Enf ª ET Ednalda M.

Franck
Coordenadora de Enfermagem
Núcleo de Cuidados Paliativos Hospital das Clínicas FMUSP

III Simpósio Sobre Feridas e Estomas em Pacientes Oncológicos

2013
 Um painel formado por 18 especialistas, coordenados
pelo Dr. Gary Sibbald e a Enfª Diane L. Krasner para
discutir e elaborar um consenso sobre as Skin Changes
At Life´s End – SCALE (Modificações de pele no final da
vida).

 Publicação do Consenso Final em Outubro de 2009.

 disponível no site www.epuap.org

 tradução no Brasil: Profª Drª Vera Lúcia Conceição de Gouveia

Santos, publicado na Revista Estima [2009;7(3):42-44]
 Objetivo geral
• Iniciar discussões sobre as modificações da pele no final da vida.

 Objetivos secundários
• Examinar os conceitos a respeito das úlceras por pressão inevitáveis
como resultado das modificações da pele no final da vida.
• Propor a necessidade de investigação científica rigorosa após a
elaboração do consenso.
• Apresentar e disseminar os posicionamentos do consenso para gerar
discussões e posterior desenvolvimento científico sobre o tema,
• Propor posicionamentos para auxiliar à assistência.

(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner

DL, Lutz JB et al, 2009)
 A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, e
assim como nos demais órgãos, pode ocorrer disfunção
quando a pessoa está em fase final de vida devido a
doença crônica, avançada ou frente a agravos agudas
que não respondam ao tratamento proposto ou devido a
alteração sistêmica ocasionada pelo tratamento.

(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner

DL, Lutz JB et al, 2009)
 continuação

 Final de vida: é definida como a fase da vida em que a

pessoa vive com uma doença que tende a piorar e,
eventualmente, causará a morte. Não se limita ao curto
período de tempo em que a pessoa encontra-se
moribunda.

(FONTE: Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al, 2008)

 continuação

 O Consenso propõe que a disfunção pode ocorrer no

tecido, na célula ou em nível molecular, todos
relacionados com a diminuição da perfusão cutânea,
levando a um estado de hipóxia localizada.
 O resultado final é a redução da capacidade para utilizar os nutrientes
vitais e outros fatores necessários para manter a função normal da
pele. SCALE é um grupo de fenômenos
 Quando essa disfunção ocorre clínicos e não uma ferramenta
as manifestações de
são denominadas
Skin Changes At Life´s End (SCALE).avaliação de riscos.

(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner

DL, Lutz JB et al, 2009)
 continuação

 A disfunção da pele no final da vida não é um assunto

novo na literatura:
 1877: Dr. Jean-Martin Charcot descreveu uma úlcera em forma de borboleta
em região sacral que ocorria pouco tempo antes da morte (“Decubitus
Ominosus”).

 1989: Enfª Karen Lou Kennedy descreveu úlceras que ocorriam entre duas a
seis semanas anteriores à morte do paciente. (“Úlcera Terminal de Kennedy” -
UTK).

 1989 a 2000 (apud Langemo & Brown, 2006):

Goode e Allman (1989), La Puma (1991), Witkowski e Parish (1993) e Hobbs
(2000): descreveram sobre a possível ocorrência da disfunção cutânea no
final de vida (“skin failure”).

• 2011: Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM et al. Consenso NPUAP sobre
UP evitávies ou inevitáveis. Estabelece que UP é diferente de SCALE.

• 2012: White-Chu FE, Langemo D. Explicam que UP é diferente de SCALE.

04 h após desenvolvimento 08 h após desenvolvimento

 Características:
 Local: sacro ou cóccix.
 Formato: de pera, borboleta ou ferradura.
 Coloração: vermelho, amarelo, preto ou púrpura.
 Margens: irregulares.
 Início: súbito, normalmente como uma abrasão, bolha ou área escurecida e
ocorre piora drástica em 48h.
 Expectativa de vida após o surgimento: 06 semanas de vida.

(FONTE: www.kennedyterminal.ulcer.com/photos.aspx)
 continuação

(FONTE: http://www.o-wm.com/content/kennedy-terminal-ulcer-
%E2%80%9Cah-ha%E2%80%9D-moment-and-
diagnosis?page=0,2)
 continuação

(FONTE:
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%20Healing%20Is%20Not%20the%20Goal%20Course%20
Transcript.pdf)
Modificações de pele no final da vida
(FONTE:
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%2
0Healing%20Is%20Not%20the%20Goal%20Course%20Transc
ript.pdf)
 Posicionamento 1
 As mudanças fisiológicas que acontecem durante o
processo de morte podem afetar a pele e os tecidos
moles, manifestando-se como :
• modificações observáveis (objetivas) na cor, turgor ou integridade da
pele;
• ou como sintomas subjetivos, como a dor localizada.

Essas alterações podem não ser evitáveis, ocorrendo

mesmo após aplicação de intervenções adequadas ou
excedentes de padrões de cuidado.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
 continuação

 Posicionamento 2
 O plano de cuidados e as respectivas respostas do
paciente devem ser claras e integralmente
documentados no prontuário do paciente.

 Posicionamento 3
 Demandas centradas no paciente devem ser avaliadas,
incluindo dor e atividades de vida diária.

(FONTE: Santos VLCG,.2009)

 continuação

 Posicionamento 4
 Modificações da pele no final da vida refletem o
comprometimento da pele (redução de perfusão de tecidos moles;
diminuição de tolerância a estímulos externos e deficiência na remoção de
catabólitos).

 Posicionamento 5
 Expectativas quanto aos objetivos e preocupações
acerca do final de vida do paciente devem ser
comunicadas aos membros da equipe profissional e à
família do paciente. A discussão deve incluir o risco para o
desenvolvimento do SCALE, além de outras modificações da pele, perda de
integridade e úlceras por pressão.
(FONTE: Santos VLCG,.2009)
 continuação

 Posicionamento 6
 Os sinais e sintomas de risco associados ao SCALE podem
incluir:
• Fraqueza e limitação progressiva da mobilidade.
• Nutrição deficiente (perda de apetite, perda de peso, caquexia, e
debilidade, baixo nível sérico de albumina, baixo nível de hemoglobina
e desidratação).
• Redução de perfusão tissular, deficiência de oxigenação da pele,
redução de temperatura local da pele, descoramento e necrose da
pele.
• Perda de integridade da pele devida a inúmeros fatores (como
equipamentos ou dispositivos, incontinência, irritantes químicos,,
lesões por fricção, pressão, cisalhamento, atrito e infecções) .
• Função imunológica deficiente. (FONTE: Santos VLCG,.2009)
 continuação

 Posicionamento 7
 Avaliação completa da pele deve ser realizada regularmente,
documentando-se todas as áreas de risco, de acordo com o
desejo e condições do paciente. É importante focalizar as áreas de
proeminências ósseas e sob cartilagens, como sacro, cóccix, tuberosidades
ísqueas, trocanteres, escápulas, região occipital, calcâneos, dedos, nariz e
orelhas. Devem-se descrever as condições da pele e lesões como
observadas.

 Posicionamento 8
 Recomenda-se consulta com profissional de saúde
especialista em presença de qualquer modificação da pele
associada a aumento de dor, sinais de infecção, perda da
integridade (quando o objetivo é a cicatrização) e sempre que os
cuidadores/responsáveis pelo paciente manifestarem
qualquer preocupação.

(FONTE: Santos VLCG,.2009)

 continuação

 Posicionamento 9
 Devem-se definir a(s) causa(s) provável(is) das
modificações da pele e o plano de cuidados. Para
estabelecer as estratégias adequadas de intervenção,
considerar os 5 “P”:
Prevenção

Prescrição (a cicatrização pode ocorrer mediante tratamento

adequado)

Preservação (manutenção sem deterioração)

Paliação (prover conforto e cuidado)

Preferência (de acordo com os desejos do paciente).

(FONTE: Santos VLCG,.2009)
 continuação

 Posicionamento 10
 Pacientes, familiares e a(s) equipe(s) devem ser
educados quanto ao SCALE e plano de cuidados.

(FONTE: Santos VLCG,.2009)

(FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald RG, Krasner
DL, Lutz JB et al, 2009)
 Manejo
Posicionamento 9:
das Plano de Cuidados
Feridas em
CP
Prevenção (limpeza,
hidratação, posicionamento)

Prescrição (a cicatrização pode

ocorrer mediante tratamento
adequado)

Preservação (manutenção sem

deterioração)

Paliação (prover conforto e

cuidado)

Preferência (de acordo com os

desejos do paciente).
(FONTE: Woo KY, Sibbladi RG, 2010) (FONTE: Langemo DK, Brown G, 2006; Sibbald
RG, Krasner DL, Lutz JB et al, 2009)
 SCALE é um grupo de fenômenos clínicos que ocorrem
com pessoas no final da vida e podem ser inevitáveis,
mesmo com cuidados de prevenção adequados. São
caracterizadas por alterações subjetivas (cor, turgor ou
integridade da pele) e objetivas (por exemplo dor, edema local);

 Nem toda SCALE é uma UP;

 SCALE é diferente de UP;

 COMUNICAÇÃO: a informação deve ser realística
(avaliação, conduta, tratamento e evolução). Informada
de forma progressiva e suportável, conforme demanda,
ao paciente/família e registrada adequadamente no
prontuário.

 Oferecer tratamento adequado a fase de evolução de

doença de base do paciente e considerar suas
preferências (e da família também).
em_franck@hotmail.com
 Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, Langemo D, Goldberg M, McNichol L,
Cuddigan J, the National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers: avoidable
or unavoidable? Results of the national pressure ulcer advisory panel consensus
conference.Ostomy Wound Management 2011;57(2):24–37.

 Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. ADV
SKIN WOUND CARE 2006;19:206 – 11.

 Langemo DK, Black J. Pressure ulcers in individuals receiving palliative care: a

national pressure ulcer advisory panel white paper. Advances in skin & wound care
2010; 23(2): 59-72.

 Kehoe K. When healing is not the goal – palliative wound care and SCALE. [Course
Transcript. Disponível em
http://musite.s3.amazonaws.com/Main/PDFs/Courses/When%20Healing%20Is%20No
t%20the%20Goal%20Course%20Transcript.pdf. Acesso em agosto de 2013].
 Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the
palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians. Ann Inter Med 2008;148(2):141-6.

 Santos VLCG. SCALE – Modificações da Pele no Final da Vida [Tradução: The

SCALE Expert Panel: Skin Changes at Life´s End. Final Consensus Document]. Rev
Estima - vol 7 (3) 2009 p. 42 – 44.

 Sibbald RG, Krasner DL, Lutz JB, et al. The SCALE Expert Panel: Skin Changes At
Life’s End. Final Consensus Document. October 1, 2009.

 White-Chu FE, Langemo D. Skin failure: identifying and managing an

underrecognized condition.Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging.
2012;20(7):28-32.

 Woo KY, Sibbladi RG. Local wound care for malignant and palliative wounds. Adv Skin
Wound Care 2010;23:417-28; quis 429-30.