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HOSPITAL CAJA NACIONAL OBRERO

HISTORIA CLINICA NEFROLOGIA

I. FILIACION
Paciente:
Edad: 75 años Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Procedencia: Max Paredes / Final Colombia
Ocupación: Jubilado Fecha: 14/05/18 14:30 h

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente refiere Mareos, astenia, adinamia, malo estar general, Diabetes mellitus tipo
II e Hipertensión arterial

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS


DM2 a 37 años e HTA;

V. ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Amputación pie izquierdo haces 3 anos e pie derecho haces 9 dias

VI. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS


Losartan, furosemida, omeprazol e complejo B

V. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
No refiere

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES


No sabe la causa que su papa falleció
Mama falleció por diabetes

VII. EXAMEN FISICO


Paciente en regular estado general, con estado de conciencia orientado en tiempo y espacio

P.A: 140/80mmHg FR:20 p/m FC 60 lpm Tº -- Peso – Talla – I.M.C --- SPO2 92%

Piel y faneras: Piel normocoloreada, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de


implantación normal, uñas de implantación normal, normotermica.

Cráneo: Normocefálico, cabello con implantación regular acorde a la edad


Cara: Forma redondeada, simétrica, elasticidad normal.
Frente: Normal, amplia, Cejas poco pobladas y simétricas
Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares
conservados.
Naríz: simétrico
Pabellón auricular: Orejas simétricas y de implantación normal
Boca: labio hidratados
Orofarige: No congestiva
Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado, sin adenopatías

Tórax: simétrico e expansible


Corazón: rítmico, normofónico, sin presencia de soplos
Pulmones: timpánico, murmullo vesicular conservado

Abdomen: globoso; Ruidos hidroaereos normales; timpánico; abdomen depresible.

Extremidades superiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; Sin adenopatías.


Extremidades inferiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; amputación de
ambos los pies

Región Genital
No valorada.

VIII. DIAGNOSTICO
1) Diabetes mellitus tipo 2
2)
HOSPITAL CAJA NACIONAL OBRERO
HISTORIA CLINICA NEFROLOGIA

I. FILIACION
Paciente:
Edad: 74 años Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Procedencia: Florida Norte
Ocupación: Jubilado/ trabajaba en minas a 34 años Fecha: 14/05/18 15:00 h

II. MOTIVO DE CONSULTA:


Alzas térmicas no cuantificada

III. ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente refiere Mareos, malo estar general, astenia, diaforesis, alzas térmicas no
cuantificadas, disnea, cefalea frontal, tos, hipoacusia, bacteriemia en catéter venoso central.

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS


DM2 a 5 años e HTA;

V. ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Colecistectomía a 6 años, laparoscopia (hernia umbilical) a 4 anõs, Prostatectomia a 6 años

VI. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS


Insulina e losartan

V. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
No refiere

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES


Papa falleció al volver de guerra
Mama por problemas cardiacos

VII. EXAMEN FISICO


Paciente en regular estado general, con estado de conciencia orientado en tiempo y espacio

P.A: 100/70mmHg FR:26 p/m FC 73 lpm Tº -- Peso – Talla – I.M.C --- SPO2 91%

Piel y faneras: Piel normocoloreada, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de


implantación normal, uñas de implantación normal, hipertermica.

Cráneo: Normocefálico, cabello con implantación regular acorde a la edad


Cara: Forma redondeada, simétrica, elasticidad normal.
Frente: Normal, amplia, Cejas poco pobladas y simétricas
Ojos: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares
conservados.
Naríz: simétrico
Pabellón auricular: Orejas simétricas y de implantación normal
Boca: labio levemente deshidratados
Orofarige: congestiva
Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado, sin adenopatías
Tórax: simétrico e expansible
Corazón: rítmico, normofónico, sin presencia de soplos
Pulmones: matidez, murmullo vesicular disminuidos, con presencia de estertores crepitantes
Abdomen: excavado; Ruidos hidroaereos aumentados; timpánico e mate en región hepática;
abdomen depresible doloroso a palpación en región del hipocondrio derecho e epigastrio con
signo de Murphy positivo.

Extremidades superiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; Sin adenopatías.


Extremidades inferiores: Simétricas; Tono y fuerza muscular conservada; sin adenopatías

Región Genital
No valorada.

VIII. DIAGNOSTICO
1) Diabetes mellitus tipo 2
2) Anemia microcitica
3) Neumonia adquirida en la comunidad
4) Fibrosis pulmonar
5) hepatopatía
6) Hipertensión Arterial
7) Enfermedad renal Crónica

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