AFECTIUNI ALE APARATULUI URINAR

Infecţia de tract urinar la sugar şi copilul mic

Definiţie: Infecţia de tract urinar (ITU) se defineşte prin prezenţa microorganismelor la nivelul tractului
urinar asociată cu manifestări clinice. Bacteriuria asimptomatică reprezintă prezenţa bacteriilor în urină
în titru semnificativ în absenţa manifestărilor de infecţie urinară.Pediatrie practică Clasificare Infecţia de
tract urinar se clasifică în funcţie de evoluţia bolii şi în funcţie de localizare. În funcţie de evoluţie
deosebim: 1 ITU acută („primoinfecţie urinară”); 2ITU recurentă (urina este sterilă între episoade) şi 3
ITU persistentă (persistă urocultura pozitivă). ITU recurentă se realizează prin următoarele două
mecanisme: (a) nevindecarea completă a ITU iniţiale (b) reinfecţia tractului urinar. Ped practică 2 ITU
nevindecată poate fi consecinţa terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent,
noncomplianţei, existenţei unor factori care interferează cu concentraţia terapeutică a antibioticului în
urină (litiază urinară, insuficienţă renală, malabsorbţie) sau infecţiei polimicrobiene. Reinfecţia survine
după sterilizarea urinei şi este produsă de o bacterie diferită de cea care a produs infecţia anterioară (1).
Vorbim de ITU recurentă atunci când pacientul prezintă: (1) ≥2 pielonefrite acute; (2) un episod de
pielonefrită + ≥1 episod de cistită sau (3) ≥3 episoade de cistită.Ghid 2007 În funcţie de simptomatologie
şi de localizarea infecţiei distingem: (1) pielonefrită, (2) cistită, (3) ITU cu localizare nedeterminată şi (4)
bacteriurie asimptomatică (prezenţa bacteriilor în urină în titru semnificativ fără manifestări de infecţie
urinară). La sugar si copilul mic ITU febrilă are foarte frecvent localizare înaltă, motiv pentru care, la
aceasta vârstă infecţia trebuie considerată pielonefrită. În studiul lui Hobermann şi colab. 57-65% dintre
copiii cu ITU febrilă cu vârstă între 1 şi 24 luni prezentau pielonefrită demonstrată scintigrafic.
Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract
infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104(1 Pt 1):79-86. Este utilă clasificarea ITU în tipică
şi atipică. Vorbim despre ITU atipică atunci când este îndeplinit cel puţin unul din următoarele criterii:
(1) stare generală alterată; (2) jet urinar slab; (3) formaţiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinină
crescută; (5) septicemie; (6) lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore; (7) infecţii cu bacterii
nonEscherichia coli.Ghid 2007 Epidemiologie Prevalenţa ITU este dependentă de vârstă şi sex (1, 2, 3),
dar indiferent de vârstă ITU este mai frecvent întâlnită la sexul feminin. La sugar ITU are o prevalenţă de
6,5% la fete şi de 3,3% la băieţi. La categoria de vârstă 1-2 ani se înregistrează o prevalenţă de 8,1% la
fete şi de 1,9% la băieţi. La băieţii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rară comparativ cu cei fără
circumcizie (4, 5, 6, 7, 8). Sugarul şi copilul mic cu ITU prezintă un un risc mai mare pentru leziuni şi
cicatrici renale (9, 10, 11), iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent întâlnit şi mai sever (11, 12, 13).
3 Diagnostic Manifestări clinice (1, 2, 14, 15, 16, 17, ghid 2007) La sugar şi copilul mic manifestările
clinice ale ITU sunt: febră, iritabilitate, agitaţie (specifică dacă apare în timpul micţiunii), letargie,
vărsături, diaree, inapetenţă, enurezis, disurie, polakiurie, dureri abdominale, lombalgii, urină urât
mirositoare, hematurie, icter şi falimentul creşterii. ITU diagnosticate la nivelul asistenţei primare se
manifestă în special prin polakiurie şi disurie. În spital cele mai frecvente manifestări ale ITU sunt febra,
iritabilitatea, indispoziţia şi manifestările gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urât mirositoare,
disfuncţia micţională se întâlnesc mai rar. Aproximativ 5% dintre sugarii şi copiii mici cu febră fără o
cauză aparentă clinic au ITU (12, 18, 19). Frecvenţa este dublă la sugarii cu vârstă mai mică de 8
săptămâni (20). Suspiciunea de ITU la sugarul şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă se impune în
special dacă febra este mare (>39ºC), există antecedente de ITU, starea generală este alterată, există un
grad de toxicitate, este prezentă deshidratarea şi copilul nu reţine lichidele administrate oral (1, 2, 19,
21, 22, 23). În tabelul 1 este prezentat riscul relativ pentru ITU la copilul < 1 an 2,8 (1,6 – 5,1) Febra  2
zile 1,5 (0,9 – 2,6) Febră fără cauză aparentă 1,9 (1,1 – 3,2) Febra  39ºC 1,7 (0,9 – 3,1) Recomandări: 1.
Manifestările clinice ale ITU la sugar şi copilul mic sunt nespecifice: febră, agitaţie, inapetenţă, vărsături,
stagnare în greutate, diaree (A). 4 2. La sugar şi copilul mic cu febră fără o cauză aparentă clinic se va
suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dacă febra survine la sugar 5-10 leucocite pe câmpul
microscopic examinat cu obiectivul mare – urină necentrifugată), valoarea predictivă pentru diagnosticul
de ITU este de 84,6% (21). Totuşi, examenul microscopic al 5 urinei poate avea ,prin urmare rezultatul
negativ nu exclude diagnosticul de ITU. Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-
effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary tract infection (UTI) in children: a
systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1- 154. Datorită
heterogenităţii studiilor este dificil de tras o concluzie cu privire la acurateţea microscopiei în detectarea
ITU. Totuşi se pare că un rezultat negativ la examenul microscopic (pentru leucociturie sau bacteriurie)
este mai valoros în excluderea ITU comparativ cu un test negativ cu bandeletă (leucociturie sau nitriţi).
Prezenţa sau absenţa bacteriuriei la examenul microscopic este mai valoroasă decât prezenţa sau
absenţa leucocituriei în diagnosticarea sau excluderea ITU. Valoarea diagnostică a bacteriuriei detectate
microscopic poate fi îmbunătăţită dacă rezultatul se coroborează cu leucocituria microscopică.Ghid 2007
Tabel 3. Sensibilitatea şi specificitatea examenului de urină (2) Test Sensibilitate % (limite) Specificitate
% (limite) Esteraza leucocitară 83 (67 – 94) 78 (64 – 92) Nitriţi 53 (15 – 82) 98 (90 – 100) Esteraza
leucocitară sau nitriţi pozitive 93 (90 – 100) 72 (58 – 91) Microscopie: leucocite 73 (32 – 100) 81 (45 –
98) Microscopie: bacterii 81 (16 – 99) 83 (11 – 110) Esteraza leucocitară sau nitriţi sau microscopie
pozitive 99,8 (99 – 100) 70 (60 – 92) Testul nitriţilor se bazează pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza
o enzimă (nitritoxidază) care transformă nitraţii urinari de provenienţă alimentară în nitriţi.
Sensibilitatea redusă a testului, în special la sugar, se explică prin: (1) necesitatea unui timp de contact
de câteva ore între bacterii şi nitraţi pentru producerea reacţiei pozitive (prima urină de dimineaţă are
şanse mai mari să producă test pozitiv); şi (2) bacteriile Gram-pozitive nu sintetizează nitrit-oxidază şi
prin urmare testul este negativ în prezenţa infecţiei cu aceste bacterii. Într-un studiu s-a arătat că
sensibilitatea testului cu nitriţi scade de la 55,6%, cât era la grupa de vârstă 1-16 ani, la 12,5% la vârsta
sub 1 an. Sharief N, Hameed M, Petts D. Use of rapid dipstick tests to exclude urinary tract infection in
children. Br J Biomed Sci 1998;55:242-6. Esteraza leucocitară este produsă prin activarea leucocitelor.
Testul esterazei leucocitare are anumite limite în diagnosticul ITU, deoarece leucocituria nu este
întotdeauna prezentă în ITU. Într-un studiu cohortă cu o prevalenţă a ITU de 18%, rezultatul negativ al
testelor biochimice (nitriţi, esterază leucocitară) a înregistrat o valoare predictiv negativă pentru
diagnostic de 96% (26). Unele studii indică o acurateţe mai mare a esterazei leucocitare în decelarea
piuriei în comparaţie cu examenul microscopic al urinei (24, 26). Testele biochimice (nitriţi, esterază
leucocitară) sunt relativ frecvent fals negative în condiţiile în care urina este diluată (aspect clar,
densitate < 1005) (26, 27, 28). Cu toate aceste limite ale examenului de urină, dacă examenul
microscopic şi markerii biochimici (nitriţi, esterază leucocitară) nu evidenţiază modificări este foarte
puţin probabilă ITU. 6 Valoarea de test screening a examenului de urină pentru diagnosticul de ITU este
ilustrată într-un studiu efectuat pe un lot de 37 450 copii cu vârsta 38ºC (31). La 30% dintre aceştia s-a
efectuat examen de urină şi urocultură. Examenul de urină a fost interpretat pozitiv dacă era modificat
cel puţin unul dintre următoarele 3 teste: esteraza leucocitară, nitriţii sau leucocituria microscopică (5
leucocite/câmp cu obiectiv mare). Sensibilitatea examenului de urină pentru decelarea ITU a fost de
82%, iar specificitatea de 92%. La o prevalenţă a ITU de 2% examenul de urină a fost fals negativ în
proporţie de 1 la 250 de cazuri (31). Este clar că testul esterazei leucocitare şi nitriţilor sunt mai
valoroase în diagnosticarea ITU când sunt utilizate împreună decât separat. Combinaţia unui test pozitiv
pentru esterază leucocitară cu un test pozitiv pentru nitriţi este cea mai valoroasă asociere pentru
confirmarea ITU. Un test negativ pentru esterază leucocitară sau pentru nitriţi este util în excluderea
ITU. Ambele scenarii sunt mai puţin valabile la copiii sub 2 ani.Ghid 2007 Recomandări: 1. Examenul de
urină (nitriţi, esteraza leucocitară, microscopie) este o investigaţie pentru diagnosticul de ITU. Rezultatul
negativ nu infirmă ITU . 2. Suspiciunea de ITU formulată pe baza examenului de urină impune
confirmare prin urocultură. Diagnosticul bacteriologic Cel mai frecvent ITU este produsă de bacterii
enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul loc situându-se Escherichia coli, urmată de Enterobacter,
Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B,
Enterococcus, Staphylococcus aureus şi stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenţii patogeni non-
bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori cu aspect de cistită hemoragică) şi Candida.
Recoltarea urinei Urina pentru urocultură se poate obţine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului; b) cu
colector steril – pungă din plastic ataşată la perineu; c) tampoane pentru colectat urina (Euron Uricol™);
d) prin cateterism vezical; e) prin puncţie vezicală suprapubiană. În medicina de ambulator se pot folosi
primele 3 metode, iar în spital sunt disponibile şi ultimele două procedee. Metoda recoltării cu colector
steril este cea mai simplă, necesită un număr mai mic de persoane şi este puţin traumatizantă. Această
metodă de recoltare a urinei decelează ITU în proporţie de 100%, dar există o rată înaltă (85 - 99%) de
rezultate fals-pozitive (12, 32, 33, 34, 35). Obţinerea urinei prin puncţie vezicală suprapubiană este
considerată metoda gold standard pentru diagnosticul ITU deoarece nu există riscul contaminării. Deşi
tehnica este fără risc pentru copil, rata de succes în obţinerea urinei este variabilă (23 - 90%), fiind
necesară un anumit grad de experienţă (12). Ecografia vezicală, efectuată pentru decelarea prezenţei
urinei în vezică, creşte şansa de a obţine urină.Ghid 2007 Mulţi părinţi şi medici consideră metoda mult
mai invazivă decât cateterizarea (11, 32, 36, 37). Cateterizarea uretrală este o metodă invazivă şi există
riscul introducerii unor microorganisme în tractul urinar, care anterior cateterizării era steril (1, 2, 14, 38,
39). Riscul introducerii infecţiei este foarte mic, motiv pentru care Ghidul Academiei Americane de
Pediatrie recomandă această tehnică de recoltare a urinei când se 7 suspectează ITU (2). Comparativ cu
urina obţinută prin puncţie supravezicală, urocultura din urina recoltată prin cateter vezical are o
specificitate de 99% şi o sensibilitate de 95% (40, 41). Cele mai performante metode se pare că sunt
puncţia vezicală suprapubiană şi recoltarea din jetul mijlociu.Ghid 2007 Nu există date suficiente în
literatură pentru a trage concluzii cu privire la acurateţea recoltării cu ajutorul tampoanelor sau
colectoarelor sterile. Valoarea diagnostică a tampoanelor a crescut dacă au fost schimbate după 30 de
minute.Ghid 2007 La copilul care controlează micţiunea se preferă metoda jetului mijlociu, iar sugar şi
copilul mic se preferă tampoanele (dacă sunt disponibile) în locul colectorului steril. Ghid 2007 Dacă
pentru colectare se foloseşte punga sterilă, prealabil aplicării se efectuează toaleta organelor genitale cu
apă şi săpun. Cu această metodă de recoltare, dacă micţiunea nu s-a produs în 15-20 de minute, se
schimbă punga după o nouă toaletă a regiunii perineale. După micţiune punga se detaşează rapid şi se
trimite la laborator pentru însămânţare. Dacă urocultura din urina recoltată cu această metodă este
pozitivă este necesară o nouă recoltare. În condiţiile în care se pregăteşte copilul pentru recoltarea
urinei cu punga, prin cateter sau prin puncţie vezicală, medicul va avea la îndemână un recoltor steril,
deoarece stimularea copilului prin manipulare poate declanşa spontan micţiunea, fiind posibilă
recoltarea din mijlocul jetului. Păstrare şi transport Urina recoltată trebuie însămânţată în următoarele
15 minute / 4 ore.Ghid 2007 Dacă nu este posibilă însămânţarea rapidă, urina poate fi păstrată imediat
la frigider (5ºC)Ghid 2007 timp de maximum 24 de ore. Dacă urina se va trimite la distanţă, transportul
se va efectua pe gheaţă. Bacteriuria se apreciază în funcţie de numărul de colonii pe mililitru de urină.
Criteriile pentru diagnosticul de ITU în funcţie de metoda de recoltare sunt reprezentate în tabelul 4 (12,
14, 42). Tabel 4. Interpretarea uroculturii în funcţie de numărul de colonii / ml Metoda de colectare
Număr de colonii / ml Probabilitatea infecţiei Puncţie vezicală suprapubiană Bacterii Gram-negative: > 1
colonie > 99% Bacterii Gram-pozitive: citeva mii Cateterism vezical > 105 infecţie sigură (95%) 104 – 105
infecţie probabilă 103 – 104 suspiciune (se repetă) < 103 infecţie improbabilă Mijlocul jetului - băieţi >
104 infecţie probabilă - fete 3 eşantioane > 105 infecţie probabilă (95%) 2 eşantioane > 105 infecţie
probabilă (90%) 1 eşantion > 105 infecţie probabilă (80%) 104 – 105 + simptome suspiciune (se repetă)
104 – 105 + fără simptome infecţie improbabilă 8 < 104 infecţie improbabilă În spital, în funcţie de
starea clinică, se recomandă următoarea strategie pentru precizarea diagnosticului: a) dacă starea
generală nu este sau este puţin modificată şi dacă nu se impune de urgenţă antibioticoterapia, se va
recolta urina pentru examen biochimic şi microscopic şi pentru urocultură cu colectorul steril. Dacă
urocultura este negativă se infirmă suspiciunea de infecţie urinară, dacă urocultura este pozitivă se
repetă recoltarea cu aceeaşi metodă. Dacă şi cea de-a doua urocultură este pozitivă şi examenul de
urină sugerează ITU, se va recolta urina de preferat prin puncţie vezicală suprapubiană sau, ca
alternativă de necesitate, prin cateterism vezical. b) dacă starea generală este modificată, copilul are
aspect toxic, sunt prezente semne de deshidratare şi se impune de urgenţă instituirea
antibioticoterapiei, prealabil iniţierii tratamentului antiinfecţios se va recolta urina, de preferat, prin
puncţie vezicală sau cateterism vezical. Dacă nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncţia
vezicală diagnosticul de ITU poate fi formulat în situaţia în care 2 uroculturi recoltate cu colector steril
sunt pozitive (>105 colonii/ml) şi examenul de urină este modificat (nitriţi, leucocite, bacterii). În această
situaţie (ITU confirmată prin urocultură recoltată cu colector steril) există un risc crescut pentru exces de
diagnostic, în special la sugarii cu fimoza. În activitatea de ambulator, dacă există suspiciunea de ITU, se
vor efectua teste biochimice screening (nitriţi, esteraza leucocitară). Examenul de urină are o
sensibilitate şi specificitate bună pentru diagnosticul de ITU. Dacă unul dintre teste este pozitiv sau dacă
urina este tulbure se va indica urocultura (14). suspiciune ITU starea generală bună toxic, deshidratat
recoltare urină cu colector steril  recoltare urină prin puncţie sau cateter vezical  instituirea
antibioticoterapiei urocultură negativă pozitivă infirmă ITU examen biochimic şi microscopic nemodificat
modificat repetă recoltarea cu colector negativă pozitivă infirmă ITU recoltarea urinei prin puncţie sau
cateter vezical Fig 1. Arbore decizional pentru confirmare ITU în spital 9 Recomandări: 1. Urocultura este
investigaţia care confirmă suspiciunea de ITU formulată pe criterii clinice sau în prezenţa unor modificări
ale examenului de urină (B). 2. Urocultura negativă din urina recoltată cu colector steril infirmă
suspiciunea de ITU. Urocultura pozitivă din urina recoltată cu colector steril impune confirmarea prin
repetarea uroculturii din urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană sau prin cateterism vezical
(A, B). 3. ITU la sugar sau copilul mic se confirmă doar prin urocultura recoltată prin puncţie vezicală
suprapubiană sau cateterism vezical (A). 4. În situaţia în care nu se poate efectua cateterism vezical sau
puncţie vezicală, se poate formula diagnostic de probabilitate de ITU dacă 2 uroculturi recoltate cu
recoltor steril au fost pozitive (>105 germeni/ml) şi dacă examenul de urină este modificat (nitriţi,
leucocite sau/şi bacterii). În această situaţie există un risc crescut pentru exces de diagnostic (D).
Propunere de criterii de diagnostic ITU - 1 urocultură prin puncţie suprapubiană + manifestări clinice
(specifice sau nespecifice) sau modificări la ex urină - 1 urocultură prin cateterism vezical + manifestări
clinice (specifice sau nespecifice) sau modificări la ex urină - 1 urocultură prin colector steril cu un singur
germene (de preferat Gram-negativ) + ex urină modificat sau manifestări clinice specifice de ITU
(lombalgie, polakiurie, urgenţă micţională, durere suprapubiană, disurie, urină urât mirositoare sau
tulbure) - 2 uroculturi prin colector steril (dacă ex urină este nemodificat şi nu există manifestări
specifice de ITU); trebuie să existe manifestări nespecifice de ITU (febră, stare generală modificată,
greaţă, vărsături, diaree, icter (la nou-născut), apetit diminuat, iritabilitate, pierdere în greutate Evaluare
imagistică (2, 39) ITU la sugar şi copilul mic reprezintă uneori un marker al unor anomalii ale tractului
urinar (43, 44). Într-un studiu s-a arătat că sugarii care prezintă ITU în primele luni de viaţă prezintă mai
frecvent obstrucţie sau anomalii urinare majore comparativ cu copiii la care primul episod de ITU se
înregistrează la vârstă mai mare. Defectele renale parenchimatoase se asociază cu pielonefrită recurentă
şi că pacienţii cu ITU atipică au un risc mai mare de anomalii structurale semnificative şi defecte renale
parenchimatoase semnificative. Jantunen ME, Siitonen A, Ala-Houhala M, Ashorn P, Fohr A, Koskimies O,
Wikstrom S, Saxen H. Predictive factors associated with significant urinary tract abnormalities in infants
with pyelonephritis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:597–601. Clasic, evaluarea imagistică se impunea la
orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă. Scopul investigaţiilor imagistice este de a identifica unele
anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU şi leziunile renale. Identificarea prin investigaţii
imagistice a unor anomalii anatomice (excepţie refluxul vezico-ureteral) reprezintă indicaţie pentru
tratament antiinfecţios profilactic. Studii recente sugerează valoarea redusă a acestor investigaţii în
modificarea conduitei terapeutice şi prognosticului (45, 46, 47, 48, 49, 50). Utilizarea pe scară largă a 10
examinărilor imagistice după ITU nu a dus, conform registrelor naţionale şi internaţionale, la o reducere
măsurabilă a incidenţei insuficienţei renale terminale. Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does
treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease attributable to reflux
nephropathy? Pediatrics 2000;105:1236–41. Totuşi, utilizarea ecografiei fetale a scăzut numărul de
sugari şi copii care se prezintă cu ITU asociată cu anomalii semnificative ale tractului urinar. Yeung CK,
Godley ML, Dhillon HK, et al. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female
infants with prenatal hydronephrosis. Brit J Urol 1997;80:319–27. Într-un studiu prospectiv
ultrasonografia nu a modificat tratamentul ITU la niciunul dintre cei 255 copii sub vârsta de 5 ani
internaţi pentru primul episod de ITU cu febră dar necomplicat (45). Într-o analiză sistematică bazată pe
63 de studii descriptive nu s-a evidenţiat nici un impact al investigaţiilor imagistice de rutină asupra
evoluţiei copiilor cu prima ITU (46). Într-un studiu randomizat la un lot de 150 copii cu vârsta cuprinsă
între 2 şi 10 ani cu primul episod de ITU, s-au evaluat beneficiile investigaţiilor imagistice în prevenirea
recidivelor de ITU şi a cicatricilor renale. Lotul a fost subîmpărţit în 2 grupe. La una din grupe s-a efectuat
investigaţie imagistică la toţi copiii, iar la cea de-a doua doar la cei la care ITU a recidivat sau nu a fost
influenţată de tratament. Analiza datelor a evidenţiat că la cei la care s-a practicat investigaţia imagistică
de rutină s-a indicat mai frecvent antibioticoterapie profilactică (28% comparativ cu 5%), dar rata
recurenţelor nu a fost influenţată (26% versus 21%) şi nici rata cicatricilor renale după 2 ani de evoluţie
(9% versus 9%). Aceast studiu sugerează că investigaţia imagistică nu este utilă în selectarea copiilor care
ar beneficia de antibioticoterapie profilactică (47). Deşi “clasic” se recomandă investigarea imagistică a
tractului urinar la copilul cu ITU, nu există studii randomizate care să susţină sau să respingă această
indicaţie (3). Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (1999) recomandă investigarea imagistică a
copiilor cu ITU prin ecografie reno-urinară şi uretrocistografie micţională. În schimb, National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health consideră că evaluarea imagistică a tuturor
copiilor după un prim episod de ITU este inadecvată deoarece nu este nici eficientă din punct de vedere
clinic, şi nici nu este cost-eficientă pentru sistemul sanitar. Cea mai utilă strategie pentru reducerea
morbidităţii datorate ITU este diagnosticul şi terapia promptă, Olbing H, Smellie JM, Jodal U, et al. New
renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr Nephrol
2003;18:1128–31. în special la sugar şi copil mic unde diagnosticul poate fi cu uşurinţă scăpat. Ţinând
cont de faptul că nu se recomandă profilaxia cu antibiotice după primul episod de ITU, chiar la pacienţii
care prezintă reflux vezico-ureteral (RVU), că tehnicile imagistice pentru detectarea RVU sunt invazive,
comportă riscul de inducere a ITU sau utilizezează radiaţii ionizante, nu este necesară evaluarea
imagistică de rutină pentru RVU. Ghid 2007 Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the
micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica 1998;87(2):175. Totuşi există un
subgrup de pacienţi cu pielonefrită recurentă pentru care există unele dovezi că evaluarea imagistică ar
putea modifica terapia. Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating
cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica 1998;87(2):175. Tehnicile imagistice pentru
evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinară, uretrocistografia micţională, scintigrafia renală şi, din
ce în ce mai rar folosită, urografia intravenoasă.Ghid 2007 Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar
poate pune în evidenţă: 1) hidronefroza, secundară unui sindrom de joncţiune pielo-ureterală sau
refluxului vezico- 11 ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-
vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundară unei
disfuncţii micţionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. De asemenea, ecografia poate să evidenţieze
modificări ale ecogenităţii şi dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaţia acută a parenchimului.
Ecografia normală nu exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic. Ecografia este indicată de urgenţă (în
timpul episodului acut de ITU) dacă există criterii de ITU atipică indiferent de vârstă [(1) stare generală
alterată; (2) jet urinar slab; (3) formaţiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinină crescută; (5)
septicemie; (6) lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore; (7) infecţii cu bacterii non-
Escherichia coli] sau în caz de ITU recurentă la pacienţi cu vârstă sub 6 luni.Ghid 2007 În această situaţie
ecografia poate evidenţia dilatarea pelvisului sau ureterelor, secundare obstrucţiei, sau un abces renal şi
permite instituirea promptă a terapiei specifice.Ghid 2007 Dacă ecografia nu a fost indicată (şi
efectuată) în timpul episodului acut se recomandă la toate cazurile cu vârstă sub 6 luni şi la pacienţii cu
vârstă peste 6 luni cu ITU recurentă. Această examinare se poate efectua în decurs de 6 săptămâni de la
episodul acut.Ghid 2007 Uretrocistografia micţională evidenţiază refluxul vezico-ureteral. Frecvenţa
refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este mai mare de 50% (12). Precizarea gradului refluxului este
importantă pentru stabilirea evoluţiei naturale şi riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad
mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, şi de
8-10 ori mai mare comparativ cu cei fără reflux (11, 51). Uretrocistografia micţională nu se recomandă
de rutină la toţi copiii cu ITU.Ghid 2007 La sugarii cu vârstă sub 6 luni este indicată în caz de ITU atipică
sau ITU recurentă. La grupa de vârstă 6 luni – 3 ani se va lua în considerare la pacienţii care prezintă jet
urinar slab, infecţii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatări urinare la examenul ecografic.
Uretrocistografia micţională nu este indicată la copiii peste 3 ani, chiar în caz de ITU atipică sau ITU
recurentă (se efectuează ecografie ± scintigrafie renală).Ghid 2007 La prima evaluare se recomandă
uretrocistografia micţională cu substanţă de contrast, deoarece oferă mai multe detalii anatomice.
Pentru urmărire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (52). Uretrocistografia micţională se
efectuează în condiţiile în care copilul este afebril şi s-a negativat urocultura (53). Până la efectuarea
investigaţiei se recomandă tratament antiinfecţios profilactic. Scintigrafia renală cu acid
dimercaptosuccinic (DMSA) evidenţiază defectele parenchimatoase renale. Este indicată la 4-6 luni de la
episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă şi la pacienţii cu ITU atipică cu vârstă sub 3
ani.Ghid 2007 Urografia i.v nu se indică de rutină la un copil cu ITU (39). Această investigaţie este
indicată doar în condiţiile în care ecografia evidenţiază dilatarea ureterului sau/şi bazinetului, iar
uretrocistografia micţională nu indică RVU. În aceste condiţii urografia i.v. poate să evidenţieze
megaureter prin obstrucţia joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de
jonctiune pieloureterală. Recomandări: 1. Ecografia este indicată de urgenţă (în timpul episodului acut
de ITU) dacă există criterii de ITU atipică indiferent de vârstă sau în caz de ITU recurentă la pacienţi cu
vârstă sub 6 12 luni. Dacă ecografia nu a fost indicată (şi efectuată) în timpul episodului acut se
recomandă la toate cazurile cu vârstă sub 6 luni şi la pacienţii cu vârstă peste 6 luni cu ITU recurentă.
Această examinare se poate efectua în decurs de 6 săptămâni de la episodul acut. 2. Uretrocistografia
micţională se recomandă la sugarii cu vârstă sub 6 luni cu criterii de ITU atipică sau ITU recurentă. La
grupa de vârstă 6 luni – 3 ani se va lua în considerare la pacienţii care prezintă jet urinar slab, infecţii
non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatări urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia
micţională nu este indicată la copiii peste 3 ani, chiar în caz de ITU atipică sau ITU recurentă (se
efectuează ecografie ± scintigrafie renală). 3. Scintigrafia renală cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) este
indicată la 4-6 luni de la episodul acut, în caz de ITU recurentă indiferent de vârstă şi la pacienţii cu ITU
atipică cu vârstă sub 3 ani. 4. Urografia i.v. este indicată în condiţiile în care ecografia evidenţiază
dilatarea ureterului sau/şi bazinetului, iar uretrocistografia micţională nu indică RVU. (D).
TRATAMENTUL INFECŢIEI DE TRACT URINAR Obiectivele terapiei infecţiei de tract urinar (ITU) sunt: (1)
sterlizarea urinii, (2) prevenirea diseminării infecţiei şi (3) reducerea probabilităţii lezării rinichiului.56,57
Terapie în spital sau ambulatorie? În următoarele situaţii se recomandă spitalizarea copilului cu ITU: (1)
vârstă 6 luni, (2) nu acceptă lichide PO,57 (3) vărsături persistente,57 (4) deshidratare medieseveră,57
(5) stare toxică, (6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie
urinară, (9) imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament.57 Terapia ITU se poate realiza la
domiciliu cu antibiotice administrate pe cale orală dacă sunt satisfăcute următoarele criterii: (1) stare
generală bună, (2) ITU necomplicată, (3) acceptarea lichidelor per os, (4) complianţă crescută şi (5) este
posibilă urmărirea zilnică.58 RECOMANDARE În următoarele situaţii este recomandată spitalizarea
pentru terapia ITU: (1) vârstă 6 luni, (2) nu acceptă lichide PO, (3) vărsături persistente, (4)
deshidratare medie-severă, (5) stare toxică, (6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat
(scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9) imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament. (D)
Terapia antibiotică în ITU I. Alegerea antibioticului Deoarece terapia ITU se începe înaintea identificării
agentului patogen şi a sensibilităţii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face în funcţie de
următoarele criterii: (1) vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă), (2) sensibilitatea
bacteriilor în comunitatea respectivă (3) severitatea clinică şi localizarea infecţiei (înaltă sau joasă), (4)
prezenţa factorilor favorizanţi locali, (5) antibioticele utilizate anterior şi (6) alergia la unele
antibiotice.57 Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcţie de sensibilitatea agentului patogen poate
să nu fie necesară dacă evoluţia clinică este bună. 13 Pacientul trebuie reevaluat (urocultură, ecografie
renală) dacă în decurs de 48-72 de ore dacă nu se înregistrează ameliorare clinică.57 În figura 1 este
prezentată susceptibilitatea germenilor izolaţi în urina copiilor cu ITU, în Clinica Pediatrie III, Cluj-
Napoca, iar în tabelele 1 şi 2 antibioticele recomandate în general în terapia ITU. Pentru terapia ITU cu
antibiotice parenterale se pot folosi: (1) un aminoglicozid sau (2) asocierea cefalosporină de generaţia a
2-a plus aminoglicozid sau (3) cefalosporină de generaţia a 3-a.

Tabel 1. Antibiotice parenterale utilizate în terapia ITU Antibiotic Doză (mg/kg/zi) Ritm (prize/zi)
Amikacină 15 2-3 Cefotaximă 100-150 3-4 Ceftazidimă 90-150 3 Ceftriaxonă 50-75 1-2 Cefuroximă 75-
150 3 Gentamicină 6-7,5 3 Tabel 2. Antibiotice orale utilizate în terapia ITU * Acidul nalidixic şi
nitrofurantoinul NU trebuie utilizate în terapia ITU febrile la sugari şi copii mici deoarece nu ating
concentraţii terapeutice în parenchimul renal şi sânge57 RECOMANDĂRI Antibiotic Doză (mg/kg/zi) Ritm
(prize/zi) Acid nalidixic* 55 4 Cefuroximă 30 2 Ceftibuten 9 1 Nitrofurantoin* 5-7 3-4 14 1. Următoarele
antibiotice pot fi folosite pe cale parenterală în ITU: amikacină, cefotaximă, ceftazidimă, ceftriaxonă,
cefuroximă, gentamicină. 2. Pentru terapia orală a ITU se recomandă următoarele preparate: acid
nalidixic, cefuroximă, ceftibuten, nitrofurantoin. (D) 3. Dacă în timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul
prezintă un episod acut de ITU, antibioticul utilizat în terapie să fie diferit de cel utilizat în profilaxie. (D)
II. Calea de administrare În mod obişnuit, sugarii şi copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrită erau
spitalizaţi pentru administrarea de antibiotice i.v.,59 cel puţin în perioada iniţială de tratament. Două
studii au comparat terapia ITU i.v. cu cea p.o. Hoberman şi colab. au comparat cefotaxima i.v. cu
administrarea cefiximei (cefalosporină de generaţia a 3-a) p.o. la 306 copii cu ITU febrile. Peste 2/3
dintre pacienţi erau sugari, şi peste 50% din pacienţi prezentau modificări scintigrafice de pielonefrită
acută. Evoluţia clinică, bacteriologică şi scintigrafică (la 6 luni) a fost identică la cele două loturi studiate.
Acest studiu sugerează că antibioticoterapia p.o. poate fi utilizată în pielonefrita sugarului şi copilului
mic.60 Într-un alt studiu prospectiv, simplu-orb, randomizat, s-a comparat terapia cu ceftriaxonă i.m. în
doză unică, urmată de administrarea de cotrimoxazol p.o. timp de 10 zile versus administrarea de
cotrimoxazol p.o. 10 zile. Au fost analizaţi 69 de copii febrili cu vârstă între 6 luni şi 12 ani. După 48 h de
tratament nu s-au constatat diferenţe între cele două loturi în ceea ce priveşte ameliorarea clinică
(vărsături, febră), sterlizarea urinii şi rata de spitalizare.61 Terapia secvenţială constă în iniţierea terapiei
pe cale parenterală, urmată de trecerea la terapie p.o. când este posibil. Această schemă duce la
scăderea costurilor administrării unui antibiotic i.v. şi scăderea complicaţiilor legate de terapia i.v.Ghid
2007 O meta-analiză a identificat 4 studii care au comparat terapia i.v. de scurtă durată (urmată de
terapie p.o.) cu terapia i.v. cu durată mai lungă. Nu s-au înregistrat diferenţe în ceea ce priveşte
recurenţa ITU pe o perioadă de 6 - 12 luni, incidenţa cicatricilor renale (scintigrafic) la 3-6 luni şi efectele
adverse digestive. Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children.
(Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software. Un studiu, neinclus în metaanaliza citată anterior, a comparat amikacina sau gentamicina i.v.
asociate cu ampicilină i.v. administrate timp de 7-10 zile, cu ceftriaxona i.v. 2 zile urmată de cefiximă p.o
timp de 8 zile. Nu s-au observat diferenţe cu privire la rata de răspuns clinic sau bacteriologic.
Noorbakhsh S, Lari AR, Masjedian F, et al. Comparison of intravenous aminoglycoside therapy with
switch therapy to cefixime in urinary tract infections. Saudi Medical Journal 2004;25:1513–15. În general
terapia parenterală era administrată numai în condiţii de spitalizare. În ultimii ani, mai multe studii au
demonstrat eficienţa în doză unică, zilnică a gentamicinei şi ceftriaxonei la copiii cu ITU (pielonefrită),
terapie care ar putea fi administrată şi în condiţii de ambulator.62-64 O meta-analiză a identificat 3
studii care au evaluat ritmul de administrare al aminoglicozidelor la copii cu pielonefrită acută. Două
studii au comparat gentamicina i.v. administrată la interval de 24 h faţă de administrarea la interval de 8
h, iar al 3-lea studiu a evaluat netilmicina administrată i.m. Nu s-au constatat diferenţe semnificative
între schemele de administrare cu privire la persistenţa bacteriuriei la 1-3 zile de la iniţierea terapiei,
creşterea creatininei serice în timpul terapiei sau afectarea auzului după încheierea terapiei. 15
Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane
Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. Pacienţii
care prezintă stare toxică, sunt deshidrataţi, nu primesc lichide p.o. (inclusiv medicaţie) trebuie să fie
trataţi cu antibiotice parenteral până când starea clinică se ameliorează şi acceptă lichide p.o.. Terapia
parenterală este recomandată deoarece asigură concentraţii optime de antibiotic la aceşti pacienţi cu
risc crescut. Terapia parenterală se mai recomandă când există probleme de complianţă la terapia orală.
Majoritatea pacienţilor se ameliorează în decurs de 24-72 de ore, moment în care se poate trece la
terapia p.o..58 RECOMANDARE. În următoarele situaţii este indicată terapia (iniţială) i.v.: (1) vârstă 6
luni, (2) nu acceptă lichide p.o., (3) vărsături persistente, (4) deshidratare medie-severă, (5) stare toxică,
(6) febră 38,5C, (7) diminuarea funcţiei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucţie urinară, (9)
imunodeficienţă şi (10) complianţă scăzută la tratament. (D) III. Momentul iniţierii terapiei antibiotice Se
pune următoarea problemă: să se înceapă terapia antibiotică imediat după prelevarea uroculturii sau să
se aştepte identificarea germenelui? Nu există studii randomizate controlate care să răspundă la această
întrebare. Cinci studii retrospective, observaţionale au găsit o incidenţă crescută a cicatricilor renale la
copiii la care diagnosticul de ITU a fost întârziat cu 4 zile.65 Se pare că iniţierea imediată (dar după
prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice a ITU reduce severitatea cicatricilor renale.66-68
RECOMANDARE Iniţierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat după recoltarea uroculturii.
(C) IV. Durata terapiei antibiotice Durata optimă a terapiei antibiotice în ITU nu a fost stabilită. Dacă la
femeile adulte cu cistită necomplicată, curele scurte de 1-3 zile s-au dovedit a fi eficiente, acest lucru nu
poate fi extrapolat la copil. Analizele sistematice a studiilor randomizate care au comparat terapia scurtă
cu cea lungă au furnizat rezultate variate, în parte datorită includerii studiilor cu terapie de o zi.57,69-72
Moffat şi colab. au evaluat 14 studii randomizate controlate care au comparat curele scurte (doză unică
până la 4 zile) vs terapie convenţională (7-10 zile). Curele scurte au fost mai puţin eficiente comparativ
cu terapia convenţională. Autorii nu au găsit studii care să compare cura de 5 zile cu alte scheme
terapeutice.69 Autorii ghidului Academiei Americane de Pediatrie de terapie a ITU au analizat 10 studii
care au comparat terapia de scurtă durată (3 zile) cu cea convenţională (7-10 zile). În 8 studii
rezultatele terapeutice au fost superioare când s-a utilizat terapia convenţională.57 Metaanaliza a 22 de
studii efectuate pe 1279 de pacienţi a arătat că terapia cu doză unică de amoxicilină în cistita acută este
inadecvată. În schimb terapia cistitei cu cotrimoxazol timp de 3 zile pare să fie la fel de eficientă cu
terapia convenţională (5 zile).70 Keren R şi colab. au analizat 16 studii care au comparat terapia de
scurtă durată (3 zile) cu terapia convenţională (7-14 zile). Terapia convenţională a fost urmată de mai
16 puţine eşecuri terapeutice, chiar şi atunci când s-au exclus studiile care au evaluat pacienţi cu
pielonefrită.71 Michael M şi colab. au analizat 10 studii efectuate pe 652 de pacienţi care au comparat
terapia de scurtă durată (2-4 zile) cu cea convenţională (7-14 zile) la copii cu infecţii urinare joase
(cistită). Cura de 2-4 zile pare să fie la fel de eficientă comparativ cu cea de 7-14 zile în eradicarea
infecţiei de tract urinar inferior la copil.72 Dar studiile incluse au evaluat în general loturi mici de
pacienţi, iar intervalele de confidenţă au destul de mari. Academia Americană de Pediatrie recomandă 7-
14 zile de terapie antibiotică la copii în vârstă de 2 luni până la 2 ani cu ITU febrilă, 10-14 zile la cei cu ITU
complicată şi 7-10 zile la cei cu ITU simplă. Curele mai scurte de 7 zile nu se recomandă la copil.57
RECOMANDĂRI 1. Copiii cu ITU febrile trebuie să primească în total 7-14 zile de antibioticoterapie. (Ia).
2. Dacă terapia s-a iniţiat pe cale parenterală, aceasta trebuie continuată pe o durată de 48- 72 de ore.
(D) 3. Cistita la sugari cu vârstă peste 3 luni şi copii poate fi tratată pe o durată de 2-4 zile (AIa). V.
Monitorizarea terapiei antibiotice Următorii parametri clinici trebuie urmăriţi pe durata terapiei ITU: (1)
temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, şi (4) acceptabilitatea medicaţei orale.
Repetarea uroculturii după 48-72 h de terapie antibiotică nu este în general necesară dacă (1) evoluţia
clinică este favorabilă şi (2) agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Sensibilitatea
la antibiotice este determinată prin aplicarea de rondele care realizează în mediul de cultură
concentraţia serică de antibiotic. Deoarece multe antibiotice realizează în urină concentraţii mult mai
mari decât cele serice, un microorganism poate fi eradicat chiar dacă prezintă sensibilitate intermediară
la antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesară (1) dacă evoluţia clinică nu este
satisfăcătoare, (2) dacă agentul patogen este intermendiar sau rezistent la antibioticul utilizat, sau (3)
dacă nu s-a efectuat antibiograma. Nu există date disponibile care să arate că răspunsul clinic pozitiv se
corelează cu vindecarea bacteriologică.57 Aceste recomandări sunt bazate pe opinia experţilor,
deoarece într-un studiu retrospectiv efectuat pe 364 de pacienţi spitalizaţi pentru ITU, urocultura de
control la 48 de ore nu a fost utilă în îngrijirea pacienţilor, inclusiv a celor care prezentau febră la 48 de
ore şi a celor cu malformaţii urinare. Febra care durează peste 48 de ore este întâlnită în peste 10% din
cazuri, în special la copilul mare, şi nu trebuie utilizată ca un criteriu pentru repetarea uroculturii.73 Deşi
mulţi medici repetă urocultura la 3-7 zile de la încheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu există
date în literatură despre utilitatea acestei conduite terapeutice. RECOMANDĂRI 1. Următorii parametri
clinici trebuie urmăriţi pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de
lichide PO, şi (4) acceptabilitatea medicaţei orale. (D) 2. Urocultura de control (efectuată la 48-72 de ore
de la iniţierea terapiei antibiotice) se recomandă în următoarele situaţii: (1) evoluţie clinică
nesatisfăcătoare, (2) sensibilitate intermediară sau rezistenţă a agentului patogen izolat, şi (3) dacă nu s-
a efectuat antibiograma. (D) 17 Terapia bacteriuriei asimptomatice Prevalenţa bacteriuriei
asimptomatice este 1% la fete şi 0,05% la băieţi. Bacteriuria în absenţa manifestărilor clinice este o
situaţie benignă şi nu produce leziuni renale. Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu
virulenţă scăzută, care dispare de cele mai multe ori spontan din urină.74 Eradicarea agentului patogen
este adesea urmată de infecţie simptomatică cu tulpini mai virulente,74 iar recurenţa bacteriuriei s-a
observat numai la băieţi şi doar la cei care au fost trataţi cu antibiotice. 75 Astfel, antibioticoterapia şi
antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate,76 acestea doar selectând tulpini
rezistente la antibiotice.77 RECOMANDARE La copilul asimptomatic cu bacteriurie fără malformaţie
urinară nu se va utiliza antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia. (C) Profilaxia ITU Într-un studiu
recurenţa ITU febrile a fost de 32% (45% la fete şi 14% la băieţi).78 Recurenţa ITU ar putea fi redusă prin
igiena zonei perineale, micţiuni regulate, combaterea constipaţiei, efectuarea circumciziei şi, nu în
ultimul rând, prin administrarea de antibiotice pe durată lungă. I. Igiena locală Toaleta locală perineală
este recomandată de mulţi autori,79,80 pentru evitarea colonizării zonei meatului uretral cu bacterii
provenite din intestin, în scopul prevenirii ITU. Totuşi, într-un studiu de tip caz-control, efectuat pe 135
de fete, igiena perineală inadecvată nu a fost asociată cu recurenţa ITU. Stauffer CM, et al. Journal of
Urology 2004;171:1663 Într-un alt studiu de tip caz-control efectuat în Filipine Hoi LV, Sarol JN Jr, Uriarte
RD, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31(Suppl 1):162–6. pe 46 de cazuri cu vârstă
între 6 şi 12 ani, toaleta locală după micţiune nu a fost asociată cu scăderea riscului de ITU. Totuşi,
numărul mic de cazuri şi intervalele de confidenţă mari pun la îndoială aceste rezultate. II. Micţiunile
regulate Ingestia crescută de lichide şi micţiunile frecvente (la interval de 3 ore) asigură curăţarea căilor
urinare de germenii patogeni şi ar putea preveni ITU.79,80 În studiul menţionat anterior Stauffer CM, et
al. Journal of Urology 2004;171:1663 ingestia scăzută de lichide şi micţiunile rare au fost asociate
semnificativ cu recurenţa ITU la fete, dar nu există niciun studiu controlat care să arate că ingestia
crescută de lichide şi micţiunile frecvente scad riscul de recurenţă a ITU. La copiii cu reziduu
postmicţional se recomandă micţiunea dublă pentru golirea completă a vezicii.79-81 III. Terapia
constipaţiei în profilaxia ITU Mai mulţi autori au semnalat asocierea ITU cu constipaţia.82-84 Kunin şi
colab. au raportat o prevalenţă a ITU de 0,04% la băieţi şi 1,1% la fete,85 în timp ce la pacienţii
constipaţi s-a observat o prevalenţă a ITU de 3% la băieţi şi 33% la fete.86 Prevalenţa ITU a fost şi mai
mare la copiii spitalizaţi pentru constipaţie cronică (25% la băieţi şi 66% la 18 fete).83 Patogenia ITU la
copiii constipaţi ar implica retenţia de urină asociată retenţiei de materii fecale şi encoprezisul care
favorizează ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral.86 Într-un studiu clinic, terapia
constipaţiei a redus rata recurenţei ITU cu 100% la pacienţii fără anomalii anatomice a tractului urinar.86
RECOMANDARE. Pentru profilaxia ITU se recomandă igiena regiunii perineale, (D) micţiunile regulate la
interval de 3 ore, (D) şi terapia constipaţiei. (B) IV. Circumcizia în profilaxia ITU O serie de studii
efectuate de Wiswell şi colab. au demonstrat asocierea dintre prezenţa prepuţiului şi ITU la băieţi.87-90
Autorii au găsit o incidenţă a ITU la băieţii cu vârstă sub 6 luni necircumcişi de 1-4%, în timp ce incidenţa
la cei circumcişi a fost de 0,1- 0,2%. Într-o metaanaliză recentă s-a arătat că circumcizia reduce
semnificativ riscul de ITU. La un risc de ITU la băieţii cu tract urinar normal de 1%, numărul de circumcizii
necesar pentru a preveni o ITU este de 111. La băieţii cu ITU recurente cu un risc de recurenţă de 10%
numărul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 11, iar la cei cu reflux vezicoureteral (RVU)
cu risc de recurenţă de 30% numărul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 4.91 Cele mai
frecvente complicaţii ale circumciziei sunt hemoragia şi infecţia, ambele cu o incidenţă de aproximativ
2%. În aceste condiţii beneficiul net al circumciziei se observă doar la băieţii cu risc crescut de ITU.91
Circumcizia nu se recomandă de rutină la toţi băieţii, dar poate fi utilizată la sugarii de sex masculin cu
ITU recurente.79,80 RECOMANDARE. Circumcizia nu se recomandă de rutină la toţi băieţii, dar poate fi
utilizată la sugarii de sex masculin cu ITU recurente. (Ia) V. Profilaxia ITU cu antibiotice Administrarea de
doze mici de antibiotice pe durată lungă este utilizată în profilaxia ITU cu scopul de a reduce recurenţele.
Trei analize sistematice au evaluat acest aspect.92,93 Le Saux şi colab. au analizat 6 studii randomizate
controlate, 3 efectuate pe copii cu tract urinar normal şi 3 pe copii cu vezică neurogenă. Incidenţa ITU la
pacienţii cu tract urinar normal a fost de 0-4,0/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie şi 4,0-
16,7/10 pacient-an la grupul de control. La cei cu vezică neurogenă rata de recurenţă (2 studii) a fost de
2,9 şi 17,1/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie şi 1,5 şi 33,0/10 pacient-an la grupurile de
control. Acest efect profilactic al antibioticelor trebuie luat în considerare cu precauţie datorită calităţii
slabe a studiilor incluse în analiză.92 Metaanaliza Cochrane a evaluat 8 studii (618 copii), dintre care 5
studii (406 copii) au evaluat antibioticoprofilaxia versus placebo/fără tratament. Durata
antibioticoprofilaxiei a variat de la 10 săptămâni la 12 luni. Comparativ cu placebo/fără tratament
antibioticele au redus riscul de recurenţă a ITU (risc relativ 0,44; interval de confidenţă 95% de la 0,19 la
1,00; diferenţa riscului -30%; IC 95% de la -56% la -4%). În aceste studii nu s-au raportat efecte adverse
la antibiotice.93 19 Într-un studiu inclus în metaanaliza Cochrane, s-a arătat că nitrofurantoinul a fost
mai eficient comparativ cu trimetoprimul în prevenţia recurenţei ITU pe o perioadă de 6 luni (risc relativ
0,48). Totuşi pacienţii care primeau nitrofurantoin au întrerupt mai frecvent terapia datorită reacţiilor
adverse, în special digestive (risc relativ 3,17).93,94 Alt studiu a arătat că cefixima (o cefalosporină de
generaţia a 3-a) a fost mai eficientă în profilaxia ITU comparativ cu nitrofurantoinul (risc relativ 0,74).
Totuşi 62% dintre pacienţi au prezentat reacţii adverse la cefiximă în cele 6 luni de tratament, în timp ce
numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacţii adverse.93 O nouă meta-analiză a fost efectuată
de National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health care a inclus 10 studii împărţite în 3
subgrupe în funcţie de pacienţii incluşi: copii cu bacteriurie asimptomatică (4 studii), ITU simptomatică
fără RVU (4 studii) şi copii cu RVU (2 studii).Ghid 2007 Pentru fiecare subgrup de pacienţi s-au evaluat 3
parametri: recurenţa ITU simptomatice, prevalenţa bacteriuriei la sfârşitul profilaxiei şi incidenţa
cicatricilor renale (noi sau agravate). Nu s-au constat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
recurenţa ITU simptomatice lotul cu antibioticoprofilaxie (toate cele 3 subgrupe) faţă de lotul de control.
Nici subgrupa cu RVU nu a beneficiat de pe urma antibioticoprofilaxiei cu privire la reducerea recurenţei
ITU. Per global (toate cele 3 subgrupe), prevalenţa bacteriuriei la sfârşitul profilaxiei a fost mai redusă la
cei cu antibioticoprofilaxie faţă de lotul de control. Interesant că acest efect nu s-a constatat la lotul cu
RVU. Incidenţa cicatriclor renale (noi sau agravate) nu a fost redusă de profilaxia cu antibiotice, nici la
lotul global (toate cele 3 subgrupe), nici la lotul cu RVU. Într-un studiu s-a constatat chiar creşterea
numărului de cicatrici renale la copiii cu RVU care au fost supuşi antibioticoprofilaxiei. Deşi studiile sunt
eterogene, se poate concluziona că antibioticoprofilaxia reduce prevalenţa bacteriuriei, dar nu reduce
recurenţa ITU şi nici numărul cicatricilor renale.Ghid2007 . Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt cele ale
utilizării antibioticelor, adică inducerea rezistenţei bacteriene şi reacţiile adverse la medicamente.92
Într-un studiu, deşi flora intestinală a fost modificată de antibioticoprofilaxie, E. coli recoltată cu
tampoane rectale de la 70% din copii a rămas sensibilă la antibioticul utilizat în profilaxie
(cotrimoxazol).96 Totuşi antibioticoterapia prelungită poate contribui la inducerea rezistenţei
bacteriene.92 Într-un studiu, 62% dintre pacienţi au prezentat reacţii adverse la cefixmă în cele 6 luni de
profilaxie, în timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacţii adverse.93 În plus,
antibioticoprofilaxia reprezintă un inconvenient pentru copil şi părinte, Chambers T. An essay on the
consequences of childhood urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1998;11:178–9. iar complianţa este
slabă. Smyth AR and Judd BA. Compliance with antibiotic prophylaxis in urinary tract infection. Arch Dis
Child 1993;68:235–6. Deoarece riscul de recurenţă a ITU este mai mare în primele luni după episod,
copiii trebuie să continue antibioticoterapia profilactică până la evaluarea imagistică a tractului urinar.57
La pacienţii cu două ITU în decurs de 6 luni sau 3 într-un an profilaxia cu antibiotice s-a dovedit mai
eficientă decât placebo în reducerea numărului de recurenţe.97- 101 Profilaxia cu antibiotice se mai
recomandă după un episod de pielonefrită acută, în caz de RVU,102 la copiii cu obstrucţie (parţială) a
tractului urinar,58 şi în caz de imunodeficienţă.58 Profilaxia cu antibotice nu reduce rata de ITU
recurente şi numărul de cicatrici renale la cei cu bacteriurie asimptomatică.Ghid 2007 Antibioticul ideal
pentru profilaxia ITU trebuie să fie eficient (să atingă concentraţii eficiente în urină), netoxic (cu puţine
reacţii adverse), să nu modifice flora bacteriană intestinală (să realizeze concentraţii mici în scaun), să nu
inducă rezistenţă bacteriană, şi să poată fi administrat oral.58,79 Prin evitarea concentraţiilor mari în
intestin se poate preveni sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente.58 Similar cu selecţia antibioticului
pentru 20 terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie să se bazeze pe rezistenţa bacteriilor la
antibiotice în comunitatea respectivă.58 Antibioticul trebuie să fie diferit de cel care a fost utilizat în
terapia acută.58 Mai multe antibiotice au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin, cotrimoxazol,
cefalosporine, chinolone, etc. Tabelul 3 descrie antibioticele ce pot fi utilizate în profilaxia ITU.57,58
Antibioticele utilizate pentru profilaxie se administrează în doză unică zilnică seara la culcare.79 Tabel 3.
Antibiotice utilizate în profilaxia ITU Doză* (mg/kg/zi) Ritm (prize/zi) Vârsta minimă Acid nalidixic 30 1-2
3 luni Cotrimoxazol** 2-4 1 2 luni Metenamină 25-40 1-2 6 ani Nitrofurantoin 1-2 1 1 lună * În general
1/4-1/2 din doza terapiei de atac administrată seara înainte de culcare ** Dozaj bazat pe cantitatea de
trimetoprim Nu există studii randomizate, controlate care să evalueze durata optimă a
antibioticoprofilaxiei ITU la copil (Medline 1966 - martie 2008). Durata maximă a profilaxiei în studiile
incluse în metaanaliza Cochrane a fost de 12 luni.93 În caz de ITU recurente sau după un episod de
pielonefrită acută se recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienţii cu obstrucţie a tractului
urinar sau RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU.58 În caz de
pielonefrită cronică se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viaţa. După perioada de timp
menţionată se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurenţa ITU profilaxia se
poate stopa definitiv. RECOMANDĂRI 1. Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicată în următoarele
situaţii: (1) la toţii copiii până la evaluarea imagistică, (2) ITU recurente (2 episoade/6 luni sau 3
episoade/an), (3) după un episod de pielonefrită acută, (4) RVU, (5) obstrucţia (parţială) a tractului
urinar, şi (6) în caz de imunodeficienţă. 2. Profilaxia cu antibotice nu se recomandă la cei cu bacteriurie
asimptomatică. 3. Următoarele antibiotice se recomandă în profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol,
metenamină, nitrofurantoin. (Ib) 4. În caz de ITU recurente sau după un episod de pielonefrită acută se
recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar sau RVU profilaxia
se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. În caz de pielonefrită cronică se
recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viaţa. După perioada de timp menţionată se poate sista
profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurenţa ITU profilaxia se poate stopa definitiv. (D)
VI. Monitorizarea profilaxiei Deşi nu există dovezi că urocultura de rutină la cei care au avut ITU este
eficace,Ghid 2007 se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3-7 zile de la
încheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu
antibiotice. Această urmărire nu asigură terapia promptă a recurenţei ITU, deoarece episodul rareori
apare chiar în momentul controlului programat. Mai importante sunt recunoaşterea simptomelor de
ITU, diagnosticul ITU şi terapia promptă a episodului acut.ghid 2007 Pacienţii care prezintă ITU pe durata
profilaxiei cu antibiotice pot beneficia de profilaxia simultană cu două antibiotice, de exemplu
cotrimoxazol şi nitrofurantoin.79 21 Pacienţii care nu au indicaţie de evaluare imagistică şi nici de
profilaxie, nu necesită monitorizare.Ghid 2007 Urmărirea pacienţilor care prezintă defecte renale
parenchimatoase constă în măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale şi examen de urină pentru
proteinurie.Ghid 2007 Bacteriuria asimptomatică nu necesită monitorizare. Ghid 2007 RECOMANDĂRI 1.
Pe durata profilaxiei, se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3- 7 zile de la
încheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu
antibiotice. (D) 2. Pacienţii care nu au indicaţie de evaluare imagistică şi nici de antibioticoprofilaxie, nu
necesită monitorizare. 3. Urmărirea pacienţilor care prezintă defecte renale parenchimatoase constă în
măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale şi examen de urină pentru proteinurie. 4. Bacteriuria
asimptomatică nu necesită monitorizare.Bibliografie PIELONEFRITA (pyelonephritis) LA COPII DEFINIREA
Termenul de "pielonefrită” (PN) încă nu are o definiţie clară şi este tratată diferit. Pielonefrita un proces
inflamator nespecific, care afectează în principal ţesutul interstiţial al rinichilor şi sistemului
calice/bazinet al acestora. Există o părere precum că pielonefrita la copii (PN) – este o afecţiune
tubulointerstiţială a rinichilor, care se combină cu o infecţie a tractului urinar. Pe de o parte, termenul
de infecţie a sistemului urinar poate însemna şi pielonefrită, şi cistită, şi uretrită, dar, pe de altă parte –
afectările tubulointerstiţiare reflectă doar o parte din procesul pielonefritic. Din această cauză, fraza
”infecţie a tractului urinar" este folosită atunci când vorbim despre un proces microbian-inflamator în
organele sistemul urinar fără o localizare clară a acestui proces. Procesul inflamator în căile urinare 22
(pelvisul, ureter, vezica urinară, uretră), fără implicarea parenchimului renal. Cu toate acestea, în multe
cazuri nu putem fi siguri că infecţia căilor urinare nu a afectat structurile renale. Astfel, încălcările
tubulointerstiţiare, pielonefrita şi procesul inflamator în căile urinare reflectă procese patologice în
sistemul urinar similare după importanţă, dar diferite din punct de vedere al localizării şi esenţei
acestora. În cazul pielonefritei, care evoluează prin afectarea ţesutului în formă de abces, carbunculul
rinichiului, se observă modificări distructive în parenchimul renal, însoţite de implicarea în procesul
patologic a canalelor şi vaselor sangvine şi limfatice a rinichilor. În practică, medicul se confruntă cu
problema corelaţiei bacteriuriei şi pielonefritei. Pielonefrita de obicei este însoţită sau apare înainte de
bacteriurie, dar poate şi să lipsească în cazul nepenetrării ureterei corespunzătoare sau a unui focar
purulent ”stins” în rinichi. Prezenţa bacteriuriei nu întotdeauna are loc în cazul pielonefritei, iar lipsa
bacteriuriei nu contrazice diagnosticul pielonefritei. În ultimul caz, este posibilă prezenţa protoplastelor
sau bacteriilor de forma L. EPIDEMIOLOGIE Pielonefrita este una dintre cele mai des întâlnite boli a
organelor sistemului urinar la copii. Pielonefrita ocupă locul trei printre cauzele care duc la insuficienţă
renală cronică şi locul doi în ce priveşte frecvenţa acesteia (primul loc fiind ocupat de infecţiile
respiratorii acute). Infecţiile sistemului urinar, inclusiv a pielonefritei, este prezentă la 18-22 copii dintr-o
mie de copii (în funcţie de adresarea la medic), pe când în rezultatul unui control amănunţit au fost
depistaţi circa 200-400 copii afectaţi dintr-o mie. În structura bolilor organelor sistemului urinar
pielonefrita ocupă primul loc, reprezentând 70% din patologiile nefritice. Potrivit datelor statistice
comune pentru mai mult de o sută de autori, în mediu 1% din oamenii de pe glob se îmbolnăvesc anual
de pielonefrită. Necătând la gama largă de medicamente antibacteriene, în ultimii ani se observă o
tendinţă de creştere a frecvenţei pielonefritei, în special la copiii mici. Se pare că creşterea frecvenţei
pielonefritei la copii se datorează nu numai îmbunătăţirii diagnosticului. Răspândirea bolii este diferită la
diverse categorii de vârstă în dependenţă de sex. Majoritatea pediatrilor remarcă o frecvenţă practic
egală a pielonefritei la băieţi şi fete în primul an de viaţă. În literatură există informaţii precum că în
perioada postnatală şi în perioada alăptării infecţia se întâlneşte mai frecvent la băieţi decât la fete, în
special ca urmare a unor anomalii de dezvoltare congenitale. Conform datelor unor cercetători
coraportul frecvenţei infecţiilor sistemului urinar la băieţi şi fete în primul an de viaţă este de unu la doi,
iar după alţi autori, fetele se îmbolnăvesc de 10 ori mai des, fapt care este legat de particularităţile
anatomico-structurale ale sistemului urogenital. Frecvenţa infecţiilor sistemului urinar la fete creşte cu
vârsta, şi deseori decurge într-o formă latentă (până la 2-5% în perioada şcolară). 23 ETIOLOGIA Întrucât
pielonefrita este o boală inflamatorie microbiană a rinichilor, reiese că principala cauză a apariţiei
acesteia sunt microbii (bacteriile), însă nu există un stimulent specific care condiţionează apariţia
pielonefritei. În acelaşi timp, pielonefrita poate fi rezultatul infectării căilor urinar şi rinichilor cu un
singur tip de microbi, sau cu o microfloră diversă. Cel mai frecvent stimulent al infecţiilor urinare este
bacilul intestinal, mai rar întâlnindu-se şi alte microorganisme, cu proprietăţi antilizotimice şi
antiinterferonice. Utilizarea necontrolată a preparatelor antibacteriene conduce la apariţia unor forme
polirezistente de microorganisme. Pe lângă flora bacteriană "obişnuită" există deseori şi protoplaste şi
bacterii în formă de ”L” care cauzează infecţii ale căilor urinare. Aceste protoplaste şi bacterii în formă
de ”L” îşi menţin pentru un timp îndelungat proprietăţile patogene şi rezistenţa faţă de medicamente.
Bacteriile în formă de ”L” sunt nişte microorganisme transformate care şi-au pierdut membrana
celulară, dar care în condiţii prielnice sunt capabile să-şi regenereze această membrană. Stimulenţii
pielonefritei:  E.coli – bacilul intestinal (cel mai frecvent stimulent), având perişoare sub formă de
fimbrii de natură proteică , care îi permit să se fixeze de căile urinare şi să se deplaseze în interiorul
acestora. Printre formele uropatogene se numără formele O1, O2, O4, O5, O6, O15, O75; dintre acestea
serotipurile O2 şi O6 sunt caracteristice pentru pielonefrita cronica recidivă;  Proteus – se întâlneşte
mai des în cazul disbacteriozei, a formelor şi defectelor obstructive de dezvoltare a sistemului urinar.
Acesta elimină un factor colicinigen cu proprietăţi antigene;  Stphylococcus – este depistat cel mai des
la copii în primii ani de viaţă. Formele stafilococilor au un grad ridicat de activitate. Rolul acestui microb
este deosebit de mare la începutul dezvoltării pielonefritei acute. Proteinele de la suprafaţă ale
stafilococilor au proprietatea de a inhiba fagocitoza, favorizând astfel elaborarea şi păstrarea
îndelungată în urină a grupelor de microbi;  Klebsiella - în ultimii ani se observă o creştere a frecvenţei
detectării sale în urină;  Pseudomonas aeruginosa - este cauza pielonefritei cronice latente; 
Enterococii;  Infecţia micoplazmatică M. Hominis, M. Fermentas şi asociaţiile acestora;  Candidele – în
rezultatul utilizării îndelungate a preparatelor antibacteriene corticosteroizilor, medicamentelor
anticancerogene;  Hlamidiile reprezintă o grupă de microorganisme intracelulare. Infectarea are loc pe
cale intrauterină, urogenitală sau în condiţii de trai. Deseori au loc acţiuni recidive în asociere cu viruşi; 
Viruşii (adenoviruşi, enteroviruşi, viruşii herpes şi ai paragripei). Viruşii se pare că îndeplinesc rolul
factorilor de predispunere în dezvoltarea procesului bacterian. Viruşii au fost depistaţi în celulele
epiteliale ale sedimentului urinar. În ultimul timp se înaintează presupuneri referitoare la legătura
etiologică dintre 24 pielonefrita- infecţia virusală A şi B, cu viruşii gripali, paragripei, RS-viruşi şi
adenoviruşi;  Asocieri de microbi. În aşa fel, trebuie să accentuăm creşterea rolului florii nepatogene şi
parţial patogene în geneza pielonefritei, ceea ce posibil este legat de utilizarea îndelungată a
antibioticilor. Atunci apare întrebarea – care este cauza apariţiei pielonefritei. PATOGENEZA Pentru
dezvoltarea pielonefritei, ca şi în alt proces inflamator microbian, este necesar în primul rând, prezenţa
unui agent microbian, un mediu favorabil pentru penetrarea acestuia în organul afectat şi de starea de
apărare antiinfecţie a macroorganismului. Caracterul procesului inflamatoriu depinde de proprietăţile
(calităţile) agentului cauzativ - virulenţa sa, capacitatea de adeziune, prezenţa fimbriilor, capabile de a
dezvolta factori dăunători epiteliului căilor urinare. Pentru apariţia pielonefritei nu e de ajuns numai
existenţa infecţiei în rinichi, sunt importanţi şi factori care o determină - generali şi locali. La factorii
generali se atribuie – starea sistemului imunitar a macroorganismului, reducerea rezistenţei
organismului la infecţii, ca urmare a hipo- şi avitaminozei, epuizare, boli endocrine şi virale, în cazul în
care există focare de infecţii cronice. Factorii locali - uropatii congenitale şi dobândite, care duc la
încălcarea traseului urinei (refluxul vezicoureteral (RVU), pieloektazia, nefroptoz, nefropatie
dizmetabolică şi nefrolitiaz, dezvoltarea de anomalii renale şi ale tractului urinar, congenitale sau
dobândite, îngustarea ureterului, traumă la rinichi, tumori, obstrucţii funcţionale ale tractului urinar),
insuficienţă renală şi a fluxului limfatic. La factorii de protecţie locală se referă - prezenţa în urină a IgA,
G, uroproteinei Tamm-Horsfolla, nivelul redus a pH-ului şi fluctuaţiile osmolarităţii. Pielonefrita, care se
dezvoltă la copii în primul an de viaţă, decurge mai des pe fonul unei încălcări a urodinamicii şi displaziei
renale, ceea ce duce la procese cronice. În dezvoltarea pielonefritei o importanţă determinată o are şi
predispunerea genetică, fapt care este confirmat de o mai mare densitate a receptorilor mucoasei
tractului urinar faţă de commensali. Este necesară şi o anumită predispunere a sistemului imunitar - cel
mai mare risc de a dezvolta o pielonefrită este legat de prezenţa NLA-antigeni în combinare cu A1, A10,
B5, B7; V17. Dar, pentru realizarea procesului microbian-inflamator sunt necesare şi mecanisme
nespecifice - o încălcare a urodinamicii şi reducerea reactivităţii corpului (locale şi generale), formarea
compesului imun , care conţine anticorpi faţă de agentul stimulator. În patogeneza pielonefritei cronice
în prezent un rol considerabil îi revine şi procesului autoimunitar, fapt confirmat prin descoperirea în
sânge a unor concentraţii mari de autocorpi antirenali. În stadiile iniţiale ale dezvoltării pielonefritei se
activează eliminarea citochinelor (IL1α, IL1-1β, IL6, IL8), care participă la lansarea mecanismelor atât
specifice cât şi nespecifice de apărare a organismului ca răspuns la influenţa tulpinilor uropatogene a
bacililor intestinali. La factorii nespecifici de apărare a 25 macroorganismului se referă sistemul
interferonului. La dezvoltarea pielonefritei se observă ridicarea nivelului general a interferonului şi
reducerea bruscă a γ- interferonului. Principalele căi de pătrundere a infecţie în rinichi: urogenital,
ghematogen şi limfogen.  Calea urogenitală este mai des întâlnită în cazul pielonefritelor la copii.
Această cale e caracteristică în cazul infectării căilor inferioare ale tractului urinar din contul activării
florii saprofite, care de obicei se găseşte în secţiunea distală a uretrei (la fete – vulvite, vulvovaginite), în
prezenţa unor uropatii.  Calea ghematogenă e posibilă pe fonul unor astfel de maladii ca furuncul, plăgi
infectate, bacteriemie, sepsis, pneumonie, endocardie bacterială şi altele. Are o importanţă
considerabilă în perioada postnatală şi de alăptare, ceea ce posibil are legătură cu predispunerea către
generalizarea procesului inflamator.  Calea limfogenă – ţine de sistemul general de circulaţie a limfei
între organele sistemului urinar şi intestine, fiind posibilă în cazul disbacteriozei, infecţiilor intestinale,
colitelor şi constipaţiilor cronice. Indiferent de calea pătrunderii infecţiei, stimulatorul nimerind în
ţesutul interstiţial al rinichiului provoacă dezvoltarea în el a procesului inflamator. În patogeneza
pielonefritei un rol determinant îl au procesele care provoacă ridicarea tensiunii intra-bazinetale, fapt
care duce la un reflux bazinetalo-renal cu flebo- şi limfostază în parenhima renală. Edemul interstiţiului
legat de flebostază şi limfostază contribuie la fixarea microorganismelor patogene în parenhimă, iar
hipoxia parenchimei contribuie la supravieţuirea lor. Este demonstrat că mai întâi de toate este afectat
stratul medular al rinichiului, fapt care e legat cu alimentarea mai puţin intensivă cu sânge a lui în
comparaţie cu alimentarea stratului cortical al rinichiului şi o smolaritate înaltă, care contribuie la
supravieţuirea în el a bacteriilor în formă de ”L”, fapt care reţine fagocitoza şi reduce acţiunea
bactericidă a anticorpilor. În cazul unei creşteri bruşte a tensiunii intra-bazinetale, urina infectată
pătrunde în reţeaua venoasă, iar edemul apărut şi încălcarea fluxului venos şi limfatic contribuie la
fixarea microflorei patogene. Un rol determinant îi revine leucocitelor polimorfo-nucleare. Marcatorul
activizării funcţionale a leucocitelor este fagocitoza, de gradul de activitate a acestuia depinde gradul de
afectare a parenhimei renale. În cazul unui proces inflamator microbian în rinichi are loc o dezorganizare
structural-funcţională a membranelor celulare, deoarece se activizează procesele de oxidare peroxidă a
lipidelor, a fosfolipazelor endogene, se micşorează conţinutul lipidelor de membrană şi se modifică
corelaţia lor. Factori care contribuie la infectarea căilor urinare:  refluxuri la diferite niveluri (vezico-
ureter, uretero-bazinetală şi altele);  imaturitatea şi încălcarea diferenţierii ţesutului renal;  disfuncţia
vezicii urinare - vezică urinară neurogenă (are loc în cazul prezenţei integrale sau parţiale a spina bifida,
enurezei, incontinenţei urinare de zi);  încălcarea fluxlui de sânge şi limfă intrarenal;  nefroptoză,
distopia rinichilor, creşterea mobilităţii rinichilor; 26  defecte de dezvoltare a rinichilor şi căilor urinare
(dublare, pieloectazie, etc.);  încălcări prin schimb, inclusiv urolitiază;  hipoplazie segmentară a
muşchilor ureterului;  tumori ale căilor urinare;  pedunculită (proces inflamator-sclerotic în ţesutul
celular al sinusoidului renal, la intrarea în rinichi);  prezenţa în anamneză a vulvitei, vulvovaginitei,
balanitei, balanopostitei;  stări imunodeficitare (ca urmare a tratamentului cu citostatice, prednizolon,
defecte ale imunităţii celulare şi umorale);  schimbarea rezistenţei ţesutului renal din cauza reducerii
nivelului lizozimei, reducerii imunităţii locale, (sectorial IgA), reducerii fagocitozei;  factori genetici de
predispunere (HLA-B5, B7 şi alţii);  metode de investigare şi tratament (cateterizarea vezicii urinare,
introducerea roentgenocontrastului (încălcarea hemo- şi urodinamicii); întrebuinţarea antibioticilor
neurotoxice (aminoglucozidele şi altele contribuie la încălcarea urodinamicii). CLASIFICARE Nu există o
clasificare a pielonefritei pe deplin acceptate de savanţi . 1. Pielonefrita primară 2. Pielonefrita
secundară : • Pielonefrita seroasă • Pielonefrita purulentă: Cu complicaţii Simplă a. Purulente locale b.
Cu modificarea funcţiei renale c. Alte complicaţii * Apostematoasă * QDOKI * HTA * Abces * RIFLE *
Hidronefroză * Carbuncul * Chist renal sec. * Peri - şi paranefrită După evoluţie: a. Pielonefrită acută, cu
cronicizare sau însănătoşire b. Pileonefrită cronică cu:  Recidivante .  Remisie: complete, imcomplete
4. După gradul severităţii: a. Uşoară: pînă la 15 mii leucocite b. Medie: 20- 15 mii leucocite c. Gravă:
leucocitele acoperă c. v. febră mai mult 39 C Maidanik V.G. şi cu autorii (2002) a sugerat să se
menţioneze etapa procesului pielonefritic (infiltratoare şi sclerotică) şi gradul de intensitate a
pielonefritei. 27 Pot fi destinse pielonefrită primară şi secundară. Pielonefrita primară se caracterizează
prin lipsa modificărilor în sistemul urinar, capabile de a produce staza urinei. La pielonefrita secundară
se referă pielonefrita obstructivă a cărei cauze de apariţie pot fi anomaliile sistemului urinar cu caracter
congenital şi dobândit, precum şi cea neobstructivă, care se dezvoltă secundar pe fonul tubulopatiilor
sau nefropatiilor de schimb. După caracterul decurgerii, pot fi distinse pielonefrite acute şi cronice.
Decurgerea acută sau ciclică a pielonefritei se caracterizează printr-o durată a procesului inflamator mai
puţin de 6 luni şi trecerea stadiei active a maladiei (bacteriurie, leucociturie sau febră) în faza dezvoltării
inverse a simptoamelor, după care urmează remisia totală clinico-laboratorică. Decurgerea cronică a
pielonefritei se caracterizează prin menţinerea simptoamelor mai mult de 6 luni de la începutul maladiei
sau existenţa în această perioadă nu mai puţin de 2 recidive şi, de regulă, se observă în cazul
pielonefritei secundare. Este important de determinat faza maladiei, aceasta fiind necesar pentru
elaborarea tacticii terapeutice (în aşa fel, în perioada remisiei clinico-laboratorice se efectuează
tratament antirecidiv). Unii autori în scopuri practice, mai evidenţiază două forme de pielonefrită:
simplă şi cu complicaţii. La pielonefritele cu complicaţii se referă bolile unite de existenţa anomaliilor
funcţionale şi anatomice ale căilor urinare inferioare sau superioare; sau care decurge pe fonul bolilor
care reduc rezistenţa organismului (Falgas M.E., 1995). La diagnosticare este necesar de reflectat starea
funcţională a rinichilor bolnavului. De regulă, funcţiile rinichilor suferă în cazul pielonefritelor cronice.
Sunt evidenţiate câteva variante ale decurgerii pielonefritei: un început acut, apariţia treptată a
simptomelor bolii, decurgerea latentă cu puţine simptome. Decurgerea latentă se caracterizează numai
prin sindromul urinar cu o simptomatică redusă. Cel mai des se întâlnesc anomalii de dezvoltare
sistemului urinar: dublarea rinichiului sau ureterului, stenoză a segmentului pielo-ureter (una din cele
mai dese cauze a dezvoltării hidronefrozei), nefropatoza, ramificarea sporită bazinetală, megacalicoza,
îngustarea înnăscută a uretrului sau atonia acestuia. Refluxul vezico-ureteral (RVU) este unul dintre cele
mai răspîndite defecte ale dezvoltării sistemului urinar, atât cu caracter congenital cât şi dobândit.
MORFOLOGIE Încercarea de a sistematiza modificările morfologice în cazul pielonefritei a fost efectuată
de V.V. Serov încă în 1977, fiind descrise modificările minimale stromalo-celulare, tubulo-stromale,
stromalovasculare, îmbinate şi încreţirea rinichilor. Cele mai specifice simptoame ale pielonefritei
cronice – cicatrice mari, infiltrări limfoide şi histiocitare în interstiţie, porţiuni de dilatare ale
canaliculelor, unele fiind pline de mase coloidale. În stadiile târzii ale 28 pielonefritei cronice sunt
afectate nodurile şi vasele sangvine cu părăsirea în masă a canaliculelor şi înlocuirea acestora cu un
ţesut unificator nespecific. Varianta morfologică a pielonefritei cronice depinde de localizarea (tubulară,
vasculară, difuză, etc.) modificărilor infiltrative şi sclerotice. În aşa fel, în cazul variantei stromalo-
vasculare a pielonefritei cronice este posibilă dezvoltarea timpurie a hipertensiei arteriale. Însă în cazul
fiecărei variante a maladiei, procesul cuprinde cu timpul întregul tract tubulointerstiţiar, de aceea, o
asemenea divizare este destul de aproximativă. În cele din urmă, moartea progresivă a nefronilor,
hipoxia, activizarea fibroblastelor duc la scleroza interstiţială, formarea cicatricelor şi sclerozarea
rinichilor Clinica Tabloul clinic al pielonefritei este polimorfă şi se bazează pe un complex de simptome:
febră, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de pronunţare a simptomelor depinde de existenţa
factorilor de predispunere, patologii concomitente, vârsta copilului şi acutizarea procesului inflamator.
În acelaşi timp, în ultimii ani se observă tendinţe de decurgere latentă şi cu puţine simptome a
pielonefritei, fapt care face dificilă recunoaşterea nu numai a formei cronice, ci şi uneori a celei acute în
situaţia în care manifestarea de bază poate fi numai leucocituria recidivă. Pielonefrita acută clasică
aproximativ în 80 % de cazuri este însoţită de temperatură înaltă, cu frisoane evidente şi creşterea
rapidă a simptoamelor intoxicaţiei, dar lipsa febrei sau temperaturii nu exclude existenţa pielonefritei.
De exemplu, cistita care decurge fără ridicarea temperaturii corpului, îndeosebi cele cu recidivă trebuie
să-l pună în gardă pe medicul-pediatru. Frisoanele în cazul pielonefritei pot fi urmărite de-a lungul mai
multor luni şi ani, manifestându-se nu numai la frig dar şi la căldură. Totodată, în lipsa temperaturii,
frisoanele pot stimula sensibilitatea la frig, specifică distoniei vegetovasculare. În acelaşi timp, nu trebuie
lăsate nesupravegheate creşterile nejustificate de temperatură, când nu este un focar evident al
infecţiei şi a ”manifestărilor catarale”. Febra se caracterizează prin ridicări bruşte şi coborâri de sine
stătătoare la normal pe fonul întrebuinţării lichidelor (de regulă în cazul pielonefritei neobstructivă).
Durerile lombare (într-o parte sau în ambele părţi) se pot manifesta în diferite feluri, uneori inexpresiv,
dureri surde, alteori ajungând la o intensitate evidenţiată. Durerile acute de regulă sunt caracteristice
pentru urolitiază. Specificarea caracterului durerii nu trebuie să se limiteze la evidenţierea simptomelor
prin ciocănirea în partea lombară şi încercări de a palpa rinichii. De asemenea, urmează să se verifice
simptomele afectării organelor conexe: coloana vertebrală, ficatul, vezica biliară, pancreasul. 29 Disuria
poate să lipsească sau să fie neesenţială. Ea solicită excluderea cistitei, uretritei şi altor boli. În aşa fel
pielonefrita acută poate să rămână nedetectată, iar acutizările procesului devenit deja cronic pot să
decurgă sub masca IRVA, apendicitei acute, infecţiei intestinale. În cele din urmă, diagnosticarea
pielonefritei se face deseori întâmplător – în cazul internării, în cazul investigării altei boli şi la etapele
târzii ale bolii (în cazul dezvoltării hipertoniei arteriale, uremiei, urolitiazei). Dificultatea diagnosticării
constă şi în faptul că simptomele ireversibile sunt depistate deseori după ani întregi de decurgere a
pielonefritei. De aceea, pentru depistarea în timp a pielonefritei trebuie de a lua în considerare anumite
stări de fundal a pacientului în anamneză cu o probabilitate de contribuire la dezvoltarea pielonefritei
sau decurgerii acesteia cu complicaţii. Acestea sunt uropatii obstructive, nefropatoză, refluxul vezico-
ureteral (RVU), dublare, polichistoză renală, displazia ţesutului renal sau stării imunodificitare (diabet,
tuberculoză şi altele). Însă asemenea stări pe parcursul mai multor ani nu pot să ducă la pielonefrită. O
întrebare discutabilă este ce anume poate duce la afectarea parenchimei renale cu cicatrizarea
ulterioară, anume înseşi refluxul vezico-ureteral (RVU) şi altor disfuncţii menţionate mai sus sau
alăturarea infecţiei urinare. De aceea deseori se admit greşeli de diagnostic în etapa prespitalicească din
cauza anamnezei insuficiente, neaprecierea corespunzătoare a plângerilor bolnavului şi gravităţii stării
acestuia. Cu ajutorul unei anchete direcţionate port fi evidenţiate simptome importante în favoarea
pielonefritei, chiar în cazul insuficienţei de simptome. Astfel de stări ca intoxicaţia endogenă cronică
îndelungată, sindromul oboselii cronice, magorarea temperaturii în situaţia de sănătate ”evidentă„ care
necesită excluderea focarelor cronice, nu trebuie să rămână fără atenţia medicului. Diversitatea
manifestărilor clinice depinde la fel şi de formele pielonefritei. Pielonefrita obstructivă decurge clinic
mult mai greu decât cea neobstructivă. Se evidenţiază simptomele toxicozei şi exicozei, boala este
predispusă la recidivă. În cazul pielonefritei obstructive acute se observă creşterea constantă a
temperaturii care greu este scăzută prin medicamente, şi apariţia bolilor acute în partea lombară în zona
afectată. În cazul pielonefritei neobstructive acute este caracteristică scăderea de scurtă durată a
temperaturii corpului, intensificarea durerii în zona lombară la urinare. Pielonefrita acută poate decurge
în formă purulentă şi seroasă nefrită postematoză, carbuncul, abces renal, necroza papilalor renale
Trebuie accentuat faptul că decurgerea pielonefritei în perioada alăptării are particularităţile sale.
Predomină simptomele intoxicaţiei generale şi pot fi însoţite de scăderea masei corpului, exicoză,
temperatură febrilă şi tulburări dispeptice regurgitare,vomă ,contipaţii sau diaree piele uscată şi cu
nuanţe galben-cafenii, adesea tulburări urinare, e posibilă dezvoltarea neirotoxicozei, simptomatică
meninghială, cardiopatie 30 infecţiotoxică, încălcarea schimbului de lichide şi electroliţi. Întrucât
prevalează simptomele generalinfecţioniste asupra simptomelor locale la copiii de vârstă fragedă, este
dificil de stabilit diagnoza pielonefritei, iar ridicările temperaturii pe fundalul sănătăţii evidente de obicei
se tratează ca apariţia IRVA, colice, infecţie intestinală sau erupţia dinţilor. În afară de aceasta,
diagnosticarea cu întârziere a fimozelor şi sinehiilor buzelor genitale mici la sugari pot provoca
dezvoltarea pielonefritei. Hipertensiunea arterială însoţeşte deseori pielonefrita cronică, complicându-i
decurgerea şi prognoza. Astfel, hipertensia nefrogenă în stadiile târzii poate duce la sclerozarea
secundară a rinichilor. Aspectul clinic al pielonefritei cronice are tendinţa de decurgere cu intensitate
diferită: perioadele de acutizare se schimbă cu perioadele de remisie. La etapa procesului inflamator
activ aspectul clinic este identic pielonefritei acute. La etapa remisiei simptomele pielonefritei cronice
sunt nespecifice: pe bolnav nu-l deranjează nimic sau apar plângeri la slăbiciuni, epuizare sporită,
frisoane, adică apariţia sindromului astenic. Perioada tranzitorie se caracterizează prin dureri surde,
tulburări urinare, magorarea TA. Pielonefrita pe fundalul rinichilor hipoplastice are tendinţa la decurgere
malignă. Deseori unica manifestare a pielonefritei cronice poate fi sindromul urinar izolat în formă de
bacteriurie sau leucociturie. Deseori se observă polachiuria cu intensificarea durerilor la urinare. Urina
poate fi tulbure şi urât mirositoare, iar la debutul bolii poate conţine elemente de sânge. Un simptom
important este nicturia, în deosebi dacă ea se păstrează pe parcursul mai multor luni, ani şi nu este
legată de întrebuinţarea în exces a lichidelor asupra nopţii. Nicturia reflectă reducerea funcţiei de
concentrare a rinichilor în cazul oricărei nefropatii cronice progresive. Cu toate acestea, în cazul
pielonefritei, nicturia se dezvoltă destul de devreme din cauza afectării structurilor tubulo-stromale.
DIAGNOSTIC În algoritmul de cercetări în cazul suspectării pielonefritei se include analiza plângerilor
bolnavului, elaborarea minuţioasă a anamnezei (este necesar de a atrage atenţie asupra fonului
premorbit, decurgerii sarcinii, geneticii, existenţei dereglărilor metabolice la membrii familiei) şi datelor
clinice şi de laborator. Potrivit statisticii, pielonefrita acută în majoritatea cazurilor este secundară, de
aceea următoarea etapă a cercetării trebuie să fie investigaţia complexă cu ultrasunete
(Ultrasonografie), urmată de doplerografie şi o cercetare urologică pentru a scoate la iveală încălcări ale
dinamicii sistemului urinar. 31 În cazul unei boli acute sau a acutizării pielonefritei cronice efectuarea
diagnosticului nu este dificilă. Este nevoie de a efectua următorul complex de teste de laborator: I. Teste
de laborator obligatorii. 1. Analiza clinică a sângelui: modificările caracteristice procesului
generalinfecţionist inflamator, în special cu un caracter bacterial – leucocitoză pronunţată cu modificări
la nivelul nucleelor bacililor, granulaţia toxică a leucocitelor, creşterea VSH, este posibilă scăderea
hemoglobinei în cazurile pielonefritelor cronice. 2. Analiza dinamică a urinei (o dată la fiecare 7-10 zile):
este caracteristică leucocituria, care poate fi de la nivel moderat până la cea extinsă (la norma de 0-4
pentru fete şi 0-1 pentru băieţi). Cu toate acestea, nu se observă în toate cazurile o corelaţie directă
dintre nivelul leucocituriei şi gravitatea pielonefritei; de aceea datele analizelor trebuie comparate
întotdeauna cu plângerile, anamneza şi tabloul clinic. Leucocituria pronunţată fără simptome clinice (în
special la copiii de vârstă fragedă) este un factor de risc în dezvoltarea pielonefritei; totodată, la fete
trebuie excluse vulvita, vulvovaginita, iar la băieţi – fimoza. În acelaşi timp, leucocituria minimală însoţită
de o febră mare nu exclude prezenţa altor boli posibile la alte organe în afara rinichilor. Nu este exclusă
eritrotcituria în cazul pielonefritei, mai ales la debutul procesului inflamator-microbian, însă aceasta nu
este tocmai caracteristică pielonefritei. Mai des eritrotcituria este depistată în cazul glomerulonefritiei,
cistitei sau în cazul combinării pielonefritei cu boala urolitiazei şi refluxului vezico-ureteral(RVU).
Proteinuria în cazul pielonefritei este de regulă minimă sau chiar lipseşte, deşi sunt cazuri în care aceasta
depăşeşte 1 g/litru. Prezenţa sărurilor în sedimentul urinei (calciurită, uraturită, fosfaturită) nu este un
simptom tipic al pielonefritei şi vorbeşte mai degrabă despre dereglările metabolice în organism
(urolitiaza ,procese de resorbţie osoasă). Indicii pH-ului urinar: situaţia normală este o reacţie slab acidă
a urinei, iar în cazul infecţiei urinare, poate să se schimbe în alcalină (puternic alcalină). Reacţia alcalină a
urinei poate apărea şi în alte condiţii: încălcarea capacităţii rinichilor de acidificare a urinei (în cazul
uremiei), întrebuinţarea alimentelor lactate şi vegetale, nefropatii dobândite. 3. Analiza cantitativă a
urinei: în cazul în care primele două analize nu au oferit date convingătoare despre existenţa
pielonefritei, este necesar de a efectua analiza sedimentelor dintr-un mililitru de urină prin intermediul
metodelor cantitative (proba Neciporenko – norma constituie: până la 2000 - 3000 într-un ml, iar în
unităţi contemporane – până la 2-3 *103 /ml); în urina care a eliminată timp de 1 minut (proba Amburje
– norma constituie: leucocite – 2*103 , eritrocite până la 750); în cantitatea de urină eliminată timp de
12 ore, cu recalcularea în cadrul diurezei în 24 de ore (proba Addis-Kakovskii – norma constituie:
leucocite – până la 2* 10 leucocite, 1 * 10eritrocite şi 2* 104 cilindri hialine). 4. Analiza biochimică a
sângelui: determinarea nivelului general de proteine, a fracţiunilor proteice, ureei, creatinei,
fibrinogenei şi SRB. 32 5. Însămânţarea urinei : metoda general cunoscută este însămânţarea triplă – trei
zile la rând, încât oferă nu mai puţin de 20% din rezultatele false pozitive. Trebuie să luăm material din
jetul «mediu» şi să determinăm sensibilitatea faţă de antibiotice a microbului eliminat cu respectarea
strictă a regulilor de igienă. Nu este recomandată în prezent luarea urinei cu un cateter, în legătură cu
riscul mare de a introduce o infecţie urogenitală. Bacteriuria este considerată patologică dacă într-un
mililitru de urină se conţin 100000 de microbi şi mai mult. 6. Morfologia sedimentul urinar: în ultimii ani
este aplicată din ce în ce mai des metoda de determinare a compoziţiei celulare din sedimentul urinei
(uroleucocitograma) pentru diagnostica diferenţială a nefropatiei. În cazul pielonefritei leucocituria
poartă un caracter netrofil - mai mult de 50%. 7. Analiza biochimică a urinei cu determinarea proprietăţii
urinei de a nu admite cristalizarea – determinarea indicatorilor care caracterizează funcţia distală a
nefronului (determinarea amoniacului şi a acidităţii titrate a urinei), a canaliculelor proximale
(determinarea B2-microglobulinei în urină, a mellituriei, calciuriei, fosfaturii, proteinurii), ansei Henle
(concentrarea osmotică a urinei). 8. Proba Zimniţkii: reflectă ritmul funcţiei de concentrare a rinichilor.
Greutatea specifică mică în combinaţie cu nicturia caracterizează încălcarea parţială a funcţiilor
rinichilor. Scăderea persistentă a densităţii relative a urinei este caracteristică pentru pielonefrita
cronică, iar scăderea tranzitorie a densităţii urinei este caracteristică pentru pielonefrita acută. 9.
Clirensul creatinei endogene: determinarea vitezei de filtrare glomerulară. 10. Controlul ritmului
urinărilor . II. Investigaţii suplimentare de laborator. 1. Pentru a determina gradul de bacteriurie, este
calculat numărul de microbi în cadrul însămânţării după Gould sau este aplicat ”testul cu nitrit” al lui
Anşelevici (proba cu clorură tetrafeniltetrazolii (testul TTX)). S-a constatat că în prezenţa bacteriilor
nitraţii se transformă în azotiţi, iar testele dau rezultate pozitive în cazul când într-un mililitru de urină
sunt mai mulţi microbi decât 105 . Testul pozitiv confirmă prezenţa infecţiei în tractul urinar în cazul
când este investigată urina proaspăt eliminată. Este de remarcat faptul că nu toate bacteriile sunt
capabile de a transforma nitraţii în azotiţi, de aceea în cazul rezultatului negativ nu este exclusă prezenţa
infecţiei. 2. Întrucât leucocituria poate avea diverse surse, la cercetare este folosită şi proba din trei şi
două pahare. Leucocituria pronunţată în toate probele indică de obicei la existenţa pielonefritei. Sursa
de leucocite (eritrocite, bacterii, sare, proteine) în prima probă a urinei este de obicei uretra, iar în
ultima probă – gâtul vezicii urinare. 3. Determinarea concentraţiei β2 sau microglobulinei în serul
sangvin şi urină, depinde de intensitatea şi caracterul decurgerii pielonefritei. 4. Osmolaritatea urinei
este predeterminată de nivelul de cationi ai natriului, potasiului, amoniului, de anionii acestor substanţe
şi de uree. În cazul pielonefritei, osmolaritatea urinei este scăzută. 33 5. Enzimodiagnostica –
determinarea nivelului de excreţie a fermenţilor organici specifici din urină poate oferi mai multe
informaţii decât din sânge. În baza excreţiei urinei împreună cu lactatdehidrogenază,
malatdehidrogenază, γ- gliutamintransferază, Nacitil-β-D-glucozamindază, alaninaminopeptidază,
holinesterază, poate fi evaluat gradul de deteriorare a ţesutului renal, a epiteliului tabular şi poate fi
localizat procesul patologic. 6. Testele lizocimic şi β-lizin permit de a diagnostica intensitatea minimală a
procesului inflamator în rinichi. Lizocimuria (în calitate de factor nespecific de apărare) este strâns legată
de dereglările funcţiilor parţiale ale rinichilor. 7. Investigarea statutului imun (nivel IgA secret, starea
fagocitozei) şi a statutului interferonic. 8. Determinarea anticorpilor la proteina Tamma-Horsfall –
aceasta este o proteină cu greutatea moleculară de 76000Da, care este activ sintetizată şi se scurge în
mediile biologice ale organismului. În cazul pielonefritei se măreşte considerabil conţinutul de IgG, IgA la
proteina Tamma-Horsfall. 9. Analiza sângelui pentru a vedea dacă conţine R-proteine. 10. Investigarea
urinei în vederea scoaterii la iveală a infecţiilor oportuniste (hlamidii, micoplasme, ureaplasme), fungi,
viruşi, şi micobacterii ale tuberculozei. Detectarea celulelor Schterngaimer-Malibin, care reprezintă
leucocite ”vii” şi active, indică despre intensitatea procesului inflamator. Descoperirea în urină a
celulelor Schterngaimer-Malibin sau a leucocitelor active era considerată un semn al pielonefritei, însă
cercetările de mai departe nu au confirmat această presupunere. În prezent această metodă nu se aplică
în practică. 11. Proba lui Zimniţkii cu alimentaţie obişnuită fără aport suplimentar de lichide . III.
Investigaţii instrumentale obligatorii. 1. Măsurarea tensiunii arteriale. 2. Investigaţii cu ultrasunet ale
organelor sistemului urinar (rinichi şi vezica urinară) - în poziţie culcat şi în picioare, cu vezica urinară
umplută înainte şi după injecţie. Investigaţia cu ultrasunet asupra bolnavilor care au pielonefrită poate
scoate în evidenţă pieloectazia, înăsprirea conturului calicelor , neomogenitatea parenchimei cu porţiuni
de cicatrizare, precum şi reducerea mărimii liniare şi grosimii parenchimei, denaturarea conturului
rinichilor. De asemenea, investigaţia cu ultrasunet permite de a detecta şi alte afecţiuni prezente, ca
urolitiaza, refluxului vezico-ureteral (RVU), vezică urinară neurogenă, polichistoză a rinichilor, uropatie
obstructivă. 1. Metode de cercetare roentgenocontraste a căilor urinare (se efectuează peste o lună
după lichidarea agravării infecţiei): Indicaţii: • Leucociturie, proteinurie, hematurie tranzitorie • Colica
renală • Indicele majorat a T/A • PN la orice vârstă 34 • Traume abdominale • Schimbări la USG
rinichilor cu micţie Contraindicaţii în pielografie • Şocul şi sincopa • Hipersensibilitate la preparatele de
iod • Proces activ de tuberculoză în plămâni • Insuficienţă hepatică şi maladii severe ale ficatului • Vicii
cardiace decompensate • Perioada acută a oricărei maladii • Oliguria, anuria, indici majoraţi ai ureei -
cistografia micţionară este obligatorie pentru toţii copiii cu tulburări disuritice sau cu incontinenţă
urinară (mai ales în cazul pielonefritei cronice); INDICAŢII Enurezis după vârsta de 3 - 5 ani Inconteneţă
diurnă de urină Infecţie urinară recidivantă Rinichi afuncţional Dereglări de micţie (micţii rare, cu efort,
întrerupte, jet slab urinar, disurii, urină reziduală la USG, etc.) IV. Investigaţii instrumentale
suplimentare. 1. Urografia excreţivă cu testul furosemid. 2. Cistouretoroscopia. 3. Metode radionuclide
de diagnosticare includ folosirea 123I-natriu iodohipurat (hipuran), acid 99mTs-dimercaptosuccin şi acid
pentaacetic 99mTs-dietilentriam. Se consideră că metodele radionuclide permit de a identifica
parenchimul funcţional, limitând porţiunile cicatrizării, fapt care are o importanţă diferenţialdiagnostică
şi prognostică. Renografia radiozotopă (statică şi dinamică) este binevenită de a fi efectuată la bolnavii
cu pielonefrită deoarece ea permite aprecierea funcţiei excretoare şi secretoare a rinichilor, asimetria
afectării acestora, existenţa refluxului interarenal , evidenţierea focarelor sclerozei. 4. Uroflometria,
cistometria este necesară pentru determinarea urodinamicii în porţiunile inferioare ale căilor urinare,
diagnosticarea neurogenă a vezicii urinare se efectuează prin următoarele metode de cercetare –
cistometria retrogradă, farmacocistometria, pielometria uretrei, electromiografia vezicii urinare,
urofloumetria, cistometria directă. 35 5. EEG,EchoEG (în cazul disfuncţiei neurogene a vezicii urinare şi
enureză). 6. Tomografia computerizată poate fi aplicată pentru diagnosticarea pielonefritei dar nu are o
prioritate esenţială faţă de investigaţia cu ultrasunet şi se aplică în principal pentru diferenţierea de
procesele canceroase. Diagnostica diferenţiată a pielonefritei necesităefectuată cu forme aparte de
glomerulonefrite cronice mai frecvent forma mixtă,hematurică,nefrotică, tuberculoza rinichilor,
tubulopatii, nefrită interstiţială, cistită, vulvovaginită, apendicită acută. Deseori în practica pediatrică
este diagnosticat greşit colicile, infecţiile intestinale, infecţiile respiratorii. Criteriile de diagnosticare ale
pielonefritei. 1. complexul simptomic clinic (simptomele intoxicaţiei, febră, sindromul durerii,
manifestări dizureice). 2. reacţia inflamatorie acută a sângelui (intensificarea VSH, leucocitoza cu deviere
spre stânga). 3. Modificarea sedimentului urinar: - leucocituria cu caracter neitrofil – mai mult de 50 %; -
bacteriurie – mai mult de 100 000; - microprotenurie – mai puţin de 1 gr\l. 2. Dereglarea stării
funcţionale a rinichilor de tip tubulointerstiţial: - scăderea osmolarităţii; - scăderea densităţii relative a
urinei şi indicilor acido-amoniogeni; - ridicarea nivelului β2 microglobulină 3. Anomaliile sistemului
urinar evidenţiate prin USG şi cercetarea roentgenologică. 4. Ridicarea nivelului proteinei C-reactive în
sânge şi hiper-γ şi α2- globulinomia. Complicaţiile pielonefritei. 1. Tensiunea arterială nefrogenă. 2.
Nefrolitiază. 3. Rinichi pielonefritic cicatricial 4. Hidronefroză. 5. Complicaţii purulente (paranefrit, abces,
carbuncul, nefrit apostomatozic, urosepsis). 6. Şoc bacteriemic. Tratament. Tratamentul pielonefritei
trebuie să fie complex, de durată, individual şi să includă următoarele aspecte: lichidarea procesului
microbo-inflamator a ţesutului renal, normalizarea stării funcţionale a rinichilor, normalizarea
dereglărilor de metabolism, stimularea proceselor regeneratoare şi micşorarea proceselor sclerotice în
ţesutul renal. Este necesar de organizat corect regimul general şi cel de mişcare, alimentarea raţională,
de a efectua asanarea focarelor cronice ale infecţiei, a prescrie adecvat şi la timp mijloacele
antibacteriene şi 36 antioxidante şi în caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectivă şi
antisclerozantă . În cazul pielonefritei acute obstructive este necesar în primul rând de a restabili
urodinamica normală cu ajutorul cateterului sau nefrostomei. Regim: în cazul procesului inflamator activ
se prescrie regimul la pat – pentru 5-7 zile. Dieta: în stadia activă a pielonefritei pentru micşorarea
efortului asupra aparatului tubular al rinichilor şi corectarea încălcărilor metabolice se prescrie masa nr.
5 după Pevzner M.I. (dietă lacto-vegetativă cu întrebuinţarea limitată a proteinelor şi sării). La fel, se
recomandă regim cu o cantitate mare de lichide cu utilizarea pe rând a apelor minerale şi băuturilor
răcoritoare din răchiţele şi merişoare. Respectarea regimului urinărilor ”regulate”: (peste 2-3 ore în
dependenţă de vârstă). Respectarea igienei zilnice: (tualetă minuţioasă a organelor genitale exterioare).
Terapia antibacteriană. Terapia empirică iniţială trebuie începută cât mai repede şi cu realizarea
concentraţiei maximale a antibioticului în ţesutul intermediar al rinichiului. De aceea, este greşit de a
prescrie în cazul pielonefritei acute nitrofurani, chinoloane nefloride şi alţi uroseptici. În cazul decurgerii
uşoare a pielonefritei la copiii de vârste mai mari poate fi utilizată şi metoda orală de introducere a
antibioticelor. În cazul decurgerii grave şi medii a pielonefritei, precum şi la copiii sugari preparatele se
introduc în mod preferenţial parenteral (intravenos sau intramuscular), în condiţii de staţionar cu
trecerea ulterioară la metodele orale (”terapia treptată” – este posibilă utilizarea preparatelor dintr-o
singură grupă). Indicaţii la schimbarea antibioticului pot fi date după absenţa efectelor clinico-
laboratorice peste 3 zile de la terapia empirică. După primirea datelor cercetării microbiologice se trece
la terapia eteotropă. Terapia empirică (iniţială) antibacteriană (Korovina N.A. şi coautorii 2001, 2003)
Pielonefrită, faza activă Introducerea parenterală a preparatelor intravenos, intramuscular, e posibilă
terapia pe etape Piniciline ”protejate” (Augumentin şi Amoxilav) Cefalosporine de generaţia a 3-a:
Cefotaxim (Claforan), Ceftazidim (Fortum), Ceftriaxon (Rocefin) Aminoglicozide: Ghentamiţin,
Netromiţin, Amicaţin Faza de încetinire a simptomelor (în mod preferenţial pe cale orală) Piniciline
”protejate” (Augumentin şi Amoxilav) Cefalosporine de generaţia a 2-a: Cefaclor (Ceclor), Cefuroxim
(Zinat Cefalosporine de generaţia a 3-a: 37 Ceftibuten (Cedex), Cefixim (Suprax), Preparate nitrofurane:
Furagin şi Furamag Chinoloane nefloride (acid pipemidonal, acid nalidix, 8-oxihinolin) Dacă tratamentul
s-a început cu aplicarea pinicilinelor ”protejate”, cefalosporine de generaţia a 2-a, atunci mai departe
acestea se înlocuiesc cu cefalosporine de generaţia a 3-a. În cazul lipsei efectelor de la aplicarea
cefalosporinelor de generaţia a 3-a se aplică aminoglicozide sub controlul diurezei, nivelului caliului,
ureei şi creatininei. Eficacitatea terapiei antibacteriene depinde de importanţa pH-ului urinei, fapt care
trebuie luat în consideraţie la prescrierea preparatului. Cerinţe faţă de antibiotice: - să nu fie
nefrotoxice; - să dispună de calităţi bactericide înalte; - să aibă influenţă asupra stimilatorilor mai des
întâlniţi ai pielonefritei; - de a crea concentraţii înalte terapeutice în sânge, urină, în ţesutul interstiţial.
În cazul în care sunt identificate hlamidii, micoplasme, ureaplasme printre preparatele alese iniţial pot fi
adăugate şi macrolidiile (Sumamed, Rulid şi Clacid). Durata aplicării preparatelor antibacteriene este de
10-14 zile cu trecere ulterioară la uroantiseptice. În cazul decurgerii grave a pielonefritei în condiţii de
staţionar, preparatele antibacteriene sunt prescrise încontinuu în decurs de 4 săptămâni, cu înlocuirea
preparatului la fiecare 7-10 zile. Nitrofuranii posedă un spectru larg de acţiune, sunt activi faţă de flora
gram (+) şi gram(-) (bacilii intestinali, proteia, stafilococii). Cea mai mare răspândire în practica pediatrică
a primit-o Furagina. În ultimul timp, în loc de Furagină se aplică preparatul nou nitrofuran Furamag, care
are în componenţa sa sare de potasiu uşor dizolvabilă, furazidin şi carbonat de magneziu, fapt care
asigură un bioacces mai înalt a Furamagului în comparaţie cu Furagina şi o mai bună suportare, practic
lipsesc efectele negative secundare. În cazul aplicării Furamagului se observă o rezistenţă minimală a
uropatogenilor de bază (E.coli, Enterococcus fecalis, Staphylococcus spp) şi ea nu se schimbă cu trecerea
timpului. Preparatele acizilor nalidicşi (Nevigramon, Negram, Nalidix) influenţează în principal asupra
florei gram(-) (bacilii intestinali şi kllebsiela), se prescriu 60 mg\кg în zi copiilor mai mari de 2 ani.
Nitroxolina (5-NOC) – oxihenolina derivată, are o acţiune bactericidă asupra bacteriilor gram(+) şi gram(-
), este efectiv în lupta cu un şir de ciuperci (Candida), se prescriu 10 mg\кg în zi (îşi păstrează acţiunea
activă antibacteriană numai 5 zile). 38 Acidul pipemidin (Palin şi Pimidel) – are o influenţă asupra
bacteriilor gram(-) şi stafilococi. Se prescrie reieşind din proporţia 0,4-0,8 gr în 24 ore. Acidul Oxolinic
derivat (Gramurin), posedă un spectru larg de acţiune asupra microorganismelor gram(+) şi gram(-).
Terapia antioxidantă se efectuează peste 3-5 zile de la începutul terapiei antibacteriene pe măsura
încetinirii procesului microbului inflamator în ţesutul renal, pe parcursul a 3-4 săptămâni: vitamina E – 1-
2 mg\кg pe zi; Betacarotin (Vetoron) – câte o capsulă pentru fiecare an de viaţă o dată în zi; Acid
ascorbic (cu condiţia lipsei oxaluriei). Preparatele membranostabilizatoare se prescriu la pielonefrită
combinată cu tulburări metabolice: Vitamina B6 – 10-60 mg pe zi în prima jumătate a zilei; vitamina E –
1-2 mg\кg pe zi; vitamina A – 3,44 % (Retinol) – câte o capsulă pentru fiecare an de viaţă o dată în zi;
Xidifon 2 % - 3 mg\кg în zi; Dimefosfon 15 % - 10 mg\кg în zi. Preparatele care îmbunătăţesc
microcirculaţia rinichilor: Curantil – 3-5 mg\кg în zi; Trental – 3-8 mg\кg în zi; Eufilin 3-4 mg\кg în zi.
Terapia antisclerozantă (Delagil) se efectuează în cazul existenţei semnelor sclerozării parenhimei
renale. Terapia infuzională se prescrie în perioada acută a pielonefritei cu intoxicaţie pronunţată.
Terapia imunocorectivă la pielonefrite se prescrie după cercetarea statutului imunal şi interferonal, în
cazul stărilor hipoimunale se aplică următoarele preparate: Viferon, Levamizol, Imunal, T-activin,
Cicloferon, Lizoţim şi Licopid. În cazul decurgerii recidive a pielonefritei se aplică uro-vacsum, care
conţine lizat bacterial liofilizat E.coli. – un curs de 10 zile pe parcursul a 3 luni. Recomandări faţă de
aplicarea terapiei imunocorective în cazul pielonefritei la copii (Tebloeva L.T., Kirilov V.I.): - sugari; -
forme grele de afectare a rinichilor (afecţiuni puroidale, pe fundalul unei insuficienţe poliorganice şi
defecte de dezvoltare); - pielonefrită la copiii care bolesc deseori de infecţii respiratorii acute; -
pielonefrită care apare la infecţia mixtă; - decurgerea îndelungată (mai mult de o lună) şi recidivă a
pielonefritei la copii cu disfuncţia imunităţii. Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, în
perioada de remisie se efectuează terapia antirecidivă, în special în cazul pielonefritei secundare. Se
recomandă aplicarea cursurilor profilactice cu uroantiseptice, câte 10 zile fiecare lună în decursul a 3-4
luni. Acest curs include Furagină 6-8 mg\кg în decurs de 2 săptămâni, apoi 1\2 - 1\3 doză în decurs de 4-
8 săptămâni, Furamag – 5 mg\кg în decurs de 10 zile cu micşorarea ulterioară a dozei, iar preparatele
acidului pipemidin, acidului nalidix şi 8-oxihinolin, se prescriu câte 10 zile pe lună pe parcursul a 3-4 luni,
cu dozarea în dependenţă de vârstă. 39 Fitoterapia se prescrie în perioada ameliorării bolii. Se aplică
ierburi cu efect antiinflamator, antiseptic şi regenerator: ovăz, frunze de merişoare, muguri de
mesteacăn şi preparate pe bază vegetală: Fitolizin, Canefron N şi altele. În ultimul timp s-a recomandat
pozitiv preparatul de natură vegetală a firmei Bionorica ”Canefron N” care conţine în componenţa sa
rozmarin, fierea pământului şi altele. Preparatul posedă o acţiune antiinflamatorie, antiseptică şi
diuretică, este efectiv în cazul cristaluriei oxalurate, producând efect asupra pH-ului urinei. Se prescrie
un curs nu mai puţin de 4 săptămâni câte 10-25 picături (în dependenţă de vârstă) - 3 ori pe zi. Este
prescris atât în complex preparatele antibacteriene şi uroantiseptice în faza activă, cât şi monoterapie în
perioada de remisie. DISPENSARIZAREA Bolnavii cu pielonefrită acută se află la evidenţă în decurs de 5
ani şi în cazul lipsei acutizărilor şi remisiei stabile clinico-laboratorice sunt scoşi de la evidenţă. Bolnavii
cu pielonefrită cronică secundară nu se scot de la evidenţă, dar după vârsta de 18ani se transmit la
evidenţă în reţeaua adulţilor.

CISTITĂ CRONICĂ LA COPII INTRODUCERE Bolile cronice inflamatorii ale secţiunilor inferioare a
sistemului urinar a femeilor sunt o problemă medico-socială actuală în lumea contemporană. Legătura
strânsă a acestor boli cu patologia cronică a sistemei reproductive feminine face ca cistitele şi uretritele
să devină periculoase nu numai pentru înseşi femeile, dar şi pentru viitorii copii ai acestora. Gradul de
răspândire a infecţiilor organelor sistemului urinar, potrivit diferitor autori, constituie de la 18 la 22 copii
dintr-o mie de copii. Infecţia organelor sistemului urinar reprezintă o infecţie a tuturor secţiunilor
sistemului urinar – pielonefrita şi a secţiunilor inferioare ale sistemului urinar: cistită, uretrită,
bacteriurie asimptomatică. Prin diagnosticul infecţie a organelor sistemului urinar se subînţelege
infectarea organelor sistemului urinar fără indicaţii asupra nivelului ei. Bacteriuria asimptomatică este
tipică pentru decurgerea procesului inflamator-infecţios, în partea inferioară a sistemului urinar, de cele
mai multe ori la nou-născuţi, care se manifestă ca bacteriurie fără leucociturie şi care decurge fără
simptome. Cistită - boală inflamatorie a vezicii urinare. Se întâlneşte la 60% din copiii care suferă de
patologii nefro-urologice. În cazul cistitei acute sunt afectate predominant straturile mucoasei şi
submucoasei, în timp ce procesul inflamator cronic afectează şi stratul muscular mai adânc. Un criteriu
al desfăşurării cronice a cistitei îl reprezintă fie însuşi faptul 40 apariţiei periodice a acutizărilor
procesului inflamator în peretele vezicii urinare, fără luarea în consideraţie a numărului acestora, fie 2
sau mai multe acutizări pe an. O incidenţă mai frecventă a cistitei se observă la fete şi femei, decât în
rândul bărbaţilor, fapt care este legat de particularităţile anatomo-fiziologice a organismului feminin. La
aceasta contribuie, de asemenea, şi prezenţa unor boli ginecologice însoţitoare, tulburări hormonale,
imunologice şi de creştere a organismului feminin. Cauzele dezvoltării unor infecţii cronice la copii
trebuie să fie urmărite în prezenţa modificărilor structurale, morfologice şi funcţionale a vezicii urinare.
Însămânţarea bacteriană reprezintă doar o premisă a dezvoltării procesului cronic inflamator. Din
păcate, la ziua de astăzi medicii pediatri, nefrologii şi urologii preferă o terapie antibacteriană masivă şi
de lungă durată, fapt care duce deseori la dezvoltarea reacţiilor alergice, precum şi influenţarea
dezvoltării unei flore rezistente. Însă deseori chiar o terapie complexă adecvată nu este capabilă de a
rupe cercul vicios a procesului cronic recidiv. Particularităţile structurale ale vezicii urinare la diferite
categorii de vârstă. Vezica urinară este un organ genital fără pereche, care îndeplineşte funcţia de
rezervuar pentru urină şi de evacuare a acesteia din organism prin uretre. . În copilărie structura VU are
particularităţile sale anatomo-fiziologice care sunt expuse în tabelul de mai jos. Particularitătile
anatomo-fiziologice ale structurii VU la copii: Membranele VU Particularităţile structurale Particularităţi
fiziologice Mucoasă  Epiteliul de trecere este mai subţire.  Este mai puţin fier în pereţii VU  Este mai
fragedă mucoasa.  Este redusă apărarea anti-bacteriană locală. Sumbmucoasă  Ţesutul de legătură
este bine evidenţiat şi ocupă cea mai mare parte a peretelui VU.  Este bogat vascularizată.  Lungimea
porţiunii intramurale a uretrului este mai mică.  Predominarea proceselor inflamatorii difuze în pereţii
VU faţă de cele locale.  Premise pentru dezvoltarea refluxului vezico-ureter Musculară  Dezvoltarea
slabă a membranei musculare.  Fibrele musculare lungi sunt mai dezvoltate ca cele circulare.  În cadrul
proceselor inflamatorii a VU se dezvoltă mai repede pierderea reflexului de reţinere a urinei.  Premise
pentru 41 dezvoltarea refluxului vezico-ureter. În aşa fel, în rezultatul particularităţilor existente a
structurii VU la copii este caracteristic: - mucoasa mai subţire şi mai fragedă; - este redusă apărarea
antibacteriană locală; - predomină procesele inflamatorii difuze în pereţii VU fată de cele locale; -
dezvoltarea refluxului vezico-ureter; - pierderea reflexului de reţinere a urinei în cadrul proceselor
inflamatorii a VU. Factorii de risc ai dezvoltării cistitelor cronice la copii. În prezent se consideră că
pentru cronicizarea procesului inflamator în VU sunt necesare următoare: 1. însămânţare microbiană 2.
tulburări ale funcţiei de barieră a epiteliului membranei mucoasei a VU 3. tulburarea urodinamicii căilor
urinare inferioare 4. tulburările circulaţiei sangvine în peretele VU şi a bazinului mic. Până la momentul
de faţă majoritatea cercetătorilor recunosc că factorul de bază care generează inflamarea nespecifică a
VU sunt bacteriile. Cel mai des întâlnite sunt bacteriile florei gram(-). Un reprezentant tipic şi mai des
întâlnit a florei gram(-) este bacilul intestinal. El se întâlneşte în intestinul subţire şi gros al omului
sănătos, dar în anumite condiţii capătă calităţi patogene şi poate fi cauza afectării infecţioase a căilor
urinare. Structura etiologică a cistitelor conform datelor diferitor autori este următoarea: E.Coli – de la
43 la 80 %, altă floră gram(-): Enterobacter (16,4 %), Proteus (9,4 %), Ps. Aeruginosa (7,2 %), nu se
depistează microorganisme în 11-24 %. În anul 1976 a fost stabilit rolul adenoviruşilor, precum şi
viruşilor de gripă, paragripă şi herpes în etiologia cistitelor hemoragice la copii. Cu toate acestea, până în
prezent, această întrebare este discutabilă. Este cunoscut faptul că viruşii au un efect toxic asupra
vaselor stratului mucoasei şi submucoasei VU, tulburând astfel microcirculaţia şi reducând nivelul
apărării locale. Toate cele enumerate contribuie la dezvoltarea ulterioară rapidă a inflamaţiei bacteriene
a pereţilor VU. O importanţă similară, pentru dezvoltarea ulterioară a infecţiei bacteriene o are şi flora
oportunistă (hlamida, micoplasme, ureaplasme), căreia în ultimul timp i se acordă atenţie sporită la
dezvoltarea proceselor inflamatorii recidive şi rezistente la tratament. Dezvoltarea procesului
inflamatoriu în vezică şi în partea superioară a sistemului urinar, în general, este limitată de un şir de
factori de protecţie: • factorul mecanic de protecţie a membranei mucoasei VU; acesta nu este direct
legat de tipul disfuncţiei neurogene a vezicii urinare; • chimică. S.N.Kass, C.L. Parsons au constatat că
epiteliul de tranziţie al vezicii urinare acoperă membrana mucopolisariatului – glicozaminoglicană;
aceasta previne contactul bacteriilor dăunătoare cu uroepiteliul. În special, aceasta face dificil accesul
microorganismelor la mucoasa tractului urinar. În afară de aceasta, membrana mucoasă are un spirit
activ fagocitar asupra bacteriilor. În 42 acelaşi timp, însăşi urina are anumite proprietăţi antimicrobiene
(reacţie acidă, osmolaritate ridicată, un conţinut ridicat de uree şi acizi organici). • humorală. Cel mai
studiat factor al protecţiei humorale locale este IgA, componenta sa secretorie. IgA constituie 20% din
numărul total de anticorpi. La copiii sugari poate fi determinat un nivel mai ridicat de IgA în urină. Prin
urmare, ei sunt mai puţin predispuşi la dezvoltarea infecţiilor căilor urinare, decât acei copii care sunt
hrăniţi artificial. Printre alţi factori, de protecţie locală trebuie evidenţiaţi: lizotimul, γ-, β-, α-
interferonii. În literatură există rapoarte privind reducerea acestor factori de imunitate locală la bolnavii
cu infecţii ale organelor sistemului urinar. A fost arătat că nivelul de IgA secretat dacă la bolnav este
prezentă disfuncţia neurogenă a vezicii urinare. Schimbarea urodinamicii căilor inferioare urinare
creează premisele pentru încălcarea factorului mecanic de protecţie a membranei mucoase a căilor
urinare, funcţie care constă în ”spălarea” microbilor împreună cu fluxul de urină. O importanţă mare o
are nu numai frecvenţa dar şi volumul eliminărilor de urină. Astfel, copiilor de o vârstă mică le este
caracteristic din punct de vedere fiziologic golirea incompletă a vezicii urinare. Încălcarea urodinamicii
căilor urinare inferioare poate avea loc în cazul bolilor congenitale sau dobândite ale sistemului uro-
genital. Încălcări ale urodinamicii pot apărea din cauza barierelor mecanice (obstrucţie intravezicală),
care pot fi înlăturate prin intervenţia chirurgicală, sau a barierelor funcţionale (disfuncţia neurogenă a
căilor urinare). În literatura de specialitate este discutată întrebarea – care anume tip de încălcări ale
urodinamicii căilor urinare (hipo-sau hiper-reflexie) duce la transformarea cronică a procesului
inflamator, precum şi întrebarea cum sunt legate decurgerea procesului inflamator şi schimbarea tipului
de încălcări ale urodinamicii căilor urinare. După autorul Iatîk P.K. (1990), în 70-80% din cazuri cistita la
copii se dezvoltă pe fundalul disfuncţiei de tip hiperreflector a vezicii urinare. Disfuncţia căilor urinare
duce la încălcări funcţional-obstructive ale urodinamicii, ceea ce la rândul său, creează condiţiile pentru
infectarea genitală a căilor urinare. În rezultat, factorii menţionaţi mai sus duc la apariţia şi
transformarea în bală cronică a cistitei la copii. În cazul cistitei cronice combinate cu disfuncţia căilor
urinare apar schimbări structurale în pereţii căilor urinare care contribuie la apariţia tulburărilor funcţiei
de închidere a segmentului vezico-ureter, apariţia refluxului vezico-ureter ,răspândirea procesului
inflamator în căile urinare superioare, dezvoltarea şi decurgerea gravă a pielonefritei. Clasificarea
cistitelor cronice la copii Nu există o clasificare unică general acceptată a cistitei la copii. Cea mai reuşită
după părerea noastră este clasificarea cistitelor propusă de Liulico A.V. După formă După decurgere
După caracterul modificării mucoasei După răspândire După existenţa complicaţiilor Primar Secundar
Acută Cronică: latentă, Catarală Buloasă Granulară De focar: - a gâtului VU - trigonit. Fără complicaţii Cu
complicaţii: - reflux vezico- 43 recidivă Bulo-fibroasă Hemoragică Flegmonoză Gangrenoză Necrotică
Incrustată Interstiţială Polipoasă Difuză ureter - pielonefrită - stenoza uretrei - scleroza gâtului VU -
uretrită - paracestită - peritonită La momentul de faţă majoritatea urologilor disting la copii următoarele
tipuri de cistită:  Catarală  Buloasă  Granulară  Bulo-fibroasă  Hemoragică. În perioada remisiei
bolii, cistita poate decurge clinic fără plângeri subiective şi poate fi depistată întâmplător prin
endoscopie. Cel mai des întâlnită în practica pediatrică printre cistitele cronice sunt: catarală, buloasă,
granulară – modificări a membranei mucoase. Verificarea tipului morfologic a cistitei cronice la copii
este foarte importantă deoarece ea determină tipul terapiei locale. În cazul cistitei cronice la copii,
modificările morfologice cel mai des evidenţiate au loc în triunghiul vezicular şi în gâtul VU, care au o
importanţă funcţională considerabilă. De regulă, sunt afectate toate straturile peretelui VU. În rezultat,
peretele VU se îngroaşă, pierde elasticitatea sa, volumul VU scade corespunzător. La etapele timpurii de
dezvoltare a procesului inflamator-cronic a VU se observă infiltraţia, descuamarea stratului epitelial,
edemare şi infiltrarea ţesutului de legătură. Membrana mucoasă se îngroaşă şi se face mai moale, apar
granulaţii din care curge sânge. Modificările morfologice în cazul cistitelor cronice catarale şi buloase se
caracterizează printr-un edem al propriului strat al membranei mucoase şi submucoase cu infiltraţie
limfoido-celulară de focar şi difuză. Cistita granulară se caracterizează prin existenţa granulelor, care
reprezintă îngrămădiri de celule limfoido-gistiocitale şi plasmatice. În cazul cistitei interstiţiale în
straturile mucoasei şi celei musculare au loc fibroze evidenţiate şi infiltraţie limfoidă. Are loc încreţirea
pereţilor VU şi micşorarea lor în volum. Particularităţile decurgerii clinice a cistitelor cronice la copii.
Cistita cronică este cea mai frecventă în rândurile fetiţelor de la 6 până la 15 ani. După decurgerea
cistitelor cronice pot fi evidenţiate decurgere recidivă, având două perioade – acutizare şi remisie,
precum şi decurgere latentă. 44 Decurgerea recidivă. În perioada de acutizare tabloul clinic este
asemănător cu cel al cistitei acute. Procesul inflamator în cazul acutizării cistitei cronice are de regulă un
caracter local, iar modificări ale stării generale nu au loc. Bolnavii se plâng în special de disurie. Disuria se
manifestă prin: urinări dese şi dureroase, sentiment de deşertare incompletă a VU după urinare,
nereţinerea urinei în timpul râsului, nereţinerea urinei în timpul somnului. În afară de aceasta la fetiţe
sunt posibile dureri în partea de jos a abdomenului şi de-a lungul uretrei în timpul urinării. În cazul
decurgerii persistente a cistitei însoţită de boli stabile deasupra osului pubian, care dispar la golirea VU,
este necesar de a conştientiza faptul unei eventuale dezvoltări la pacientul dat a cistitei interstiţiale. În
perioada de remisie a bolii, cistita nu se manifestă clinic. Însă, chiar în lipsa plângerilor din partea
pacientului şi lipsa modificărilor în analiza urinei, la examenul endoscopic pot fi scoase în evidentă
modificări ale membranei mucoase ale VU, caracteristice pentru cistitele cronice. În cazul decurgerii
latente, cistita cronică nu are simptome observate de pacient şi poate fi depistată întâmplător în cazul
spitalizării. Unicul semn în acest caz este leucocituria persistentă conform datelor analizei urinei.
Deseori, la bolnavii cu cistită cronică au loc încălcări funcţionale ale organelor tractului gastro-intestinal
(deseori – invazii helmintice). Toate acestea pot contribui la menţinerea procesului inflamator cronic în
VU. La fetiţele care au cistită cronică se întâlnesc deseori şi vulvite şi vulvovaginite, ceea ce contribuie la
înmulţirea florei patogene gram(-) şi reinfectarea VU pe cale genitală. Sindromul urinar. Un semn de
laborator important (iar în cazul decurgerii latente - unicul) îl constituie modificările în analiza urinei.
Sindromul urinar în cazul cistitelor cronice este reprezentat de: Hematurie - este mai mult caracteristică
pentru cistitele acute. În cazul decurgerii cronice a cistitei hematuria de regulă este minimală.
Intensificarea (sau apariţia) se observă la începutul perioadei de acutizare. O hematurie îndelungată şi
persistentă este caracteristică pentru cistita interstiţială. Leucocituria – este un semn indispensabil al
cistitelor cronice. Ea poate varia de la minimală până la piurie. Este unul din indicii de bază
clinicolaboratorici a decurgerii cistitelor cronice la copii. Bacteriuria - poate fi fixată după datele analizei
generale a sângelui, însă pentru aprecierea ei este absolut necesară însămânţarea urinei în floră cu
determinarea sensibilităţii la preparatele antibacteriene. Depistarea bacteriuriei după datele analizei
generale a sângelui poate mărturisi despre existenţa la bolnavă a unei vulvite sau vulvovaginite conexe.
Diagnostica cistitelor cronice la copii. Datele clinico-anamnestice - se ia în consideraţie frecvenţa
urinărilor şi existenţa durerii în timpul urinării, solicitările imperative, neţinerea şi nereţinerea urinei.
Planul examinării copiilor cu suspecţii asupra infectării organelor sistemului urinar. Metodele examinării
laboratorice: 45 1. Analiza generală a sângelui. Nu sunt caracteristice modificări în sânge la bolnavii cu
cistită cronică. Analiza se efectuează în scopul diagnosticării diferenţiale a infecţiilor porţiunilor
superioare ale organelor sistemului urinar (pielonefrită). 2. Analiza generală a urinei. Pentru
evidenţierea şi determinarea caracterului sindromului urinar (leucociturie, microhematurie, bacteriurie).
3. Analiza urinei după Neciporenco. Are ca scop aprecierea mărimii sindromului urinar (leucociturie,
hematurie). Determinarea pH-ului urinei. 4. Analiza biomecanică a urinei. Modificarea excreţiei sărurilor
de calciu cu urina la bolnavii cu cistită cronică, de regulă este secundară, dar cristaluria evidenţiată
polivalentă contribuie la susţinerea procesului inflamator a VU. 5. Investigarea capacităţii anticristalizare
a urinei. 6. Analiza urinei după Zimniţkii. Aprecierea funcţiei concentratoare şi de eliminare a rinichilor
care poate fi schimbată în cazul unei pielonefrite alăturate, refluxului vezico - ureteral, refluxului
nefropatic. 7. Însămânţarea urinei la floră cu determinarea sensibilităţii. 8. Ritmul urinărilor în perioada
de 3 zile. Determinarea tipului disfuncţiei neurogene a VU. Cercetarea se efectuează în decurs de 3 zile
la rând la un regim obişnuit al consumului de lichide la copil şi urinare liberă. Se fixează frecvenţa
urinărilor, volumul urinei eliminate la fiecare urinare, existenţa elementelor desureice (nereţinerea
urinei în timpul râsului, enureză, strecurarea urinei). Indicii normali ai urinărilor libere la copiii de diferite
vârste Vârsta* Frecvenţa urinărilor în zi Volumul unei urinări (ml) Minimală Maximală 5-10 ani 7-9 70,0-
80,0 170,0-180,0 (250,0) 10-15 ani 5-6 100,0-120,0 220,0-250,0 (350,0) Mai mari de 15 ani 3-5 150,0
300,0-350,0 (600) * Cercetarea se efectuează la copiii cu urinări conştiente, adică mai mari de 5 ani
Metodele instrumentale de cercetare 1. Ultrasonografia rinichilor şi VU cu micţie Permite aprecierea
volumului VU, existenţa rămăşiţilor de urină, îngrămădiri de săruri în VU, grosimea pereţilor VU,
depistarea semnelor indirecte a refluxului vezico-ureter. USG (ultrasonografia) organelor abdomenului
se efectuează în scopul diagnosticării unei patologii conexe a tractului gastro-intestinal. 2. Investigarea
funcţională a VU (urofloumetria, cistometria directă şi rectomanometria). În perioada acută nu se
efectuează. Este necesară 46 pentru excluderea disfuncţiei neurogene a VU ca factor de formare şi
dezvoltare progresivă a cistitei cronice. Datele cercetării permit de a concretiza parametrii hidrodinamici
ca: tensiunea intraveziculară, viteza totală a fluxului, tensiunea şi puterea jetului de ud. 3. Cistoscopia.
Endoscopia VU permite aprecierea gradului şi caracterului afectării mucoasei (vezi tabelul de mai jos),
precum şi starea orificiilor ureterelor. Este o metodă principală de diagnosticare a cistitei cronice.
Această investigare trebuie efectuată în perioada ameliorării procesului inflamator, sau în perioada
remisiei. Copiilor de vârstă fragedă şi băieţilor, cistoscopia le este efectuată sub anestezie. Tabloul
endoscopic al cistitei cronice difuze (Aiazbekov A.E., 1989) Semne Catarală (34,6%) Buloasă (49,1%)
Granulară (16,3%) 1. Mediul VU Transparent tulbure, fulgi fibroşi unitari transparent 2. Membrana
mucoasă edemic, injectarea vaselor şi existenţa nodurilor mici, pereţi trabeculari. Este mai larg gâtul VU.
edemic, hiperemia pronunţată. Umflături sub formă de bule unitare şi multiple de diferite mărimi în
regiunea triunghiului, gâtului, fundului şi a pereţilor laterali ai VU. întunecată, fără luciu. În regiunea
triunghiului, a gâtului, fundului şi a pereţilor laterali ai VU se observă umflături sub formă de granule
unitare şi multiple 4. Metodele roentgenologice de cercetare (conform indicaţiilor):  Cistografia
micţionistă. Permite de a evalua starea anatomofuncţională a căilor urinare inferioare şi a exclude
refluxul vezicoureteral. Nu există simptome cistografice ”veridice” a cistitei. Semnele indirecte ale
cistitei cronice: trabecularitate, conture ”ştirbite”, schimbarea formei căilor urinare. Aceste semne pot fi
întâlnite şi în cazul încălcării urodinamicii căilor urinare. Se efectuează la toţi bolnavii suspecţi de cistită
cronică.  Urografia excretoare. Se efectuează la prescriere pentru excluderea viciilor şi anomaliilor în
dezvoltarea organelor sistemului urinar, lărgirea sistemului calice-bazinet. În aşa fel, criteriile de
diagnosticare ale cistitei cronice sunt: - datele clinice: elemente disurice, dureri la urinare fără
tulburarea stării generale; - sindromul urinar: leucocituria, bacteriuria, microhematuria, Evidenţierea
tipului de microorganisme patogene obligatorii sau patogene condiţionate la însămânţarea urinei; -
încălcarea ritmului normal a urinărilor libere: modificarea frecvenţei şi volumului urinărilor libere; -
datele metodelor instrumentale de cercetare: modificări caracteristice ale mucoasei VU, depistate prin
cistoscopie; îngroşarea pereţilor VU şi evidenţierea sedimentelor la USG; 47 Diagnosticarea diferenţiată
a cistitelor cronice la copii. Diagnosticarea diferenţiată trebuie efectuată la sindromul disuric şi
sindromul urinar. Sindromul disuric este caracteristic pentru bolnavii cu: o Disfuncţia neurogenă a VU; o
Nefropatie dismetabolică, care decurge cu cristalurie polivalentă evidenţiată; o Vulvovaginită cronică,
uretrită. În acele situaţii în care tabloul clinic nu este clar şi sindromul principal este cel urinar
(leucociturie, mai rar microhematurie şi microproteinurie) este necesar de a exclude: o pielonefrita şi o
nefrita tubulointerstiţială. În cazul unui sindrom evidenţiat al durerii abdominale, care la copii se
întâlneşte rar şi este caracteristic pentru cistita interstiţială, este necesar de a exclude o apendicita şi o
paraproctitul. La aceste maladii este posibil tabloul cistitei reactive cu modificări minimale în analiza
urinei. Foarte rar (îndeosebi la macrohematurie) diagnoza diferenţiată se efectuează asupra anomaliilor
vasculare şi tumorii VU. Anumite dificultăţi prezintă efectuarea diagnozei diferenţiate a cistitei cronice
cu pielonefrita. Clinic, în cazul unei cistite fără complicaţii, lipseşte febra, bolile în zona lombară,
simptomele intoxicării şi tulburarea funcţiei canaliculelor. Nu trezeşte îndoială că cea mai informativă
metodă de diagnosticare este cercetarea cistoscopică. Însă este necesar de reţinut că această metodă
nu trebuie efectuată în perioada acută a bolii. În afară de aceasta, efectuarea acestei investigaţii este
însoţită deseori de acutizarea cistitei cronice. În legătură cu aceasta există un şir de metode laboratorice
de examinare a urinei, care permit de a diferenţia afectarea organelor superioare şi inferioare a
secţiunilor sistemului urinar în orice perioadă a bolii (tabelul de mai jos). Investigarea Pielonefrită Cistită
cronică Testul la detectarea în urină a bacteriilor acoperite de anticorpi (Simulis, 1983). Pozitiv
(depistarea a cel puţin 2 x bacterii specifice strălucitoare la examinarea a 20 p/z) Negativ Testul la
microalbumine (Nejdanova M.V., 2005). Microalbumineria redusă sau pronunţată Negativ Testul la β2-
microglobulină în urină Nivel ↑ Nivel normal Microscopia urinei proaspete în scopul determinării
eritrocitelor dismorfice (la hematurie) 50-80 % eritrocite dismorfice Mai puţin de 50 % Cercetarea
viabilităţii fermenţilor urinei Viabilitatea ridicată lactodehidrogenaz, fosfataz alcalin, γ-glutamiltransferaz
Viabilitatea este redusă 48 În aşa fel diagnoza diferenţiată a cistitei cronice se efectuează după
sindromul disuric şi cel urinar. O complexitate şi importanţă deosebită prezintă diagnosticarea
diferenţiată de pielonefrită, deoarece de aceasta depinde strategia şi tactica terapiei ulterioare. Terapia
cistitelor cronice. Tratamentul cistitei cronice direcţionat la înlăturarea cauzei principale a maladiei, este
complex, individual şi de durată. Sarcinile de bază ale tratamentului sunt: - cuparea procesului infecţios;
- restabilirea integrităţii membranei mucoase; - normalizarea factorilor locali de protecţie; - terapia
disfuncţiei neurogene a VU (la depistarea acesteia). Aceste sarcini se realizează prin următoarele tipuri
de terapii: - medicamentoase; - terapie locală (instilarea şi spălarea VU); - fizioterapie. Numai o abordare
complexă şi consecutivă a terapiei cistitei cronice la copii este o garanţie a unei eficacităţi înalte a
tratamentului. Terapia antibacterială în cazul acutizării cistitei cronice se efectuează la fel ca şi în cazul
cistitei acute, până la normalizarea totală a analizelor urinei şi dispariţia bacteriuriei. Alegerea
antibioticului se bazează pe datele investigaţiei microbiologice a urinei şi sensibilitatea bacteriilor la
preparat. Însă uneori în cazul elementelor disurice pronunţate la momentul acutizării cistitei cronice,
este necesar de a prescrie terapia antibacteriană empirică până la primirea datelor microbiologice de
investigare a urinei. În cazul cistitei este binevenită utilizarea preparatelor antimicrobiene orale, care se
elimină prioritar prin rinichi şi care creează o concentraţie maximală în urină. Alegerea preparatelor
antibacteriene este determinată de gravitatea stării bolnavului, vârsta sa şi caracterul decurgerii cistitei.
Medicamente principale pentru cistite acute la copii şi vârstnici se recomandă următoarele preparate:
Preparate pentru copii Pentru maturi - Amoxiţilin (clavulant) - Cefalosporine orale de generaţia a 2-a şi a
3-a - Co-trimoxazol - Acid nalidic - Nitrofurantoin - Fosfomiţin trometamol - Amoxiţilin (clavulant) -
Norfloxaţin - Co-trimoxazol - Nitrofurantoin Pentru tratamentul cistitei acute fără complicaţii este folosit
un preparat efectiv – Monural (fosfomitin trometamol, firma ”Zambon”, Italia), care are o acţiune
bactericidă practic asupra tuturor bacteriilor gram(-) (inclusiv pseudomonas aerugenosa) şi gram(+),
stafilococului (auriu, epidermal) şi streptococului (saprofit, fecal). Acţiunea antibacteriană a Monuralului
este determinată de proprietatea lui de a inhiba etapele anterioare de sinteză a celulelor 49 bacteriane
prin intermediul blocării fermentului piruvattransferazei. Faţă de acest preparat nu poate fi aplicată
rezistenţa încrucişată, ceea ce împiedică formarea tulpinilor rezistente de bacterii. Formele active ale
preparatului sunt eliminate o dată cu urina. O particularitate a preparatului sunt proprietăţile lui
antiadezive, care împiedică alipirea bacteriilor de epiteliu, ceea ce duce la sanarea membranei mucoase.
Monuralul este eliminat pe calea filtrării glomerulare şi se păstrează pentru o perioadă îndelungată în
căile urinare inferioare. Eficienţa înaltă a Monuralului se manifestă şi faţă de bacteriile care produc beta-
lactamaze. Potrivit cercetărilor , toţi ceilalţi uropatogeni (E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp.) sunt sensibili la fel faţă de fosfomiţin. A fost observată o rezistenţă mică doar la
Proteus spp. (6%) şi Enterobacter spp. (6,1 %). Aproximativ la 20 % din bolnavii cu cistită cronică sunt
observate asocieri de bacterii, mai des – bacilul intestinal şi enterococ. În timpul bolii poate avea loc
schimbarea agentului care a provocat procesul inflamator, ceea ce duce în rezultat la apariţia formelor
de microorganisme polirezistente. Acest fapt este deosebit de periculos în cazul folosirii fără control şi
nesistemic a preparatelor antibacteriene. În cazul cistitelor cronice, pentru profilactica recidivării
procesului microbian-inflamator, şi după cursul de bază de 7 zile în care au fost primite preparate
antimicrobiene, este raţional de utilizat pentru o perioadă îndelungată uroantiseptice din gama
nitrofuranică (furaghin, palin), în doza corespunzătoare (1/4 – 1/2 din doza zilnică în dependenţă de
vârstă, pentru o perioadă de 2-4 săptămâni o dată pe noapte). Alegerea preparatului trebuie efectuată
în concordantă cu rezultatele însămânţării. În practica pentru copii este mai indicată aplicarea
furaginului sau furamagului (Olain-farm, Lituania), care în comparaţie cu furaginul dispune de o mai
mare accesibilitate biologică şi este mai suportabil. În cazurile depistării infecţiilor mixte, a
micoplasmelor, uroplasmelor sau hlamidiilor sunt folosiţi macrolizi. Terapia intraveziculară (terapia
instilării). În calitate de terapie locală a cistitei cronice este aplicată spălătura VU şi instilarea. Procedura
de spălătură a VU se deosebeşte de procedura instilării prin aceea că în cazul spălăturii are loc
introducerea substanţei medicamentoase în VU cu eliminarea rapidă a acesteia. În cazul instilării
substanţa medicamentoasă este lăsată în VU pentru câteva ore, fiind eliminată o dată cu urinarea liberă.
Faţă de copii este mai des aplicată instilarea VU, deoarece spălătura VU provoacă senzaţii neplăcute.
Realizarea instilării. Instilarea este efectuată după urinare, cel mai adesea dimineaţa. Este efectuată
cateterizarea VU, eliminarea integrală a urinei şi introducerea prin cateter a substanţei
medicamentoase. Volumul lichidului instilat de regulă nu depăşeşte 20-40 ml şi depinde de vârsta
copilului şi tipul disfuncţiei neurogene a VU. După această procedură copilul trebuie să stea culcat timp
de o oră, cu partea de la picioare a patului puţin ridicată (15-20°) şi să nu se urineze 2 ore (sau cel puţin
40 minute). Durata optimală a cursului de terapie intraveziculară trebuie să conţină 10-14 proceduri.
Pentru cuparea completă a procesului inflamator la nivelul mucoasei 50 VU sunt necesare de regulă 3-4
cursuri de lecuire cu un interval de 2-3 luni. În primul rând, aceasta se datorează faptului că o parte a
agentului care a provocat infecţia se găseşte în stratul submucos şi nu poate fi eliminat integral în
rezultatul unui singur curs de lecuire. În al doilea rând, este necesar de a realiza nu doar înlăturarea
microorganismelor patogene din VU, ci şi refacerea totală a membranei mucoase deteriorate şi a
sistemului local de protecţie imunologică. În caz contrar, este posibilă recidivarea procesului cronic
inflamator. Peste o lună după finisarea ultimului curs de instilare este efectuată cistoscopia de probă, şi,
în dependenţă de rezultatele acesteia, cistografia de probă. Preparatele utilizate pentru terapia
intraveziculară. Întrucât scopul terapiei intraveziculare a cistitei cronice îl constituie nu doar înlăturarea
mecanică din VU a produselor inflamării (puroi şi ţesuturi necrotice, săruri), ci şi acţiunea locală asupra
suprafeţei deteriorate a membranei mucoase, substanţa ideală pentru instilarea VU ar trebui să posede
următoarele calităţi: - Antibacterială - De refacere - Imunomodulatoare (este necesar de a reface stratul
afectat al membranei mucoase a VU şi de a ridica nivelul protecţiei imunale locale, de exemplu lizotim,
sIgA). Mai mult ca atât, nu ar trebui să fie absorbită din VU, să posede o toxicitate minimală, precum şi
să fie eliminată cu uşurinţă din VU printr-o urinare liberă. Introducerea substanţei medicamentoase în
VU nu trebuie să producă sentimente neplăcute (mai ales la copii). În timpul de faţă se consideră că în
cadrul terapiei cistitei cronice preparatele ”de cateterizare „ar trebui folosite după aplicarea
substanţelor antibiotice, fiind luată în considerare sensibilitatea florei faţă de aceste preparate (acestea
pot fi soluţia de dioxidin de 1%, soluţia apoasă de clorghexidin de 0,02%, etc.). În anul 1985 S.N.
Esmuhanbetov a recomandat de a efectua 4-5 instilări de antibiotice la copii. În cazul cistitei granulare
trebuie să se efectueze instilări de soluţie de colargol de 2%, soluţie de azotat de argint de 0,1 %, etc. În
cazul cistitelor cronice buloasă granulară şi buloaso-fibrinoză sunt recomandate instilări de soluţie de
azotat de argint în doze ascendente (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500) şi mai departe în aceeaşi
concentraţie până la 10-15 zile. În prezent există date despre rezultatele pozitive înregistrate după
includerea în terapia cistitelor cronice a preparatului enterosghel-pastă. O altă direcţie în terapia
cistitelor cronice la copii este aplicarea locală a imunomodulatorilor. Reieşind din particularităţile
demonstrate de insuficienţă a sistemului de imunitate al pereţilor VU la copii, este important de a
influenţa nu numai asupra verigii celulare şi gumorale a protecţiei imunale sistemice, ci şi asupra
membranei afectate a vezicii urinare. Au efect asupra copiilor aşa preparate ca tomitid, ghepon,
prostaglandin E, roncoleichin. Fizioterapia în tratamentul cistitelor cronice. O parte importantă şi
indispensabilă din terapia complexă a cistitei cronice o reprezintă tratamentul fizioterapeutică.
Metodele acestui tratament pot fi folosite 51 atât în perioada de acutizare a cistitei cronice şi în
perioada de remisie (fonoforez de preparate medicamentoase aplicate pe zona vezicii urinare). Se
recomandă de a efectua fizioterapia în paralel cu instilarea VU. Pentru căpătarea unui efect de durată în
tratarea cistitelor cronice este necesar de asemenea de a efectua corecţia tulburărilor urodinamicii
căilor urinare depistate, a încălcărilor metabolice. Controlul dispanser al copiilor cu cistită cronică. După
efectuarea a 3-4 cursuri de instilare a VU şi căpătarea unui efect clinic constant (lipsa plângerilor, analize
ale urinei în normă), în cadrul spitalizării planificate este efectuată cistoscopia de probă. În cazul când nu
se detectează schimbări ale membranei mucoase a VU copilul este externat, fiind în continuare sub
observaţia medicilor la locul de trai timp de un an. Pe parcursul acestui an copilul se va afla sub
observaţia medicului pediatru de sector. Totodată, va fi nevoie de efectuat analizele generale ale urinei
o dată în lună şi în cazul maladiilor concomitente . În cazul prezentei la copil a tulburărilor de
urodinamică a căilor urinare, vor fi efectuate consultaţii ale neuropatologului şi urologului îndată după
externare şi peste 2-3 luni. În timpul spitalizării repetate a copilului peste un an este hotărâtă întrebarea
despre scoaterea acestuia de sub observaţia dispanseră de comun acord cu neuropatologul şi urologul.
Criteriile de însănătoşire în cazul cistitei cronice: lipsa plângerilor şi analize ale urinei în normă pe
parcursul unui an de observări, nedetectarea schimbărilor inflamatorii ale membranei mucoase a VU în
rezultatul cistoscopiei de probă. Profilaxia cistitelor cronice la copii. Profilaxia include un şir larg de
activităţi îndreptate spre preîntâmpinarea şi tratarea la timp a următoarelor stări: - Uropatii congenitale
- Disfuncţii neurogene ale vezicii urinare - Nefropatii dismetabolice - Boli inflamatorii ale organelor
genitale externe la fete (vulvite şi vulvovaginite, sinehii ale buzelor genitale mici) - Tulburări funcţionale
ale organelor tractului gastro-intestinal (sindromul intestinului iritat, disbacterioză intestinală
secundară) - Invazii de helminţi - Boli infecţioase acute. Toate aceste stări contribuie la apariţia şi
menţinerea procesului inflamator în VU. Totodată, este necesar de a acorda o atenţie mare activităţilor
îndreptate spre consolidarea forţelor de protecţie a organismului, procedurilor de călire, respectarea
igienei personale