Dispoziţie de către casierie Dispoziţie de către casierie

nr. din nr. din

Numele şi prenumele Numele şi prenumele

Funcţia (calitatea) Funcţia (calitatea)

Suma lei Suma lei

(în cifre) (în litere) (în cifre) (în litere)

Scopul plăţii Scopul plăţii

S Conducătorul Viza de control Compartiment S Conducătorul Viza de control Compartiment

e e
m unităţii financiar-preventiv financiar-contabil m unităţii financiar-preventiv financiar-contabil
n n
ă ă
t t
u u
S
r r
e
a a

c
o
m
p
l S
e DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI: e DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI:
t
e Actul de identitate Seria nr. c Actul de identitate Seria nr.
a o
z m
Am primit suma de lei Am primit suma de lei
ă p
(în cifre) l (în cifre)
p e
e Data t Data
n Semnătura e Semnătura
t a
r z
u ă
CASIER, CASIER,
p p
l Plătit suma de lei e Plătit suma de lei
ă (în cifre) n (în cifre)
ţ t
i Data r Data
u
Semnătura Semnătura
p
l
ă