ŞCOALA POSTLICEALA SANITARĂ "CAROL DAVILA"

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU:

CANCER AL UTERULUI

PROFESOR:FLORENTINA BALABAN

ABSOLVENT:KAYKUSUZ DAMLA

Promoţia
2018
Motto:
„Conştiinţa, care ne inspiră în ora
marilor decizii, această virtute suverană
rămâne călăuza şi pavăza noastră în
momentele redutabile, când ţinem în
mâinile noastre viaţa şi moartea acelora
care sunt oameni ca noi.”
(J.L. Faure)
 CUPRINS

I. Partea teoretică
A. Noţiuni teoretice de anatomia aparatului genital feminin
B. Generalităţi ale afecţiunilor ce pot apărea la nivelul colului uterin
C. Definiţia cancerului de col uterin
D Clasificarea stadială clinică a cancerului de col uterin
E. Carcinogeneza colului
F. Etiologie
G. Simptomatologie
H. Tipuri de carcinoame de col uterin
I. Evoluţie
J. Aspecte macroscopice
K. Diagnosticul cancerului de col uterin
L. Diagnostic diferenţial
M. Tratamentul cancerului de col uterin
N. Complicaţiile radioterapiei şi tratamentului chirurgical în cancerul colului uterin
O. Pronostic
P. Profilaxie
R. Reinserţia bolnavelor cu cancer de col uterin
II. Procesul de îngrijire
III. Planurile de îngrijire a celor trei cazuri studiate în spital
o Caz I
o Caz II
Bibliografie
 I. PARTEA TEORETICĂ

A. NOŢIUNI TEORETICE DE ANATOMIA

APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care sunt: ovarele
sau gonadele feminine, calea genitală formată din tubele sau trompele uterine, uter, vagin;
organul genital extern care este vulva şi glandele anexe (glandele mamare).

Ovarul - gonada feminină, este un organ pelvian pereche situat în fosa ovariană, sub
originea vaselor iliace externe şi interne. Este o glandă cu dublă secreţie: exocrină, produce
ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă hormonii sexuali: foliculina şi progesteronul. Se
dezvoltă în regiunea lombară pe faţa mediană a mezonefrosului şi printr-un proces de coborâre se
aşează pe pelvis.
 Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă p faţă medială, acoperită cu franjuri sau
fimbriile uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele lateral al pelvisului.
Are o margine, mezoovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care printr-o plică
peritoneală – mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o margine dorsală.
Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al ovarului – ligamentul
utero-ovarian, iar extremitatea tubară este orientată lateral superior spre partea infundibulară a
trompei – tubei uterine.
Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă – fimbria ovarică şi de peretele
lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este străbătut de vasele ovariene în
drumul lor spre ovar.
Tubele sau trompele uterine – sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime de aproximativ
7 – 12 cm şi prezintă 4 porţiuni: intrauterină (care străbate pereţii uterului şi se deschide în
cavitatea uterului), istmul trompei (mai strâmtă), ampula trompei (mai dilatată, care se află mai
lateral) şi infundibulul (în formă de pâlnie) – aceasta prezintă un orificiu prevăzut cu o serie de
franjuri (15-20) prin care se deschide în cavitatea abdomeno-pelviană.
Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între tubele uterine
şi vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea pelviană, între vezica urinară şi
rect. El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a canalelor Muller dintre straturi, straturi care
alcătuiesc tunica musculară sau miometrul. Prin poziţia sa, uterul şi ligamentele late care-l leagă
de pereţii laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea pelviană într-o excavaţie vezico-uterină alta
recto-uterină.
Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare orientată superior,
fiind uşor turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară de unde pleacă tubele uterine
numită fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul în prelungirea căruia urmează
extremitatea inferioară sau colul uterin. În mod normal, între axul corpului şi colului şi axul
pelvisului un unghi de anteversiune. În mod obişnuit, poziţia uterului în pelvis este de uşoară
anteflexie şi anteversiune. În abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune,
retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital, i se disting: faţa vezicală anterioară şi faţa
care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele intestinului subţire. Între corp şi col se află o
porţiune strâmtorată numită istmul uterului. Pe circumferinţa colului se inseră extremitatea
superioară a vaginului, care urcă mai sus pe faţa posterioară a colului. Datorită acesteia, colul
prezintă o porţiune supravaginală situată deasupra inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală
situată deasupra vaginului.
 Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflectă
de pe feţele anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii laterali ai pelvisului formând
ligamentele late care, împreună cu peritoneul, acoperă uterul formând perimetriumul. Colul uterin
nu este acoperit de peritoneu.
Sub peritoneu se află tunica musculară sau miometrul care reprezintă stratul cel mai
dezvoltat al uterului. Tunica internă sau mucoasa uterului sau endometrul, formată dintr-un
epiteliu cilindric unistratificat. La interior se află cavitatea uterină care comunică în jos cu
vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus cu cele două trompe. Cavitatea uterină se subîmparte
într-o cavitate a corpului uterin mai mare, şi o cavitate – canalul cervical – situat la nivelul colului
uterin. Cele două părţi comunică între ele prin orificiul uterin situat în dreptul istmului.
Inervaţia este asigurată de plexul uterin. În grosimea ligamentelor largi, se găseşte un
ţesut conjuctiv lax conţinând fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie parametrii.
Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul uterin şi polul
inferior al organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit – după sarcini repetate, forma sa
este cilindrică. Axa colului împreună cu axa corpului uterin formează un unghi de anteflexie.
Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din
lungimea totală a uterului.
La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul prezintă o
consistenţă moale catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma menstruaţiei sau a unei
sarcini devine roşu violacee.
Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea supravaginală a
colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul uterin este străbătut de canalul
cervical.
Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între inserţia vaginului
pe col şi un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical. Această porţiune
vine în raport cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-cervical, care prezintă o
densificare a ţesutului conjuctiv subperitoneal.
Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul, lateral vine în raport
cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu porţiunea terminală a uterului şi artera
uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm de fundul de sac lateral al vaginului.
Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având formă alungită
fusiformă, fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt acoperiţi de o mucoasă care la
nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa cavităţii uterine, iar la nivelul orificiului extern
se continuă cu porţiunea vaginală a mucoasei colului uterin.
Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu – orificiul intern, care apare ca
un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a canalului cervical. Rolul orificiului
intern este de a închide în mod virtual comunicarea cavităţii uterine cu canalul cervical şi vagin.
Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea inferioară
a colului.
Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în două buze:
anterioară, mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma variază în funcţie de
vârstă şi de starea fiziologică a femeii.
În sarcină, colul uterin se hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv de ramolire,
care începe din primele săptămâni de sarcină la nivelul orificiului extern, în timpul sarcinii având
loc o dilataţie a colului, canalul cervical obstruându-se datorită formării şi acumulării de mucus.
Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin din
musculatura corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea superioară colul este
format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se împletesc strâns şi merg
în apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase şi mai groase în porţiunea supravaginală.
Aceste fascicule se unesc între ele printr-un ţesut conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea
vaginală este foarte vascularizat. În jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai
groase, mai rare, iar ţesutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase
spre porţiunea inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai rare.
La nivelul porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele musculare
fiind în număr mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică.
Mucoasa colului uterin este constituită dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos
stratificat la nivelul porţiunii vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular la nivelul canalului
cervical sau mucoasei endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului este foarte bogat în fibre
colagene formând papile după traiecte ondulate. Sub zona capilară, ţesutul conjunctiv este mai
bogat în fibre colagene dispuse în fascicule ondulate, orizontale şi în fibre elastice.
Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de reţele nervoase în
straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un epiteliu cu un înveliş
cilindric, glandă cervicală şi corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat în fibre
colagene şi rare celule.
 Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine mezodermică dispusă
la limita dintre epiteliul cervical şi corionul subdiacent îşi păstrează o mare capacitate de
regenerare şi metaplazie amintind de celula mezenchimatoasă nediferenţiată – unii autori îi
atribuie un rol esenţial în constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului uterin. Displaziile
colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale şi invazive apărute iniţial datorită
hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se vorbeşte despre o astfel de hiperplazie când între celulele
cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana sa bazală se constată prezenţa unuia sau mai
multor straturi de celule primitive. De obicei, această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi
celulare ajungând însă şi la 10-12. celulele hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului
bazal al epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.
Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic turtit în sens
antero-posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul uterin şi inferior prin orificiul
vaginal şi se deschide în spaţiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal.
Pereţii cavităţii vaginale sunt în contact, cel anterior şi cel posterior. Dimensiunile sale
variază în medie având 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung decât cel anterior
deoarece se inseră mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal şi orificiul vaginal
se află o membrană numită himen care închide incomplet acest orificiu; resturile himenului după
primul contact sexual poartă nume de caruncule himenale.
La inserţia colului uterin între pereţii vaginului şi col se află fornixul vaginului
subîmpărţit în: fornix anterior, posterior şi lateral (drept şi stâng). Peretele anterior al vaginului
are raporturi cu fundul vezicii şi cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioară
(fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac Douglas unde peritoneul este în
contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul aderă pe marginea mediană a muşchilor
ridicători anali iar în partea inferioară vine în raport cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare
mari.
Vulva – este alcătuită din labiile mari şi cele mici, spaţiul interlabial, aparatul erectil şi
glandele anexe.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi mărginesc între ele pe linia mediană
vestibulul vaginului. Se unesc între ele pe clitoris formând prepuţul clitorisului. Aparatul erectil
este format din: bulbii vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin în
număr de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii inferioare a vaginei. În porţiunea
anterioară a vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc glandele vestibulare mici
ale căror secreţie intră în constituţia smegmei.
 Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă. Venele se
îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar altele la
cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos intern.

B. GENERALITĂŢI ALE AFECŢIUNILOR CARE POT

APĂREA LA NIVELUL COLULUI UTERIN

Afecţiunile care pot apărea la nivelul colului uterin sunt:

1. Glerele cervicale infectate - în aceste condiţii aspectul fizic al mucusului cervical se
schimbă: devine tulbure, îşi pierde fluiditatea, îi creşte consistenţa, îi creşte vâscozitatea şi
după unii autori se modifică pH-ul care devine acid.
2. Insuficienţa de col (insuficienţa cervico-istmică – lărgirea anormală a orificiului colului
uterin, dilatarea fără retractarea colului, incontinenţa colului), reprezintă o lărgire anormală a
orificiului intern al colului uterin de etiologie diferită, a cărui rezultat sunt avorturile spontane
mari şi repetate sau naşterile premature prin lipsa de închidere a colului uterin.
3. Sarcina cervicală (sarcina ectopică distală) constă în implantarea oului în mucoasa canalului
cervical sub orificiu intern.
4. Distociile colului uterin în travaliu. Distociile de dinamică, prin spasm al colului uterin
netratate duc la creşterea reactivă a conductibilităţii fundului uterin în prima fază şi apoi la
trenarea travaliului prin epuizarea acestuia.
5. Inflamaţiile colului uterin (cervicitele) – se clasifică în funcţie de evoluţia lor: în acute şi
cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o urmare a extensiunii unui proces
inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea uterină.
6. Inflamaţiile specifice ale colului uterin, care sunt:
a. Tuberculoza
b. Sifilisul (primar, secundar, terţiar)
c. Şancrul moale (ulcer superficial)
d. Limfogranulomatoza inghinală
e. Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc şi abcedează)
f. Chistul hidatic (o extindere a infestaţiei miometrului).
7. Tumori benigne ale colului uterin:
a. Polipul cervical – tumoare benignă plecată de la nivelul glandelor cervicale.
b. Fibrioleiomiomul colului uterin – cea mai frecventă tumoare uterină, ce se
poate localiza la orice nivel al uterului, chiar şi în col sau în ligamentele largi.
8. Displaziile epiteliului cervical – sau maturaţia anormală, este un proces patologic
caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziţiilor şi raporturilor normale ale celulelor ce
constituie un anumit ţesut (în special cel epitelial). După gradul de exprimare a atipiilor
displaziile se clasifică în:
a. Displazii simple sau benigme
b. Displazii atipice sau agravate
c. Eroziunea colului uterin
d. Chistul cervical
e. Endometrioza cervicală.
9. Stări precanceroase ale colului uterin – reprezintă leziunile cervicale care de multe ori pot
evolua spre malignizare. S-au stabilit următoarele afecţiuni ale colului uterin ca fiind expresia
locală a unui teren favorabil transformării maligne şi deci stări precursoare:
a. Anumite forme clinice şi stadii de evoluţie ale cervicitei cronice
b. Ulceraţii apărute pe cicatricile rupturilor de col
c. Leucoplaziile colului uterin
d. Boala lui Bowen a colului uterin.

Dintre caracterele locale importante pentru recunoaşterea unei leziuni precanceroase a

colului uterin se menţionează:
a. apariţia unui focar hiperplazic pe o leziune veche stabilizată;
b. indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariţia unei cervicite pe un col indurat;
c. sângerarea cu uşurinţă la examenul genital;
d. persistenţa îndelungată a leziunilor fără regresiune spontană;
e. constatarea la examene colposcopice a următoarelor modificări:
 existenţa unor pete leucoplazice colposcopice, invizibile la examenul cu ochiul
liber;
 existenţa unei baze de leucoplazie nedetectabile clinic;
  existenţa unui mozaic nedetectabil clinic care nu este întotdeauna un semn de
precancer;
existenţa unei zone ionnegative bine delimitată.

C. DEFINIŢIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin se caracterizează prin proliferarea malignă a celulelor epiteliale ale
colului uterin ce se manifestă printr-o tumoare sau ulceraţie care are tendinţa de creştere
invadantă şi distructivă.
Cancerul de col se prezintă ca o tumoare în formă de conopidă sau ca nodozităţi în
grosimea celulei.

D. CLASIFICAREA STADIALĂ CLINICĂ A

CANCERULUI DE COL UTERIN

A. Cancer preinvaziv: Stadiul 0 – carcinom în situ sau intraepitelial (EI.E).

B. Cncerul invaziv:
- stadiul I – localizare strictă la nivelul colului uterin.
o IA: carcinom microinvaziv (carcinom preclinic);
o IB: toate celelalte cazuri încadrate în stadiul 0 (leziuni vizibile cu ochiul liber,
dar care nu depăşesc colul uterin);
- stadiul II – extensie dincolo de col dar nu până la peretele excavaţiei: invazia
vaginului cu respectarea treimii caudale.
 o IIA: invazia treimii craniale a vaginului;
o IIB: invazia unui sau ambelor parametre în treimea medială;
- stadiul III – extensie până la peretele excavaţiei, invazia treimii caudale a vaginului;
toate cazurile de hidronefroză sau rinichi nefuncţional.
o IIIA: invazia vaginului până la treimea caudală;
o IIIB: invazia parametrelor până la peretele excavaţiei pelvine;
- stadiul IV – metastază locală sau la distanţă.
o IVA: invazia organelor din vecinătate (rect, vezică);
o IVB: metastază la distanţă.

În 1950 se adoptă sistemul TNM de clasificare a cancerului de col uterin. Acest sistem
foloseşte din multitudinea factorilor care definesc gradul de extensiune a bolii 3 elemente clinice
care sunt cele mai reprezentative şi totodată cele mai uşor de apreciat obiectiv.
T – tumoare primară
N – adenopatie regională
M – metastază la distanţă
Prin definiţie se descriu pentru fiecare categorie T mai multe trepte T 1-T4 la care se mai
adaugă TIS(T0) echivalentul lui T pentru carcinomul intraepitelial.
La fel pentru N – 4 grade, N0-N3 la care se adaugă NS, în cazul unei localizări profunde în
care categoria N nu poate fi stabilită.
După 1996 s-au mai adăugat unele precizări de fineţe categorie N şi anume simbolurile
„+” şi „–”, semnalizând prezenţa sau lipsa de invazie microscopică a adenopatiei şi simbolurile
„a” şi „b” care precizează dacă adenopatia palpabilă este / nu este clinic suspectă de invazia
neoplazică.
Categoria M are numai 2 trepte: M0 fără metastaze, M1 cu metastaze decelabile prin
examinări clinice şi paraclinice curente.
Definirea TNM se face astfel:
T:
TIS: cancerul preinvaziv (CIE)
T1-T1a: cancer invaziv preclinic (diagnostic exclusiv histopatologic microcancer)
T1b: cancer invaziv clinic
T2-T2a: cancer cu extensie exclusivă la vagin, maximum 2/3 superioară
 T2b: cancer cu extensie la parametru, cu sau fără cuprindere a vaginului
T3: cancerul cu invadarea treimii inferioare a vaginului, invadarea parametrelor până la
peretele pelvin
T4:cancerul extins în afara pelvisului, invadarea vezicii sau a rectului
N:
Nr:adenopatie regională neaccesibilă şi nevizibilă (N+ şi N- cu sau fără invadare neoplazică
histologic dovedită)
N0: fără adenopatie regională palpabilă
N1:ganglioni regionali deformaţi pe limografie
N2: masă palpabilă fixată la peretele pelvin cu spaţiu liber între acesta şi tumoră
M:
M0: fără metastază la distanţă decelabilă
M1:metastaze, inclusiv adenopatiile aflate deasupra bifurcării arterelor iliace comune.
Acestea fiind categoriile TNM exacte definite în funcţie de evoluţia bolii (stadiul ei), ele
se aplică astfel:
Stadiul 0 TIS: leziune limitată strict intraepitelial
Stadiul 1
Stadiul 1a (T1aNxM0) – cancer microinvaziv sau microcancer, ambele preclinice,
diagnosticabile exclusiv histopatologic
Stadiul 1b (T1bNxM0) – cancer clinic manifest cu leziune strict limitată la col
Stadiul 2
Stadiul 2a (T2aNxM0) – cancerul a invadat exclusiv vaginul fără a atinge treimea inferioară
Stadiul 2b (T2bNxM0) – cancerul a invadat exclusiv parametrul de o parte sau de ambele
părţi fără a atinge peretele pelvin; cancerul a invadat exclusiv corpul uterin mai greu
demonstrabil sau a invadat atât vaginul cât şi corpul uterin şi parametrele.
Stadiul 3
T3NxM0 – infiltrarea neoplazică a cuprins şi treimea inferioară a vaginului sau a invadat
parametrul în întregime până la peretele pelvin
T1bN2M0
T2aN2M0 – se consideră prezenţa unei formaţiuni ganglionare izolate palpabile la nivelul
peretelui pelvin, tumora primitivă fiind uneori foarte mică
T2bN2M0
 Stadiul 4
T1-3Nx1,2M1 – prezenţa oricărei metastaze la distanţă indiferent de gradul de extensie a
tumorii primitive şi a adenopatiei
T4NM0 – invadarea vezicii (examen citoscopic) sau a rectului (tuşeu rectal).

E. CARCINOGENEZA COLULUI

Anumite condiţii de viaţă intervin mărind incidenţa bolii dintre care amintim: mediul
social, economia precară şi nerespectarea unei igiene riguroase a organelor genitale (smegma are
o acţiune carcinogenă), multiplele traumatisme mici şi repetate legate de viaţa sexuală (viaţa
sexuală precară sau dezordonată, naşteri numeroase neasistate corespunzător complicate cu
rupturi ale colului).
Mecanismul malignizării: apariţia cancerului la nivelul colului s-ar datora producerii unor
succesiuni de mutaţii în genomul celulelor care provin din multiplicarea celulelor mutante.
Acumularea unei succesiuni de astfel de mutaţii poate duce la un moment dat la
transformarea unei celule normale în celulă canceroasă din care în anumite condiţii se poate
dezvolta un cancer.

F. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influenţează apariţia cancerului de col uterin sunt:

 factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare
(rolul smegmei), rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolul naşterilor, al
asistenţei obstetricale deficitare şi al avorturilor;
 factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori endocrini,
vârsta şi factori care ţin de structura genetică.

Factori extrinseci
 a) mediul – factori care au atras atenţia printre primii în cadrul cercetărilor de
epidemiologie a cancerului. S-a arătat însă că mediul ca stare socio-economică incriminează ca
factori prezenţa sau absenţa vieţii sexuale şi caracterul acesteia, vârsta căsătoriei, instabilitatea
maritală, căsătoriile multiple, parteneri multipli, prostituţie, frecvenţa unor boli venerice, rolul
naşterilor şi al avorturilor, rolul anticoncepţionalelor;
b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) – s-a constatat că incidenţa cancerului de
col uterin este redusă la maximum la femeile care se abţin de la viaţa sexuală (virgine, călugăriţe,
adepte ale unor secte religioase puritane). În opoziţie, viaţa sexuală dezordonată cu numeroşi
parteneri, însoţită de o incidenţă crescută a bolilor venerice determină un risc mai mare de
îmbolnăviri. O a doua categorie de observaţii atestă incidenţa scăzută a cancerului de col uterin la
femeile cu parteneri circumcişi, lipsiţi de smegmă. Fie că este vorba de un carcinogen chimic sau
de un factor viral vehiculat prin smegmă, având în vedere prostatic, nu putem să nu atribuim
acesteia cel puţin un rol parţial în prevenirea cancerului de col uterin. Esenţial pentru practică
este că igiena genitală ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectată nu
numai de femei, ci şi de partenerii acestora;
c) rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale: lipsa de maturitate biologică a
colului uterin (lipsă de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului
vaginal în raport cu axul corpului mai verticalizat la fetiţe), aceasta face ca exocervixul să
reprezinte zona de receptivitate crescută şi de rezistenţă scăzută la acţiunile carcinogenelor în
cadrul cărora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecţios, căsătoria la vârste
foarte tinere – importanţa debutului precar al vieţii sexuale;
d) rolul naşterilor, al asistenţei deficitare şi al avorturilor: calitatea scăzută a
asistenţei la naştere creează un risc crescut de îmbolnăvire.

Factori intrinseci:
a) rolul factorilor endocrini – se poate recunoaşte la bolnavele de cancer de col uterin
cel puţin un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde şi o prelungire a duratei
activităţii genitale şi mai ales a duratei de menopauză, perioadei de furtună hormonală care poate
fi incriminată în pregătire terenului de apariţie a cancerului de col uterin;
b) rolul vârstei – se consideră în general că între 35-60 de ani se grupează marea
majoritate a cazurilor de îmbolnăvire a cancerului de col;
 c) rolul factorilor genetici – în cancerul colului uterin influenţa factorilor ereditari este
mult mai vag exprimată faţă de celelalte localizări ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon,
etc.).

G. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele majore ale bolii – leucoree, dureri, sângerări intermenstruale sau în

menopauză, sângerări prin contact, asocierea acestora sau lipsa totală de simptome.
Mai mult de jumătate din cazuri au declarat prezenţa unui singur simptom şi în marea
majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea şi sângerările în menopauză, sângerările
la contact au fost simptome legate cu o mare frecvenţă de prezenţa unui cancer. Evident o leziune
neoplazică având o astfel de simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar cum
aceleaşi simptome există şi în stadiul 1 ca şi în stadiul 2 şi 3 nu este indiferent în care din aceste
stadii se descoperă boala.

H. TIPURI DE CARCINOAME DE COL

Tumora malignă caracteristică colului uterin este carcinomul.

A.Carcinomul colului uterin se prezintă sub 3 forme histologice (Patten, 1969):
1. Carcinomul pavimentelor care constituie marea majoritate a
neoplaziilor cervicale (87%).
2. Adenocarcinomul (5%).
3. Forma mixtă pavimentoasă şi glandulară (8%).
B. După gradul de extensie, carcinomul de col se clasifică în:
1. Carcinom intraepitelial;
2. Carcinom microinvaziv;
3. Carcinom invaziv.

1. Carcinomul intraepitelial (in situ)

 La nivelul colului uterin se pot întâlni reacţii superficiale intraepiteliale, având toate
caracterele morfologice ale unui cancer. Această leziune este originea carcinomului invaziv. În
1961 Comitetul Internaţional de Terminologie Histologică pentru leziunile colului uterin a
adoptat următoarea definiţie: „Pot fi clasificate carcinom in situ numai acele cazuri care în
absenţa invaziei prezintă un epiteliu de suprafaţă în care, pe toată grosimea sa, nu se produce o
diferenţiere. Procesul poate interesa şi glandele cervicale fără să constituie prin aceasta un nou
grup. Se recunoaşte că celulele straturilor superficiale pot prezenta o anumită aplatizare. Cazurile
foarte rare şi de altfel caracteristice de carcinom in situ prezentând un grad mare de diferenţiere,
aparţin unei excepţii pentru care nu se poate prevedea o clasificare.”
Carcinomul intraepitelial a mai fost numit carcinom neinvaziv, carcinom superficial,
carcinom zero, cancer incipient, neoplazie cervicală intraepitelială sau modificare
carcinoructoidă. Carcinomul intrepitelial a fost găsit la femei a căror vârstă varia între 22-91 ani,
incidenţa maximă la 37+42 ani.

2. Carcinomul microinvaziv
În ultimul timp se utilizează tot mai mult termenul de carcinom microinvaziv pentru a
defini cazurile în care infiltraţia neoplazică nu depăşeşte o profunzime de 5 mm şi care nu pot fi
recunoscute clinic. Importanţa carcinomului microinvaziv a crescut în ultimul timp datorită
faptului că, în urma ameliorării metodelor de detectare a cancerului cervical, tot mai multe cazuri
sunt cuprinse în acest stadiu. Celulele tumorale pot pătrunde sub forma unor ace sau cuie printr-o
pătrundere masivă. În prima eventualitate, invazia stromei este mai uşor de stabilit întrucât se
constată rupturi sau discontinuităţi ale liniei netede care separă carcinomul de stromă. Mai
dificilă este stabilirea invaziei de către înmuguririle tumorale masive, în lipsa unor semne clare de
depăşire a limitei epiteliilor sau de invazie a limfocitelor. În jurul zonei de invazie se poate
constata prezenţa unui carcinom intraepitelial, dar mai frecvent modificări displazice ale
epiteliului cervical, care exprimă o susceptibilitate genetică mărită pentru malignizarea epiteliului
respectiv.

3. Carcinomul invaziv
De obicei apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical sub forma unei mici
suprafeţe granulate, de consistenţă fermă, de culoare mai deschisă, aparent bine circumscrisă,
simulând o simplă îngroşare a epiteliului. Leziunea sângerează cu uşurinţă la atingerea sau chiar
în urma ştergerii uşoare cu un tampon de vată. De multe ori această modificare se întâlneşte la
nivelul unei inflamaţii sau eroziuni mai vechi, situată în apropierea orificiului şi iese în evidenţă
prin caracterul ei uşor vegetant sau capilar, consistenţa fermă şi muscularitatea crescută cu o
tendinţă pronunţată la hemoragii. Într-un stadiu ceva mai înaintat se poate întâlni o mică ulceraţie
cu margini fin delimitate dar cu baza indurată şi fondul glandular hemoragic.

4. Adenocarcinomul
Este o tumoare localizată de obicei la nivelul orificiului extern al canalului cervical, cu
originea în celulele epiteliului de suprafaţă şi în glandele cervicale; se poate extinde la nivelul
colului şi un adenocarcinom al cavităţii uterine.
Microscopic, tumora se caracterizează printr-o structură glandulară cu sau fără formarea
de prelungiri papilare, lumenele au formă regulată, celulele care delimitează prezentând semne
reduse de malignizare, iar membranele bazale apărând intacte. Există şi porţiuni în care celulele
sunt dispuse (sub) în formă de cordoane sau placarde lipsite de diferenţiere glandulară, realizând
aspectul unui carcinom masiv.
Aceste forme histologice proliferează rapid, extensiv şi distructiv pătrunzând în
profunzimea miometrului sau prinzând fundurile de sac vaginale. De multe ori
adenocarcinoamele plecate din canalul cervical conţin insule circumscrise de celule
pavimentoase, unele din aceste insulte prezentând chiar procese de cheratinizare.

5. Tumorile sarcomatoase
Acestea sunt: leiomiosarcomul, reticulosarcomul, fibrosarcomul sau sarcoamele
nediferenţiate.
Sarcoamele colului uterin se întâlnesc mult mai rar. Colposcopic sarcomul cervical apare
ca o masă palpabilă de culoare cenuşie hemoragică. Sarcomul cervical prezintă o creştere rapidă
dând frecvent metastaze în pulmon. Pentru precizarea stadiului clinic este nevoie de un examen
clinic minuţios şi asociere obligatorie a examenelor paraclinice (colpoxia, citologia, biopsia,
citoscopia, urografia, retroscopia şi uneori histerografia).
.

I. EVOLUTIA
În evoluţia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.
 Stadiul 0 – stadiu începător, leziunea este limitată la col (exocol sau endocol), caracterele
obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind
descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se observă celule mari cu nuclee mari şi
neregulate. Boala este descoperită întâmplător cu ocazia unor consultaţii pentru o altă boală sau la
consultaţii medicale periodice.
Stadiul I – caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibilă creşte după
o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie este depistată, este mică, nedureroasă, ganglionii din
jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor prin operaţie sau tratament cu raze. Histologic, în stadiul
I se încadrează cancerul cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.
Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul uni – sau
bilateral, fără a atinge peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de cancer endocervical
propagat la corp (stadiul „corp”). În stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt măriţi,
mobili, tumora este mai mobilă nu aderă la planurile profunde şi continuă să fie nedureroasă, este
vindecabilă, dar pot apărea şi recidive după tratament.
Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu atingerea
peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazică până în
treimea inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie prin existenţa mai multor metastaze izolate pe
peretele pelvin, tumora primitivă a colului putând fi încă mică (stadiul III metastază pelvină
localizată). În acest stadiu apar dureri. Tratamentul se face prin operaţie şi raze.
Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care invadează fie vezica, evidenţiat ptrintr-o
fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect),
fie când există o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când există metastaze la
distanţă (stadiul IV cu diseminare la distanţă).

J. ASPECTE MACROSCOPICE

Carcinomul colului uterin imbracă formele obişnuite ale proliferărilor carcinomatoase. Se

poate prezenta ca formă polipoidă vegetantă sau infiltrativă.
Leziunile incipiente apar ca o mică suprafaţă granulară, fermă, bine circumscrisă aparent,
simulând o îngroşare albicioasă a epiteliului, de cele mai multe ori localizată la nivelul unor vechi
eroziuni ale colului, în apropierea orificiului extern al canalului cervical. Cu timpul, proliferarea
tumorală interesează în întregime buza pe care a luat naştere după care tinde să invadeze buza
cealaltă şi vaginul. Tumorile cu punct de plecare în canalul cervical prezintă de obicei la început
o evoluţie infiltrativă, dar după ce depăşesc orificiul extern al canalului cervical pot lua o evoluţie
vegetantă.
Forma polipoidă începe ca o mică denivelare cu suprafaţa granulară care ulcerează destul
de repede, se dezvoltă repede printr-o proliferare vegetantă conopidiformă, prezentând necroză şi
ulceraţii de consistenţă friabilă, sângerând la cel mai mic traumatism. Se poate menţine la nivelul
locului de origine sau să cuprindă largi porţiuni şi chiar colul în întregime. Cu timpul, într-un
stadiu avansat, carcinomul poate duce la distrugerea completă a colului, la prinderea vaginului,
acest stadiu fiind caracterizat printr-o formă vegetantă ulcerată, suprafeţele întinse de necroză duc
la suprainfecţie cu floră saprofită, anaerobă, transformând porţiunea necrozată într-o masă
putredă, urât mirositoare. Forma infiltrativă a cancerului de col începe cu îngroşarea uşoară a
mucoasei care ulcerează curând, dispusă pe un fond indurat. Leziunea creşte în dimensiune,
prinzând o zonă mai largă a mucoasei şi putându-se extinde până la grosimea musculaturii uterine
spre parametre. Această formă se prezintă ca o ulceraţie a colului, cu marginile neregulate,
crateriforme, rigide, dure, cu aspect cărnos, sângerând cu uşurinţă, uneori se suprainfectează,
supurează. În evoluţia carcinomului de col uterin leziunea poate deveni invazivă, poate rămâne
intr-un stadiu neinvaziv o perioadă lungă de timp şi poate regresa.

K. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

Clinic, constă în anamneză, urmată de efectuarea examenului vaginal cu valvele şi tuşeul

vaginal şi rectal şi completat de investigaţiile paraclinice. Diagnosticul poate fi precoce şi
infraclinic (se referă la leziunile incipiente – precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv şi
microcancerul) şi precoce clinic. Diagnosticul de certitudine se obţine prin examenul
histopatologic precedat de biopsie.
 Examenul citologic Babeş – Papanicolau – ocupă primul loc, între metodele de
depistare a cancerului genital.
Clasa I – frotiu negativ cu celule normale.
Clasa II – frotiu negativ cu celule obişnuite reprezentând unele anomalii microscopice etichetate
ca benigne.
Clasa III – frotiu suspect de celule atipice, însă gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi
etichetată ca malignă.
Clasa IV – frotiu pozitiv cu celule atipice, însă nu prea numeroase.
Clasa V – frotiu pozitiv cu celule atipice şi în număr mare.
Acest examen are o mare valoare internaţională.
 Colposcopia – este o metodă de investigaţie în leziunile colului uterin ce permite
reducerea unui mare număr de biopsii, cu ajutorul ei putându-se face o clasificare
a leziunilor, se intercalează între examenul clinic şi cel histopatologic.
Colposcopia directă utilizează reactivi chimici cu care se badijonează colul pentru
o mai bună evidenţiere a leziunilor. Apariţia neoplasmului de col este provocată de
modificări precanceroase ale epiteliului exocolului (modificări inflamatorii,
displazice, distrofice). Cu ajutorul colposcopiei putem diferenţia un col dur
neregulat prin existenţa microchistelor, putem diferenţia o pată leucoplazică de
aspectul ce nu apare în cadrul zonelor de transformare prin înconjurarea orificiului
glandular de către epiteliul malpighian sau diferenţierea de glandele colului
ectopic.
 Testul Lahm-Schiller – se utilizează soluţie lugol badijonându-se colul. Locurile
cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este
uniformă, rozată, zonele clare cu contur neregulat evocă displazii epiteliale
agravate sau chiar maligne.
 Tuşeul rectal – apreciază gradul de infiltrare al parametrelor şi de mobilitate a
uterului.
 Examenul cu valvele – pune în evidenţă leziuni sugestive doar în formele
avansate: burjoni friabili, ulceraţii cu marginile neregulate, sângerânde la atingere,
sau colul hipertrofiat în butoiaş, în cancerele endocervicale. În fazele mai puţin
avansate, la inspecţia colului poate fi identificată adeseori doar o zonă mai roşie.
 Tuşeul vaginal – permite palparea tumorii sau perceperea unei durităţi a colului în
formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrării neoplazice), interesând
vaginul şi parametrele.
 Biopsia – este cea care conferă diagnosticul definitiv. Diagnosticul lezional de
certitudine presupune examinarea histopatologică a fragmentelor de ţesut
prelevate în acest scop. Câteva din modalităţile de biopsare ale colului uterin sunt
în prezent acceptate: biopsia dirijată colposcopic ( şi doar de excepţie numai prin
testul logol), biopsia cu ansă diatermică şi con-biopsia. Biopsia cu ansă permite şi
 presupune ridicarea zonei de transformare (ZT) în totalitate. Chiuretajul
endocervical este pozitiv, semnalează existenţa unei neoplazii.
 Alte investigaţii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia,
tomografia computerizată, Rx pulmonar, limfografia.

L. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

a. În forma vegetantă – polipul acuzat în vagin, când este sfacelat şi infectat.

b. În forma ulcerată – ulceraţii tuberculoase, sifilis.
c. În forma indurată – fibromul de col, chistul.

M. TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt reprezentate

de tratamentul chirurgical şi radioterapie.
În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şi
chimioterapia, cu rezultate încă incerte.
Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi radioterapia) prezintă
avantaje şi dezavantaje.
Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul cancerului de col uterin.
Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate, vârstă,
disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică.
Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea carcinoamelor in
situ şi a microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în cancerul de col uterin utilizarea în
exclusivitate a radioterapiei (externă sau intracavitară).
Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în care
tratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă şi nu curativă.

1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată de
histerectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă bolnava este
supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenţia va succede radioterapiei la un interval de 4-6
săptămâni.
Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia:
- uterului şi colului uterin;
- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – şi subuterali,
ultimii în jumătăţile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale şi ligamentelor utero-
sacrale;
- treimii şi jumătăţii superioare a vaginului;
- anexectomia bilaterală.
Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii preoperatorii
(hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii postoperatorii (infecţii,
fistule uretorale, vezicale, rectale).

2. RADIOTERAPIA

A fost introdusă în tratamentul cancerului de col tot la începutul secolului.

Tehnicile de iradiere utilizate în oncologia ginecologică sunt:
- iradierea externă (radioterapia externă, teleradioterapia, teleteropia);
- iradierea internă (radioterapia internă, brahiterapia).
a) iradierea externă – sursa de radiaţii se află la distanţă de tumoare,
penetrabilitatea şi doza în mediul iradiat depinde de energia radiaţiei, relaţia fiind direct
proporţională.
În funcţie de nivelul de energie au fost preferate mai multe forme de iradiere externă:
- radioterapia superficială, cu energii de 60-120keV (penetrabilitatea în profunzime este
de câţiva cm);
- radioterapia convenţională cu energii de 160-300keV, sursa de radiaţii – aparatul
Rontgen, randamentul în profunzime la 10 cm este de 30-35%;
- radioterapia de supravoltaj cu energii de 300-500keV nu se practică încă;
- radioterapia cu radiaţii de mare energie de la 0,6MeV la 35-45MeV. Randametul în
profunzime la 10 cm este de 50-80%.
 Obţinerea de energie radiantă în domeniul MeV este posibilă prin utilizarea de:
- radioizotopi: Co60(1,25MeV) şi Cs137(0,66MeV)
- acceleratori liniari de particule (6-35MeV)
- betatroane (42MeV).
Pentru menajarea ţesuturilor sănătoase se utilizează două sau mai multe fascicule care
concentrează doza de radiaţii în masa tumorală.
b) iradierea internă – presupune plasarea sursei în contact intim cu tumora în imediata sa
vecinătate sau chiar în ţesutul tumoral.
Doza de radiaţii eliberată depinde de:
- cantitatea totală a materialului radioactiv;
- repartizarea lui în masa tumorală;
- durata expunerii.
Radioizotopii cei mai utilizaţi în branhiterapie sunt:
 Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV
 Ir192 cu energie gamma de 0,3MeV
 Cs137 cu energie gamma de 0,66 MeV
 I131 cu energie gamma de 0,35 MeV
 Co60 cu energie gamma de 1,25MeV.

3. TRATAMENTUL COMBINAT RADIO CHIRURGICAL

Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, doza de
radiaţie administrată preoperator poate fi redusă.
Utilizarea dozelor „complete” comportă riscul aparaiţiei fistulelor postoperatorii cu
incidenţă crescută.
- stadiul I (A şi B) – iradiere intracavitară, transvaginală, după 6-8 săptămâni se practică
histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină;
- stadiul II – radioterapie intracavitară + iradiere externă, după 6-8 săptămâni se practică
histerectomia radicală cu limfadenectomie. După alte 6-8 săptămâni se efectuează
iradiere externă postoperatorie.
4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR ÎN STADII AVANSATE

În stadiile III şi IV tratamentul prezintă doar intenţie paleativă. Se efectuează iradiere

externă cu doze mari.

5. CHIMIOTERAPIA

Este utilizată cu titlu de adjuvant. Se folosesc:

- hidroxiuree, cisplatinium, methorexat etc. + iradiere în stadiile Iib şi III.
- misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor
ionizante.

6. INDICAŢIILE TERAPEUTICE ÎN RAPORT CU STADIALITATEA

Carcinom microinvaziv – în funcţie de profunzimea invaziei stronale se

practică: la femei tinere conizaţia sau histerectomia simplă.
Stadiile I şi II (stadii curabile)
- curie-terapie urmată de pauză de 4-6 săptămâni;
- colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie şi anexectomie;
- iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare, după o altă pauză de
4-6 săptămâni;
Stadiile III şi IV
- iradiere externă;
- iradiere intracavitară;
- eventual chimioterapie;
- eventual intervenţii chirurgicale paleative.
 N. COMPLICAŢIILE RADIOTERAPIEI ŞI TRATAMENTULUI
CHIRUGICAL ÎN CANCERUL COLULUI UTERIN

a) Complicaţiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt destul de
greu de stăpânit. Complicaţiile postoperatorii pot fi imediate şi tardive. O complicaţie imediată
este în primul rând complicaţia urinară.
Ca alte complicaţii: „seromul” superitoneal (colecţie limfatică în fosele obturatorii);
celulita pelviană, hematomul pelvian.
b) Complicaţiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin
1. Complicaţii care pot apărea în cursul tratamentului:
- complicaţii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorită unor
tratamente anterioare;
- infecţii;
- leziuni ale pielii şi ţesutului cutanat;
- modificări sanguine;
- leziuni ale intestinului şi rectului;
- leziuni ale vezicii urinare;
- efecte asupra stării generale a bolnavei.
2. Complicaţii post-terapeutice ce pot apărea tardiv:
- modificări ale pielii şi ţesutului subcutanat;
- reacţii vezicale tardive; simptomele de menopauză;
- modificări osoase tardive; inflamaţii pelvine tardive;

O. PROGNOSTIC

Acesta este în funcţie de vârstă, localizare, natura histologică, asocierea cu alte stări
patologice sau fiziologice şi în funcţie de stadiu.
Pot apărea complicaţii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot duce la
instalarea de piometrie, pelviperitonită sau peritonită generalizată sau chiar septicemii.
 Steroza canalului cervical apare la câteva luni de la radioterapie, responsabilă de
piometria cronică manifestată prin fenomene locale şi generale: sindrom febril prelungit, stare
generală alterată, durere în etajul abdominal inferior, tulburări de tranzit intestinal şi vezical.
Se vor face drenajul cavităţii uterine prin eliminarea conţinutului purulent, antibiotice pe
baza antibiogramei, spălături ale cavităţii uterine sau histerectomia.
Rata supravieţuirii la 5 ani în raport cu stadiul cancerului este: stadiul I – 80%, stadiul II –
58%, stadiul III – 34%, stadiul IV – 9%.

P. PROFILAXIA

Măsurile pentru depistarea şi tratamentul bolnavilor de cancer:

 depistarea şi tratarea formelor precanceroase şi de cancer prin screening;
 respectarea stărilor de igienă;
 efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;
 tratarea stărilor precanceroase;
 sutura după naştere a rupturii colului;
 interzicerea folosirii pentru spălături vaginale a substanţelor chimice prea concentrate
şi a preparatelor anticoncepţionale iritante;
 cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase (alimentare,
medicamentoasă, hormonală, tulburări metabolice, psihice), evitarea toxicelor, a vieţii sexuale
dezordonate, schimbarea într-o viaţă cumpătată, liniştită şi igienică, viaţă normală în care
alimentaţia, munca şi somnul, recreaţia, să fie în mod armonios îmbinate fără să se facă excese.

R. REINSERŢIA BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN

Impactul emoţional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor este o

problemă care preocupă din ce în ce mai mult specialiştii implicaţi în asistenţa pentru sănătate.
 Kubler distinge 5 stadii sugestive (stări) ale trăirii emoţionale a acestor bolnavi. Primul
stadiu – negarea anxioasă urmează imediat după comunicare şi aflarea diagnosticului şi
reprezintă mecanismul radical de apărare. Este o stare de şoc din care persoana îşi revine treptat.
Al doilea stadiu este furia îndreptată asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul
pacientului: familie, mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmează apoi o
etapă în care pacientul încearcă să obţină o amânare a inevitabilului ce se va produce. Este ceea
ce aici este numit stadiul „tocmelii sau învoielii”. Bolnavul acceptă tot mai mult realitatea căreia
nu i se mai poate sustrage. Dorinţa pe care o are însă acum este de prelungire cu un timp a vieţii
sale sau a perioadei de evoluţiei fără dureri.. târgul acesta încearcă să-l facă cu medicul curant sau
cu preotul. După această stare urmează cea în care bolnavul se confruntă cu sentimentul unei
mari pierderi. Starea depresivă în care bolnavul intră cuprinde întreaga gamă a semnelor şi
simptomelor: dispoziţie proastă, pierderea intereselor faţă de preocupările sale anterioare şi
insomnie, pierderea stimei de sine, culpabilizarea, ideaţie suicidară. În stadiul final, cel al
acceptării, pacientul îşi va aştepta sfârşitul într-o stare de linişte şi împăcare. Acceptarea este o
stare ce se instalează de obicei înaintea sfârşitului.
Considerăm că stadiile amintite pot fi parcurse într-o altă dinamică, că stările menţionate
pot coexista sau că este posibil doar ca una din stări să fie dominantă şi persistentă. Ceea ce de
fapt însoţeşte în permanenţă pacientul este speranţa de vindecare în ciuda evenimentelor ce
adesea exclud această posibilitate.
„Dacă un pacient încetează să spere, acest fapt este un semn de apropiere a morţii.”
Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel:
- necesitatea stringentă a asistenţei psihologice de specialitate sau înţeleasă ca parte
integrantă a demersului evolutiv şi terapeutic;
- necesitatea suportului social al pacientei neoplazice din partea familiilor, grupurilor
sociale, de apartenenţă şi societăţii în general.
 PARTEA A II-A

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire reprezintă un procedeu de analiză şi rezolvare în îngrijire, orientat

spre nevoile şi problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care
se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale:
a) identificarea pacientului;
b) planificarea îngrijirilor, stabilirea obiectivelor şi a măsurilor;
c) realizarea îngrijirilor planificate;
d) evaluarea măsurilor aplicate.

A. Culegerea sistematică a datelor despre starea de sănătate a pacientei. Aceste date

se analizează şi stabilesc nevoile şi problemele pacientei. Această etapă se compune din:
culegerea datelor şi stabilirea problemelor.
A.Culegerea datelor – de culegerea depinde calitatea procesului de îngrijire. La datele
obţinute la primirea pacientului vom adăuga şi cele aflate pe parcurs: starea fizică a pacientului,
starea psihică, starea emoţională şi socială, obiceiuri, dorinţe mai ales în legătură cu activităţile
vieţii zilnice, ce ştie pacientul şi aparţinătorii despre boală, ce speră pacientul.
Cum se obţin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraţia ei, informaţiile primite de
la aparţinători, conversaţii, informaţiile primite de către medic (de la rezultatele investigaţiilor
examinărilor). Datele obişnuite se pot împărţi în: date obiective (ce se pot vedea şi măsura) şi
date subiective (cele spuse de pacient).
B. Stabilirea problemelor – vorbim de o problemă atunci când pacientul pierde parţial
sau total independenţa în unul din domeniile vieţii.
C. Punctul de plecare al planificării îngrijirilor este starea prezentă a pacientului şi se
referă la acea stare pe care o dorim să o obţinem. Planul se compune din două elemente:
- stabilirea obiectivelor (rezultate aşteptate);
- alegerea măsurilor.
Stabilirea obiectivelor: rezultatele aşteptate reprezintă situaţia faţă de care se va evalua
succesul sau insuccesul îngrijirilor. La fiecare problemă se pot stabili unul sau mai multe
obiective care trebuie să fie formulate dar centrate spre pacient, să ţină cont de dorinţele şi
reacţiile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea
bolnavului privind realizarea măsurilor.
Alegerea măsurilor: prescripţiile de îngrijire se fac de cadrele sanitare cu diplomă şi au
ca scop rezolvarea unei probleme în termenul stabilit. În această fază este de mare importanţă
interacţiunea dintre pacient şi asistenta planificatoare pentru a câştiga participarea activă a
pacientului la propria îngrijire.
Realizarea îngrijirilor planificate: depinde de starea generală a pacientului şi de urgenţa
cu care trebuie să acţionăm. Din punct de vedere al componenţei deosebim prescripţiile de
îngrijire:
- a asistentului medical şi executate de el;
- a medicului şi executate de asistentul medical;
- decizii luate în comun şi executate de asistentul medical.
- Evaluarea măsurilor: se face cantitativ şi calitativ. Procesul de evaluare are 4
etape componente:
alegerea unui criteriu de măsurare în legătură cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor
în raport cu obiectivele propuse;
modificarea planului de îngrijire dacă este nevoie; culegerea informaţiilor necesare prin
observare sau conversaţie.
 CAZURI CLINICE
CAZUL I

I. Culegerea datelor.
Nume: P
Prenume:A
Domiciliu: Galaţi, Tecuci.
Loc de muncă: profesoara.
Stare civilă: căsătorită
Vârsta: 47 de ani.
Grup sanguin: OI , Rh negativ.
Alergic la: neagă
Data internării: 17.01.2018
Data externării: 24.01.2018
Număr zile spitalizare: 7
Motivele internării: dureri pelviene si lombare, pierderi de sange moderate pe cale vaginala,
frisoane, febra,greturi, varsaturi, scadere ponderala, stare generala influentata.
II. Examenul obiectiv.
Stare generală: afebrilă; Talie: 1,72 cm.; greutatea 65 kg;
Stare de nutriţie: influenţată.
Stare de conştienţă: păstrată.
Facies, tegumente, mucoase, fanere normal colorate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem muscular: normal reprezentat.
Sistem osteoarticular: mobil, integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonara
normala, 18 respiraţii/minut, ritmice.
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice,soc apexian in spatiul V intercostal stang, T.A.
120/70 mm Hg, AV=80pul/min;
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent, abdomen suplu, difuz dureros la palpare;
Ficat, căi biliare, splină în limite normale.
Aparat urogenital: lojă renala libera, mictiuni fiziologice, pierdere de sange moderate pe cale
vaginala;
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de iritatie
meningeana.
III. Informatii medicale
Antecedente heredocolaterale: mama cu diabet de maturitate.
Antecedente personale fiziologice: menarha la 14 ani, ciclu mensutrual regulat, flux moderat,
nasteri 3, avorturi 4.
Antecedente personale patologice: rujeola la 6 ani, scarlatina la 9 ani, apendicectomie la 12 ani.
Medicaţia de fond administrată înaintea internării:nu urmeaza nici un tratament.
Istoricul bolii: Pacienta relateaza ca de circa un an prezinta metroragii repetate despartite de
perioade de intermitenta, cu scadere progresiva in greutate si slabiciune marcata. Se prezinta la
medicul specialist in policlinica si se interneaza pentru precizarea diagnosticului si tratament de
specialitate.
IV Investigaţii paraclinice.
Examene de laborator: 17.01.2018.
- MRF = pulmon normal;
 - EKG = traseu electric fara modificari;
- Ecografie abdominala = corp uterin in pozitie intermediara cu contur regulat, trompa
uterina cu structura neomogena de 7/7cm, lama de lichid in pelvis,col intredeschis, anexe
suple, nepalpabile, fundurile de sac vaginale suple.
- Examenul cu valvele = col de multipara, fara leziuni, prin care pierde sange in cantitate
redusa;
- Tuseu vaginal =col intredeschis, corp uterin marit de volum cu considerenta
fibromatoasa,mobil, sensibil la mobilizare, cu prezenta de 2 noduli pe peretele posterior
cu diametrele de aproximativ 15mm si respectiv 27mm;
- Examenul sanguin: Hb=11,8mg%, Ht=39%, VSH=18mm/h, glucoza=80mg/dl,
creatinina=0,8mg/dl, uree=26mg/dl, fibrinogen=380mg/dl, TGO=17U/L, TGP=25U/L,
trombocite=290000/mmc, leucocite=5600/mmc.
- Examenul sumar de urina: densitate=1015, pH=7,2, sediment urinar cu albumina absenta,
rare leucocite, rare hematii;
V. Diagnostic medical.
Diagnostic la internare: Carcinom anaplazic al colului uterin.
Diagnostic principal la externare: Carcinom anaplazic al colului uterin. Polifibromatoza uterina

Interventie chirurgicala pe 19.01.2018:

- Histerectomie totala istmica interanexiala;
- anestezie generala cu IOT;
- preanestezie cu Mialgin 50mg, Atropina 0,5mg im;
- inductie cu Nesdonal 1f, Lystenon 1f, oxigen pe masca;
- tratament postoperator cu ampicilina, polivitamine, glucoza, si ser fiziologic.
 Îngrijirea pacientei cu carcinom anaplazic de col uterin, polifibromatoza uterina. Plan de ingrijire
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare
fundamentală nursing autonome şi delegate
afectată
1. Nevoia de a Alterarea funcţiei Pacienta să prezinte Autonume: Ora12:TA=100/60mmHg,
respira şi a avea circulatorii o circulaţie în limite - fac o evaluare asupra unor antecedente ale AV=88pul/min
o bună datorită fiziologice. pacientei care au influente asupra bolii de baza; Ora15:TA=90/50mmHg,
circulaţie. pierderilor Pacienta sa aiba - măsor tensiunea arterială, pulsul, si monitorizez AV=92pul/min
periodice de valori ale functiilor valorile acestora ori de câte ori este nevoie; Ora18:TA=100/60mmHg,
sange, vitale in limite - supraveghez pacienta, comunicând medicului AV=90pul/min
manifestată normale. orice schimbare aparută; Ora21:TA=110/70 mmHg,
paloare - recomand pacientei să nu consume cafea si să AV=82pul/min
tegumentara, stare consume alimente bogate în vitamine şi proteine, Starea generală a pacientei
de slabiciune fructe şi legume; s-a menţinut constantă
marcata, tensiune - recomand să reducă sarea şi grăsimile din timp de cateva ore,dar
arteriala usor alimentaţie; după interventiile acordate
scazuta, puls - sfatuiesc pacienta sa adopte o pozitie adecvata, starea acesteia s-a
rapid . care sa-i favorizeze respiratia si circulatia, si sa-i îmbunătăţit.
diminue din durere; Rezultatele examinarilor
-acord timp suficient pacientei pentru odihna, sunt urmatoarele:
inaintea interventiei chirurgicale; - Ecografie abdominala =
- supraveghez coloratia tegumentelor si corp uterin in pozitie
temperatura la extremitati; intermediara cu contur
- ridic moralul pacientei si-i spun sa aiba regulat, trompa uterina cu
incredere in personalul medical; structura neomogena de
Delegate: 7/7cm, lama de lichid in
- recoltez sânge pentru examene de laborator la pelvis,col intredeschis, cu
indicaţia medicului: HLG, TGP, TGO, VDRL, anexe suple, nepalpabile,
uree, creatinină, glicemie, fibrinogen, examen fundurile de sac vaginale
sumar de urină,. suple.
- pregatesc si insotesc pacienta la examinarile - Examenul cu valvele =
paraclinice cerute de medic; col de multipara, fara
leziuni, prin care pierde
 sange in cantitate redusa;
- Tuseu vaginal = corp
uterin marit de volum de
considerenta
fibromatoasa,mobil,
sensibil la mobilizare, cu
prezenta de doi nodului pe
peretele posterior de
15mm si respectiv 27mm;
2. Nevoia de a Alterarea Pacienta să prezinte Autonome: În urma intervenţiilor şi
evita pericolele. integrităţii fizice o stare de bine, cu - asigur repausul la pat al pacientei intr-o pozitie tratamentului aplicat,
şi psihice, datorită diminuarea care sa-i diminue din durere, cu conditii de mediu pacienta prezintă o
procesului durerilor pelviene si corespunzatoare; diminuare in intensitate a
inflamator lombare. - liniştesc pacienta şi îi explic că aceste simptome durerilor.
existent, Pacienta sa sunt temporare şi pot fi combătute; Pacienta este informata si
manifestată prin beneficieze de - îi recomand să se odihnească,să evite activităţile pregatita in vederea
dureri pelviene si ingrijiri care o obosesc; interventiei chirurgicale la
lombare, stare coerespunzatoare - îi asigur o atmosferă de linişte în salon, cu care va fi supusa.
generala alterata, inaintea interventiei inlaturarea facorilor perturbatori;
slabiciune chirurgicale. - linistesc pacienta in legatura cu starea sa si o
marcata. ajut in satisfacerea nevoilor fundamentale;
- informez pacienta cu privire la anestezia si la
interventia chirurgicala la care urmeaza a fi
supusa;
Delegate:
- administrez medicatia preanestezica
recomandata: Atropina 1mg, Mialgin 50mg;
- pregatesc medicatia folosita pentru anestezie:
Nesdonal 1f, Lystenon 1f, Mialgin 1f.
3. Nevoia de a Alterarea Pacienta să prezinte Autonome: Sangerarea vaginala
elimina. eliminărilor eliminari vaginale - asigur repausul la pat al pacientei si o linistesc persista si de aceea
vaginale din în limite in legatura cu problema sa actuala; pacienta este sub
datorită fiziologice. – efectuez spălături vaginale cu soluţii supraveghere permanenta,
 polifibromatozei Pacienta sa nu antiseptice (după ce s-a recoltat secreţie vaginală fiind pregatita in
uterine, prezinte complicatii pentru examen bacteriologic şi citologic) continuare pentru
manifestată prin - fixez un pansament absorbant în formă de „T”, interventia chirurgicala.
pierderi de sange dupa spalatura; Este chemat medicul
pe cale vaginala, - informez pacienta ca este necesara o anestezist pentru a discuta
in cantitate supravehere permanenta si ca fara interventia despre anestezie si
moderata. chirurgicala, nu se va putea face bine; operatie cu pacienta.
- asigur o igienă corporală riguroasă si schimb
lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este
nevoie;
-supraveghez sangerarea, cantitatea si aspectul
acesteia;
- informez pacienta cu privire etapele interventiei
chirurgicale, spunandu-I ca in urma acesteia
problema ei se va reglementa;
- încurajez şi susţin pacienta pentru satisfacerea
celorlalte nevoi.
Delegate:
- pregăttesc pacienta fizic şi psihic ăn scopul
intervenţiilor: examen genital, examenul secreţiei
vaginale, examinări radiologice
- la indicaţia medicului am administrat antialgice
şi perfuzie: Fortral 1f., Algocalmin 2f, Ser
fiziologic 1000ml, Ser glucozat 500ml, Solutie
Ringer 500ml;

Pacienta este supusă intervenţiei chirurgicale in data de 19.01.2018. Tehnica operatorie se numeste Histerectomie totala istmica
interanexiala cu anestezie generala cu IOT, operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator. Pacienta a fost
transportat in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 2 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale. A fost supravegheata de medicul anestezist si de
asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia
prescrisa, Mialgin, Algocalmin. Pacienta a fost transportata apoi in sectia de ginecologie unde i se acorda primele ingrijiri postoperatori
 Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare
fundamentală nursing autonome şi delegate
afectată
1. Nevoia de a Imobilizare Pacienta să prezinte Autonome: Pacienta are o pozitie
se misca si a datorita o pozitie adecvata, - asigur repausul la pat al pacientei intr-o pozitie adecvata, in urma
avea o buna interventiei cu integritate fizica care sa-i diminue din durere si care sa fie in administrarii tratamentului
postura chirurgicale buna. concordanta cu cerintele medicului; medicamentos, durerile au
manifestata prin Pacienta sa-si - planific un prgoram de exercitii usoare, in diminuat in intensitate, iar
dureri, limitarea revina dupa functie de capacitatea organismului pacientei; aceasta suporta mult mai
miscarilor, interventia -invat pacienta sa utilizeze diferite mijloace de bine interventiile
tremuraturi, chiruricala la care a sustinere in desfasurarea activitatilor zilnice; postoperatorii.
dificultate de fost supusa. - urmăresc efectul medicamentelor şi comunic
deplasare. medicului orice schimbare apărută în starea de
sănătate a pacientei;
- ajut pacienta in satisfacerea nevoilor
fundamentale, in special cand aceasta nu reuseste
de una singura.
Delegate:
- administrez medicaţia prescrisă de medic:
Ampicilina 1fl la 6 ore, Etamsilat 1f la 6 ore,
fitomenadion 1f la 6 ore iv, Algocalmin 2f im,
Fenobarbital 1f im, polivitamine 4g/zi, Glucoza
1000ml, Ser fiziologic 500ml.
2. Nevoia de a Alimentaţie Pacienta să aibă un Autonome: Pacienta a înţeles sfaturile
bea şi a mânca. inadecvată prin aport alimentar -in prima zi dupa operatie administrez pacientei primite şi va urma regimul
deficit, datorită adecvat starii sale si alimentatie parenterala, instituind perfuzii cu prescris de medic pentru a
slabiciunii sa fie echilibrata glucoza 10% 1500 ml si ser fiziologic 1000 ml; avea o greutate corporală
marcate, nutritional si hidric. - din ziua a treia administrez inghitituri rare de în funcţie de vârstă,
manifestată prin ceai neindulcit ½ kg in 24 de ore, iar in zilele înălţime şi sex.
inapetenta, risc de urmatoare dau treptat iaurt, supe strecurate, Pacienta s-a hidratat cu un
scadere bulion de carne; aport de lichide de 1,5l/zi
ponderala, lipsa - alimentatia per os consta in administrare de ceai compus din ceaiuri,
 interesului pentru neindulcit, zeama de compot, supe strecurate, apa compoturi, sucuri de
alimentatie. plata, aproximativ 200 ml din 2 in 2 ore, fructe.
administrate in cantitati mici, cu lingurita;
- observ apetitul si modul de alimentare al
pacientei;
- explorez gusturile pacientei la diferite categorii
de alimente;
- las pacienta să-şi aleagă singură alimentele
preferate, dar cu respectarea regimului;
- educ pacienta să consume alimente bogate in
vitamine şi minerale;
- recomand eliminarea grăsimii şi a clorurii de
sodiu din alimentaţie;
- învăţ pacienta valoarea energetică a alimentelor
şi necesarul în funcţie de activităţile fizice şi
vârstă;
- servesc pacienta cu alimente la o temperatură
adecvată la pat dacă aceasta nu se poate deplasa;
- asigur un climat cald, confortabil.
Delegate:
- la indicaţia medicului alcătuiesc un regim
alimentar hipercaloric;
- urmăresc pacienta să consume numai alimente
cuprinse în regim;
- urmăresc periodic greutatea corporală.
3. Nevoia de a fi Dezinteres fata de Pacienta să-si Autonome: Starea de igiena a
curat si ingrijit, masurile de igiena ingrijeasca - informez pacienta asupra stadiului bolii sale şi a pacientei este buna si
de a proteja datorita starii tegumentele si factorilor de risc; aceasta isi efectueaza
tegumentele si depresive, mucoasele si sa - observ interesul pacientei fata de ingrijirile ingrijirile igienice partial
mucoasele. manifestata prin prezinte o igiena igienice si o supraveghez permanent; autonom.
neglijarea corespunzatoare - comunic cu pacienta explicandu-i necesitatea Pacienta prezinta o igiena
indeplinirii starii de sanatate. acordarii ingrijirilor igienice; corespunzatoare starii de
ingrijirilor - ajut pacienta in functie de starea generala sa-si sanatate.
 igienice, nu se faca baie sau dus;
spala, apatie, - pregatesc materialele necesare pentru toaleta si
astenie. asigur o temperatura corespunzatoare a camerei;
- schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori
este nevoie;
- ajut pacienta sa-si schimbe ideile fata de
aspectul sau fizic si fata de ingrijirile igienice;
- incerc sa conving pacienta cu tact si blandete sa
accepte ingrijirile;
4. Nevoia de a Dezinteres pentru Pacienta să se poate Autonome: In urma indicatiilor date si
se imbraca si tinuta imbraca si dezbraca - identific capacitatea si limitele fizice ale a timpului acordat
dezbraca vestimentara autonom si sa-si pacientei in ceea ce priveste vestimentatia; imbracarii si dezbracarii,
datorita durerilor exprime interesul - observ starea de interes a pacientei pentru tinuta pacienta a inceput sa-si
si starii depresive, pentru tinuta vestimentara; satisfaca singura aceasta
manifestata prin vestimentara. - acord timp suficient pacientei pentru a se nevoie.
imposibilitate de imbraca si dezbraca, recomandandu-i ca daca
a se imbraca si ameteste sa se imbrace la marginea patului;
dezbraca, - discut cu pacienta in timp ce o ajut sa se
neglijenta in imbrace, daca aceasta nu poate singura;
tinuta - solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-i clar,
vestimentara. cu respect si rabdare;
- observ si notez toate schimbarile care survin in
starea pacientei, si le anunt imediat medicului.
5. Nevoia de a Comunicare Pacienta sa Autonome: Pacienta foloseste
comunica ineficace datorita beneficieze de - explorez posibilitatile de comunicare ale mijloace de comunicare
necunoasterii mijloace de pacientei; adecvate starii sale.
prognosticului comunicare - linistesc pacienta cu privire la starea sa, Pacienta comunica
bolii, manifestata adecvate explicandu-i scopul si natura tuturor eficient cu personalul de
prin lipsa capacitatilor interventiilor; ingrijire si capata
cunoasterii organismului. - furnizez pacientei noi mijloace de comunicare, incredere in ajutorul si
mijloacelor de cat mai simple si pe intelesul acesteia; eficienta acestuia.
comunicare, refuz - invat pacienta sa utilizeze mijloace de
de a comunica, comunicare conform posibilitatilor sale;
 inchidere in sine, - ajut pacienta sa se orienteze in timp, spatiu si la
izolare. propria persoana;
- dau posibilitatea pacientei sa ia singura decizii;
- ajut pacienta sa identifice posibilitatile sale de a
asculta si de a schimba idei cu altii;
- acord timp suficient pacientei pentru a-si
exprima ideile si opiniile in legatura cu
problemele sale actuale.
6. Nevoaia de a Deficit de Pacienta să Autonome: În urma discuţiilor cu
învăţa cum să-ţi cunoştinţe acumuleze noi - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei pacienta aceasta a afirmat
păstrezi datorita cunoştinţe. privind boala, modul de manifestare, măsurile că a înţeles ce I s-a
sănătatea. neadaptarii la Pacienta să profilactice şi curative; explicat
stadiul de dobândească - identific manifestările de dependenţă, sursele de şi că a învăţat cunoştinte
bolnava, atitudini şi dificultate, interacţiunile acestora cu celelalte noi despre boală.
manifestata prin deprinderi noi. nevoi; Pacienta este informată cu
lipsa de - stimulez pacientei dorinţa de cunoaştere; privire la tratamenul
cunostinte despre - conştientizez pacienta asupra propriei chimioterrpaic pe care
ingrijirile dupa responsabilităţi privind sănătatea; trrebuie sa-l urrmeze:
operatie, izolare, - motivez importanţa acumulării de noi curie-terapie endocavitară
apatie, astenie. cunoştinţe; cu Cs137 cu o doză de DT =
- verific dacă pacienta a înţeles mesajul transmis. 2660cGy.
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale
pacientei;
- corectez deprinderile dăunătoare sănătăţii;
- încurajez şi ajut pacienta pentru a dobândi noi
deprinderi;
- informez pacienta cu privirre la cura de curie-
terapie pe care trebuie sa o urmeze;
- educ pacienta în vederea formării deprinderilor
igienice, alimentare, mod de viaţă echilibrat.
 Epicriză:

Pacienta în vârstă de 47 de ani se prezintă la spital, acuzând: dureri pelviene si lombare,

pierderi de sange moderate pe cale vaginala, frisoane, febra, greturi, varsaturi,scadere
posderala progreisva, stare generala influentata.
In urma investigatiilor de specialitate se pune diagnosticul de polifibromatoza uterina,
carcinom anaplazic al colului uterin.
Se intervine chirurgical prin histerectomie totala istmica interanexiala, sub anestezie
generala IOT. Evolutie postoperatorie favorabila sub protectie de antibiotice timp de
5zile. Se mentine linia venoasa cu branula si se administreaza postoperator imediat 2000
ml ser fiziologic si Glucoza 5%.
Se externeaza cu stare generala ameliorata, plaga operatorie vindecata, functii vitale in
limite normale, afebrila, nu pierde sange pe cale vaginala.
Recomandări la externare:
- control permanent la medicul de familie, medicul ginecolog si oncolog;
- igienă generală si locala riguroasă;
- evitarea efortului,frigului şi umezelii;
- evitarea contactului cu persoane bolnave, cu boli transmisibile;
- respectarea tratamentului şi a sfaturilor primite;
- se scoate un rând de fire la 6 zile si al doilea la 7 zile;
- revine pentru evaluare clinica si biologica si curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o
doză de DT = 2660cGy.
CAZUL II

I. Culegerea datelor.
Nume: S
Prenume:E.
Domiciliu: Galaţi.
Loc de muncă: contabila.
Stare civilă: căsătorită
Vârsta: 50 de ani.
Grup sanguin: O I pozitiv.
Alergic la: neagă
Data internării: 11.01.2018
Data externării: 19.01.2018
Număr zile spitalizare: 8
Motivele internării: dureri lombare accentuate, dureri in hipogastru si fosele iliace,
metroragie cu cheaguri in cantitate moderata, frisoane,cefalee, ameteli, scadere ponderala
progresiva, stare generale influentata.
II. Examenul obiectiv.
Stare generală: afebrilă; Talie: 1,70 cm.; greutatea 62 kg;
Stare de nutriţie: influenţată.
Stare de conştienţă: păstrată.
Facies, tegumente, mucoase, fanere palide, transpirate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem muscular: normal reprezentat.
Sistem osteoarticular: mobil, integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate
pulmonara normala, 20 respiraţii/minut.
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice,soc apexian in spatiul V intercostal
stang, T.A. 120/70 mm Hg, AV=86pul/min;
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent, abdomen suplu,difuz dureros la palpare ;
Ficat, căi biliare, splină în limite normale.
Aparat urogenital: lojă renala libera, mictiuni fiziologice, pierdere de sange pe cale
vaginala;
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de
iritatie meningeana.
III. Informatii medicale.
Antecedente heredocolaterale: neagă
Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat, flux
moderat,pana la varsta de 48 de ani, nasteri 2, avorturi 4.
Antecedente personale patologice: neagă TBC, Sifilis, Hepatită, HIV, apendicectomie la
24 de ani.
Medicaţia de fond administrată înaintea internării:neaga.
Istoricul bolii:Pacienta afirma ca boala a debutat in urma cu un an, dar ca sub tratament
medicamentos s-a mai ameliorat. De circa trei luni de zile simptomatologia se
accentueaza si nu cedeaza la tratamentul administrat.
In urma cu o zi simptomatologia se accentueaza, durerile se generalizeaza, iar pierderea
sanguina se amplifica, motiv pentru care se prezinta la spital in vederea investigatiilor si
tratamentului de specialitate.
Se internează la secţia ginecologie unde se practică biopsia la nivelul colului uterin
restant. Este îndrumată pentru tratament de specialitate în urma rezultatelor biopsiei.
Bolnava este internată cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant
stadiul T1bNxM0, cancer clinic manifestat cu leziune strict limitată la col.
IV. Investigaţii paraclinice.
Examene de laborator: 11.01.2018.
- MRF = normal;
- EKG = traseu electric fara modificari;
- Ecografie abdominala = cavitate uterina cu diametru de 61/73mm, iar pe peretele
posterior asezat transversal se situeaza un nodul fibromatos cu diametrul de
14mm;
- Examenul cu valvele = col de multipara, fara leziuni, prin care pierde sange
moderat in cantitate redusa;
- Tuseu vaginal = col intredeschis, uter marit de volum de consistenta fibromatoasa,
sensibil la mobilizare, cu anexe suple, nepalpabile.
- Examenul sanguin: Hb=11,7mg%, Ht=35%, VSH=18mm/h, glucoza=110mg/dl,
creatinina=3,5mg/dl, uree=25mg/dl, fibrinogen=375mg/dl, TGO=17U/L,
TGP=25U/L, leucocite=5000/mmc.
- Examenul sumar de urina: rare epitelii si leucicite, albumina si glucoza prezente,
pH=6, densitate=1010;
V. Diagnostic medical.
Diagnostic la internare: Fibrom uterin sangerand
Diagnostic principal la externare: Carcinom atipic de col uterin. Fibromatoza uterina
sangeranda

Interventie chirurgicala pe 13.01.2018:

- Histerectomie totala interanexiala;
- anestezie generala cu IOT;
- preanestezie cu Mialgin 50mg, Atropina 0,5mg im;
- inductie cu Endonal 350mg, Lystenon100mg, oxigen pe masca.
 Îngrijirea pacientei cu carcinom atipic de col uterin, fibromatoza uterina sangeranda. Plan de ingrijire.

Nevoia Diagnostic de nursing Obiectve Intervenţiile asistentei Evaluare

fundametală autonome şi delegate
afectată
1. Nevoia de a Durere, datorită Pacienta să prezinte o Autonome: In urma
evita pericolele. afectarii uterine, diminuare a durerilor. - supraveghez atent pacienta si la intervale tratamentului
manifestată prin Pacienta sa aiba o regulate masor tensiunea arterială, pulsul, administrat durerea
oboseala, stare de confort temperatura, observ daca durerea este calmata persista, dar se
indispozitie, stare corespunzatoare si sa- sau agravata de anumiti factori; observa o scadere in
generala alterata, si satisfaca nevoile - liniştesc pacienta, încercând să obţin intensitatea a
disconfort abdominal. fundamentale. încrederea în mine şi în restul personalului acesteia.
medical; Pacienta are o
- asigur un mediu de protecţie psihică adecvat pozitie adecvata, cu
stării de boală; o stare de confort
- încerc să-i explic necesitatea de a avea fizic si psihic.
încredere în forţele proprii, pentru a putea Respiraţia 20r/min.
depăşi momentul; Pulsul 80p/min.
- asigur o igiena corespunzatoare care sa-i T.A. 120/70 mmHg
creeze o stare de bine pacientei; Temperatura 36,50C
Delegate:
- la indicaţia medicului administrez : - Mialgin
1 fiolă, în diluţie cu 10 ml ser fiziologic,
administrat i.v.,Algocalmin 2 fiole, administrate
1.m., Etamsilat 2f/zi, Adrenostazin 2f/zi,
Ultrogestan1cp/zi.
2. Nevoia de a Circulaţie inadecvată, Pacienta să prezinte o Autonome: Starea pacientei se
respira şi a avea datorită pierderilor circulaţie adecvată. - fac o evaluare asupra unor antecedente ale menţine gravă în
o bună circulaţie. periodice de sange Pacienta sa pacientei, personale sau heredo-colaterale si primele ore de la
manifestată prin beneficieze de o buna care au influenta asupra bolii de baza; internare.
paloare tegumentara, psihoterapie pentru a - sfatuiesc pacienta să aibă o alimentaţie bogată După administrarea
modificari ale evita modificarile în vitamine şi proteine, să reducă clorura de tratamentului
valorilor functiilor neuro-vegetative. sodiu şi grăsimile din alimentaţie; medicamentos şi
 vitale, stare generala - creez un mediu ambiant, liniştitor: aerisesc aplicarea
influentata. salonul, temperatură optimă 18 -220 C; intervenţiilor cu rol
- recomand pacientei repaus la pat, intr-o propriu si delegat,
pozitie care sa-i favorizeze respiratia si starea pacientei se
circulatia; imbunateste
- acord timp suficient pacientei pentru odihna; considerabil.
- supraveghez coloratia tegumentelor si Pacienta este
temperatura la extremitati; constienta ca trebuie
- informez pacienta ca numai interventia supusa interventiei
chirurgicala o poate ajuta in starea sa actuala; chirurgicale.
Delegate:
- la indicaţia medicului administrez: Gluconat
de Ca si Mg 1f/zi, dimineata, Ser fiziologic
500ml, Ser glucozat 500ml in perfuzie iv,
Ampicilina 3g/zi.
3. Nevoia de a Comunicare ineficace Pacienta să fie Autonome: Pacienta se simte
comunica. la nivel afectiv, echilibrată psihic şi să - liniştesc pacienta cu privire la starea sa, mai bine, au apărut
datorită stării de folosească mijloace de explicându-i scopul intervenţiilor; dificultăţi de
depresive, comunicare adecvate - cercetez posibilităţile de comunicare ale comunicare la nivel
manifestată prin stării sale. pacientei; afectiv, care se
anxietate, nelinişte, Pacienta să se poată - furnizez mijloace de comunicare adecvate menţin.
izolare, inchidere in afirma, să aibă o starii pacientei; Notez schimbările
sine, mutism. percepţie pozitivă de - educ pacienta pentru a folosi mijloace de survenite în
sine. comunicare adecvate posibilităţii sale; dispoziţia pacientei,
- supraveghez în permaneţă pacienta; în stabilirea
- antrenez pacienta în diferite activităţi care să-i legăturilor cu
dea sentimentul de utilitate; aparţinătorii.
- pun în valoare capacităţile, talentele şi
realizările anterioare;
- dau posibilitatea pacientei să ia singură
decizii;
- ofer pacientei posibilitatea de a-şi exprima
gandurile, sentimentele.
Pacienta este supusă intervenţiei chirurgicale in data de 13.01.2018. Tehnica operatorie se numeste Histerectomie totala interanexiala cu
anestezie generala cu IOT, operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator. Pacienta a fost transportat in
sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale. A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta
medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa,
Mialgin, Algocalmin. Pacienta a fost transportata apoi in sectia de ginecologie unde i se acorda primele ingrijiri postoperatori

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

fundamentală autonome şi delegate
afectată
1. Nevoia de a Postură inadecvată, Pacienta să aibă Autonome: Pacienta sub
se mişca şi a datorită interventiei postură adecvată şi o - instalez pacienta la pat, respectând poziţiile supraveghere
avea o bună cirurgicale, poziţie care să anatomice ale diferitelor părţi ale corpului; medicala si adopta
postură. manifestată prin favorizeze respiraţia si - aşez pacienta în poziţie semişezând, pentru pozitii
poziţie inadecvata, circulaţia. favorizarea respiraţiei; corepunzatoare dupa
vertij, oboseala, Pacienta sa-si revina - explic pacientei că aceste manifestări sunt din interventia
slabiciune marcata. dupa interventia cauza interventiei chirurgicale şi vor dispărea chirurgicala.
chirurgicala. după cateva zile de interventii adecvate; Pacienta nu prezinta
- suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale semnele aparitiei
si in asigurarea igienei personale; vreunei complicatii.
-ridic moralul pacientei si-I spun sa aiba
incredere in personalul care o ingrijeste;
Delegate:
- administrez tratamentul medicamentos
prescris: Ser fiziologic 500ml, Ser glucozat
500ml in perfuzie iv, Ampicilina 3g/zi,
Algocalmin 2 fiole, administrate 1.m,
Ultrogestan 1cp/zi, Metiltestosteron 2cp/zi;
2. Nevoia de a Alterarea Combaterea Autonome: În urma administrării
elimina. eliminarrilor constipaţiei. - asigur o igienă corporală riguroasă; de
intestinale datorită Pacienta să aibă un - încurajez pacienta şi o ajut în legătură cu supozitoare pacienta
 interventiei tranzit intestinal în satisfacerea celorlalte nevoie. a eliminat scaun de
chirurgicale, limite fiziologice. - educ pacienta să consume o cantitate consistenţă normală.
manifestată prin suficientă de lichide; Pacienta a inţeles
constipaţie, scaune - recomand alimente bogate în fibre; sfaturile date, dar tot
rare, dureri la - explic pacientei ca dupa interventia îi este teama sa
eliminarea intestinala. chirurgicala constipaţia este frecventă, datorită mearga la toaleta.
incetinirii tranzitului intestinal si fricii de a
elimina;
- planific impreuna cu pacienta un program de
eliminare, pe care aceasta trebuie sa-l respecte;
- sfatuiesc pacienta sa consume cat mai multe
lichide pentru a favoriza eliminarea intestinala;
Delegate:
- la indicaţia medicului administrez supozitoare
cu glicerină2/zi;
- stabilesc împreună cu pacienta un program de
eliminare;
- urmăresc frecvenţa scaunelor şi le notez in
F.O.
3. Nevoia de a Dificultate de a se Pacienta să aibă o Autonome: După intervenţiie
bea şi a mânca. alimenta din punct de stare de bine, fără - susţin pacienta în timpul vărsăturilor şi realizate pacientei,
vedere cantitativ şi greţuri şi vărsături. colectez pentru examen macroscopic efectuat de starea de greaţă şi
calitativ datorită starii Pacienta să fie medic; vomă se menţine un
anxioase dupa echilibrată - îi recomand să evite mişcările bruşte; timp, după care
interventia hidrolectrolitic si -o învăţ să respire profund, aerisesc salonul; starea pacientei se
chirurgicala, nutritional. - îi ofer un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura îmbunătăţeşte.
manifestată prin după vărsături; Pacienta este
greţuri şi vărsături, - reduc aportul de lichide şi alimente; echilibrata hidric si
inapetenta, risc de - observ modul de alimentare si apetitul nutritional.
scadere ponderala pacientei;
- rehidratez pacienta oral cu lichide reci cu
linguriţa.
Delegate:
 - administrez la indicaţia medicului medicaţia:
vitamine, antiemetice, perfuzie: - Vitamine B1,
B6, administrate i.m., iar C i.v.
- Torecan 1 fiolă/zi, administrată i.m.
- perfuzie cu glucoză 5%, 1500ml/zi.
4. Nevoia de a Alterarea confortului Pacienta să prezinte o Autonome: În urma administrării
evita pericolele. din cauza neadaptarii diminuare a cefaleei - liniştesc pacienta şi-i explic că aceste medicaţiei, cefaleea
la stadiul de bolnava, si a durerilor. simptome sunt temporare şi pot fi combătute; si durerile au
manifestată prin Pacienta sa - îi recomand să se odihnească, să evite diminuat in
cefalee intensă, dureri beneficieze de ingrijiri activităţile care o obosesc; intensitate, starea
difuze, stare generala pentru a fi in afara - îi asigur o atmosferă de linişte în salon, cu generala a pacientei
influentata. oricarui pericol. eliminarea factorilor perturbatori; imbunatatindu-se
- supraveghez permanent pacienta si orice progresiv dupa
modificare aparuta o anunt imediat medicului; interventia la care a
-aplic comprese reci pe frunte, in vederea fost supusa.
diminuarii cefaleei;
- ajut pacienta in satisfacerea nevoilor
fundamentale zilnice, daca aceasta nu reuseste
de una singura;
Delegate:
- la indicaţia medicului administrez -
Algocalmin 2 fiole/zi, Ultrogestan 2cp/zi,
Metiltestosteron 2cp/zi
5. Nevoia de a-ti Sentiment de Pacienta să-si exprime Autonome: Starea pacientei se
practica religia culpabilitate datorita speranta in valorile - structurez comunicarea cu pacienta in termeni îmbunătăţeşte
neacceptarii bolii, credintei sale si apropiati acesteia si sistemului sau de valori si treptat, aceasta
manifestat prin resursele sale credinte; interactionand
refuzul acceptarii interioare. - dezvolt cu pacienta o relatie bazata pe corespunzator cu cei
situatiei actuale, Pacienta sa exprime o incredere, ceea ce –i reduce acesteia apropiati si cu
perceptia bolii ca pe o stare de bine spiritual. sentimentul de izolare si-i imbunatateste starea personalul de
pedeapsa, furie, sa spirituala; ingrijire.
ostilitate. - explic pacientei ca nu ea a fost vinovata de
aparitia bolii, cauzele aparitiei acesteia fiind
 multiple;
- sustin speranta pacientei de a face fata
realitatii si de a o accepta asa cum este;
- facilitez comunicarea intre pacienta si familie
sau apropiati ale acesteia;
- incurajez pacienta in asumarea
responsabilitatii propriului comportament;
6. Nevoia de a Perturbarea vietii Pacienta sa prezinte o Autonome: In urma evolutiei
actiona conform sexuale datorita imbunatatire a - fac evaluarea motivelor care au determinat favorabile pacienta
propriilor neadaptarii la noul imaginii de sine. disconfortul fizic si psihic; este mult mai
convingeri si rol, manifestata prin Pacienta sa-si exprime - fac evaluarea psihologica a cuplului in linistita, mai
valori incapacitatea de a se diminuarea nelinistii legatura cu problema in cauza existenta; optimista,
adapta la noua fata de sexualitate. - comunic des cu pacienta aratandu-ma plin de increzatoare, si se
situatie, amaraciune, solicitudine; straduieste mai mult
repros, scaderea - asigur confidentialitatea pacientei si-I protejez sa se adapteze la
libidoului. pe cat posibil sentimentele; noua situatie.
- fac evaluarea comunicarii intre parteneri, a Cuplul este constient
perceptiei de a face fata situatiei dificile, bazata de tot ceea ce se
pe intelegere reciproca si sprijin afectiv; intampla in viata lor.
- favorizez discutiile pacientei, pentru ca
aceasta sa fie incurajata, sprijinita in tot ceea ce
face;
- explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa
ei de a se face bine, pentru a depasi starea in
care se afla.
Epicriză:

Pacienta în vârstă de 50 de ani se interneaza pentru dureri lombare accentuate, dureri in hipogastru si
fosele iliace, metroragie cu cheaguri in cantitate moderata, cefalee, ameteli, frisoane, stare generala
influentata.In urma investigatiilor se pune diagnosticul de cancer atipic de col uterin, fibromatoza
uterina sangeranda.
După repaus, aplicarea intervenţiilor şi tratamentului de specialitate, simptomatologia se amelioreaza
treptat spre vindecare. Se intervine chirurgical prin histerectomie totala interanexiala. Evolutie
postoperatorie favorabila sub protectie de antibiotice:Ampicilina timp de 7zile.Se mentine linia venoasa
cu branula si se administreaza postoperator imediat 1000 ml ser fiziologic si Glucoza 5%,
Metiltestosteron si Ultrogestan..
Se externează cu stare generală bună, afebrilă, tonus uterin normal, pacienta nu pierde sânge pe cale
vaginala, plaga operatorie vindecata, pansament curat, functtii vitale in limite normale.
Recomandări la exterrnare:
- control permanent la medicul de familie şi medicul ginecolog, revine la contrrol la 8 saptamani;
- evitarea contactului sexual timp de 6 saptamani
- igienă generală riguroasă;
- se prezinta pentru scoaterea firelor dupa 7 zile;
- efectuarea de radioterapie si hormonoterapie, sub supraveghere permanenta;
- regim alimentar hipoproteic si hiposodat;
- efectuarea controalelor clinico-biologice periodice;
- evitarea efortului fizic si psihic;
- evitarea contactului cu persoane bolnave, cu boli transmisibile;
- respectarea tratamentului şi a sfaturilor primite.

49