Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 3 PDF
Curs 3 PDF
Mutismul akinetic:
- Leziuni frontale bilaterale, SRAA, talamice sau mezencefalice bilaterale
- PET arata absenta metabolismuluicortical virtual
- Pacientul pare sa fie vigil si poate fi indus uneori sa vorbeasca si sa miste intentional
- Deglutitia si ROT sunt intacte, oculomotricitatea este normala
- Absenta expresiei verbale si motorii spontane
Sindromul locked-in
• Pacientul este vigil dar nu se poate exprima
decat prin miscarile pe verticala ale GO si ale
pleoapelor deoarece prezinta tetraplegie si
paralizia celorlalti muschi
EEG
Electroencefalografia
• confuzie: unde lente intamplatoare pe fondul unui
voltaj scazut
• stupor:unde lente mai regulate 2-3c/sec de voltaj inalt
• coma profunda: unde lente sau supresie intermitenta a
activ electrice organizate
-activitate difuza si variabila 8-12Hz
-activitate “alpha like”(Iragui,McCutchen) in lez pontine
sau difuze cerebrale si cu prognostic prost
-„spindle coma”:coma cu eeg de somn
Moartea cerebrala: completa absenta a activitatii
electrice
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE CONSTIENTA SI
ALE SINCOPEI
I. Reactii neurogene vasodepresoare
A. Generate de semnale extrinseci catre maduva pornite de la baroreceptori
1. Vasodepresor (vasovagal)
2. Neurocardiogenic
3. Hipersensibilitatea sinusului carotidian
4. Vagoglosofaringian
5. Durere Severa, in special pornita din viscere (colecist,ovar, testicole, etc.)
B. Cuplata cu diminuarea intoarcerii venoase la inima
1. Mictionala
2. Tusiva
3. Valsalva, effort fizic, apnee fortata, ridicarea de greutati
4. Postprandiala
C.Stimuli psihici
1. Frica, anxietatea (stare presincopala)
2. Stimuli emotionali puternici
3. Isteria
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE
CONSTIENTA SI SINCOPA
II. Afectarea Inervatiei SN Simpatic -disautonomia (hipotensiunea ortostatica)
A. Afectarea SNP autonom
• 1. Diabet
• 2. Pandisautonomia
• 3. Sindrom Guillain-Barre´
• 4. Neuropatia Amiloidica
• 5.Simpatectomia
• 6. Medicatia Antihipertensiva si alti blocanti ai inervatiei vasculare
B. Afectarea SNC autonom
• 1. Primary autonomic failure (hipotensiunea ortostatica idiopatica)
• 2. Atrofia multisistemica (parkinsonism, ataxia, hipotensiune ortostatica)
• 3. Traumatismele, infarctul medular
• 4. Medicamente anti hipertensive cu actiune centrala si alte medicamente
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE CONSTIENTA SI ALE
SINCOPEI
III. Reducerea outputului cardiac sau volumul intravascular inadecvat
(hipovolemia)
A. Reducerea outputului cardiac:
1. Aritmiile cardiace
a. Bradiaritmia
• Bloc Atrioventricular (BAV grad 2 si 3 - sd Adams-Stokes)
• Asistolia Ventriculara.
• Bradicardia Sinusala , Bloc sinoatrial ,Oprirea sinusala, boala de nod
sinusal
b. Tahiarithmiile: Tahicardia Ventriculara Episodica, Tahicardia
Supraventricular
2. Miocardul: IMA sau Insuficienta cardiaca congestiva severa
3. Obstructia outfluxului ventricular stang sau aortic: stenoza aortica,
stenoza subaortica hipertrofica, arterita Takayasu
4. Obstructia fluxului spre a.pulmonara: stenoza de a.pulmonara,tetralogia
Fallot,Hipertensiunea pulmonara primara,embolia pulmonara
5. Tamponada cardiaca
B. Volumul inadecvat intravascular: hemoragie, deshidratare
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE
CONSTIENTA SI SINCOPA
IV.Alte cauze de p.c. episodica si sincopa
A. Hipoxia
B. Anemia
C. Diminuarea CO2 prin hiperventilatie (cadere
frecventa, sincope rare)
D. Hipoglicemia (caderi frecvent, sincope rare)
E. Atacuri de panica
F. Temperaturi externe ridicate
Epilepsia
Termenul de epilepsie derivă din cuvântul grecesc ,,επιλαμβανειν” = „a
fi luat prin surprindere” şi indică o modalitate de reacţie a creierului
la stimuli foarte variaţi ce se traduce clinic prin crize cu debut brutal
şi neaşteptat.
Criza epileptică = un episod brusc şi stereotip cu modificări în
activitatea motorie, comportamentală, senzitivo-senzorială,
autonoma, emoţională şi deseori a conştienţei, datorat unei
descărcări electro-chimice anormale la nivel cerebral, cu durata de
cateva sec-minute
Pot fi precedate de simptome premonitorii = aura
Pot fi provocate de anumiti factori (deprivarea de somn,
sevrajul/consumul etanol, sevrajul medicatiei AE, lumina
stroboscopica, hiperventilatie, febra)
• Status epilepticus: crize epileptice care persista peste durata lor
uzuala si au durata>30 min
Diagnosticul primei crize epileptice
neprovocate
• Se realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestării
paroxistice obţinut prin:
observaţie directă - dacă se petrece în prezenţa
examinatorului
relatarea pacientului
relatarea unor martori oculari
Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau
anamneză sunt:
• Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)
• Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare
• Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul
• Durata totală a manifestării
• Modul de încetare a manifestării
• Starea clinică reziduală
Manifestarea crizei
• Simptome preictale (descrise de pacient sau martori)
– Aura : senzatii subiective
– Tulburare de dispozitie sau comportamentala inainte de criza
• Semne ictale :
– Vocale : tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila
– Motorii : versia ochilor sau capului, posturi anormale, rigiditate,
miscari ritmice, automatisme ; miscari focale sau generalizate
– Respiratorii : modificari ale ritmului respirator, apnee, cianoza
– Autonome : dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm
respirator sau cardiac, incontinenta sfincteriana, paloare, varsaturi
– Pierderea constientei, incapacitatea de comunicare verbala
• Semne si simptome postictale
Amnezia evenimentelor
Confuzie, Letargie, Somnolenta, coma postcritica
Cefalee
Dureri musculare
Greata, varsaturi
Semne de traumatism al limbii prin muscare
Deficit motor focal (paralizie Todd)
Informatii aditionale furnizate de anamneza si examenul
clinic general si neurologic al pacientului:
• Varsta
• Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize
epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale,
boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri
• Istoric familial sugestiv
• Dezvoltarea psiho-motorie
• Comportament
• Status clinic in momentul debutului clinic: febra, alte afectiuni
neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generala
modificata, privare de somn
• Factori precipitanti, altii decat cei medicali : consum de
alcool, medicamente, droguri
Diagnostic diferential Caractere distinctive
Boli cerebrale primare Atac ischemic tranzitor Varsta inaintata, factori de risc vasculari,
(AIT) durata lunga, semne neurologice de
teritoriu vasc
migrena Istoric familial, personal, cefalee, fenomene
asociate: varsaturi, fono-si foto-fobie,
durata mai lunga
I. Primele 10 minute:
• Asigurarea permeabilitåtii cåilor aeriene superioare (preferabil intubatie
orotrahealå), administrare de oxigen, monitorizarea si stabilizarea func¡iilor vitale;
• Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice si biochimice de urgen¡å si
pentru administrarea tratamentului;
• Anamnezå, examen clinic general si neurologic (rapide, concomitent cu måsurile
terapeutice), electrocardiogramå – pentru stabilirea etiologiei;
• Combaterea posibililor factori precipitanti:
– glucozå iv (chiar si în absenta determinårii glicemiei):adult 50%, 25-50 ml, copil 25%,
2 ml/kgc;
– combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice);
– tiaminå 100 mg iv;
– corectia tulburårilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat;
Tratamentul starii de rau epileptic
• Tratament medicamentos antiepileptic:
– diazepam: – pe cale i.v. diluat în 10 ml ser glucozat 10%: 0,15-0,25
mg/kgc (1f a 5 mg) la adult si 0,2-0,3 mg/kgc la copil;
– pe cale rectalå: 0,2 mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la
copil
Alegerea MAE se face potrivit sindromului epileptic sau formei semiologice de criza,
de particularitatile pacientului si calitatile produsului :
• varsta pacientului
• terenul pacientului
• comorbiditati
• complianta pacientului
• efectele secundare si idiosincrazice ale MAE
• interactiuni medicamentoase
• costul produsului si accesibilitatea nu sunt criterii in alegerea MAE in raport cu
eficacitatea terapeutica si tolerabilitate
Terapia polidrog
Este recomandata cazurilor selectate de esecul la doua terapii monodrog
consecutive : epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta
la tratament
Alegerea MAE de asociere se face tinand cont de :
• eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata
• mecanismul de actiune al AE : se recomanda alegerea unor MAE cu
mecanisme diferite de actiune
• interactiunile medicamentoase farmacocinetice si farmacodinamice
• riscul cumulat de reactii adverse in conditiile individualizate ale cazului
Tonico-clonică VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, VPA, CBZ, LTG, OXC,
PB, TPM (C ) PHT, PB, TPM
GBP, PGB
Absenţă ESM, VPA, LTG (C ) VPA, LTG
Indicatii
• Epilepsia refractară la tratament medicamentos:
• > 1 criza/luna
• > 18 luni
• > 2 monoterapii esuate
• Tratamentul atacului:
Triptani
Naproxen 550mgx2/zi
• Tratament profilactic:
Betablocantele
Terapia de substitutie estrogenica
Migrena
• Migrena in sarcina: • Migrena copilului si
• Paracetamol – pe tot adolescentului:
parcursul sarcinii • Ibuprofenul 10mg/kgc
• AINS – trimestrul II • Paracetamol 15 mg/kgc
• Triptanii si alcaloizii din • Domperidonul (copii<12ani)
ergot sunt contraindicati • Sumatriptanul spray nazal 5-
• Profilaxia: magneziul, 20mg
metoprololul • Zolmitriptanul 2,5-5mg
• Rizatriptanul 5-10mg
• Profilaxia: flunarizina 10mg,
propranolol 40-80mg,
topiramatul 15-200mg
Tratamentul migrenei
Tratamentul atacului Profilaxia atacului
• Analgezice (ASA 1000 mg, • Betablocante (metoprolol 50-
ibuprofen 200-800 mg, diclofenac 200mg, propranolol 40-
50-100 mg, paracetamol 1000mg, 240mg) A
naproxen 500-1000mg)
• Blocante canale de calciu
• Antiemetice (metoclopramid 10- (flunarizine 5-10mg) A
20mg, domperidon 20-30mg)
• Alcaloizii de ergot (ergotamina, • Medicatie AE (acid valproic
dihidroergotamina 2mg) 500-1800mg, topiramat 25-
• Triptanii (agonisti 5HT1B/1D): 100mg) A
sumatriptan, zolmitriptan, • Amitriptilina 50-150mg B
naratriptan, rizatriptan, • Venlafaxina 75-150mg B
almotriptan, eletriptan,
frovatriptan) • Naproxen 2x250mg B
• Acid valproic 300-800 mg • Bisoprolol 5-10mg B
• ASA 300mg C
Cefaleea in ciorchine (cluster
headache)
Cefaleea in ciorchine
episodica dar cronica
• Atacurile apar intotdeauna in aceeasi zona, de aceeasi
parte in special temporal, ochi si frunte
• Maximum in 10-20 min, durata 30min-2ore
• “program” – apar zilnic la aceeasi ora, in special noaptea
• Atacuri in serie in 24 ore
• Durere foarte intensa, pulsatila, penetranta, pacient agitat
• Semne asociate:
• Sd Claude-Bernard-Horner ipsilateral
• Hiperemie conjunctivala
• Hiperlacrimatie
• Eritem periorbitar
• Edem mucoasa nazala, hipersecretie nazala
• Atacurile apar in ciorchine cu durata de sapt-luni
• Atacurile alterneaza cu perioade libere luni-ani
Tratamentul cefaleei in ciorchine
• Tratamentul atacului:
Triptani
Oxigen pur (7l in 15 min)
• Profilaxia atacului:
Verapamil
Indometacin
Antidepresive triciclice
Corticoterapie de scurta durata
Cefaleea de tensiune
• Ipoteza etiologica: sensibilitate anormala a nc
trigeminal
Manifestari clinice:
• cefalee constrictiva, difuza, fara localizare
particulara, intensitate intermediara
• nu se agraveaza cu efortul fizic
• nu este asociata cu greata, fotofobie, fonofobie
• nu afecteaza functionalitatea pacientului
Cefaleea de tensiune
Forme:
• episodice < 15 zile/luna (180zile/an), durata 30min –
cateva zile
• Cronica > 15zile/luna (180zile/an)
• Diagnostic: istoric
Tratament:
• Modificarea stilului de viata: interzis alcool, nicotina,
exercitiu fizic regulat, somn, reducerea stresului
• Antidepresive triciclice
• Beta-blocante
• tizanidina
Cefaleea simptomatica
Tipul Cauza Caracteristici
Hemoragia Ruptura anevrism Cefalee extrem de severa, brusc instalata,
subarahnoidiana difuza, voma, somnolenta, sd meningeal
Proces expansiv Tumora cerebrala, Cefalee permanenta, severitate crestere
intracranian hematom subdural, progresiva, greata, bradicardie, edem
abces cerebral papilar, deficite neurologice de focar
Hidrocefalie ocluziva Stenoza apeductala, Similara tumora cerebrala
tumora
intraventriculara,
tumora de fosa
posterioara
Hidrocefalie prin tulb HSA, meningita in Difuza, intesitate in crestere, ataxie,
de resorbtie antecedente, tromboza incontinenta
venoasa cerebrala
Hipotensiune PL in antecedente, Ortostatica, ameliorare in clinostatism, ex
intracraniana spontana neurologic normal, LCR nu se obtine prin
PL, proteinorahie crescuta
Pseudotumor cerebri Femei cu obezitate, Cefalee cronica, edem papilar, CT si IRM –
traumatisme CC, medicatie ventriculi redusi, presiune crescuta la PL
anovulatorie, sevraj
cortizonic, tetracicline
Boli ORL Sinuzita cr, neoplazia Cefalee sau algie faciala localizata, fara
faringiana deficit neurologic
Boli oculare Heteroforia, glaucom acut, Cefalee frontala - temporala
irita, proces
inflamator/infectios orbita
Cefalee de cauza Pulpita, periodontoza, sd de Algie severa, acuta faciala sau durere
Nevralgii faciale
• Trigeminala
• Glosofaringiana
• Auriculo-temporala
• Nasociliara
• Gg. Geniculat
• Artic temporo-
mandibulara (sd de
durere miofaciala)
Mumenthaler, 2006
Caracteristici clinice nevralgii faciale
• Durerea localizata la nivelul fetei si mucoaselor
• Atacuri cu durata de secunde – minute
• Intensitate mare, senzatie de curent electric, junghi
• Spontana sau provocata de stimuli mecanici sau termici
• De aceeasi parte a fetei si aceeasi localiz
• Frecventa mare (cateva atacuri/zi)
• Fara durere intre atacuri sau durere surda
• Fara semne neurologice obiective de deficit de nv
cranieni
Nevralgia trigeminala
Idiopatica Simptomatica
• Conflict vasculo-nervos • Demielinizante (MS, ADEM)
• Demielinicare gg. Gasser • Leziuni tumorale
• MAV
• Vaculare
Nevralgia trigeminala idiopatica
• Atacuri dureroase localizate in teritoriul V2>V1 sau V3
• Durerea este unilaterala>bilaterala simultan sau
alternativ
• Durata cateva secunde si produce contractia reflexa a
musculaturii mimicii “tic douloureux”
• Intensitate lancinanta
• Spontana/provocata de trigger (masticator, termic,
vorbire, periaj dentar, atingere)
• Atacurile nu apar in timpul somnului, sunt grupate in
perioade urmate de perioade fara atacuri (luni)
Nevralgia trigeminala simptomatica
• Atacuri bilaterale (simultan/alternativ)> unilat
• Asociate cu deficit neurologic
Tratament nevragie trigeminala
• 80% dintre pct raspund la carbamazepin sau
gabapentin
• Neurochirurgical:
decompresie microvasculara a nv.V
coagulare cu radiofrecventa selectiva a gg.
Gasser
compresie cu balon a gg. Gasser
injectare cu glicerol a cavum Meckel
Nevralgia auriculo-temporala
• Durere tampla si anterior de ureche
• Sechele de patologie parotidiana (zile-luni)
• Atacuri de durere de tip arsura provocata de
masticatie sau stimuli chimici (alimente acide)
• Acompaniata de eritem si sudoratie excesiva
in zona preauriculara
• Dg dif cu sindromul de articulatie temporo-
mandibulara
Nevralgia naso-ciliara