Insuficiencia cardiaca

09. Insuficiencia Cardíaca 175

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Juan Tamargo Menéndez
Ricardo Gómez García
Eva Delpón Mosquera
10/5/05 12:10:31
 Juan Tamargo Menéndez Ricardo Gómez García

• Catedrático de Farmacología. Facultad • Farmacéutico. Becario Predoctoral.

de Medicina. Universidad Complutense Departamento de Farmacología. Facul-
de Madrid. tad de Medicina. Universidad Complu-
tense de Madrid.

Eva Delpón Mosquera

• Catedrática de Escuela de Farmacología. Facul-

tad de Medicina. Universidad Complutense de
Madrid.

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INSUFICIENCIA CARDIACA

Insuficiencia cardiaca

L
a insuficiencia cardiaca (IC) es aquella situación en la que el
corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecua-
do a las necesidades del organismo.
La IC es un grave problema sociosanitario, ya que afecta al
0,5-2% de la población general y al 10% de los pacientes mayores
de 80 años.
En un estudio realizado en nuestro país sobre muerte súbita, la IC
apareció como la causa inmediata de muerte en el 11% de todos los
certificados de defunción. En España, la IC y la cardiopatía isquémi-
ca son las dos causas de ingreso más frecuentes en los servicios de
Cardiología y de Medicina Interna.
En el presente capítulo vamos a revisar los conceptos fisiopatoló-
gicos, las medidas adecuadas de actuación y los grupos farmacológi-
cos que existen para el tratamiento de esta enfermedad.

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AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
1. INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) es aquella
situación en la que el corazón es incapaz de
mantener un volumen minuto adecuado a las
necesidades del organismo. La disminución del
volumen minuto cardiaco (Figura 1) es respon-
sable de los signos y síntomas de hipoperfusión
tisular (musculoesquelético: fatiga, astenia,
disminución de la tolerancia al ejercicio; riñón:
oliguria; SNC: depresión, desorientación). A
su vez, la sangre que no puede ser expulsada
durante la sístole cardiaca se acumula retrógra-
damente en el territorio venoso, originando los
signos y síntomas de congestión pulmonar (tos,
disnea, edema pulmonar) y sistémica (edemas
periféricos). La incapacidad para enviar sangre a
los tejidos puede ser producida por un fallo de la
contractilidad ventricular (insuficiencia cardia-
ca sistólica), que se caracteriza por un aumento
del tamaño cardiaco y de la presión telediastó-
lica ventricular y una disminución del volumen
minuto cardiaco. Sin embargo, en un 40% de los
pacientes con insuficiencia cardiaca la función
sistólica es normal, y lo que presentan es una
alteración de la relajación o de la distensibilidad
ventricular; hablamos entonces de insuficiencia
cardiaca diastólica, caracterizada por disminu-
Figura 1. Signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca.
09. Insuficiencia Cardíaca 178
ción del volumen minuto y signos de congestión
pulmonar en presencia de una cavidad ventri-
cular normal. Es más frecuente en hipertensos,
ancianos y tras isquemia coronaria.
En la actualidad, las principales causas de
insuficiencia cardiaca son la cardiopatía isqué-
mica (casi el 40% de los pacientes ha tenido un
infarto de miocardio previo) y la hipertensión
arterial.
1.1. Clasificación funcional
de la insuficiencia cardiaca
La New York Heart Association (NYHA) cla-
sifica la insuficiencia cardiaca en cuatro clases
funcionales. La clase I incluye pacientes con
ausencia de síntomas que realizan una actividad
física habitual. Las clases II-IV incluyen pacien-
tes con una limitación progresivamente crecien-
te de su actividad física (la clase II: síntomas
desencadenados por la actividad física habitual,
pero no en reposo; IV: síntomas en reposo).
1.2. Importancia de la insuficiencia
cardiaca
La insuficiencia cardiaca
es un grave problema socio-
sanitario, ya que afecta al
0,5-2% de la población (10%
en pacientes > 80 años) y su
prevalencia sigue aumentan-
do. Representa la causa más
frecuente de ingreso hospita-
lario en personas de más de
65 años, es la principal causa
de muerte en la mayoría de
las cardiopatías y se calcula
que la mortalidad a 5 años
es de un 50-60%. Sin embar-
go, la mortalidad anual de los
pacientes con IC grave (en
clase funcional III-IV), que
necesitan tratamiento médico
múltiple para controlar sus
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INSUFICIENCIA CARDIACA

síntomas, es cercana al 50%. En

resumen, la IC es una de las princi- RECUERDE
pales causas de morbi-mortalidad
en nuestro medio, y su tratamiento ● Clasificación de la IC según la
conlleva importantes costes, repre-
New York Heart Association
sentando casi un 2% del gasto
sanitario anual en España. • Capacidad funcional I: Existe pato-
logía cardiaca, pero los esfuerzos físi-
cos sólo producen una disnea fisiológi-
2. REGULACIÓN DE LA ca. Sin limitación funcional.
FUNCIÓN VENTRICULAR • Capacidad funcional II: Aparece dis-
La función de bomba que ejer- nea con esfuerzos moderados y se
cen los ventrículos depende de acompaña de una limitación funcional
la interacción de cuatro factores leve/moderada.
que regulan el volumen de sangre • Capacidad funcional III: Aparece
expulsado por el corazón en un disnea con esfuerzos menores, produ-
minuto (volumen minuto). Tres de ciendo una limitación funcional impor-
ellos (precarga, postcarga y con- tante.
tractilidad) determinan el volumen • Capacidad funcional IV: Hay disnea
de sangre que expulsa el corazón de reposo o con esfuerzos mínimos.
con cada latido (volumen latido), Limitación funcional máxima.
mientras que la frecuencia car-
diaca actúa directamente sobre el
volumen minuto (Figura 2). Todos
estos factores están regulados por el tono sim- precarga se acompañan de cambios muy impor-
pático. tantes del volumen minuto. En la Figura 3a
La precarga es la fuerza que distiende el podemos ver cómo al aumentar la precarga
miocardio relajado y que condiciona el grado aumenta el volumen minuto. Ello es debido a
de elongación de la célula
cardiaca antes de contraerse;
se equipara a la presión del
ventrículo izquierdo antes de
contraerse (presión teledias-
tólica). La postcarga es la
fuerza contra la que se con-
trae el ventrículo, y se equi-
para a las resistencias vascu-
lares periféricas. Dado que
presión arterial = volumen
minuto x resistencias vascu-
lares periféricas, un aumento
de las resistencias vasculares
disminuirá el volumen minu- Figura 2. Factores que regulan la función ventricular. PTDVI:
to (Figura 3b). presión telediastólica del ventrículo izquierdo. RVP: resistencias
En el corazón normal, vasculares periféricas.
pequeñas variaciones de la

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AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA

Figura 3. Relación entre la precarga (a), la postcarga (b) y el volumen minuto. Para el mismo aumento
de la precarga, el volumen minuto es mayor cuanto mejor es el estado contráctil del músculo. Lo contra-
rio sucede con la postcarga, que guarda una relación inversa con el volumen minuto. La influencia de
la precarga es máxima en el corazón normal, mientras que el efecto de las variaciones de la postcarga
es más evidente en pacientes con insuficiencia cardiaca.

que al distender la célula cardiaca ésta responde
con un mayor acortamiento o contracción (ley
de Frank-Starling). Sin embargo, en el cora-
zón sano, las variaciones de la postcarga no se
acompañan de cambios importantes en el volu-
men minuto, o incluso disminuye si la presión
telediastólica ventricular cae por debajo de
12 mm Hg. Cuando la precarga alcanza valores
superiores a 20-25 mm Hg el volumen minuto
disminuye y aparecen signos de congestión y
edema pulmonar.
Por el contrario, en el corazón insuficiente
la relación entre precarga y volumen minuto
es plana, por lo que cambios importantes de
la precarga apenas si modifican el volumen
minuto. En estas condiciones, lo que regula el
volumen minuto son las variaciones de la post-
carga (Figura 3b). En el paciente con IC se pro-
duce una marcada activación neurohumoral que
aumenta las resistencias vasculares sistémicas y
disminuye el volumen minuto cardiaco. Ésta es
la base de la utilización de los fármacos vasodi-
latadores en la IC.
La contractilidad es la capacidad intrínseca
de acortamiento de la célula muscular cardiaca y
está determinada por la concentración de calcio
intracelular libre, [Ca2+]i, y el tono simpático.
La contractilidad cardiaca está deprimida en los
pacientes con IC sistólica que cursa con bajo
volumen minuto (por ejemplo: postinfarto de
miocardio); sin embargo, en algunos tipos de
IC el volumen minuto puede ser normal o estar
incluso elevado. La frecuencia cardiaca está
controlada por el tono vegetativo. En el mio-
cardio insuficiente aumenta el tono simpático,
produciéndose una taquicardia compensadora
que intenta mantener el volumen minuto (volu-
men minuto = volumen sistólico x frecuencia
cardiaca).
3. MECANISMOS COMPENSADORES
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
En pacientes con IC se ponen en marcha
mecanismos que intentan compensar la reduc-
ción del volumen minuto (Figura 4). Aunque a
corto plazo estos mecanismos son beneficiosos,
a largo plazo suelen ser perjudiciales, ya que
aceleran la progresión natural de la IC y dismi-

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INSUFICIENCIA CARDIACA

nuyen la supervivencia del

paciente.
Dilatación ventricular.
La disminución del volumen
minuto aumenta la presión
telediastólica ventricular (pre-
carga) y dilata los ventrícu-
los. Esta dilatación aumenta la
fuerza contráctil y el volumen
latido para un mismo grado de
acortamiento de la fibra car-
diaca (ley de Frank-Starling).
Pero en la IC sintomática la
curva de función ventricular
es plana y el aumento de la
precarga no aumenta el volu-
men de eyección (Figura 3a).
El aumento de la precarga,
además, tiene dos inconve-
nientes: incrementa la presión Figura 4. Mecanismos de compensación de la insuficiencia cardiaca.
capilar pulmonar, facilitando
los signos de congestión pul-
monar (disnea) y aumenta la tensión de la pared La activación neurohumoral produce vaso-
ventricular y las demandas miocárdicas de O2, lo constricción arteriovenosa, que inicialmente
que puede agravar la cardiopatía isquémica. intenta mantener unas cifras de presión arterial
Hipertrofia ventricular. Es un mecanismo adecuadas que aseguren la perfusión tisular
compensador que intenta reducir la tensión de periférica (aumenta a nivel cerebral y coronario,
la pared ventricular y aumentar la función sis- disminuye a nivel renal) y aumenta la contracti-
tólica. Sin embargo, la hipertrofia y la fibrosis lidad y frecuencia cardiaca (Figuras 5 y 6).
disminuyen la distensibilidad ventricular y, Pero, a largo plazo, la vasoconstricción
dado que el incremento de la masa cardiaca aumenta la postcarga y reduce aún más el volu-
no se acompaña de un aumento paralelo de la men minuto, la retención hidrosalina facilita los
perfusión miocárdica, puede producir isquemia edemas y los signos de congestión pulmonar,
miocárdica incluso en ausencia de enfermedad y el aumento de la frecuencia cardiaca y de las
coronaria. Por ello, la hipertrofia constituye resistencias vasculares periféricas incrementa las
un factor de riesgo que aumenta la mortalidad, demandas miocárdicas de O2 y la isquemia car-
incluso en pacientes sin signos clínicos de IC. diaca, que es la principal causa de IC. Es decir,
Activación neurohumoral. Aparece ya en que la activación neurohumoral empeora la fun-
pacientes con IC asintomática, predominando ción ventricular, acelera la progresión de la IC y
los mecanismos que producen vasoconstricción aumenta la morbi-mortalidad del paciente.
arteriovenosa, retención hidrosalina y efectos
proliferativos (tono simpático, sistema renina-
angiotensina-aldosterona, vasopresina, endote- 4. MEDIDAS GENERALES
linas) sobre los que producen vasodilatación,
eliminación de Na+ y agua, y propiedades anti- El paciente debe:
proliferativas (péptidos natriuréticos auricula- a) Conocer los signos y síntomas de su enfer-
res, prostaglandinas, dopamina, óxido nítrico). medad, para indicar a su médico su situación

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AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
Figura 5. Papel de la activación neurohumoral (tono simpático,
sistema renina-angiotensina-aldosterona) en los síntomas del
paciente con insuficiencia cardiaca.
Figura 6. Mecanismos de activación neurohumoral que conducen
a la aparición de edemas en pacientes con insuficiencia cardiaca.
(disnea, fatiga, edemas de tobillos y abdomen,
número de visitas al lavabo).
b) Evitar el aislamiento social y mental del
enfermo. Si es posible, debe seguir trabajando,
planeando sus actividades diarias para economi-
zar las energías.
c) Tomar toda la medicación, recordando los
nombres y dosis e indicar a su médico cualquier
09. Insuficiencia Cardíaca 182
reacción adversa de la medi-
cación. La vacunación antigri-
pal y contra procesos neumo-
cócicos es importante, ya que
disminuye las hospitalizacio-
nes. Además, el paciente debe
suprimir el tabaquismo.
d) Controlar la dieta. La
dieta será normocalórica en
pacientes con peso normal
(1.500-2.500 kcal/día), hipo-
calórica en obesos e hiperca-
lórica en los desnutridos (un
importante número de pacien-
tes ancianos con IC desarro-
llan caquexia). Las proteínas
deben representar 1-2 g/kg/día,
las grasas alcanzar un 30% y
los carbohidratos un 50% de
los requerimientos metabóli-
cos. El paciente con IC grave
suele ser anoréxico, por lo que
debemos seleccionar los ali-
mentos convenientes y prepa-
rarlos culinariamente para que
sean aceptados por él.
La hipopotasemia produci-
da por los diuréticos tiazídicos
o del asa puede contrarres-
tarse administrando sales de
potasio o alimentos vegeta-
les, como frutas y hortalizas
(tomates, plátanos, dátiles,
naranjas) ricas en este catión.
La ingesta de líquidos sólo se
restringirá en casos de edemas
con hiponatremia; el pacien-
te debe beber para mantener
un adecuado funcionamiento
renal (1-1,5 l/día). La ingesta de alcohol no debe
superar 30 g/día (250 cm3 de vino) y la de sal ha
de ser inferior a 5 g/día; la supresión del alcohol
en la cardiomiopatía dilatada de origen alcohóli-
co puede detener la evolución de la IC. El café y
el té, a dosis altas, pueden ser arritmogénicos.
e) Pesarse todos los días, antes del desayu-
no, con la misma ropa y en la misma báscula,
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INSUFICIENCIA CARDIACA

debiendo acudir a la consulta si

gana 1 kg a la semana sin motivo
aparente (presencia de edemas).
f) Realizar ejercicio moderado
(andar) y disminuir el estrés. Debe
recomendarse no realizar ejerci-
cios de competición. El reposo
en cama o la disminución excesi-
va de la actividad física produce
numerosos inconvenientes: estre-
ñimiento, astenia, anorexia, dis-
minución de la masa muscular,
osteoporosis, flebitis, trombosis,
depresión, insomnio, litiasis urina-
ria y acumulación de secreciones
bronquiales. Aunque las principa-
les causas de insuficiencia cardia-
ca son la cardiopatía isquémica y
la hipertensión arterial, debemos descartar otras
posibles causas que exigen su tratamiento espe-
cífico: defectos valvulares cardiacos, arritmias
(fibrilación auricular), infecciones (fiebre reu-
mática, infecciones respiratorias, endocarditis),
hipertiroidismo, anemia u obesidad.
5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Dada la alta morbi-mortalidad de la insufi-
ciencia cardiaca, los objetivos del tratamiento
serán:
RECUERDE
● El tratamiento de la IC pretende:
• Disminuir los síntomas
• Aumentar la capacidad funcional
del paciente
• Reducir la morbilidad (visitas al
servicio de Urgencias, hospitaliza-
ciones…)
• Prevenir o, en su defecto, retrasar
el deterioro de la función cardiaca,
prolongando la vida del paciente
a) Disminuir los síntomas y aumentar la capa-
cidad funcional del paciente.
b) Corregir las alteraciones hemodinámicas y
la activación neurohumoral.
c) Reducir la morbilidad (visitas al servicio
de Urgencias, hospitalizaciones) y mejorar la
calidad de vida.
d) Prevenir o retrasar el deterioro de la función
cardiaca y prolongar la vida del paciente. Este
último objetivo parece estar ligado directamente
a la capacidad de los fármacos para inhibir la acti-
vación neurohumoral, pues los fármacos que no
la inhiben o la acentúan aceleran la evolución de
la IC y acortan la supervivencia del sujeto.

ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Recomendaciones para el paciente en la insuficiencia cardiaca
1. Que el paciente y sus familiares conozcan los síntomas de la enfermedad
2. Controlar el peso
3. Mantener una dieta pobre en sal
4. Tomar toda la medicación, recordando los nombres y dosis
5. Indicar cualquier reacción adversa de la medicación
6. Realizar ejercicio regular y disminuir el estrés
7. Planear las actividades diarias para economizar las energías
8. Vacunación antigripal

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AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA

TABLA 1 6. FÁRMACOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INOTRÓPICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA POSITIVOS

A) Fármacos que aumentan la contractilidad cardiaca Aumentan la contractilidad

y el volumen minuto cardia-
Inotrópicos positivos cos, actuando directamente
1. Fármacos que bloquean la ATPasa Na+/K+ dependiente: digoxina sobre los miocitos cardiacos.
2. Fármacos que aumentan los niveles celulares de AMPc Su utilidad será máxima en la
• Simpaticomiméticos: dopamina, dobutamina IC sistólica, pero están con-
• Inhibidores de fosfodiesterasa III: milrinona traindicados en la IC diastó-
• Sensibilizadores de las proteínas contráctiles al Ca2+: lica.
levosimendán
B) Fármacos que mejoran la función ventricular 6.1. Digoxina
1. Reducir la precarga
a) Diuréticos
6.1.1. Mecanismo
de acción
• Del asa: furosemida, bumetanida, torasemida, piretanida
• Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, politiazida, indapamida, La digoxina se fija a recep-
xipamida tores específicos que forman
• Ahorradores de K+: amilorida, espironolactona, triamtereno parte de la enzima ATPasa
b) Vasodilatadores venosos: nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, Na + /K + -dependiente y la
5-mononitrato de isosorbida inhiben (Figura 7). Este blo-
queo incrementa la concen-
2. Reducir la postcarga tración intracelular de Na+,
a) Vasodilatadores arteriovenosos: [Na + ] i , y disminuye la de
K+. El aumento de la [Na+]i
• Por acción directa: nitroprusiato sódico, hidralazina
activa el intercambiador Na+-
• Inhibidores de la enzima de conversión (IECA): Ca 2+ y aumenta la entrada
- Con grupo -SH: captoprilo de Ca2+, que se intercambia
- Sin grupo -SH: enalaprilo, lisinoprilo, ramiprilo, quinaprilo, por Na+. El resultado es un
cilazaprilo, trandolaprilo, benazeprilo, fosinoprilo, perindoprilo aumento de la [Ca2+]i a nivel
• Bloqueantes de los receptores AT1: candesartán, eprosartán, de las proteínas contráctiles,
irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán, valsartán que explicaría el aumento de
• Bloqueantes de los canales de Ca2+ tipo L: amlodipino, felodipino la contractilidad cardiaca.
• Agonistas dopaminérgicos: ibopamina
6.1.2. Efectos sobre la
contractilidad cardiaca
El tratamiento de la IC puede realizarse uti-
lizando fármacos (Tabla 1) que aumentan la En pacientes con IC, la digoxina aumenta
contractilidad (inotrópicos positivos) o que la fuerza contráctil y el volumen minuto y dis-
mejoran el rendimiento hemodinámico cardiaco minuye la frecuencia cardiaca, la presión y el
por reducir la precarga (diuréticos, vasodilata- volumen telediastólicos ventriculares, la presión
dores venosos) y/o la postcarga (vasodilatadores capilar pulmonar, la tensión de la pared ventri-
arteriales). cular y el tamaño cardiaco. Como consecuencia,

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INSUFICIENCIA CARDIACA

mejora los signos de conges-

tión pulmonar y de hipoper-
fusión tisular y aumenta la
capacidad funcional evaluada
como tolerancia al ejercicio.
El aumento del volumen
minuto incrementa el flujo
sanguíneo renal y la veloci-
dad de filtración glomerular.
Además, a nivel del túbulo
renal la digoxina disminu-
ye la reabsorción de Na+ y
agua, produciendo un efecto
natriurético que contribuye
también a reducir la presión
de llenado ventricular y la
presión capilar pulmonar.
Figura 7. Mecanismo de acción de la digoxina.

6.1.3. Control
neurohumoral
A concentraciones terapéuticas (≈ 1 ng/ml),
la digoxina inhibe el tono simpático y el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, disminuyendo
los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina
y angiotensina II. Esta inhibición de la activa-
ción neurohumoral es independiente del aumen-
to del volumen minuto que la digoxina inhibe en
el paciente con IC.
6.1.4. Efectos electrofisiológicos
La digoxina aumenta el tono vagal y depri-
me la velocidad de conducción a través del
nodo aurículo-ventricular (AV). Ésta es la base
de su utilización para controlar la frecuen-
cia ventricular entre 60-90 latidos/minuto en
pacientes con taquiarritmias supraventriculares
(flutter y fibrilación auricular). La digoxi-
na controla bien la frecuencia ventricular en
reposo, pero no durante el ejercicio, por lo que
en muchos pacientes debe asociarse a otros
fármacos que también deprimen la conducción
AV (bloqueantes β-adrenérgicos, verapamilo o
diltiazem).
La digoxina suprime la taquicardia refleja del
paciente con IC, ya que aumenta el tono vagal e
inhibe el tono simpático.
6.1.5. Propiedades farmacocinéticas
Por vía oral (biodisponibilidad = 70-80%),
sus efectos aparecen al cabo de 30-90 minutos
y alcanzan su máximo en 1,5-5 horas. Por vía
intravenosa, su acción aparece al cabo de 5-10
minutos y alcanza su máximo a los 60 minutos.
Se une poco (25%) a proteínas plasmáticas y se
distribuye ampliamente (Vd = 4-7 l/kg), atra-
vesando las barreras hematoencefálica y pla-
centaria. Alcanza concentraciones 10-50 veces
superiores a las plasmáticas en corazón, riñón e
hígado; esto explica la ineficacia de la hemodiá-
lisis en pacientes intoxicados con digoxina.
La digoxina apenas se biotransforma en el
hígado (10-20%), eliminándose mayoritaria-
mente por vía renal un 75-80% de forma inalte-
rada. La eliminación renal es proporcional a la
velocidad de filtración glomerular, por lo que la
dosis de mantenimiento estará en consonancia
con el aclaramiento de creatinina. En pacientes

09. Insuficiencia Cardíaca 185 10/5/05 12:10:58

 186
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
con insuficiencia renal, su semivida se prolon-
ga 2-4 veces, debiendo reducirse la dosis a la
mitad, y en nefropatías graves espaciar, además,
el intervalo interdosis. Un 30% se elimina por
vía biliar, y en el intestino sufre recirculación
enterohepática, por lo que la eliminación por
mecanismos extrarrenales alcanza un 14%.
6.1.6. Intoxicación digitálica
La digoxina presenta un estrecho margen
terapéutico, por lo que la intoxicación digitálica
sigue siendo relativamente frecuente.
Manifestaciones cardiacas. La digoxina
induce la aparición de cualquier tipo de arritmia
cardiaca (bradicardia, extrasístoles y taquicardias
supraventriculares y ventriculares, bloqueo AV).
Reacciones adversas extracardiacas:
a) Gastrointestinales (anorexia, náuseas,
vómitos), que son debidas a irritación directa
de la mucosa digestiva y a la estimulación del
centro bulbar del vómito.
b) Neurológicas: cefaleas, fatiga, depresión,
desorientación, delirios, neuritis, parestesias,
visión borrosa o coloreada.
c) Endocrinas: ginecomastia.
Tratamiento de la intoxicación digitálica.
Lo primero es suprimir la digoxina, determinar
la digoxinemia y administrar K+, que desplaza
el fármaco de sus receptores cardiacos. El K+ se
administra vigilando el ECG, la función renal
y la potasemia, ya que un aumento por encima
de 5 mEq/l aumenta el grado de bloqueo AV
producido por la digoxina. Las taquiarritmias
ventriculares se tratan con lidocaína, que no
deprime los nodos SA y AV o la contractilidad
miocárdica. Otros fármacos antiarrítmicos se
administrarán bajo estricto control, ante el ries-
go de aparición de bradicardia, bloqueo AV y
depresión de la contractilidad cardiaca. Si apa-
rece bradicardia o bloqueo AV, se administrará
atropina (0,4-2 mg i.v.) y, si fuera preciso, se
implantará un marcapasos temporal.
El tratamiento específico de la intoxicación
grave es la administración intravenosa de anti-
cuerpos antidigoxina de oveja; éstos forman
09. Insuficiencia Cardíaca 186
complejos con la digoxina unida a la célula
cardiaca que se eliminan rápidamente por orina,
suprimiendo las arritmias ventriculares graves
en pocos minutos. Cuando no existen anti-
cuerpos antidigoxina, puede utilizarse carbón
activado por vía oral, que inhibe la recirculación
enterohepática de la digoxina.
6.1.7. Usos clínicos
La digoxina es el fármaco de elección cuando
la IC se asocia a fibrilación/flutter auricular con
respuesta ventricular rápida. Asociada a diuré-
ticos, inhibidores de la enzima de conversión
(IECA) o antagonistas AT1 de la angiotensina
II (ARAII), β-bloqueantes y espironolactona, la
digoxina sigue siendo un fármaco útil en pacien-
tes en ritmo sinusal con IC sistólica sintomática.
Los mejores resultados se obtienen en la IC
sistólica asociada a cardiomiopatías, cardiopa-
tía isquémica, hipertensión arterial o lesiones
valvulares reumáticas. También es útil en la IC
grave que cursa con hipotensión y en la que los
vasodilatadores están contraindicados.
En pacientes en ritmo sinusal que reciben
diuréticos e IECA, la digoxina no modifica la
mortalidad total o cardiovascular, pero sí los
ingresos hospitalarios por agravamiento de la
insuficiencia cardiaca, lo que sugiere que retrasa
el empeoramiento de la enfermedad.
Verapamilo, diltiazem, anestésicos generales,
bloqueantes β-adrenérgicos y fármacos antia-
rrítmicos de los grupos Ia (quinidina, disopira-
mida) y Ic (flecainida, propafenona) disminuyen
la contractilidad cardiaca, antagonizan el efecto
terapéutico de la digoxina y aumentan la inci-
dencia de bloqueos intracardiacos (SA y AV).
6.1.8. Contraindicaciones
La digoxina está contraindicada en pacientes
con IC diastólica y en presencia de bradicardia o
bloqueos AV avanzados en pacientes sin marca-
pasos, arritmias ventriculares o hipopotasemia
crónica no controladas.
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6.1.9. Pautas de digitalización
Deben individualizarse según la edad, peso
corporal, función renal, la presencia de factores
que modifican la digoxinemia (Tabla 2) y la res-
puesta clínica. La digitaliza-
ción intravenosa no se utiliza,
ya que disponemos de fárma-
cos más eficaces en pacientes
con IC aguda. Por vía oral,
el tiempo necesario para
alcanzar niveles plasmáticos
estables de digoxina es de 5
vidas medias (unos 7 días);
a continuación, se pasa a la
dosis de mantenimiento, que
debe reponer la digoxina que
se elimina diariamente (30%
de la dosis inicial). Esta dosis
es de 0,25 mg/día en adul-
tos; en ancianos y en enfer-
mos renales (aclaramiento
de creatinina ≤ 20 ml/min)
se reducirá a 0,125 mg/día y
en anúricos a 0,125 mg cada
48 horas. La determinación
de la digoxinemia (niveles
terapéuticos = 0,5-2 ng/ml)
permite ajustar la dosis en
situaciones que modifican la
farmacocinética del fármaco
(ancianos, nefropatías, obe-
sos, hipertiroideos), compro-
bar si el enfermo está ade-
cuadamente tratado, si sigue
el tratamiento o si la pobre
respuesta al mismo se asocia
a niveles subterapéuticos del
fármaco.
6.2. Inhibidores de la
fosfodiesterasa III
Estos fármacos inhiben la
fosfodiesterasa tipo III, que
degrada el AMPc a 5ʼ-AMP,
09. Insuficiencia Cardíaca 187
187
INSUFICIENCIA CARDIACA
e incrementan los niveles celulares de AMPc
(Figura 8). A nivel cardiaco, el aumento de
AMPc estimula la entrada de Ca2+ a través de
los canales L y la liberación del Ca2+ almacena-
do en el retículo sarcoplásmico; el resultado es
TABLA 2
FACTORES QUE ALTERAN LA
RESPUESTA A LOS DIGITÁLICOS
A) La digoxinemia disminuye cuando:
1. Incumplimiento terapéutico
2. Disminuye la absorción oral:
• Antiácidos, neomicina, colestiramina, colestipol, sulfasalazina,
fenobarbital, difenilhidantoína, metoclopramida
• Diarrea, procesos inflamatorios intestinales
3. Aumenta su aclaramiento renal (niños, hipertiroidismo)
4. Aumenta el volumen de distribución (niños, embarazadas)
B) La digoxinemia aumenta cuando:
1. Se retrasa el tránsito digestivo (anticolinérgicos)
2. Se inhibe su degradación por el jugo gástrico ácido (omeprazol)
3. Se impide su destrucción por el Eubacterium lentum
(tetraciclinas, eritromicina)
4. Disminuye su eliminación renal:
• Ancianos, pacientes hipotiroideos o con insuficiencia renal
• Captoprilo, quinidina, propafenona, amiodarona, verapamilo,
diuréticos ahorradores de K+ (espironolactona, amilorida
y triamtereno), ciclosporina e indometacina
5. Disminuye su volumen de distribución (obesos, hipotiroideos)
C) Hiposensibilidad a la digoxina
Niños, taquicardias supraventriculares, miocardiopatías difusas
D) Hipersensibilidad a la digoxina
1. Presencia de arritmias cardiacas, miocardiopatías difusas,
cardiopatía isquémica
2. Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia
• Diuréticos tiazídicos o del asa, anfotericina B, carbenoxolona,
glucocorticoides, laxantes, salicilatos, insulina
3. Hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria
4. Aumento del tono simpático
10/5/05 12:11:04
 188
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
Figura 8. Mecanismo de acción de los inhibidores de la fosfodies-
terasa (PDE) III. AC: adenilato ciclasa. MLV: músculo liso vascu-
lar. PGα: proteína Gαs. RS: retículo sarcoplasmático. rβ: receptor
beta-adrenérgico. PKA: proteinquinasa A.
un aumento de la [Ca2+]i, de la fuerza contráctil
y de la frecuencia cardiaca. El AMPc tam-
bién acelera la velocidad de relajación cardiaca
(efecto lusitrópico positivo) al aumentar la rein-
corporación de Ca2+ en el retículo sarcoplás-
mico. A nivel vascular, el AMPc aumenta la
captación de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico
y la salida de Ca2+ a través de la membrana, e
inhibe el flujo de entrada de Ca2+. Como conse-
cuencia, disminuye la [Ca2+]i, produciendo una
vasodilatación arteriovenosa.
Por sus acciones inodilatadoras, la milrinona
aumenta la contractilidad y el volumen minuto
cardiacos y disminuye la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo, la presión capilar pul-
monar y las resistencias vasculares periféricas;
como consecuencia, mejora los signos de con-
gestión pulmonar y de hipoperfusión periféri-
ca e incrementa la tolerancia al ejercicio. Sin
embargo, no modifica la presión arterial (reduce
las resistencias periféricas, pero aumenta el
volumen minuto) o las demandas miocárdicas
de O2.
Sin embargo, en pacientes tratados con
digoxina, diuréticos e IECA, la administración
crónica de milrinona acelera el deterioro de la
función ventricular, produce taquiarritmias ven-
09. Insuficiencia Cardíaca 188
triculares y aumenta la mor-
talidad. Estos efectos podrían
deberse a la activación neu-
rohumoral y al aumento de
la [Ca2+]i que estos fármacos
producen. Por ello, su uso
queda restringido al medio
hospitalario en pacientes con
IC grave, que persiste sin-
tomática a pesar del trata-
miento o en lista de espera de
trasplante cardiaco.
Por vía intravenosa, los
efectos de la milrinona apa-
recen a los 2 minutos y per-
sisten durante 2 horas. Un
85% del fármaco se elimina
por vía renal. La milrinona
produce intolerancia digesti-
va (anorexia, náuseas, dolor
abdominal, elevación de transaminasas), reten-
ción hidrosalina, cefaleas, cansancio muscular,
erupciones cutáneas, fiebre y dolor en el punto
de inyección.
6.3. Fármacos que aumentan
la sensibilidad al Ca2+ de
las proteínas contráctiles
Recientemente ha aparecido un nuevo fár-
maco inotrópico positivo, el levosimendán, que
se une a la troponina C (TnC) y aumenta su
sensibilidad por el Ca2+. Como consecuencia,
acelera la formación y el número de enlaces
cruzados entre actina y miosina. El resultado
es un aumento de la contractilidad cardiaca sin
modificar la [Ca2+]i, el consumo de ATP o las
demandas miocárdicas de O2. El efecto del levo-
simendán depende de la [Ca2+]i, de tal forma
que, según ésta disminuye durante la diástole,
el fármaco se disocia de la TnC; ello explica
por qué este fármaco no retrasa la relajación
ventricular. El levosimendán, también activa los
canales de K+ sensibles a ATP (IK(ATP)) a nivel
de la célula muscular lisa vascular, produciendo
vasodilatación sistémica y coronaria.
10/5/05 12:11:06

En pacientes hospitalizados con IC aguda o
crónica descompensada, la administración intra-
venosa de levosimendán aumenta el volumen
minuto cardiaco y disminuye la presión capilar
pulmonar y reduce la estancia hospitalaria y
los reingresos. En pacientes con IC grave, el
levosimendán es más efectivo para controlar los
parámetros hemodinámicos, presenta un menor
riesgo arritmogénico y prolonga la superviven-
cia y el tiempo que el paciente permanece sin
hospitalizar más que la dobutamina. Otras dos
ventajas del levosimendán sobre la dobutamina
son: a) que sus efectos persisten en pacientes
tratados con β-bloqueantes (estos pacientes
responden mal a la dobutamina) y b) no aparece
tolerancia a sus efectos, algo que sucede tras
la administración intravenosa de dobutamina
durante más de 24 horas.
7. FÁRMACOS QUE MEJORAN
LA FUNCIÓN VENTRICULAR
7.1. Diuréticos
Los diuréticos (del asa, tiazidas y ahorradores
de K+) producen una pérdida neta de Na+ y agua
del organismo, actuando directamente sobre el
riñón. Son los fármacos más efectivos para supri-
mir los síntomas clínicos asociados a la retención
hidrosalina (edemas periféricos) y congestión
pulmonar (disnea). Sin embargo, en monoterapia
no son capaces de controlar la sintomatología,
por lo que deben asociarse a un IECA.
IC aguda. Se utilizan diuréticos del asa por
vía intravenosa, ya que el edema de la muco-
sa digestiva disminuye su absorción oral. Los
diuréticos del asa actúan como vasodilatadores
venosos, reduciendo los signos de congestión
pulmonar en pocos minutos, antes de que apa-
rezca su acción diurética; el posterior efecto diu-
rético y la disminución de la volemia mantienen
la reducción de la presión capilar pulmonar. Si
se inicia el tratamiento con una tiazida, debemos
recordar que su acción diurética desaparece
cuando la velocidad de filtración glomerular es
< 30 ml/min.
09. Insuficiencia Cardíaca 189
189
INSUFICIENCIA CARDIACA
A las dosis habituales, los diuréticos no alte-
ran la presión arterial o la frecuencia cardiaca
en pacientes con IC. Su efecto sobre el volumen
minuto depende de la presión telediastólica ven-
tricular izquierda. Si la diuresis es muy marcada
y la presión telediastólica ventricular izquierda
cae por debajo de 12 mm Hg, el volumen minu-
to disminuye; pero si la presión telediastólica se
mantiene, el volumen minuto no se modifica.
En estas condiciones, la adición de un vasodi-
latador (nitratos, nitroprusiato sódico) o de un
inotrópico positivo (digoxina) permite aumentar
el volumen minuto.
IC crónica. Se utilizan tiazidas o dosis bajas
de diuréticos del asa asociados a un IECA (o un
ARAII), un β-bloqueante, digoxina y espiro-
nolactona. Los diuréticos deben utilizarse sólo
en pacientes con edemas periféricos y signos
de congestión pulmonar, recordando que la
respuesta hemodinámica es muy variable y
que no debe producirse una diuresis excesiva
en pacientes con hipotensión, pobre perfusión
renal o IC sistólica grave. La administración de
diuréticos debe ser flexible, reservándose a los
pacientes con síntomas de retención hidrosalina,
pudiendo existir períodos en los que se puede
reducir de forma importante la dosis o incluso
suspenderse el tratamiento.
El tratamiento crónico con diuréticos del asa
y tiazidas produce una marcada activación neu-
rohumoral (aumentan los niveles plasmáticos
de renina, angiotensina II y noradrenalina). El
aumento de la secreción de renina es conse-
cuencia de un efecto directo de la hipovolemia e
hiponatremia; la hiponatremia también activa el
tono simpático.
Esta activación neurohumoral plantea serias
dudas sobre la capacidad de los diuréticos para
reducir la mortalidad de los pacientes con IC;
sin embargo, nunca conoceremos el impacto
de los diuréticos sobre la supervivencia, ya
que no sería ético realizar un estudio en el que
se prive a pacientes con IC sintomática de su
beneficio.
Durante el tratamiento con tiazidas o diuréti-
cos del asa pueden aparecer alteraciones hidro-
electrolíticas (alcalosis, hiponatremia; hipopo-
10/5/05 12:11:09
 190
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
tasemia: calambres musculares, palpitaciones
y aumenta el riesgo de intoxicación digitálica)
y metabólicas (hiperglucemia, hiperuricemia,
aumento de LDL-colesterol).
Los ahorradores de K+ son diuréticos poco
potentes, pero se utilizan asociados a las tiazidas
o a los diuréticos del asa para aumentar el efec-
to natriurético y contrarrestar la hipocaliemia
y el hiperaldosteronismo que éstos producen.
Durante el tratamiento pueden aparecer acidosis
metabólica, aumento de los niveles plasmáticos
de creatinina e hiperpotasemia (se administra-
rán con precaución en pacientes que reciben
suplementos dietéticos de K+ o fármacos que
producen retención de K+: IECA, ARAII, anti-
inflamatorios no esteroideos). Por ello, se vigi-
larán periódicamente los niveles plasmáticos de
K+ y creatina.
Resistencia a los diuréticos. La eficacia de
las tiazidas desaparece cuando la velocidad de
filtración glomerular es < 30 ml/min; en estas
circunstancias utilizaremos un diurético del
asa por vía intravenosa, sólo o asociado a las
tiazidas.
La resistencia a los diuréticos del asa puede
deberse a:
1. Mal seguimiento del tratamiento o a que
no se restringe la ingesta de sal en la dieta. En
estos pacientes, debemos revisar el tratamiento
e inducir diuresis (asociando diuréticos que
actúan a distintos niveles de la nefrona –por
ejemplo: diuréticos del asa y tiazidas–, y si
fuera necesario, administrando el diurético por
vía intravenosa: furosemida 40-250 mg/día),
además de reducir la ingesta de sal (≤ 2 g/día).
La asociación de diuréticos del asa y tiazidas
aumenta el riesgo de hipopotasemia, por lo que
se procederá a administrar suplementos de K+
(20-60 mEq/día) o asociar un diurético ahorra-
dor de K+.
2. Una disminución del flujo sanguíneo renal
y de la velocidad de filtración glomerular secun-
daria a la reducción del volumen minuto. En
este caso, debemos revisar el tratamiento de
la IC, y si fuera necesario hospitalizaremos al
paciente, administrándole dosis bajas de dopa-
09. Insuficiencia Cardíaca 190
mina o de furosemida, que aumentan el flujo
sanguíneo renal.
3. Una marcada reducción de la volemia
secundaria a una excesiva diuresis. Aquí debe-
mos reducir o suprimir el diurético. Si existe
hiponatremia por dilución, debemos reducir la
ingesta de líquidos a 1-2 l/día.
4. Una reducción excesiva de la presión arte-
rial y de la filtración glomerular. Ello puede apa-
recer cuando se administra un IECA o un ARAII
en enfermos con estenosis bilateral de la arteria
renal, estenosis de la arteria renal con riñón
único o con IC grave (asociada a hipotensión
arterial e hipovolemia); en estas circunstancias,
es necesario reducir o suspender la dosis del
IECA o del ARAII.
7.2. Fármacos vasodilatadores
En el paciente con IC, la reducción del volu-
men minuto produce una marcada respuesta
vasoconstrictora que intenta mantener la pre-
sión de perfusión tisular (presión arterial =
volumen minuto x resistencias vasculares peri-
féricas). En estas condiciones, los vasodilata-
dores mejoran la función ventricular, actuando
predominantemente sobre el componente vas-
cular, bien por producir vasodilatación venosa,
arterial o mixta (Figura 9). Las dosis de los
fármacos vasodilatadores más utilizados se
resumen en la Tabla 3.
Vasodilatadores venosos. Producen un
acúmulo de sangre en el territorio venoso,
reduciendo la presión telediastólica ventricu-
lar y la presión capilar pulmonar. Como con-
secuencia, mejoran los signos de congestión
pulmonar y disminuyen la tensión de la pared
ventricular, las demandas miocárdicas de O2 y
la isquemia cardiaca. Su efecto sobre el volu-
men minuto depende de la presión telediastó-
lica del ventrículo izquierdo. Si está dentro de
los límites normales, el volumen minuto no
se modifica, ya que en la IC la curva de fun-
ción ventricular presenta una pendiente muy
reducida (Figura 3). Si la reducción de la pre-
sión telediastólica es excesiva (≤ 12 mm Hg),
10/5/05 12:11:13
 191
INSUFICIENCIA CARDIACA

los vasodilatadores venosos

reducen el volumen minuto.
Vasodilatadores arteria-
les. Disminuyen las resisten-
cias vasculares periféricas
(postcarga) y, como conse-
cuencia, aumentan el volu-
men minuto y disminuyen
los signos de hipoperfusión
periférica. El aumento del
volumen minuto es más
marcado en pacientes con
IC grave, ya que en ellos la
postcarga es la que regula el
volumen minuto. La reduc-
ción de las resistencias vas-
culares periféricas no implica Figura 9. Bases de la utilización de los vasodilatadores en el trata-
una reducción de la presión miento de la insuficiencia cardiaca (IC).
arterial, ya que los vasodi-
latadores arteriales también
aumentan el volumen minuto. En cualquier postinfarto de miocardio; por esta vía, sus efec-
caso, a dosis altas, producen una reducción tos son inmediatos y desaparecen 10-30 minutos
excesiva de la presión arterial, que disminuye después de suspender la infusión. En pacientes
la presión de perfusión coronaria y agrava la con volumen minuto bajo, la nitroglicerina se
cardiopatía isquémica; por ello, el tratamiento asociará a vasodilatadores arteriales, y en hipo-
debe suspenderse si la presión arterial sistólica tensos, a dosis altas de dopamina, a fin de man-
es ≤ 100 mm Hg. tener el volumen minuto y la presión arterial
Vasodilatadores arteriovenosos. Reducen dentro de los valores normales.
la precarga y la postcarga, mejorando tanto los En tratamientos crónicos, se emplean los
signos de congestión pulmonar como los de parches de nitroglicerina y formulaciones
hipoperfusión tisular. retardadas de dinitrato de isosorbida y 5-
mononitrato de isosorbida, que permiten una
única toma diaria. La nitroglicerina percutá-
7.2.1. Nitratos nea, administrada por la noche, es muy eficaz
en pacientes con disnea en reposo (ortopnea)
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y o nocturna.
5-mononitrato de isosorbida actúan como vaso-
dilatadores venosos. Por ello, son de elección
en pacientes con signos de congestión pulmonar 7.2.2. Inhibidores del sistema
(disnea) y volumen minuto normal. Además, renina-angiotensina-aldosterona
presentan propiedades antianginosas (disminu-
yen las demandas miocárdicas de O2 y aumen- El reconocimiento de que su activación faci-
tan el flujo coronario) que pueden mejorar la lita la progresión de la IC y disminuye la super-
función ventricular sistólica y diastólica en vivencia del paciente condujo a la utilización
pacientes con cardiopatía isquémica. de inhibidores de la enzima convertidora de la
La nitroglicerina intravenosa es de elección angiotensina y de los bloqueantes de los recep-
en el tratamiento del edema pulmonar agudo tores AT1.

09. Insuficiencia Cardíaca 191 10/5/05 12:11:16

 192
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA

volumen minuto cardiaco y

TABLA 3 DOSIS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL la tolerancia al ejercicio.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (I) b) Aumentan los flujos
regionales (renal, corona-
A) Diuréticos rio, muscular y cerebral). Su
acción vasodilatadora mus-
a) Tiazidas: cular esquelética, unida a la
• Clortalidona: 25-100 mg/día regresión del remodelado
• Hidroclorotiazida: 25-100 mg/día vascular, explicaría, en parte,
• Indapamida: 2,5-5 mg/día la mejoría de la tolerancia al
b) Del asa: ejercicio producida por los
• Bumetanida: 0,5-10 mg/día IECA.
• Furosemida: 20-50 mg/día c) Producen un efecto diu-
rético y natriurético, ya que
• Torasemida: 5-100 mg/día
bloquean la síntesis de AII
c) Ahorradores de potasio: y la liberación de aldostero-
• Triamtereno: 25-50 mg/12 horas* na, y aumentan el volumen
• Amilorida: 5-20 mg/día* minuto y el flujo sanguíneo
• Espironolactona: 12,5-50 mg/12-24 horas* renal.
d) Suprimen la activación
B) Fármacos vasodilatadores
neurohumoral (disminuyen
a) Venosos: los niveles plasmáticos de
• Nitroglicerina: noradrenalina, angiotensina
- Parche: 5-15 mg/24 h II y aldosterona).
- Gel (2%): 1,25-5 cm/24 h Todos estos efectos son
más marcados en pacientes
- Intravenosa: 0,2-10 µg/kg/min
con depleción de volumen
• Dinitrato de isosorbida: (por ejemplo: tras tratamien-
- Oral: 5-30 mg/6 h to diurético), en los que el
- Retard: 20-60 mg/8-24 h sistema renina-angiotensina-
• 5-mononitrato de isosorbida: aldosterona está activado.
- Oral: 20 mg/8 h Reacciones adversas: ver
- Retard: 40-60 mg/12-24 h capítulo 5 de este módulo.
b) Arteriales:
Usos clínicos:
• Hidralazina: 25-200 mg/12 horas
1. Tratamiento de la IC
*La dosis se incrementa en un 50% si no se administra con un IECA sintomática. En enfermos
con IC sistólica, tratados
con diuréticos, digoxina y/o
β-bloqueantes, los IECA dis-
7.2.2.1. Inhibidores de la enzima minuyen los síntomas, mejoran la situación
convertidora de la angiotensina (IECA) hemodinámica, la tolerancia al ejercicio y la
calidad de vida, retrasan la progresión de la
Actúan como vasodilatadores arteriovenosos. enfermedad y reducen las hospitalizaciones y la
Como consecuencia (Tabla 4): mortalidad a largo plazo (Tabla 5).
a) Reducen los signos de congestión pulmo- La demostración de que los IECA aumentan
nar e hipoperfusión periférica y aumentan el la supervivencia hace que su administración sea

09. Insuficiencia Cardíaca 192 10/5/05 12:11:18

 193
INSUFICIENCIA CARDIACA

obligatoria en pacientes con

TABLA 3
IC en los que no estén con- DOSIS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL
traindicados (presión arte- TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (II)
rial sistólica ≤ 100 mm Hg,
estenosis bilateral de las B) Fármacos vasodilatadores
arterias renales, sensibilidad
alérgica o tos). La reducción c) Arteriovenosos
de la mortalidad guarda una • Inhibidores de la enzima de conversión:
relación directa con el gra- - Benazeprilo: 6,25-50 mg/8 horas
do de deterioro previo de la - Captoprilo: 6,25-50 mg/8 horas
función ventricular, siendo - Cilazaprilo: 0,5 mg/día
más llamativa en los pacien- - Enalaprilo: 2,5-20 mg/12 horas
tes con fracción de eyec- - Lisinoprilo: 2,5-20 mg/día
ción deprimida (< 32%). El
- Perindoprilo: 2-4 mg/día
tratamiento se iniciará con
dosis muy bajas, que se irán - Quinaprilo: 2,5-10 mg/12 horas
aumentando progresivamen- - Ramiprilo: 1,25-10 mg/día
te de acuerdo con la situación - Trandolaprilo: 0,5-4 mg/día
hemodinámica del paciente. - Zofenoprilo: 4 mg/día
No existen estudios compa- • Antagonistas de los receptores de angiotensina:
rativos, por lo que descono-
- Candesartán: 4-32 mg/día
cemos si existen diferencias
en la eficacia clínica de los - Losartán: 50 mg/día
distintos IECA. - Valsartán: 80-160 mg/día
2. Utilidad de los IECA • Bloqueantes de los canales del Ca2+:
en pacientes con infarto de - Amlodipino: 1,25-10 mg/día
miocardio. En ausencia de - Felodipino: 2,5-5 mg/día
IC, la administración oral de
un IECA desde las primeras • Nitroprusiato: 0,1-5 µg/kg/min
24-36 horas de evolución del • β-bloqueantes:
infarto no se acompaña de - Bisoprolol: 1-10 mg/día
una reducción de la mortali- - Carvedilol: 3,125-25 mg/12 horas
dad, de las hospitalizaciones - Metoprolol: 100 mg/12 horas
o de los episodios isquémicos
coronarios y cerebrales que • Ibopamina: 100 mg/día
justifique su empleo rutinario.
Sin embargo, si los pacientes
presentan IC postinfarto de miocardio, la admi- coronaria mantenida durante las primeras sema-
nistración de un IECA unos 3-10 días después nas de evolución. Por tanto, hoy es obligada la
del infarto produce una reducción significativa administración de un IECA en pacientes con IC
de la mortalidad a largo plazo, el reinfarto, las sintomática.
hospitalizaciones y la progresión de la IC. La 3. Profilaxis de la IC. La utilidad de los
reducción de la mortalidad guarda relación con IECA ha sido analizada en pacientes con disfun-
el grado de deterioro previo de la función ven- ción ventricular asintomática. Ésta es una situa-
tricular, siendo más llamativa en los pacientes ción en la que el paciente presenta una fracción
con infartos extensos de localización anterior o de eyección reducida (≤ 35%) que no se acom-
apical, fracción de eyección < 30% y oclusión paña de síntomas clínicos, aunque los niveles

09. Insuficiencia Cardíaca 193 10/5/05 12:11:20

 194
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
TABLA 4
EFECTOS HEMODINÁMICOS
DE LOS IECA
1. Producen vasodilatación arteriovenosa
• Disminuyen la precarga y la presión capilar
pulmonar
• Reducen los signos de congestión pulmonar
• Disminuyen las resistencias vasculares
periféricas y la presión arterial
• Aumentan el volumen minuto y la tolerancia
al ejercicio
• Reducen los signos de hipoperfusión
periférica
2. Aumentan los flujos renal, coronario,
muscular y cerebral
3. Producen diuresis y natriuresis
4. No modifican la frecuencia/contractilidad
cardiacas
TABLA 5 VENTAJAS DE LOS IECA
1. Modifican la evolución de la IC
• Disminuyen las hospitalizaciones
• Aumentan la supervivencia
• Mejoran la calidad de vida
2. No producen activación neurohumoral
3. No aparece tolerancia a sus efectos
4. Inhiben el remodelado ventricular postinfarto
de miocardio
plasmáticos de noradrenalina, AII, aldosterona,
vasopresina y péptidos natriuréticos auricula-
res se encuentran elevados. En ellos, los IECA
disminuyen la sintomatología y las hospitaliza-
ciones por IC, siendo sus efectos más evidentes
en aquellos cuya fracción de eyección era más
baja. Por tanto, los IECA parecen retrasar la
progresión de la IC asintomática.
09. Insuficiencia Cardíaca 194
7.2.2.2. Antagonistas de los
receptores AT1 (ARAII)
Los ARAII actúan como vasodilatadores
arteriovenosos y disminuyen las resistencias
vasculares periféricas, produciendo una mejoría
clínica y hemodinámica (reducen las presio-
nes de la aurícula derecha, la telediastólica del
ventrículo izquierdo y la capilar pulmonar), a
la vez que aumentan el volumen minuto y la
excreción renal de Na+ y agua. Estos efectos no
se acompañan de taquicardia refleja, y sí de una
reducción en los niveles plasmáticos de aldos-
terona, noradrenalina y péptidos natriuréticos
auriculares.
En pacientes con IC sistólica, en grado fun-
cional II-IV y con intolerancia a los IECA, que
están siendo tratados con digoxina, diuréticos y
β-bloqueantes, los ARAII (candesartán, losartán
y valsartán) producen una mejoría clínica y
hemodinámica y reducen la morbi-mortalidad.
Es decir, que los ARAII son fármacos de elec-
ción en pacientes que presentan intolerancia a
los IECA (por ejemplo: tos). Sin embargo, hasta
ahora, sólo el candesartán (no el losartán y el
valsartán) ha demostrado que reduce la mortali-
dad en estos pacientes más que un IECA.
La principal ventaja de los ARAII es su buena
tolerancia clínica, siendo la incidencia de reac-
ciones adversas similar a la del placebo. Al igual
que los IECA, los ARAII están contraindicados
en pacientes con hiperpotasemia, estenosis renal
bilateral o estenosis de la arteria renal con riñón
único y en embarazadas. Para evitar el riesgo
de hiperpotasemia, se asociarán con precaución
a IECA, diuréticos ahorradores de K+ o suple-
mentos de K+.
7.2.2.3. Antagonistas de la aldosterona
La aldosterona es una hormona mineralocor-
ticoide que se sintetiza y libera en la zona glo-
merulosa de la corteza suprarrenal, y su síntesis
y secreción es regulada por la angiotensina II
través de la estimulación de los receptores AT1.
La aldosterona regula el equilibrio hidroelectro-
10/5/05 12:11:23

lítico, facilitando la reabsorción de Na+ y agua y
la eliminación urinaria de K+ y H+. Además, la
aldosterona aumenta la fibrosis cardiaca y dis-
minuye la velocidad de relajación ventricular en
pacientes con hipertensión arterial, hipertrofia
cardiaca e IC.
La espironolactona es un antagonista de los
receptores de la aldosterona que reduce la fibro-
sis cardiovascular, mejora la distensibilidad
ventricular y disminuye la morbi-mortalidad del
paciente con IC tratado con diuréticos, IECA,
digoxina y β-bloqueantes, lo que hace pensar
que podría retrasar el deterioro progresivo del
paciente con IC. Sin embargo, a las dosis utili-
zadas (Tabla 3) este fármaco presenta una alta
incidencia de hiperpotasemia y de ginecomastia.
La eplerenona es un nuevo antialdosterónico
que presenta una alta afinidad por el receptor
mineralocorticoideo y una baja afinidad por
los receptores estrogénicos y de progesterona,
lo que se traduce en una menor incidencia de
ginecomastia e hiperpotasemia que con la espi-
ronolactona. Recientemente, se ha demostrado
que la eplerenona reduce la mortalidad total y
la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes
hipertensos con hipertrofia cardiaca e infarto de
miocardio previo.
7.2.2.4. Bloqueantes β-adrenérgicos
(BBA)
Hasta fechas muy recientes, estos fármacos
estaban contraindicados en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca, debido a sus efectos ino-
trópicos negativos. Sin embargo, hoy sabemos
que:
a) En la IC existe un aumento del tono sim-
pático que, si bien aumenta la contractilidad y el
volumen minuto cardiacos, también aumenta la
frecuencia cardiaca (efecto proarritmogénico),
produce vasoconstricción arterial (que reduce
todavía más el volumen minuto), activa el sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona y ejerce
una acción tóxica directa sobre el corazón por
aumentar las demandas miocárdicas de O2 y la
[Ca2+]i.
09. Insuficiencia Cardíaca 195
195
INSUFICIENCIA CARDIACA
b) Cuanto mayores son los niveles plasmáti-
cos de noradrenalina, más rápida es la evolución
de la IC y menor la supervivencia del paciente.
c) Los fármacos que aumentan el tono sim-
pático (por ejemplo: agonistas β-adrenérgicos,
inhibidores de la fosfodiesterasa III) incre-
mentan la mortalidad, mientras que bisoprolol,
metoprolol y carvedilol mejoran la situación
hemodinámica (aumentan la fracción de eyec-
ción, la tolerancia al ejercicio y la clase funcio-
nal) y reducen las hospitalizaciones y la mor-
talidad en pacientes con IC grave tratados con
digoxina, diuréticos e IECA o ARAII.
Este efecto beneficioso de los BBA sería con-
secuencia de su capacidad para bloquear las
acciones cardiotóxicas de las catecolaminas e
inhibir la activación neurohumoral (el bloqueo
de los receptores β1 inhibe la liberación de renina
por las células yuxtaglomerulares, y el de los
receptores β2 presinápticos, la liberación de nora-
drenalina desde los terminales simpáticos). A ello
hay que añadir que presentan propiedades antian-
ginosas, antiarrítmicas y antihipertensivas.
El tratamiento con BBA debe iniciarse siem-
pre con dosis muy bajas, y se irán aumentando
cada 1 o 2 semanas hasta alcanzar la dosis ópti-
ma, al cabo de 2 o 3 meses. Se debe también
advertir al paciente que durante los 2 primeros
meses de tratamiento puede no observar una
mejoría de su estado clínico, o incluso podría
empeorar. El candidato ideal para recibir BBA
es el paciente con IC estable que presenta car-
diopatía isquémica, hipertensión, taquiarritmias
o en el que se sospecha una importante activa-
ción simpática.
Recientemente, se ha demostrado que el car-
vedilol reduce la mortalidad de los pacientes
con IC más que el metoprolol, lo que convierte
al carvedilol en el β-bloqueante de elección en
la IC, y que el nevibolol mejora la sintomatolo-
gía en ancianos con IC.
7.2.2.5. Antagonistas del calcio
Su utilización en pacientes con IC sistólica
se basó en sus acciones vasodilatadoras arterio-
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 196
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
lares, antiisquémicas y antiagregantes plaque-
tarias. Sin embargo, estos fármacos deprimen
la contractilidad cardiaca, lo que contraindica
su uso en pacientes con IC sistólica grave, y su
potente acción vasodilatadora puede producir
activación neurohumoral (algunos aumentan
los niveles plasmáticos de noradrenalina, reni-
na y AII). En ensayos clínicos controlados, la
mayoría de los antagonistas del calcio no mejo-
ran, o incluso empeoran, el pronóstico de los
pacientes con disfunción ventricular izquierda
postinfarto de miocardio. El amlodipino, que en
ensayos clínicos ha demostrado que no modi-
fica la supervivencia, podría administrarse en
pacientes con IC que necesitan un tratamiento
adicional para controlar su hipertensión arterial
o su angina de pecho. El diltiazem y el verapa-
milo (no las dihidropiridinas) deprimen el paso
de impulsos de las aurículas a los ventrículos y
controlan la frecuencia ventricular, siendo útiles
si la IC es producida por taquiarritmias supra-
ventriculares.
7.2.2.6. Hidralazina
Es un vasodilatador arterial, que reduce la
postcarga y aumenta el volumen minuto car-
diaco, potenciándose su efectividad cuando
se asocia a vasodilatadores venosos (nitratos).
La vasodilatación arterial es más marcada a
nivel renal, esplácnico y coronario, y mínima
en piel y mucosas. Esta acción vasodilatadora
se acompaña de taquicardia refleja, retención
hidrosalina y aumento de la secreción de renina
(activación neurohumoral).
La hidralazina presenta una pobre biodispo-
nibilidad oral (16-35%), ya que es rápidamente
acetilada en el tracto digestivo y en el hígado.
Alcanza su efecto máximo al cabo de 0,5-2
horas, se une en un 90% a proteínas plasmáticas
y su semivida es de una hora, a pesar de que
su acción vasodilatadora persiste durante 12
horas. Existen pacientes con fenotipo acetilador
rápido, en los que es necesario administrar dosis
superiores a las que se emplean en aquellos que
presentan el fenotipo acetilador lento.
09. Insuficiencia Cardíaca 196
La hidralazina produce cefaleas, taquicardia,
náuseas, mareos, edemas, enrojecimiento cutá-
neo, congestión nasal y erupciones cutáneas. En
pacientes con fenotipo acetilador lento, en los
que su semivida está prolongada, puede apare-
cer un síndrome tipo-lupus que curse con fiebre,
artralgias, mialgias, esplenomegalia y edemas;
este cuadro desaparece meses o años después de
haber suspendido el tratamiento.
En pacientes con IC tratados con digoxina
y diuréticos, la asociación de hidralazina (300
mg/día) y dinitrato de isosorbida (160 mg/día)
mejora los síntomas y reduce la mortalidad. Esta
asociación es útil en pacientes que no toleran los
IECA o en los que éstos o los ARAII son inefecti-
vos o están contraindicados y en pacientes en lista
de espera de un trasplante cardiaco que persisten
sintomáticos a pesar del tratamiento con digoxina,
diuréticos, IECA (o ARAII) y β-bloqueantes.
7.2.2.7. Agonistas dopaminérgicos:
ibopamina
La ibopamina estimula los receptores DA1
postsinápticos vasculares y renales, producien-
do vasodilatación arteriovenosa (aumenta el
volumen minuto y la tolerancia al ejercicio) y
natriurética, respectivamente. También estimula
los receptores DA2 localizados en los terminales
simpáticos, inhibiendo la liberación de nora-
drenalina desde los terminales simpáticos, la de
renina por las células yuxtaglomerulares renales
y la de aldosterona por la zona glomerulosa del
córtex adrenal.
Por vía oral, la ibopamina se convierte en
N-metildopamina, que se biotransforma rápida-
mente en el hígado, persistiendo sus efectos 4-8
horas. La ibopamina produce reacciones adver-
sas digestivas (náuseas, vómitos y molestias
abdominales que disminuyen si se administra
con los alimentos), centrales (ansiedad, cefa-
leas, mareos, insomnio, temblor) y poliuria.
En pacientes con IC en clase funcional IV
tratados con digoxina, diuréticos e IECA, la ibo-
pamina mejora la sintomatología, pero aumenta
la mortalidad; por tanto, su uso queda relegado
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 197
INSUFICIENCIA CARDIACA

TABLA 6 INFLUENCIA DE LOS FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Mejoría de Disminución de Prevención Control

los síntomas la mortalidad de la IC neurohumoral
Diuréticos Sí ? ? No
Digoxina Sí = Mínima Sí
Inotrópicos Sí Aumenta ? No
Levosimendán Sí Sí ¿ Sí
Vasodilatadores Sí Sí* ? No
IECA Sí Sí Sí Sí
ARAII Sí Sí ? Sí
Espironolactona Sí Sí Sí Sí
*La reducción de la mortalidad se ve con la asociación hidralazina-dinitrato de isosorbida

a los pacientes refractarios al

tratamiento convencional.

8. INFLUENCIA DE
LOS FÁRMACOS
EN EL PRONÓSTICO
Dada la elevada mortali-
dad del paciente con IC, el
objetivo prioritario del trata-
miento es prolongar la super-
vivencia del paciente. Los
IECA, los ARAII, la espiro-
nolactona, los β-bloquean-
tes (carvedilol, bisoprolol,
metoprolol), el levosimen-
dán y la asociación hidrala- Figura 10. Pauta de tratamiento de la insuficiencia cardiaca. NYHA
zina-dinitrato de isosorbida II-IV: clasificación de la New York Heart Association.
prolongan la supervivencia
del paciente con IC sistólica
sintomática (Tabla 6). Sin embargo, de los 9. TRATAMIENTO DE LA
inotrópicos activos por vía oral, sólo la digoxi- DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
na no modifica la mortalidad. En la Figura 10
se resume la pauta de tratamiento del paciente En un 40% de pacientes con IC la función
con IC. sistólica es normal, pero presentan un fallo

09. Insuficiencia Cardíaca 197 10/5/05 12:11:33

 198
AVANCES EN FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR. NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
selectivo de la función diastólica, es decir, de
la distensibilidad ventricular, que se asocia a
altas [Ca2+]i durante la diástole. Su tratamiento
incluye controlar la hipertensión arterial y la
cardiopatía isquémica, mantener la frecuencia
cardiaca entre 60-90 latidos/minuto, reducir la
congestión venosa pulmonar, acelerar la relaja-
ción e inhibir la hipertrofia y la fibrosis cardia-
ca. En estos enfermos, los inotrópicos positivos
están contraindicados, pues aumentan la [Ca2+]i
(la digoxina puede administrarse si hay fibrila-
ción auricular), y los diuréticos deben adminis-
trarse con mucha precaución, pues el ventrículo
de estos pacientes es más rígido y requiere una
presión de llenado superior a la normal para
mantener un volumen latido adecuado.
Los bloqueantes β-adrenérgicos, el verapa-
milo y el diltiazem pueden mejorar la relajación
diastólica ventricular, lo que quizás se deba
a su capacidad para disminuir la [Ca2+]i y la
frecuencia cardiaca (lo que aumenta el tiempo
de llenado ventricular diastólico), así como a
sus acciones antihipertensivas y antianginosas.
Sin embargo, es necesario realizar más estudios
antes de recomendar la utilización sistemática
de estos fármacos. Desconocemos los efectos de
los nitratos e IECA en los pacientes con IC dias-
tólica, si bien podrían mejorar la función dias-
tólica ventricular por su capacidad para revertir
la hipertrofia y la fibrosis cardiaca. Un reciente
estudio ha demostrado que el candesartán no
modifica la mortalidad, pero reduce las hospita-
Figura 11. Proceso de remodelado de la pared ventricular tras un
infarto de miocardio.
09. Insuficiencia Cardíaca 198
lizaciones y la aparición de diabetes mellitus en
pacientes con IC diastólica.
10. PREVENCIÓN DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Las medidas preventivas pueden ser prima-
rias (reducir los factores de riesgo de la car-
diopatía isquémica y la hipertensión arterial)
o secundarias (limitar la necrosis cardiaca y el
remodelado ventricular postinfarto de miocar-
dio). La limitación del área infartada se puede
conseguir utilizando fármacos hipolipemiantes
(estatinas), trombolíticos, antiagregantes (ácido
acetilsalicílico) y anticoagulantes (heparinas,
anticoagulantes orales) que permiten mantener
la arteria coronaria permeable y aumentan el
aporte sanguíneo al área inicialmente infartada.
Se entiende por remodelado ventricular el
conjunto de cambios en volumen, masa y geo-
metría ventricular que aparecen en los pacientes
con un infarto transmural (infarto que atraviesa
la pared ventricular desde el epicardio al endo-
cardio). El remodelado ventricular postinfarto
de miocardio es un proceso complejo que inclu-
ye (Figura 11):
a) Adelgazamiento del espesor de la zona
infartada, que, además, sufre un proceso de
expansión debido a la fuerza ejercida por la
presión intraventricular. Esta “expansión”, que
aparece en las primeras horas o días postinfar-
to, representa un factor de
alto riesgo que aumenta la
posterior aparición de rotu-
ra cardiaca, formación de
aneurismas e IC y aumenta la
mortalidad.
b) Pasadas las prime-
ras semanas, el proceso de
expansión se detiene y se pro-
duce una alteración de la geo-
metría del ventrículo sano,
caracterizada por hipertrofia
y posterior dilatación ventri-
cular, que intentan compensar
la falta de contractilidad en la
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zona infartada. El remodelado intenta mantener
el volumen minuto cardiaco en respuesta al fallo
de la función sistólica ventricular, pero es un
factor de mal pronóstico a largo plazo, hasta el
extremo de tener un valor predictivo de riesgo
de muerte superior al de la severidad de las
lesiones coronarias.
La administración crónica de un inhibidor
neurohumoral (IECA o ARAII, BBA, espirono-
lactona) a partir de los primeros días del infarto
de miocardio reduce el volumen telediastólico
del ventrículo izquierdo, aumenta la fracción
de eyección y previene el proceso de remo-
delado y la dilatación ventricular progresiva,
que aparece en un porcentaje importante de
pacientes en la zona ventricular infartada. Este
efecto es más llamativo en pacientes con infar-
tos anteriores extensos, fracción de eyección
< 30% y oclusión coronaria mantenida durante
las primeras semanas de evolución, así como
en presencia de hipertensión arterial. El efecto
beneficioso de estos fármacos sobre el remo-
delado ventricular sería consecuencia de sus
acciones vasodilatadoras (reducen la presión
intraventricular de la pared ventricular, que
facilita la expansión de la escara necrótica),
09. Insuficiencia Cardíaca 199
199
INSUFICIENCIA CARDIACA
antiproliferativas (reducen la fibrosis intersti-
cial y perivascular), antiarrítmicas, antiisqué-
micas (disminuyen las demandas miocárdicas
de O2) y cardioprotectoras.
11. BIBLIOGRAFÍA
López-Sendón J, Tamargo J. Bases y evidencias
clínicas de los efectos de los nuevos tratamientos
farmacológicos en la insuficiencia cardiaca. Rev
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lona: Masson, S.A., 2003: 637-652.
Tamargo J, Delpón E. Farmacología de la insufi-
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Tamargo J, López-Sendón J, Delpón E. Nuevos
fármacos en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda. Monocardio 2002; 4: 155-165.
10/5/05 12:11:37
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