Anatomia Patológica

Autor: Lucas Rocha

Medicina: estudo das doenças: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, prevenção, aspectos socioeconômicos.
Etiologia, patogênese, alterações morfológicas, fisiopatologia, evolução
Etiopatogênese
Fisiopatologia: quadro de sinais, repercusão da doença no sistema orgânico.

ATEROSCLEROSE
Doença de grande e médio calibre. Compromete essencialmente a camada íntima.
Lesões anatômicas: estrias lipídicas; placas ateromatosas; placas complicadas

Estrias lipídicas: manchas amarelas na íntima do vaso, sem protusão da camada.

Evolução:

Estacionar, sem alterações durante o resto da vida.

Involução
Progredir gerando placas

Ateromas

Massa amarelada que forma protusão na parede do vaso.

Lesão excêntrica, não obstrui todo o lúmen.
Localizam-se principalmente em ramificações e desvios vasculares: cisalhamento. Artérias renais na aorta.
Aspectos microscópicos
Células musculares lisas e macrófagos predominam. Presença de leucócitos e fibroblastos.
Material extracelular: sustância fundamental e fibras colágenas.
Lipídeos, intracelulares, acumulados em macrófagos que formam células espumosas, e extracelulares.
Colesterol, formam cristais.
Núcleo lipídico
Lipídeos e leucócitos, enzimas hidrolíticas
Capa fibrosa
Núcleo lipídico e capa fibrosa competem por predominância
Placas moles: predomínio de conteúdo lipídico e leucócitos
Placas duras: predomínio de tecido conjuntivo fibroso
Calcificação variada

Placas complicadas

Placas hemorrágicas: a formação de irrigação colateral pode se romper.

Placas ulceradas (lesão mais profunda) ou erosadas (superficial) perdem o revestimento endotelial
Placas trombosadas, predominante em placas moles ulceradas.
Placas calcificadas.

Localizações:

Aorta mais comum, principalmente abdominal.

Ramos principais, vasos cerebrais
Coronárias, mesentéricas

Consequência e complicações
Obstrução arterial

Próprio ateroma. Pode ocorrer remodelamento vascular que impede a obstrução.

Hemorragia no ateroma
Trombose: principal mecanismo de oclusão
Ulceração do ateroma ativa a via intrínseca da coagulação pelo contato com o tecido conjuntivo.
Embolia:
Tromboembolia: desprendimento de um trombo originando um êmbolo
Ateroembolia: êmbolo formado por fragmentos das próprias placas
 Vasoespasmo
Placas ulceradas com adesão de plaquetas e liberação de tromboxanos e prostaglandinas gerando
vasoconstrição.
Destruição das células endotelias e perda da síntese de vasodilatores.
Afastamento da camada endoteliam da camada média, impedindo ação do NO.
Isquemia aguda ou crônica

Aneurisma fusiforme

Ocorre principalmente na aorta abdominal, na região das renais e mesentéricas, tipo fusiform
Enzimas hidrolíticas dos macrófagos e compressão da camada muscular lisa.
O saco formado gera anormalidade na circulação sanguínea, facilita a formação de trombos.
Aneurisma dissecante: o fluxo de sangue penetra no endotélio e vai desprendendo-o da íntima, obstruindo o fluxo e
gerando dor intensa.

Etiopatogênese

Essencialmente inflamatória.
Lesão/agressão endotelial.
Endotélio possui células pavimentosas, que são finas porém mais espaçosas. Ao serem lesadas tornam-se cúbicas,
menores, abrindo espaço interendotelial entre a célula vizinha e levando a entrada de macromoléculas e
lipídeos.
Fatores de agressão: substâncias tóxicas, pressão arterial, tabagismo, obesidade, diabetes.
Entrada e acúmulo de lipídeos na íntima: LDL e VLDL > predomínio de colesterol
HDL: recicla colesterol e transporta para excreção no fígado.
Expressão de moléculas de adesão.
Entrada de monócitos na íntima, transformando-se em macrófagos.
Fagocitam esses lipídeos, formação das células espumosas.
Adesão de plaquetas: libera PDGF, fator de crescimento de plaquetas.
Estimula multiplicação das células musculares, também capazes de fagocitarem lipídeos
Proliferação das células musculares lisas: miofibroblastos, que produzem matriz extracelular, formam a
capa fibrosa.
Macrófagos liberam fatores de oxidação nos lipídeos, que se oxidam e lesam mais o endotélio, agravando o
processo.

Fatores de risco

Fatores genéticos;
Dislipidemia - hipercolesterolemia;
Hipertensão arterial;
Diabetes; Tabagismo; obesidade; sedentarismo

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
Consequências: insuficiência cardíaca e isquemia do miocárdio
Lesões morfológicas: espessura normal da parede do V.E: 1,5 cm

Fase compensada da cardiopatia hipertensiva (assintomática)

Aumento da RPT/pós-carga > sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo > hipertrofia concêntrica da
musculatura cardíaca, redução da cavidade.
A pré-carga se torna mais elevada, necessitando de maior inotropismo para manter o débito, hipertrofiando a
parede.
O coração consegue manter um débito cardíaco

Fase descompensada da cardiopatia hipertensiva (IC)

A adaptação não é mais efetiva, levando acúmulo de sangue na cavidade e sobrecarga de volume
Dilatação progressiva da cavidade ventricular e afinamento da musculatura por hipertrofia excêntrica.
 Dilatamento do anel cartilaginoso da válvula mitral, com afastamento das cúspides, causando refluxo para o átrio.
Acúmulo de sangue no átrio esquerdo, congestão do sangue no pulmão e hipertensão pulmonar.
Sobrecarga no átrio direito, leva ao mesmo processo de hipertrofia e dilatação.
ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Maior massa muscular favorece isquemia

Prática: deve-se verificar se a hipertrofia cardíaca não foi causada por estenose da valva aórtica ou refluxo na mitral.

13/03

Cor pulmonale
Doença cardíaca pela sobrecarga do ventrículo direito causada por uma hipertensão pulmonar, causada por uma
pneumopatia.
Causas de hipertensão pulmonar

Enfisema (redução do território sanguíneo), DPOC

Tromboembolia

Tipos

Cor pulmonale aguda: tromboemboilia pulmonar

Cor pulmonale crônico: Pneumopatias crônicas. Doença prolongada que leva à hipertensão pulmonar crônica.
DPOC, fibrose pulmonar, tuberculose.

Dinâmica de adaptação semelhante à ICC.

Fase compensada e descompensada.
Descompensação: Ocorre dilatação do ventrículo direito, aumento do anel da valva tricúspude, refluxo para o átrio
direito. Congestão e edema generalizado. Normalmente não há alterações no coração esquerdo.

Cardiopatia isquêmica
Transtorno na irrigação do miocárdio
Importância: alta prevalência

Circulação coronariana
ACE: ramo descendente anterior, ramo marginal e circunflexo
Irriga região anterolateral esquerda do coração
ACD: ramo descendente posterior: ramo marginal
Irriga região átrio e ventrículos direitos, e septo interventricular.

Funcional

Irrigação é feita a partir do epicárdio ao endocárdio

Ramos coronários emitem ramos perpendiculares em direção ao endocárdio.
Região subendocárdica é a última a ser irrigada. Primeira a sofrer as lesões de uma esquemia.
Circulação coronária e perfusão ocorrem durante a diástole. Durante a sístole, os pequenos vasos são
comprimidos.
Curto período diastólico, como na taquicardia, pode levar a danos por menor perfusão
Grande capacidade de adaptação, oferta x demanda. Equilíbio dinâmico.

Causas

Condições normais: a oferta é igual ou maior que a demanda.

Cardiopatia isquêmica: redução da oferta e/ou aumento da demanda.
Fatores de risco: os mesmos para aterosclerose

Redução da oferta de sangue

Doença arterial coronariana: Aterosclerose > ateroma, obstrução parcial.

Trombose
Espasmos: menor ação do NO endotelial sobre a musculatura lisa
Outras coronariopatias
Embolia coronariana - angina instável
Aumento da demanda

Aguda: atividade física, emoções fortes

Crônica: hipertrofia do miocárdio: maior tecido para nutrição

Fatores de risco:

Aterosclerose, hipertensão arterial, tabagismo (lesões), sedentarismo (menor circulação colateral), obesidade (maior
sobrecarga)

Formas de manifestação:

Angina do peito: estável ou instável

Infarto do miocárdio
Morte súbita
Isquemia crônica

Angina do peito
Dor torácica anginosa: súbita, na região retro-esternal, em aperto, opressora. Pode irradiar para o pescoço e MS
esquerdo.
Isquemia transitória do coração sem marcadores de necrose miocárdica.
Angina estável/de esforço. Crônica, precipitada por exercícios que exigem determinado esforço físico.
Geralmente há obstrução parcial de coronária por aterosclerose em cerca de 75% do lúmen.
Aumento da demanda não é suprida pelo estreitamento do lúmen.
Melhora com o repouso em até 2-5 minutos.
Angina de repouso. Pode haver algum grau de aterosclerose. Causada por espasmos coronarianos.
Angina instável. Manifestação súbita em grau avançado, sugere fenômeno trombótico com obstrução
aguda de coronária
Em repouso e prolongada. Duração de até 20 minutos.
Início recente de gravidade 3 segundo CCS
Progressão de angina estável
Pode preceder IAM.
Lesões
Pequenas áreas de necrose, sem marcadores biológicos.

Infarto do miocárdio
Necrose de uma região da parede cardíaca. Infarto branco, pode haver pequenas áreas de hemorragia, em halo.
Morte celular por suprimento sanguíneo insuficiente para suprir as demandas metabólicas do tecido.
Aterosclerose grave com formação de trombo, mais comum na art. interventricular, acometendo o VE.
Causada por uma isquemia mais duradoura, acima de 30 min.
Aterosclerose ou trombose oclusiva. Não há desfragmentação do trombo.
Trombose pode ocorrer em qualquer tipo de placa, porém as placas moles estão mais sujeitas.
Tipos de infarto
Subendocárdico. Acomete até 1/3 da parede do coração. Subendocárdio.
Transmural: a necrose se expande além do subendocárdio. Mais grave.
Acomete na maioria das vezes o ventrículo esquerdo e o septo interventricular
Aspectos morfológicos
Macroscopia
Infarto branco (se recente) com halo hemorrágico (reperfusão). Visível apenas 24h entre a ocorrência e a
morte.
Pericardite fibrinosa, quando a necrose atinge o epicárdio.
O infarto pode causar trombose na cavidade ventricular ao atingir o endocárdio.
Reabsorção da área infartada e neoformação conjuntiva, inicia-se após 2 semanas.
A cicatrização retrai o tecido, no infarto transmural, causando um afinamento da espessura da parede.
Aneurisma cardíaco > protusão do local do infarto.
Microscopia
Necrose por coagulação: alterações no núcleo e no citoplasma. Após 1 dia
Infiltrado inflamatório
Tecido de granulação. Após 1 semana. Precede a cicatrização.
 Cicatriz conjuntiva se inicia após 2 semanas

Consequências e complicações do IAM

Prognóstico se deve principalmente à extensão e localização. Transmurais mais graves.

Arritmias cardíacas.
Acometimento do sistema de condução.
Fibrilação não possui débito cardíaco.
Insuficiência cardíaca
Choque cardiogênico: falência do VE com queda repentina da perfusão arterial. Mal prognóstico.
Outros tipos (apenas ex, não relacionado com infarto): Choque distributivo (vasodilatação generalizada, no
choque séptico) e choque hipovolêmico na hemorragia/desidratação.
Edema pulmonar
Falência cardíaca: geralmente quando acomete mais de 40% do coração
Ruptura
Sangramento para o pericárdio fibroso, preenchendo todo o espaço.
Tamponamento cardíaco impede a expansão do coração.
Insuficiência mitral por necrose dos músculos papilares
Septo interventricular, desvio de sangue para o VD. Sobrecarga.
Novos infartos, falência cardíaca.

Morte súbita e isquemia crônica.

10h 3° andar

Cardiopatia Chagásica
Transmissão transfusional. Via digestiva.

Fase aguda: período inicial logo após a infecção. Curta duração, poucas semanas.

Geralmente assintomática
Sinais Porta de entrada: locais onde o tripanosoma penetra o organismo

Chagoma de inoculação: lesão cutânea variada.

Sinal de Romaña: tumefação do globo ocular, edema palpebral.
Linfadenomegalia
Sinais e sintomas gerais:
Inespecíficos
Parasitismo tecidual: parasitas circulando o sangue, podendo se distribuir aos tecidos.
Inflamação
Coração
Miocardite, parasitismo das células musculares. Infiltrado inflamatório. Edema, acúmulo de líquido no
interstício, afastamento das células. Hiperemia ativa.
Epicardite: plexos nervosos e gânglios nervosos. Infiltrado inflamatório. Comprometimento desses elementos.
Periganglionite e ganglionite: pode destruir neurônios.
Endocardite
Sistema de geração/condução. Nodo SA e AV e feixe de Hiss.
Evolução
Poucas semanas. Deseparecimento das manifestações clínicas. Assintomático
Defesa infecciosa destrói a grande maioria dos parasitas, diminuindo a inflamação.
Permanência de um parasitismo residual.
Pode ser letal na fase aguda

Fase crônica

<Forma indeterminada>
Pertence à fase crônica da doença de chagas. Evolução prolongada, décadas.
Assintomática. Ausência de anormalidade nos testes convencionais
Detecção sorológica da infecção.
Lesões de natureza inflamatória, muito discreta. Sem comprometimento clínico dos órgãos.
Equilíbio defesa/infecção. Alguns poucos evoluem para as demais formas.
<Forma digestiva> Megaesôfago e megacólon
 Estudada no sistema digestório
<Forma cardíaca>
Cardíaca chagásica crônica
Manifestações:
Insuficiência cardíaca
Arritmias cardíacas
Tromboembolia
Morte súbita
Impacto na saúde: incapacidade

Coração: aspéctos morfológicos

Epicárdio
Tecido fibro-adiposo, vasos, plexo nervoso e gânglios do SNA
Miocárdio
Fasículos musculares que formam a parede do coração
Perimísio: tecido conjuntivo que envolve os fascículos musculares. Ponto de acoragem
Endomísio: T.C entre as miocelas cardiacas
Miocelas cardíacas
Sincício muscular
Vascularização
Endocárdio: membrana fina, que reveste as paredes cardíacas e forma as válvulas cardíacas. Formada por endotélio.

Inflamação

Infiltrado inflamatório: destruição das miocelas. Incapacidade regenetrativa.

Fibrose do endomísio. Desarranjo dos sincícios. Distanciamento dos fascículos e dos capilares. Destruição dos
miócitos.
Citocinas: proliferação de fibroblastos e fibras colágenas.
O próprio infiltrado causa destruição tecidual. Linfócitos citotóxicos.
Tecido conjuntivo cicatricial. Fibrose. Feixes de TC em sentidos irregulares.
Fibrose endomisial e edema inflamatório: menor nutrição. Perda de elasticidade e deslizamento entre fascículos.
Novos pontos de apoio às miocelas, fascículos desorganizados.
Barreira ao suprimimento sanguíneo e à transmissão do estímulo nervoso.
Lesão de arteríolas
Contribuiçao para arritmias cardíacas.
Resultado: perda progressiva da massa muscular cardíaca e aumento do tecido conjuntivo sem capacidade contrátil.
Falência cardíaca
Disautonomia cardíaca: fator para arritmia

Aspectos macroscópicos

Cardiomegalia.
Forma globosa.
Epicardite moniliforme: espessamento e opacidade da membrana em formas de placa, faixa, rosário
Dilatação da cavidade, espessura da parede reduzida ou aumentada.
Lesão da ponta: endocárdio da cavidade se projeta até ao epicárdio, sem miocárdio interposto. Aneurisma
relacionado.
Trombos: redução do fluxo sanguíneo, arritmias, lesão do endocárdio, lesão da ponta.

Microscopia

Inflamação crônica fibrosante, endomisial. Fusão de perimísio adjacentes.

Edema no interstício, com distanciamento das fibras musculares e dos capilares. Desarranjo do sinsício.
Destruição de miocelas substituídas por neoformação conjuntiva.
Diminuição da massa muscular

Patogênese

Fase aguda
Parasitismo > resposta inflamatória
 Fase crônica
Parasitismo escasso. Por que a inflamação patológica?
Mecanismos imunitários

Doença reumática

Definição: uma doença inflamatória de natureza imunitária secundária a uma infecção streptocócica da orofaringe,
com caráter recorrente que acomete o tecido conjuntivo, sendo uma doença sistêmica. Crises repetitivas.
Comprometimento de articulaçãos e do coração.
Início na infância, 5 aos 15 anos, cuja repercusão surge na idade adulta.
Etiopatogênese
Produção de anticorcos contra antígenos de Streptococcus beta hemolíticos (3% dos casos).
Semelhança com moléculas endógenas, conjuntivas e até musculares.
Reação cruzada Ag-Ac > Resposta inflamatória, 2 a 4 semanas após a infecção.
Complicação tardia, inflamatória, não supurativa.

Lesão do endocárdio mural e valvar, com fibrose das válvulas e seu espessamento e enrigecimento, ocorrendo também
fusão das comissuras, por cicatrização, e fibrose das cordas tendíneas, com encurtamento e tracionamento das válvulas.
Isso leva a uma estenose valvar, com incapacidade de abertura completa da valva, causando uma sobrecarga no AE,
hipertensão pulmonar com congestão e hiperemia passiva, que pode afetar o VD e AD com insuficiência cardíaca direita.
Não afeta o V.E.
Pode ocorrer também insuficiência valvar. Não há fechamento completo, com regurgitação do sangue para o AE, e
retorno para o VE, com sobrecarga e hipertrofia do VE.
Mesmas complicações ocorrem na valva aórtica. Sempre com sobrecarga do V.E

Complicações:

Endocardite infecciosa
Adesão de agentes infecciosos no endocárdio valvar ou mural.
Infiltrado inflamatório
Natureza destrutiva, em vez de fibrosante.
Ulceração das valvas, perfuração, rompimento de corda tendínea.
Formação de trombos podendo ocorrer calcificação.

Doenças Pulmonares
Doenças obstrutivas
Dificuldade expiratória
Doenças restritivas
Dificuldade inspiratória
Alterações do fluxo e ou conteúdo aéreo
Alterações da circulação
Inflamações
Neoplasias

Doenças das membranas hialinas

Síndrome da angústia respiratória do Recém-nascido

Incapacidade da abertuda dos alvéolos, no nascimento, pela insuficiência de surfactante.
Surfactante diminui a tensão superficial, força que tende manter duas superfícies aderidas.
Molécula lipídica produzida pelos pneumócitos tipo II.
Corticoides são importantes para a síntese dos surfactante, enquanto a insulina reduz sua síntese.
Etiologia
Prematuridade
Cesariana
Diabetes gestacional
Hiperglicemia materna aumenta produção de insulina pelo feto
Patogênese
Colabamento dos avéolos e redução da ventilação
Capilares são comprimidos, com redução da perfusão
 Hipoxemia com lesão endotelial e epitelial
Membranas hialinas > agravam o quadro > hipoxemia
Macroscopia
Atelectasia - pulmões compactos
Microscopia
Atelectasia
Membranas hialinas
Material vermelho, bem corado, na parede dos alvéolos. Restos de células mortas e seus produtos,
mais proteínas extravasadas
Manifestações clínicas
30-60 min: dificuldade respiratória
Radiografia: aspecto vidro fosco
Tratamento
Ventilação assistida e O2
Admnistração de surfactantes
Complicações
Displasia broncopulmonar
Prevenção
Prolongar a gestação
Adminsitração de corticoide na mãe

Doenças pulmonares obstrutivas

Obstrução do fluxo aéreo

1. Asma brônquica
2. Bronquite crônica
3. Enfisema

1. Enfisema

É uma DPOC
Aumento permanente e irreversível dos alvéolos, associado com destruição dos septos alveolares
Etiopatogênese
Destruição dos septos alveolares por proteases
Elastases (PMN e MO)
Antiproteases: alfa1 antitripsina - alfa1 AT
Desbalanço entre proteases e antiproteases
Aumento de proteases e diminuição de antiproteases
90% das pessoas possuem um perfil normal de alf-1 AT
Deficiência alfa1 > PiMM < PiZZ (Homozigotos 80% desenvolve enfisema)
Heterozigotos não desenvolvem
Aumento de proteases > produtos tóxicos como tabagismo
Estimulação de neutrófilos e macrófagos no pulmão
Secreção de elastases
Agentes oxidantes > radicais livres > agressão tecidual e inibição de alfa1-At1
Fumaça e poluição ambiental
Maior volume, com formação de bolhas de ar retido.
Tórax em tonel > aumento do diâmetro ântero-posterior, em elipse
Maior espaço intercostal
Rebaixamento do diafragma, em posição retilínea
Dilatação dos espaços aéreos
Dilatação centrolobular e panlobular
Microscopia
Diminuição da superfície de troca gasosa
Destruição de septos com aumento dos alveólos
Destruição da rede capilar, menor território vascular.
Obstrução bronquiolar: bronquíolos!
Causada pela destruição de septos alveolares que leva a perda de ancoragem dos bronquíolos e sua
tortuosidade
Aumento de muco
Bronquiolite
Aumento do ar residual > maior aumento dos alvéolos
 Fisiopatologia
Insuficiência respiratória > dispneia progressiva
Menor fluxo aéreo pela dificuldade de expiração por causa da perda de elasticidade pulmonar
Ar residual e diminuição da superfície de trocas
Hipertensão pulmonar: cor pulmonale
Redução do leito capilar e congestão no VD
Hipoxemia > vasoconstrição
Complicações
Ruptura de bolhas: pneumotórax
Enfisema intersticial
Infecções pulmonar

Hiperinsuflação pulmonar

Compensadora: destruição do parênquima

Obstrutiva:
Obstrução parcial do brônquio > mecanismo valvar
Ar tem facilidade para entrar, porém dificuldade para sair
Causada por lesões em luz brônquica, parede bronquica, parenquima
Consequências
Sinal de algum problema, deve ser investigado

Bronquite Crônica
Tosse crônica produtiva, durante 3 meses, por dois anos consecutivos.
Etiopatogênese
Exposição prolongada a agentes irritantes inalados.
Inflamação das vias aéreas
Aspectos morfológicos
Espessamento da parede brônquico
Acúmulo de secreção mucosa
Hipertrofia das glândulas da submucosa

Bronquiectasia
Dilatação persistente da luz dos brônquios
Etiopatogênese
Inflamação persistente e prolongada da parede brônquica. Destruição da elastina, cartilagem e
músculo das vias respiratórias de grosso calibre resultando em broncodilatação irreversível.
Infecção destrutiva da parede brônquica
Consequência de infecções, fibrose cística e discinesia ciliar.
Obstrução brônquica parcial > retenção de secreções > favore infecção
Inflamação> enfraquecimento da parede > dilatação (p.ex. fibrose cística)
Bronquiectasia obstrutiva: retençao de secreções com dilatação do brônquio
Bronquiectasia não-obstrutiva:
Macroscopia
Dilatação dos brônquios
Acúmulo de muco
Manifestações clínicas
Febre e tosse com expectoração abundante
Dispneia
Insuficiência respiratória

Bronquite: estudar

Atelectasia
Colabamento dos espaços aéreos

Causas

Absorção
 Compressão dos pulmões
Preenchimento do espaço pleural: pneumotórax e derrames pleurais.
Elevação da cúpula diafragmática
Obstrução brônquica completa: o ar residual é reabsorvido e o alvéolo colapsa
Falta de surfactante > recém nascidos
Aspecto macroscópico > enrugamento da pleura

Asma
5-7% da população. 3000 mortes/ano. Pneumopatia crônica mais frequente. 2x mais frequente que DPOC.
Doença inflamatórica com componente imunitário
Obstrução brônquica resulta de hipersecreção brônquica, edema da parede dos brônquios ou broncoconstrição.
Tosse, dispneia e chiado.
Desencadeadas por irritantes, como fumaça, poeira. Estresse físico, frio.
Asma grave: status asmático > manifestações persistentes
Etiopatogênese:
Atópica (extrínsica): desencadeada por alérgenos (poeira, pelos de animais, pólen)
Não atópica (intrínseca): menos prevalente

Resposta imediata:

Antígenos estimulam linfócitos T, que liberam citocinas, padrão Th2

Estimulação de linfócitos B > plasmócitos > anticorpos IgE > ligam-se a mastócitos
Mastócitos previamente sensibilizados sofrem desgranulação
Liberação de histamina, PG e leucotrienos
Reação de hiperssensibilidade do tipo 1
Broncoconstrição, aumento da permeabilidade com edema, e secreção de muco

Resposta tardia

Maior migraçao de linfócitos e eosinófilos

Proteína básica principal > agressão endotelial

Sistema nervoso

Lesão endotelial > estimulação vagal aferente > eferente > liberação de acetilcolina (vasoconstritora)

Fatores genéticos

História familiar
Manifestações cutâneas: dermatite atópica

Macroscopia

Hipersecreção, com obstrução parcial dos brônquios e hiperinsuflação bilateral.

Microscopia

Descamação epitelial, secreção abundante, edema de submucosa, hipertrofia muscular, infiltrado inflamatório por
mononucleares e eosinófilos.

Remodelamento brônquico

Lesões irreversívels
Fibrose e espessamento da submucosa
Hipertrofia e hiperplasia muscular
Hiperplasia das glândulas mucosas
Alteração das fibras elásticas

Fisiopatologia

Inflamação e hiperreatividade bronquicas, obstrução bronquica, com acúmulo de secreções, edema de aparede,
broncoconstrição.
Alterações da circulação
Ocorre principalmente em pacientes hospitalizados
Circulação pulmonar
Território pulmonar circula todo o sangue do corpo
Hipoxemia ou hipercapmia > vasoconstrição > redução do território arterial
Cor-pulmonale agudo
Embolia: gasosa; gordurosa; tromboembolia pulmonar (TEP)
Origem dos êmbolos: principal é a trombose venose profunda
Trombose: alterações no fluxo sanguíneo, lesão endotelial e hipercoagulabilidade do sangue.
Estase: lesões locais, ICC, imobilização dos MI (pcts acamados)
Hipercoagulabilidade:
Defeitos congênitos: fator V Leiden
Estados inflamatórios
Pós-operatório
Trombose em outras veias, trombos cardíacos e em ponta de catéteres
Consequências
Volume do êmbolo e número de êmbolos
Êmbolos grandes: cor-pulmonale agudo
Êmbolos médios: podem ser assintomáticos, devido suprimento das artérias brônquicas
Êmbolos pequenos: se ocluem 30% do leito pulmonar, causam hipertensão pulmonar

Estado prévio do paciente

Bloqueio da circulação (pulmonar)
Redução da perfusão
Sobrecarga do VD > diminuição do enchimento do V.E > diminuição do DC > Isquemia pulmonar
Trombo a cavaleiro: se prende na bifurcação do tronco pulmonar.
Quadro clínico
Morte súbita: falência respiratória, cor pulmonale agudo, choque cardiogênico (trombo a cavaleiro no tronco
pulmonar)
Quadro assintomático
Dispneia súbita
Embolia recorrente: hipertensão pulmonar crônica
Infarto pulmonar:

Infarto pulmonar
Lesão isquêmica no parênquima pulmonar
Pulmão irrigado pela artéria pulmonar (sangue pobre) e artérias brônquicas (sangue oxigenado)
Infarto vermelho, múltiplos, padrão triangular
Deposição de fibrina na pleura: pleurite fibrinosa
Abscesso
Êmbolo séptico
Proliferação de microorganismos pela ausência de irrigação
Aspectos clínicos
A maioria das embolias não tem infarto
Dispneia súbita, tosse, escarros hemoptóicos
Dor torácica, pleurite, ventilatório-dependente
Prevention
Deangulação/movimentação, massagem. Favorecer o retorno venoso.

Hipertensão pulmonar

Causa primária/idiopátoca (minoria), e secundária.

Secundária
Cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar
Insuficiência cardíaca esquerda:
Tromboembobilia recorrente
DPOC
Pneumopatias fibrosantes:
Esquistossomose
Morfologia
 Lesões: hipertrofia da camada média ou espessamento da íntima, lesões plexiformes em arteríolas e aterosclerose
em artérias.
Aspectos clínicos
Insuficiência respiratória

Edema Pulmonar

Etiopatogênese

Aumento da pressão hidrostática capilar

Acúmulo de sangue nos vasos do leito pulmonar
É um edema cardiogênico
Macroscopia
Hiperemia passiva/congestão pulmonar: cor mais avermelhada, presença de líquido e sangue no
espaço aéreo, peso e consistência aumentados.
Microscopia
Inicialmente o edema intersticial com expessamento dos septos alveolares
Posteriormente, o extravasamento do líquido para os alvéolos.
Extravasamento de proteínas conferindo aspecto róseo aos espaços aéreos preenchidos pelo edema.
Manifestações clínicas
Redução da aeração pulmonar e comprometimento da função respiratória.
Insuficiência respiratória.
Evolução
Se houver recuperação cardíaca, o líquido é reabsorvido.
Edema pulmonar bilateral por ICC crônica pode ser fatal.

Aumento da permeabilidade vascular

Edema inflamatório: ocorre por reação inflamatória aguda
Dano alveolar difuso
Causas
Inflamações, tanto pulmonares quando localizadas.
Traumatismos graves
Respiração mecânica: suporte ventilatório, dano à membrana alveolo-capilar
Aspiração gástrica: ácido gera dano à membrana a-c
Pancreatite aguda: destruição do parênquima pancreático
Patogenia
Liberação de alarminas (PAMP e DAMP): em ocasião de antígenos infecciosos ou agressão à membrana a-c
Estimulação de macrófagos e liberação de citocinas, induzindo migração de neutrófilos com liberação de
enzimas proteolíticas.
Lesão de pneumócitos e células endoteliais com formação de membranas hialinas.
Conjuntivização: proliferação de fibroblastos com deposição de matriz colágena, com fibrose e sequela
respiratória mesmo após a recuperação. Redução do espaço de troca gasosa: hipóxia
Todas essas lesões são definidas como Dano alveolar difuso (DAD)
Manifestações Clínicas
Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)
Diminuição de ECA: choque
SIRS
Neurogênico

Pneumonias
Definição: inflamação de natureza infecciosa no parênquima pulmonar que tenha um quadro clínico característico.
Infecçao do parênquima pulmonar
Preenchimento dos alvéolos por exsudato inflamatório
Alta prevaência, causa final de diversas situações clínicas
Acomete todas as faixas etárias
Fatores predisponentes
Fatores agravantes
Mecanismos de defesa pulmonar
Vias aéreas; tosse; sistema muco ciliar (batimentos das células ciliares > faringe > deglutição); sistema
imune; macrófagos alveolares;
 Fatores predisponentes
Exclusão das vias aéreas superiores (traqueostomia)
Redução do reflexo de tosse
Lesão do sistema muco-ciiliar: agressão às células ciliares, metaplasia
Tabagismo, infecções virais (h1n1?): lesão do epitélio pulmonar facilitando a invasão
Menor atividade dos macrófagos alveolares
Também tabagismo, e alcoolismo crônico
Menor defesa imunitária: corticoides
Congestão e edema pulmonares
Retenção de secreções
Patogênese
Adesão microbiana
Colonização microbiana
Proliferação e invasão do parênquima pulmonar (infecção)

Aquisição: hospitalar e comunidade

Etiologia: bactérias, fungos e vírus
Lesões Morfológicas
Pneumonia Lobar
Comprometimento inflamatório homogêneo e difuso em um lobo.
Exsudato purulento ocupando os alvéolos. Material viscoso denso, consistência mais maciça do pulmão
com perda do aspecto esponjoso e elástico (hepatização pulmonar)
Diminuição da aeração pulmonar
Extravasamento de fibrina: pleurite fibrinosa
Consolidação pulmonar observada na radiografia
Regiões escuras são as presevadas, regiões claras e densas são comprometidas
Adquirida na comunidade
Não há destruição das paredes alveolares
Pneumococo é o principal
Broncopneumonia/pneumonia lobular
Mesmo processo inflamatório, porém em focos localizados.
Microscopia: infiltrado inflamatório, hiperemia ativa e edema
Mais comum em pacientes debilitados, no contexto hospitalar
Haemophilos Influenzae é o principal
Selpto-alveolar destruído
Mais grave
Abscesso
Lesão purulenta localizada, com destruição do parênquima com cavitação
Complicação de pneumonias.
Aspiração de corpo estranho contaminado.
Traumatismos torácicos
Lesões prévias: infarto, neoplasias,
Morfologia: único ou múltiplo, tamanhos variados. Pode ser drenado por brônquio
Pneumonia intersticial
Etiologia: principalmente viral, pode ser mycoplasma
Macroscopia: edema e hiperemia. Não há ocupação de espaço aéreo
Microscopia: infiltrado inflamatória. Edema dos septos alveolares.
Etiologia das pneumonias bacterianas
Estafilococos, estrptococos, klebsiela, pseudomonas, legionela
Manifestação clínica
Febre, mal estar, taquipneia ou dispneia, dor torácica respiratório-dependente
Diagnóstico: sinais e sintomas, exame físico, radiografia
Evolução: resolução; óbito
Pleurite purulenta, empiema, disseminaçao, choque.
Gravidade: extensão, estado prévio.
Pneumonias por fungos:
Infecções oportunistas
Paracoccidioiodomicose, criptococose, pneumocistose

Neoplasias Pulmonares
Primárias: benignas e malignas
Vários tipos
Epiteliais
Carcinoma broncopulmonar: principais
 Secundárias: metástases

Carcinoma broncopulmonar
Prevalência, alta letalidade
Predominantes em idosos e homens
Aumento da incidência

Etiopatogênese

Componente genético
Fatores ambientais (agressão celular)
Lesões pré-cancerosas (em alguns tipos de cânceres, como colo de útero)
Displasias; hiperplasias

Causas

Asbesto/amianto
Pneumocoliose / asbestose
Mesotelioma (serosa)
Substâncias radioativas
Poluição ambiental
Tabagismo
Evidências clíicas e epidemiológicas
Dose dependente > efeito cumulativo
fumo passivo
Mulheres mais vulneráveis
Indução de lesões pré-cancerosas

Alterações genômicas

Oncogenes:
RAS: fumo induz mutações nesse gene
MYC
Genes supressores de tumor
TP53 > proteína 53 regula divisão celular
EGF-R, fatores de crescimento epidérmico-receptor

História familal ._.

Topografia

Central: tumor central originado no bronquio principal, região hilar

Broncoscopia e citologia de escarro
Rx: menos eficaz
Periférico: próximo a pleura.
Não é possível usar broncoscopia nem escarro
RX ++
É importante Estadiar:
Sistema TNM: tamanho, linfonodos nodulares e metástase
Tx: não é possível avaliar, tumor não visível
T0: não há evidência de tumor primário
T1: < 3cm, limitado ao parênquima pulmonar
T2: > 3CM, invade a pleura,
T3: invade a parede torácica, diafragma, pericárdio
T4: invade mediastino, grandes vasos e traquéia.
Tipo histológico
Grau de diferenciação
Primário ou secundário
Linfonodos acometidos
Divididos clinicamente em Carcinoma de células não-pequenas e de células pequenas.

Tipos histológicos

Carciona de células escamosas / Epidermóide (CCE)

 Segundo mais prevalente
Mais associado ao tabagismo
Geralmente central
Melhor prognóstico
Macroscopia
Início em região de espessamento da mucosa
Massa sólida endurecida, cor esbranquiçada.
Pode haver áreas de necrose
Cresce para dentro da luz ou para o parêquima
Infecção secundária > abscesso
Obstrução parcial (hiperinsuflação por mecanismo valvar)
Obstrução total > atelectasia
Infecção pulmonar
Limites imprecisos: infiltrativo (como é de origem pulmonar, não é considerado um corpo estranho)
Microscopia
Processo de metaplasia do epitélio respiratório pseudoestratificado para escamoso
Carcinoma (invasivo) e carcinoma in situ
Tumores menos indiferenciado: maior perda do sistema de regulação e maior agressividade

Adenocarcinoma
Mais prevalente e mais comum em mulheres
Menos associado ao tabagismo
Geralmente periférico
Infiltrativa, sem cápsula
Macroscopia indistinguível do CCE
Microscopia: atipias, padrão glandular acinar ou papilífero
Subtipos: ADNCMA Lepídico origem do epitélio alveolar, as células se organizam dentro dos septos alveolares
(bronquioloalveolar)
Originam-se de células de clara ou PNM tipo II
Macroscopia: localizado, difuso e micronodular, hepatização (semelhante a peneumonia lobar)

Carcinoma de gandes células

Menos comum, menos diferenciado, muito agressivo, evolução rápida

Pequenas células: menos diferenciados

15% dos casos
Geralmente central
Comum em idosos e homens
Muito associado ao tabagismo
O mais agressivo, com pior prognóstico. 1 ano
Microscopia: núcleos que lembram grãos de aveia - oat cell

Prognóstico

Piora no sentido que foi descrito acima

Clínica tumor central

Assintomático por certo tempo

Tosse seca em idosos
Obstrução brônquica > hiperinsuflação e atelectasia
Dificuldade de drenagem > infecção > abcesso
Invasão de órgãos e estruturas
Fístula broncoesofágica
Infiltração do pericárdio
Compressão da veia cava
Metástases, primeiro nos linfonodos do hilo e mediastino

Clínica tumor periférico

 Invasão pleural, dor torácica, derrame
Invasão das costelas e coluna vertebral
Tumor no ápice: infiltração de estruturas cervicais
Plexo braquial > dor no ombro e braço
Paralisia dos nervos ulnar e mediano
Paralsia da cadeia simpática cervical : síndrome de horner

Manifestações gerais

dispneia, perda de peso, fraqueza, caquexia

Manifestações paraneoplásicas

Síntese de moléculas que interagem sistemicamente

Síndrome de Cushing, Hipercalcemia (mol. semelhante ao paratormônio.)
Síndrome de Trousseau: moléculas pró-coagulantes > tromboses

Abordagem clínica terapêutica

Neoplasias de pequena células

Quimeoterapia assoc. a imuniterapia
Demais neoplasias
Cirúrgica
Quimeoterapia, imunoterapia, cirurgia,
Avanços terapêuticos: identificação das vias de sinalização
Imunoterapia
Medicina personalizada: indeitificar a base molecular de cada câncer

Tumores metastáticos

Origem de outros tumores

Nódulos são mais comuns, pode haver infiltração difusa
Pior prognóstico

Laringe

Tumores benignos
Malignos
Carcinoma de células escamosas
+ prevalente
Mais comuns em homens 50 anos
Fumo, asbesto, álcool, HPV
Lesão vegetante, ulcerada, infiltrativa
Pode haver hemorragia, necrose, infecção
Glótico, supraglótico e infraglótico e transglótico ou seio piriforme
Tumor glótico
Sintomas precoces: rouquidão, disfonia
Região glote possui poucos linfáticos, com menor metástase
Tumor no seio piriforme: o mais grave, maior drenagem linfática