Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EXSUDAT
TRANSSUDAT
Structura și funcția pleurei
Seroasa este compusă din două foiţe:
– pleura parietală
– pleura viscerală
– creează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală este „virtuală“ (< 30 ml lichid pleural), care transmite
instantaneu variaţiile de volum ale cuştii toracice la plămân și previne colapsul alveolar
Acoperă tot plămânul până la nivelul hilului și pătrunde la nivelul scizurilor; asigură alunecarea
între plămân şi peretele toracic.
Vascularizaţie arterială: arterele bronşice (pleura viscerală), arterele intercostale & mamare interne
(pleura parietală)
Rolul pleurei:
▪ participă în răspunsul organismului la agresiunile locale– infecţii, inflamaţie, tumori, particule
inhalate (azbest)
▪ participă la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare
Clasificarea pleureziilor
1) În funcţie de compoziţia lichidului pleural:
• exsudat
• transsudat
2) În funcţie de procesul patologic de bază:
• secundar unei afecţiuni pulmonare
• secundar unei afecţiuni extrapulmonare
3) În funcţie de evoluţie:
• acute
• cronice
4) În funcţie de localizare:
• pleurezia marii cavităţi
• pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinală
Mecanisme de acumulare a lichidului intrapleural
Pleură normală (revărsate pleurale transsudative sărace în proteine):
• creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică)
• creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (IC stângă)
• creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
• scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr. nefrotic)
• „aspirare“ de lichid din peritoneu – ascită
În poziţie postero-anterioară:
– opacitatea sinusurilor costofrenic şi
frenicovertebral dacă volumul depăşeşte
175 - 500 ml
– opacitatea este omogenă cu limita
superioară concav, ascendentă la peretele
toracic, se subţiaza cefalic, nu are
bronhogramă aerică, vasele pulmonare sunt
vizibile prin opacitate.
În profil:
– sinusul costodiafragmatic opac,
marginea superioară fiind concavă
– imaginea radiologică apare la
acumularea a 50-70 ml lichid pleural.
– revărsatele mici se colecteză între
plămân şi diafragm şi pot fi văzute
numai în decubit lateral.
În poziţia decubit dorsal:
– revărsatul pleural este vizibil radiologic dacă are cel
puţin 500 ml
– conturul diafragmatic şters
– sinusul costofrenic opacifiat
– transparenţă pulmonară redusă omogen
– opacifierea apicală în poziţia Trendelelenburg indică
revărsat pleural mobil
– în contrast cu pneumonia şi atelectazia, vasele
pulmonare se pot vizualiza prin opacitate şi absenţa
bronhogramei şi alveologramei aerice.
Revărsat pleural – cantitate mică de lichid
Revărsat pleural – cantitate medie de lichid
curba Damoiseau
Revărsat pleural – cantitate medie de lichid
curba Damoiseau
Revărsat pleural – cantitate mare de lichid
Revărsat pleural în scizura orizontală - profil
Puncţia pleurală (toracocenteză)
Scopul tehnicii:
• Confirmă revărsatul pleural
• Permite distincţia între transsudat şi exsudat
Indicaţii:
• Orice revărsatul pleural fără diagnostic cert
Contraindicaţii:
• Boli hemoragice
• Tratament anticoagulant
• Ventilaţie asistată
• Pleurezii de origine cardiacă
Complicaţii:
• pneumotorax, durere la locul puncţiei
• contaminarea lichidului pleural => transformare
în empiem pleural
Cum se face toracocenteza?
informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și tehnica
pe scurt;
obținem consimțământul infomat al pacientului;
localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII i.c;
așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea
patului cu toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;
dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de puncție;
facem o anestezie focală cu Xilină 1%;
introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității, perpendicular pe torace,
razant cu marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n
intercostal);
se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;
scoatem acul lent la finalul procedurii;
se masează și se pansează steril locul puncției.
În fața unui revărsat pleural trebuie să ne punem 3 întrebări:
1. Trebuie să puncţionăm revărsatul pleural?
▪ Ȋn marea majoritate a cazurilor DA
▪ DOAR DACĂ:
– revărsate pleurale minime (< 10 mm)
– insuficienţă cardiacă evidentă DOAR DACĂ:
• lichid unilateral
• absenţa cardiomegaliei
• dureri pleurale
• hipertermie
• absenţa ameliorării după tratament corect condus
2. Este un exsudat sau un transsudat?
3. Care este etiologia exsudatului?
Exsudat versus transsudat
In scopul diferențierii dintre exsudat și transsudat se utilizeaza criteriile Light.
Criterii EXSUDAT TRANSSUDAT
Proteine pleurale >30 g/l < 30 g/l
Raportul proteine pleurale / >0,5 <0,5
proteine serice
• tratamentul include:
igieno-dietetic
etiologic (cu tuberculostatice)
patogenic (cu CS)
simptomatic (durere, tuse, transpirațiilor)
kineziterapia (pentru prevenirea apariției sechelelor fibroase)
Ecografia
• ecografia transtoracică şi
transdiafragmatică poate identifica
revărsatele pleurale.
• este foarte utilă în localizarea
pungilor pleurale situate în
vecinătatea peretelui toracic, pe care
radiografia nu le poate diferenţia cu
certitudine de tumori sau îngroşările
pleurale, în vederea puncţionării lor.
• ecografia abdominală poate
decela cauze subdiafragmatice ale
revărsatelor pleurale.
Diagnostic diferenţial
Igieno-dietetic
• repaus la pat (mai ales în episoadele febrile)
• temperatură adecvată ambientală
• camera trebuie să fie bine aerisită
• regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro-zaharat, ulterior diversificat
• igienă bucală riguroasă
• igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze)
• kinetoterapie respiratorie
• tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive/expectorante)
Tratament chirurgical:
• pleurezia în cantități mari (peste 2000 - 2500ml) are recomandare de drenare a fluidului prin
puncție pleurală, dar până în 1000 ml per puncție.
• în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o evacuare corectă a
lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice
• pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate – are avantajul de a insufla
talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a injecta soluţia ce conţine talc în
spaţiul pleural
• decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care determină disfuncţie ventilatorie
restrictivă severă
• implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor
chiloase (soluţie terapeutică de rezervă)
Take home messages
În ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o
treime din cazuri.
O anamneză și un examenul clinic corect efectuat ne ajută la orientarea diagnosticului.
Triada sindromului pleuritic: abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, matitate netă la percuţie
(„lemnoasă“) declivă, abolirea sau diminuarea murmurului vezicular.
Examenul radiologic este obligatoriu, putând fi urmat de un examen CT (pentru a putea
identifica corect cauza pleureziei și să nu trecem pe lângă un diagnostic de neoplasm
bronhopulmonar sau mezoteliom pleural).
Puncția pleurală ne oferă informații asupra etiologiei lichidului pleural (exsudat vs transsudat pe
baza criteriilor Light).
Tratamentul este igieno-dietetic, farmacologic și chirugical.
Bibilografie
• Mihaescu T, Crisan R, “Pneumologie clinica – manual pentru studenti si tineri medici”,
Iasi, 2016
• Mihaescu T, “Pneumologie”, editura Dan, 2010
• Ungureanu G, “Terapeutica Medicala”, editura Polirom, 2014
• https://www.slideshare.net/tmihaescu/patologie-pleurala-mihaescu
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/symptoms-causes/syc-
20351863