ETIOLOGIA

El termino bronquiolitis se usa para el primer episodio de

Sibilancia con una infección respiratoria vírica. El elemento

Distintivo de la bronquiolitis aguda es la inflamación del

tracto respiratorio con obstrucción de las v_ıas a_ereas originada

por tumefaccio´n de bronqu_ıolos pequen˜os que conduce

a flujo a_ereo espiratorio inadecuado. La mayor_ıa de los casos

graves de bronquiolitis ocurren en lactantes, probablemente

como una consecuencia de las v_ıas a_ereas m_as pequen˜as y un

sistema inmune inmaduro. La bronquiolitis es, en potencia,

letal.

El virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa primaria de

bronquiolitis, seguido en frecuencia por metaneumovirus

humanos, virus parainfluenza, virus influenza, adenovirus,

rinovirus y, rara vez, Mycoplasma pneumoniae. La bronquiolitis

v_ırica es extremadamente contagiosa y se disemina por contacto

con secreciones respiratorias infectadas. Aunque la tos

produce aerosoles, el trasporte con las manos de secreciones

contaminadas representa el modo de transmisio´n m_as frecuente.

EPIDEMIOLOG_IA

La bronquiolitis es la principal causa de hospitalizacio´n en los

lactantes. Alrededor del 50% de los nin˜os sufren bronquiolitis

durante los 2 primeros an˜os de vida, con incidencia m_axima

entre los 2 y los 6 meses. La incidencia cae con rapidez entre los

1 y 5 an˜os de edad, y despu_es la bronquiolitis se hace infrecuente.

Se estima que solo el 10% de los nin˜os sanos con

bronquiolitis y sibilancias requieren hospitalizacio´n. Los nin˜os

con enfermedades pulmonares cro´nicas, como displasia broncopulmonar,

cardiopat_ıa cong_enita hemodin_amicamente significativa,

debilidad neuromuscular o inmunodeficiencia experimentan

riesgo aumentado de enfermedad grave, en potencia

fatal. Los nin˜os adquieren la infeccio´n por exposicio´n a miembros

de la familia infectados, que en los casos t_ıpicos presentan

infeccio´n de tracto respiratorio superior, o a nin˜os infectados

en la guarder_ıa. En EE. UU. se suelen observar picos anuales a

finales del invierno, desde diciembre hasta marzo. Los nin˜os se

ven afectados con m_as frecuencia que las nin˜as, segu´n una

relacio´n de 1,5:1.

MANIFESTACIONES CL_INICAS

La bronquiolitis causada por VSR tiene un per_ıodo de incubacio

´n de 4 a 6 d_ıas. La bronquiolitis se presenta de forma cl_asica

como una enfermedad respiratoria progresiva similar al resfriado

comu´n en su primera fase, con tos, coriza y tinorrea.

Progresa a lo largo de 3 a 7 d_ıas hasta la respiracio´n _aspera,

ruidosa, con sibilancias audibles. Suele existir fiebre de bajo

grado acompan˜ada de irritabilidad, que puede reflejar el trabajo

aumentado de la respiracio´n. En contraste con la progresio

´n cl_asica de la enfermedad, los lactantes jo´venes infectados

por VSR pueden no presentar un pro´dromo y pueden comenzar

con apnea como primer signo de infeccio´n.

Los signos f_ısicos de obstruccio´n bronquiolar comprenden

prolongacio´n de la fase espiratoria de la respiracio´n, retracciones

de las costillas inferiores, retracciones supraesternales y atrapamiento

a_ereo con hiperexpansio´n de los pulmones. Durante la

fase de sibilancias de la enfermedad, la percusio´n del to´rax suele

revelar solo hiperresonancia, pero la auscultacio´n suelemostrar

sibilancias difusas y estertores a lo largo del ciclo respiratorio. En

los cuadros m_as graves pueden aparecer grun˜ido y cianosis.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Y DIAGNO´ STICO POR IMAGEN

Las pruebas de laboratorio habituales carecen de especificidad

para el diagno´stico de bronquiolitis y no son necesarias para

confirmar ese diagno´stico. Se encuentra con frecuencia una

leucocitosis ligera, de 12.000 a 16.000 c_elulas/ml, pero es inespec

_ıfica. Tiene importancia evaluar la oxigenacio´n en los casos

graves de bronquiolitis. La oximetr_ıa del pulso es, en general,

adecuada para monitorizar la saturacio´n de ox_ıgeno. Son necesarias

las evaluaciones frecuentes regulares y la monitorizacio´n

cardiorrespiratoria de los lactantes, puesto que la insuficiencia

respiratoria puede aparecer su´bitamente en los lactantes extenuados,

a pesar de que los valores de gasometr_ıa arterial medidos

antes de la descompensacio´n r_apida no sean alarmantes.

Las pruebas de ant_ıgenos (usualmente por inmunofluorescencia

o ELISA) en las secreciones nasofar_ıngeas para VSR,

virus parainfluenza, virus influenza y adenovirus son las

t_ecnicas m_as sensibles para confirmar la infeccio´n. El diagno´stico

virolo´gico r_apido tambi_en se obtiene mediante reaccio´n en

cadena con polimerasa (RCP). La identificacio´n del pato´geno

v_ırico es u´til para agrupar a los nin˜os con la misma infeccio´n.

La radiograf_ıa de to´rax muestra con frecuencia signos de

hiperexpansio´n de los pulmones, entre ellos aumento de la

radiotransparencia pulmonar y diafragmas planos o deprimidos.

Las _areas con densidad aumentada pueden corresponder a

neumon_ıa v_ırica o atelectasia localizada.

DIAGNO´ STICO DIFERENCIAL

La mayor dificultad en el diagno´stico de bronquiolitis es diferenciar

otras enfermedades asociadas a sibilancias. Puede ser

imposible diferenciar el asma de la bronquiolitis por la exploracio

´n f_ısica, pero la edad de presentacio´n, la presencia de

fiebre y la ausencia de anamnesis (personal o familiar) de asma

son los factores diferenciales principales. La bronquiolitis ocurre

de modo primario en el primer an˜o de vida y se acompan˜a

de fiebre, mientras que el asma se suele presentar en nin˜os

mayores sin episodios previos de sibilancias, y, en general, no

se acompan˜a de fiebre, a menos que una infeccio´n del tracto

respiratorio haya desencadenado la crisis de asma.

Las sibilancias se pueden deber tambi_en a un cuerpo

extran˜o en las v_ıas a_ereas, lesio´n obstructiva cong_enita de las

C A P_I T U LO 109 l Bronquiolitis 397

v_ıas a_ereas, fibrosis qu_ıstica, agravacio´n de la displasia broncopulmonar,

neumon_ıa v_ırica o bacteriana y otras enfermedades

del tracto respiratorio inferior (v. cap_ıtulo 78). El asma cardiog

_enica, que se puede confundir con bronquiolitis en los

lactantes, se caracteriza por sibilancias asociadas a congestio´n

pulmonar secundaria a insuficiencia card_ıaca izquierda.

Las sibilancias asociadas a reflujo gastroesof_agico suelen ser

cro´nicas o recurrentes, y puede existir anamnesis de vo´mitos

frecuentes. La fibrosis qu_ıstica se asocia a crecimiento deficiente,

diarrea cro´nica y una anamnesis familiar positiva. Un

_area focal en la radiograf_ıa que no se infla ni desinfla sugiere un

cuerpo extran˜o.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la bronquiolitis consiste en terapia sintom

_atica, que incluye monitorizacio´n respiratoria, control de

la fiebre, buena hidratacio´n, succio´n de la v_ıa a_erea superior y

administracio´n de ox_ıgeno. Muchas veces es necesario el ox_ıgeno

suplementario mediante c_anula nasal, con intubacio´n y asistencia

ventilatoria para la insuficiencia respiratoria o la apnea.

Las indicaciones para hospitalizacio´n incluyen edad joven

(<6 meses), dificultad respiratoria moderada o marcada, hipoxemia

(Po2<60 mmHgo saturacio´nde ox_ıgeno<92% con aire

de la habitacio´n), apnea, imposibilidad de tolerar la alimentacio

´n oral y falta de cuidado apropiado disponible en el hogar.

Se debe considerar la hospitalizacio´n de nin˜os de alto riesgo

con bronquiolitis. No se ha demostrado que los broncodilatadores

y los corticoesteroides sean efectivos en el tratamiento de

la bronquiolitis.

COMPLICACIONES Y PRONO´ STICO

La mayor_ıa de los nin˜os hospitalizados muestran mejor_ıa marcada

a los 2-5 d_ıas con solo medidas sintom_aticas. Sin embargo,

el curso de la fase de sibilancias var_ıa. Pueden existir taquipnea

e hipoxia despu_es del ingreso, con progresio´n a la insuficiencia

respiratoria, que necesita ventilacio´n asistida. La apnea es un

problema grave en los lactantes muy jo´venes con bronquiolitis.

La mayor_ıa de los casos de bronquiolitis se resuelven por

completo, aunque las anomal_ıas menores de la funcio´n pulmonar

y la hiperreactividad bronquial pueden persistir durante

varios an˜os. La recidiva es frecuente, pero tiende a ser leve y

debe ser evaluada y tratada de modo similar al primer episodio.

La incidencia de asma parece ser m_as alta en los nin˜os hospitalizados

por bronquiolitis en la _epoca de la lactancia, pero no

est_a claro si existe una relacio´n causal o si los nin˜os con tendencia

al asma tienen m_as probabilidad de ser hospitalizados

por bronquiolitis. La tasa de mortalidad es del 1 al 2%,m_as alta

entre los lactantes con alteraciones preexistentes cardiopulmonares

o inmunolo´gicas.

PREVENCIO´N

Las inyecciones mensuales de palivizumab, un anticuerpo

monoclonal espec_ıfico contra el VSR, iniciadas justo antes

del comienzo de la estacio´n de VSR, confieren alguna proteccio

´n frente a la enfermedad grave por VSR. El palivizumab est_a

indicado para algunos lactantes menores de 2 an˜os con enfermedad

pulmonar cro´nica (displaxia broncopulmonar), lactantes

nacidos con peso muy bajo y lactantes con cardiopat_ıa

cong_enita ciano´tica o aciano´tica hemodin_amicamente significativa.

La inmunizacio´n con vacuna antigripal en los nin˜os por

encima de 6 meses de edad puede prevenir la enfermedad

asociada con la gripe.