GUIDELINES EUROPEO

DE HIPERTENSION ARTERIAL

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L
III

Enrique Portugal Galdos

Médico Intensivista
http//:cursosmedicina-eportugalg.blogspot.com
 Journal of Hypertension, doi:10.1097/HJH.0b013e3281fc975a

Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión

Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y
de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Autores / miembros del grupo de trabajo: Giuseppe Mancia,

copresidente (Italia), Guy De Backer, copresidente (Bélgica),
Anna Dominiczak (Reino Unido), Renata Cifkova (República
Checa), Robert Fagard (Bélgica), Giuseppe Germano (Italia),
Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Reino Unido),
Sverre E. Kjeldsen (Noruega), Stephane Laurent (Francia),
Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (España), Andrzej
Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Alemania), Harry
A.J. Struijker Boudier (Países Bajos) y Alberto Zanchetti
(Italia).
 EPIDEMIOLOGIA
 Hipertensión arterial en el Perú es 23.7%,
(V 27.1%, M 20.4%)

 En la costa 27.3% (V 31%,M 23.4%)

 En la sierra 20.4% (V 23.3%, M 17.6%)

 En la selva 22.7% (V 25.9%, M 19.5%)

 Grandes alturas, ciudades a más de 3000

m.s.n.m. 22.1% (V 25.7%, M 18.5%).

Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2006

Dr. Luis Segura, Dr. Regulo Agusti, Dr. José Parodi y cols
 Tratamiento de HTA
adecuado no
13%

87%
 INTRODUCCION Y OBJETIVOS
En Europa, la prestación de asistencia sanitaria a
menudo permite una evaluación diagnóstica con mayor
Profundidad del riesgo cardiovascular y la lesión de
órganos de los individuos hipertensos, así como una
elección más amplia de tratamientos antihipertensivos.

Desde el 2003 se ha obtenido una considerable

evidencia adicional sobre cuestiones importantes
relacionadas con los enfoques diagnósticos
y terapéuticos de la hipertensión, por lo que era
aconsejable una actualización de las guías previas.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

 DEFINICION Y CLASIFICACION
Históricamente, se ha puesto mayor énfasis en la
presión arterial diastólica que en la sistólica como
predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad
cardiovascular.

Un gran número de estudios observacionales ha

puesto de manifiesto que la morbilidad y la
mortalidad cardiovasculares mantienen una relación
continua tanto con la presión arterial sistólica como
con la diastólica.
Lancet. 1990;335:765-74. MA
Lancet. 2002;360:1903-13. MA
MA: Metaanálisis
 DEFINICION Y CLASIFICACION
Tanto la presión arterial sistólica como la diastólica
muestran una relación independiente y gradual con la
insuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial
periférica y la enfermedad renal en fase terminal.
JAMA. 1996;275:1571-6. OS N Engl J Med. 1996;334:13-8. OS
OS: Estudio observacional

“Se debe considerar la hipertensión

un factor de riesgo importante para
toda una gama de enfermedades
cardiovasculares y relacionadas, así
como para enfermedades que dan
lugar a un notable aumento del riesgo
cardiovascular”.
 DEFINICION Y CLASIFICACION

Un informe de la OMS cita

la presión arterial elevada
como primera causa de
muerte en todo el mundo.

Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ,

Comparative Risk Assessment Collaborating Group.
Selected major risk factors and global and regional
burden of disease.
Lancet. 2002;360:1347-60. RV RV: Revisión
Puede utilizarse la presión del pulso para
identificar a pacientes ancianos con hipertensión
sistólica que presentan un riesgo especialmente
elevado.
En estos pacientes, una presión del pulso alta es
indicador de un aumento pronunciado de la
rigidez de las grandes arterias y, por lo tanto, de
una lesión avanzada de órganos.

Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio

C, Hayoz D, et al,
On behalf of the European Network for non invasive investigation
of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications.
Eur Heart J. 2006;27:2588-605. GL. GL: Guías/Opinión de expertos
 CLASIFICACION

La presión arterial tiene una distribución unimodal

en la población, así como una relación continua
con el riesgo cardiovascular hasta valores sistólicos
y diastólicos de tan sólo 115 - 110 y 75 - 70 mmHg,
respectivamente.

Este hecho hace que la palabra hipertensión

sea científicamente cuestionable y que su
clasificación basada en valores de corte sea
arbitraria.
 DEFINICIONES Y CLASIFICACION
DE LOS VALORES DE PA

CATEGORIA PAS PAD

Optima < 120 mmHg y < 80 mmHg

Normal 120 – 129 y/ o 80 – 84

Normal alta 130 – 139 y/ o 85 – 89

HTA de grado 1 140 – 159 y/ o 90 – 99

HTA de grado 2 160 – 179 y/ o 100 – 109

HTA de grado 3 ≥ 180 mmHg y/ o ≥ 110 mmHg

HTS aislada ≥ 140 mmHg y ≤ 90 mmHg

 DEFINICIONES Y CLASIFICACION
DE LOS VALORES DE PA

• Cuando los valores de PAS y PAD de un paciente se

encuentran en categorías diferentes, debe aplicarse la
categoría superior para la cuantificación del riesgo
cardiovascular total, las decisiones relativas al
tratamiento farmacológico y la estimación de la eficacia
del tratamiento.

• El grado de la hipertensión sistólica aislada (grados 1,

2 y 3) debe establecerse según los mismos valores de
PAS que se indican para la Hipertensión Sistólica-
Diastólica. Sin embargo, la asociación con una PAD
baja (p. ej., 60-70 mmHg) debe considerarse un riesgo
adicional.
 DEFINICIONES Y CLASIFICACION
DE LOS VALORES DE PA

1. El umbral para la hipertensión (y la necesidad de

tratamiento farmacológico) debe considerarse
flexible en función del nivel y del perfil de riesgo
cardiovascular total.
Las guías sobre hipertensión del Joint National
Committee de Estados Unidos publicadas el 2003
unificaron las categorías de presión arterial normal
y normal alta en una sola entidad denominada
«prehipertensión».

Esto se basaba en la evidencia obtenida en el

estudio de Framingham que indica que en estos
individuos la probabilidad de que se desarrolle
hipertensión es mayor que en los que tienen una
presión arterial < 120/80 mmHg (denominada presión
arterial «normal») a todas las edades.

JAMA. 2002;287:1003-10. OS
Lancet. 2001;358:1682-6. OS
 PRE – HIPERTENSION ARTERIAL

CATEGORIA PAS PAD

Optima < 120 mmHg y < 80 mmHg

Normal 120 – 129 y/ o 80 – 84

Normal alta 130 – 139 y/ o 85 – 89

HTA de grado 1 140 – 159 y/ o 90 – 99

HTA de grado 2 160 – 179 y/ o 100 – 109

HTA de grado 3 ≥ 180 mmHg y/ o ≥ 110 mmHg

HTS aislada ≥ 140 mmHg y ≤ 90 mmHg

 RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL
Durante mucho tiempo, las guías sobre hipertensión se han
centrado en los valores de PA como única o principal
variable para determinar la necesidad y el tipo de
tratamiento.
Las guías de ESH/ESC de 2003 destacaron
que el diagnóstico y tratamiento de la HTA
deben relacionarse con la cuantificación del
riesgo cardiovascular total (o general).
Solamente una pequeña parte de la población hipertensa
presenta únicamente una elevación de la PA, y la gran
mayoría tiene otros factores de riesgo cardiovascular
adicionales, con una relación entre la magnitud de la
elevación de la presión arterial y la de las alteraciones del
metabolismo de la glucosa y los lípidos.
Am J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OS
J Hypertens. 2006;24:837-43. OS
 RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL
Cuando son simultáneos, la PA y los factores de
riesgo metabólicos se potencian entre sí y dan lugar
a un riesgo cardiovascular total que es superior a la
suma de sus componentes.
Circulation. 2005;112:3384-90. OS
Am J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OS.
Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group.
Prev Med. 1986;15:254-73. OS

Hay evidencia de que en los individuos de riesgo

alto, los umbrales y los objetivos del tratamiento
antihipertensivo, así como otras estrategias
terapéuticas, deben ser diferentes de las aplicadas
en los individuos de bajo riesgo.
Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens. 2003;21:1011-53. GL
ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Guías de OMS / ISH 2003 sobre la Hipertensión
Otros FR, PRESION
PRESION Hipertensión Hipertensión Hipertensión
LSC ó Normal grado 3
Normal alta grado 1 grado 2
enfermedad 120-129 /
130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 ≥ 180 / ≥ 110
80-94
Sin otros Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo Riesgo
Factores de adicional adicional
promedio promedio adicional bajo
Riesgo moderado alto

1–2 Riesgo Riesgo Riesgo

Riesgo Riesgo
Factores de adicional adicional adicional
adicional bajo adicional bajo
Riesgo moderado moderado muy alto

≥ 3 FR, SM, Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

LSC ó adicional adicional adicional adicional adicional
diabetes moderado alto alto alto muy alto

Enfermedad Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

CDV ó Renal adicional adicional adicional adicional adicional
establecida muy alto muy alto muy alto muy alto muy alto

Riesgo a 10 años de un episodio CDV mortal o no mortal. “Adicional” indica que en

todas las categorías el riesgo es superior al medio. Línea discontínua: manera en la
que puede variar la definición de la HT en función del grado de riesgo CDV total.
LSC.- Lesión subclínica de órganos; SM.- Síndrome metabólico
 Con objeto de optimizar la relación
costo-eficacia del tratamiento de la
hipertensión, es preciso graduar la
intensidad del enfoque terapéutico en
función del riesgo cardiovascular total.

Summary of recommendations of the Second Joint Task Force

of European and other Societies on Coronary Prevention.
J Hypertens. 1998;16:1407-14. GL.

Third Joint Task Force of European and Other Societies

on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
Eur Heart J. 2003;24:1601- 10. GL
VALORACION: Riesgo CDV Alto
La estimación del riesgo CDV total es sencilla
en determinado grupo de pacientes como los
que presentan:

a) Diagnóstico previo de
enfermedad cardiovascular.
b) Diabetes mellitus tipo 2.
c) Diabetes mellitus tipo 1.
d) Individuos con gran elevación
de un solo factor de riesgo.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO
FACTORES DE RIESGO
Valores de PAS y PAD
Niveles de presión de pulso (ancianos)
Edad (V: > 55 años; M: > 65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia
CT 190 mg / dl (> 5,0 mMol / L)
LDL-C 115 mg / dl (> 3,0 mMol / L)
HDL-C V: 40 mg / dl (< 1 mMol / L)
M: 46 mg / dl (< 1,2 mMol / L)
TG 150 mg / dl (> 1,7 mMol / L)
Glucosa 102–125 mg/dl (5,6-6,9 mMol/L)
Prueba de tolerancia a la glucosa anormal
Obesidad abdominal (perímetro cintura):
Varones: > 102 cm –en bipedestación–
Mujeres: > 88 cm –en bipedestación–
Antecedente familiar de ECV prematura:
Varones: < 55 años
Mujeres: < 65 años
LESION SUBCLINICA de órganos
HVI por EKG: (Sokolow-Lyon >38 mm)
HVI ecocardiográfica
Engrosamiento de pared carotídea
Velocidad de onda de pulso
carotídeo - femoral
> 12 m/s
Indice de PA tobillo - brazo < 0,9
Ligero aumento de creatinina
V: 1,3 – 1,5 mg / dl (115-133 µmol/L)
M: 1,2 – 1,4 mg / dl (107-124 µmol/L)
Filtración glomerular estimada baja:
< 60 ml / min / 1,73 m2
ó aclaramiento de creatinina bajo
< 60 ml / min
Microalbuminuria 30–300 mg/24 horas
ó cociente albúmina-creatinina:
V: ≥ 22 mg / g de creatinina
M: ≥ 31 mg / g de creatinina
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO

DIABETES MELLITUS ECV ó RENAL establecida

Glucosa en ayunas 126 mg / dl (≥ 7 mmol / L) ECV: ictus isquémico, hemorragia
en determinaciones repetidas cerebral, accidente isquémico
transitorio (TIA).

Glucosa plasmática tras sobrecarga Cardiopatía: Infarto de miocardio,

198 mg / dl (> 11 mmol / L) angina, revascularización
coronaria, insuficiencia cardíaca.

* SINDROME METABOLICO.- Agrupación Enfermedad renal: nefropatía

diabética, deterioro de la función
de 3 de los 5 factores de riesgo: obesidad renal (creatinina sérica V: 1, 5 M:
abdominal, alteración de la glucosa sérica en 1,4 mg / dl), proteinuria (> 300 mg /
ayunas, PA > 130 / 85 mmHg, HDL-C bajo y 24 horas).
Triglicéridos altos).
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias o
exudados, edema de papila.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO
El Síndrome Metabólico representa una agrupación
de FR a menudo relacionado con PA alta, lo que
aumenta notablemente el riesgo CDV.

Las alteraciones subclínicas de diversos órganos

relacionadas con la HTA indican una progresión en
el espectro continuo de la enfermedad CDV, que
aumenta notablemente el riesgo por encima del
causado por la simple presencia de FR.

La microalbuminuria se considera un componente

esencial de la valoración de la lesión orgánica de
detección sencilla y relativo poco costo.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO

La HVI es el parámetro estructural cardiaco que

aumenta de manera más notable el riesgo CDV.

Un bajo cociente de presión tobillo-brazo (< 0,9) es

un marcador relativamente fácil de obtener de la
enfermedad aterosclerótica y del aumento del riesgo
CDV total.
Se recomienda valorar las lesiones orgánicas no sólo
antes del tratamiento (estratificación del riesgo), sino
también durante éste.

Puede haber motivos para incluir la FC elevada como

FR, ya que existen evidencias en aumento que la
relacionan con riesgo de morbilidad y mortalidad
CDV, así como mortalidad por todas las causas.
INDIVIDUOS DE RIESGO ALTO / MUY ALTO

Presión arterial sistólica ≥ 180 y/o diastólica ≥ 110 mmHg.

Presión arterial sistólica ≥ 160 con diastólica < 70 mmHg.
Diabetes mellitus.
Síndrome metabólico: ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular.
Una o varias lesiones subclínicas de órganos:
HVI electrocardiográfica, s/t con sobrecarga y concéntrica (EKG y eco).
Engrosamiento de la pared ó una placa en la arteria carótida (eco).
Aumento de la rigidez arterial.
Aumento moderado de la creatinina sérica.
Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de la creatinina.
Microalbuminuria o proteinuria.

Enfermedad cardiovascular o renal establecida.

 EVALUACION DIAGNOSTICA
Los procedimientos diagnósticos tienen como objeto:

• Determinar la presión arterial (PA).

• Identificar posibles causas secundarias de

hipertensión.

• Evaluar el riesgo CDV general mediante la

búsqueda de otros factores de riesgo,
lesiones de órganos diana y enfermedades
simultáneas o trastornos clínicos
acompañantes.
 DIAGNOSTICO

1. Determinaciones repetidas de la PA.

3. Anamnesis.

5. Examen físico.

7. Análisis de laboratorio y
exploraciones instrumentales.
 DIAGNOSTICO: Determinación de la PA
La PA se caracteriza por presentar variaciones
espontáneas amplias tanto durante el día como
entre distintos días, meses y temporadas.

En consecuencia, el diagnóstico de la HTA debe

basarse en determinaciones múltiples de la PA,
obtenidas en momentos diferentes durante cierto
tiempo.

Si la PA está sólo ligeramente elevada, se debe

obtener determinaciones repetidas durante varios
meses para definir la Presión “habitual” del paciente
con la mayor exactitud posible.
 DIAGNOSTICO: Determinación de la PA
Si el paciente tiene una elevación de PA más
intensa, signos de lesiones de órganos
relacionadas con la hipertensión o un perfil de
riesgo CDV alto o muy alto, se debe efectuar
determinaciones repetidas en períodos de días o
semanas.

El diagnóstico de HTA debe basarse en, al

menos, 2 determinaciones de la PA por visita y
no menos de 2 a 3 visitas; pero en casos
especialmente graves puede establecerse el
diagnóstico en una sola visita.
DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

El paciente debe permanecer sentado por varios minutos en

sala silenciosa antes de iniciar las determinaciones de PA.
Determinar al menos 2 veces con separación 1 -2 minutos, y
determinación adicional si hay diferencia notable entre ambas.
Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho).
Colocar el manguito a la altura del corazón.
Medir la PA con los ruidos de Korotkoff (fases I y V).
Determinar la PA en ambos brazos en la primera visita.
Determinar la PA tras 1 a 5 minutos de bipedestación en
ancianos, diabéticos y ante sospecha de hipotensión postural.
Determinar la FC por palpación del pulso (al menos 30´´) tras la
segunda determinación en sedestación.
TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA
TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA
DETERMINACION CORRECTA DE LA PA
DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

Esfingomanómetros
de mercurio
 DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

Agujas aneroides

Calibración de esfingomanómetro aneroide

DETERMINACION CORRECTA DE LA PA
 Los episodios cardiacos y cerebrovasculares
alcanzan una prevalencia máxima por la mañana.
Willich SN, Goldberg RJ, et al. Increased onset of sudden cardiac death
in the first three hours after awakening.
Am J Cardiol. 1992;70:65-8. OS
Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis.
Stroke. 1998;29:992-6. MA
 Posiblemente por el aumento brusco de la presión
arterial que se produce al despertar del sueño,
Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, et al. Blood pressure and heart
rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings.
Circ Res. 1983; 53:96-104. OS.
Millar-Craig MW, et al. Circadian variation of blood-pressure.
Lancet. 1978;1:795-7. OS.

y el aumento de la agregabilidad plaquetaria, la

reducción de la actividad fibrinolítica y la
activación simpática.
El-Tamimi H, Mansour M. Circadian variation
in coronary tone in patients with stable angina.
Protective role of the endothelium. Undar L, Turkay C. Circadian variation
Circulation. 1995;92: 3201-5. OS. in circulating platelet aggregates.
Ann Med. 1989;21:429-33. OS.
EXPLORACION FISICA PARA LA
HIPERTENSION SECUNDARIA,
LESIONES DE ORGANOS Y
OBESIDAD VISCERAL
SIGNOS DE HIPERTENSION SECUNDARIA
Y LESION DE ORGANOS (1)

Manifestaciones de síndrome de Cushing.

Estigmas cutáneos de la neurofibromatosis (feocromocitoma).
Palpación de riñones agrandados (riñón poliquístico).
Auscultación de soplos abdominales (HPT vasculorenal).
Auscultación de soplos precordiales o torácicos (coartación
aórtica o enfermedad aórtica).

Reducción o retraso de los pulsos femorales y reducción de

la presión arterial femoral (coartación aórtica o enfermedad aórtica).
SIGNOS DE LESIONES DE ORGANOS (2)

Cerebro: soplos sobre las arterias del cuello, defectos

motores o sensitivos.
Retina: anomalías en el examen de fondo de ojo.
Corazón: localización y características del pulso apical,
ritmos cardíacos anormales, galope ventricular, estertores
pulmonares, edema periférico.
Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de
pulsos, extremidades frías, lesiones isquémicas cutáneas.
Arterias carótidas: soplos sistólicos.
SIGNOS DE OBESIDAD CORPORAL (3)

Peso corporal.
Aumento del perímetro de cintura (en bipedestación).
Varones > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Aumento del índice de masa corporal
IMC= Peso corporal / Talla2 (Kg / m)
Sobrepeso: IMC ≥ 25
Obesidad: IMC ≥ 30
 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
ANALISIS Y EXPLORACIONES DE USO SISTEMATICO

Glucosa plasmática en ayunas.

Perfil lipídico
Colesterol total Triglicéridos séricos en ayunas
LDL-C en suero HDL-C en suero
Potasio en suero.
Acido úrico en suero.
Creatinina en suero.
Aclaramiento de creatinina estimado (fórmula de Cockroft-Gault) ó
filtración glomerular estimada (fórmula de MDRD).
Hemoglobina y hematocrito.
Análisis de orina (con microalbuminuria en tiras reactivas y examen
microscópico).
 EXPLORACIONES RECOMENDADAS

Ecocardiografía.
Ecografía carotídea.
Proteinuria cuantitativa (si la tira es positiva).
Indice de presión arterial tobillo–brazo.
Fondo de ojo.
Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmática en
ayunas es > 100 mg / dl -5,6 µmol / L-).
Monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas
y presión arterial domiciliaria.
Determinación de la velocidad de la onda de pulso.
 EVALUACION AMPLIADA
A CARGO DE ESPECIALISTAS

Búsqueda más detallada de posibles lesiones

cerebrales, cardiacas, renales y vasculares.
Imprescindible en caso de hipertensión
complicada.
Búsqueda de una posible hipertensión secundaria
cuando lo indiquen los resultados de la historia
clínica, la exploración física o las exploraciones de
uso habitual: determinación de renina, aldosterona,
corticoides, catecolaminas en plasma y/o en orina,
arteriografías, ecografía renal y suprarrenal,
tomografía computarizada y resonancia magnética.
 BUSQUEDA DE POSIBLES LESIONES
SUBCLINICAS DE ORGANOS

Dada la importancia de las lesiones

subclínicas de órganos como estadio
intermedio en el espectro continuo de la
enfermedad vascular y como determinantes
del riesgo cardiovascular total, se debe
buscar cuidadosamente, con las técnicas
apropiadas, posibles signos de afección de
órganos:
 MICROALBUMINURIA

Se ha demostrado que la microalbuminuria

se asocia a un aumento de la incidencia de
enfermedad CDV no sólo en la diabetes
mellitus, sino también en los individuos no
diabéticos.
Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K.
Arterial hypertension microalbuminuria risk of ischemic heart disease.
Hypertension. 2000;35:898-903. OS.
Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D. Microalbuminuria predicts cardiovascular
events and renal insufficiency in patients with essential hypertension.
J Hypertens. 1998;16:1325-33. OS.
 H V I - GROSOR CAROTIDEO
Se ha confirmado el valor pronóstico adverso de la
hipertrofia ventricular izquierda,
Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial
changes in subjects with left ventricular hypertrophy.
Circulation. 1994;90:1786-93. OS.
Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality
in uncomplicated essential hypertension.
Ann Intern Med. 1991;114:345-52. OS.

así como el del grosor de la íntima – media de la

carótida.
Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression.
Circulation. 1993; 87 Suppl II:II56-65. OS.
Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction
and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research.
Engl J Med. 1999;340:14-22. OS.
 PROTEINURIA e HVI
Se ha demostrado que las reducciones de la
proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda
inducidas por el tratamiento se acompañan de
una reducción de la incidencia de episodios
cardiovasculares.
Prognostic significance of left ventricular mass
change during treatment of hypertension.
JAMA. 2004;292:2350-6. OS.
Changes in cardiovascular risk by reduction of left
ventricular mass in hypertension: a meta-analysis.
Am J Hypertens. 2003;16:895-9. MA.
LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular
hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major
cardiovascular events.
JAMA. 2004;292:2343-9. OS.
 FONDO DE OJO

Se recomienda el examen del fondo de ojo tan

sólo en los individuos con HT grave. Las
alteraciones retinianas leves son en gran parte
inespecíficas, excepto en los pacientes
jóvenes.

Las hemorragias, exudados y edema de papila,

que sólo se dan en la hipertensión grave, se
asocian a un aumento del riesgo CDV.
 ABORDAJE TERAPEUTICO
La decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo
debe basarse en 2 criterios:
•los valores de presión arterial sistólica y diastólica
según la clasificación.
•el grado de riesgo cardiovascular total.
Todos con pacientes con determinaciones de la PA
muestran una HTA de grado 2 o 3 son candidatos claros
a un tratamiento antihipertensivo; ya que en éstos
pacientes la disminución de la PA reduce la incidencia
de episodios de morbilidad y mortalidad CDV, sea cual
sea el grado de riesgo total. Lancet. 2003;362:1527-35. MA.
Blood pressure, antihypertensive drug treatment and
the risk of stroke and of coronary heart disease.
Br Med Bull. 1994;50:272-98. MA.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

El estudio FEVER sobre el efecto protector de la

reducción de la presión arterial sistólica a valores < 140
mmHg,
mmHg en vez de ligeramente > 140 mmHg, incluso en
los pacientes hipertensos de riesgo moderado, respalda
la recomendación de contemplar intervenciones
antihipertensivas cuando la presión arterial sistólica es
≥ 140 mmHg.
mmHg

Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group.

The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term
placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients.
J Hypertens. 2005;23:2157-72. RT.

RT.- Ensayo aleatorizado

 INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Otros FR, PRESION PRESION Hipertensión Hipertensión Hipertensión
LSC ó Normal Normal alta grado 1 grado 2 grado 3
enfermedad 120-129 / 80-94 130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 ≥ 180 / ≥ 110
CEV x meses CEV más
Sin otros CEV x semanas
seguido de tratto
Ninguna Ninguna seguido de tratto tratamiento
Factores farmacológico si
farmacológico si
intervención intervención no controla la farmacológico
de Riesgo no controla la PA
PA inmediato
CEV x semanas
1–2 Cambios de Cambios de CEV x semanas CEV más
seguido de tratto
seguido de tratto tratamiento
Factores estilo de vida estilo de vida farmacológico si
farmacológico si farmacológico
de Riesgo (CEV) (CEV) no controla la
no controla la PA inmediato
PA
CEV y
≥ 3 FR, CEV más
SM ó LSC CEV considerar tto CEV más CEV más
farmacológico tratamiento
tratamiento tratamiento
farmacológico
CEV más tto farmacológico farmacológico
Diabetes CEV farmacológico
inmediato

Enfermedad CEV más CEV más CEV más CEV más CEV más
CDV ó tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
Renal farmacológico farmacológic farmacológico farmacológico farmacológico
establecida inmediato o inmediato inmediato inmediato inmediato
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En pacientes hipertensos, el objetivo

principal del tratamiento es alcanzar una
reducción máxima del riesgo total de
enfermedad cardiovascular a largo plazo.
plazo

Esto requiere un tratamiento de la Presión

Arterial elevada en sí, así como de todos los
factores de riesgo reversibles asociados.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En todos los pacientes

hipertensos la presión arterial
debe reducirse al menos a un
valor < 140 / 90 mmHg y a
valores más bajos, si son
tolerados.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
En los ensayos HOT y UKPDS, y el estudio ABCD, hay
evidencia muy sólida del efecto beneficioso (reducción
de las complicaciones macro y microvasculares) de una
reducción mayor frente a una reducción menor de la PA
en los pacientes con diabetes mellitus; por lo que, para
alcanzar la máxima protección CDV, se ha recomienda
que el tratamiento antihipertensivo en los pacientes
diabéticos sea más intenso y se propone un OBJETIVO
de PA < 130 / 80 mmHg.
Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.
Lancet. 1998;351:1755-62. RT.
Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular
complications in Type 2 diabetes. UKPDS38.
BMJ. 1998;317:703-13.RT. Effects of aggressive blood pressure control in
normotensive type 2 diabetic patients on
albuminuria, retinopathy and stroke.
Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo de lograr en los pacientes diabéticosuna
diabéticos
PA < 130 / 80 mmHg debe ser similar en los
individuos con antecedentes de enfermedad cerebro
vascular, y cabe cuando menos considerarlo en los
pacientes con enfermedad coronaria.

Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.

Lancet. 1998;351:1755-62. RT.
Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular
complications in Type 2 diabetes. UKPDS38.
BMJ. 1998;317:703-13.RT. Effects of aggressive blood pressure control in
normotensive type 2 diabetic patients on
albuminuria, retinopathy and stroke.
Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Para alcanzar con mayor facilidad

el objetivo de presión arterial, el
tratamiento antihipertensivo debe
iniciarse antes de que se
desarrolle una lesión
cardiovascular significativa.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
E
S E
T S
I T
L
O I
L
D O
E
E

V
S

I D
T

D E
I
L

A
O

V
D
E

I
D
V

A
I
D
A
 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

DEJAR DE FUMAR
El tabaquismo causa un aumento agudo de la presión
arterial y la frecuencia cardiaca, que persiste durante
más de 15 min después de fumar un cigarrillo.
Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking.
J Hypertens. 1992;10:495-9.
El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular
potente y dejar de fumar probablemente sea la medida
de estilo de vida más efectiva para la prevención de
un gran número de enfermedades cardiovasculares,
incluidos el ictus y el infarto de miocardio.
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male.
BMJ. 1994;309:901-11. OS
The primary prevention of myocardial infarction.
N Engl J Med. 1992;326:1406-16.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

DEJAR DE FUMAR
 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

REDUCCION DE PESO EN LOS

INDIVIDUOS CON SOBREPESO

Existe considerable evidencia, que documenta que

el peso corporal está directamente relacionado con
la presión arterial y que el exceso de grasa corporal
predispone a un aumento de la presión arterial y la
hipertensión.
Correlates of the hemodynamic determinants of blood pressure.
Hypertension. 1996;28:37-41. OS.

Stamler J. Epidemiologic findings on body mass and

blood pressure in adults.
Ann Epidemiol. 1991;1:347-62. OS.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
Tejido adiposo
visceral aumentado

Deteriorado Perfil lipídico

Aumentada
Resistencia insulínica
Insulinemia
Glucemia

Aumentados Factores de riesgo

para trombosis

Aumentados Marcadores
inflamatorios

Deterioro Función endotelial

Riesgo
Obesidad Aumentado
cardiovascular
abdominal
Aumento de la
circunferencia de Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720
la cintura.
 BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
Tejido adiposo Dieta Tejido adiposo
visceral aumentado Ejercicio visceral normal
Farmacoterapia
Deteriorado Perfil lipídico Normalizado
Aumentada
Resistencia insulínica Disminuída
Insulinemia
Glucemia

Aumentados Disminuídos
Factores de riesgo
para trombosis

Aumentados Marcadores Disminuídos

inflamatorios

Deterioro Función endotelial Mejora

Riesgo
Obesidad Aumentado
cardiovascular
Disminuído Después de la
abdominal pérdida de peso
Pérdida de peso ~ 10 %
Aumento de la Reducción de la
circunferencia de Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720 circunferencia de la
la cintura cintura
 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

MODERACION DEL
CONSUMO DE ALCOHOL
El alcohol atenúa los efectos del tratamiento con
fármacos antihipertensivos, pero este efecto es al
menos parcialmente reversible en 1-2 semanas al
moderar el consumo de alcohol en alrededor del 80%.
Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects.
Lancet. 1987;1:647-51. RT.

La relación entre el consumo de alcohol, los valores

de presión arterial y la prevalencia de la hipertensión
es lineal en las poblaciones.
Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal.
Addiction Biol. 1997;2:159-70. RV.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

ACTIVIDAD

FISICA
 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

A
C
T
I
V
I
D
A
D

F
I
S
I
C
A
 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
REDUCCION DEL
CONSUMO DE SAL
Los estudios epidemiológicos señalan que el consumo
de sal en la dieta contribuye a elevar la presión arterial
y a la prevalencia de la hipertensión.
Law MR. Epidemiologic evidence on salt and blood pressure.
Am J Hypertens. 1997;10 Suppl 5:S42-5. RV.
La restricción de Na puede tener un efecto antihipertensivo
superior si se combina con otras recomendaciones
relativas a la dieta y puede permitir una reducción de las
dosis y el número de fármacos antihipertensivos utilizados
para el control de la presión arterial.
Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic
review of randomised controlled trials.
J Hypertens. 2006;24:215-33. MA.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

AUMENTO DEL CONSUMO

DE FRUTAS Y VERDURAS
Y REDUCCION DEL
CONSUMO DE GRASAS
SATURADAS Y GRASAS
TOTALES
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGIC
O
 ELECCION DE FARMACOS

•Los principales efectos beneficiosos se deben a la

reducción de la PA en sí, y en gran parte son
independientes de los fármacos utilizados.
•Los diuréticos tiazídicos (clortalidona e
indapamina), los beta-bloqueadores, los
antagonistas del calcio, los IECA y los antagonistas
de los receptores de la angiotensina pueden reducir
suficientemente la PA y causar una disminución
significativa e importante de los episodios
cardiovasculares.
 ELECCION DE FARMACOS

•Los beta-bloqueadores tienen menos

capacidad de protección contra el ictus;
pero son igual de efectivos en la protección
contra los episodios coronarios y la
mortalidad.
•Su administración es beneficiosa en
pacientes con angina de pecho,
insuficiencia cardíaca ó infarto de miocardio
reciente.
 ELECCION DE FARMACOS
•Dado que favorecen el aumento de peso, tienen
efectos adversos en el metabolismo lipídico y
aumentan (en comparación con otros fármacos) la
incidencia de diabetes de nueva aparición, no debe
preferirse su empleo en hipertensos con múltiples
factores de riesgo metabólicos, como el síndrome
metabólico y sus componentes.
•Los beta-bloqueadores vasodilatadores (carvedilol
y nebivolol) tienen una acción dismetabólica
inferior o nula, así como una menor incidencia de
diabetes de nueva aparición, en comparación con
los beta-bloqueadores clásicos.
 ELECCION DE FARMACOS
•Los diuréticos tiazídicos tienen efectos dislipidémicos y
diabetógenos cuando se emplean a dosis altas.
•Los beta-bloqueadores, los IECA y los antagonistas de
los receptores de la angiotensina son menos efectivos
en individuos de raza negra, en los que debe preferirse
los diuréticos y antagonistas del calcio.
•Los IECA y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina son especialmente efectivos para reducir
la HVI, incluidos sus componentes fibróticos; también
son muy efectivos para reducir la microalbuminuria y la
proteinuria, para preservar la función renal y retrasar la
enfermedad renal.
 ELECCION DE FARMACOS
•Los antagonistas del calcio, además de ser efectivos en la
HVI, parecen tener efectos beneficiosos para retardar la
progresión de la hipertrofia y la aterosclerosis carotídea.
•Se ha demostrado que los bloqueadores alfa-1 y los agentes
de acción central (agonistas de los receptores adrenérgicos
alfa-2 y moduladores de los receptores de imidazolina)
reducen adecuadamente la PA y tienen efectos metabólicos
favorables.
•También se ha observado un efecto de reducción de la PA
con los antagonistas de la aldosterona.
•Los bloqueantes alfa-1 tienen una indicación específica en
presencia de HBP.
•El Aliskiren actúa sobre el sistema de la renina en su punto
de activación. Reduce la PA solo o en combinación.
 ELECCION DE FARMACOS
•Las consideraciones de costo no deben
predominar nunca sobre la eficacia, la
tolerancia y la protección del paciente.
•Los efectos secundarios de los diuréticos
tiazídicos, los beta-bloqueadores y los
antagonistas del calcio están relacionados
con la dosis, mientras que la dependencia
es escasa o nula respecto a la dosis en los
efectos secundarios que se dan con los
antagonistas de los receptores de
angiotensina o los IECA.
 FARMACOS PREFERIDOS
LESIONES SUBCLÍNICAS DE ÓRGANOS
HVI IECA, AC, ARA
Aterosclerosis asintomática AC, IECA
Microalbuminuria IECA, ARA
Disfunción renal IECA, ARA
EPISODIOS CLINICOS
Ictus previo Cualquier fármaco que reduzca la PA
IM previo BB, IECA, ARA
Angina de pecho BB, AC
Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos
Fibrilación auricular recurrente ARA, IECA
Fibrilación auricular permanente BB, AC dihidropiridínicos
Insuficiencia Renal / Proteinuria IECA, ARA, Diuréticos de asa
Enfermedad arterial periférica AC
CARACTERISTICAS CLINICAS
Hipertensión sistólica aislada Diuréticos, AC
Síndrome metabólico IECA, ARA, AC
Diabetes mellitus IECA, ARA
Embarazo AC, Metildopa, BB
Raza negra Diuréticos, AC
 FAVORECEN EL USO DE FARMACOS
Bloqueadores Antagonistas del Antagonistas del
Diuréticos
Calcio Calcio
tiazídicos beta (dihidropiridínicos) (verapamilo/diltiazem)

Hipertensión Angina de Hipertensión Angina de pecho.

sistólica pecho. sistólica aislada
Aterosclerosis
aislada (ancianos).
Tras Infarto de carotídea.
(ancianos).
Miocardio. Angina de pecho.
Taquicardia
Insuficiencia
Insuficiencia Hipertrofia del VI. supraventricular.
cardíaca.
cardíaca.
Aterosclerosis
Hipertensión (carotídea/coronaria).
Taquiarritmias.
en raza
negra. Glaucoma. Embarazo.
Embarazo. Hipertensión en
raza negra.
 FAVORECEN EL USO DE FARMACOS
Antagonistas de
Diuréticos Diuréticos
IECA los receptores
antialdosterónicos de asa
de angiotensina

Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia Insuficiencia Enfermedad

cardíaca. cardíaca. renal en fase
Disfunción de VI.
terminal.
Tras Infarto de Tras Infarto de Tras infarto de
Miocardio. Miocardio. miocardio. Insuficiencia
cardíaca.
Nefropatías (diabética Nefropatía
y no diabética). diabética.
Hipertrofia del VI. Proteinuria /
Aterosclerosis microalbuminuria.
carotídea.
Hipertrofia del VI.
Proteinuria /
microalbuminuria. Fibrilación
 ANTIHIPERTENSIVO
Diuréticos tiazídicos.
Bloqueadores beta.
CONCLUYENTES POSIBLES
Gota. Síndrome metabólico.
Intolerancia a la glucosa.
Embarazo.
Asma Enferm. arterial periférica
Bloqueo A-V (grados 2 -3) Síndrome metabólico.
Intolerancia a la glucosa.

CONTRAINDICACIONES
Antagonistas del Ca++
EPOC.
Taquiarritmias.

AntagonistasDE FARMACOS
(dihidropiridínicos). Insuficiencia cardíaca.
del Ca ++
Bloqueo A-V (grados 2 -3)
(verapamilo, diltiazem). Insuficiencia cardíaca.
IECA ANTIHIPERTENSIVOS Embarazo.
Edema angioneurótico.
Hiperpotasemia.
Estenosis arteria renal bilate.
Antagonistas de los Embarazo.
receptores de angiotensina. Hiperpotasemia.
Estenosis arteria renal bilate.
Diuréticos antialdosterónicos Insuficiencia renal.
Hiperpotasemia.
MONOTERAPIA FARMACOLOGICA
La «tasa de pacientes con respuesta» (reducción de
la presión arterial sistólica y diastólica ≥ 20 y ≥ 10
mmHg, respectivamente) a cualquier fármaco en
monoterapia es de aproximadamente un 50%.
Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group
on Antihypertensive Agents.
Am J Hypertens. 1995;8:189-92. RT.

La capacidad de cualquier fármaco utilizado solo de

alcanzar el objetivo de presión arterial (< 140/90
mmHg) no supera un 20 - 30% del total de la
población hipertensa, excepto en los individuos con
hipertensión de grado 1.
ACE inhibitors, betablockers, calcium blockers, and diuretics for
the control of systolic hypertension.
Am J Hypertens. 2001;14:241-7. RV.
Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation
of four major classes. Lancet. 1999;353:2008-13. OS.
 MONOTERAPIA FARMACOLOGICA
b) La monoterapia permite alcanzar los objetivos de (PA
sólo en un número limitado de hipertensos.
c) En el tratamiento inicial puede utilizarse una
monoterapia o combinar 2 fármacos a dosis bajas.
d) En bastantes pacientes no se logra controlar la PA
con 2 fármacos y es necesaria la combinación de 3
fármacos o más.
e) En individuos con HT no complicada y en ancianos el
tratamiento debe iniciarse de forma gradual. En los
hipertensos de mayor riesgo el objetivo de la PA debe
alcanzarse con mayor rapidez, lo que va a favor del
empleo inicial de tratamiento combinado y un ajuste
más rápido de las dosis.
 TRATAMIENTO COMBINADO
Es necesario aún con más frecuencia en los pacientes
diabéticos, renales y de alto riesgo, y en general para
obtener valores de PA más bajos.
Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT).
Lancet. 1998;351:1755-62. RT.
El tratamiento combinado debe considerarse de primera
elección, en especial cuando hay un riesgo CDV alto, es
decir, en individuos en los que la PA está muy por
encima del umbral de hipertensión (> 20 mmHg de
valor sistólico o 10 mmHg del diastólico), o cuando
grados más leves de elevación de la PA se asocian
a múltiples factores de riesgo, lesiones subclínicas
de órganos, diabetes, enfermedad renal o
enfermedad cardiovascular asociada.
MONOTERAPIA / TRATAMIENTO COMBINADO
POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS

Se pueden combinar fármacos antihipertensivos de

diferentes clases :

d) Si tienen mecanismos de acción diferentes y

complementarios.
e) Hay evidencia de que el efecto antihipertensivo del
tratamiento combinado es superior al de cualquiera
de los componentes de la combinación por sí solo.
f) La combinación puede tener un perfil de tolerabilidad
favorable, de modo que los mecanismos de acción
complementarios de los componentes reduzcan al
mínimo sus efectos secundarios individuales.
POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS
Diuréticos tiazídicos

c o
óli
Bloqueador beta y Antagonista
del Calcio dihidropiridínico ta b
m e
dis Antagonistas de los
Bloqueadores
Receptores de la
beta
Angiotensina

Bloqueadores Antagonistas
alfa del Calcio

Inhibidores de la Enzima de
Conversión de la Angiotensina
 Algoritmo de Tratamiento de la HTA
Modificaciones del
Estilo de Vida

No llega a la PA objetivo (< 140/90 mmHg)

(< 130/90 mmHg en diabéticos ó enf. renal crónica)

Sin indicaciones Elección de droga Con indicaciones

obligatorias de inicio obligatorias

HTA Estadio 1 HTA Estadio 2 Drogas para las indicaciones

(PAS 140-159 ó PAD 80-99)
Diuréticos tiazídicos para la
mayoría
Considerar IECA, ARAII, BB,
CA ó combinaciones
(PAS ≥160 ó PAD ≥100)
Combinaciones de 2 drogas
para la mayoría
(usualmente diuréticos + IECA
ó ARAII ó BB ó CA
obligatorias
Otras drogas antihipertensivas
(diureticos, IECA, ARAII, BB, CA)
según sea necesario

No llega a la PA objetivo

Optimize dosis o añada otras drogas hasta que

se consiga la PA objetivo JNC 7 Report
Considere consulta a especialista en HTA