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Nutrição Enteral

Chapter · January 2005

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Heitor Pons Leite


Universidade Federal de São Paulo
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Nutrição Enteral
Heitor Pons Leite
Mario Telles Junior
6
Entende-se por nutrição enteral a adminis- bolos, em vez de duodenal ou jejunal contínua,
tração de alimento pela via digestiva, seja oral, fatores que poderiam afetar os resultados.
por sonda ou ostomia. A administração de nu- Marik e Zaloga, em metanálise incluindo estu-
trientes por sonda enteral está indicada na pre- dos realizados em pacientes adultos cirúrgicos,
sença ou risco de desnutrição quando a via oral compararam nutrição enteral de início preco-
é insuficiente para evitar a perda de peso e o uso ce (< 36h) versus tardio (> 36h), observando
do trato gastrintestinal for viável. Nesse contex- menor incidência de infecção e menor tempo
to, as condições que justificam o seu uso são: de internação hospitalar nos pacientes nos
prematuridade, ventilação pulmonar mecânica, quais esta foi iniciada mais cedo, não tendo ha-
desnutrição grave, estados hipermetabólicos e vido diferenças entre os grupos em relação às
doenças neurológicas, entre outras. complicações não-infecciosas e à mortalidade.
Foi a partir da década de 1990 que a nutri- Em metanálise recente, Heyland e col. verifica-
ção por sonda enteral ganhou maior importân- ram não haver diferença significativa nas com-
cia como via de suporte nutricional em pacien- plicações infecciosas e uma tendência à redução
tes críticos, manifestada pela publicação de es- da mortalidade com nutrição enteral de início
tudos demonstrando as vantagens da sua precoce (antes de 48h) em relação ao início tar-
praticidade, menor custo e efeitos benéficos dio. Esses estudos, restritos ao universo dos pa-
como a manutenção da integridade da mucosa cientes adultos, evidenciam as vantagens da nu-
intestinal e a redução de complicações infecci- trição enteral precoce, mas também alertam
osas, quando comparada à nutrição parenteral. para os riscos do uso excessivamente liberal da
Ainda há dúvidas sobre o melhor momento via digestiva em pacientes gravemente doentes.
para o início da nutrição enteral; se o atraso é Mais importante do que se definir nutrição
prejudicial, o início muito precoce em situa- enteral precoce, o controle metabólico e a ofer-
ções que cursam com hipoperfusão mesentérica ta adequada de nutrientes, independentemente
pode causar necrose intestinal. Estudando paci- da via de administração, parece pesar no prog-
entes clínicos em ventilação pulmonar mecâni- nóstico. Van der Berghe e col. demonstraram que
ca e recebendo nutrição enteral gástrica, o controle rigoroso dos níveis glicêmicos reduziu
Ibrahim e col. observaram que o início preco- a mortalidade de pacientes internados em UTI
ce (até 24 horas) associou-se à maior incidên- recebendo nutrição enteral e/ou parenteral.
cia de pneumonia e diarréia por C. difficile e ao São pontos importantes a serem considera-
maior tempo de internação hospitalar que o dos na nutrição por sonda enteral em pacientes
início tardio (no quinto dia). Como limitações críticos:
desse estudo, podem ser citados: o fato de ter 1. A sonda deve ter pequeno diâmetro, ocasio-
sido quase randômico e não-cego e ter utiliza- nando o menor desconforto possível ao paciente;
do sonda nasogástrica e infusão da dieta em deve ser de introdução e posicionamento fáceis.

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2. A infusão contínua deve ser preferencial to gástrico, situações em que existe maior pro-
em relação ao modo em bolos. babilidade de broncoaspiração. Pacientes graves
3. A extremidade distal da sonda deve estar freqüentemente apresentam algum grau de
em duodeno ou em jejuno para se reduzir o ris- atonia gástrica. Fatores como sepse, aumento da
co de aspiração. pressão intracraniana e a utilização de drogas
4. As dietas devem ser isotônicas, de simples como opiáceos e dopamina entre outras afetam
preparo e administração. o controle neuro-humoral da motilidade do trato
5. Deve ser utilizada uma bomba de infusão gastrintestinal, abolindo a atividade dos com-
para garantir administração lenta e regular da plexos motores migratórios no antro gástrico.
dieta. Estudos clínicos prospectivos randômicos e
controlados não têm conseguido demonstrar
DIETAS diferença na incidência de pneumonia confor-
me o local de posicionamento da sonda, se
Para a seleção e a administração da dieta intragástrica ou pós-pilórica. Podem ter contri-
adequada, deve-se conhecer a composição da buído para isso, o pequeno tamanho das amos-
fórmula, bem como as eventuais alterações nos tras e o fato de que nestes estudos a extremida-
processos fisiológicos de digestão e absorção. A de distal nem sempre era posicionada além do
gravidade e a variabilidade das doenças dife- ligamento de Treitz (quanto mais distal, menor
renciam o perfil metabólico e nutricional de o risco de regurgitação e aspiração). Mais re-
cada paciente, o que requer formulações espe- centemente, utilizando técnica de radioisótopos
cíficas para cada situação. É oportuno lembrar em 33 pacientes adultos em ventilação pulmo-
que dietas para uso em situações especiais, ge- nar mecânica, Heyland e col. demonstraram as-
ralmente, são formuladas para pacientes adul- sociação entre nutrição pós-pilórica e diminui-
tos. Por sua osmolalidade elevada e excessiva ção da regurgitação gastresofágica e tendência
concentração de eletrólitos para a faixa etária à menor aspiração pulmonar. Concluíram os
pediátrica, não são recomendadas para as crianças autores que, dada à freqüência de colonização
menores — principalmente lactentes jovens —, gástrica e de refluxo duodenogástrico, a fre-
pelo risco de diarréia e desidratação hiper-tôni- qüência de pneumonia aspirativa poderia ser
ca que acarretam. reduzida posicionando-se a sonda distalmente
A composição das fórmulas lácteas, bem ao piloro. Utilizando a mesma técnica em uma
como das dietas enterais especializadas, é mos- amostra maior (54 pacientes), Esparza e col.
trada em capítulo específico deste livro. não observaram diferença nas taxas de aspira-
ção pulmonar entre pacientes que receberam
VIA DE ADMINISTRAÇÃO nutrição gástrica ou pós pilórica. Heyland e col.,
em revisão extensa da literatura, comparando o
A nutrição enteral é habitualmente adminis- risco de pneumonia associado à ventilação pul-
trada por via nasogástrica ou pós-pilórica monar mecânica em nutrição enteral gástrica e
(nasoduodenal ou nasojejunal). Em neonatos, é pós-pilórica em pacientes gravemente doentes,
vantajosa a introdução da sonda pela cavidade concluíram haver menor risco de regurgitação
oral, particularmente nos prematuros e nos ca- gastresofágica e de pneumonia quando os nu-
sos de insuficiência respiratória. Nos pacientes trientes são infundidos no intestino delgado,
em que há a perspectiva de uso de sonda observando também que a nutrição pós-pilórica
enteral por tempo superior a dois ou três me- possibilitou maior oferta de nutrientes. Porém,
ses, como os neuropatas ou portadoras de quando revimos os estudos publicados entre
malformações anatômicas acima do nível do 1966 e 2003, utilizando os mesmos critérios de
estômago, a gastrostomia ou a jejunostomia seleção estabelecidos pelos autores citados,
devem ser consideradas. chegamos a uma conclusão diferente quanto ao
A via intragástrica requer os reflexos da risco de pneumonia. Ao fazermos a combina-
deglutição e da tosse preservados, o esfíncter ção estatística desses estudos, observamos ha-
esofágico competente e a motilidade gástrica ver apenas uma tendência à diferença entre os
mantida. Em pacientes críticos, a motilidade dois métodos. Esta divergência decorre prova-
intestinal está relativamente preservada, o que velmente do fato de termos detectado uma
não é o caso do estômago. A via pós-pilórica discordância na transcrição dos dados do estu-
portanto deve ser preferencial nos pacientes do de Kearns e col. Neste estudo, 21 pacientes
cujos reflexos protetores da via aérea estão pre- receberam nutrição pós-pilórica, ao passo que
judicados e quando há retardo no esvaziamen- o número mencionado na revisão de Heyland e

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col. é 31. A Fig. 6.1 mostra o resultado da com- USO DE AGENTES PRÓ-CINÉTICOS
binação estatística dos estudos sobre incidência
de pneumonia segundo a posição da sonda de Alguns autores têm postulado o uso de agen-
nutrição enteral. tes pró-cinéticos para solucionar o problema da
Em conclusão, embora a nutrição enteral gastroparesia, freqüente em pacientes críticos.
pós-pilórica possa permitir uma maior oferta de Dos três agentes mais utilizados — metoclo-
nutrientes, a análise dos estudos publicados até pramida, cisaprida e eritromicina — este últi-
o momento permite identificar uma tendência mo parece ser o mais vantajoso.
à menor incidência de aspiração e/ou pneumo- O primeiro, utilizado em pacientes diabéti-
nia associada à ventilação pulmonar mecânica cos para aumentar a motilidade gastrintestinal,
quando é utilizada a via pós-pilórica. Contudo, tem como ponto desfavorável o risco de toxici-
mais do que um resultado estatístico, a falta de dade em crianças.
uniformidade do critério diagnóstico de pneu- A cisaprida, que atua liberando a acetilco-
monia e de otimização do método são fatores lina dos neurônios, do plexo entérico, aumen-
que podem limitar a interpretação dos resulta- ta a motilidade gástrica, do tônus do esfíncter
dos dos estudos. Portanto, a questão da posição esofágico inferior e do cólon, mas seu efeito em
da extremidade da sonda e o risco de aspiração aumentar o esvaziamento gástrico em pacientes
pulmonar ainda permanecem, devendo os fato- críticos ainda é controverso. Além disso, é con-
res citados ser considerados nos futuros ensai- tra-indicada em pacientes com cardiopatia, in-
os clínicos sobre o assunto. suficiência renal, insuficiência respiratória,
Como conduta prática, sugere-se que nas si- hipocalemia, hipomagnesemia e nos que rece-
tuações em que há alta probabilidade de desen- bem drogas que aumentam o intervalo QT,
volver retardo no esvaziamento gástrico seja como os antiarrítmicos. Sendo metabolizada
indicada a nutrição enteral pós-pilórica. Se isso pelo sistema microssomal hepático P-450, a
não for possível por dificuldade em se posicio- cisaprida pode ter seus níveis séricos aumenta-
nar a sonda, deve-se iniciar a nutrição por via dos quando utilizada em conjunto com drogas
gástrica, infundindo-se inicialmente volumes que se utilizam deste sistema (fluconazol,
menores de dieta. Em ambos os casos, deve-se, cetoconazol, claritromicina, eritromicina e
obrigatoriamente, seguir um protocolo de admi- ritonavir entre outras) com risco de desencade-
nistração em que sejam seguidas, entre outras ar arritmia cardíaca.
medidas, o decúbito elevado e a monitoração A eritromicina atua sobre os receptores de
sistemática de resíduo gástrico. motilina do estômago e do intestino delgado.

Comparação: 01 Pneumonia
Desfecho: 01 Incidência de pneumonia
Pós-pilórica Gástrica RR Peso RR
Estudo n/N n/N (95%CI Random) 96 (95%CI Random)
Davies et al 2/31 1/35 1,2 2,26[0,22,23,71]
Kearns et al 4/21 3/23 3,5 1,46[0,37,5,78]
Korfheek et al 10/37 18/43 16,5 0,65[0,34,1,22]
Minard et al 6/12 7/15 10,9 1,07[0,49,2,34]
Montecalvo et al 4/19 6/19 5,6 0,67[0,22,1,99]
Montejo et al 16/50 20/51 23,8 0,82[0,48,1,39]
Taylor et al 18/41 26/41 38,4 0,69[0,46,1.05]

Total (95%CI) 60/211 81/227 100,0 0.78[0.60,1.00]


Test for heterogenety chi-square=2.99 df=6 p=0.81
Test for overall effect a=-1.93 p=0.05

.01 .1 1 10 100
Favorece tratamento Favorece controle

Fig. 6.1 — Incidência de pneumonia conforme a via de administração de dieta enteral — intragástrica e pós-pilórica. De:
Gonçalves RR, Leite HP, Nogueira PCK. Does small bowell feeding decrease the risk of ventilator-associated pneumonia?
JPEN 28:60-61, 2004.

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Tem sido utilizada para facilitar a migração A administração da dieta pode ser feita de
transpilórica de sondas enterais e aumentar o es- modo contínuo, semicontínuo (por exemplo,
vaziamento gástrico, facilitando a nutrição ente- em 2 h com intervalo de 1 h) ou em bolos. A in-
ral. A azitromicina é um derivado específico da fusão em bolos ou por gavagem pode causar
eritromicina desprovido de efeito antibiótico e distensão gástrica, reduzir a complacência pul-
também tem se mostrado eficaz em melhorar o es- monar no paciente em ventilação pulmonar
vaziamento gástrico e a motilidade do antro gástri- mecânica, apresentar maior risco de aspiração
co e do duodeno em voluntários saudáveis. e menor aproveitamento energético. Em paci-
entes em ventilação pulmonar mecânica, a di-
TÉCNICA DE PASSAGEM DA eta deve ser administrada de modo contínuo ou
SONDA PÓS-PILÓRICA lentamente, técnica que possibilita menores
oscilações do gasto energético e melhor apro-
Material: poliuretano ou silicone veitamento dos nutrientes administrados. O
Decúbito: proclive a 30° ou posição ortostática maior tempo de contato do nutriente com a
Medicação prévia opcional: mucosa possibilita maior absorção dos nutrien-
• bromopride ou metoclopramida 0,2 mg/ tes, vantagem particularmente desejável nas
kg EV 10 min antes. crianças desnutridas e com síndrome de má
• eritromicina 5 mg/kg por via oral ou pela absorção. Estudos feitos em recém-nascidos
sonda, após o seu posicionamento no es- prematuros têm demonstrado que a infusão
tômago. contínua é superior à infusão em bolos, pois
Insuflar 10 a 20 ml/kg de ar depois que a promove menores alterações na curva pressão-
sonda estiver no estômago e fechar a sonda. volume e na complacência pulmonar.
Manter o paciente em decúbito lateral direito e Em pacientes sem aumento do gasto energé-
introduzi-la (sem o fio guia) em uma extensão tico, com função intestinal normal e em estabi-
aproximada para que se posicione além da se- lidade cardiocirculatória e ventilatória a infu-
gunda porção duodenal. são da dieta deve ser feita em bolos.
Localização da extremidade da sonda: da se-
gunda porção do duodeno até o jejuno. Confir- MONITORAÇÃO
mar a posição correta pelo pH do líquido aspi-
rado, que deve ser maior que 7,0 e por radio- • Oferta de nutrientes e balanço hídrico, si-
grafia de abdome mostrando a extremidade da nais vitais, estado nutricional.
sonda posicionada na segunda porção do • Velocidade de gotejamento da dieta, posi-
duodeno. ção da sonda após crise de tosse ou vômito.
• Laboratório: glicosúria, glicemia, uréia,
TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO eletrólitos, cálcio, fósforo, gasometria,
albumina.
A posição da sonda sempre deve ser verifi-
cada antes do início da administração da dieta, PARTICULARIDADES DO
e a criança deve estar em decúbito lateral direi- RECÉM-NASCIDO
to ou elevado a 30°. O volume total diário deve
ser dividido em oito frascos, infundindo-se o Na maior parte dos recém-nascidos os ruí-
conteúdo de um frasco em duas horas a cada dos hidroaéreos são audíveis nas primeiras 24
três horas. Caso necessário, a infusão poderá ser horas de vida. Nos prematuros com peso supe-
contínua, trocando-se os frascos a cada três ho- rior a 1.500 g, sem doença pulmonar significa-
ras. O volume inicial e a velocidade de infusão tiva e sem necessidade de ventilação pulmonar
são determinados pelo peso corpóreo e pela to- mecânica, a nutrição enteral pode ser iniciada
lerância do paciente. Em crianças maiores, ini- no primeiro dia de vida, objetivando atingir as
cia-se em geral com um quinto a um quarto das necessidades energéticas totais estimadas por
necessidades, aumentando-se gradativamente volta da segunda ou terceira semana. Entretan-
até chegar ao volume planejado por volta do to, uma série de condições pode atrasar o iní-
quarto ou quinto dia. Deve-se prestar atenção cio da nutrição enteral, especialmente nos pre-
aos sinais de intolerância como distensão abdo- maturos extremos: asfixia perinatal, ventilação
minal, resíduo gástrico ou diarréia. Pacientes pulmonar mecânica, cateterização da artéria
sépticos podem não tolerar inicialmente tal es- umbilical, persistência de canal arterial e sepse.
quema, requerendo volumes menores que po- Estas condições e mais o receio de enterocolite
dem ser aumentados conforme a tolerância. necrosante tornam mais difícil a decisão de se

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iniciar a alimentação na primeira semana de fórmula láctea especial para prematuros pode
vida. A asfixia é freqüentemente apontada como ser utilizada. Essas fórmulas são acrescidas de
uma contra-indicação para a nutrição enteral, alguns nutrientes, mas carecem de fatores
porém, a não ser que haja hipotensão, a asfixia facilitadores da digestão e de fatores protetores.
perinatal provavelmente não deve ser conside- Na alimentação dos prematuros, duas par-
rada isoladamente como uma contra-indicação ticularidades fundamentais devem ser conside-
para a alimentação por via digestiva. radas: a imaturidade da função digestiva e a
A infusão de dieta enteral deve ser suspensa maior velocidade de crescimento que, aliadas
nas seguintes situações: às suas reservas limitadas de energia, os faz par-
• Distensão abdominal significativa ticularmente sensíveis aos efeitos da subali-
• Sangue nas fezes mentação. A diminuição da atividade da lipase
• Resíduo gástrico 25-50% em 2-3 tomadas duodenal e dos ácidos biliares reduz para 65-
• Vômito ou resíduo bilioso 70% a absorção da gordura ingerida. Nesse as-
• Apnéia ou bradicardia pecto, o leite materno é particularmente vanta-
• Instabilidade cardiopulmonar joso por conter a sua própria lipase, que auxi-
Os regimes de nutrição enteral são variáveis, lia a digestão de triglicérides. A inclusão de
devendo ser individualizados conforme as ne- triglicérides de cadeia média nas fórmulas para
cessidades e a tolerância do paciente. A experi- prematuros é uma tentativa para contornar a
ência tem mostrado que práticas mais agressi- tendência à má absorção de gorduras. Para
vas de nutrição enteral — grandes volumes ini- compensar a menor absorção e digestão de
ciais e incrementos muito rápidos — podem carboidratos conseqüente à deficiência de
aumentar a incidência de enterocolite necrosan- lactase, essas fórmulas, além de lactose, tam-
te, por isso recomenda-se não aumentar a ofer- bém são acrescidas de polímeros de glicose,
ta de volume além de 20 ml/kg/dia. O início e uma vez que o transporte ativo de monossa-
a progressão da oferta de nutrientes por via di- cárides pela mucosa intestinal está presente nos
gestiva deve ser mais cautelosa nos prematuros prematuros.
extremos. Quedas de saturação de oxigênio e Em geral os recém-nascidos a termo podem
regurgitação podem ser um sinal de refluxo digerir e absorver proteína de modo adequado.
gastresofágico. A maior parte dos prematuros Já os prematuros, por necessitarem de maior
tem ganho ponderal aceitável com oferta quantidade de proteínas e por terem sua capa-
energética final entre 110 a 130 kcal/kg/dia. A cidade de metabolização limitada, correm o
Tabela 6.1 mostra uma sugestão de regime ini- risco de desenvolver uremia, acidose metabóli-
cial para administração de nutrição enteral em ca e distúrbios neurológicos, caso a quantidade
recém-nascidos. ofertada de proteínas exceda a sua capacidade
Demonstrou-se que o risco de enterocolite metabólica. As fórmulas para prematuros con-
necrosante e a mortalidade em prematuros com têm maior teor protéico (até 3 g/100 kcal) e
menos de 30 semanas de idade gestacional são proporções de lactoalbumina e caseína de 60%
menores quando se utiliza leite materno orde- e 40%, respectivamente. Essa fórmula contém
nhado, em comparação às fórmulas artificiais. maiores quantidades de cisteína, pois o pre-
Nos prematuros extremos, o leite materno or- maturo, por imaturidade enzimática, não
denhado acrescido de suplemento é a melhor converte adequadamente a metionina em
opção. Quando o seu uso não for possível, a cisteína, o que faz com que esse aminoácido

Tabela 6.1
Esquema de Regime Inicial de Nutrição Enteral em Recém-nascidos

Peso Freqüência Volume Inicial


Infusão contínua 2 ml/kg/h (24 ml/kg/dia)
Aumentos diários de 0,5-1,0 ml/kg/h
< 1.000 a cada 2h 2 ml/kg
1.000-1.500 g a cada 2h 2-4 ml/kg
1.500-2.500 g a cada 2h 3-5 ml/kg
> 2.500 g a cada 3h 5-10 ml/kg

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seja considerado condicionalmente essencial da gástrica, intubação traqueal/ventilação pul-
nessa situação. monar mecânica, mau posicionamento da son-
A fórmula para prematuros tem aumento da de alimentação, modo de infusão da dieta,
das concentrações de cálcio e de fósforo e de refluxo gastresofágico, vômitos e monitoração
vitamina D, necessárias à maior incorporação inadequada pela enfermagem
óssea e que propiciam taxas de mineralização
óssea semelhantes às da vida intra-uterina. CUIDADOS COM A
Como resultado do aumento das concentrações ADMINISTRAÇÃO DA DIETA
de proteína e de minerais, essas fórmulas pro-
porcionam uma maior carga renal de soluto
ENTERAL
que as fórmulas para recém-nascidos a termo. Na prática, a nutrição enteral deve ser ini-
Em síntese, a fórmula desenvolvida para ciada em 24-48 horas, após a estabilização dos
prematuros tem maior teor de energia (0,81 sinais vitais e o paciente não ter necessidade de
kcal/ml), proteínas, vitaminas e minerais e me- expansão de volume ou uso de inotrópicos e
nor teor de lactose do que as fórmulas para cri- vasopressores. A dieta deve ser administrada
anças a termo. Contém mais triglicérides de por bomba de infusão, com aumentos graduais
cadeia média. São suficientes para prematuros de volume. Sondas de poliuretano ou silicone
com peso entre 2 e 2,5 kg, quando utilizadas devem ser preferencialmente utilizadas, pois
como única fonte de nutrientes. Devido ao re- podem permanecer por períodos longos sem o
conhecimento de que os ácidos graxos poliin- risco de estenose ou aderências de esôfago. Se
saturados de cadeias ômega 3 e ômega 6 são forem utilizadas sondas de polivinil, estas deve-
nutrientes essenciais para o desenvolvimento da rão ser trocadas a cada três dias.
retina e do sistema nervoso central, particular- Durante a administração da dieta o pacien-
mente nos prematuros, a ESPGAN tem reco- te deve permanecer em decúbito elevado em 30
mendado a sua inclusão nas fórmulas lácteas a 45 graus; na nutrição por sonda intragástrica
infantis. Porém ainda são necessários estudos deve-se verificar o resíduo gástrico antes de
controlados com número maior de pacientes e cada infusão em bolos e a cada três horas na in-
com seguimento em longo prazo, para que haja fusão contínua; se mais de 20% do volume pre-
conclusões consistentes sobre as vantagens de viamente administrado estiver presente, a infu-
sua utilização. são seguinte deve ser suspensa. Se resíduos maio-
A substituição da fórmula láctea para pre- res que 20% ocorrerem repetidamente, a ali-
maturo pela fórmula para crianças a termo, que mentação deve ser interrompida e o paciente
ocorre por ocasião da alta, tem sido discutida. avaliado quanto à presença de sinais indica-
Há estudos na literatura demonstrando maior tivos de enterocolite necrosante ou de obstru-
crescimento estatural e ganho de peso quando ção intestinal. Na alimentação pós-pilórica, a
esses recém-nascidos recebem uma fórmula de posição correta da sonda deve ser confirmada
transição até os nove meses de idade. As fórmu- diariamente pela medida do pH do líquido as-
las lácteas para prematuros disponíveis no pirado e, em caso de dúvida, deve-se solicitar
mercado são mostradas no capítulo específico radiografia de abdome.
sobre dietas enterais.

FATORES DE RISCO PARA MONITORAÇÃO


BRONCOASPIRAÇÃO • Oferta nutricional e balanço hídrico
• Estado nutricional
Há uma série de fatores que aumentam o • Sinais vitais
risco de aspiração de conteúdo gástrico em pa- • Velocidade de gotejamento da dieta
cientes gravemente doentes. É difícil avaliar o • Presença de resíduo gástrico
papel de um fator isolado, porque em geral • Posição da sonda após crise de tosse ou
múltiplos fatores estão presentes ao mesmo vômito
tempo. A diminuição do nível de consciência
provavelmente seja o mais importante, por in- COMPLICAÇÕES
terferir na habilidade em proteger as vias aére-
as de secreção de orofaringe e conteúdo gástri- As complicações podem ser mecânicas,
co, diminuir o esvaziamento gástrico e ainda gastrintestinais e metabólicas. As complicações
diminuir o tônus do esfíncter esofágico. Outros mecânicas devem-se basicamente ao posicio-
fatores são a posição supina, presença de son- namento errado da sonda. As complicações re-

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ferentes ao trato gastrintestinal relacionam-se carboidratos de algumas fórmulas associado ao
fundamentalmente à osmolalidade e à veloci- aumento da resistência periférica à insulina em
dade de infusão da dieta. As complicações me- pacientes hipercatabólicos pode provocar
tabólicas relacionam-se à inadequação da fór- hiperglicemia. Desse modo, considera-se neces-
mula e ao modo de infusão da dieta. O empre- sário monitorar tais parâmetros bioquímicos,
go de fórmulas com alta osmolalidade e a falta no sentido de prevenir ou minimizar tais com-
de oferta hídrica em pacientes com alteração no plicações. Nas Tabelas 6.2, 6.3 e 6.4 estão resu-
nível de consciência podem causar desidrata- midos as complicações mais freqüentes, suas
ção, uremia e hipernatremia. O alto teor de prováveis causas e o tratamento.

Tabela 6.2
Complicações Mecânicas da Nutrição Enteral

Complicação Provável Causa Prevenção


Obstrução da sonda Falha em irrigar a sonda regularmente; Irrigar a sonda com água após cada infusão da
uso de medicação pela sonda; dieta; usar medicação na forma líquida e irrigar
dieta rica em fibras a sonda com água após a administração
de medicações
Para a infusão de dietas ricas em fibras,
utilizar sonda de calibre ≥ 10
Aspiração pulmonar Redução dos reflexos protetores Em pacientes com redução do nível de
das vias aéreas, atonia gástrica, consciência ou em ventilação mecânica optar
íleo, sonda mal posicionada pela via pós-pilórica. Infundir a dieta lentamente
com a criança em decúbito elevado;
monitorar resíduo gástrico
Mau posicionamento ou Técnica de passagem incorreta Técnica correta de introdução da sonda;
deslocamento da sonda Tosse ou vômito monitorar a posição diariamente
Remoção acidental Paciente agitado; fixação inadequada Fixação correta da sonda; vigilância constante,
da sonda sedação se necessário

Tabela 6.3
Complicações Gastrintestinais da Nutrição Enteral

Complicação Provável Causa Prevenção/Tratamento


Diarréia Infusão muito rápida ↓ velocidade da infusão
Alta osmolalidade da dieta ↑ a diluição ou mudar a fórmula
Intolerância à lactose Usar fórmula sem lactose
Fórmula com alto teor lipídico ↓ teor de gordura da dieta
Intolerância alimentar Usar fórmula de hidrolisado protéico
Alteração da flora intestinal Não usar antidiarréicos; considerar vancomicina
por antibioticoterapia ou metronidazol via oral
Contaminação bacteriana da dieta Técnica asséptica de preparo e administração;
o frasco de infusão não deve permanecer por
mais de 8 h em temperatura ambiente;
preferir dietas prontas
Distensão abdominal Uso de antiácidos e antibióticos, Considerar a suspensão das drogas
infusão muito rápida; fórmula hipertônica ↓ fluxo ou volume da infusão; considerar
ou com alto teor de gordura, mudança da fórmula; rever uso de drogas
uso de narcóticos, íleo que causam atonia gástrica
Náuseas e vômitos Multifatorial ↓ fluxo; considerar mudança de fórmula;
afastar processo infeccioso
Obstipação intestinal Dieta pobre em resíduos; desidratação Considerar dieta rica em fibras;
manter a hidratação

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Tabela 6.4
Complicações Metabólicas da Nutrição Enteral

Complicação Provável Causa Prevenção/Tratamento


Hiperglicemia Estresse metabólico ↓ velocidade de infusão; monitorar
glicosúria e glicemia
Desidratação Dietas com alta osmolalidade, Monitorar eletrólitos, uréia, Ht
oferta hídrica inadequada ↓ oferta protéica
↑ oferta hídrica
Hipopotassemia Anabolismo e falta de oferta; perdas Monitoração freqüente do potássio
por diarréia, líquidos digestivos nessas situações
ou uso de diuréticos
Hiperpotassemia Insuficiência renal; acidose metabólica ↓ oferta de potássio, tratar a causa básica
Hipernatremia Fórmulas hipertônicas; oferta Considerar mudança da fórmula;
hídrica insuficiente ↑ oferta hídrica
Hipofosfatemia Realimentação do desnutrido grave; Monitoração freqüente do fosfato
uso de antiácidos nessas situações
Hipercapnia Dieta hipercalórica, com alto teor de ↑ proporção de lipídios como fonte calórica
carboidratos em pacientes com
insuficiência respiratória

INTERAÇÃO ENTRE DROGAS latura lisa do trato gastrintestinal ou afetando a


E NUTRIENTES liberação de hormônios moduladores da
motilidade gástrica. Os agentes simpatico-
Há implicações farmacológicas entre a nu- miméticos inibem as contrações propulsivas do
trição enteral e a administração de drogas, seja tubo digestivo. A metoclopramida aumenta a
pela sonda ou por outra via. Podem ser afetados velocidade de esvaziamento gástrico, inibindo
tanto o aproveitamento dos nutrientes como a os receptores dopaminérgicos do trato gas-
eficácia da droga administrada (Tabela 6.5). trintestinal; os agentes anticolinesterásicos,
Algumas são incompatíveis com as dietas por aumentarem a atividade da acetilcolina,
enterais, o que pode causar obstrução da sonda e a reserpina, por estimular a secreção ácida
em caso de administração simultânea. A quan- do estômago. A eritromicina estimula os re-
tidade de fenitoína pode ser reduzida em 75% ceptores da motilina na musculatura lisa do
se administrada junto com a dieta. Se não for tubo digestivo, aumentando a motilidade e
possível utilizar a via endovenosa, deve-se dar facilitando a migração da sonda enteral. O
um intervalo de 2 h entre a administração des- conhecimento dos fatores que afetam a velo-
ta droga e a infusão da dieta. cidade de esvaziamento gástrico (Tabela 6.6)
Algumas drogas podem alterar a velocidade é essencial para a prevenção de complicações
de esvaziamento gástrico por efeito na muscu- da nutrição enteral.

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Tabela 6.5
Interação de Drogas com Nutrientes

Droga Efeito sobre o Nutriente Conduta

Analgésicos

Aspirina ↓ absorção e vitamina C e ácido fólico Aumentar a oferta de vitamina C


↓ agregação plaquetária e nível de ácido
ascórbico no plasma

Morfina ↓ secreção gástrica e pancreática e o apetite Suplementação mineral e vitamínica


de acordo com a R.D.A.

Antiácidos

Hidróxido de alumínio Destrói a tiamina; causa depleção de fosfato se a Suplementar, se necessário


oferta for baixa

Anticonvulsivantes

Fenitoína ↓ concentração sérica se administrada por sonda, Suspender a infusão da dieta 2 h


junto com a dieta antes e após a administração da
droga; se pós-pilórica, por 4 h

Carbamazepina Pode causar anemia aplástica Monitoração

Fenobarbital ↓ absorção de folato, B12, B6, vitamina D, Suplementar


vitamina K

Primidona ↓ ácido fólico Suplementar

Valproato Efeitos sobre o TGI: cólicas, náuseas, Monitorar ingestão e eliminação


vômitos, diarréia ou obstipação

Corticosteróides ↑ catabolismo protéico e retenção de sódio Restringir a oferta de sódio


↓ tolerância à glicose Aumentar a oferta protéica
↑ perda urinária de zinco, cálcio e potássio Restringir açúcares simples
↑ necessidade das vitaminas B6, C, D Suplementar vitaminas e minerais

Antimitóticos

Metotrexato Inibe a utilização do ácido fólico Ácido fólico 0,1-0,5 mg/dia


↓ absorção de B12 Suplementar vitaminas e minerais
↑ excreção de metabólitos do ácido nucléico de acordo com a R.D.A.

Glicosídeos cardíacos

Digoxina ↓ nível de cálcio sérico Suplementar

Diuréticos

Furosemida ↑ excreção urinária de vitamina C, cálcio, Suplementar


potássio, sódio e magnésio

Laxantes

Óleo mineral ↓ absorção de caroteno, vitaminas A, D, K Não utilizar no horário da


administração da dieta

Minerais

Ferro Com o leite há redução da absorção Não ofertar leite 1 a 2 h antes ou


após a ingestão de ferro

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6. Blondheim O, Abbasi S, Fox WW, Bhutani VK.
Tabela 6.6 Effect of enteral gavage feeding rate on pulmonary
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