PARTE I Principios
CAPÍTULO
Indicaciones generales y contraindicaciones
Bloqueo de nervio periférico: indicaciones
Cirugía
Un conocimiento profundo de la anatomía descriptiva y
topográfica, especialmente relacionada con la distribución
nerviosa, está más allá de la discusión. Es una condición
necesaria para cualquier interesado en realizar un estudio
de anestesia regional. La anatomía del cuerpo humano • ¿Cuánto dolor se considera que puede haber en el perio-
debe ser abordada desde un ángulo hasta ahora desconocido
para el estudiante de medicina y que no es del todo familiar
para el cirujano promedio.1
Gaston Labat escribió estas palabras en un momento cuando
se necesitaba la anestesia profunda del éter para proveer una
adecuada relajación muscular, especialmente para la cirugía
abdominal. Los problemas asociados con la anestesia profun-
da del éter incluían náusea, vómito, atelectasia y neumonía
subsecuente. Por tanto, los beneficios de la anestesia regional
son fácilmente evidentes. La práctica de la anestesia regional
aún genera interés, posiblemente debido a sus efectos posi-
tivos en resultados secundarios como las náuseas y vómitos
postoperatorios, estado de confusión y el rápido regreso a las
“labores cotidianas”. Es más difícil conseguir evidencia sobre
la influencia positiva en los resultados postquirúrgicos difíci-
les de morbilidad y mortalidad, aunque algunos estudios han
mostrado beneficio en circunstancias especiales.2-4 La prácti-
ca de la anestesia regional también es una oportunidad para
los anestesiólogos de emplear sus habilidades individuales,
de modo que puede ser una fuente importante de satisfacción
profesional. Los profesionales son responsables por familia-
rizarse con la anatomía a la cual Labat se refiere y a la que
gran parte de este libro y DVD-ROM están dirigidos. Este co-
nocimiento se basa en la práctica anestésica regional exitosa y
en la forma de evitar muchas de sus complicaciones.
4
Frank Loughnane
Los dermatomas y miotomas del cuerpo y las extremidades
se muestran en las Figuras 4.1-4.9.5 La selección de una téc-
nica de anestesia regional apropiada para una intervención
quirúrgica particular se vuelve más sencilla cuando se pueden
responder las siguientes preguntas:
• ¿Cuáles son los dermatomas, miotomas y osteotomas in-
volucrados?
• ¿Es útil un torniquete para disminuir el volumen sanguí-
neo de la región?
do postoperatorio?
• ¿La cirugía que se va a realizar es de tipo ambulatorio?
• ¿Existe una contraindicación específica para la técnica
propuesta?
• ¿Están ambos, el paciente y el cirujano de acuerdo con la
técnica propuesta?
Manejo del dolor agudo
El dolor se origina de la activación directa de las neuronas
aferentes primarias. Por lo general se asocia con daño de te-
jido y con una respuesta inflamatoria, especialmente en el
escenario clínico. La respuesta inflamatoria tiene componen-
tes tanto celulares como neurogénicos. La activación de los
linfocitos, macrófagos y células mastocitos, y la liberación
de neuropéptidos como la sustancia P y la neurokinina A,
resultan en la liberación posterior de mediadores inflamato-
rios tales como la histamina, bradicinina y los productos del
metabolismo del ácido araquidónico.6-9 Estos químicos pue-
den sensibilizar nociceptores de alto umbral para producir el
fenómeno de sensibilización periférica. El área resultante de
hiperalgesia primaria se caracteriza por una respuesta incre-
mentada a estímulos térmicos y mecánicos de bajo umbral en
el sitio de la lesión.
Además del área de hiperalgesia primaria, se desarrolla una
zona de hiperalgesia secundaria en los tejidos no lesionados
 PARTE I Principios

Anterior Posterior
B C T R

C3 C4
C4 C4
C4 T2
C5
T3 T2
2 C5 C5 C5
5 C6
3 T2
C6
C7

l C7
p
C8
m T1 C6 C6
T1 T1
T1
T2
C8 C8

7 C7 C7
9
fig. 4.3 Dermatomas de la extremidad superior.
8
10
11 17 18 5 16 15 14 13 4 19
fig. 4.1 Plexo braquial. R, raíces (ramas ventrales de nervios espinales);
T, troncos (superior, medio e inferior); C, cuerdas (lateral, posterior y
medial); B, ramas terminales; P, músculo pectoral menor. 1, Nervio esca-
pular dorsal; 2, nervio supraescapular; 3, nervio al músculo subclavio; 4.
nervio pectoral superior; 5, nervio pectoral lateral; 6, arteria axilar; 7, que rodean el sitio de la lesión. No hay cambios en el um-
nervio musculocutáneo; 8, nervio mediano; 9, nervio axilar; 10, nervio bral del estímulo de los nervios de esta área. Los cambios
radial; 11, nervio cubital; 12, vena axilar; 13, nervio pectoral medial; 14, en el cuerno dorsal de la médula espinal y en otras regiones
nervio subescapular superior; 15, nervio toracodorsal (subescapsular me- cuentan para esta sensibilización central.10 Los cambios que
dio); 16, nervio subescapular inferior; 17, nervio cutáneo medial del an- ocurren en el cuerno dorsal en asociación con sensibilización
tebrazo; 18, nervio cutáneo medial del brazo; 19, nervio torácico largo.
central incluyen una expansión en el tamaño del campo re-
ceptivo, mayor respuesta a estímulos y una reducción en el
umbral. Estos cambios son importantes en el desarrollo del
dolor agudo y crónico.11-12
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ejercen su ac-
ción bloqueando la ruta de la enzima ciclooxigenasa (COX).
Con agentes tradicionales, esto inhibe las dos isoformas
COX1 y COX2. Se han reportado con el uso de estos medi-
Anterior Posterior camentos reducciones en cifras de dolor y requerimientos de
opioides. La isoforma COX2 es inducida principalmente por
Nervio Nervio
supraclavicular supraclavicular
el proceso inflamatorio, y el reciente desarrollo e introduc-
C3, 4 C3, 4 ción a la práctica clínica de inhibidores específicos de COX2,
promete una reducción en los efectos secundarios de estos
Nervio axilar Nervio axilar medicamentos.13 También existe evidencia que apoya un me-
(circunflejo) (circunflejo)
canismo central de acción de los AINE en la modificación de
C5, 6 C5, 6
los mecanismos de dolor.14
Nervio radial
Nervio
Nervio radial El papel de los medicamentos opioides en la modificación
C5, 6 C5, 6 de los mecanismos centrales de dolor se ha reconocido por
cutáneo
medial largo tiempo. Éstos actúan en forma presináptica para inhi-
Nervio Nervio
musculocutáneo musculocutáneo bir la liberación de neurotransmisores de la neurona aferente
C5, 6 C8, T1 C5, 6 primaria nociceptiva. También se conoce que los nervios pe-
riféricos producen receptores de opioides en el cuerpo celular
Nervio radial
Nervio cubital
Nervio radial y los transportan tanto al cuerno dorsal como a la periferia.
C7, 8 C7, 8 Seguido a la lesión del tejido, los receptores periféricos se ac-
C8, T1
tivan.15,16 El interés inicial en explotar estas características ha
Nervio Nervio
mediano mediano
decaído un tanto, cuando los resultados equívocos seguidos
C6, 7, 8 C6, 7, 8 a la administración intraarticular de morfina para tratar el
dolor relacionado con procedimientos artroscópicos fueron
fig. 4.2 Inervación cutánea de la extremidad superior. publicados.17

20
 CAPÍTULO
Indicaciones generales y contraindicaciones 4

Anterior Posterior

T12
L1
L2
L3
L4
T12 L5

L1 S2 S3
S4
L2

L3 S2 S1 L5

L4
fig. 4.4 Miotomas de la extremidad superior.

L3
Anterior
C6 C5
L5
C7

C8 T1
S1
CS C5

C6
C7
L4

L5
Posterior
C6

fig. 4.6 Dermatomas de la extremidad inferior.

C7
T1
C8

C5 C6 C6 administración sistémica para el tratamiento de dolor neu-

C5
C6
C7
C8 C7 C7
fig. 4.5 Inervación ósea de la extremidad superior.
El daño a los nervios periféricos genera cambios patofi-
siológicos en los nervios mismos.18 Este daño se manifiesta
como un disparo espontáneo, aumento de la sensibilidad a
estímulos no nocivos, desmielinización, y el brote de fibras
nerviosas. Estos cambios forman la base para el desarrollo
de estados de dolor crónico periférico. Bajas concentraciones
de anestésicos locales pueden reducir la actividad ectópica en
los nervios dañados, una característica utilizada durante la
ropático.19 El bloqueo del campo anestésico local combina-
do con una infiltración de la herida ha mostrado que reduce
significativamente las cifras de dolor y los requerimientos de
opioides hasta una semana después de una reparación her-
niaria.20 La infiltración de la herida es una parte integral de
esta técnica; sin embargo, sigue faltando la evidencia definiti-
va mostrando una prevención en el desarrollo de los cambios
mencionados.
El concepto y la efectividad de la analgesia preventiva con-
tinúan siendo controversiales.21 Sin embargo, en su base, está
la hipótesis que la prevención de ingresos nocivos que ocu-
rren durante y luego de la cirugía previene el desarrollo de
la sensibilización central. Aunque se ha demostrado que el
dolor postoperatorio temprano es un predictor de dolor de
largo término, no se conoce qué grado de ingreso nocivo se
necesita, o por cuánto tiempo debe estar presente para pro-

21
 PARTE I Principios

Anterior Posterior
Ramas
Nervio posteriores
ilioinguinal L1 S1, 2, 3 Nervio
iliohipogástrico L1
Nervio
genitofemoral L1, 2 Nervio
subcostal T12
Nervio
subcostal T12 Ramas
posteriores L1, 2, 3
Nervio lateral
cutáneo del muslo Nervio cutáneo
L2, 3 lateral del muslo
L2, 3
Obturador
L2, 3, 4 Nervio cutáneo
posterior S1, 2, 3
Nervio cutáneo
medial e intermedio
L2, 3 Nervio
obturador L2, 3, 4

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

lateral de la pantorilla medial de la pantorilla
L5, S1, 2 L4, 5, S1

Nervio peroneo Nervio cutáneo

superficial lateral de la pantorilla
(musculocutáneo) L4, 5, S1 de pierna
L4, 5, S1
Nervio sural
Nervio sural S1, 2 L5, S1, 2
Nervio
Nervio peroneo safeno L3, 4 Nervio tibial
profundo L4, 5 S1, 2
fig. 4.7 Inervación cutánea de la extremidad inferior.

ducir cambios de larga duración en el sistema nervioso.22 La

lógica de la combinación de AINE, opioides y una técnica
anestésica regional (con o sin catéter perineural) parece evi-
dente, aun así falta la evidencia definitiva del beneficio en el
contexto cínico, y se necesita una estandarización de estos
métodos de estudio para generar conclusiones firmes.
Dolor crónico
Las indicaciones para el bloqueo de nervio periférico somáti-
co en el manejo del dolor crónico son limitadas, y los resulta-
dos requieren una interpretación cuidadosa. Una indicación
común ha sido determinar la probabilidad de éxito luego de
la descompresión quirúrgica o neurólisis de un nervio perifé-
rico. Se necesita emplear pequeños volúmenes de anestésico
local en este contexto para prevenir la propagación a otros
nervios, y los agentes de larga duración permiten diferenciar
los resultados del efecto placebo, el cual en sí mismo tiende a
ser de corta duración.26
Bloqueo del nervio continuo
Las técnicas de catéter continuo están ganando participación
en el uso de varios contextos clínicos. Éstos incluyen el ali-
fig. 4.8 Inervación muscular de la extremidad inferior.
vio del dolor agudo en el paciente hospitalizado y contextos
ambulatorios, rehabilitación temprana postoperatoria, sim-
patectomía continua luego de procedimientos de reimplan-
tación, y el diagnóstico y tratamiento de síndromes de dolor
crónico.27-31 En efecto, se han publicado reportes de mejorías
en resultados quirúrgicos con estas técnicas, a parte de la me-
joría en resultados secundarios.32
Las preocupaciones correspondientes a las técnicas conti-
nuas se han relacionado con infección, migración del catéter,
altos niveles plasmáticos de anestésico local, mielotoxicidad
local y complicaciones neurológicas. Se ha reportado infec-
ción, aun a pesar de una tasa de colonización de hasta 27%,
los problemas manifiestos parecen ser poco comunes.33 La
migración del catéter se puede detectar tempranamente con
el examen regular y de rutina del sitio de ubicación del caté-
ter, y también evaluando el bloqueo del nervio.
Los niveles plasmáticos de anestésico local pueden au-
mentar progresivamente durante una infusión. Aunque el
aumento perioperatorio en la α1-glicoproteína ácida (GP)

22