EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Miembro de la UNITAT de TDAH del Servei de Psiquiatria i Psicología Infanto-Juvenil. Hospital Clínic. Barcelona
Equip TeDeA, sección Infància i adolescència; Tratamiento del Déficit de Atención. Centro Médico Teknon
Miembro del Comité Asesor científico-ético de la Fundación Adana
El TDAH es un trastorno del neurodesa-
rrollo que interfiere la capacidad de
atención, la capacidad de regular/contro-
lar el nivel de actividad, la propia con-
ducta y las emociones, de actuar consis-
tentemente en función de las consecuen-
cias. La incapacidad o dificultad que tie-
nen en inhibir la respuesta impulsiva, en
parar la respuesta espontánea es lo que
se llama dificultad de autocontrol. La di-
ficultad de autocontrol que presentan las
personas con TDAH afecta incluso a ni-
vel emocional. Pero no se trata de un
trastorno emocional o de base emocional
o de origen emocional, pero sí que es un
trastorno que interfiere en el manejo de
las emociones.
Sam Goldstein (1998) definió muy bien
que ocurre con la conducta cuando se
tiene el trastorno:
Los individuos con TDAH saben que
deben hacer pero no hacen siempre
lo que saben debido a su inhabilidad
en parar y pensar antes de responder,
independientemente del lugar y de la
tarea.
El TDAH se valora como uno de los ma-
yores problemas de la salud pública y clí-
nica debido a sus implicaciones en la mor-
bilidad e incapacidad que crea en los ni-
ños, adolescentes y adultos (Wilens,
2002).
No es un trastorno nuevo, es un trastorno
del que se habla mucho en la actualidad
pero esto no es sinónimo de trastorno de
nueva aparición. Las primeras referen-
cias al trastorno datan de 1902 cuando el
Dr. Sir George F. Still, pediatra inglés
descubridor de la artritis juvenil, descri-
bió a 23 niños con alteraciones conduc-
tuales resistentes a la disciplina a los que
Rosa Nicolau Palou
Psicóloga Clínica
denominó «niños con un defecto del con-
trol moral de la conducta». En esta pri-
mera descripción ya hace referencia a un
posible origen genético, dado que el au-
tor observaba alteraciones en los padres,
de la asociación del trastorno al trastorno
por tics y de la no asociación sistemática
a retraso mental o lesión cerebral. Este
trastorno ha recibido multitud de cam-
bios de la etiqueta diagnóstica en función
de los determinantes de la época y del
síntoma escogido como nuclear o prima-
rio: lesión mínima cerebral, disfunción
cerebral mínima, trastorno por déficit de
atención, trastorno hiperquinético, etc.
No obstante es la literatura infantil, las
fábulas y refranes las que han dado cuen-
ta del mismo desde la antigüedad.
El trastorno tiene tres síntomas prima-
rios o nucleares: el déficit de atención, la
hiperactividad y la impulsividad.
El déficit de atención hace referencia a
las dificultades que tiene la persona para
mantener la atención ante tareas largas y
monótonas, se distrae fácilmente, olvida
lo que está realizando, le cuesta selec-
cionar el estímulo relevante en cada si-
tuación, le cuesta priorizar las tareas,
también le cuesta la organización, el or-
den, parece que no escucha, está en las
nubes, pierde objetos, es descuidado en
sus tareas diarias, se resiste a realizar ta-
reas que le requieren de esfuerzo mental,
etc. A pesar de tener dificultades aten-
cionales si la tarea les motiva mucho es-
tas no se perciben, ya que entonces se
concentran adecuadamente.
La hiperactividad se manifiesta como
actividad motriz y/o vocal, implica una
dificultad de regulación y el nivel de ac-
tividad puede ser excesivo o inapropia-
do, es decir, moverse en situaciones en
las que se espera que el niño esté básica-
mente quieto: cuando hace deberes, du-
rante las comidas, en clase, etc. El alto
movimiento que acostumbran a presen-
tar estos niños genera problemas de con-
ducta, da golpes sin querer, es ruidoso,
le caen los objetos o él mismo cae; sí
presenta hiperactividad vocal: habla en
exceso, interrumpe, hace ruiditos con la
boca, canturrea en situaciones que se es-
pera que esté callado.
A medida que el niño crece la hiperacti-
vidad va reduciéndose de forma espontá-
nea, en la adolescencia en general ya no
se observa este síntoma en cambio el su-
jeto sí que tiene la sensación subjetiva
de inquietud.
La impulsividad implica dificultades de
autocontrol de la conducta, es la dificul-
tad de parar la respuesta prepotente o es-
pontánea, en beneficio de dar una res-
puesta más reflexiva que aporta ventajas
al sujeto a largo plazo. Es decir, el suje-
to emite respuestas verbales o conduc-
tuales impulsivas o precipitadas, sin
ponderación previa de los riesgos a los
que se somete, no planifica, tiene difi-
cultades para perseguir objetivos a largo
plazo. Por ello es frecuente ver que estos
sujetos dan respuestas precipitadas antes
que el interlocutor haya acabado la pre-
gunta o incluso antes que ellos hayan
acabado de leer todo el enunciado de la
pregunta. Les es difícil esperar turno, in-
terrumpen o se inmiscuyen en activida-
des de otros (conversaciones, juegos,
etc.). Suelen hablar en exceso sin conte-
nerse ante las consideraciones sociales.
Les es muy difícil aplazar las gratifica-
ciones y, por eso, da la sensación que
son insensibles al castigo porque van a
la búsqueda inmediata de la gratificación
sin pensar en las consecuencias.
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EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
La dificultad de autocontrol que presen-
tan las personas con TDAH afecta inclu-
so a nivel emocional.
En las personas con TDAH la emoción
que más perjudica es la rabia, porque in-
cide en las demás personas (que son
«agredidas») y repercute negativamente
en su vida. En la tristeza y en la ansie-
dad en general (porque no siempre ocu-
rre de este modo), la persona más perju-
dicada es el propio individuo no siendo
así con la rabia. De este modo, madres y
padres de niños de pequeños se quejan
de cómo les trata verbalmente su hijo
con TDAH cuando por ejemplo le obli-
gan a hacer los deberes, el niño dice a su
madre: «tu no sabes, vete, tu no has es-
tudiado, tu no entiendes nada, es papá
quién sabe»; este tipo de agresión verbal
es consecuencia de cómo se siente el
niño, se siente frustrado y rabioso por-
que en vez de jugar y relajarse debe de
ponerse a hacer deberes que le requieren
de un esfuerzo adicional por sus dificul-
tades atencionales, de inquietud motriz e
impulsividad.
Se encuentran diferencias notables entre
los niños con TDAH que agreden oca-
sionalmente y los niños con TDAH más
otro trastorno del comportamiento como
es el negativismo desafiante (afecta al
25-50 % de niños con TDAH) o el tras-
torno de conducta disocial (afecta del
20-40 % de niños con TDAH), habitual-
mente estos niños distorsionan la vida
familiar y la escolar por sus manifesta-
ciones agresivas, incluyendo el deterioro
que sufren las relaciones del niño con
sus compañeros. Por ello es importante
que siempre que haya conductas agresi-
vas, o manifestación de rabia incluir en
el tratamiento el autocontrol de la rabia.
Los síntomas rasgo varían en su mani-
festación según edad y género, y según
el predominio de la sintomatología se
describen tres subtipos de TDAH.
Se establecen tres subtipos:
1. Subtipo predominantemente desaten-
to, donde prevalece el síntoma déficit
de atención.
2. Subtipo predominantemente hiperacti-
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vo-impulsivo donde prevalece la di-
mensión hiperactividad-impulsividad,
son niños que manifiestan mejor capa-
cidad atencional a pesar del movimien-
to y de las conductas impulsivas. Este
subtipo es el de menor prevalencia.
3. Subtipo combinado donde prevalecen
todos los síntomas. Este último es el
más prevalente.
Para valorar la presencia de trastorno es
muy importante que los síntomas presen-
tes interfieran en la vida escolar/laboral,
familiar, social del individuo, es decir, que
generen desajustes. Algunos de estos sín-
tomas deben estar presentes ya antes de
los 7 años, pero el diagnóstico puede esta-
blecerse a cualquier edad. Debe valorarse
que el deterioro de la conducta sea en dos
o más ambientes: casa, colegio, consulta,
esplai, catequesis, etc. Los síntomas no se
explican mejor por la presencia de otro
trastorno y estos deben ser más graves que
los de los niños de igual edad, que los ni-
ños de igual desarrollo, deben de crear
problemas graves en la vida cotidiana e
irán cambiando o se manifestarán de for-
ma distinta y pueden durar toda la vida
(adaptado de EINAQ, 2003).
El TDAH es el más común de los tras-
tornos psiquiátricos de la infancia (DSM-
IV-R: entre un 5 % a un 7 % de la pobla-
ción escolar) y persiste hasta la vida
adulta en un 30 %-50 % de los niños
afectados. La ratio por sexos en pobla-
ción clínica es de nueve niños por cada
niña (según DSM-IV), pero en la etapa
adulta esta ratio llega casi a igualarse y
es de 2:1, incluso hay estudios que seña-
lan que es de 1:1, por tanto cabe pregun-
tarse que sucede con las niñas TDAH.
Diferencias niños con TDAH (adaptado
de L. Ezpeleta, 2005):
• Los profesores subestiman, no identi-
fican los problemas de atención en las
niñas (McGee y Frehan, 1991).
• El trastorno se manifiesta de forma
distinta a los niños: menos llamativo,
menos incapacitante y perturbador, se
reconoce con menos facilidad (Bieder-
man, 2002).
• Los criterios diagnósticos no identifi-
can a las niñas. Presentan menores ni-
veles de hiperactividad y de déficit de
atención.
• Los niños acuden con mayor frecuen-
cia a consulta por conductas hiperacti-
vas y atencionales.
• Los niños con TDH tienen mayor pro-
babilidad de sufrir otro trastorno del
comportamiento perturbador asociado
(Hartung y cols., 2002).
• Las niñas intentan agradar a los maes-
tros y se esfuerzan en satisfacerles, los
maestros perciben el esfuerzo no las
dificultades.
El resumen de estos datos es que las ni-
ñas con TDAH no llegan a la consulta a
pesar de sufrir los mismos inconvenien-
tes y déficit, las niñas que llegan a la
consulta clínica suelen tener el TDAH
con un alto nivel de deterioro.
Alrededor del 70-75 % de niños con
TDAH presentaran otro trastorno añadido,
los más frecuentes son los trastornos de
aprendizaje (40 %). Existe una gran dife-
rencia entre una trastorno del aprendizaje
y las dificultades que el propio TDAH ge-
nera en el aprendizaje; el TDAH se carac-
teriza porque las conductas dificultan a ni-
vel escolar el estarse sentado, prestar aten-
ción o reflexionar interfiriendo en la dis-
ponibilidad de aprender, los trastornos del
aprendizaje alteran la capacidad escolar
para procesar y utilizar la información in-
terfiriendo en la capacidad de aprender.
No obstante, se observan problemas de
aprendizaje relacionados con las dificul-
tades del TDAH en: memoria de trabajo,
lenguaje interno, fluidez verbal y organi-
zación-planificación.
Los trastornos por tics afectan a un 30 %
de sujetos con TDAH, los trastornos de
conducta y el trastorno de negativismo
desafiante en un 25-50 % de casos y que
además puede asociarse a trastornos de
dependencia o abuso de drogas. Los tras-
tornos del humor 25 % y los trastornos
de ansiedad que coexisten en un 25 % de
los casos. Es importante que el trata-
miento incluya el abordaje de cada tras-
torno que el niño presente.
Es un trastorno crónico, que dificulta la
capacidad de atención, entorpece el auto-
 EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
control del movimiento y de la conducta, portancia para obtener un respuesta ex-
el trastorno está asociado a una mala celente.
evolución en cuanto a resultados acadé-
micos, problemas sociales e inestabilidad El tratamiento multimodal dentro del área
laboral (Weiss y Hechtman, 1993). de terapia de comportamiento incluye:
En la siguiente tabla se describe la po- • Entrenamiento a padres. (Taylor y
sible evolución de los distintos proble- cols., 1998, Barkley, 1998, Anastopou-
mas que acompañan a los niños con los y cols., 1996).
TDAH. • Intervención escolar (Pelham y cols.,
1996, Swanson, 1992).
• Tratamiento al niño básicamente ha-
ADOLESCENCIA/ ciendo uso de procedimientos conduc-
INFANCIA JUVENTUD tuales, de autocontrol de la rabia y au-
toinstruccionales (Pelham y cols. 1996,
Fracaso escolar Fracaso laboral Hinshaw 1996).
Bajo rendimiento Sin ocupación laboral
Traumatismos Accidentes mortales El informe de consenso de la NIH (Na-
de tráfico tional Institute of Mental Health) publi-
Lesiones Conductas de riesgo cado en febrero de 2000 insiste en que
múltiples Lesiones accidentales han demostrado su eficacia en el trata-
miento del TDAH los fármacos (princi-
Experimentación Dependencia de palmente estimulantes y tricíclicos), así
con drogas tóxicos como las terapias comportamentales y
los tratamientos combinados (multimo-
Negativismo Trastorno de dales) (Jensen, 2000, Pelham y cols.,
desafiante personalidad 1998, Spencer y cols., 1996). Los resul-
Trastorno antisocial tados del MTA (Cooperative Group,
de conducta Criminalidad 1999) del estudio de la NIH señalan la
superioridad del fármaco al compararse
Impulsividad Conducta sexual parámetro por parámetro (a 14 meses
imprudente de seguimiento, dicha superiodidad se
Descuido Embarazos no encuentra en los síntomas nucleares del
deseados TDAH, básicamente en inatención e hi-
Enfermedades de peractividad-impulsividad cuando los
transmisión sexual informantes son los padres). Pero el tra-
tamiento combinado (la aplicación de
Repetición Frustración fármaco más tratamiento psicosocial o
de curso Desesperanza psicológico) ofrece modestas pero im-
Depresión portantes ventajas, permite por ejemplo
reducir la cantidad de fármaco a utilizar
Adaptado de B. Dodson y M. Weiss, 2006 (tal como se hizo en el estudio MTA,
pero esta posibilidad necesita ser repli-
cada y testada), incrementa el grado de
TRATAMIENTO satisfacción de padres y maestros, y
mejora las habilidades sociales de los
La guía clínica para el TDAH publicada niños (M. García Giral y R. Nicolau,
por Taylor y cols. en 1998 propone el 2001).
tratamiento multimodal como trata-
miento de elección, y en el artículo que Según manifiesta la academia americana
el mismo Taylor publica sobre el grupo de psiquiatría en niños y adolescentes
de profesionales Europeos (Taylor, (Duavn y cols., 1997), el aspecto más
1999) afirma: parecería como si la com- crucial del tratamiento consiste en esta-
binación de tratamiento comportamental blecer una alianza terapéutica con los
con la medicación, es de particular im- padres, el paciente y la escuela que per-
mita realizar una intervención específica
e implantarla de forma consistente.
El tratamiento que ha demostrado efica-
cia, tal como se ha nombrado es el com-
binado, por tanto, se requiere de una in-
tervención psicológica, farmacológica y
psicopedagógica.
La intervención farmacológica. Dentro
del tratamiento farmacológico han de-
mostrado eficacia el uso de psicoestimu-
lantes, que actúan básicamente por la vía
dopaminérgica; metilfenifato de acción
corta o prolongada, y el uso de la ato-
moxetina que es de la familia de antide-
presivos y actúa en la vía noradrenérgi-
ca. Actualmente con la aparición de la
Atomoxetina (que se espera que próxi-
mamente esté en el mercado español),
que ya a demostrado eficacia en la po-
blación TDAH probablemente se dejarán
de utilizar los antidepresivos tricíclicos
por los efectos cardíacos, que obligan a
hacer control cardiológico.
La intervención psicológica está dirigi-
da a padres, maestros y al propio niño/
adolescente.
En cuanto a las psicoterapias es la de
orientación conductual o comportamen-
tal la que ha demostrado efectividad en
la mejora del trastorno. Esta se aplica di-
rectamente al niño, adolescente o adulto,
y también en el caso de menores se en-
trena a padres y maestros a aplicar estra-
tegias cognitivas-conductuales.
La intervención dirigida a los padres tie-
ne como objetivo que aprendan a mane-
jar la conducta de su hijo utilizando téc-
nicas básicamente de manejo de contin-
gencias que son las que han demostrado
su eficacia en el tratamiento del TDAH
(MTA, 1999, NIH, 2000, Barkley, 1998,
Taylor, 1998-1999). El manejo de contin-
gencias incluye el uso del refuerzo posi-
tivo, la extinción, uso del tiempo fuera,
economía de fichas y coste de respuesta.
Esta intervención puede aplicarse indivi-
dualmente o grupalmente, la aplicación
grupal ofrece ventajas tales como: me-
nor coste, ayuda a los padres a relativi-
zar/ubicar los problemas de su hijo al
contrastarlos con los de otras familias,
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EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
los padres se ayudan mutuamente y se
comparten las dificultades.
Barkley (1998) ha elaborado un progra-
ma de entrenamiento a padres que junto
el programa elaborado por Forehand y
cols. (1980) es el que se ha aplicado en
el estudio del MTA (1999). Este incluye
sesiones donde se trata de cómo abordar
el negativismo desafiante, cómo poner
atención en las conductas positivas del
niño, en el tiempo especial, como favo-
recer la obediencia, como incrementar el
juego independiente, como aplicar siste-
mas de economía de fichas ya que se
describe que con los niños con TDAH el
elogio no es suficiente, el uso del tiempo
fuera, retirada de privilegios, coste de
respuesta, el manejo de la conducta del
niño en lugares públicos, estrategias para
anticipar los problemas y prevenirlos, y
estrategias para mejorar la ejecución es-
colar en casa desde donde se supervisa
un registro escolar diario. En el MTA se
aplicaron en grupo de seis familias. En
la Unidad de TDAH del Servicio de Psi-
quiatría y Psicología Infanto Juvenil del
Hospital Clínico se ha adaptado la inter-
vención en grupo a padres realizando un
programa de 22 sesiones de 2 h de dura-
ción y los grupos son abiertos, el núme-
ro de padres que participan actualmente
es alrededor de 50. En estos grupos se
trabajan los siguientes objetivos: psicoe-
ducación sobre el trastorno, técnicas de
modificación de conducta para el mane-
jo de la conducta, técnicas de comunica-
ción, técnicas de resolución de proble-
mas y técnicas de autocontrol para los
padres.
Los padres deben aprender a manejar la
conducta mediante el manejo de contin-
gencias; refuerzo positivo, tiempo fuera,
extinción, coste de respuesta, atención
positiva, etc. Es necesario que compren-
dan las dificultades que presentan estos
niños, también deberán de tener muchas
estrategias para no perder el propio con-
trol ante niños que no obedecen, se dis-
traen..., aprenderán estrategias para fa-
vorecer el autocontrol en el niño, debe-
rán tener estrategias para fomentar la
obediencia, para ayudarle en la organiza-
ción y eficacia en las tareas académicas,
domésticas, para fomentar los hábitos y
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el orden en su vida y en su casa. Así
mismo, también deberán de fomentar es-
trategias de resolución de problemas.
La intervención dirigida a los maestros.
El abordaje escolar se incluye en el trata-
miento del TDAH por distintos motivos
como por ejemplo porque el perfil neu-
ropsicológico de los niños con TDAH
muestra que ante una tarea tienen un pa-
trón de actuación desorganizado, impul-
sivo e ineficaz, las dificultades de aten-
ción, motivación, de mantener el esfuer-
zo mental ante tareas más repetitivas y
monótonas, interfieren en su ejecución.
Este perfil implica que su rendimiento
escolar se ve afectado a pesar de que su
inteligencia sea normal, alta o superior.
Otro motivo es que el comportamiento
del niño con TDAH en el aula también
interfiere en su rendimiento y en el gru-
po clase, principalmente debido a la difi-
cultad que presentan para inhibir las res-
puestas espontáneas o prepotentes, de
ahí que es muy importante que los maes-
tros y profesores tengan estrategias para
manejar el comportamiento de estos ni-
ños y más teniendo en cuenta que debi-
do a la alta prevalencia del trastorno en
población escolar, hay muchas posibili-
dades de que se encuentren en el aula de
uno a tres niños con TDAH por año es-
colar.
La prevalencia de fracaso escolar entre
la población con TDAH también es sig-
nificativamente alta, el bajo rendimiento
escolar afecta al 40 % de estudiantes con
TDAH que forman parte de programas
de educación especial (Barkley, 1998),
los problemas de comportamiento llegan
a provocar hasta un 15 % de expulsiones
en estos niños, sin olvidar que según da-
tos conservadores del 19-26 % de niños
con TDAH presentan al menos un tras-
torno de aprendizaje en cálculo, lectura
o trastorno de la expresión escrita.
La intervención a padres beneficia a la
familia pero raramente ayuda a mejorar
el rendimiento académico o el funciona-
miento escolar del niño con TDAH
(Abramowitz y O’Leary, 1991). Se re-
quiere de programas específicamente di-
señados para aplicar en la escuela. Los
estudiantes con TDAH necesitan mayor
estructura y organización de las clases,
mayor supervisión, más fragmentación
de las tareas, más consecuencias positi-
vas para mantener su conducta así como
más consecuencias negativas y requieren
de distintas acomodaciones escolares
(Parker, 1994, Barkley. 1998).
La situación ideal es trabajar directa-
mente con los profesores con el objetivo
de dar mayor atención a la conducta po-
sitiva del niño, que estructure los debe-
res y el curso de la clase para facilitar el
seguimiento por parte de los niños que
presentan TDAH. Otro objetivo sería en-
trenarles en el manejo de contingencias
el uso de reforzadores, extinción, tiempo
fuera y en el manejo de la economía de
fichas.
Los maestros pueden ayudar al niño con
TDAH si incrementan la supervisión, le
revisan la agenda o pupitre (o encargan a
un compañero que le ayude), le frag-
mentan las tareas, supervisan que cum-
pla los plazos de entrega de trabajos o le
supervisan para que los realice con or-
den y le felicitan por sus avances.
Taylor en la guía que emite en 1998 en
cuanto a la intervención escolar en la
etapa de preescolar y escolar propone:
adaptar la estructura de la clase y las ta-
reas que se solicitan al niño por ejemplo:
intercalar breves períodos de lectura con
el ejercicio físico. Identificar las situa-
ciones problema y los problemas de
comportamiento, y registrar los progre-
sos del niño. Analizar las consecuencias
positivas y negativas así como las con-
tingencias apropiadas a utilizar ante los
problemas de comportamiento.
Destaca que habitualmente se dan más
interacciones negativas y coercitivas en-
tre profesor y niño que positivas, es im-
portante aumentar las positivas aumen-
tando las habilidades de los profesores
(dando mayor atención a la obediencia,
utilizando una comunicación positiva al
dar órdenes, etc.). Usar economía de fi-
chas con el objetivo de reforzar compor-
tamientos apropiados ante situaciones
específicas. Este sistema puede ser utili-
zado en todos los ambientes: casa, es-

cuela, consulta y otras actividades. Acon-
seja que como método más severo de
castigo se utilice el tiempo-fuera cuando
no funcionan otras consecuencias negati-
vas, pero debe de estarse seguro de que
este tiempo-fuera del aula no actuará
como refuerzo positivo en el niño. Final-
mente Taylor concluye que el niño debe
participar en todo este proceso terapéuti-
co como un miembro activo.
La intervención dirigida a los niños. La
razón de porque se incluye este trata-
miento es obvia puesto que es el niño
quién presenta el trastorno. El tratamien-
to al niño se basa en el uso de procedi-
mientos conductuales, de autocontrol de
la rabia y autoinstruccionales (Pelham y
cols., 1996, Hinshaw, 1996). Los niños
con TDAH tienen dificultades en el con-
trol de la conducta y de las emociones,
para conseguir un control de la conducta
primero debe existir un control externo
de la misma ya que este es el proceso na-
tural de adquisición del control de uno
mismo, los niños pequeños controlan su
conducta por las consecuencias ambien-
tales (educativas) que se derivan y a me-
dida que crecen este control externo pasa
a ser interno, el niño se autrocontrola
porque le aporta mayores beneficios en
cuanto a adaptación familiar, social o
académica, son las motivaciones internas
y la planificación (el lenguaje interno o
las autoinstrucciones son las que facilitan
esta planificación) para conseguir sus ob-
jetivos los que le permiten el autocontrol
por ejemplo: «voy a estudiar para apro-
bar». No es posible esperar autocontrol si
no existe primeramente un control exter-
no de la conducta. Además cabe tener en
cuenta que el niño con TDAH puede lle-
var un retraso en la adquisición del auto-
control, y por tanto, en la capacidad de
asumir responsabilidades, de hasta un
30 % de su edad cronológica tal como
nombra Barkley, así un niño de 15 años
en realidad en cuanto a su responsabili-
dad sobre conducta, agenda, etc., actúa
como si tuviera 11 o 12 años. Por ello,
todos los tratamientos del TDAH inclu-
yen manejo de contingencias para facili-
tar el control externo de la conducta, para
que el niño viva las ventajas de este con-
trol (recibir aprobación social, incremen-
to de la sensación de autoeficacia y au-
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
mento de la autoestima) y se motive para
ejercerlo de forma autónoma.
Procedimientos conductuales: cualquier
programa de contingencias que se aplique
debe hacer participe al niño mediante re-
gistros donde se definen las conductas
objetivo a lograr y que incluso puede lle-
var él (bajo supervisión) y pactos o con-
tratos terapéuticos donde se concretan
que consecuencias tendrá el cumplimien-
to de las conductas objetivo. Así como
que el niño debe conocer que consecuen-
cias negativas se aplicarán en el caso de
no cumplimiento o no obediencia.
Procedimientos de autocontrol de las
emociones: los niños con TDAH tienen
dificultades en el control de la conducta y
de las emociones. El objetivo principal de
este tratamiento en general es el entrena-
miento del autocontrol de la rabia (Hins-
haw, 1996), aunque también debiera de
entrenarse en la tolerancia a la frustración,
incluyendo el manejo de la tristeza. La
emoción que mayor prejuicio les crea es
la rabia y de hecho en general es la emo-
ción que más frecuentemente subyace en
el trastorno de negativismo desafiante y
en el trastorno de conducta disocial.
Hinshaw (1996) en el manejo de la rabia
propone: entrenar al niño a reconocer las
señales internas y externas que desenca-
denan la rabia, desarrollar estrategias
cognitivas y comportamentales para su
manejo y entrenar al niño a registrar que
situaciones reales con los compañeros le
generan rabia para analizar que actuacio-
nes puede tener.
Como técnicas cognitivo-conductuales
del control de la rabia generalmente se
utiliza la relajación y la técnica de la tor-
tuga propuesta por Schneider y Robin
(1973), además de la técnica de resolu-
ción de problemas.
Procedimientos autoinstruccionales: otro
objetivo es potenciar el uso de procedi-
mientos autoinstruccionales para que de-
diquen tiempo a «parar y pensar» antes
de actuar, en un intento de incrementar
su autocontrol. Cabe tener en cuenta que
los procedimientos autoinstrucccionales
y de resolución de problemas aplicados
de forma aislada no han demostrado su
eficacia en ensayos controlados (Wood,
1999) sobretodo por el problema de ge-
neralización que presentan (aunque este
problema lo presentan todos los compo-
nentes del tratamiento), pero aún no se
han encontrado tratamientos cognitivos
alternativos que mejoren la memoria de
trabajo o el procesamiento del lenguaje
(informe de la NIH, 2000). Y tal y como
Taylor emite en su guía (1998), la expe-
riencia sugiere qué las técnicas autoins-
truccionales pueden ser de ayuda en los
sujetos con TDAH.
Los procedimientos autoinstruccionales
pretenden incrementar el autocontrol de
los impulsos, entrenar en la solución
de problemas haciendo un análisis de si-
tuaciones adecuado (tanto ante tareas es-
colares, como sociales o familiares), y
pretenden aumentar la autorregulación in-
teriorizando pautas de actuación que pue-
dan servir en cualquier circunstancia. Es-
tos procedimientos parten de cómo se de-
sarrolla el lenguaje interno en los niños
(Vigotsky, 1962 y Lúria, 1961) y cómo
este lenguaje interno pasa a regular la
conducta. En los niños con TDAH se ob-
serva que cuando tienen que ejecutar una
tarea sus verbalizaciones son irrelevantes
para la tarea que ejecutan y les distrae de
su propia ejecución, de ahí que sea tan
importante modificar esta actuación a fa-
vor de que realicen verbalizaciones apro-
piadas que les ayuden. También se obser-
va que no interiorizan reglas que les pue-
da ser de ayuda en nuevas situaciones.
Los primeros modelos de terapia cogniti-
va autoinstruccional que se aplicaron es-
taban basados en Meinchenbaum y Good-
man (1971), y estos procedimientos han
sido adaptados para niños con TDAH por
ejemplo por Kendall y cols. (1988), que
elaboró un programa de 16 sesiones don-
de se utiliza la resolución de problemas
ante tareas académicas, de juego (como
las damas), sopas de letras, series, etc. y
situaciones sociales. Utiliza el modelaje y
un sistema de contingencias.
Los pasos que el niño debe seguir para
resolver las tareas son:
1. Planteamiento de la tarea: ¿cuál es el
problema? o ¿qué debo hacer?
Boletín de A.E.L.F.A. - 7
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
2. Estrategias a utilizar: mirar todas las
posibilidades (de actuación), ventajas
e inconvenientes de cada posibilidad.
3. Concentrarse.
4. Escoger una respuesta.
5. Comprobar tu respuesta.
Los procedimientos autoinstruccionales
sólo deben aplicarse en los casos que el
niño tiene capacidad. Taylor (1998)
aconseja que se apliquen a partir de los
7 años, también se observa mayor pro-
greso si el niño está motivado para me-
jorar los síntomas de inatención e impul-
sividad, en la situación de aprendizaje es
importante reforzar la atención y los
comportamientos reflexivos. También es
importante enseñar este procedimiento a
padres y maestros para que ayuden al
niño en la aplicación de las autoinstruc-
ciones (Taylor, 1998).
Información sobre el trastorno: el niño
debe conocer lo que le sucede, puesto
que él mismo sufre las consecuencias de
su trastorno y a menudo hace atribucio-
nes erróneas como que «él es malo»
(cuando son pequeños), o que «toda la
culpa de lo que le sucede es de los de-
más». El conocimiento de su propio tras-
torno le ayuda a comprenderse, a afron-
tarlo y a cooperar en el tratamiento.
Cuando es pequeño se le hablará de que
presenta dificultades en la capacidad de
atención, y del control del comporta-
miento, así como exceso de movimiento
que muchos niños identifican y refieren
(no poder estar quietos o ser demasiado
nerviosos) y por todo ello se le ayuda y
se le pide colaboración.
Adaptando la terapia psicológica a nues-
tro Servicio, ésta incluye los objetivos
de tomar conciencia y responsabilidad
de tener este trastorno y las dificultades
que implica, el autocontrol de la conduc-
ta y de las emociones, la autoestima, la
resolución de problemas, se les entrena
también en técnicas autoinstruccionales
y en habilidades sociales. En la terapia
en grupo se hace uso de contingencias;
sistema de economía de fichas, refuerzo
positivo, extinción, coste de respuesta.
Se utiliza el modelaje así como el proce-
dimiento autoinstruccional siguiendo la
pauta propuesta por Kendall (1980).
Boletín de A.E.L.F.A. - 8
Tomando de punto de partida la literatu-
ra sobre el trastorno y las estrategias de
autocontrol que pueden serles útiles, se
propone un tratamiento en grupo para ni-
ños y adolescentes. El contenido de las
sesiones se basa en fomentar el autocon-
trol, las autoinstrucciones, la resolución
de problemas y el uso de habilidades so-
ciales. Se persigue que los sujetos reco-
nozcan en si mismos puntos fuertes y
puntos débiles, y tengan estrategias para
afrontar los puntos débiles.
Tratamiento en grupo para niños y ado-
lescentes de autocontrol emocional y
conductual (R. Nicolau y M. García Gi-
ral, 2002).
Contenido:
Identificación de sentimientos: clasifica-
ción en positivos y negativos.
Clasificación según las emociones bási-
cas: tristeza, ansiedad, rabia, alegría,
amor-amistad.
La expresión de sentimientos.
Mensajes «yo».
Autocontrol de las emociones: identifi-
cación de las emociones, desencadenan-
tes, autocontrol y/o expresión de senti-
mientos.
Autocontrol de la rabia: la relajación se-
gún Jacobson, «parar»-autocontención,
contar, visualización de imagen positiva,
auto-time-out, técnica de la tortuga de
Scheneider.
Las emociones de tristeza y ansiedad.
Técnicas de afrontamiento. La relaja-
ción.
La autoestima. Áreas: académica, depor-
tes, relaciones, aspecto, conducta.
Técnica de resolución de problemas se-
gún Kendall.
Técnica de resolución de problemas y
habilidades sociales: asertividad, agresi-
vidad, pasividad.
El tratamiento psicopedagógico va
orientado a resolver los trastornos de
aprendizaje que pueda presentar el niño, a
darle estrategias para mejorar su actitud,
motivación, eficacia, organización y pla-
nificación, estrategias ante los deberes y
tareas escolares, así se le entrena a estar
callado mientras trabaja, a no interrumpir
la tarea, a permanecer sentado, a llevar la
agenda a planificar y temporizar trabajos
escolares, a ordenar la carpeta, como pre-
sentar los deberes o los trabajos, mante-
ner la cartera o estuche organizados.
El trastorno es crónico, el tratamiento
persigue cuidar el TDAH para evitar
complicaciones, para que el niño/adoles-
cente aprenda a compensar con estrate-
gias psicológicas cognitivo-conductuales
o psicopedagógicas sus dificultades, de
tal modo que llegue a la etapa adulta
adaptado pudiendo compensar, evitando
el deterioro que la presencia del trastor-
no pueda generar.
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