Tema: hiperémesis gravídica

Definición: Las náuseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que
afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro más grave de esta situación clínica conocido como
hiperemesis gravídica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las
gestaciones. No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las
definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con
pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

Epidemiologia: Las náuseas y los vómitos durante el embarazo, síntomas fisiológicos en el primer
trimestre del embarazo, constituyen una afección muy frecuente que afecta al 50-80% de las
mujeres embarazadas y son un motivo frecuente de consulta urgente . Casi siempre, estos
síntomas son leves, de carácter funcional y se corrigen antes de la 16 a semana de amenorrea (SA).
Los vómitos incoercibles, hiperemesis gravídica (HG), complican el 0,3-3,6% de los embarazos y
constituyen la primera causa de hospitalización durante el primer trimestre del embarazo. Se
asocian a morbilidad importante y a un alto coste para la sociedad

Etiología: La etiología de la hiperemesis gravídica es desconocida, aunque diferentes causas han

sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos, la “masa placentaria” (las mujeres
con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan con mayor frecuencia
sintomatología de náuseas y vómitos), factores psicológicos y factores familiares (mujeres que
tienen madres o hermanas que hayan presentado náuseas y vómitos tienen más probabilidad de
presentarlas).

Fisiopatología: Hasta el momento, se desconoce la fisiopatología exacta de los vómitos del

embarazo, pero sin duda es multifactorial: metabólica, hormonal, psicológica, psicosocial o,
incluso, bacteriana.
Hipótesis biológicas
Papel de la gonadotropina coriónica (hCG)
Existen varias hipótesis biológicas para explicar la HG. El papel de la hCG queda sugerido, por una
parte, por la presencia de un pico de concentración de hCG concomitante con en el pico de
intensidad de los síntomas y la exacerbación de los síntomas que se presentan durante los
embarazos gemelares o molares; por otra parte, la producción de hCG estimula la glándula
tiroidea. Esta hiperestimulación se explica por la capacidad de la hCG para unirse al receptor de la
tirotropina (TSH). En efecto, existe una cierta homología entre hCG y TSH; ambas son hormonas
glucoproteicas. Los receptores de estas dos hormonas forman parte de la familia de los receptores
con siete dominios transmembranosos y poseen una cierta homología estructural. Así, una alta
concentración de hCG puede ejercer, mediante su unión al receptor de la TSH, un efecto
estimulador que provoca hipertiroidismo biológico con exacerbación de los vómitos del primer
trimestre. Resulta pues frecuente hallar una disminución de la TSH, que generalmente no se asocia
a signos clínicos de tirotoxicosis. Este hipertiroidismo biológico se caracteriza por el aumento de
las concentraciones de tiroxina (T4) y por una TSH a menudo indetectable. En este contexto, es
apropiado asegurarse de la ausencia de autoinmunidad tiroidea. Parece innecesario instaurar un
tratamiento específico de carácter tiroideo, habida cuenta de la naturaleza transitoria y reversible
de la anomalía.

Papel del estradiol

Con respecto al estradiol, Lagiou et al, han demostrado una relación entre la elevación de su
concentración plasmática y la intensidad de los síntomas. También han estudiado la probable
influencia de otras hormonas como la prolactina, que se encontraba significativamente disminuida
en las pacientes que sufrían vómitos incoercibles. Es importante señalar también que la exposición
al estradiol, aparte del embarazo, también puede causar la aparición de náuseas y vómitos
importantes.

Hipótesis bacteriológicas
Algunos estudios han demostrado una posible influencia de Helicobacter pylori en la aparición de
vómitos incoercibles durante el embarazo. Un estudio de casos y controles encontró que 71 de 80
pacientes con diagnóstico de HG eran seropositivas para H. pylori. Un metaanálisis de 2009
encontró una asociación significativa entre H. pylori y vómitos gravídicos. No obstante, este
metaanálisis estaba limitado por la heterogeneidad de los estudios precedentes.

Hipótesis psicológicas
Conflicto psíquico: Contrariamente a la imagen, muy positiva, que la sociedad otorga al embarazo,
no siempre es un estado ideal y esperado por la paciente. Se trata a menudo de un conflicto
psíquico inconsciente. Se oponen el embarazo y el no-deseo de embarazo (o el deseo de abortar).
A menudo, en los casos de vómitos incoercibles, se constata el rechazo a asumir este no-deseo.

Antecedentes personales
Las mujeres que presentan, entre sus antecedentes personales, trastornos de la conducta
alimentaria como la anorexia o la bulimia tienen un mayor riesgo de desarrollar náuseas y vómitos
durante el embarazo.

Importancia de los antecedentes obstétricos

En estas pacientes, se observa una mayor frecuencia de antecedentes obstétricos (abortos
espontáneos en el primer trimestre, embarazos ectópicos, interrupciones médicas del embarazo,
muertes fetales in utero). La paciente, que ha sufrido tanto la pérdida del feto anterior, se protege
ignorando este embarazo hasta un término más adelantado y entierra profundamente esta
información para no angustiarse en cuanto a las posibles complicaciones del embarazo .

Origen de los síntomas

Los vómitos gravídicos pertenecen a la familia de los síntomas de la oralidad, pero también
pueden representar un rechazo simbólico del embarazo por vía digestiva. Estos síntomas sugieren,
desde una perspectiva psicopatológica, el vínculo con la madre y forman parte del proceso de
separación. A pesar de todo, diferentes teorías psicológicas tienden a cuestionar los trastornos
conversivos como etiología de los vómitos incoercibles.

Factores de riesgo:
• Los antecedentes personales de hiperemesis gravídica predispondrían a la recurrencia; así, dos
terceras partes de mujeres con vómitos intensos durante el primer embarazo describirán la misma
intensidad de síntomas en el siguiente;
• El origen extranjero de la paciente; un reciente estudio de 2014 encontró una mayor proporción
de pacientes extranjeras con HG (53,5%) que en la población de origen local de mujeres
embarazadas (13,4%). Por otra parte, los vómitos gravídicos debutaban más tempranamente en
estas mujeres de origen extranjero y también eran hospitalizadas a una edad gestacional más
precoz;
• La genética también constituiría un factor de riesgo; en un estudio de 2010, las mujeres nacidas
de madres con HG tenían un riesgo tres veces mayor de desarrollar esta complicación durante su
embarazo;
• Los embarazos con fetos de sexo femenino parecen complicarse con mayor frecuencia con
hiperemesis gravídica;
• Los embarazos múltiples o molares son muy propensos a presentar vómitos gravídicos
incoercibles y deben buscarse sistemáticamente mediante una ecografía obstétrica precoz.

Tamizaje y Diagnostico:
El diagnóstico de hiperemesis gravídica es muchas veces un diagnóstico de exclusión y
básicamente clínico:
1. Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas.Intolerancia total o
parcial a la ingesta.
2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones
neurológicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestación presentan una
hiperemesis (diagnóstico diferencial con otras patologías que presentan vómitos. Ver tabla anexa)
3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración), Alteraciones electrolíticas
(hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica), alteración delperfil hepático
(elevación leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteración del perfil tiroideo
(aumento de la T4 y la TSH).

Tratamiento:
Existen diferentes estrategias de prevención de las náuseas y los vómitos del embarazo.
1. La toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir
la incidencia de náuseas y vómitos del embarazo. Así que parece razonable recomendar su
administración sobre todo en aquellas pacientes que han presentado náuseas y vómitos en
gestaciones anteriores.
2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mínimo de 5 comidas de menor
cantidad), sólidas y evitar las comidas muy grasas y picantes. Las náuseas y vómitos del embarazo
son una enfermedad con diferentes espectros de severidad. Es por ello que debemos añadir los
tratamientos de forma escalonada.
6.1. Tratamiento farmacológico
Puesto que la aparición de la hiperemesis gravídica se produce de manera escalonada en la
mayoría de las pacientes, la manera de tratarlas es ir añadiendo los fármacos que se refieren a
continuación en el orden en el que se citan, a medida que la sintomatología vaya empeorando.
1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg (Cariban®): La dosis habitual es un comprimido cada 6-8
horas, aunque se puede ajustar la dosis en función de la sintomatología hasta alcanzar una dosis
máxima de 70 mg/d. Hay que tener en cuenta que ante la persistencia de sintomatología en una
franja horaria determinada la dosis a aumentar es la inmediatamente anterior (p. Ej. si persisten
las náuseas y vómitos matutinos hay que aumentar la dosis de la noche) Importante tener en
cuenta la somnolencia como efecto secundario de la doxilamina.
2. Añadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas (Biodramina®): La vía de administración puede ser
oral o rectal. Dosis máxima 400 mg /d.
3. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas (Primperan ®): La vía de administración es oral en
comprimidos o suspensión. Este fármaco puede causar sintomatología extrapiramidal (espasmos
en cara, cuello y lengua). Cuando persiste la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más
tratamientos y la paciente presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante el
espectro más severo de la enfermedad y será necesario un ingreso hospitalario para rehidratación
endovenosa.
4. Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o
Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electrolítico. En pacientes que
requieren fluidoterapia y que presentan clínica de vómitos durante más de 3 semanas se
recomienda añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d
durante 2-3 días (Benerva Roche® 1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteración en el
ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 24- 48 h o hasta
corregir el trastorno hidroelectrolítico
5. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev
6. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos,
además se puede asociar:
a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev (Zofrán®)
b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis
decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas (Prednisona vo: 40 mg/día 1 día,
20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7 días). Si no hay respuesta en los 3 primeros días,
debe interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociación con fisuras
labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10.
7. En estas situaciones más severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber
un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente
6.2 Tratamientos no farmacológicos
En pacientes con sintomatología leve de náuseas y vómitos que son reticentes a los tratamientos
clásicos farmacológicos existen alternativas no farmacológicas con estudios randomizados que han
demostrado su efectividad-
1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocápsulas jengibre®): Estudios versus placebo han demostrado su
eficacia en el tratamiento de las náuseas y vómitos leves de la gestación
2. Acupuntura.

Repercusión sobre la madre

Si bien los casos de fallecimiento debido a los vómitos incoercibles durante el embarazo son hoy
en día excepcionales, la morbilidad materna sigue siendo alta:
• Los vómitos provocan una rápida deshidratación, con pérdida de peso y trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia) que deben investigarse de forma
sistemática; por otra parte, la prolongación de los síntomas puede provocar complicaciones como
la desnutrición, un síndrome de Mallory-Weiss o una úlcera gastroduodenal;
• Las carencias vitamínicas inducidas son responsables de complicaciones como la encefalopatía
de Gayet-Wernicke, secundaria a un déficit de vitamina B 1;
• Repercusión psicológica relacionada con la hospitalización.

Repercusión sobre el feto

La repercusión fetal se relaciona con la intensidad de los síntomas. Los principales efectos
secundarios identificados de la HG son el retraso del crecimiento intrauterino y el bajo peso al
nacer, causados por la desnutrición y deshidratación maternas. Hastoy et al confirmaron en 2014
estos datos, con un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino en las pacientes con HG
grave. En estos diversos estudios, no se hallaron diferencias con respecto a la puntuación de Apgar
o la mortalidad perinatal. No pareció que hubiese consecuencias fetales en caso de vómitos
benignos en el primer trimestre.

Parece que las pacientes con HG también tienen un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo
que las pacientes sin HG. Por el contrario, las malformaciones fetales no fueron significativamente
más importantes en las cohortes de pacientes con vómitos incoercibles durante el embarazo. La
tasa de abortos espontáneos, por su parte, se redujo significativamente en las mujeres con
vómitos incoercibles, lo que parece deberse a la intensa secreción de hCG de un embarazo de
evolución normal más que cualquier efecto protector de los vómitos. Los casos de muerte fetal in
útero se describen sólo de forma excepcional y en el contexto de vómitos incoercibles muy graves.

Criterios de hospitalización
Tras haber descartado los diagnósticos diferenciales, la estrategia terapéutica debe llevar a buscar
signos clínicos y biológicos de gravedad que indiquen la necesidad de una hospitalización urgente.
El tratamiento inicial en ausencia de signos de gravedad debe orientar hacia el manejo
ambulatorio, tal como lo ha confirmado el ensayo aleatorizado de McCarthy en 2014.

Signos clínicos y biológicos de gravedad

• Pérdida ponderal superior al 5% del peso de antes del embarazo
• Vómitos prolongados resistentes al tratamiento habitual
• Intolerancia total a la rehidratación oral
• Cetonuria
• Signos clínicos y biológicos de deshidratación; pérdida de peso rápida, pliegue cutáneo,
hipotensión arterial, sed intensa, sequedad mucosa, hipernatremia, trastornos neurológicos.

Puntuaciones de evaluación de los síntomas

Se han desarrollado muchas puntuaciones destinadas a describir mejor los síntomas que
presentan las pacientes pero, en última instancia, se utilizan poco en la práctica. Su objetivo es, en
particular, evaluar el impacto de los vómitos sobre la calidad de vida.
Escala de Rhodes
Rhodes et al describieron en 1984 la escala de Rhodes o Index of Nausea, Vomiting and Rechting
(INVR). Se propuso inicialmente para las náuseas y vómitos durante la quimioterapia y,
posteriormente, se ha validado durante el embarazo, pero se utiliza en muy pocas ocasiones.
Escala Pregnancy-Unique Quantification of Emesis
La escala Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) se desarrolló en 2002. Sin embargo,
tiene el objetivo de evaluar los síntomas presentados en las últimas 12 horas. Por lo tanto, parece
muy útil para evaluar la eficacia de un antiemético, pero su interés es más limitado para períodos
largos como el primer trimestre del embarazo. Así, Lacasse et al desarrollaron una escala PUQE
modificada. Esta nueva escala sería más adecuada para un período largo y sería significativamente
mayor y, por tanto, más grave que la escala PUQE. Por otra parte, se ha publicado también otra
escala PUQE (PUQE-24) que integra las últimas 24 horas. Sin embargo, su utilización sigue siendo
hasta la fecha infrecuente, aunque probablemente permitiría una mejor evaluación de la gravedad
de los vómitos y de manera más objetiva.
Escala Quality Of Life for Nausea and Vomiting during Pregnancy
Magee et al propusieron en 2002 la escala Quality Of Life for Nausea and Vomiting during
Pregnancy (NVPQOL). Recoge 30 ítems sobre la calidad de vida que se relacionan en particular con
cuatro ámbitos: síntomas físicos, función emocional, factores ambientales y funciones sociales,
domésticas y ocupacionales. En 2008, esta escala se comparó con un patrón oro sobre la calidad
de vida, el cuestionario SF-12, y se puso de manifiesto que podría utilizarse eficazmente en los
vómitos del primer trimestre. Otros estudios más recientes confirman el interés de esta escala en
la evaluación de las náuseas y vómitos durante el embarazo.