ANTET

PROCES VERBAL DE CERCETARE

a) DATA ÎNCHEIERII PROCESULUI VERBAL

Procesul verbal s-a încheiat în data de ………..

b) NUMELE PERSOANELOR ŞI ÎN CE CALITATE EFECTUEAZĂ CERCETAREA

EVENIMENTULUI
Pentru cercetarea acestui eveniment, prin Decizia nr….. din data de …………,
au fost desemnaţi următorii:
- ….. …………………. – Preşedinte
- ………………………- Membru
- ………………………- Membru – Lucrător desemnat securitatea muncii

c) PERIOADA DE TIMP ŞI LOCUL ÎN CARE S-A EFECTUAT CERCETAREA

Cercetarea s-a efectuat în perioada ……….. la ……………….. în …………..
La data de ………………, s-a solicitat prelungirea termenului de cercetare la
Inspectoratul Teritorial de Muncă prin adresa nr. ……….din ……….., din
următoarele motive:
-accidentatului i se interzisese orice efort fizic şi emoţional , motiv pentru care
cadrele medicale nu au permis luarea unei declaraţii
-până la acea dată, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti nu a eliberat un
document privind diagnosticul accidentatului..

d) OBIECTUL CERCETĂRII
Stabilirea :
- împrejurărilor şi cauzelor care au condus la accidentul suferit de lucrătorul
……….. , de profesie, angajat al firmei S.C. …………….. Bucureşti;
- reglementărilor legale încălcate, a răspunderilor;
- măsurile care se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor evenimente
similare;
- determinarea caracterul accidentului cercetat.

e) DATA ŞI ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Accidentul de muncă s-a produs în data de ……….., ora ………...

f) LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI

Accidentul de muncă s-a produs la ……………... , str. ………………………..

1
 Scurta descriere a locatiei, mai intai la nivel general, apoi se va particulariza cu
locul efectiv unde a avut loc accidentul:
Accidentul s-a produs ……….

g) DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A PRODUS

EVENIMENTUL , NUMELE REPREZENTANTULUI SĂU LEGAL

- S.C. ......................, persoană juridica română cu sediul

în .............. ................................, telefon: ..............., fax: ......................;
- COD CAEN ...... Domeniul principal de activitate: “....................“
- Certificat constatator nr:............./.......................
- Reprezentant legal: .........,........................................

h) DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI

NUME ŞI PRENUME: ……………………………

CETĂŢENIE: …………………………..
DATA NAŞTERII: ………………….
LOCUL NAŞTERII: ….………………
STARE CIVILĂ: ………………………
NR. COPII MINORI: ……………………..
DOMICILIU: ………………………………………………
PROFESIA DE BAZĂ: …………………………………….
OCUPAŢIA ÎN MOMENTUL ACCIDENTULUI: ……………..
VECHIME ÎN MUNCĂ: ……………………………………….
VECHIME ÎN OCUPAŢIE: …………………………………….
VECHIME LA LOCUL DE MUNCĂ : ………….
DATA ULTIMULUI INSTRUCTAJ DE SECURITATEA MUNCII: ……..

i) DESCRIEREA DETALIATĂ A LOCULUI , ECHIPAMENTULUI DE MUNCĂ, A

ÎMPREJURĂRILOR ŞI MODULUI ÎN CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL

Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului:

……………………………………………………………………..

Descrierea detaliata a echipamentului de muncă:

.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Descrierea detaliată a împrejurărilor şi a modului în care s-a produs

evenimentul:

2
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

j) URMĂRILE EVENIMENTULUI ŞI /SAU URMĂRILE SUFERITE DE

PERSOANA ACCIDENTATĂ
Ca urmare a faptului ca, victima a ................................................. , în conformitate
cu diagnosticul dat de dr.......................... de la Spitalul ………………………..
Bucureşti, acesta a suferit: “...............................................”.
Lucratorului i s-a eliberat concediu medical pentru ............. zile.

k) CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Cauzele producerii accidentului a carui victimă a fost victima sunt:
- încălcarea prevederilor ..........., ”...................................”.

l) ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI

.............................................

m) ALTE CONSTATĂRI FĂCUTE CU OCAZIA CERCETĂRII EVENIMENTULUI

- În momentul producerii evenimentului, victima purta (nu purta) echipamentul
individual de protecţie : .........................................................................
- Instruirea (nu) s-a efectuat în conformitate cu legislaţia în vigoare.
- victima (nu) are Fişa individuală de instructaj în securitatea muncii semnată la zi, el
fiind instruit din punct de vedere al securităţii muncii , al riscurilor evaluate şi al
măsurilor de reducere al riscurilor evaluate luate de angajator.

n) PERSOANELE RĂSPUNZĂTOARE DE ÎNCĂLCAREA REGLEMENTĂRILOR

LEGALE DIN CAPITOLELE k) , l) ŞI m)
In urma cercetarilor efectuate de catre comisia desemnata prin Decizia nr. …….. din
data de …………, s-a constatat ca ……………………. este raspunzator de
incalcarea reglementarilor legale.

o) PROPUNERI PENTRU SANCŢIUNI ADMINISTRATIVE ŞI DISCIPLINARE

In urma cercetarii s-a constatat ca domnul ................... se face vinovat de

nerespectarea prevederilor legale in vigoare, încălcând Legea 319/2006 art. ......., ROI
art............
Drept urmare propunem sancţiunea disciplinară ....................

p) PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENALĂ

3
 Nu este cazul.

q) CARACTERUL ACCIDENTULUI
Având in vedere prevederile Legii 319/2006, art. 5, lit. g) si art.31, lit.a) accidentul
suferit de victima se încadrează ca accident de muncă, cu incapacitate temporară de
muncă.

r) ANGAJATORUL CARE ÎNREGISTRAZĂ ACCIDENTUL DE MUNCĂ SAU

INCIDENTUL PERICULOS
Având in vedere prevederile Normei metodologice de aplicare a prevederilor Legii
319/2006 art. 36, alin.(9), accidentul suferit de victima se înregistrează de către
S.C. .................... S.R.L.

s) MĂSURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE

ŞI PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA

- ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Termen: ……………………….
Răspunde: …………….

-
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Termen: ………………………
Răspunde: ……………………

- …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

Termen: .......................................................
Răspunde: ........................................................

- ......................................................................................................................................
................................................................................................................................

Termen: ..................
Răspunde: ...................................

t) TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE

MUNCĂ PRIVIND REALIZAREA MĂSURILOR PREVĂZUTE LA LITERA s):
4
u) NUMĂRUL DE EXEMPLARE ÎN CARE S-A ÎNCHEIAT PROCESUL VERBAL
DE CERCETARE ŞI REPARTIZAREA ACESTORA

Acest Proces verbal de cercetare s-a încheiat în 4 exemplare:

- un exemplar la S.C. …………….. S.R.L.

- un exemplar la I.T.M. ……………..
- un exemplar la Casa de Pensii …………… …
- un exemplar la victima

v) NUMELE ŞI SEMNĂTURA PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA

Comisia :
- ……………….– Preşedinte
- ……………….. - Membru
- ………………… -Membru – Lucrător desemnat securitatea muncii

w) VIZA ANGAJATORULUI

DIRECTOR …………..