cu carnitină influenţeazǎ parametrii
nutriţionali şi imunologici reducând fatigabilitatea. Totuşi nu sunt încă suficiente studii pentru
utilizarea acestor substanţe.
Efectele secundare ale tratamentului oncologic

▪Modificări ale gustului şi mirosului
Atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica gustul şi mirosul. Aceste modificări pot
face ca mâncarea să pară amară sau cu gust metalic, diminuând apetitul copilului.
Măsuri care ar putea ajuta :
-servirea alimentelor reci sau la temperatura camerei ;
-pentru a reduce mirosul băuturile pot fi acoperite şi băute cu paiul;
-folosirea alimentelor care nu necesită preparare;
-nu trebuie gătite alimente cu miros puternic în prezenţa copilului;
-se va evita consumul alimentelor în încăperi aglomerate sau în care este cald;
134
-se vor folosi tacâmuri de plastic şi farfurii / căni de sticlă atunci când copilul are gust
metalic ;
-se vor oferi legume proaspete ;
-se vor pasa fructele proaspete în sucuri, îngheţată, iaurt ;
-igiena bucală corectă ajută la păstrarea gustului alimentelor.
▪Modificări ale apetitului

Ca şi în cazul gustului, atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica apetitul. O
diminuare a acestuia poate duce la scădere în greutate, fatigabilitate, astenie. Efecte secundare
ale tratamentului cum ar fi greaţa, durerea, constipaţia pot contribui la diminuarea apetitului.
Este de preferat să se ofere copilului mese mai frecvente şi în cantităţi mai mici decât 3
mese pe zi în cantitate mare. Masa trebui să fie un moment plăcut, eventual cu prieteni invitaţi,
cu aranjarea mesei cât mai atrǎgǎtor pentru copil. Trebuie să se evite pedepsirea şi certarea
copilului pentru că nu mănâncă.
▪Constipaţia
Pentru a evita constipaţia trebuie ca mesele să fie regulate şi bogate în fibre (cereale
integrale, legume şi fructe proaspete, fructe uscate, fasole, nuci). De asemenea, o hidratare
corespunzătoare şi activitatea fizică pot fi utile în preveirea constipaţiei.
▪Diareea
Pentru a combate diareea se evită alimentele bogate în grăsimi, băuturile carbogazoase şi
cele care conţin cofeină, guma de mestecat şi se limitează aportul de lapte sau produse lactate
preferându-se iaurtul. Este foarte important aportul de lichide pentru a preveni deshidratarea.
▪Durerea şi leziunile la nivelul cavităţii bucale şi a esofagului

În aceste situaţii, se vor oferi alimente bogate în nutrienţi (lapte, piure de cartofi, supe
cremă, paste cu brânză, ouă, iaurt, budinci) care vor fi servite pasate şi călduţe. În anumite
situaţii se pot administra antialgice cu 30 minute înainte de masă. Vor fi evitate alimentele acide,
sărate, citricele, murăturile, conservele, alimentele dure (covrigei, chipsuri, alune).
▪Disfagia
În această situaţie este indicată administrarea suplimentelor concentrate sub forma lichidă
care susţin un aport nutriţional optim.
Este importantă hidratarea organismului care ameliorează disfagia. Lichidele pot fi de
consistenţă cremoasă deoarece sunt înghiţite mai bine de copii. Lichidele pot fi îngroşate cu
gelatină, amidon de porumb, piure de legume, fulgi de cartofi, orez instant pentru copii, budinci
instant. Mesele vor fi frecvente şi în cantitate mică. În anumite situaţii este necesară sonda nazo-
gastrică.
▪Greţuri şi vărsături
Aceste simptome pot fi datorate chimioterapiei (debutează în ziua tratamentului şi persistă
câteva zile) sau radioterapiei (persistă câteva ore).
Măsurile utile în aceste situaţii sunt :
-aport suplimentar de lichide pentru a preveni deshidratarea;
135
-realimentarea treptată după oprirea vărsăturilor;

-evitarea alimentelor fierbinţi şi condimentate fiind preferate cele la temperatura camerei;
-evitarea alimentelor foarte dulci, grase, prăjite sau condimentate;
-în zilele de tratament se vor oferi preventiv alimente uşor digerabile;
-masa se va lua în încăperi aerisite, fără miros de mâncare;
-igienă bucală înainte şi după masă.
▪Xerostomie
Xerostomia poate fi cauzată de radioterapia la nivelul extremităţii cefalice, chimioterapie
dar şi alte medicamente. În aceste situaţii creşte riscul de carii şi infecţii la nivelul cavităţii
bucale.
Foarte importante sunt hidratarea şi igiena bucală.
Alte măsuri utile sunt :
-administrarea lichidelor cu paiul;
-alimentele vor fi pasate si administrate la temperatura camerei (fructe şi legume pasate,
carne de pui fiartǎ, peşte, îngheţată);
-evitarea apei de gură, a băuturile carbogazoase şi a alimentelor care conţin cofeină (cafea,
ceai, Coca-cola, ciocolatǎ);
-umidifierea aerului din cameră mai ales pe perioada nopţii;
-suplimentele nutriţionale lichide pot înlocui mesele pentru o perioadă de timp.
▪Creştere nedorită în greutate

Unii copii nu scad în greutate în timpul tratamentului, chiar cresc în greutate. Aceastǎ
creştere se întâlneşte în anumite cure chimioterapice, în retenţia de lichide sau în creşterea
apetitului.
Măsurile utile pentru evitarea creşterii în greutate sunt:
-plimbări zilnice dacă starea copilului permite;
-micşorarea porţiilor de mâncare;
-reducerea untului, maionezei, dulciurilor;
-utilizarea metodelor de gătit cu puţine calorii şi grăsimi (alimente fierte, gătite în aburi);
-limitarea gustărilor bogate în calorii.
▪Fatigabilitatea (obosealǎ)
Cauze : chimioterapia, odihna insuficientă, alimentaţia redusă cantitativ, depresia, anemia.
Măsuri utile :
-plimbări scurte zilnice ;
-hidratare corespunzătoare (deshidratarea poate da senzaţie de oboseală);
-când copilul scade în greutate se vor adăuga lichide bogate în calorii;
-odihnă pe parcursul zilei în 3-4 reprize mai scurte decât una lungă;
-vor fi evitate dulciurile concentrate care dau energie pe termen scurt, dar pe termen lung
copilul se va simţi mai obosit;
-alimentaţie echilibrată pentru un aport susţinut de energie (proteinele sunt necesare pentru
regenerarea ţesuturilor);
-administrare de multivitamine şi minerale dacă nu interferă cu tratamentul.
136
▪Leucopenie
Chimioterapia şi radioterapia au ca efect advers scăderea imunităţii. În această perioadă
copilul trebuie protejat de posibile infecţii.
Recomandări nutriţionale în leucopenie:
Carne, peşte, tofu şi nuci
-carne bine preparată termic (pentru aceasta se foloseşte un termometru special care ne
indică dacă a fost atinsă temperatura optimă) ;
-tofu care nu este în ambalaj aseptic va fi tăiat în cubuleţe de 2, 5 cm şi fiert în apă sau
bulion pentru 5 minute;
-untul de arahide şi nucile trebuie cumpărate în ambalaje vidate, aseptice;
-interzise: carnea şi peştele preparate termic insuficient, crustacee, sushi, nuci crude sau
unt de arahide proaspăt.
Ouă
-trebuie preparate până albuşul şi gălbenuşul sunt solide
-interzise : prepararea termică insuficientă (ou fiert moale), orice preparat alimentar care ar
putea conţine ouă crude (sosuri, creme, piureuri, maioneze).
Lapte şi produse lactate
-recomandat doar lapte pasteurizat, iaurt, brânză sau alte produse lactate din lapte
pasteurizat;
-interzise: orice brânză cu mucegai, specialităţile lactate mexicane deoarece sunt preparate
din lapte nepasteurizat.
Pâine, cereale, orez, paste
-recomandate : pâine, covrigi, rulouri, brioşe, cereale, biscuiţi, tăiţei, paste, cartofi, orez
(sunt sigure atât timp cât sunt ambalate individual).
-interzise : toate cele de mai sus dacă sunt comercializate la vrac.
Fructe şi legume
-recomandate : fructe, legume şi ierburi aromatice proaspete, dar spălate foarte bine sub jet
de apă, eventual cu o perie pentru legume;
-interzise : varza, ridichile, fasolea.
Deserturile şi dulciurile
-recomandate : plăcinte cu fructe, prăjituri, budinci, şerbet, îngheţată, gemuri, jeleuri, sirop,
melasă.
-interzise : mierea de albine sau fagure de miere proaspǎt (este permisă doar mierea tratată
termic);
-interzise: produsele de patiserie umplute cu cremă care nu sunt păstrate la frigider.
Apa şi băuturile
-recomandate : apa de la robinet din sursa verificată care alimentează localitatea respectivă
sau apă îmbuteliată;
-sucuri de fructe şi legume pasteurizate, ceai preparat cu apă din surse verificate, fiartă şi
plante comercializate ambalate individual.
-interzise : apa direct din lacuri, izvoare, râuri, sucuri de fructe şi legume nepasteurizate.
De asemenea alimentele din restaurante nu sunt sigure deoarece angajaţii ar putea
manipula alimentele când sunt bolnavi, iar condiţiile de păstrare şi depozitare ar putea fi
improprii.
137
▪Reguli de manipulare a alimentelor

-înainte şi după preparaea alimentelor, precum şi înainte de masă bolnavii îşi vor spǎla
mâinile cu apă călduţă şi săpun timp de 20 secunde, după care îşi vor usca mâinile cu un prosop
de hârtie sau un prosop curat folosit doar pentru mâini curate;
-mâncarea trebuie păstrată la frigider;
-carnea şi peştele vorfi dezgheţate în cuptorul cu microunde sau în frigider pe o farfurie, nu
la temperatura camerei;
-alimentele dezgheţate se vor folosi imediat şi nu se vor recongela;
-alimentele perisabile trebuie puse în frigider la cel mult două ore de la cumpărarea sau
prepararea lor, iar cele care conţin ouă în cel mult o oră;
- fructele şi legumele vor fi spălate bine sub jet de apă înainte de a le curăţa; nu se vor
folosi săpunuri, detergenţi sau alte soluţii de curăţat ; se va folosi o perie pentru legume, mai ales
pentru cele cu coajă mai dură (pepeni, cartofi, banane);
-frunzele legumelor se vor clǎti sub jet de apă;
-salatele preparate şi ambalate chiar dacă este precizat cǎ sunt prespălate, ar trebui spălate
din nou;
-fructele şi legumele care sunt pătate sau mucegăite vor fi aruncate;
-nu sunt indicate fructele sau legumele tăiate în magazin (pepene, varză, ananas);
-conservele vor fi spǎlate înainte de a le deschide;
-mâncarea nu va fi gustatǎ cu aceleaşi ustensile folosite la amestecat;
- ouăle cu coaja crăpată vor fi aruncate; la fel şi alimentele cu gust sau miros ciudat ;
-se vor folosi cuţite diferite pentru diferite alimente;
-în frigider, carnea va fi pǎstratǎ acoperită şi separat de alimentele gata preparat;
-se va folosi un tocător diferit pentru carnea crudă şi va fi spălat după fiecare utilizare.
▪Prepararea termicǎ a alimentelor
-se va plasa un termometru în partea cea mai groasă a preparatului pentru a verifica dacă
este gata ; carnea este preparată adecvat la 71° Celsius), carnea de pui la 82° Celsius;
-semipreparatele de carne (exemplu: cremwurşti) trebuie încălzite până la 74° Celsius.
Bibliografie
1. Bauer J, Jurgens H, Fruhwald M. Important Aspects of Nutrition in Children with Cancer. Adv.
Nutr. 2011; 2: 67–77.
2. Nieuwoudt CH. Nutrition and the child with cancer: where do we stand and where do we need to
go? S Afr J Clin Nutr 2011;24(3): S23-S26.
3. Sala A, Pencharz P, Barr R. Children, Cancer, and Nutrition — A Dynamic Triangle
in Review. Cancer 2004; 100 (4): 677-687.
4. Van Eys J. Nutritional Therapy in Children with Cancer. Cancer Res 1977; 37:2457-2461.
5. ***-Good Nutrition Tips for Kids With Cancer. http://www. mdanderson.
org/publications/cancerwise/archives/2007-october/cancerwise-october-2007-good-nutrition-tips-for-
kids-with-cancer. html
6. ***-American Cancer Society. Nutrition for Children With Cancer.
7. ***- Good nutrition for children with cancer. http://www. health. qld. gov.
au/nutrition/resources/paeds_ca. pdf
8. ***- Nutrition in the Pediatric Oncology Patient Cape Town Metropole Pediatric Interest Group.
http://www. adsa. org. za/Portals/14/Documents/Clinical20guideline20Oncology. pdf
9. ***- Nutrition in children and young people with cancer. http://www. rcn. org.
uk/__data/assets/pdf_file/0010/338689/003805. pdf
138
6. Nutriţia parenterală la copil
Capitolul 6
NUTRIŢIA PARENTERALǍ LA COPIL

La copil, nutriţia parenterală (NP) a fost descrisă pentru prima data în anul 1940s
(Helfrick şi Abelson, 1944). În ultimii 30 de ani ghidurile privind utilizarea NP de la prematur la
adolescent au fost continuu perfecţionate şi au ameliorat semnificativ prognosticul şi evoluţia
pacienţilor aflaţi în stare critică şi cu gastrointestinal failure.
NP reprezintă administrarea intravenoasă de soluţii sterile de aminoacozi, glucoză şi
lipide în asociere cu soluţii de electroliţi, vitamin şi minerale.
NP este de două tipuri:
-Nutriţia parenterală centrală (NPC) – denumită şi nutriţie parenterală totală realizată prin
cateter plasat în venă centrală.
-Nutriţia parenterală periferică (NPP): cateterul se plasează în venă periferică – fig. nr. 16.
NP centrală
NP periferică
Fig. nr. 16. Nutriţia parenterală periferică
Indicaţiile NP la sugar şi copil:

-Diareea intratabilă sau vărsaturil la sugar
-Afecţiunile gastrointestinale: malformaţii gastrointestinale şi complicaţiile acestora, (ex.
gastroschizis), sindromul de intestine scurt
-Incapacitatea pacientului de a-şi asigura necesarul nutritional pe cale orală timp de 5 zile
139
-Nou născuţii prematuri cu afecţiuni respiratorii severe, intestine imatur cu tulburări de

motilitate şi absorbţie
-Sugari cu greutate mica la naştere care necesită supraveghere în terapie intensive
-Malnutriţia severă
-Boala inflamatorie intestinală (formele severe)
-Afecţiunile oncologice pediatrice cu complicaţii gastrointestinale grave
-Pacienţi cu afecţiunile critice (traumatism, sepsis) (ileus şi/sau traumatism abdominal).
NP se foloseşte atunci când tractul intestinal nu este funcţional sau când pacienţii nu îşi
asigură necesarul caloric pe cale orală sau prin NE. Durata NP trebuie să fie mai mare sau egală
de 7 zile.
La copiii care necesită terapie nutriţională pentru afecţiunea de bază, întotdeauna se
recomandă utilizarea nutriţiei enterale (NE) faţă de NP.
Contraindicaţiile nutriţiei parenterale:

-tract gastrointestinal functional
-pacientul primeşte alimentaţia pe cale orală
-suportul nutriţional nu ameliorează prognosticul bolii de bază (pacienţi cu boală în stadiu
terminal)
-riscurile depăşesc beneficiile.
Căile de acces în NP sunt calea centrală sau calea periferică – fig. nr. 17..
Vena cavă superioară Vena jugulara internă

Vena jugulara externă
Vena subclavicularǎ
subclaviculară
Manşetă de dacron
Vena axilară
Vena cefalică Vena brahială
Vena basilica
Fig. nr. 17. Căile de acces pentru vena cavǎ superioară
Indicaţiile pentru calea de acces periferic:

-NP se apreciază că va fi utilizată scurt timp (10-14 zile)
-Necesarul caloric şi de proteine este moderat
-Osmolaritate soluţiei folosite este cuprinsă între 600-900 mOsm/L
-Restricţia de lichide nu este necesară.
140
Pentru calcurarea necesarului de lichide şi calorii, precum şi a dozelor de electroliţi,

vitamineşi mineralese recomandă utilizarea ghidurilor NP.
Necesarul de lichide variază cu vârsta şi greutatea copilului:
-copii cu greutatea între 1-10 kg: 100 ml/kg
-copii cu greutatea între 11-20 kg: 1000ml + 50 ml pentru fiecare kg peste 10 kg
-copii cu greutatea peste 20 kg: 1500ml + 20 ml pentru fiecare kg peste 20 kg
Exemplu: pentru un copil cu greutatea de 15 kg, necesarul de lichide pentru NPT este de
1000ml + 5x50 ml/kg = 1000ml+250ml=1250ml.
40mL/100kcal/zi înlocuiesc pierderile insensibile şi 60 mL/100kcal înlocuiesc pierderile
urinare. 100 mL/100 kcal sau 1 mL/1kcal/zi sunt necesare pentru înlocuirea lichidelor pierdute,
iar în situaţii patologice (febră, stress, etc) necesarul se suplimentează.
Necesarul caloric în NPT variază în funcţie de vârsta copilului:

-nou-născut prematur: 100-120 kcal/kg/zi
-0-1 an: 90-120kcal/kg/zi
-1-7 ani: 75-90kcal/kg/zi
-7-12 ani: 60-75kcal/kg/zi
-12-18 ani: 30-60kcal/kg/zi.
Necesarul caloric pentru 24 de ore este asigurat de: 30% lipide, 60% glucide, 10%
proteine.
Glucidele asigură 40-60% din aportul caloric din NP.

Glucoza reprezintă principala sursă de energie non-proteică, 1 g de glucoză furnizează 3, 4
kcal. La nou născut este necesară suplimentarea cu glucoză pentru a preveni hipoglicemia.
Administrarea glucidelor trebuie atent monitorizată în perioada postoperatorie la nou-născuţi şi
copii pentru evitarea hiperglicemiei.
La prematurii cu greutate mică la naştere este frecvent întâlnită intoleranţa la glucoză
manifestatăprin hiperglicemie şi hipertrigliceridemie, motiv pentru care se începe cu
administrarea de cantităţi mici de glucoză de 0. 5 - 1 mg/kg/min, care se creşte treptatpînă la 4-6
mg/kg/min-zi. Nou născuţii la termen tolerează 7, 9-8 mg/kg/min, cu scădere ulterioară cu 1-2, 5
mg/kg/zi. Necesarul minim de glucide recomandat în NPT în funcţie de vârstă este reprezentat în
tabelul nr. 34.
Tabel nr. 34.Necesarul minim de glucide în NPT la copil

Vârsta mg/kg/min g/kg/zi
Nou născut 7, 9 11, 5
Copil 4, 7 6, 8
Adolescent 1, 9 2, 7
Glucidele se întâlnesc sub forma soluţiilor perfuzabile cu glucoză 5 - 50%, sorbitol 70%,
xilitol.
Ritmul de administrare a glucozei (glucose infusion rate - GIR) variază cu vârsta şi se
calculează după formula:
GIR (ml/kg/min) = Glucoza (g/dl)*ritm administrare (ml/ora)*0, 167/G (kg)
141
GIR la nou-născuţi este de 5-6 mg/kg/min, iar la adulţi scade la 1-2 mg/kg/min.
Proteinele asigură 15-20% din necesarul caloric, având în acelaşi timp şi rol structural şi
functional. 1g de proteine furnizează 4 kcal.
Necesarul proteic la copil variază în funcţie de vârstă:
- prematur: 2, 5- 4 g/kg
-nou-născut: 2, 5 - 3 g/kg
-sugar: 2-2, 5 g/kg
-copil 1, 5 - 2 g/kg
-adolescent: 0, 8 - 2 g/kg.
Excesul de proteine determină hiperazotemie.
Necesarul proteic creşte în malnutriţie, pierdere enterală/urinară, arsuri, stress,
administrarea unor medicamente (exemplu: corticoterapie).
Sursa de proteine sunt soluţiile standard de aminoacizi şi/sau hidrolizate proteice.
Compoziţia soluţiilor de aminoacizi variază în funcţie de vârstă (sugari sau copii mai mari) si
contin toti aminoacizii: esenţiali, neesenţiali şi semiesenţiali (tabel nr. 35). Taurina, cisteină şi
histidina sunt prezenţi în soluţiile recomandate pentru NPT la sugari.
Tabel nr. 35.Compoziţia soluţiilor de aminoacizi

Aminosin Novamin Premasol Trofamin
10% 10% 10% 10%
Izoleucină 0, 72 g 0, 6 g 0, 82 g 0, 82 g
Leucină 0, 94 g 0, 73 g 0, 4 g 0, 4 g
Lizină 0, 72 g 0, 58 g 0, 82 g 0, 82 g
Metionină 0, 40 g 0, 40 g 0, 34 g 0, 34 g
Esenţiali
Fenilalanină 0, 44 g 0, 56 g 0, 48 g 0, 48 g
Teronină 0, 52 g 0, 42 g 0, 42 g 0, 42 g
Triptofan 0, 16 g 0, 18 g 0, 20 g 0, 20 g
Valină 0, 8 g 0, 58 g 0, 78 g 0, 78 g
Acid Aspartic - - 0, 32 g 0, 32 g
Serină 0, 42 g 0, 50 g 0, 38 g 0, 38 g
Acid
Nonesenţiali - - 0, 50 g 0, 50 g
Glutamic
Alanină 1, 28 g 2, 07 g 0, 54 g 0, 54 g
Prolină 0, 86 g 0, 68 g 0, 68 g 0, 68 g
Arginină 0, 98 g 1, 15 g 1, 2 g 1, 2 g
Glicină 1, 28 g 1, 03 g 0, 36 g 0, 36 g
Glutamină - - 0, 50 g 0, 50 g
Condiţionat
Taurină - - 0, 025 g 0, 025 g
esenţiali
Cisteină - - <0. 016 g <0, 016 g
Histidină 0, 3 g 0, 48 g 0, 48 g 0, 48 g
Tirosină 0, 044 g 0, 04 g 0, 24 g 0, 24 g
142
Compoziţia diferitelor soluţii perfuzabile variază în continutul în aminoacizi, precum şi în

cantitatea totală de azot de la 9 la 30 g.
Lipidele reprezintă o sursa de acizi grasi esentiali si aport caloric şi asigură 25 - 35 % din
necesarul caloric al organismului. Soluţiile lipidice se folosesc sub forma de emulsii lipidice cu
osmolaritate mică (360 mosmol/ L) şi asigură un aport de acizi grasi esenţiali, dar pot contine şi
trigliceride cu lant lung şi cu lant mediu. In cazul bolnavilor cu afecţiuni respiratorii grave
(exemplu- fibroza chistică), se creşte aportul caloric prin lipide, dar nu peste 60% din necesarul
energetic total –tabel nr. 36.
Tabel nr. 36. Dozele recomandate pentru lipide în NPT în funcţie de vârstă:
Vârsta Doza initială (g/kg/zi) Doza maximă (g/kg/zi)
Nou născut/sugar 1 3
Copil 1 2
Adolescent 0, 5 1
Pentru a preveni deficitul de acizi graşi esenţiali se recomandă acidul linoleic (omega 6)
care asigură 1-2% din energie şi acidul alfa-linolenic (omega 3) care să furnizeze doar 0, 5% din
necesarul zilnic energetic.
Emulsiile lipidice administrate în NPT sunt de trei tipuri:
1 - emulsii care contin ulei de soia şi ulei de floarea soarelui, bogate în trigliceride şi acizi
graşi esenţiali cu catena lungă, în special acid linoleic; contin 10 - 20 % lipide si aduc un aport
energetic de 1, 1 kcal/mL (550kcal/500mL) sau 2, 2 kcal/ mL (1010kcal/ 500 mL).
2 - emulsii care contin lipide bogate on acizi grasi cu catena medie şi care se adminstreazǎ
ca atare sau on amestec cu primul tip.
3 - emulsii "structurale" care conţin atât acizi graşi cu catena lunga, cât şi acizi graşi cu
catena medie.
Avantajele utilizării acizilor graşi cu catenă medie sau a unor amestecuri de acizi graşi cu
catena medie cu acizi grasi cu catena lunga fata de emulsiile cu acizi grasi cu catena lunga sunt:
sunt metabolizate mai rapid, sunt surse de energie cu utilizare imediata, nefiind stocate in ficat,
nu produc hipertrigliceridemii. Singurul dezavantaj al acizilor grasi cu catenă medie il reprezinta
cresterea cu 9% a consumului de oxigen, deci a consumului energetic.
Dozele zilnice recomandate de electroliţi (sodiu, potasiu, cloruri, magneziu, fosfor,
calciu), oligoelemente (zinc, cupru, seleniu, mangan, crom) şi vitamine sunt reprezentate în
tabelul nr. 37 şi tabelul nr. 38.
Tabel nr. 37.Dozele zilnice recomandate de electroliţi şi oligoelemente

Electroliţi Sugari/Copii Adolescenţi
Sodiu 2-6 mEq/kg Individual
Clor 2-5 mEq/kg Individual
Potasiu 2-3 mEq/kg Individual
Calciu 1-2. 5 mEq/kg 10-20 mEq
Fosfor 0. 5-1 mmol/kg 10-40 mmol
143
Magneziu 0. 3-0. 5 mEq/kg 10-30 mEq
Tabel nr. 38.Necesarul de vitamine la copil în NPT pe grupe de vârstă

Vitamine
Prematur <2, 5 ani 2, 5-11 ani
(doza/zi)
A (µg) 500 280 700
C (mg) 25 32 80
D (IU) 160 160 400
E (mg) 2, 8 2, 8 7
K (µg) 80 80 200
Tiamina (mg) 0, 35 0, 48 1, 2
Riboflavina(mg) 0, 15 0, 56 1, 4
Niacina (mg) 6, 8 6, 8 17
Piridoxina (mg) 0, 18 0, 4 1
Folati (µg) 56 56 140
B12 (µg) 0, 3 0, 4 1
Biotina (µg) 6 8 20
Soluţiile destinate NPT se clasifică în:

1. Soluţii de tip individual:
- soluţii standard de aminoacizi
- soluţii speciale de aminoacizi: solutii cu glutamine, soluţii pentru pacienţii cu suferinţe
hepatice, renale sau pentru nou-născuti.
- emulsii lipidice: cu trigliceride cu lanţ lung LCT, emulsii lipidice complexe extrase din
ulei de peşte, ulei de masline, ulei de soia sau care conţin trigliceride cu lanţ mediuMCT.
2. Soluţii de tip ”doi in unu” - pungi bicamerale:

- pungi bicamerale care conţin într-un compartiment soluţia de aminoacizi şi ân cel de-al
doilea
compartiment soluţia de glucoză
3. Soluţii complete tip ”trei în unu” - pungi tricamerale:

- pungi tricamerale care conţin soluţia de aminoacizi, soluţia de glucoză, emulsia
lipidică+/- electroliţi.
Unele solutii perfuzabile contin conservanti antimicrobieni ca sulfit sau bisulfit de sodiu,
metabisulfit de sodiu, ditionit de sodiu, altele nu; pot fi asociate sau nu cu sorbitol, acid ascorbic,
piridoxina, nico tinamida. De asemenea, sunt necesari adjuvanti, electroliti in fiole separate sau
amestecuri ca Ionitan (contin clorura de sodiu, potasiu, calciu, sulfat de magneziu, gluconat de
calciu, fosfat disodic). Oligoelemente: Heptan şi Nonan, cu 7 si 9 oligoelemente: fier, cupru,
mangan, zinc, fluor, cobalt, iod, seleniu, molibden, fara crom. Cu aceste produse se realizează
amestecuri de perfuzii, in saci din material plastic, sterili, in functie de necesarul cerut.
Complicaţiile NPT sunt locale sau sistemice.
144
Complicaţiile locale sunt cele care ţin de cateter, de exemplu infecţiile. Dintre
complicaţiile sistemice, 30% din copiii cu NPT au prezentat la minim 2 săptămâni de la
începerea nutriţiei parenterale semne de afectare hepatică reprezentate de hepatomegalie,
colestază, citoliză hepatică. Sindromul de realimentare: hiperglicemie, hipofosfatemie, retenţie
de lichide, disfuncţie cardiac. Alte complicaţii sunt reprezentate dehiper sau hipoglicemia,
diselectrolitemiile, azotemia, hiperamonemia, hipertrigliceridemia, excesele sau deficientele de
vitamine, oligoelemente, osteopenia, fracturile patologice, trombocitopenia.
Monitorizarea pacienţilor cu NPT:

Clinic: cântărire zilnică, termometrizare, determinarea frecvenţei respiratorii, a volumului
urinar.
Biologic:
-determinări din sânge:
-zilnic: electroliţii (Na, K, Cl), glucoza, echilibrul acido-bazic,
-de trei ori pe săptămână: TGP, TGO, Ca, P
-de două ori pe săptămână: ammoniac, Mg
-săptămânal: hemoleucograma, trigliceride, timp de protrombină, Zn, Cu
-determinări urinare:
-de două ori pe săptămână: glicemia, corpii cetonici
-de trei ori pe săptămână: osmolaritatea urinară
-săptămânal: creatinina urinară.
Tipuri de soluţii perfuzabile

AMINOSTERIL- soluţie perfuzabilă cu aminoacizi, fără carbohidraţi, fără electroliţi sub
formă de flacoane de 500 ml sau1000 ml.
AMINOMIX 1, 2, 3 - soluţie perfuzabilă obtinuta prin amestec de aminoacizi şi electroliţi,
sub formă de pungi bicamerale: de 2 x 500 ml, 2 x 750 ml şi 2x 1000 ml. Se administreaza doar
în venă centrală, niciodată în vena periferica. Pentru controlul glicemiei si glicozuriei este
necesară în unele situaţii administrarea de insulină. În cazul perfuziei rapide se întâlnesc
următoarele reacţii adverse: greaţă, vărsături, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere
renală de aminoacizi.
AMINOPLASMAL - soluţie perfuzabilă, flacoane de 500 ml - 1000 ml
AMINOVEN 3, 5% - soluţie perfuzabilă cu amestec de aminoacizi cu 3, 5% glucoză, sub formă
de flacoane de 500 ml - 1000 ml.
AMINOVEN infantil 10% - sub formă de flacoane de 100 - 250- 500 ml.
LIPOFUNDIN emulsie perfuzabilă care la 1000 ml conţine 100g trigliceride cu lanţ
mediu (MCT), 100 g ulei de soia şi excipienţi: glicerol, lecitină de ou, oleat de sodiu, α-
tocoferol, apă pentru preparate injectabile. Se găseşte sub formă de flacoane de 500 ml
Se administrează în perfuzie lentă cu ritm de 10-30 ml/kgcorp/zi şi se asociază cu
hidrocarbonaţii pentru a nu se produce acidoza. Reacţiile adverse întâlnite sunt: dispnee, cianoză,
reacţii alergice, hiperlipidemie, greaţă, vărsaturi, cefalee, înroşirea feţei, hipertensiune, tremor.
INTRALIPID 10%, 20% conţine ulei de soia fracţionat 100g, fosfolipide din
oufractionate– 6g, glycerol – 11g, apa până la 500ml
145
KABIVENemulsie perfuzabilăestedisponibilă sub forma unui sac cu trei compartimente,

care conţine soluţie de glucoză 19%, soluţie de aminoacizi si electroliti şi emulsie lipidica.
Emulsia finală obtinuta prin omogenizarea continutului celor 3 camere ale sacului
tricompartimentat. Este disponibil într-un sac tricompartimentat şi o pungă exterioară. Un
absorbant pentru oxigen este plasat între sacul interior şi punga exterioară. Sacul interior este
separat in trei compartimente prin septuri permeabile.
Bibliografie
1. A. S. P. E. N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult andpediatric patients. JPEN 2002; 26 (1, Suppl.): 1SA-138SA.
2. A. S. P. E. N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Nutrition Support of
the Critically Ill Child. JPEN 2009: 33; 260 – 275.
3. Hak EB, Helms RA. Pediatric Nutrition Support in Textbook of therapeutics: drug and
diseasemanagement. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2006, 340 – 366.
4. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. Journalof Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, 2003, 587-607.
146
7. Nutriţia enterală la copil
Capitolul 7
NUTRIŢIA ENTERALǍ LA COPIL

Definiţie
Nutriţia enteralǎ (NE) este o metodǎ de asigurare a nutrienţilor prin intermediul unei sonde
de alimentaţie sau prin suplimente nutriţionale orale.
Obiective
Obiectivul principal este reprezentat de asigurarea necesarului nutritiv atunci când acesta
nu se poate atinge prin aport oral.
Alte obiective:
-prevenirea malnutriţiei;
-evitarea pierderii în greutate;
-corectarea disfuncţiilor / carenţelor nutriţionale;
-rehidratarea bolnavului;
-stimularea dezvoltǎrii copiilor cu retard de creştere;
-promovarea calitǎţii vieţii.
Avantaje
-menţine integritatea tractului gastro-intestinale şi o florǎ intestinalǎ normalǎ.
-este asociatǎ cu un numǎr mai mic de infecţii comparativ cu alimentaţia parenteralǎ.
-este fiziologicǎ.
-cost redus comparativ cu alimentaţia parenteralǎ.
Modalitǎţi de administrare
-metode temporare: nazo-gastricǎ, nazo-duodenalǎ, nazo-jejunalǎ;
-metode chirurgicale: gastrostomǎ cu plasarea unui tub gastric sau gastrojejunostomie cu
tub gastro-jejunal plasat atât la nivel gastric, cât şi la nivel jejunal –fig. nr. 18.
a. b.
Fig. nr. 18. Nutriţia enteralǎ – modalitǎţi de administrare: a. tub nazo-gastric; b. gastrostomǎ.
147
Calea de administrare se alege în funcţie de :

- durata anticipată de menţinere a sondei enterale;
- statusul intestinului;
- riscul anticipat pentru aspiraţie.
Dacă durata este scurtă (sub 6-8 săptămâni) se preferă administrarea pe sondă gastrică sau
jejunală.
Dacă durata este mai lungă se recomandă nutriţie pe gastro- sau jejunostomă, care poate fi
efectuată endoscopic sau chirurgical.
Calea gastrică permite:
- un proces normal al digestiei.
-administrarea alimentaţiei intermitent, în bolusuri sau continuu.
-toleranţă mai bună la volume mai mari.
-o osmolaritate mai mare a soluţiilor (risc de diaree osmoticǎ).
-libertate de mişcare între administrǎri.
-reducerea colonizǎrii bacteriane prin stimularea secreţiei acide gastrice.
Aceasta este o metodă ieftină care nu necesită aparatură specializată pentru administrare
(pompe).
Calea jejunală se recomandă:
-la copilul critic cu risc mare de aspiraţie.
-în cazurile cu intoleranţă la administrarea intragastrică şi pancreatită.
-în traumatisme cranio-cerebrale.
Nu se administrează niciodată sub formă de bolusuri, ci întotdeauna in mod continuu.
Infuzia lentǎ poate îmbunǎtǎţi toleranţa şi absorbţia digestivǎ şi, de asemenea,
îmbunǎtǎţeşte adaptabilitatea intestinalǎ prin stimularea constantǎ a mucoasei digestive.
Indicaţii
Poate fi folositǎ ca metodǎ exclusivǎ de alimentaţie sau suport parţial alǎturi de alimentaţia
per os sau parenteralǎ la bolnavii cu tract digestiv parţial funcţional sau atunci când aportul oral
este inadecvat, neputând acoperi nevoile sale (tulburǎri de supt şi deglutiţie, la prematuri cu
vârstă gestaţională sub 34 săptămâni, copii în stare critică la care aportul per os nu depăşeşte
75%, malabsorbţie, tulburǎri de motilitate intestinalǎ, malnutriţie / falimentul creşterii, boli
metabolice, fibrozǎ chisticǎ, arsuri extinse).
Contraindicaţii
-după intervenţii recente pe tubul digestiv.
-funcţie gastro-intestinală alterată.
-hemoragii digestive.
Alegerea tipului de formulă enterală se face în funcţie de pacient (vârstă, diagnostic,
funcţie gastro-intestinală, necesar nutriţional) şi în funcţie de caracteristicele formulei enterale
(compoziţie, osmolaritate, conţinut caloric).
Până la vârsta de 1 an opţiunea principală este laptele. Formula ideală de lapte este laptele
matern, iar în lipsa acestuia formulele de lapte cu concentraţie 0, 67 kcal/ml.
La copilul de 1-10 ani se utilizează preparate pediatrice cu conţinut conform raţiei dietetice
recomandate.
La copilul peste 10 ani se folosesc preparate de tip adult.
148
Principalele categorii de formule

1. Formule polimerice/standard
-conţin nutrienţi intacţi (proteine, poli- şi dizaharide, trigliceride cu lanţ lung şi mediu).
-conţin proteine 30-80g/l, glucide 90-200 g/l, lipide 20-90 g/l.
-au o osmolaritate de 300 mOsm/l şi un conţinut caloric 1-1, 5 kcal/ml.
-necesită funcţie de digestie şi absorbţie normale.
-au conţinut caloric mare.
-se pot administra pe sonda gastrică.
Exemple: Fresubin®, Ensure®, Survimed®, Pulmocare –fig. nr. 19.
Fig. nr. 19. Formule polimerice pentru nutriţia enteralǎ
2. Formule oligomerice /semielementale

- conţin aminoacizi, oligozaharide şi lipide sub formă
de trigliceride cu lanţ mediu şi lung.
-au osmolaritate 300-500 mosm/l; 1-1, 7 kcal/ml;
conţin proteine 20-50 g/l, glucide 100-200 g/l şi lipide 5-
20g/l.
-sunt uşor de absorbit.
-hipoalergenice, dar au gust neplăcut. Fig. nr. 20. Formulǎ
Exemple: Nutren junior –fig. nr. 20. semielementalǎ - Nutren junior
3. Formule monomerice/elementale
-conţin aminoacizi, oligozaharide şi trigliceride cu lanţ mediu şi lung
-au osmolaritate 300-600 mosm/l, calorii 0, 67-1 kcal/ml.
-contin aminoacizi 20-25 g/l, glucide 80-145 g/l şi lipide 35g/l.
-sunt non-alergenice.
-imunomodulatoare.
-hiperosmolare şi scumpe.
Tipuri de formule enterale

Formule standard
-conţin 1 kcal/ml şi 30 – 40 g proteine / 1000 ml.
-sunt hipotonice pânǎ la izotonice pentru osmolaritate 300-550 mOsm/l.
-sunt hipertonic pentru osmolaritate peste 550 mOsm/l.
-sunt produse sub formǎ de pudrǎ sau lichide, fǎrǎ lactozǎ.
149
Exemple: Nutren Optimum, Isosource – fig. nr. 21.
Fig. nr. 21. Formule standard pentru nutriţia enteralǎ
Formule hipercalorice
-conţin 1, 5-2 kcal/ml şi 60-70 g proteine /1000ml.
-sunt destinate pacienţilor cu necesar proteic crescut şi cu restricţie de fluide.
Exemplu: Resource 2. 0, Nutridrink, Frebini – fig. nr. 22.
Fig. nr. 22. Formule hipecalorice pentru nutriţia enteralǎ
Formule cu fibre
-conţin1 kcal/ml şi adaos de fibre (insolubile/solubile), prebiotice.
-sunt recomandate pacienţilor suferind de diaree, constipaţie şi celor aflaţi sub tratament
antidiabetic.
Exemple: Nutren Fibre, Resource 2. 0 Fibre - fig. nr. 23.
Fig. nr. 23. Formule cu fibre pentru nutriţia enteralǎ
150
Formule semi-elementale/ elementale

-conţin nitrogen sub formǎ de aminoacizi sau
peptide.
-sunt formule combinate cu acizi graşi uşor de
absorbit (MCT) sau cu glucide (maltodextrine).
-sunt recomandate pacienţilor aflaţi în stare criticǎ
sau cu funcţie gastrointestinalǎ afectatǎ (malabsorbţie /
fistule/ diaree severǎ).
Exemple: Peptamen, Peptamen AF fig. nr. 24.
Fig. nr. 24. Formulǎ elementalǎ
pentru nutriţia enteralǎ – Peptamen
Formule speciale
-conţin cantitǎţi variabile de carbohidraţi, proteine şi lipide care corespund nevoilor
nutriţionale specifice în cadrul unor afecţiuni:
 diabet: Nutren Diabetes
 afecţiuni respiratorii: aport crescut de calorii din lipide (Nutren Pulmonary)
 afecţiuni renale :conţinut redus de proteine şi electroliţi (Nutren Renal)
 afecţiuni hepatice: Fresubin HEPA
 oncologie –fig. nr. 25.
Fig. nr. 25. Formule speciale pentru nutriţia enteralǎ
Produsele oficinale (de bucătărie)

-suntreprezentate de produse măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă, pentru
a putea fi administrate printr-un tub relativ subţire cu diametru de 2 – 3 mm.
Conţin:
- proteine: din lapte, albuş de ou, carne măcinată, mazăre;
- lipide: uleiuri de măsline, soia, floarea soarelui, porumb, gălbenuş;
- glucide: amidon, zaharoză, lactoză, fructoză.
Produse: şodou, supă.
Monitorizarea NE
Parametrii care trebuie urmǎriţi sunt:
-greutatea: iniţial zilnic pe durata spitalizǎrii, apoi lunar la domiciliu.
-nutrienţii (necesar de calorii, proteine, lichide): iniţial zilnic, apoi sǎptǎmânal.
-toleranţa digestivǎ (distensie abdominalǎ, reziduu gastric, vǎrsǎturi).
151
-tranzitul intestinal (volum, frecvenţǎ, consistenţǎ): zilnic.

-amplasamentului tubului şi permeabilitatea: zilnic.
Complicaţii
a. gastro-intestinale:diaree, constipaţie, regurgitaţii, greţuri şi vǎrsǎturi.
b. complicaţii mecanice: sindrom de aspiraţie pulmonarǎ, obstrucţia sondei de alimentaţie,
leziuni de decubit ale mucoaselor.
c. complicaţii metabolice: hiperhidratare, deshidratare, hiperglicemie, hiperkaliemie.
Bibliografie
1. Aquilina Andrea, Bisson R, Brennan Joan, Carricato Megan, Connolly B, Green Gloria şi col.
Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. https://www.
sickkids. ca/pdfs/ClinicalDietitians/19499Enteral_Parenteral_Nutrition. pdf
2. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman Corina, Kolacek Sanja, Koletzko B şi col. Practical
Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN
2010; 51 (1): 110-122.
3. Collier Sharon, Duggan C. Enteral nutrition in infants and children. http://www. uptodate.
com/contents/enteral-nutrition-in-infants-and-children
4. Druyan Mary Ellen, Comher Charlene, Boullta J, Brauschweig C, Simpser E. Clinical
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients: Applying the
GRADE System to Development of A. S. P. E. N. Clinical Guidelines. JPEN 2012; 36(1): 77-80.
5. Kleinman R. Enteral Nutrition în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook. 6th Edition, Ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009; 541-558.
6. Kolacek Sanja. Enteral Nutrition in Paediatric Patients..ESPEN Congress Leipzig 2013. LLL
Session - Nutrition in paediatric patients. http://www. espen. org/presfile/Kolacek2_2013. pdf
7. ***-Pediatric Enteral Nutrition - A Comprehensive Review. http://www. naspghan.
org/userassets/Documents/pdf/Parenteral%20Nutrition%20Slide20Set. pdf
152
8. Asigurarea aportului de vitamine la copil
Capitolul 8
ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL

Vitaminele sunt substanţe organice naturale, necesare organismului pentru realizarea unor
procese metabolice esenţiale.
Vitaminele sunt grupate în douǎ categorii:
-liposolubile(A, D, E, K);
-hidrosolubile (C, P, B).
VITAMINELE LIPOSOLUBILE
▪Vitamina A
Intrǎ în structura rodopsinei din bastonaşele retinei şi prin aceasta joaca un rol esenţial în
fenomenul de adaptare la întuneric. Este esenţialǎ pentru menţinerea integritǎţii şi sǎnǎtǎţii
tegumentelor şi mucoaselor, dar are importanţǎ şi în menţinerea sǎnǎtǎţii oaselor, dinţilor (mai
ales în perioada de creştere) şi în apǎrarea imunitarǎ.
Deficitul de vitamina A se întâlneşte mai frecvent la copii între 1-6 ani. Situaţiile care pot
reduce aportul, absorbţia şi utilizarea vitaminei A sunt:
-alimentatia parenteralǎ îndelungatǎ fǎrǎ suplimente de vitamina Asau folosirea unor diete
restrictive în alimente ce conţin vitamina A;
-sindromul de malabsorbţie generalizatǎ;
-boli digestive sau sistemice insotite de diaree cronica (celiachia, giardiaza, fibroza
chisticǎ, maladia Whipple, sindromul de intestin scurt, a-beta-lipoproteinemia);
-obstructia cailor biliare;
-boli pancreatice şi hepatice;
-hipotiroidia;
-boli cronice (TBC, nefropatii).
Necesarul de vitamina A este precizat în tabelul nr. 39
Tabel nr. 39. Necesarul de vitamina A la copil

Vârsta Necesar
0 - 1 an 350 mcg
1-3 ani 400 mcg
4 - 6 ani 450 mcg
7 - 9 ani 500 mcg
10 - 12 ani 550 mcg
13 - 15 ani (baieti) 700 mcg
13 - 15 ani (fete) 600 mcg
16 - 19 ani (baieti) 800 mcg
16 - 19 ani (fete) 650 mcg
153
Surse de vitamina A sunt: ouǎle, carnea, laptele, brânza, smântâna, viscerele (ficat,
rinichi), peşte (cod), ulei de peşte.
Conţinutul în vitamina A al diferitelor alimente este menţionat în tabelul nr. 40.
Tabel nr. 40. Conţinutul în vitamina A al unor alimente

Alimentul Conţinut (mcg)
Mocov crud 2574
Morcov preparat 2255
Spanac crud 746
Spanac gǎtit 473
Ardei roşu crud 580
Ardei roşu gǎtit 558
Dovlecel 714
Mango 523
Caise uscate 730
Unt 300
Germeni de grâu 320
▪Vitamina D
Vitamina D faciliteazǎ absorbţia calciului şi depunerea sa în oase şi dinţi (asigurând astfel
o rezistenţǎ crescutǎ acestor structuri) şi intervine în homeostazia fosforului.
Cauzele deficitului de vitamina D pot fi:
-aportul inadecvat de vitamina D (alimentaţie exclusiv lactatǎ în special cu lapte de vaca,
lipsa însoririi şi diversificarea incorectǎ a alimentaţiei, cu folosirea abuziva a alimentelor
chelatoare de calciu);
-deficitul de absorbţia a vitaminei D (boli digestive însoţite de modificarea digestiei şi/sau
a absorbţiei intestinale a principiilor nutritive: celiachie, fibrozǎ chisticǎ, sindrom de intestin
scurt şi colestaza cronicǎ);
-tulburǎri ale metabolismului hepatic: insuficienţǎ hepaticǎ, folosirea îndelungatǎ a unor
medicamente (antiepileptice şi fenilhidantoinǎ) care inhibǎ hidroxilarea hepaticǎ.
Necesarul de vitamina D este: sugari- 400 UI, copii peste 7 ani- 200 UI.
Surse de vitamina D: brânzǎ, unt, margarinǎ, lapte fortificat, peşte, stridii, cereale.
Conţinutul în vitamina D al diferitelor alimente este menţionat în tabelul nr. 41.
Tabel nr. 41. Conţinutul în vitamina D al unor alimente

Alimentul Conţinut (mcg)
Somon 47
Sardine 21
Macrou 19
Gǎlbenuş de ou 0, 6
▪Vitamina E (tocoferol)
Are importante proprietǎţi antioxidante, rol în menţinerea structurii şi functiei normale a
organelor de reproducere, în asigurarea troficitǎţii sistemului muscular, efect hepatoprotector, rol
de reglare în sinteza proteinelor, inhibarea agregǎrii plachetare, rol în stimularea proliferǎrii
celulare şi în formarea hematiilor şi faciliteazǎ utilizarea vitaminei K în organism.
154
Cauzele deficitului de vitamina E la copil sunt:

-prematuritatea;
-perturbarea transferului placentar de vitamina E;
-folosirea formulelor de lapte care conţin cantitǎţi mari de acizi graşi polinesaturaţi care
pot creşte necesarul de vitamina E;
-malnutritia protein- caloricǎ;
-sindromul de malabsorbţie (fibroza chisticǎ, celiachia, colestaza cronicǎ şi ciroza biliarǎ).
-tratamentul oral cu fier în administrare concomitentǎ cu vitamina Edeterminǎ distrugerea
oxidativǎ a acesteia.
Tabelul nr. 42 prezintǎ necesarul de vitamina E la copil.
Tabelul nr. 42. Necesarul de vitamina E la copii

Vârsta Necesar (mg)
0-1 an 4
1-6 5
7-9 6
10-12 7
13-15 (bǎieţi) 9
13-15 (fete) 8
16-19 (bǎieţi) 11
16-19 (fete) 9
Surse de vitamina E: grâu, cereale (seminţe), porumb, nuci, mǎsline, spanac, uleiuri
vegetale (din germeni de porumb, floarea soarelui, soia), pâinea neagrǎ, fasolea uscatǎ, mazǎrea.
▪Vitamina K
Are rol în procesul coagulǎrii (efect procoagulant).
Cauzele deficitului de vitamina K:
-lipsa depozitelor de vitamina K la naştere;
-aportul de vitamina K insuficient în cazul alimentaţiei la sân;
-antibioterapia oralǎ aplicatǎ în perioada neonatalǎ faciliteazǎ deficitul de vitamina K prin
compromiterea sintezei bacteriene din intestin.
- malabsorbţie (celiachie, fibroza chisticǎ, obstrucţie biliarǎ, colestazǎ).
Necesarul de vitamina K este prezentat în tabelul nr. 43.
Tabelul nr. 43. Necesarul de vitamina K la copii

Vârsta (ani) Necesar
0-1 20
1-3 30
4-6 50
7-9 55
10-12 60
13-15 (bǎieţi) 70
13-15 (fete) 70
16-19 (bǎieţi) 80
16-19 (fete) 75
155
Surse de vitamina K: legume verzi (salatǎ verde, spanac, ceapǎ verde, mǎrar, pǎtrunjel,
leuştean), cereale, gǎlbenuş de ou – tabel nr. 44.
Tabel nr. 44. Conţinutul în vitamina K al unor alimente

Alimentul (100g) Conţinut (mcg)
Spanac 415
Brocolli 200
Varzǎ 125
Fasole verde 14
Mazǎre verde 19
VITAMINE HIDROSOLUBILE
▪Vitamina B1 (tiamina)
Este o vitaminǎ hidrosolubilǎ esenţialǎ pentru procesul fiziologic de creştere şi care
participǎ la menţinerea functionalitǎţii optime a sistemului cardiovascular, nervos şi digestiv.
Deficitul de vitamina B1 duce la apariţia afecţiunii numitǎ beriberi.
Necesarul de vitamina B1 este menţionat în tabelul nr. 45.
Tabelul nr. 45. Necesarul de vitamina B1 la copil

0-1 0, 2
1-3 0, 5
4-8 0, 6
9-13 0, 9
13-15 (bǎieţi) 1, 1
13-15 (fete) 1, 0
16-19 (bǎieţi) 1, 2
16-19 (fete) 1, 1
Surse de vitamina B1: cereale, paste, pâine neagrǎ şi intermediarǎ, preparate din carne de
porc, fasole uscatǎ, mazǎre, peşte, soia, produse lactate, fructe (mai ales banane), drojdie de bere.
Conţinutul diferitelor alimente în vitamina B1 este prezentat în tabelul nr. 46.
Tabelul nr. 46. Conţinutul în vitamina B1 al diferitelor alimente

Aliment (100 g) Conţinut (mg)
Alune decojite 0, 98
Fasole 0, 84
Fǎinǎ de grâu integralǎ 0, 55
Mǎlai 0, 38
Mazǎre verde 0, 35
Orez 1, 84
Usturoi 0, 25
Drojdie de bere 15, 61
156
▪Vitamina B6 (Piridoxina)
Are rol în stimularea creşterii şi dezvoltǎrii, creşterea capacitǎţii de apǎrare împotriva
infecţiilor şi în favorizarea activitǎţii cerebrale. Intervine în transformarea acidului linoleic în
acid arahidonic şi în încorporarea fierului în molecula de hemoglobinǎ.
Deficitul de aport se poate datora:
-unei carenţe intrauterine:a fost incriminatǎ în producerea unor malformaţii renale şi
nervoase, incompatibile cu viaya;
-dietelor insuficiente sau dezechilibrate;
-stǎrilor de malnutriţie.

0-1 0, 1
1-3 0, 5
4-8 0, 6
9-13 0, 9
13-15 (bǎieţi) 1, 1
13-15 (fete) 1, 0
16-19 (bǎieţi) 1, 3
16-19 (fete) 1, 1
Surse de vitamina B6: vegetale, avocado, nuci, drojdie, fasole verde, produse animale (carne de
pui, peşte şi ficat).
Conţinutul diferitelor alimente în vitamina B6 este prezentat în tabelul nr. 48.

Carne de curcan 1, 30
Banane 0, 51
Cartofi 0, 25
Spanac 0, 28
Somon 1, 60
Seminţe de floarea soarelui 1, 25
Fǎinǎ de grâu integralǎ 0, 34
Drojdie de bere 2, 50
▪Vitamina B9 (acidul folic)

Are rol:
-antianemic
-în sinteza proteinelor
- în catabolismul histidinei şi în sinteza metioninei.
157
Deficitul de acid folic poate fi întâlnit la prematuri, dismaturi, dar şi la nou-nǎscuţii la

termen proveniţi din mame cu subnutriţie marcatǎ.
Necesarul de acid folic este precizat în tabelul nr. 49.

0-1 65
1-3 80
4-6 100
7-9 120
10-12 150
13-15 (bǎieţi) 180
13-15 (fete) 170
16-19 (bǎieţi) 200
16-19 (fete) 180
Surse de vitamina B9: legumele cu frunze verzi (spanac, brocoli), fructe, fasole, cereale
integrale, ficat şi ciuperci. -tabel nr. 50.

Drojdie de bere 2022
Ficat de vitǎ 295
Nuci 77
Spanac 75
Brocoli 53
Varzǎ 32
Ciuperci 25
Fasole verde 28
▪Vitamina B12 (ciancobalamina)

Are rol în reepitelizarea mucoasei digestive, precum şi în stimularea dezvoltǎrii activitǎţii
mǎduvei hematoformatoare.
Deficitul de vitamina B12 este foarte rar întâlnit la sugar pentru cǎ rezervele moştenite în
perioada intrauterinǎ sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor, chiar in lipsa aportului, pânǎ la
vârsta de 3 ani. Totuşi, deficitul de vitamina B12este posibil în urmǎtoarele situaţii:
-aportul inadecvat (de exemplu, la sugari alimentaţi la sân ale cǎror mame multipare
foloseau de mai mulţi ani un regim strict vegetarian);
-Absorbţia defectuoasǎ a vitaminei B12în afecţiuni digestive (celiachie, boli pancreatice,
afecţiuni gastrice secundare unor endocrinopatii).
158

0-1 0, 4
1-3 0, 9
4-8 1, 2
9-13 1, 8
13-15 (bǎieţi) 2, 1
13-15 (fete) 2, 0
16-19 (bǎieţi) 2, 4
16-19 (fete) 2, 3
Surse de vitamina B12: carne, în special viscere (ficat), produse de origine animalǎ (ouǎ,
lapte, carne de pasǎre şi peşte).
Conţinutul diferitelor alimente în vitamina B6 este prezentat în tabelul nr. 52

Aliment (100 g) Conţinut (mcg)
Ouǎ 2
Brânzǎ de vaci 1
Ficat de pui 25-30
Sardine 17
Somon 4
Carne de vitǎ 1, 8
Pǎstrǎv 5
▪Vitamina C
Este antioxidant, ajutǎ la vindecarea rǎnilor, la absorbţia fierului, la menţinerea sǎnǎtǎţii
gingiilor şi a dinţilor şi la creşterea imunitǎţii.
De asemenea, are rol in:
- sinteza colagenului, a steroizilor şi colesterolului;
-hidroxilarea unor compusi: triptofan, unii steroizi, norepinefrinǎ.
-catabolismul unor aminoacizi (tirozina);
-procesul de hematopoiezǎ prin ameliorarea absorbtiei fierului în duoden.
-protecţia multor vitamine (tiamina, riboflavina, acid folic, acid pantotenic).
Deficitul de vitamina C duce la apariţia scorbutului.
Necesarul de vitamina C este prezentat în tabelul nr. 53.
Tabelul nr. 53. Necesarul de vitamina C la copil

0-1 8
1-3 15
4-8 25
9-13 45
13-15 (bǎieţi) 60
13-15 (fete) 50
16-19 (bǎieţi) 75
16-19 (fete) 60
159
Surse de vitamina C: brocoli, ardei, conopidǎ, citrice, spanac, varzǎ, ananas, cǎpşuni şi
roşii – tabel nr. 54.
Tabelul nr. 54. Conţinutul în vitamina C al diferitelor alimente

Aliment (100 g) Conţinut (mcg)
Ardei roşu 190
Pǎtrunjel 172
Brocoli 113
Kiwi 92, 7
Conopidǎ 78
Varzǎ 47
Portocale 50
Grepfruit 38
Mandarine 31
Bibliografie
1. Graur Marina (coordonator). Micronutrienţii. Ghid de alimentaţie sǎnǎtoasǎ. Ed. Performantica,
Iaşi 2006: 43-60.
2. Tangpricha V, Khardori R. Vitamin D deficiency and related disorders. http://emedicine.
medscape. com/article/128762-overview
3. ***-Vitamins. http://umm. edu/health/medical/reports/articles/vitamins
4. ***https://healthykids. com. au/content/upload/files/2012%20factsheets/vitamins%20and%
20minerals%202012. pdf. com
5. ***-http://www. nhs. uk/Conditions/pregnancy-and-baby/pages/vitamins-for-children.
aspx#close
6. ***- Water-soluble vitamins în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
Academy of Pediatrics 2009: 475-496.
7. ***- Fat-soluble vitamins în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
160
9. Asigurarea aportului de oligoelemente
Capitolul 9
ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE

1. FIERUL
Are rol în sinteza hemoglobinei, în dezvoltarea imunitǎţii, în asigurarea rezistenţei
crescute împotriva infecţiilor; este constituent important al mioglobinei care intrǎ în structura
fibrelor musculare şi are rol energetic intrând în compoziţia unor enzime.
Deficitul de fier este o tulburare nutriţionalǎ care se instaleazǎ progresiv. Factorii
fiziologici care predispun la deficit de fiersunt:
-procesul rapid de creşterea sugarului şi a masei sale sanguine care cresc semnificativ
nevoile de fier în perioada în care alimentaţia lactatǎ îi furnizeazǎ un aport redus;
-sexul feminin la care pierderile zilnice sunt mai mari: 2 mg/zi la adolescente comparativ
cu 1 mg/zi la sexul masculin;
-sarcina: prin transfer unidirecţional de fiercǎtre fǎt se pierd aproximativ 700 mg
Multiparele şi femeile cu sarcini apropiate sunt şi mai afectate.
Factorii de risc particulari pentru vârsta sugarului sunt:
-incidente sau accidente perinatale (sângerarea transplacentarǎ în circulaţia maternǎ,
sângerarea intraplacentarǎ, secţionarea precoce a cordonului ombilical, exsanguinotransfuzia la
nastere);
-prematuritatea, greutatea micǎ la naştere şi gemelaritatea;
-alimentaţia artificialǎ cu lapte de vacǎ în care biodisponibilitatea fieruluieste scǎzutǎ.
Cauzele deficitului de fier sunt:
-aport alimentar inadecvat;
-malabsorbţia intestinalǎ a fierului;
-defectul de transport al fierului (hipo-/atransferinemie congenitalǎ);
-inflamaţiile cronice, infecţiile însoţite de febrǎ, malignitǎţi;
-hemosideroza pulmonarǎ;
-pierderi excesive de fier: malformaţii (hernie hiatalǎ, diverticul Meckel, duplicaţie
intestinalǎ, polipi intestinali); alergii (intoleranţǎ la proteinele laptelui de vacǎ); inflamaţii (colita,
gastrita prin ingestie de aspirinǎ, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene); parazitoze
intestinale;
-necesitǎţi crescute: prematuri, gemeni.
Necesarul de fier este menţionat în tabelul nr. 55.
161
Tabel nr. 55. Necesarul de fier la copii

Vârsta Necesar (mg/zi)
0-6 luni 6
6-12 luni 10
1-3 ani 7-10
4-9 ani 10-12
bǎieţi peste 10 ani 12-15
fete peste 10 ani 14-18
Surse de fier: ficatde pui, carne de pui, vitǎ şi curcan, gǎlbenuş de ou, peşte (ton, somon),
sardine, stridii, spanac, brocoli, mazǎre, fasole roşie, linte, sfeclǎ, roşii; fructe uscate (smochine,
caise, stafide, prune), pâine integralǎ, cereale (grâu, porumb, mei, orez brun).
2. ZINCUL
Zincul are rol:
-în procesele metabolice (în procesul de creştere şi dezvoltare prin stimularea hormonului
somatotrop; în metabolismul proteic favorizeazǎ sinteza aminoacizilor; în transportul de
membranǎ a glucozei şi în utilizarea ei de cǎtre adipocite);
-în depozitarea insulinei sub formǎ de complexe insulinǎ-zinc;
-în cicatrizarea plǎgilor şi arsurilor prin efect topic.
Cauzele deficitului de zinc sunt:
-aportul inadecvat:regimuri alimentare restrictive sau diete exclusiv vegetariene,
alimentaţia parenteralǎ; geofagia; malnutriţia protein-caloricǎ; diareea rebelǎ la tratament şi
intoleranţa la monozaharide.
-perturbareaabsorbţiei intestinale: boli diareice cronice, sindroame de malabsorbţie
(celiachie, mucoviscidozǎ, intoleranţǎ la dizaharide, sindrom de intestin scurt);
-pierderi excesive: gastroenterite acute severe, sângerǎri digestive în cadrul unor parazitoze
intestinale, inflamaţii cronice ale intestinului, fistula intestinalǎ;
-nevoi crescute: din sǎptǎmâna a 20-a de sarcinǎ nevoile optime zilnice de zincpentru
creşterea fetalǎ sunt de 750 µg, cantitǎţi greu de atins cu regimurile obişnuite.
Necesarul zilnic de zinc este menţionat în tabelul nr. 56.
Tabelul nr. 56. Necesarul de zinc la copil

0-1 an 5
1-10 ani 10
fete peste 10 ani 12
bǎieţi peste 11 ani 15
Sursele de zinc sunt: alimente bogate în proteine (carnea de vacǎ, porc şi miel, ficat de
porc, peşte), alune şi unt de alune, nuci, seminţe de floarea soarelui şi in, germeni de grâu, ouǎ,
alge, soia, fasole albǎpǎtrunjel, ardei iute.
162
3. MAGNEZIUL
Magneziul este necesar în absorbţia intestinalǎ a calciului sub actţunea metabolitului activ
al vitaminei D₃. Favorizeazǎ formarea matricei osoase şi activeazǎ enzime ca ATP-aza şi
fosfataza alcalina, pregǎtind terenul de actiune vitaminei D. La nivelul sistemului nervos central
Mg are un rol de scǎdere a excitabilitǎţii şi de favorizare a proceselor de inhibiţie. Magneziul
favorizeazǎ pǎtrunderea vitaminei B₆în celula nervoasǎ, unde aceasta exercitǎ rolul de cofactor.
Mg scade excitabilitatea cardiacǎ şi conductibilitatea fibrei miocardice, iar la nivelul vaselor
sanguine are o acţiune troficǎ. Magneziul participǎ la procesele de absorbţie intestinalǎ. În
procesele imunologice, magneziul favorizeazǎ fagocitoza normalǎ, stimuleazǎ formarea
imunoglobulinelor, dar are şi efecte antialergice.
Cauzele deficitului de magneziu:
-nevoi crescute: în perioada de sarcinǎ nevoile de magneziucresc progresiv catre sfârşitul
sarcinii cand depozitele tisulare de Mgla fǎt se dubleaza zilnic;
-aport insuficient şi/sau disponibilitate redusǎ: regimurile alimentare restrictive sau
insuficiente (stǎri de înfometare, malnutritie protein-caloricǎ);
-pierderi excesive: pe cale (diaree prelungitǎ, fistulǎ biliarǎ şi intestinalǎ, aspiraţii naso-
gastrice prelungite), pierderi pe cale renalǎ (tratamente diuretice prelungite, insuficienţǎ renalǎ
acutǎ şi cronicǎ, acidozǎ tubularǎ, secreţie inadecvatǎ de hormon antidiuretic), unele disfuncţii
hormonale (hipo- / hiperparatiroidie, hiperaldosteronism, tireotoxicozǎ),, stǎri de intoxicaţie cu
vitamina D, hipercalcemii severe.
Necesar de magneziu:
O dietǎ normalǎ conţine 20-25 mEq Mg (243-303 mg). Din aportul alimentar se absoarbe
1/3, 2/3 eliminându-se în scaun. Raţia recomandatǎ este precizatǎ în tabelul nr. 57.
Tabel nr. 57. Necesarul de magneziu la copii

0-6 luni 50
6-12 luni 70
1-3 ani 80
4-6 ani 130
7-9 ani 200
10-12 ani 280
Adolescenţi 400
Surse de magneziu: laptele uman (4 mg/100 ml), laptele de vacǎ (12 mg/100 ml), preparate
de lapte adaptate (4 mg Mg/100 ml). Alte surse de Mg: cereale integrale, migdale, arahide,
smochine, banane, soia, peşte, carne slabǎ, linte, fasole) – tabel nr. 58.
Tabel nr. 58. Conţinutul unor alimente în Mg

Spanac 46
Linte 32
Prune 40
Migdale 270
Ciocolatǎ neagrǎ 105
163
4. CALCIUL
Calciul are rol în:
-contracţia muscularǎ;
-funcţionarea vaselor de sânge;
-secreţia hormonilor şi enzimelor;
-transmiterea semnalelor prin sistemul nervos.
Necesarul zilnic de calciu este menţionat în tabelul nr. 59.
Tabel nr. 59. Necesarul de calciu la copil

0-6 luni 210
7-12 luni 270
1-3 ani 500
4-8 ani 800
9-13 ani 1300
14-18 ani 1300
Surse de calciu: produse lactate (lapte, iaurt, brânzǎ, caşcaval), conopidǎ, brocoli, varza
chinezeascǎ, ţelinǎ, fasole uscatǎ, ouǎ, soia, ton, sardine, somon, nuci, alune, migdale, seminţe de
floarea soarelui tabelul nr. 60.
Tabel nr. 60. Conţinutul în calciu al unor alimente

Aliment (100g) Conţinut (mg)
Migdale 266
Brocoli 74
Fasole uscatǎ 175
Seminţe de in 256
Seminţe de susan 1000
Cimbru uscat 2132
Lapte de vacǎ 132
Iaurt 121
Brânzǎ de vaci 90
5. CUPRUL
Cuprul ca oligoelement esenţial intervine in numeroase procese din organism.
Metaloproteinele care conţin cupru sunt necesare proceselor de oxidare.
De asemenea, arerol în:
-procesele de apǎrare a organismului prin acţiune antiinfecţioasǎ şi antiinflamatorie;
-formarea si dezvoltarea normalǎ a creierului şi sistemului nervos. Intervine în producerea
şi întreţinerea mielinei.
-formarea neurotransmiţǎtorilor.
-formarea ţesutului conjunctiv.
164
- transformarea fierului în forma fericǎ şi intrǎ în componenţa unor enzime care transportǎ
fierul de la şi cǎtre ţesuturi.
-menţinerea integritǎţii pereţilor vasculari.
-utilizarea vitaminei C.
Deficitul de cupru apare în urmǎtoarele situaţii:
a. aport inadecvat:
-alimentaţia artificialǎ cu lapte de vacǎ (150 µg Cu/l);
-prematuritatea (Cu se acumuleazǎ în ultimile 2-3 luni de sarcinǎ).
-malnutriţia.
-nutritia parenteralǎ pe termen lung aplicatǎ pacienţilor cu fistulǎ biliarǎ sau entericǎ.
b. perturbarea absorbţiei intestinale:
-sindroame de malabsorbţie;
-afectiuni gastrice şi ale intestinului subţire;
-afecţiuni ale cǎilor biliare.
c. pierderi excesive:
-gastroenterite acute şi cronice;
-sindromul nefrotic.
d. nevoi crescute:
-în perioada sarcinii şi lactaţiei;
-în puseele de creştere.
Raţia necesarǎ la copil este:
-0, 22 mg/kg pentru copii 7-12 luni;
-0, 05 mg/kg(80 µg/kg) pentru copii între 3-6 ani;
-1, 3 mg/zi pentru copii între 6-12 ani.
Surse de cupru sunt: strugurii (cea mai bogatǎ sursǎ), legumele verzi, ciupercile, fasolea
verde, crustaceele, ficatul, creier, rinichi, nucile, seminţele, cerealele, peştele, pudra de cacao –
tabel nr.. Laptele uman contine 400-800 µg/l.
Conţinutul unor alimente în cupru este menţionat în tabelul nr. 61.
Tabel nr. 61.Conţinutul în cupru al unor alimente

Aliment (kg) Conţinut (mg)
Lapte de vacă 0, 06
Ficat de vitǎ 39
Ciocolatǎ 36
Crustacee 4-10
Banane 1
6. SELENIUL
Seleniul este un antioxidant puternic; are funcţie de protejare a celulelor împotriva
distrugerilor cauzate de radicalii liberi, de hidroperoxizi sau de lipoperoxizi. Alături de vitamina
E şi de tioaminoacizi, seleniul reprezintă un factor hepatoprotector. De asemenea, are acţiune
165
detoxifiantă şi un rol important în funcţionarea creierului (poate influenţa funcţia cognitivă şi

starea emoţionalǎ).
Deficitul de seleniu poate apare în cazul unui aport alimentar inadecvat sau în cazul
absorbţiei incomplete a principiilor nutritive.
Necesarul zilnic de seleniu este menţionat în tabelul nr. 62.
Tabel nr. 62. Necesarul de seleniu la copil

0-6 luni 6
7-12 luni 101
1-3 ani 17
4-6 ani 22
7-9 ani 21
fete 10-18 ani 26
bǎieţi 10-18 ani 32
Seleniulse gǎseşte în cantitǎţi mici în alimente de naturǎ animalǎ şi vegetalǎ. Se gǎseşte în

concentraţii suficiente în laptele uman şi în laptele de vacǎ.
Alimente mai bogate în seleniu sunt: carnea, viscerele (ficat, rinichi), peştele (mai ales cel
de apă sărată), laptele şi derivatele, oul, cerealele, unele legume şi fructe – tabel nr. 63;
concentraţia de seleniu în alimente este dependentă de concentraţia acestuia în sol.
Tabel nr. 63. Conţinutul în seleniu al unor alimente

Aliment (kg) Conţinut (μg)
arahide prǎjite 10, 02
pâine neagrǎ 4, 21
morcov 2, 20
varzǎ roşie 2, 13
ciuperci 27, 12
fǎinǎ albǎ 13, 90
orez 2, 14
banane 0, 63
7. CROMUL
Cromul deţine un rol important în metabolismul glucozei (creşte toleranţa la glucoză şi
potenţează efectul reglator al concentraţiei glucozei din sânge al insulinei) şi în sinteza
colesterolului.
Deficitul de crompoate apare în urmǎtoarele situaţii:
-aport inadecvat:malnutriţie intrauterinǎ, consumul de alimente sǎrace în crom,nutriţie
parenteralǎ.
-eliminǎri excesive de cromîn urinǎ: în consumul exagerat de hidrocarbonate.
Necesarul de crom: 0, 02-0, 12 mg/zi.
166
Surse de crom: carne, cartofi, drojdia de bere, brânzeturi, cereale integrale, fructe şi
legume proaspete (nuci, banane, spanac, ceapǎ, brocoli), ou.
Bibliografie
1. Graur Marina (coordonator). Micronutrienţii. Ghid de alimentaţie sǎnǎtoasǎ. Ed.
PERFORMANTICA, Iaşi 2006: 43-60.
2. Teodor Vlad-Ioan. Alimentele şi suplimentele nutritive – surse de seleniu pentru organism. Tezǎ
de doctorat. UMF “Gr. T. Popa” Iaşi, 2011.
3. ***https://healthykids. com. au/content/upload/files/2012%20factsheets/vitamins%20and%
20minerals%202012. pdf. com
4. ***- Trace Elements în Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
167
168
10. Suplimente nutritive cu destinaţie medicalǎ specialǎ
Capitolul 10
SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAŢIE

MEDICALǍ SPECIALǍ
Strategiile nutriţionale moderne recomandă folosirea suplimentelor nutritive care asigură

un aport caloric crescut într-un volum redus de soluţie destinat nevoilor nutriţionale ridicate din
diverse afecţiuni pediatrice (ex. fibroză chistică, malnutriţia primară sau secundară bolilor
cronice). Asigură, de asemenea, un aport crescut de proteine, micronutrienţi în cantitate optimă
pentru dezvoltarea copiilor cu creştere şi dezvoltare necorespunzătoare. Suplimentele nutrţionale
se pot administra pe cale orală sau prin nutriţie enterală. Se adresează corectării aportului
deficitar prin refuzul alimentaţiei, disfuncţiilor motorii şi anomaliilor congenitale oro-faringiene,
afecţiuni ale sistemului nervos central, reflux gastro-esofagian sever. Absorbţia inadecvată din
boala celiacă, fibroză chistică, alte sindroame de malabsorbţie cu deficite de minerale şi
vitamine, boli hepatice şi atrezie biliară, boli inflamatorii intestinale necesită administrarea
suplimentelor nutriţionale. Pacienţii cu afecţiuni neurologice, transplant, traumatisme şi arsuri,
boli genetice (ex. trisomia 18, 21, 13, sindromul Turner), boli cardiace, renale beneficiază de
aceste strategii nutriţionale moderne.
Suplimentele nutriţionale disponibile în prezent sunt reprezentate de:
Infatrini - formulă nutriţională completă, cu

conţinut proteic şi potential energetic ridicat
(100kcal/100ml), cu osmolaritate scăzută (345
mOsm/100 ml). Soluţia nutritivă este gata preparată şi
suplimentată cu acid arahidonic, acid docosahexanoic şi
nucleotide similar laptelui matern. Se adresează
alimentaţiei sugarilor ca unică sursă nutriţională de la
naştere pănă la vârsta de 18 luni sau greutatea de 8 kg -
fig. nr. 26. Fig. nr. 26 .Infatrini
Compozitia medie la 100 ml:valoare energetică de 420KJ/101Kcal, proteine (10, 2En%) 2,
6 g, carbohidraţi (40, 7En%) 10, 3 g din care dizaharide 5, 7 g, cu lactoză 5, 2 g, lipide (48En%)
5, 4g, din care saturate 2, 0 g, acid arahidonic 17. 8mg, acid docosahexanoic 9. 97mg şi fibre
dietetice (1. 1En%) 0. 6 g.
Minerale si oligoelemente: Na 25 mg, K 95 mg, Cl 55 mg, Ca 80 mg, P 40 mg, PO4
123mg, Mg 8, 3 mg, Fe 1 mg, Zn 0, 9 mg, Cu 60μg, Mn 0, 08mg, Mo 6 μg, Se 2 μg, Cr 4 μg, I
15 μg, Vitamine: Vit. A 81 μg-RE, Vitamina D3 1, 7 μg, Vitamina E 1, 2 mg-αTE, Vitamina K
6, 7 μg, Vitamina B1 0, 15 mg, Vitamina B2 0, 15 mg, Niacina 1, 2 mg-NE, Acid Pantotenic 0,
45 mg, Vitamina B6 0, 06 mg, Acid folic 15µg, Vit. B12 0, 41µg, Biotina 2, 3 μg, Vitamina C
12mg. Nucleotide 2, 8mg, Citidin-5-monofosfat 0, 93mg, Uridin-5-monofosfat 0, 47mg,
169
Adenozin-5-monofosfat 0, 78mg, Guanozin-5-monofosfat 0, 23mg, Inozin-5-monofosfat 0,

39mg. De asemenea, mai conţine carotenoide 0, 04 mg, L-carnitin 2 mg, Colina 14 mg, -Inozitol
5mg, Taurina 7mg.
Infasource este o formulă lichidă, completă

nutriţional, hipercalorică, hiperproteică care se adresează
sugarilor şi copiilor cu vârsta până la 2 ani cu falimentul
creşterii sau risc de malnutriţie. Poate fi folosit ca sursă
unică de nutriţie de la naştere.
Valoarea energetică este de 1kcal/ml şi se
administrează prin alimentaţie orală sau pe sondă. Valorile
nutriţionale medii la 100 ml produs sunt: valoare energetică
de 100 kcal, proteine (10%kcal) 2. 6 g, glucide (41%kcal)
10. 3 g, lipide(49%kcal) 5. 4 g, Formula conţine proteine Fig. nr. 27. Infasource
parţial hidrolizate din zer şi este fără gluten – fig. nr. 27.
Frebini este un supliment nutriţional îmbogăţit energetic, destinat copiilor cu vârsta între 1-
12 ani. Asigură 1, 5 kcal/ml, are osmolaritate de 400 mosm/l şi osmolalitate 500 mosm/kg apă, iar
distribuţia energetică este de proteine 10, 2%, lipide 40% şi glucide de 49, 8% - fig. nr. 28.
Fig. nr. 28. Frebini
Nutridrink este un aliment cu destinatie medicala speciala complet nutritional, gata

preparat, cu aport crescut de calorii, proteine, vitamine si minerale. Are valoare energetică
ridicată de 1, 5 kcal/ml. Doza zilnică este de 2-3 sticle/zi - fig. nr. 29.
Fig. nr. 29. Nutridrink
170
Cystilac este o formulă nutriţională completă care asigură

105kcal/100ml, conţine proteine hidrolizate, uşor digerabile,
carbohidraţi şi 25%MCT, suplimentat cu acizi graşi polinesaturaţi cu
lanţ lung (LCP Milupan), fibre alimentare, GOS, FOS, lactoză,
îmbogaţit cu minerale şi vitamine. În primul an de viaţă se foloseşte ca
sursă unică de nutriţie, iar ulterior ca supliment nutriţional – fig. nr. 30.
Resource 2. 0 asigură o dietă lichiă,

completă, hipercalorică şi hiperproteică, uşor
Fig. nr. 30. Cystilac
de utilizat. Asigură valoarea energetică de 200
kcal, proteine (18%kcal) 9 g, glucide (43%kcal) 21. 4 g şi lipide
(39%kcal) 8. 7 g. Este fără gluten şi conţine lactoză <0, 5g/100ml. Are
gust de vanilie şi poate fi folosit ca unică sursă de nutriţie - fig. nr. 31.
Fig. nr. 31. Resource
Isosource asigură nevoiecaloriceşiproteicecrescute de 1, 5Kcal /

ml, şi conţine proteine 18% (cazeinat Na şi Ca), lipide 38% (ω6: ω3 =
4:1), glucide 44% şifibre 8g/l. Conţineadausde vitamineşioligoelemente
- fig. nr. 32.
Fig. nr. 32. Isosource
Calshake este un supliment alimentar pulbere,

pentru copiii peste 1 an, care asigură un aport hipercaloric
într-un volum mic. 1 plic asigură 11, 9 g proteine (3, 4%
aport prin nutriţie enterală), 21, 4 g glucide (52. 4% aport
prin nutriţie enterală) şi 9, 2 g lipide (44, 2 % aport prin
nutriţie enterală). Se prezintă sub formă de pulbere cu
aromă de cǎpşuni, vanilie, ciocolată, banană - fig. nr. 33.
Fig. nr. 33. Calshake
Gama NUTREN se administrează pe cale orală, sondă şi/sau stomă gastrică şi are un
indice glicemic scăzut-- fig. nr. 34.
Fig. nr. 34. Nutren
171
Nutren junior reprezintă o dietă polimerică completă pentru copiii intre 1-10 ani care se
administrează pe cale orală sau pe sondă. Se recomandă pentru regimul dietetic al copiilor cu
malnutriţie sau cu risc de malnutritie, sau ca suport perioperator. Valorile nutriţionale medii per
100 ml produs preparat: valoare energetică de 103 kcal, proteine (12% kcal) 3. 04 g, glucide
(53% kcal) 13. 36 g, lipide: (35% kcal) 4. 04 g, lactoză sub 0, 9 g/100ml (în general, fără
semnificaţie clinică) şi fără gluten. Produsul este sub formă de pudră şi cu gust de vanilie.
Nutren Optimum este un produs sub forma de pudră, fără gluten care se administrează
copiilor cu vârsta peste 4 ani. Se recomandă pentru prevenirea şi corectarea malnutriţiei sau ca
suport nutriţional înainte sau după intervenţii chirurgicale, dacă nu există afectare gastro-
intestinală. Valorile nutriţionale medii la 100 ml de soluţie preparată: valoare energetică de 106
kcal, proteine (16% kcal) 4. 37 g, glucide (50% kcal) 12. 72 g, lipide: (34% kcal) 4. 18g. Este o
dietă polimerică, completă şi echilibrată nutriţional formată din proteine de înaltă calitate: 50%
zer - 50% cazeină, poate fi reconstituită flexibil 1-1, 5 kcal şi se administrează pe cale orală sau
pe sondă. Lactoza este sub 0, 05 g/100 ml, fără semnificaţie clinică. Are gust de vanilie.
172
11. Alimente funcţionale
Capitolul 11
ALIMENTE FUNCŢIONALE
Alimentele funcţionale sunt acele alimente care pot fi consumate în cadrul dietei normale
şi care conţin compuşi biologic activi, cu potenţial de ameliorare a sănătăţii sau de reducere a
riscului de boală.
Alimentele funcţionale includ alimente care conţin minerale, vitamine, acizi graşi, fibre
alimentare, alimente cu adaus de substanţe biologic active cum ar fi antioxidanţii şi probioticele.
Topul primelor 10 alimente identificate ca fiind benefice pentru sănătate include : brocoli,
peştele / uleiul de peşte, vegetalele verzi, portocalele, morcovul, usturoiul, fibrele, laptele, roşiile
şi ovăzul.
Alimente funcţionale pot fi :
-alimente convenţionale care conţin substanţe bioactive naturale (de exemplu, beta-
glucanul din ovăz, fructe şi legume bogate în licopen şi luteinǎ) ;
-alimente care au fost modificate prin îmbogăţire cu substanţe bioactive (exemplu :
margarina cu adaus de fitosterol, suc de portocale fortifiat cu calciu, pâine îmbogǎţitǎ cu acid
folic, bǎuturi energizante cu adaus de ginseng şi guarana) ;
-alimente – medicament care trebuie consumate numai dupǎ prescripţie medicalǎ
(exemplu : formule speciale pentru copii cu probleme medicale);
-alimente pentru uz dietetic special (exemple : alimente fǎrǎ gluten, produse lactate fǎrǎ
lactozǎ, alimente pentru sugari).
-ingrediente alimentare sintetizate (exemplu : carbohidraţii speciali cu efecte probiotice).
Un aliment funcţional poate fi :
-un aliment natural ;
-un aliment în care a fost adăugat un component ;
-un aliment în care a fost înlocuit un component ;
-un aliment a cărui biodisponibilitate a fost modificată ;
-orice combinaţii ale acestora.
Un aliment poate deveni funcţional prin folosirea oricăreia dintre următoarele cinci căi :
a. eliminarea unui component care cauzează efecte nocive când este consumat (de
exemplu, proteinele alergenice) ;
b. creşterea concentraţiei unui component natural prezent în aliment până la un punct în
care poate induce efecte benefice (de exemplu, fortifierea cu un micronutrient pentru a creşte
aportul zilnic peste cel recomandat) ;
c. adausul unui component care nu este prezent în mod normal în multe alimente şi care nu
este necesar ca macro- sau micronutrient, dar pentru ale cărui efecte benefice a fost folosit (de
exemplu, antioxidanţii non-vitaminici sau fructanul prebiotic) ;
173
d. înlocuirea unui component, de obicei macronutrient (acizi graşi) care este excesiv cu un
component cu efecte benefice (amidon modificat) ;
e. creşterea biodiponibilităţii sau stabilităţii unui component recunoscut pentru efectele sale
funcţionale sau de reducere a riscului potenţial de boală.
Alimentele funcţionale au urmǎtoarele roluri :
-promovează creşterea şi dezvoltarea copiilor ;
-optimizează procesele metabolice şi activitatea fiziologică a organelor ;
-diminuează riscul bolilor cronice cu debut în perioada copilăriei.
Folosirea alimentelor funcţionale ca medicament este relevantă în special pentru
dezvoltarea intrauterină şi din mica copilărie. În cursul sarcinii, nutriţia poate fi gândită ca
funcţională datorită influenţelor asupra dezvoltării prenatale. După naştere, alimentele care sunt
folosite în scop funcţional pot prezenta unele avantaje sigure pentru dezvoltarea copilului.
•Acizii graşi polinesaturaţi

Acidul docosahexanoic este un acid gras de tip omega-3, cu lanţ lung derivat din ţesuturile
peştilor graşi şi mamiferelor marine. Are efect pozitiv asupra funcţiei retiniene şi vizuale, asupra
memoriei vizuale şi învăţării, precum şi în dezvoltarea atenţiei.
Laptele de mamă asigură proporţia optimă de acid docosahexanoic şi acid arahidonic. Prin
urmare, este necesară adăugarea LCPUFA şi în formulele de lapte pentru sugari.
Acidul docosahexanoic, precum şi acidul eicosapentanoic sunt conţinuţi în cantitǎţi mari în
somon, macrou, hering, sardine şi în cantitǎţi mai mici în ton şi cod.
Uleiul de soia conţine acizi graşi polinesaturaţi omega-3 care inhibă acţiunea unor
interleukine, a factorului de necroză tumorală, a leukotrienelor, şi exercită acţiune
imunosupresoare celulară.
Uleiul de floarea soarelui şi de porumb conţine acizi graşi de tipul omega-6 cu acţiune
proinflamatoare.
Acizii graşi omega-3 (eicosapentanoic şi docosahexanoic) şi acidul alfa-linolenic din nuci
şi seminţe ajută la îmbunătăţirea funcţiei mentale şi vizuale.
•Probioticele
Probioticele sunt bacterii vii alimentare, nepatogene, rezistente la hidroliza gastro-
intestinală şi neabsorbabile. Au rol în constituirea microbiocenozei, în bariera mucoasei, în
stimularea ţesutului limfoid din plăcile Peyer şi a celulelor plasmatice din lamina propria cu
formare de IgA şi IgM.
Probioticele au urmǎtoarele efecte asupra sǎnǎtǎţii:
-acţiune modulatoare asupra sistemului imun;
-acţiune antitumoralǎ şi hepatoprotectoare;
-echilibrarea microflorei intestinale;
-prevenirea diareei provocate de Rotavirus, Clostridium dificile şi a diareei cǎlǎtorului;
-produc enzime cu acţiune de inactivare a agenţilor carcinogeni.
Probioticele sunt conţinute în lapte bătut, iaurt, kefir. Ovăzul fermentat, măslinele, varza şi
castraveţii muraţi sunt bogate în Lactobacillus plantarum cu acţiune probiotică.
174
•Prebioticele
Sunt ingrediente alimentare nedigestibile care stimulează activitatea bifidobacteriilor,
oferindu-le substratul.
Oligozaharidele din lapte, fibrele alimentare din vegetale, unele peptide din carne
stimulează fermentarea lor de către bifidobacterii cu sinteza acizilor graşi cu lanţ scurt şi
formarea acidului lactic. Aceştia au rol trofic intestinal, cresc fluxul sanguin în colon, stimulează
sinteza enterohormonilor, dezvoltarea sistemului nervos intestinal şi motilitatea gastro-
intestinală.
•Alimentele funcţionale din plante

Vegetalele conţin fibre alimentare care rezistă la hidroliza enzimelor digestive, nu se
absorb, dar constituie substratul fermentaţiei enzimelor bacteriene din cec şi colonul ascendent
cu formare de acizi graşi cu lanţ scurt.
Fibrele alimentare (celuloza, pectinele, gumele, amidonul) sunt hidrofile, atrag apa în
intestin, se gelifică, îşi măresc volumul şi reglează peristaltismul intestinal. Se găsesc în tărâţele
cerealelor, cartofi copţi, ciuperci, varză, morcovi, brocoli, pere, mere, gutui, banane.
Vegetalele conţin saponine şi vitamina A cu efect neurotrofic şi neuroprotector.
Cerealele (grâul, ovăzul, secara, orezul) au rol de antioxidant al lipidelor din membranele
celulelor sistemului imunitar prin conţinutul de vitamina A, E, acid folic, polifenoli, fitoestrogeni
şi produşii lor de degradare.
Alimentele pe bază de ovăz contribuie la scăderea colesterolului total şi LDL-
colesterolului.
Soia poate fi benefică şi pentru sănătatea oaselor. Dintre toate seminţele uleioase,
seminţele de in conţin cel mai mult acid linolenic (57%). Consumul seminţelor de in reduce
colesterolul total şi LDL-colesterolul, precum şi agregarea plachetară.
Consumul de suc de roşii creşte imunitatea celulară, iar licopenul neutralizează şi
activitatea radicalilor liberi.
Usturoiul are proprietăţi antibacteriene, antifungice şi antivirale.
Fructele şi vegetalele intens colorate (afine, mure, cireşe, kiwi, brocoli, spanac, frunze de
pătrunjel) au efecte antioxidante.
Afinele şi-au dovedit eficienţa în tratamentul infecţiilor urinare, acest fruct bogat în acid
benzoic determinând acidifierea urinii.
•Alimentele funcţionale de natură animală

Laptele de vacă este principalul furnizor de substanţe pentru modularea creşterii,
mineralizării şi densităţii osoase. Conţinutul în proteine, calciu şi fosfor favorizează absorbţia şi
depunerea acestor minerale în matricea proteică a osului.
Comparativ cu laptele de mamă, laptele de vacă prezintă diferenţe în conţinutul de factori
modulatori ai dezvoltării osului.
Produsele lactate fermentate natural conţin floră probiotică. Ele împiedică aderenţa florei
patogene, stimulează proliferarea limfocitelor B şi T, sinteza imunoglobulinelor şi formarea
citokinelor.
Iaurturile sunt alimente funcţionale : sunt cea mai bună sursă de calciu, nutrient esenţial
care poate preveni osteoporoza. Diferitele beneficii pentru sănătate ale iaurtului au fost atribuite
175
probioticelor : hipocolesterolemiant, efect anticarcinogenic, acţiune antagonistă contra

patogenilor intestinali. De asemenea, iaurtul probiotic natural contribuie la aprovizionarea
organismului cu nutrienţi esenţiali (vitamina B6 şi B12, acid folic, riboflavină, tiamină, niacină),
intensifică răspunsul imun prin stimularea producţiei de anticorpi (IgA) şi reduce microflora
intestinală distrusă în urma unor afecţiuni gastro-intestinale sau prin folosirea antibioticelor.
Carnea, viscerele şi peştele conţin o serie de vitamine care sunt cofactori ai unor enzime cu
rol în dezvoltarea şi funcţia sistemului nervos.
Acizii graşi polinesaturaţi din peşte intervin în reglarea hemostazei, protejează contra
aritmiilor şi hipertensiunii arteriale şi joacă un rol vital în menţinerea funcţiei neuronilor şi
prevenirea unor boli psihiatrice.
Bibliografie
1. Anton Dana-Teodora, Coman Elena-Adorata. Rolul alimentelor funcţionale în promovarea stǎrii
de sǎnǎtate la copil. Revista Practica Medicalǎ 2011; VI 2(22): 126-130.
2. Barker J, Meletis C- Functional Foods for Childhood Development. Alternativ &
Complementary Therapies 2004: 10(3); 131-134.
3. Hamer M, Mishra G – Probiotic / Prebiotic Diet Supplement of Little Benefit to Kids with
Severe Malnutrition. Lancet 2009; 374: 136-144.
4. Hasler C -Functional Foods: Their Role in Disease Prevention and Health Promotion. www.
nutriwatch. org/04Foods/ff. html
5. Henry CJ- Functional foods. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 657-659.
6. Hoyles L, Vulevic J- Diet, immunity and functional foods. Adv Exp Med Biol 2008; 635: 79-92.
7. Hurgoiu V- Alimente funcţionale. Revista Română de Pediatrie 2004 ; LIII (1) : 18-23.
8. Mencinicopschi G – Noua ordine alimentară. Şi noi ce mai mâncăm ? (vol. 1). Coreus
Publishing 2010 ; 156-164.
9. Taylor CJ, Mahenthiralingam E – Functional foods and pediatric gastro-intestinal health and
disease. Ann Trop Paediatr 2006; 26(2): 79-86.
10. Veereman – Wauters G- Functional Foods in Pediatric Disease: When and Why? J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39 (pS768)
11. Williamson C – Functional foods : what are the benefits ? Br J Community Nurs 2009; 14(6):
230-236.
12. ***-ftp://ftp. cordis. europa. eu/pub/fp7/kbbe/docs/functional-foods_en. pdf
176
12. Dieta vegetariană la copil
Capitolul 12
DIETA VEGETARIANǍ LA COPIL

Şef lucrări dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru
Vegetarianismul se defineşte prin “consumul unei diete care conţine vegetale, fructe, nuci,
cereale şi, uneori, ouă şi produse lactate”.
Există diferite tipuri de vegetarieni – tabel nr. 64.
Tabelul nr. 64. Tipuri de vegetarieni

Vegetarieni clasici Noii vegetarieni
Lacto-ovo vegetarieni Vegetarieni care consumă mici cantităţi de carne
Lacto vegetarieni Vegetarieni “în mare parte”
Ovo vegetarieni Semivegetarieni
1
Vegani Pesco vegetarieni2
Consumatori ai dietei RAW3 Vegetarieni care consumă budinci
Consumatori de seminţe
Consumatori de fructe
Vegetarieni macrobiotici4
1
consumǎ o dietǎ fǎrǎ nici un fel de produs animal, incluzând carnea, ouǎle şi toate ingredientele care
derivǎ din aceste produse; 2consumǎ hranǎ din surse vegetale şi peşte; 3dietǎ veganǎ fǎrǎ foc;
4
consumǎ grâne ca bază alimentară şi evitǎ produsele procesate şi rafinate.
Dieta vegetariană, inclusiv cea vegană, trebuie să respecte recomandările zilnice alimentare
(RZA) pentru proteine, fier, zinc, calciu, vitamina D, vitamina B6 şi B12, vitamina A, acizi graşi
omega-3 şi iod. În unele cazuri folosirea alimentelor fortifiate sau a suplimentelor poate fi utilă
în asigurarea recomandărilor pentru fiecare nutrient în parte.
Beneficiile dietei vegetariene sunt:
-aport scăzut de grăsimi saturate, colesterol şi proteine animale;
-niveluri crescute de carbohidraţi, fibre, magneziu, vitamina C şi E, carotenoizi;
-indice de masă corporală mai mic decât al non-vegetarienilor;
-incidenţă mai scăzută a obezităţii, bolii coronariene, hipertensiunii şi diabetului zaharat de
tip 2;
-ameliorarea profilului lipidic;
-adolescenţii vegetarieni sunt mai puţin afectaţi de acnee, alergii şi tulburări gastro-
intestinale;
-reducerea mortalităţii prin boli cardiovasculare, şoc şi cancer.
Riscurile dietei vegetariene sunt:
-apariţia rahitsmului;
-risc de deficienţă în vitamina A şi subsecvent de keratomalacie;
-apariţia anemiei precum şi a deficitului de proteine şi zinc.
177
Aportul de nutrienţi pentru copiii vegetarieni

▪Aportul caloric:
Recomandările cu privire la aportul caloric sunt similare cu cele pentru populaţia generală.
Sursele de calorii acceptate pentru sugari şi copii sunt soia, legumele, nucile, uleiul, untul din
nuci şi sucurile de fructe. Recomandările pentru aportul de nutrienţi sunt crescute cu până la 2
deviaţii standard peste media RZA pentru a compensa potenţialele deficite în aport.
▪Aportul de proteine
Proteinele din plante pot acoperi nevoile energetice dacă este consumată o varietate de
plante. Diferite studii au arătat că datorită digestibilităţii scăzute a proteinelor din plante
necesarul proteic trebuie să fie cu 30-35% mai mare la sugarii vegani, 20-30% la veganii cu
vârsta între 2-6 ani şi cu 15-20% pentru copiii vegani cu vârsta peste 6 ani.
Cele 5 surse majore de proteine din plante sunt: legumele, cerealele, nucile şi seminţele,
fructele şi vegetalele.
▪Aportul de lipide
Chiar dacă aportul dietetic în grăsimi la copiii vegetarieni mai mari de 2 ani (25-35% din
calorii) este mai scăzut decât la omnivori, efectele asupra creşterii par să fie mici. Minimum 3%
din calorii trebuie asigurate din acid linoleic (omega 3) şi 1% din acid linolenic (omega 6).
Raportul recomandat între omega 6: omega 3 variază între 2:1 – 4:1. Acidul linoleic se găseşte în
nuci, seminţe şi grâne. Acidul alfa-linolenic se găseşte în frunze verzi, fitoplancton, alge, unele
seminţe, nuci şi legume cât şi în in, alune, soia. Acizii graşi polinesaturaţi trebuie să furnizeze 3-
10% din totalul caloriilor.
▪Aportul de fibre
În funcţie de vârstă şi sex, aportul zilnic de fibre recomandat este de:
-19 g/zi pentru copii 1-3 ani;
-25 g/zi pentru copii 4-8 ani;
-38 g/zi pentru adolescenţi.
▪Aportul de vitamine
-Vitamina A: deoarece alimentele de origine vegetală conţin numai carotenoizi, nevoile de
vitamina A trebuie acoperite prin 3 porţii/zi de produse vegetale bogate în beta-caroten cum ar fi
vegetale şi fructe galbene sau portocalii.
-Riboflavina: aportul de riboflavină pare să fie similar la vegetarieni şi omnivori. Surse de
riboflavină sunt: soia, germenii de grâu, cerealele fortifiate, drojdia, boabele îmbogăţite.
-Acidul folic: de obicei, consumul unor cantităţi crescute de fructe şi legume asigură un
aport adecvat de acid folic. Cei care consumă vegetale fierte sau prăjite la temperatură înaltă şi
care mănâncă rar cereale fortifiate cu acid folic sau sucuri de fructe pot avea deficienţe.
-Vitamina B12: nici un aliment de natură vegetală, chiar şi fortifiat nu conţine vitamina
B12. Ciupercile sunt considerate adesea o sursă de vitamina B12, dar în realitate conţin un
compus cu structură similară vitaminei B12 care nu acţionează ca vitamina B12 în organism.
Lacto-ovo-vegetarienii primesc cantităţi suficiente de vitamina B12 dacă produsele lactate sunt
consumate regulat.
-Vitamina D: copiii trebuie să consume alimente ca laptele de vacă, unele tipuri de lapte de
soia, laptele de orez, cerealele îmbogăţite cu vitamina D2 sau D3.
178
▪Aportul de minerale
-Fierul:. Deficitul de fier este cel mai frecvent deficit de micronutrienţi la copiii
vegetarieni, la fel ca şi la non-vegetarieni.. La vegetarieni, aportul recomandat este de 1, 8 mai
mare decât la non-vegetarieni datorită biodisponibilităţii scăzute a fierului din dietele vegetariene
şi depozitelor mai scăzute de fier ale vegetarienilor, cu toate că feritina serică este în limite
normale de obicei.
-Zincul: Alimente precum carnea roşie conţin cantităţi crescute de zinc şi proteine care
cresc biodisponibilitatea acestuia. Laptele uman nu conţine suficient zinc pentru sugarii mai mari
de 6 luni. La vegani necesarul zilnic trebuie să fie cu 50% mai mare. Surse de plante bogate în
zinc sunt pâinea din cereale integrale preparată cu drojdie şi cerealele fortifiate în zinc.
-Calciul: La vegani, aportul de calciu tinde să fie scăzut comparativ cu lacto-vegetarienii şi
non-vegetarienii. Calciul este conţinut în brocoli, varză, gulii, frunze de napi. Pentru copiii care
consumă soia se recomandă produse fortifiate cu calciu.
-Iodul: odată cu introducerea sării iodate deficitul de iod este rar. Veganii ai căror diete
sunt restrânse la săruri de mare care nu sunt iodate şi care au un aport substanţial de alimente
guşogene ca brocoli, muştar, varză, napi prezintă risc de deficit în iod. Pentru aceştia se
recomandă alimente fortifiate în iod.
Recomandări pe grupe de vârstă

▪Recomandări pentru sugari
Până la vârsta de 4-6 luni dietele sugarilor vegetarieni şi non-vegetarieni sunt identice,
laptele uman fiind cel mai bun aliment pentru această perioadă datorită avantajelor
binecunoscute. Pentru sugarii vegani care nu primesc alimentaţie naturală, laptele de soia este
singura opţiune, dar acesta, la fel ca şi laptele de orez şi de capră, nu conţine un raport optim
între nutrienţi şi poate conduce la dezechilibre. Ghidurile pentru diversificarea alimentaţiei sunt
similare la vegetarieni şi non-vegetarieni.
▪Recomandări pentru copii
Copiii vegani pot necesita cantităţi mai mari de proteine datorită diferenţelor în
digestibilitatea proteinelor şi în profilul aminoacizilor. De asemenea, necesită aport adecvat de
calciu, zinc, fier. Alimente ca nuci, struguri, miere sau sirop de porumb nu trebuie introduse
înaintea vârstei de 3 ani, în special la copiii cu istoric familial de alergie, eczemă sau astm.
▪Recomandări pentru adolescenţi
Chiar dacă au devenit recent vegani sau erau vegani încă din mica copilărie, dezechilibrul
nutriţional are consecinţe majore pentru perioada de adult. S-a observat că numai 30% din
adolescenţii vegetarieni primesc aportul recomandat de calciu 1300 mg/zi.
Bibliografie
1. Kleinman R. Nutritional aspects of Vegetarian Diets. Pediatric Nutrition Handbook 6TH Ed.
2009; 201-224.
2. Kirby M, Danner E. Nutritional deficiencies in children on restricted diets. Pediatr Clin North
Am. 2009; 56(5):1085-1103.
3. Sabaté J, Wien M. Vegetarian diets and childhood obesity prevention. Am J Clin Nutr. 2010;
91(5):1525S-1529S.
179
4. Laskowska-Klita T, Chełchowska M, Ambroszkiewicz J, Gajewska J, Klemarczyk W. The effect

of vegetarian diet on selected essential nutrients in children. Med Wieku Rozwoj. 2011; 15(3):318-325.
5. Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, Van Biervliet S. Clinical practice: vegetarian
infant and child nutrition. Eur J Pediatr. 2011; 170(12):1489-1494.
6. Mangels R, Hood Sandra. The Vegan Diet for Infants and Children. Simply Vegan 3rd Edition,
1999; 194-195.
7. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Klemarczyk W. Lipids and vitamin A and E status in
vegetarian children. Med Wieku Rozwoj. 2003; 7(4 Pt 2):577-585.
8. Ambroszkiewicz J, Klemarczyk W, Gajewska J, Chełchowska M, Strucińska M, Ołtarzewski M,
Laskowska-Klita T. Effect of vitamin D supplementation on serum 25-hydroxyvitamin D and bone
turnover markers concentrations in vegetarian children. Med Wieku Rozwoj. 2009; 13(1):34-39.
9. *** -Vegetarian diets and children. www. betterhealth. vic. gov. au
180
13. Educaţia terapeuticǎ ȋn boli cronice la copil
Capitolul 13
EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN BOLI CRONICE LA COPIL
13. 1 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN OBEZITATEACOPILULUI

ŞI ADOLESCENTULUI
Prof. dr. Veronica Mocanu
Obezitatea este o boala cronică a cărei prevalenţă a crecut în mod constant în ultimii treizeci
de ani. Această boală este complexă, ceea ce face ca tratamentul să fie dificil şi frustrant, atât
pentru pacient, cât şi pentru cei care îi ingrijesc, din cauza unui risc mare de recidivă. Regimul
alimentar este de multe ori insuficient pentru a realiza pierderea sustinută în greutate, iar
medicamentele, foarte puţin numeroase, nu sunt de ajutor decât în contextul global al
tratamentului. Obezitatea necesită o îngrijire multidisciplinară, pe termen lung, care implică o
abordare cognitivo-comportamentală alături de lecţii despre dietă şi practicarea exerciţiilor fizice.
Educaţia terapeutică a pacientului (ETP) este o abordare interdisciplinară complexă, care este
centrată pe individ şi ţine seama de nevoile, obiectivele şi resursele sale.
Definiţia educaţiei terapeutice a pacientului (ETP)

Potrivit OMS (1996), educaţia terapeutică a pacientului are scopul de a ajuta pacienţii să
dobândească sau să menţină abilităţile de care au nevoie pentru a gestiona cât mai bine viaţa lor
în condiţiile unei boli cronice. ETP este o parte integrantă şi permanentă a îngrijirii pacientului.
Informaţii orale sau scrise pot fi transmise de către un profesionist de sănătate cu diferite ocazii,
dar ele nu sunt echivalente cu educaţia terapeutică a pacientului.
Obiectivele ETP
Obiectivele specifice de educaţie terapeutică sunt:
-dobândirea şi menţinerea competenţelor pacientului de autoîngrijire. Prioritatea lor şi
metodele lor de achiziţie sunt considerate cu flexibilitate şi în funcţie de nevoile specifice ale
fiecarui pacient;
-dobândirea de competenţe de adaptare. Acestea se bazează pe experienţa anterioară a
pacientului şi fac parte dintr-un ansamblu mai larg de competenţe psihosociale.
Competenţe de autoîngrijire
 Ameliorarea simptomelor.
 Autosupravegherea (automăsurarea).
 Realizarea de îngrijiri.
 Implementarea unor schimbări în stilul de viaţă (dietă, activitate fizică, etc).
 Prevenirea complicaţiilor care pot fi evitate.
181
 A face faţă problemelor cauzate de boală.

 Implicarea anturajului său în managementul bolii, tratamentului şi efectelor care rezultă.
Competenţe de adaptare
 De a se cunoaşte pe sine însuşi, să aibă încredere în el însuşi.
 De a şti cum să gestioneze emoţiile şi controla stresul.
 De a dezvolta o gândire creativă şi critică.
 De a dezvolta abilităţi de comunicare şi a relatiilor interpersonale.
 De a lua decizii şi de a rezolva probleme.
 De a stabili obiectivele de atins şi de a face alegeri.
 De a se observa, evalua şi întări.
Etapele educaţiei terapeutice a pacientului (ETP)

Sunt patru etape în ETP:
 Elaborarea unui diagnostic educaţional.
 Definirea unui program personalizat de ETP cu priorităţi de învăţare.
 Planificarea şi punerea în practică a şedinţelor de ETP individuale.
 Realizarea unei evaluări a competenţelor dobândite în cursul programului.
Elaborarea unui diagnostic educaţional

 Cunoaşterea pacientului, identificarea nevoilor, aşteptărilor şi de reacţiilor sale la
propunerea ETP.
 Înţelegerea diferitelor aspecte ale vieţii şi ale personalitătii pacientului, evaluarea
capacităţilor sale, considerarea cererilor sale.
 Înţelegerea manierei de raspuns a pacientului la situaţia sa şi resurselor sale persoanle,
sociale şi de mediu.
 Se accesează prin intermediul unui dialog structurat cunoştinţele, reprezentările, logica
explicativă, sentimentele pacientului.
 Evaluarea cunoştinţelor pacientului despre obezitate, explicaţiile privind cum a apărut
excesul de greutate: cui îi atribuie pacientul obezitatea? Cum percepe evoluţia greutăţii? Care
este caracterul său de gravitate? Identificarea condiţiilor de viaţă şi de muncă.
 Evaluarea stilului de viaţă al pacientului: cum se hrăneşte? Face sport?
 Recunoaşterea manierei de răspuns a pacientului la situaţia sa. Identificarea reacţiilor
pacientului, care pot fi exprimate la niveluri diferite în funcţie de pacienţi: comportamental,
cognitiv, emoţional.
 Identificarea percepţiei şi evaluării factorilor de stres, factorilor de vulnerabilitate şi
resursele sociale. Recunoaşterea rolului factori de sociali şi de mediu: clasă socială, vârstă, şi
stilul de viaţă, caracteristici socio-culturale, evenimente stresante de viata si integrare socială.
 Identificarea percepţiei (de către pacient) a resurselor sale (optimism, sentiment de
control, auto-eficacitate, etc.) sau factorilor nefavorabili (anxietate, devalorizarea imaginii de
sine, depresie etc.).
 Identificarea nevoilor, aşteptărilor, credinţelor, temerilor pacientului.
182
 Favorizarea implicării pacientului, susţinere motivaţiei.

 Luarea în considerare a cerinţelor şi planurilor sale.
 Permiterea participarii pacientului la planificarea ETP.
Definirea unui program personalizat de ETP cu priorităţi de învăţare

 Formularea împreună cu pacientul a competenţelor care vor fi dobândite în cadrul
pregătirii sale şi strategia terapeutică.
 Negocierea competenţelor împreună cu pacientul, în scopul de a planifica un program
individual.
 Comunicarea fără echivoc a acestui plan pacientului şi profesioniştilor de sănătate
implicaţi.
Planificarea şi punerea în practică a şedinţelor de ETP individuale

 Selectarea cunoştinţele pe care doriţi să le propuneţi pentru şedinţele de ETP, metodele şi
tehnicile de învăţare participativă.
 Realizarea şedinţelor.
Şedinţele individuale de ETP

O şedinţă de ETP individuală se caracterizeză printr-o discuţie faţă-în-faţă cu un singur
pacient şi, eventual, anturajul său. Tema întâlnirii şi obiectivelor educaţionale sunt în relaţie cu
planurile pacientului şi competenţele de dobândit (Tabel 1).
Şedinţele colective de ETP

Şedinţele colectice de ETP se carcterizează prin prezenţa simultană a mai mulţi pacienţi în
acelaşi timp la un moment dat. Tema şedinţei şi obiectivele educaţionale sunt în relaţie cu
proiectul pacientului şi competenţele de obţinut.
Şedinţele colective au ca avantaj faptul că reunesc în acelaşi loc pacienţi care au în comun
aceleaşi obiective educative şi optimizează disponibilitatea de resurse şi de profesionişti care
furnizează ETP. Ele sunt propice schimbului de experinţă între participanţi. Mărimea grupului de
lucru este de minim 3 copii sau adolescenţi (şi/sau părinţi), cu un optim de 6-8 participanţi.
Durata unei şedinţe pentru adulţi este indicată a fi de 45 minute, iar pentru copii durata este mai
scurtă.
O şedinţă de ETP este structurată în trei etape:
 Etapă de pregătire înainte de şedinţa de ETP;
 Desfăşurarea şedinţei ETP cu mai multe faze, inclusiv o etapă de sinteză a întâlnirii cu
participarea pacientului;
 Etapă de analiză după şedinţa pentru a prepara următoarele şedinţe.
Realizarea unei evaluări a competenţelor dobândite în cursul programului

 Revederea împreună cu pacientul a ceea ce ştie, ceea ce a înţeles, ce ştie să facă şi să
aplice, ce îi rămâne eventula de dobândit, în scopul de a se adapta la ceea ce i se poate întâmpla.
 Se propune pacientului o nouă ofertă de ETP care ţine cont de datele acestei evaluări şi
de datele biologice ale bolii cronice.
183
Tabelul nr. 65 Prezintǎ competenţele şi obiectivele specifice urmmǎrite prin ETP.
Tabel nr. 65. Competenţele şi obiectivele specifice urmărite prin ETP

Competenţe Obiective specifice (exemple)
 A face cunoscute nevoile sale, a stabili A exprima nevoile, valorile, cunoştinţele,
obiective în colaborare cu persoanele care planurile, aşteptările şi emoţiile (diagnostic
îi ingrijesc, a informa anturajul său. educaţional)
 A înţelege, a explica A înţelege corpul său, problema sa de sănătate,
explicarea mecanismelor, repercursiunilor
sociofamiliale ale bolii, explicarea principiilor
terapeutice
 Analiza, măsura Măsurarea greutăţii, IMC, circumferinţei
abdominale, ancheta alimentară, evalurea activităţii
fizice.
A cunoaşte, a aplica conduita de urmat pe termen
 A face faţă, a decide scurt, mediu şi lung, a realiza un echilibru dietetic
pe timpul zilei/săptămânii
 A rezolva o problemă legată de dieta, Amenajarea mediului ambiant într-un mod

gestionarea problemelor de viaţă, favorabil sănătăţii (activitate fizică, gestionarea
rezolvare unei probleme de prevenţie stresului)
ETP pentru schimbarea comportamentului alimentar

O educaţie alimentară nu are interes decât dacă se asociază cu o schimbare a
comportamentului alimentar. Aceasta este importantă pentru combaterea obiceiurilor
nesănătoase sau practicilor eronate care stau la originea supraponderalităţii şi obezităţii.
Schimbarea comportamentului este un act dificil, presupunând o nouă traiectorie a vieţii.
Nu este suficient ca pacientul să ”ştie ce să facă”, ci ”să aplice recomandările nutriţionale”.
Ingrijirea copilului sau adolescentului cu obezitate, poate necesita un scurt tratament
psihologic de tip comportamental, cognitiv, umanist sau relaţional.
Educaţia terapeutică a pacientului în 5 dimensiuni
Modelul cu cinci dimensiuni urmăreşte pacientul obez cu cunoştinţele şi concepţiile sale
(dimensiunea cognitivă), trăirile sale emoţionale (dimensiunea emoţională), judecăţile sale
intime (dimensiunea infracognitivă) şi auto-percepţia, stima de sine, imaginea de sine
(dimensiunea metacognitivă) – fig. nr. 35.
184
Figura nr. 35.O educaţie terapeutică a pacientului în 5 dimensiuni.
Dimensiunea cognitivă
Prin dimensiunea cognitivă, pacientul obez ar trebui :
-Să înţeleagă şi să compare diferitele tratamente.
-Să stabilească legăturile dintre simptomele sale şi o igienă de viaţă inadecvată.
-Să amelioreze calitatea vieţii şi regimul său de viaţă.
-Să recunoască legătura dintre boală şi eventualele complicaţii.
-Să poată integra modificările ocazionate de pierderea în greutate cu consecinţele care
rezultă din aceasta.
-Să îşi modifice concepţiile progresiv, pe măsură ce îşi construieşte noi competenţe şi
renunţă la cele vechi.
Dimensiunea emoţională
Este de importanţă majoră la pacientul obez. Trăirile sale sunt intense, rasismul anti-
obezitate este considerabil şi frecvent aceşti pacienţi sunt abuzaţi psihologic şi sexual.
Alimentaţia joacă un rol compensator preponderent existând o legatură între emoţii şi tulburările
de comportament alimentar. In această dimensiune afectivă este important :
-Să se înţeleagă intenţia pacientului : care este motivul de a începe un regim alimentar.
-Să se găsească un anumit interes, un sens profund de a se trata şi a urmări un regim care îl
face pentru el însuşi şi nu pentru anturajul său.
-Să se sublinieze aspectul plăcere-frustrare. O alimentaţie echilibrată, precum şi o
activitatea fizică, poate fi o sursa de plăcere, dar, de asemenea, poate produce o frustrarea
intensă.
Factorii emoţionali puternici determinaţi de către dietele neadecvate sau de câştigul în
greutate vor trebui progresiv deconstruiţi în favoarea construirii încrederii că vor reuşi să piardă
185
în greutate, sentiment generat de personalul medical de îngrijire, de echilibrul alimentar şi mai

ales de încrederea în ei înşişi.
Dimensiunea perceptivă
Se referă la senzaţiile pacienţilor. In această dimensiune este important ca :
-Pacientul să recunoască senzaţiile de foame şi saţietate.
-Pacientul să înţeleagă reprezentarea mintală a imaginii corpului.
Dimensiunea infracognitivă
Această dimensiune este predominantă la pacientul obez şi ia în considerare argumentele
intime, reflecţiile şi judecata pacientului. Pacienţii obezi au frecvent gânduri negative pe care le
demolează continuu :
-Să se înţeleagă gândurile distructive : că "nu sunt capabili", ca sunt "nuli", "urâţi" pentru
că ele care vor antrena compulsiuni, oprirea regimului alimentar şi o agravare a gândurilor
negative.
-Să se înţeleagă tendinţa pacienţilor obezi de a urma regula "totul sau nimic" : să urmeze o
dieta prea restrictivă sau să o abandoneze cât mai repede.
-Să se înţeleagă distorsiunea cognitivă a pacientului obez de a stabili o ştachetă prea
ridicată şi de a stabili obiective prea importante, irealizabile.
Dimensiunea metacognitivă
În cadrul acestei dimensiuni, terapeutul ar trebui să invite mai mult pacientul să reflecteze
asupra bolii sale şi impactului pe care îl are asupra calităţii vieţii sale:
-Să se înţeleagă credinţele, concepţiile pacientului asupra bolii sale, tratamentului sau stării
generale de sănătate
-Pacientul ar trebui să se evalueze mai bine şi să integreze mai bine regimul său alimentar
pe termen lung.
-Pacientul să înveţe să analizeze legăturile care există între un declanşator, un gând
negativ, o emoţie, un derapaj alimentar şi consecinţele dezastruoase fizic şi psihologic.
Frustrarea la şcoală (declanşare), gândurile negative ("sunt nul"), furia (emoţie), constrângerile şi
consecinţele creşterii în greutate, oprirea regimului şi alte gânduri negative supradaugate ("nu
voi reuşi niciodată").
-Pacientul să înveţe să gestioneze stresul, să primească mai bine criticile colegilor, să
înveţe să zică nu, să se afirme.
Metode în educaţia terapeutică

1. Interviul motivaţional (IM)
Interviul motivaţional a fost elaborat de doi psihologi, Miller şi Rollnick. Se referă la o
intervenţie scurtă care facilitează schimbarea comportamentului şi ameliorarea terapeutică.
Această metodă se bazează pe relaţiile de egalitate şi de colaborare dintre pacient şi terapeut,
precum şi pe capacitatea de empatie cu acesta din urmă.
Descrierea metodei
IM este o abordare relaţională care are ca scop de a suscita şi întări motivaţia pentru
schimbare. Relaţia terapeut-pacient este colaborativă şi terapeutul ia în considerare şi respectă
186
autonomia precum şi alegerile pacientului toate integrându-se într-un veritabil parteneriat în

procesul de schimbare.
Ideile principale ale metodei sunt prezentate în tabelul nr. 66.
Tabel nr. 66. Interviul motivaţional şi cele 5 idei principale

Colaborare Parteneriat între pacient şi terapeut. Acesta din urmă explorează şi
negociază ideile şi incertitudinile pacientului. Nu se face un interviu
motivaţional la un pacient şi cu un pacient.
Evocarea Terapeutul suscită la pacient expresia valorilor sale, propriile sale
motivaţii pentru schimbare precum şi resursele pentru a realiza
aceasta. Terapeutul favorizează expresia acestor aspecte mai mult
decât să educe sau să îi dea opinia sa.
Autonomia Capacitatea terapeutului de a accepta şi respecta alegerile pacientului,
chiar dacă sunt diferite de ale noastre. Persuasiunea este cu bună
ştiinţă evitată.
Empatia Capacitatea terapeutului de a înţelege şi accepta punctul de vedere şi
trăirile pacientului. In IM empatia este întotdeauna explicită,
exprimată verbal.
Întărirea Susţinerea necondiţiontă de către terapeut, valorizarea eforturilor
(valorizarea) pacientului şi încurajările în demersurile sale.
Terapia cognitivo-comportamentală
Abordările comportamentale şi cognitivo-comportamentale sunt abordări psihologice care
sunt cele mai utilizate în îngrijirea pacientului cu obezitate. Utilizată complementar abordărilor
nutriţionale şi programului de exerciţii fizice, TCC permite o mai mare pierdere în greutate. De
asemenea, TCC este utilizată în tratamentul tulburărilor de comportament alimentar (ex.
hiperfagie bulimică)
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică

TCC are ca ţintă în particular comportamentul alimentar.
Cadrul
TCC face parte din terapiile scurte şi are un număr limita de şedinţe. Pacientul şi terapeutul
se pun de acord împreună asupra unui obiectiv de atins. TCC se focalizează în principal pe
prezent, dar sunt examinate contextul de apariţie şi dimensiunea istorică a comportmentelor.
Relaţia teraputică este bazată pe colaborare. Terapeutul este expertul în tehnici terapeutice şi
pacientul în problematica sa. Şedinţele sunt structurate, ele au loc faţă în faţă. Terapeutul prescrie
sarcini la domiciliu, negociate cu pacientul, în scopul de a ancora terapia în viaţa sa cotidiană. De
la o şedinţă la alta, sarcinile la domiciliu sunt revăzute cu atenţie. Tehnicile utilizate sunt
discutate cu pacientul. Scopul este de a dezvolta capacităţile de autoreglare, pentru a dobândi un
comportament mai satisfăcător şi de a putea generaliza schimbările cu aceleaşi tehnici la alte
situaţii care ar putea să apară.
187
Evaluarea
Înainte de începerea TCC, se realizează o evaluare care cuprinde o anamneză, precum şi o
analiză funcţională a comportamentelor problematice. Această analiză funcţională se referă la
istoric şi menţinerea problemei ţintă. Se încearcă să se specifice care sunt gândurile negative,
emoţiile nocive, imaginile mintale şi senzaţiile care participă la problemele pacientului, precum
şi de a descrie precis comportamentele care pun probleme. Analiza funcţională se îmbogăţeşte în
cursul terapiei pe măsură ce pacientul devine capabil să observe momentele dificile.
Chestionare completate de către pacient sau de către terapeut împreună cu pacientul sunt
utilizate la începutul şi la sfârşitul terapiei, în scopul de a măsura şi evalua cantitativ dacă
obiectivul a fost atins.
Faza comportamentală
De la începutul terapiei se cere pacientului să-şi auto-observe comportamentul cu ajutorul
unui jurnal alimentar comportamental. Această muncă trebuie să se facă în fiecare zi, pe moment
pentru a evita erorile de memorie şi acompaniază în general cea mai mare parte a terapiei. Cu
ajutorul acestui exerciţiu, pacientul va deveni conştient de modul cum funcţionează şi va putea
porni mici modificări. Completarea unui jurnal alimentar este foarte provocatoare şi dureroasă la
început. Aceasta ar putea aduce o creştere a tulburărilor alimentare. Uletrior, graţie poziţiei
obiective şi binevoitoare a terapeutului, exerciţiul devine mult mai natural. Ideea nu este de a
judeca comportamentul pacientului, ci de a se observa ce se întâmplă zi după zi. Un exemplu de
jurnal alimentar poate fi cel din tabelul nr. 67.
Tabel nr. 67. Jurnalul alimentar în terapia comportamentală

Ora Alimente Cantitate Viteza Foame Situatie, loc, cu cine, Gânduri.
Băuturi 1-7 1-7 facând ce Emoţii
Utilizarea jurnalului alimentar în TCC

Cantităţile sunt exprimate cu ajutorul măsurării cu mâna, cana, lingura, farfuria, mai
degrabă decât în grame. Coloana viteză se referă la rapiditatea consumului de alimente pe care
pacientul o evaluează de la 1 (lent), până la 7 (rapid). Foamea îninte de masă este, de asemenea,
evaluată de la 1 (nu are foame), până la 7 (foarte foame). Evaluarea senzaţiilor interne precum
foamea şi saţietatea poate fi un exerciţiu laborios la începutul terapiei. Apoi, este interesant de
precizat locul consumului de alimente şi, mai ales, ce făcea în acel moment. In final,
coloana ”emoţii, gânduri” este în general dificilă de completat şi este abordată mai ales în a doua
parte a terapiei, în timpul fazei cognitive.
La nivel comportamental, jurnalul alimentar serveşte printre altele la a lucra la structura
progresivă a consumului de alimente. Se lucrează la introducerea unor mici schimbări, pe care
pacientul le decide şi le judecă ca fiind posibil de atins, de la o şedinţă la alta. Scopul este de a
ajunge ca pacientul să prevadă pentru ziua următoare cand va lua mesele şi gustările. Planificare
este un instrunent major. Jurnalul alimentar permite să se vizualizeze dacă schimbările prevăzute
au fost atinse sau trebuie revăzute obicetivele de bază.
În paralel, se lucrează asupra declanşatorilor de crize alimentare, tot cu ajutorul jurnalului
alimentar. Alimentele ”tabu” sau ”interzise”, pe care pacientul nu le consuma deloc sau le
188
consumă numai în cazul crizelor alimentare, sunt introduse progresiv în cantităţi rezonabile
pentru a evita pofta sau frustrarea şi de a nu declanşa crizele alimentare. Dar crizele alimentare
pot fi în mod egal declanşate de stres, oboseală sau emoţii negative sau pozitive.
În funcţie de declanşatorii identificaţi, pacientul este încurajat. să găsească strategii care să-
l ajute să evite crizele alimentare. Terapeutul trebuie să reziste dorinţei de a sugera strategii
pacientului, acesta din urmă trebuie să le găsească şi să le testeze. În decursul acestei experinţe,
pacientul îşi poate întări stima de sine.
Faza cognitivă
Faza cognitivă se pune în practică într-un al doilea timp. TCC postulează că emoţiile pe
care le resimţim sunt rezultatul ”gândurilor automate” activate într-o situaţie. De fapt, aceeaşi
situaţie poate provoca la persoane diferite emoţii diferite. Aceste emoţii sunt rezultatul
interpretării de către fiecare a situaţiei, care se reflectă în gandurile automate. Aceste gânduri nu
sunt rezultatul unei gândiri logice şi circumstanţiale a evenimentelor, ci mai degrabă reflectă
credinţele profunde construite în decursul anilor, numite ”scheme”. Restructurarea cognitivă este
necesară pentru a permite o relaxare a acestor scheme de gândire.
Prevenirea recăderilor
Pe măsură ce decurge terapia, pacientul reia control asupra comportamentului său
alimentar graţie diferitelor tehnici pe care el le învaţă să le utilizeze. La sfârşitul terapiei, atunci
când obiectivul a fost atins, se realizează o fază de prevenire a recăderilor.
Terapeutul îi explică pacientului că un derapaj poate apărea şi că este rezonabil să accepte
această idee. El îl sfătuieşte să nu minimalizeze ceea ce se poate întâmpla, dar nici să nu
dramatizeze un eventual derapaj, care nu semnifică că tulburarea de comportament alimentar a
revenit ”cum era îninte”.
Bibliografie
1. Gaillard S., B. V., Pataky Z., Golay A. Un nouveau programme d’éducation thérapeutique pour
les patients obèses. Rev Med Suisse 2011 7: 695-699.
2. Golay A., et al. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev, 2008.
24(3): p. 192-6.
3. Golay A., L. G., Girdan A. Education therapeutique nutritionelle. http://www. andregiordan.
com/edtherap/Eductheutritionnelle. pdf, 2011.
4. Haute Autorité de santé. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies chroniques. http://www. has-sante. fr/portail/upload/docs/application/
pdf/etp_-_guide_version_finale_2_pdf. pdf, 2007.
5. Raportul OMS-Europe. Therapeutic Patient Education - Continuing Education Programmes for
Health Care Providers in the field of Chronic Disease. 1996.
189
13. 2 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN DIABETUL ZAHARAT

Conf. dr. Maria Liliana Iliescu
Bolile cronice reprezintă o cauză majoră a morbidităţii şi a mortalităţii în ţările dezvoltate,

chiar şi în contextul asigurării unui act medical înalt calitativ, în condiţiile creşterii accesibilităţii
la serviciile de îngrijiri de sănătate.
Previziunile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată o creştere cu 11% a numărului de
decese datorate bolilor cronice, în mod particular o creştere cu 53% a numărului de decese
tributare diabetului, în ţările cu veniturile cele mai ridicate. Pentru ţările cu nivel de venit mediu-
ridicat, ponderea deceselor din prin boli cronice şi diabet, din totalul deceselor înregistrate,
valorile sunt 21% respectiv 80% (diabet). În general, la nivel mondial, diabetul este identificat ca
principala cauză de creştere a problemelor generate de bolile cronice.
Din anul 2006, în România a fost implementat programul naţional de diabet (sursa:
Diabetes – The Policy Puzzle, Country overview, Romania, 2008), a cărui coordonare tehnică
aparţine Institutului naţional de diabet, nutriţie şi boli metabolice, N. C. Paulescu. Institutul
coordoneză monitorizarea anuală şi prevenirea complicaţiilor diabetului, automonitorizarea,
accesul la tratamente specifice, inclusiv pompele de insulină şi administrarea Registrului
Naţional de Diabet, în curs de finalizare. Componentele programului naţional de diabet sunt
prevenţia şi controlul, asigurarea insulinei şi a antidiabeticelor orale gratuite. Responsabilitatea
îngrijirii pacientului cu diabet, în conformitate cu programul naţional de diabet, este atribuită
medicilor de familie - pentru pacienţii care nu sunt dependenţi de insulină şi diabetologilor -
pentru cei insulinodependenţi. Fiecărui diabetic aflat în evidenţă i se solicită un control/o
evaluare o dată la trei luni la medicul specialist, şi se realizează în centrele judeţene.
Definiţie
Educaţia terapeutică a pacienţilor (ETP) reprezintă procesul de maximizare a abilităţilor
pacienţilor cu boli cronice, a familiilor şi prietenilor acestora, astfel încât să facă faţă într-un mod
optim situaţiilor şi diverselor provocări specifice unei boli cronice. ETP oferă o autonomie
crescută pacientului prin ceea ce denumim self-managementul bolii cronice. Scopul ETP este
acela de a oferi pacientului un rol activ în stabilirea unui mod de viaţă care să armonizeze
cerinţele terapeutice cu stilul de viaţă specific fiecărui pacient în parte. În urma procesului de
educaţie terapeutică, cunoştinţele şi competenţele vor fi transferate de la personalul medical către
pacient. Ca rezultat, calitatea vieţii pacientului se va îmbunătăţi prin acceptarea şi înţelegerea
condiţiei de pacient cronic. ETP este o parte integrantă a procesul de îngrijire continuă a
persoanelor cu boli cronice.
Descriere
ETP este o abordare centrată pe pacient, focalizată pe necesităţile, resursele, valorile şi
strategiile acestuia. Acest tip de intervenţie permite pacientului să îşi îmbunătăţească
cunoştinţele şi deprinderile nu doar în privinţa particularităţilor afecţiunii de bază, dar şi în ceea
ce priveşte tratamentul, aderenţa/complianţa la tratament crescând.
Cea mai dificilă parte a ETP o reprezintă aceea care se axează pe modificarea obligatorie a
comportamentului, etapă care poate fi depăşită cu mai multă uşurinţă dacă pacientul înţelege că
190
acest demers conduce la îmbunătăţirea calităţii vieţii şi la scăderea incidenţei complicaţiilor,

durata de viaţă fără complicaţii prelungindu-se.
Pregătirea pacientului pentru ceea ce numim educaţie terapeutică se face cu ajutorul
interviului motivaţional şi a terapiei cognitiv-comportamentale.
Interviul motivaţional - metodă directă de comunicare, o intervenţie, o interacţiune,
centrată pe pacient, care are drept scop creşterea motivaţiei intrinseci pentru schimbare prin
explorarea şi rezolvarea ambivalenţei. Interviul motivaţional are la bază principii care subliniază
responsabilitatea pacientului pentru propria alegere, cu consecinţe asupra stării sale de sănătate
sau a evoluţiei bolii. Prin explorarea şi descoperirea valorilor şi percepţiilor proprii pacientului,
relaţia are scopul de a creşte motivaţia acestuia pentru schimbare. Pacientul este cel care va
formula argumentele în favoarea schimbării comportamentului. Interviul motivaţional pune
accentul pe colaborarea dintre profesionist (medic, psiholog) şi pacientul cronic pentru atingerea
unui obiectiv realist. Cu alte cuvinte, interviul motivaţional este o strategie de mediere între
persoană şi mediul ei de viaţă, care sintetizează alegerea personală şi responsabilitatea.
Terapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi să modifice
cogniţiile/gândurile maladaptative, crediţele şi comportamentele unei persoane, cu scopul de a
influenţa pozitiv emoţiile negative cu potenţial distructive, precum şi comportamentele
disfuncţionale problematice. Terapia cognitivă, ca parte a terapiei cognitiv-comportamentale,
reprezintă o combinaţie de psihoterapie şi educaţie. Aceasta necesită o alianţă terapeutică intensă
între terapeut şi pacient, primul jucând un rol activ (pune întrebări, oferă sugestii, educă
pacientul), fiind în permanenţă centrat pe obiective şi pe ceea ce se întâmplă în prezent. Premiza
acestui tip de terapie este aceea că sentimentele, emoţiile şi comportamentele cuiva sunt
influenţate de modul de a gândi al acestuia, în momentul prezent. Prin intermediul terapiei
cognitive se doreşte o schimbare a modului de a gândi, însă nu numai pe durata terapiei, ci şi
după terminarea acesteia. Terapia cognitiv-comportamentală pune în evidenţă legătura gând-
emoţie-comportament.
Schimbarea comportamentelor. Modelul trans-teoretic Prochaska (1977)

Estimează condiţia unui individ de a acţiona conform unui nou comportament mai sănătos,
sau procesul de schimbare care ghidează o persoană de la etapa de schimbare la cea de menţinere
a noului comportament în sănătate.
Interviul motivaţional şi abordarea cognitiv-comportamentală au o contribuţie majoră şi
permit pregătirea şi acţiunea suportivă adresată pacientului cronic, necesare pe perioada
producerii schimbării „pas cu pas”. Acţiunea de înfrângere a rezistenţei la schimbare este
fundamentală, iar trecerea de la „vechi” la „nou” (ambivalenţa), ca şi proces, trebuie măsurată,
discutată şi negociată. Pacienţii devin parteneri, iar cei care aplică ETP devin „antrenori”.
Negocierea obiectivelor trebuie să lase libertatea pacienţilor de alege strategii proprii, care
rezonează cu personalitatea lor, şi care să îi coste cât mai puţin posibil din punct de vedere
psihologic, în timp ce le aduce un beneficiu maxim.
ETP s-adovedit a fi eficientă pentru astm, diabet, bolile cardiovasculare şi dermatita
atopică.
191
Recădere Pre
6 contemplare
1
Modelul trans-teoretic
Menţinere Prochaska (1977) Contemplare
5 2
Schimbare
Determinare
activă
3
4
Dintre factorii care au contribuit la dezvoltarea ETP ca parte integrantă a tratamentului

bolii cronice de bază fac parte:
 Creşterea numărului de persoane cu boli cronice
 Necesitatea dezvoltării unei strategii terapeutice specifice bolilor cronice, diferită de cea
pentru bolile acute; în acest sens, menţionăm faptul că scopul educaţiei terapeutice este acela de
a menţine o stare de sănătate satisfăcătoare pe parcursul unei perioade cât mai lungi, prin
evitarea complicaţiilor specifice bolii, alături de îmbunătăţirea calităţii vieţii.
 ETP asigură creşterea complianţei/aderenţei terapeutice a pacientului
 Încurajarea pacienţilor de a alege între diferitele strategii terapeutice, astfel încât să îşi
managerizeze singuri boala cronică (self-management)
 Asigură motivarea echipei de îngrijiri de a conlucra cu pacientul, deciziile fiind luate
împreună cu acesta
Etapele educaţiei terapeutice a pacientului cu diabet

Pentru că boala cronică cere îngrijire medicală continuă, se poate ridica problema eficienţei
strategiilor de îngrijire şi a echilibrului în gradul de implicare al medicilor şi pacienţilor în
procesul terapeutic. Participarea profesioniştilor şi pacienţilor în îngrijire implică, pe de o parte,
disponibilitatea pacienţilor de a se autoresponsabiliza în procesul de îngrijire, dar cere şi sprijinul
furnizorilor de îngrijire in informarea pacienţilor şi în susţinerea autonomizării lor, precum şi un
proces colaborativ pentru a-şi optimiza rezultatele pe termen lung. În ultimele două decenii,
noua abordare a comportamentului în sănătate a văzut pacientul ca o persoană care face alegeri
autonome, despre cum să acţioneze sau să nu acţioneze în legătură cu sănătatea lui. De
asemenea, această reflecţie s-a extins şi asupra comportamentelor medicilor sau asupra
potenţialului impact pe care l-ar putea avea asupra pacienţilor.
Provocarea creativăa educaţiei pentru sănătate în bolile cronice reprezintă o translare a
metodelor de intervenţie care au la bază diverse teorii în strategii practice, care pot fi organizate
într-o serie logică de activităţi de învăţare, cu scopul de a produce shimbări ale mediului sau ale
192
factorilor comportamentali sau cognitivi, realizând o responsabilizare a individului faţă de

propria stare de sănătate, crescând autonomia acestuia prin dezvoltarea self-managementului.
Complicaţiile tardive, cronice ale diabetului de tip1 sau tip 2 pot fi evitate sau întârziate
folosind intervenţii active şi terapiile disponibile. Eficienţa ETP la pacienţii cu diabet la care s-a
aplicat această metodă este demonstrată prin scăderea numărului de complicaţii, cum ar fi
scăderea numărului de amputaţii (cu 80% mai puţine amputaţii pe o perioadă de 10 ani, scăderea
şi menţinerea greutăţii la nivelul dorit la peste jumătate dintre pacienţi, pe o perioadă mai mare
de cinci ani).
În cadrul ETP, pacientul nu mai este un obiect, ci devine unul dintre actorii implicaţi în
procesul terapeutic. El devine astfel o parte a echipei, dar şi o parte a soluţiei. Obiectivele
urmărite sunt considerate ca rezultate ale dorinţelor pacientului, în conformitate cu detaliile vieţii
sale de zi cu zi, în concordanţă cu percepţiile sale, dar şi în acord cu obiectivele medicale ale
echipei de profesionişti. Pacientul va avea grijă de sine şi, pas cu pas, va deveni conştient de
consecinţele acţiunilor sale, într-un proces de continuă colaborare cu echipa de îngrijiri.
În cadrul educaţiei terapeutice sunt subliniate două aspecte importante relaţionate cu
pacientul, şi anume:
 Pacientul diabetic, ca, de altfel, orice alt bolnav cronic, are nevoie de timp pentru a
asimila cunoştinţele teoretice şi deprinderile specifice tratamentului
 Pacientul are propriile sale nevoi obiective şi subiective
Abordarea educaţională are următoarele etape:

 Diagnosticul educaţional: evaluarea pacientului din punctul de vedere al cunoştinţelor
referitoare la boală şi tratament
 Aprecierea gradului de acceptare a pacientului de a fi implicat în acest proces
educaţional, care înseamnă schimbare, în ultimă instanţă
 Contractul educaţional: bazat pe capacităţile şi obiectivele pacientului, identificate
anterior de echipa de profesionişti (medic, nutriţionist, psiholog, etc) care este implicată în ETP
 Implementarea programului educaţional, care are drept scop instruirea pacientului
 Evaluarea rezultatelor programului de ETP
Rolul echipei de îngrijiri în educaţia terapeutică a pacientului cu diabet

 Identificarea factorilor de risc şi a condiţiilor care cresc probabilitatea complicaţiilor
specifice diabetului
 Realizarea şi menţinerea echilibrului glicemic al pacientului
 Deprinderea aptitudinilor necesare pentru realizarea unui dialog specific ETP
 Adaptarea comportamentului şi a metodelor de transmitere a informaţiei în funcţie de
caracteristicile pacientului (resurse intelectuale, materiale, sociale) şi familiei sale, cu
recunoaşterea nevoilor acestuia. Educaţia este individualizată, reflectând unicitatea fiecărei
persoane (pacient). Pot fi astfel pacienţi cu nevoi speciale, atunci când este vorba de disfuncţii
auditive sau vizuale. Strategiile educaţionale pot varia de la informaţii/discuţii prin telefon până
la strategii complexe, care implică întreaga echipă în relaţionarea cu pacientul
 Stimularea pacientului de a-şi utiliza resursele disponibile
193
 Identificarea barierelor pre-existente între pacient şi membrii echipei (bariere de limbaj,

culturale, sociale, religioase) pentru a le putea înlătura
O echipă implicată în ETP va obţine rezultatele dorite doar dacă este convinsă de
importanţa demersului educaţional pentru pacient, în condiţiile în care membrii echipei au
aptitudini de comunicare de o calitate înaltă, alături de capacitatea de a empatiza cu pacientul.
Pentru copii, educaţia terapeutică va fi în acord cu vârsta pacientului (şi implicit cu capacitatea
sa de a înţelege), ţinând cont de cele patru stadii de dezvoltare cognitivă/intelectuală în trecerea
de la copilărie la etapa de adult (Piaget) şi de dependenţa faţă de familie.
În cazul celor cu diabet, educaţia terapeutică arată „cum” trebuie să procedeze pacientul, şi
mai puţin „ce” sau „de ce” să facă (un anumit lucru), atingându-se două aspecte esenţiale, şi
anume:
 Înţelegerea şi acceptarea de către pacient a rolului terapiei nutriţionale – menţinerea
controlului glicemic; normalizarea profilului lipidic; asigurarea aportului caloric adecvat care
determină controlul greutăţii (în special la adulţi), dezvoltarea normală în cazul copiilor şi
adolescenţilor şi acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii şi alăptării sau în
convalescenţă; prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi/sau cronice
 Înţelegerea, acceptarea şi respectarea administrării tratamentului medicamentos
Îngrijirea pacientului cu diabet presupune aspecte variate, complexe, care depăşesc cadrul
caduc al „vizitelor la doctor”. În contextul creşterii numărului de bolnavi cronici, asistenţa
medicală se translează de la nivelul instituţiei spitaliceşti la nivelul comunităţii, sub forma
modelului de îngrijiri cronice sau a pacientului cronic. (Chronic Care Model).
Modelul îngrijirii cronice (după Jeffrey Hummel, 2000)
194
Modelul îngrijirii cronice la pacientul diabetic - Exemplu

Elementele modelului de Interacţiuni între elementele componente ale modelului
îngrijire cronică de îngrijire cronică
Design nou al sistemului de - Planificarea vizitelor asistentei medicale
acordare a îngrijirilor (structura - Datele medicale sunt înregistrate în format electronic (plus
sistemului de implementare) registrul de diabet)
- Redefinirea rolului asistentelor medicale şi a personalului
din clinică
Suport pentru auto-îngrijire (self- - întălniri lunare cu grupurile de suport; la fiecare vizită se
management) va discuta cel puţin un aspect referitor la auto-îngrijire
- accesul la un nutriţionist
Suport decizional - existenţa unui scheme de tratament
- echipa de îngrijiri se consultă cu medicul endocrinolog
Sistem informaţional - întâlmiri lunare interdisciplinare ale echipei şi pacientului
cu medicul endocrinolog, asistentul social, psihologul
- formularea de recomandări pentru medicul şi asistenta
care au grijă de pacient la domiciliu
Legăturile cu comunitatea - prezentarea modelului de îngrijire cronică profesioniştilor
din unităţile medicale locale
- prezentarea acestui model şi viitoarelor asistente (deci la
nivel de universitate/instituţie de învăţământ superior)
- crearea/ menţinerea de legături cu oricare altă instituţie
academică care promovează modelul de îngrijire a
pacientului cronic
Organizarea sistemului de - întâlniri bilunare ale membrilor echipei
sănătate - decizii la nivel administrativ
Educaţia terapeutică este parte a unei abordări medicale centrate pe pacient, permiţându-i
acestuia să fie un participant activ în cadrul propriului tratament, cu scopul de a-şi îmbunătăţi
calitatea vieţii şi complianţa/aderenţa terapeutică, alături de reducerea potenţialelor complicaţii.
În acest cadru, echipa multiprofesională instruieşte/învaţă, informează, negociază, motivează şi
însoţeşte pacientul pe perioada îndelungată a supravegherii propriei boli.
Educaţia terapeutică îşi dovedeşte utilitatea crescută şi în cazul familiilor la care adaptarea
este dificilă şi la un nivel scăzut, acceptând cu greu boala copilului.
Bibliografie
1. Bartholomew, LK., Parcel, G. S., Seilheimer, D. K., Czyzewski, D., Spinelli, S. H., Congdon, B.
(1991). Development of a health education program to promote the self-management of cystic fibrosis.
Health Educ Q. 18(4):429-43.
2. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. (2002). Patient self-management of chronic
disease in primary care. JAMA:The Journal of the American Medical Association; 288:2469-2475.
3. Cobuz, C. ; Datcu, G. (2010). Pacientul cu diabet zaharat tip1 şi Hipertensiune arterială.
Provocări de abordare. Revista Română de Bioetică, vol 2, nr. 2.
4. Dafinoiu, I (2000). Elemente de psihoterapie integrativă. Editura Polirom, Iaşi
195
5. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Editura Polirom, Iaşi

6. Dean, K. (2002). Self-care responses to illness: A selected review. Social Science & Medicine.
Part A: Medical Sociology Volume 15, Issue 5, September 1981, 673-687
7. Golay, A., Lagger, G., Chambouleyron, M., Carrard, I. and Lasserre-Moutet, A. (2008),
Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab. Res. Rev., 24: 192–196. doi: 10. 1002/dmrr.
798
8. Green, L. W., Kreuter, M. W., Deeds, S. G., Partridge, K. B. (1980). Health Education Planning:
A Diagnostic Approach. Mountain View, California: Mayfield
9. Hummel, J. (2000). Building a Computerized Disease Registry for Chronic Illness Management
of Diabetes. Clinical Diabetes, Vol. 18, No. 3
10. Minkler M. (1999). Personal responsibility for health? Review of the arguments and the
evidence at century’s end. Health Education & Behavior, 26: 121-41.
11. Moser A., Rob Houtepen R., Spreeuwenberg C., Widdershoven G. (2010). Realizing autonomy
in responsive relationships. Med Health Care Philos. 13(3): 215–223
12. Nolte E. & McKee M., (eds.), 2008. Caring for people with chronic conditions. A health
system perspective. Open University Press.
13. Rood, R. P., (1996). Pacient and physician responsibility in the treatment of chronic illness: the
case of diabetes. American Behavioural Scientist, 39: 729-51.
14. Steinbrook, R. (2006). Imposing personal responsibility for health. iThe New England Journal
of Medicine, 355(8): 753-6.
15. WHO, Innovative Care for chronic conditions: Building blocks for action, global report.
Geneva: World Health Organization, 2002.
16. World Health Organization (1988). Therapeutic Patient Education. Continuing Education
Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases. WHO Regional
Office for Europe, Copenhagen. Report of a WHO Working Group, 1988
196
Programa analitică pentru lucrări practice Pediatrie

-Specializarea Nutriţie si dietetică-
1.Efectuarea de recomandǎri nutriţionale pentru gravidǎ şi copilul sǎnǎtos.
2. Efectuarea de scheme de dietǎ în:

-afecţiuni renale (sindrom nefrotic, glomerulonefrită, insuficienţă renală);
-boli hepatice (hepatită cronică, insuficienţă hepatică).

-afecţiuni digestive (alergia la proteinele laptelui de vacă, mucoviscidoză,
celiachie, intoleranţă la dizaharide, gastroenterită, gastrite şi ulcer, reflux gastro-
esofagian).

-boli de nutriţie şi metabolism (diabet zaharat, obezitate, malnutriţie,
fenilcetonurie, galactozemie).
5. Dieta cetogenǎ, vegetarianǎ şi în afecţiuni oncologice.
6. Mǎsurǎtori antropometrice.
7. Educaţia terapeuticǎ în boli cronice la copil (diabet, obezitate).
8. Nutriţia parenteralǎ în Pediatrie.
9. Nutriţia enteralǎ în Pediatrie (sondǎ naso-gastricǎ, gastrostomǎ).
10. Suplimentele nutritive în Pediatrie : exemple, indicaţii.
11. Vitaminele şi oligoelementele în Pediatrie.
197

LP Pediatrie Nutritie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LP Pediatrie Nutritie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DANA-TEODORA ANTON-PǍ DURARU

Editura „Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi

Copertă: Marius ATANASIU

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU, ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar

LAURA FLORESCU - Şef lucrǎri, medic primar Pediatrie, doctor în

MARIA LILIANA ILIESCU – Conferenţiar, medic primar Sǎnǎtate

VERONICA MOCANU - Profesor universitar, medic primar

CARMEN OLTEAN - medic primar Pediatrie, supraspecializare

LAURA MIHAELA TRANDAFIR –Asistent universitar, medic primar

ALEXANDRU CǍRǍULEANU – Asistent universitar, medic primar

AMALIA MARIA MINEAŢǍ - medic specialist Pediatrie, doctorand -

CUVÂNT INTRODUCTIV .......................................................................................................... 7

Programa analitică pentru lucrări practice Pediatrie

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Foaia de observaţie (FO) reprezintă instrumentul necesar medicului pediatru pentru

M. Scrisoarea medicală adresată medicului de familie cuprinde epicriza, investigaţiile

A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie) se completează de către

- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanşa apariţia bolii

Antecedentele personale fiziologice cuprind:

Antecedentele personale patologice se notează în ordinea apariţiei şi duratei lor toate

C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

întocmeşte FO şi se stabileşte protocolul de analize şi planul terapeutic. Împreună cu

toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o grijă

Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la nivelul

E. Stabilirea diagnosticului de etapă

G. Diagnosticul diferenţial se realizează:

H. Stabilirea diagnosticului definitiv

I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

Fig. nr. 1.Foaia de temperatură

K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii

L. Epicriza se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet

M. Scrisoare medicală este adresată medicului de familie şi cuprinde antetul cu serviciul

Formule de calcul al greutǎţii:

Fig. nr. 3. Tipuri de pediometre

Pentru mǎsurarea bustului (înǎlţimea şezândǎ) se ridicǎ

 în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an

Fig. nr. 5.Panglica metricǎ

Se mǎsoarǎ trecând centimetrul în jurul capului la nivelul protuberanţei occipitale externe

Fig. nr. 6.Mǎsurarea perimetrului cranian

Tabelul nr. 1. Valori normale ale perimetrului cranian

Raportul înǎlţimea capului/talie – valori normale

Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust

Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)

Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]

Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare vârstei.

Indicele nutriţional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare taliei.

Indicele de masǎ corporalǎ (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2)

Fig. nr. 7. Curbele de creştere pentru fete 0-18 ani

Fig. nr. 8.Curbele de creştere pentru bǎieţi 0-18 ani

Fig. nr. 9. Curbele de creştere pentru prematuri

Deviaţiile standard şi metoda percentilelor

Fig. nr. 10.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile – bǎieţi

Fig. nr. 11.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile – fete

Fig. nr. 12.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile – bǎieţi

Fig. nr. 13.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile – fete

TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE

Ancheta alimentarǎ este o metodǎ de evaluare a aportului nutriţional, scopul acestei

a. metoda jurnalului alimentar

b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore