Nama Pasien :

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Umur / Jenis Kelamin : Thn /

No. RM :
Self Assesment Resiko Jatuh
Usia Skor Riwayat Jatuh Skor Aktifitas Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60 – 69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL diabantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahaun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
MOBILITAS / MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor
Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine / faeses 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
Bingung/Disorientasi 3 Urgensi / Frequensi 3

Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal
Kacamata biofokal
Gangguan pendengan
Kacamata multifokal
Gangguan pendengaran
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0-5 Skor 6-13 Skor ≥ 14
1. Pastikan ‘Bel’ mudah dijangkau 1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah 1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah
dan sedang
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci 2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda 2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
resiko pasien jatuh
3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah 3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama 3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse
pasien (warna kuning) station (jika memungkinkan)
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan 4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
 Nama Pasien :
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Umur / Jenis Kelamin : Thn /
No. RM :
PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE ) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Dokter Utama : ................................ ........................................... .......................... .....................

Diagnosa : .................................. ........................................... ............................ .................
Waktu
No Faktor Risiko Kriteria
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
1 Riwayat Jatuh Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir  25  25  25  25  25  25
Tidak pernah jatuh  0  0  0  0  0  0
2 Diagnosa sekunder Terdapat lebih dari satu diagnosa medis  15  15  15  15  15  15
Hanya satu diagnosa medis  0  0  0  0  0  0
3 Bantuan berjalan Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan  30  30  30  30  30  30
Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker  15  15  15  15  15  15
Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat  0  0  0  0  0  0
4 Menggunakan infus Diinfus  20  20  20  20  20  20
Tidak diinfus  0  0  0  0  0  0
5 Cara berjalan / berpindah Terganggu  20  20  20  20  20  20
Lemah  10  10  10  10  10  10
Normal, tirah baring, tidak bergerak  0  0  0  0  0  0
6 Status mental Lupa keterbatasan  15  15  15  15  15  15
Mengetahui kemampuan diri  0  0  0  0  0  0
Total skor
Nama Perawat yang melakukan asesmen
Keterangan : Nilai 0 – 24 : Risiko rendah; Nilai : 25 -45 : Risiko sedang Nilai : > 45 : Risiko tinggi
Nama
Paraf
Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)
Risiko Tinggi : Risiko Sedang : Risiko Rendah :
1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift
2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu 2. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu 2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu
terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan
sehingga mudah dijangkau oleh pasien sehingga mudah dijangkau oleh pasien. baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien
3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin
ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak
4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh licin/slip
pencegahan jatuh 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan 4. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri Risiko Pasien Jatuh
penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga
 Nama Pasien :
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Umur / Jenis Kelamin : Thn /
No. RM :
ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ontario Modified Startify –  Sydney Scoring

Dokter Utama : ................................ ........................................... .......................... .....................

Diagnosa : ................................. ........................................... ...................................... ........
Keterangan Skor awal Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang
No Parameter Skrining
Nilai Tgl ............. Tgl ............. Tgl ............. Tgl ............. Tgl ............. Tgl .............
1 Riwayat Jatuh  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh
Salah satu  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan  jawaban Ya = 14  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
terakhir  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
2 Status Mental Apakah pasien deliri um? (tidak dapat membuat keputusan,  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Salah satau  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
tempat, atau orang)  jawaban Ya = 14  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
3 P englihatan Apakah pasien mengalami agitasi ? (ketakutan, gelisah, dan  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
cemas)  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
Apakah pasien memakai kacamata?  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
 Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Salah satu  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
 jawaban Ya = 1  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
4 Kebiasaan berkemih Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
degenerasi makula?  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Ya = 2
uregensi, inkontinensia, nokturia)  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk  Tdk
5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)  0  0  0  0  0  0
tidur kek kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan Jumlahkan nilai  1  1  1  1  1  1
kembali ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) transfer dan
 2  2  2  2  2  2
tidur) mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total)  3  3  3  3  3  3
Jika nilai total 0-3
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)  0  0  0  0  0  0
beri skor = 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Jika nilai total 4-6  1  1  1  1  1  1
Menggunakan kursi roda beri skor = 7  2  2  2  2  2  2
Imobilisasi  3  3  3  3  3  3
0-5 : Risko Rendah 6 - 16 : Risko Sedang Total Skor
 Nama Pasien :
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Umur / Jenis Kelamin : Thn /
No. RM :
ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
(Usia ≤ 14 tahun)
Waktu
No Parameter Kriteria
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
< 3 Tahun  4  4  4  4  4  4
3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun  3  3  3  3  3  3
1 Usia
7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun  2  2  2  2  2  2

13 Tahun atau lebih  1  1  1  1  1  1

Jenis Kelamin Laki-laki  2  2  2  2  2  2

2
Perempuan  1  1  1  1  1  1

Diagnosa penyakit saraf  4  4  4  4  4  4

Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing)  3  3  3  3  3  3
3 Diagnosa
Gangguan perilaku  2  2  2  2  2  2
Diangnosa lain  1  1  1  1  1  1

Tidak menyadari keterbatasan  3  3  3  3  3  3

4 Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan  2  2  2  2  2  2
Mengetahui kemampuan diri  1  1  1  1  1  1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat infant – toddler  4  4  4  4  4  4

Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box  3  3  3  3  3  3
15 Faktor Lingkungan
Pasien berada ditempat tidur  2  2  2  2  2  2
Diluar ruang rawat  1  1  1  1  1  1

Respon terhadap Dalam 24 jam  3  3  3  3  3  3

pembedahan / obat Dalam 48 jam  2  2  2  2  2  2
6
penenang / efek  1  1  1  1  1  1
Lebih dari 48 jam / tidak ada
anestesi

Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Ph enothiazines, Anti depressant,  3  3  3  3  3  3
laxatives / diuretics, Narcotic
7 Pemakai obat
Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas  2  2  2  2  2  2
Obat-obat lain / tidak ada  1  1  1  1  1  1
Total Skor
Nama perawat
Keterangan Nilai 7 11 Rsisko rendah; 12 Ris iko tinggi
 Nama Pasien :
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Umur / Jenis Kelamin : Thn /

LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH No. RM :

Skala Tanggal : Tanggal : Tanggal :

No PENGKAJIAN Skor Skor : Skor : Skor :
Ya Tdk Waktu & Skor Observasi Waktu & Skor Observasi Waktu & Skor Observasi
1 Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir 25 0
2 Diagnosa Sekunder 15 0
3 Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi :
- Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll) 30 0
- Crutch, tongkat berjalan / walker 15 0
- Tidak menggunakan alat bantu 0 0
4 Alat kesehatan yang digunakan / terpasang
20 0
(IV Cath, Dower Catheter, NGT)
5 Mobilisasi / Pergerakan
- Bedrest total / immobilisasi 0 0
- Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga
10 0
keseimbangan
6 Status mental
- Sadar akan kemampuan dirinya 0 0
- Tidak sadar/ada keterbatasan 15 0
TOTAL SKOR 130 0

Nama
Paraf
Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)
Risiko Tinggi : Risiko Sedang : Risiko Rendah :
6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 5. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift
7. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, 7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu 6. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat
cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan tidur selalu terpasang, cukup penerangan,
dijangkau oleh pasien baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien. letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah
8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin dijangkau oleh pasien
genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai 7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan
9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh pencegahan jatuh sampai licin atau ada genangan air, mengunakan
10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan alas kaki yang tidak licin/slip
Pasien Jatuh Risiko Pasien Jatuh 8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga