Sunteți pe pagina 1din 6

Introducere

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) a fost raportată pentru


prima dată în anul 1981 în Statele Unite, când a fost asociată cu anumite infecţii
oportuniste (pneumonia cu Pneumocystis şi sarcomul Kaposi). Aceste afecţiuni sunt
favorizate de prezenţa deficitelor imunitare celulare. HIV a fost identificat în anul
1983 iar afecţiunea determinată de infecţia cu acest virus a fost denumită sindromul
imunodeficienţei umane dobândite (SIDA)1.

Epidemiologie

Numărul total de persoane în viață cu HIV/SIDA a fost de aproximativ 35.3


milioane, în decembrie 2013. Numărul de persoane nou infectate cu HIV în anul
2012 a fost 2.3 milioane, dintre care 2 milioane adulți și 260 000 copii sub vârsta de
15 ani. Numărul de decese cauzate de SIDA, în anul 2012, a fost 1.6 milioane, dintre
care 210 000 copii2.

În România, numărul de pacienți diagnosticați cu HIV în perioada 1985-2014 a


fost 19 696, dintre care 13 643 au fost încadrați în stadiul SIDA. La 30 iunie 2014,
numărul de pacienți cu HIV/SIDA în viață a fost 12 603. Numărul de cazuri noi
depistate în perioada 01.01 – 30.06.2014 a fost 319, dintre care 76% bărbați și 24%
femei. Cele mai multe cazuri au fost depistate la grupele de vărstă 25-29 și 30-34 ani.
În România un număr mare de persoane infectate HIV/SIDA primește terapie
specifică, raportat la totalul persoanelor infectate (peste 8000 din cele 10261
persoane aflate în evidență activă la 1 decembrie 20133).
În ceea ce privește calea de transmitere, pentru anul 2014 în România
predomină calea sexuală, pe primul loc fiind cea heterosexuală (56.43%), urmată de
cea homosexuală/bisexuală (13.48%) și cea asociată consumului de droguri (23.82%).
Transmiterea verticală se produce într-un procent de 1.57%3.
Structură și ciclu replicativ

Au fost identificate două specii: HIV - 1 şi HIV - 2 – virusuri ARN, anvelopate,


diploide. Fac parte din familia Retroviridae, genul Lentivirus. Virusurile grupate în
acest gen pot infecta atât omul, cât şi alte mamifere (de exemplu FIV – feline
immunodeficiency virus sau SIV – simian immunodeficiency virus) şi au ca elemente
comune din punct de vedere clinic o evoluţie lentă cu replicare virală persistentă şi
invazia sistemului nervos central. În cursul replicării se formează un intermediar
ADN, care se integrează în genomul gazdei şi persistă intracelular. Acest intermediar
se numeşte provirus. Fiecare specie de HIV este formată din mai multe subtipuri,
care determină manifestări clinice similare. Comparativ cu HIV - 1, HIV - 2 prezintă
un risc mai redus de transmitere, iar infecţia cu această specie are tendinţa de a
progresa mai tardiv către SIDA. Din punct de vedere morfologic, HIV - 2 este mai
apropiat de un anumit tip de virus simian al imunodeficienţei (SIV -2) decât de HIV -
1.
HIV-1 pătrunde în interiorul celulelor țintă prin intermediul unor receptori de
pe suprafața acestora. Cel mai important receptor celular pentru replicarea HIV-1
este CD4. Acesta este o glicoproteină aflată pe suprafața celor mai multe limfocite T
și pe precursori limfocitari T, pe membrana celulelor dendritice, pe
monocite/macrofage, eozinofile și celule gliale. CD4 este un coreceptor esențial
pentru cooperarea limfocitelor T cu celulele prezentatoare de antigen în cursul
activării răspunsului imun specific. HIV – 1, HIV – 2 și SIV se leagă de CD4 prin
intermediul gp 120. Această condiție este necesară, dar nu și suficientă pentru
intrarea virusului în celulă. Au fost identificați doi receptori pentru chemokine a
căror prezență este esențială: CCR5 și CXCR4. CCR5 este necesar pentru pătrunderea
HIV în interiorul monocitelor.

Evoluția naturală a infecției HIV

Există trei faze ale infecție HIV: seroconversia acută, faza asimptomatică și
SIDA.
În faza acută, particulele virale pătrunse pe cale mucoasă sunt preluate de
către celulele Langerhans, celule cu rol de supraveghere imună la acest nivel.
Acestea transportă HIV la nivelul ganglionilor limfatici unde are loc prezentarea către
limfocitele T helper şi infecţia acestora. După inocularea pe cale mucoasă viremia
este observată la 4-11 zile. În faza acută, numărul de copii virale în ser este foarte
mare iar numărul limfocitelor T CD4 scade rapid. De asemenea, în această fază se
constituie rezervorul proviral, format din celule inactive, infectate, în care virusul se
află în stare non-replicativă. Aceste celule sunt de obicei macrofage. Odată cu
apariţia răspunsului imun, atât umoral (prin anticorpi împotriva diverselor structuri
HIV), cât şi celular (prin limfocite T CD8 citotoxice) încărcătura virală scade iar
numărul limfocitelor T CD4 revine în limite normale, adesea la un nivel mai scăzut
faţă de perioada de dinainte de infecţie. Seroconversia poate dura până la câteva
luni. Simptomatologia apare la aproximativ jumătate dintre persoanele infectate şi
include: sindrom pseudogripal, febră izolată, limfadenopatie, erupţii cutanate11.
Faza asimptomatică poate dura zeci de ani. Există replicare virală, care este
controlată de răspunsul imun umoral şi de cel celular. În lipsa tratamentului,
numărul de celule CD4 scade constant şi lent. În această fază, pacienţii pot prezenta
limfadenopatie persistentă12.
SIDA apare în momentul în care reducerea numărului de limfocite T helper
permite apariţia infecţiilor oportuniste. În tabelul I este prezentată clasificarea
propusă de experții Center for Disease Control (Atlanta, Statele Unite) în anul 1993
(revizuită în 2008) și care este folosită pe scară largă13.

Tabelul I. Clasificarea infecției HIV conform CDC 1993 13


Limfocite T CD4 Categorii clinice
Asimptomatic, infecție Simptomatic, dar Afecțiune definitorie
acută sau adenopatie nu în categoriile A SIDA
generalizată sau C
persistentă
≥500/µL A1 B1 C1
200-499/µL A2 B2 C2
≤200/ µL A3 B3 C3

Categoria B: angiomatoză bacilară, candidoză orofaringiană, candidoză


vulvovaginală (persistentă, frecventă sau cu răspuns redus la tratament), displazie
cervicală (moderată sau severă/carcinom cervical în situ), simptome constituționale
precum febră sau diaree mai mult de o lună, leucoplazie păroasă a limbii, herpes
zoster care implică cel puțin două episoade distincte sau peste un dermatom,
purpură trombocitopenică idiopatică.
Categoria C: candidoză la nivelul traheei, bronhiilor sau plămânilor,
candidoză esofagiană, cancer cervical (invaziv), coccidioidomicoză diseminată sau
extrapulmonară, criptosporidioză cronică intestinală (durată peste o lună), boală
determinată de citomegalovirus (alta decât afectare hepatică, splenică sau
ganglionară), encefalopatie HIV, infecții cu herpes simplex (ulcere cronice cu durată
de peste o lună, bronșită, pneumonie sau esofagită), histoplasmoză diseminată sau
extrapulmonară, isosporiază cronică intestinală, sarcom Kaposi, limfom Burkitt,
limfom imunoblastic, limfom primar la nivel cerebral, Mycobacterium avium sau
Mycobacterium kansasii diseminat sau extrapulmonar, infecție cu Mycobacterium
tuberculosis indiferent de sediu, pneumonie cu Pneumocystis jirovecii, pneumonie
recurentă, leucoencefalopatie multifocală progresivă, septicemie recurentă cu
Salmonella, toxoplasmoză cerebrală, sindrom cașectic14.

Principii de tratament

Primul medicament ARV folosit a fost AZT (zidovudina), introdus în anul 1987
și folosit inițial în monoterapie. Din cauza apariției rapide a rezistenței virale,
eficacitatea clinică a fost redusă, fără limitarea semnificativă a progresiei către SIDA
sau a mortalității. Între 1991 și 1994 au fost introduși alți inhibitori nucleozidici de
revers-transcriptază (INRT) - didanozina, stavudina și zalcitabina. Primul progres
semnificativ în managementul infecției HIV a fost făcut odată cu publicarea studiilor
care au arătat că terapia combinată, formată din doi analogi nucleozidici a
determinat o ameliorare marcată a prognosticului pacienților. Al doilea pas
important a fost reprezentat de descoperirea unei noi clase de medicamente ARV,
cea a inhibitorilor de protează (IP)15.
Începând cu anul 1996, terapia combinată, cunoscută sub numele de HAART
(highly active antiretroviral therapy) a fost introdusă pe scară largă în Statele Unite și
Europa, cu reducerea semnificativă a numărului de cazuri de progresie spre SIDA. De
asemenea, tot în anul 1996 a fost introdusă a treia clasă de medicamente ARV, cea a
inhibitorilor non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT), primul reprezentant
fiind nevirapina. HAART a determinat reducerea marcată a numărului de infecții
oportuniste și prelungirea supraviețuirii, însă cu prețul apariției unor efecte
secundare semnificative, semnalate începând cu anul 1997. Primele modificări
constatate au fost cele ale țesutului adipos, cu creșterea gradului de obezitate
abdominală, urmate de creșterea incidenței diabetului zaharat, asociată cu IP 15.

Există în prezent 5 clase de medicamente ARV, care cuprind un număr total


de peste 30 molecule active împotriva HIV15:
• Inhibitori nucleozidici şi nucleotidici de revers-transcriptază: Zidovudină,
Lamivudină, Stavudină, Didanozină, Abacavir, Tenofovir, Emtricitabină
• Inhibitori nonnucleozidici de revers-transcriptaza: Efavirenz, Nevirapină,
Delavirdină, Etravirină, Rilpivirină
• Inhibitori de protează: Atazanavir, Darunavir, Lopinavir, Ritonavir,
Tiprananvir, Indinavir, Saquinavir, Fosamprenavir, Nelfinavir
• Inhibitori de fuziune: Enfuvirtide, Maraviroc
• Inhibitori de integrază: Raltegravir.

Pe lângă acestea, există formulări farmacologice sub forma unor combinaţii


fixe între diverse molecule, pentru a ameliora administrarea şi astfel aderența. Mare
parte dintre aceste molecule se află încă sub patent, ceea ce determină un cost
ridicat lunar al schemelor ARV (mai ales al celor care folosesc molecule noi), motiv
pentru care, în ţările mai puţin avansate economic, există un număr redus de
pacienţi care au acces la terapia optimă15.

Bibliografie
1. Update on acquired immune deficiency syndrome (AIDS)--United States.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982;31:507-8.
2. http://www.cnlas.ro/images/doc/situatie1dec2010.pdf.
3. http://www.cnlas.ro/images/doc/romania_30iunie2012.pdf. 2012.
4. Kanki PJ, Hopper JR, Essex M. The origins of HIV-1 and HTLV-4/HIV-2. Ann N Y
Acad Sci 1987;511:370-5.
5. Gonda MA. Molecular genetics and structure of the human
immunodeficiency virus. J Electron Microsc Tech 1988;8:17-40.
6. Becker Y. HIV-1 proteins in infected cells determine the presentation of viral
peptides by HLA class I and class II molecules and the nature of the cellular and
humoral antiviral immune responses--a review. Virus Genes 1994;8:249-70.
7. Rubert A, Behrens G, Ostrowski M. The organization of the viral genome. HIV
Book 2012/2013 Medizin Fokus Verlag Edited by Hoffmann C and Rockstroh J 2012.
8. Murray JM, Kelleher AD, Cooper DA. Timing of the components of the HIV life
cycle in productively infected CD4+ T cells in a population of HIV-infected individuals.
J Virol 2011;85:10798-805.
9. Goto T, Nakai M, Ikuta K. The life-cycle of human immunodeficiency virus
type 1. Micron 1998;29:123-38.
10. Ferguson MR, Rojo DR, von Lindern JJ, O'Brien WA. HIV-1 replication cycle.
Clin Lab Med 2002;22:611-35.
11. Freed EO. HIV-1 replication. Somat Cell Mol Genet 2001;26:13-33.
12. Shankarappa R, Margolick JB, Gange SJ, et al. Consistent viral evolutionary
changes associated with the progression of human immunodeficiency virus type 1
infection. J Virol 1999;73:10489-502.
13.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5710a1.htm?s_cid=rr571
0a1_e.
14. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5710a2.htm.
15. Hoffmann C. ART 2012. HIV Book 2012/2013 Medizin Fokus Verlag Edited by
Hoffmann C and Rockstroh J 2012.