Sunteți pe pagina 1din 68

CUPRINS

CUPRINS ………………………………………………………………………………..........1
ARGUMENTUL / MEMORIU EXPLICATIV ………………………………………….... 2
CAPITOLUL I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV ………. ..3
I.1. Anatomia aparatului digestiv..………………….......................................................3
I.2. Fiziologia aparatului digestiv ......................................……………………...............8
CAPITOLUL II. HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA………………………..11
II.1. Definiţie …………………………………………………………..........................11
II. 2. Etiologie şi clasificare ………………………………….......................................12
II. 3. Simptomatologie …………...............…………………………………….............15
II. 4. Diagnostic pozitiv si diferential ………..........................…………………...........15
II.4.1.Anamneza...............................................................................................................16
II.4.2.Examen obiectiv..................... ............................................................................16
II.4.3Examene paraclinice................................................................................................17
II.5. Modificari hematologice si biologice......................................................................23
II.6. Forme clinice si etiologice de HDS……........…………………….........................25
II.7. Evaluare :evoluţie, complicaţii, prognostic......................................…….. ............32
II.8.Tratamentul medical al HDS.............................................………………….......... 34
CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENŢILOR CU HDS…………………………………………………………………..38
III.1. Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digesti…………...……...........40
CAPITOLUL IV. PREZENTĂRI DE CAZ ………………………...…………………..... 41
IV. 1. Cazul I….................................…………………………………………..............41.
IV. 2. Cazul II………........………………………………………………….................47
IV. 3 Cazul III……………………………………………............................................ 53
CONCLUZIE …………………………………………………………………….....…….....63.
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………..….…….....64
ANEXE ....................................................................................................................................65.
1
ARGUMENT / MEMORIU EXPLICATIV

Lucrarea de faţă tratează hemoragia digestiva superioara, deoarece ramane una dintre
cele mai frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic,
terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice
Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul clinic care nu
intotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienţii cu hemoragie să se şocheze relativ
rapid şi nu in ultimul rand starea generala a pacientului sa se altereze rapid, hemoragia
digestiva superioara reprezinta o urgenta medicala şi orice minut bine folosit poate salva viata
pacientului
In decurs celor 3 ani de studiu in perioada de practica am putut remarca foarte multe
cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri in care echilibrul bio-psihosocial,cultural şi
spiritual, starea de autonomie şi independenta sunt puternic afectate. Acest motiv face ca
fiecare bolnav sa fie privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba
un grad inalt de pregatire şi profesionalism de dedicare şi nu in ultimul rand de talent.
Un rol important in patologia digestiva il ocupa profilaxia şi educatia pacientului in
ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o recidiva şi pentru a trata cauza
(gastrite, ulcere, etc).
Profesia pe care ma pregatesc sa o practicata este un motiv profund de-a alege o astfel
de lucrare care imi permite pe de o parte acumularea a cat mai multe cunostinte dar şi o mai
buna indeplinire a atributiilor in vederea asigurarii unei optime ingrijiri a pacientului.

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură; n-am sângele rece al
observatorului indifferent . “ ( J. Renard )

2
CAPITOLUL I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA
APARATULUI DIGESTIV

I.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV


Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente: cavitatea bucala, faringe ( cu
dubla apartenenta ), esofag, stomac, intestinul subtire si intestinul gros, organe la nivelul carora
se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp, la nivelul ultimului
segment al tubului digestiv, rectul, se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul
defecatiei.
CAVITATEA BUCALA
Este primul segmentul initial al tubului digestiv. La acest nivel are loc introducerea
alimentelor (prehensiunea), masticatia, salivatia şi deglutitia. in cavitatea bucala se gasesc
receptorii gustativi.
Cavitatea bucala este delimitate inainte si pe laturi de arcadele alveolo-gingivo-dentare
,in sus de bolta palatine, care o separa de fosele nazale, in jos de planseul bucal pe care se afla
corpul limbii si glandele sublinguala. Posterior,cavitatea bucala comunica cu faringele prin
istmul gatului, circumscris superior de valul palatin, pe margini de pilierii anteriori (arcurile
anterioare), iar in jos de limba. . Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in
interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba.
Peretii carcavitatii bucale sunt vascularizati de ramuri provenite din artra carotida
externa. Sangele venos ajunge in vena jugulara interna. Inervatia senzitiva este asigurata de
ramuri din nervul trigemen.

FARINGELE
Situat între cavitatea bucala şi esofag, faringele este o raspântie aerodigestiva, de forma
unui jgheab, caruia i se deschid trei etaje:

3
Nazofaringele, comunicǎ anterior cu cavitatea nazalǎ prin coane, lateral cu urechea
medie prin tuba auditivǎ (trompa lui Eustachio) şi caudal cu bucofaringele, de care este
despǎrţit de vǎlul palatin. Cranial corespunde bazei craniului iar dorsal coloanei cervicale:
Bucofaringelui corespunde anterior istmului faringian, lateral amigdalelor palatine şi
dorsal primelor vertebre cervicale:
Laringofaringele, în formǎ de pâlnie deschisǎ caudal, comunicǎ ventral cu orificiul
laringian protejat de epigolǎ.
Faringele este un conduct musculomembranos contractiv şi are urmǎtoarea structurǎ:
Tunica mucoasǎ este formatǎ din coridon, bǎgat în ţesut adenoid, şi epiteliu pavimentos
stratificat în segmentele inferioare sau epiteliu cilindricîn nazofaringe:
Tunica muscularǎ se insereazǎ pe un schelet alcǎtuit din fibre conjunctive şi elastice,
cuprinzând: muschii constrictori, care micşoreazǎ lumenul faringian şi muşchii ridicǎtori care
ridicǎ faringele în timpul deglutiţiei, împiedicând pǎtrunderea bolului alimentar în laringe;
Tunica conjunctivǎ (adventice) delimiteazǎ faringele la exterior.
Vascularizatia faringelui este realizata de ramuri din artera carotida externa. Sangele
venos este drenat in vena jugulara interna. Limfaticele ajung in ganglionii cervicali. Inervatia
senzitiva si motorie este asigurata de nervul glosofaringian, dar si de nervul vag.

ESOFAGUL
Esofagul este un conduct elastic şi suplu, lung de 23-26 cm, care continuǎ
laringofaringele, strǎbate diafragmul şi se deschide în stomac, la nivelul cardiei.
Esofagul cervical, de 5 cm, are anterior traheea şi lobii glandei tiroide, iar dorsal
coloana vertebralǎ. Lateral vine în raport cu pediculul vascular carito-jugular, nervul
pneumogostic şi lanţul nervos simpatic.
Esofagul toracic, de 16-18 cm este situat înaintea vertebrelor toracale: anterior şi lateral
se aflǎ ganglionii traheobronhici, pleurele mediastinale şi plǎmânii.
Esofagul abdominal, de 2-3 cm este în raport anterior cu pneumagastricul stâng şi
dorsal cu pneumogastricul drept.
Esofagul prezintǎ patru tunici:
Tunica mucoasǎ este formatǎ din coridon, epiteliu pavimentos stratificat şi glandele
seomucoase care lubrifiazǎ lumenul:

4
Tunica submucoasǎ continuǎ tunica fibroasǎ faringianǎ şi este alcǎtuitǎ din fibre
conjunctive şi elastice dispuse în fascicule încrucişate:
Tunica muscularǎ prezintǎ fibre longitudinale la exterior şi circulare la interior, care
asigurǎ înaintarea bolului alimentar.
La extremitatea cranialǎ a esofagului predominǎ muşchii striaţi, iar la extremitatea
caudalǎ, muşchii netezi:
Adventicea continuǎ tunica conjunctivǎ a faringelui, fiind înlocuitǎ cu seroasa
peritonealǎ la nivelul esofagului abdominal.
Vascularizatia esofagului este saraca mai ales daca o raportam la cea a altor segmente
ale tubului digestiv. Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele
diafragmatice si artera gastrica stanga. Sangele venos al esofagului abdomonal se varsa in vena
porta, a esofagului toracic in sistemul azygos, iar a esofagului cervical in vena jugulara. La
nivelul esofagului abdominal exista anastomoze foarte importante intre sistemul port si cel cav
superior si care sunt implicate in aparitia varicelor esofagiene, in cadrul unui sindrom de
hipertensiune portala. Limfaticele esofagului cervical ajung in ganglionii cervicali, ai
esofagului toracic in ganglionii traheo-bronhici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului
abdominal in ganglionii gastrici.
Nervii provin din simpatic si parasimpatic, formand un plex in stratul muscular si altul
in stratul submucos.

STOMACUL
Stomacul este segment dilatat al tubului digestiv, interpus între esofag şi duoden, de
aspectul unui cimpoi când este umplut moderat, având o capacitate medie de 1300 ml. Este
situat în cavitatea abdominalǎ, în etajul supronejocolic, intre splina si ficat.
Configuraţie:
Stomacul se aseamǎnǎ cu litera J, prezentând douǎ feţe, anterioarǎ şi posterioarǎ şi douǎ
margini ,denumite curburi: mica curburǎ, cu concavitatea spre dreapta, în contact cu ficatul şi
marea curburǎ, cu convexitate spre stânga, în contact cu splina.
În sens cranio-caudal i se descriu trei porţiuni:
 Porţiunea cardialǎ, situatǎ sub diafragmǎ, are forma unei porţi şi reprezintǎ fundul
stomacului. În partea sa dreaptǎ se aflǎ cardia, orificiul de comunicare cu esofagul;

5
 Corpul aşezat vertical, reprezintǎ partea cea mai dezvoltatǎ a stomacului;
 Porţiunea piloricǎ, aşezatǎ orizontal este formatǎ din douǎ segmente, autorul şi canalul
piloric, care comunicǎ cu duodenul prin orificiul piloric. La acest nivel, fibrele musculare
formeazǎ un sfincter puternic.
Stomacului i se descriu patru tunici:
Mucoasa prezintǎ numeroase plici gastrice, dispuse longitudinal şi anastomozate între
ele, din care cauzǎ suprafaţa de digestie este mai mare decât suprafaţa de digestie estdecât
suprafaţa internǎ a stomacului. Mucoasa este formatǎ dintr-un epiteliu cilindric simplu,
prevǎzut cu glande gastrice simple sau tubuloramificate, diferite ca poziţie şi funcţie;
Submucoasa permite alunecarea mucoasei prin intermediul fibrelor conjunctive laxe şi
a celor elastice pe care le conţine;
Musculara este formatǎ din fibre netede aşezate în trei straturi: fibre longitudinale, la
exterior, dispuse între cardia şi pilor şi concentrate pe mica curburǎ: fibre circulare, sub formǎ
de chingi între cele douǎ curburi: fibre oblice, spre interior;
Seroasa, reprezentatǎ de peritoneul visceral, înveleşte stomacul (exceptând fundul
stomacului) şi se continuǎ cu ligamentul gastrofrenic, ligamentul gastrohepatic (parte a
omenului mic), ligamentul gastrocolic şi ligamentul gastrosplenic, asigurând menţinerea
stomacului în poziţie normalǎ.
Vascularizatia stomacului este asigurata de tote cele trei ramuriale ale trunchiului
celiac: artera hepatica, gastrica stanga si splenica.
Artera splenica iriga marea curbura a stomacului prin artera gastroepiploica stanga, care
mai primeste si ramuri din artera gastro-dodenala (artera gastro-epiploica dreapta) provenita
din artera hepatica comuna. Artera gastrica stanga iriga mica curbura a stomacului impreuna cu
artera gastrica dreapta din artera hepatica proprie. Sangele venos ajunge in vena porta.
Inervatia stomacului este asigurata de plexul gastric, format din fibre simpatice si
parasimpatice. Provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele stomacului
plexul mienteric si plexul submucos.

INTESTINUL SUBTIRE
Intestinul subtire este portiunea din tubul digestiv cuprinsa intre stomac si intestinul
gros. In functie de mobilitatea sa, intestinul subtire are o prima portiune fixa, numita douden si

6
o a doua, mai lunga si mobila numita jejuno-ileon. Mobilitatea acestuia din urma se datoreste
mezenterului. Lungimea intestinului subtire este de 4-6 m, iar calibrul de 4 cm la nivelul
doudenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileonului.
Doudenul este prima portiune a intestinului subtire si are forma de potcoava, cu
concavitatea in sus, in care se afla capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm. Incepe la
nivelul pilorului si se indreapta spre vezica biliara, unde coteste, devenind descendent. La acest
cot se formeaza flexura doudenala superioara. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept,
coteste din nou, formand flexura doudenala inferioara. In continuare, trece anterior de coloana
vertebrala (𝐿4 ), vena cava inferioara si aorta, dupa care coteste a treia oara, devenind ascendent
si urca pe flancul stang al colpanei pana la (𝐿2 ), unde se termina la nivelul flexurii duodeno-
jejunale.
Doudenul prezinta patru portiuni:
-portiunea superioara;
-portiunea descendenta;
-portiunea transversala;
-portiunea ascendenta.
In partea mediala a portiuni descendente se gaseste plica longitudinala a duodenului,
determinata de trecerea canalului coledoc prin peretele duodenal. In partea inferioara a acestei
plici se afla papila duodenala mare, in care se deschide canalul coledoc, impreuna cu canalul
principal al pancreasului (canalul Wirsung) . La 2-3 cm deasupra se afla papila duodenala
mica, in care se deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini).
Vascularizatia doudenului este data de ramuri doudeno-pancreatice din artera gastro-
doudenala, ramura a arterei hepatice comune, si din artera mezenterica superioara. Sangele
venos ajunge in vena porta. Limfaticele ajung in ganglionii hepatici si in ganglionii celiaci,
situati in jurul trunchiului celiac.
Inervatia asigurata de fibre simpatice si parasimpatice provine din plexul celiac.

Glandele anexe ale aparatului digestiv


În interiorul tractului digestiv, transformǎrile alimentelor în substanţe nutritive se
realizeazǎ şi cu ajutorul fermenţilor secretaţi de glandele anexe.
Aceste glande sunt:

7
- glande salivare,
-ficatul
- pancreasul.

I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


Funcţiile apartamentului digestiv şi ale glandelor anexe constau în transformarea
alimentelor în aşa fel încât ele sǎ poatǎ fi absorbite şi apoi utilizate de organism în procesul de
asimilaţie.
Alimentele sunt substanţele pe care organismul le ia din mediul înconjurǎtor, în
vederea: producerii de energie necesarǎ funcţiilor sale, formǎrii de celule şi ţesuturi noi,
refacerii unor ţesuturi distruse.
Digestia reprezintǎ ansamblul proceselor de transformare la care sunt supuse principiile
alimentare în tubul digestiv pentru a fi absorbite. Transformǎrile sunt de douǎ feluri:
transformǎrile fizice, digestia fizicǎ (înmuiere, mǎcinare, tǎiere, etc., adicǎ modificarea stǎrii
fizice a alimentului, în vederea pregǎtirii acestuia pentru acţiunea chimicǎ ce o exercitǎ
sucurile digestive şi transaformǎrile chimice reprezenând desfacerea alimentelor în compuşi
din ce în ce mai simpli. Digestia chimicǎ se desfǎşoarǎ numai sub acţiunea sucurilor digetive,
la diferite etaje ale tubului digestiv.
Digestia bucalǎ
În canvitatea bucalǎ, alimentele sunt triturate, fǎrâmiţate, înmuiate şi transformate în
bol alimentar. Aceste fenomene reprezintǎ digestia fizicǎ. Digestia chimicǎ are loc sub acţiunea
salivei.
Masticaţia este actul prin care mandibula, maxilarul superior, arcadele dentare,
articulaţia temporal-mandibularţ, muşchii masticatori, dinţii, intervin în triturarea şi macerarea
alimentelor, pregatindu-le astfel pentru digestia chimicǎ. Digestia bucalǎ propriu-zisǎ este
digestia chimicǎ ce are loc sub acţiunea cataliticǎ a enzimelor, în special amilaza salivarǎ şi
metaza care degradeazǎ hidrocarbonatele în produşi mai simpli.
Saliva este un amestec al secreţiilor produse de toate cele trei grupe de glande salivare.
Saliva este formatǎ din 99.5 % apǎ şi 0.5% rezidu uscat.
Reglarea secreţiei salivare se face pe calea reflexelor necondiţionate şi condiţionate.
Cantitatea şi compoziţia salivei sunt permanent adaptate necesitǎţilor şi condiţionate de

8
acţiunea şi calitatea excitatului gustativ.
Deglutiţia constǎ în totalitatea actelor (contracţii musculare etc.), care fac ca bolul
alimentar sǎ treacǎ din cavitatea bucalǎ, prin faringe, în stomac.
Deglutiţia se desfǎşoarǎ în trei timpi:
- timpul bucal,
-timpul faringian
-timpul esofagian.
Timpul bucal realizeazǎ trecerea bolului alimentar din gurǎ în faringe şi constǎ în
contracţia succesivǎ a muşchilor milohioidian stiloglos, palatoglos şi hioglos. Prin contracţiile
acestora, limba este trasǎ înapoi, iar vârful ei este îndoit în sus, în aşa fel încât preseazǎ bolul
alimentar pe zona palatului dur, îl împinge spre fundul cavitǎţii bucale, bolul pǎtrungând în
faringe:
Timpul faringian realizeazǎ trecerea bolului alimentar din orofaringe prin contracţiile
muşchilor constrictori şi ridicǎtori ai faringelui în esofag. Bolul alimentar nu poate sǎ
regurgiteze spre cavitatea bucalǎ din cauza contracţiilor muşchilor care au realizat primul timp,
limba preseazǎ şi realizeazǎ o relativǎ obstrucţie acestei cǎi, prin ridicarea vǎlului palatului se
închide comunicarea între orofaringe şi nazofaringe, bolul alimentar nemaiputând sǎ ajungǎ în
cavitǎţile nazale.
Cum şi cǎile respiratorii, laringele şi traheea sunt de asemenea închise, prin acoperirea
glotei de cǎtre epiglotǎ în timpul acestei treceri, bolul alimentar este astfel obligat sǎ pǎtrundǎ
numai în esofag. Aceşti doi timpi dureazǎ circa o secundǎ.
Timpul esofagian constǎ în conducerea bolului alimentar prin contracţiile peristaltice
ale muşchilor circulari esofagieni de la faringe şi pânǎ în stomac.
Reflexul de deglutiţie:
Actul deglutiţiei apare la începutul declanşǎrii lui ca un act voluntar. Din momentul în
care bolul alimentar atinge mucoasa faringianǎ, acest lucru devine involuntar, reflex.
Coordonarea tuturor actelor ce favorizeazǎ deglutiţia este fǎcutǎ de centrul deglutiţiei
din bulb.

Digestia gastricǎ

9
Digestica gastricǎ are loc sub acţiunea comunǎ a produsului de secreţie-sucul gastric şi
musculaturii stomacului.
Motilitatea gastricǎ realizeazǎ prin contracţia muşchilor stomacului mişcarea,
frǎmântarea, amestecarea alimentelor cu sucul gastric şi evaluarea lor, sub formǎ de chim prin
piler în duoden.
Evacuarea conţinutului gastric se produce din cauza diferenţei de presiune care se
creeazǎ între stomac şi duoden prin mişcǎrile peristaltice. În evacuarea alimentelor din stomac
în duoden intervine şi sfincterul piloric. Unda peristalticǎ şi aciditatea conţinutului gastric
provoacǎ deschiderea acestuia, alimentele pǎtrund astfel în duoden.
Secreţia gastricǎ este îndeplinitǎ de glandele dispuse în corionul mucoasei stomacale.
Produsul de secreţie a acestora reprezintǎ sucul gastric.
Glandele din regiunea fundicǎ produc o secreţie bogatǎ în pepsinǎ, acid clorhidric şi
mucus.
Sucul gastric este un lichid incolor, cu miros acid, având un PH situat între 1,8-3,5
Densitatea sucului gastric este cuprinsǎ între 1,002 şi 1,009. Cantitatea de suc gastric secretatǎ
în condiţii normale timp de 24 ore este de aproximativ 2I

Digestia chimicǎ gastricǎ


Digestia chimicǎ gastricǎ este ansamblul fenomenelor ce se petrec sub acţiunea
combinatǎ a motilitǎţii şi a secreţiei gastrice.
Bolul alimentar îmbibat cu salivǎ este supus transformǎrilor chimice ale fermenţilor
polivari pânǎ ce este desfǎcut şi pǎtruns în sucul gastric acid, moment când înceteazǎ
activitatea amilazei salivare din cauza mediului acid inhibitor.
Duodenul are doua functii principale: motorie si secretorie. Motilitatea duodenala
impinge chimul alimentar foarte repede in jejun (in cateva secunde);
− Secretia duodenala elaboreaza secretina (cu rol in stimularea pancreasului si a
intestinului), enterokinaza (care transforma tripsinogenul in tripsina) si mucus;
− la nivelul duodenului incepe sa se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu
sucul duodenal, bila si sucul pancreatic

10
CAPITOLUL II. HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

II.1 DEFINITIE
Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care provine din
segmentele digestive situate intre joncţiunea faringo-esofagiană şi cea duodeno-jejunală
(delimitată prin ligamentul lui Treitz)
Hemoragia digestive superioara se manifesta sub forma de hematemeza si /sau melena,
hematochezie
Hematemeză reprezinta eliminarea prin varsatura de sange din stomac de culoare rosu
cu cheaguri sau brun inchis asemanator ”zatului de cafea” eventual amestecat cu resturi
alimentare. Prezenta de chiaguri reflecta o hemoragie importanta in timp ce elimiminarea de
sange negru, digerat de catre sucul gastric denota o rata scazuta de hemoragie cu transformarea
sangelui in acid hematinic.
Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedata de greutate epigastrica, greata,
ameteli, slabiciune, transpiratii, anxietate.
Melena reprezintă exteriorizarea transanala a sângelui sub formă de scaun negru „ca
păcura”, moale, lucios si foarte urât mirositor, ca urmare a transformării hemoglobinei în
hematină Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange.
Eliminarea unor scaune melenice continuă câteva zile, după oprirea sângerării, mai ales
dacă acesta a fost abundentă, iar hemoragiile oculte sunt prezente încă 7-10 zile, uneori 3
săptămâni.
Hematochezie - reprezintă exteriorizarea transanala a unei hemoragii digestive
superioare sub forma de sange rosu sau cu cheaguri gelatinoase.apare in 15% din sangerările
prin HDS şi semnifică sangerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sange şi are
prognostic extrem de grav
Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de
exteriorizarea sangerarii.

11
II.2 ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE
Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea
tratamentului.
Hemoragia poate fi de cauza locala, digestiva ( eso-gastro-duodenala ) sau extragastrica
( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei , in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta
parte ).
Cauze digestive
 Boli ale esofagului :
- varice esofagiene
- esofagite
- ulcer peptic esofagian
- tumorile benigne şi maligne
- sindromul Mallory- Weiss
- diverticuli esofagieni
- hernie gastrica transhiatala
 Boli ale stomacului si duodenului
- ulcerul gastric şi duodenal
- ulcerul acut de stress
- ulcerul peptic post operator
- ulcerul şi gastrita acutǎ medicamentoasǎ
- polipozǎ gastricǎ
- cancerul gastric
- varice gastric
- traumatisme
 Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz :
-tumori
-diverticuli
- ulceraţii
 La nivelul ficatului şi cǎilor biliare:
12
- hipotensiune portalǎ
- insuficienţǎ hepaticǎ
- tumori maligne
 La nivelul pancreasului:
- pancreatitǎ acutǎ
- tumori maligne
Cauze extradigestive:
 Hematologice:
- purpurǎ abdominalǎ
-hemofilia A şi B
-coagularea intravascularǎ diseminatǎ
- sindroamele hemoragipare prin trombocitopenie
 Vasculare:
- anevrismul de aortǎ sau hepaticǎ
- hemangioane
 Generale:
-insuficienţǎ cardiacǎ
-insuficienţǎ renalǎ cronicǎ

CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE: HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA


Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut , gravitatea
hemoragiei ; depinde insa si de repetarea ei.
Exista si pierderi digestive superioare oculte de sange care duc pe nesimtite la o stare de
anemie cronica. Acestea isi au importanta lor diagnostica, dar nu ridica probleme
fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv.
In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta.
Debutul hemoragiei este brusc si, prin cantitatea de sange pierduta, exista repercusiuni
imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic.
Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea
de sange pierduta si ritmul de pierdere.
Din acest punct de vedere HDS poate fi :
13
CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange, astfel incat
bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii
venoase , cordul ajunge sa bata „in gol” ; debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi
asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Mecanismul propriu-zis al
mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca.
GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange , apreciata la un adult la peste 1000
ml. Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in
cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive.
Colapsul initial : cand bolnavul este palid , cu transpiratii profuze si rau mirositoare,
midriatic si obnubilat. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. Tensiunea
arteriala este mica sau lipseste de la periferie , iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de
accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. Acest colaps dureaza, in general, cateva
minute.
Starea de reactie: bolnavul este, de cele mai multe ori, agitat, palid, cu piloerectie si
mioza. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Uneori poate fi mai mare decat cea
anterioara pierderii de sange, dar de cele mai multe ori , ea poate fi mult scazuta. Mult mai
relevanta este, insa, tahicardia, care este constanta si mai totdeauna exprimata. Daca pierderea
de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata ,
bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. In cadrul hemoragiei grave , mai ales daca
se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml, o astfel de retrocedare spontana a situatiei este
putin probabila. In majoritatea cazurilor, bolnavii trec in faza ulterioara.
Starea de soc: Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur.
Bolnavul prezinta tahicardie, hipotensiune arteriala, scaderea presiunii venoase centrale si a
celei din capilarul pulmonar, oligurie, extremitati reci, cianotice si umede. Din starea de soc nu
se iese niciodata spontan.
Netratata , aceasta evolueaza inexorabil spre moarte.
USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange, pierdere ce nu este in masura sa
initieze modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este neinsemnata si , daca
hemoragia nu se repeta, episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in
organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange.
Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei, dezacordului brusc intre volumul

14
sangvin si patul vascular.
Gravitatea unei HDS depinde, deci, in afara de cantitatea de sange pierdut, de
continuarea sau repetarea ei.

II.3 SIMPTOMATOLOGIE
Există variaţii individuale considerabile în ceea ce priveşte cantitatea de sânge pierdut
necesară pentru a produce simptomatologia clinică, şoc sau moartea, iar instalarea
şocului depinde şi de numeroşi factori nelegaţi de episodul hemoragic acut precum : vârsta,
boala vasculară, anemia preexistentă, tulburări ale lichidelor extracelulare.
Manifestările clinice sunt în general în funcţie de :
- cantitatea de sânge pierdut;
- ritmul sângerării;
- persistenţa hemoragiei sau recidividarea ei;
- nivelul anterior al Hb sangvine;
- starea aparatului cardio- vascular si a celorlalte organ
In mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii;
 hemoragiile digestivǎ micǎ – când se pierde o cantitate neînsemnatǎ de sânge
(~ 250 ml sange) nu determină în majoritatea cazurilor nici un simptom, volumul sangvin fiind
refăcut repede. Volumul plasmatic revine la normal în 36 ore, iar eritrocitele şi Hb se refac
după 2 saptamanisăptămâni.Pot aparea uneori: slabiciune, transpiratii reci, hipotensiune
arteriala, eventual lipotimie.
 hemoragie digestivǎ moderatǎ – când cantitatea de sange pierdut este intre (250
si 1000 ml) se observa: tahicardie , ameţeli, vedere înceţoşatǎ , hipotensiune arterialǎ,
lipotimie.
In clinostatism unele simptome pot lipsi.
 hemoragie digestivǎ masiva, când se pierderea depaseste 1000 ml sange apar
uneori semne de şoc hipovolemic, paloare intensǎ, polipnee, anxietate, extremitǎţi reci, puls
rapid şi filiform, sete intensǎ, sudori reci, greţuri, adinamie, hipotensiune arterialǎ, tendinţǎ de
pierdere a cunoştinţei
Uneori se produce sincopa în timpul hematemezei , sau imediat după acestea.

15
II.4.DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL
Diagnosticul pozitiv a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde :
anamneza , examenul obiectiv si examenele paraclinice.

II.4.1. ANAMNEZA
Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza , discutia cu familia fiind in
aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric , ce ar putea avea importanta pentru
precizarea diagnosticului etiologic.
 Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau
duodenal, ciroza hepatica; hemoragia digestiva apare, in cazul acestor bolnav, ca o complicatie
evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic.
 Alteori, aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros
abdominal, ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal.
 Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina , corticoizi , fenilbutazona ,
rezerpina , anticoagulante) poate fi incriminat in producerea sangerarii.
 Semnele clinice de suferinta rino-faringeana ( rinita cronoca, durere nasofaringiana) sau
pleura-pulmonara ( tuberculoza, silicotiberculoza) pot indica sursa respiratorie a hemoragiei,
care simuleaza o hemoragie digestiva superioara
 Abuzul de alcool se poate asocial cu gastrita, esofagita, ulceratii gastrice, uneori este
responsabil de o ciroza alcoolica cu hipertensiune portal si de constituirea varicelor esofagien,
ale caror potential mare de sangerare este bine cunoscut.
 Tratamentele chirurgicale anterioara efectuate pentru boala ulceroasa pun problema
unei boli recidivate.
 Un traumatism toracic sau abdominal recente sunt compatibile cu prezumtia unei
hemobilii mai ales daca hemoragia se acompaniaza de icter, dureri intermitente, colicative.
 Scaderea ponderala sau malnutritia asociata cu durerea epigastrica, cresteprobabilitatea
unei leziuni maligne.
 Varsaturile violente la alcoolici sunt caracteristice pentru sindromul Mallory-Wess.
 O hematemeza abundenta este mai sugestiva pentru varicele esofagiene rupte sau
pentru ulcerul hemoragic; melena in cantitate mare survine indeosebi in cazul ulcerului
duodenal sangerand
16
II.4.2. EXAMENUL OBIECTIV
Daca bolnavul este in stare de soc , examenul fizic este foarte sumar , rezumandu-se
numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului.
 Examenul abdomenului un ficat palpabil, asociat cu splenomegalie, cu venectazii “ in
cap de medusa”, eventual cu ascita, costitue o indicatie pentru hipertensiunea portal.
Evidentierea unei mesa palabile pune problema unei cancer gastric sau a unui anevrism de
aorta.
 Examenul tegumentelor si a mucuaselor este semnificativ pentru diagnosticul HDS
Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. Se pot observa sigmatele
cerozei ( icter hiperemie facial, eritem palmar, pilozitate redusa la nivelul extremitatilor); pete
si/sau echimoze in diatezele hemoragice.
La nivelul fetei se poate decela aspect congestiv rosu in policitemie; icterul scleral
pledeaza pentru ciroza alcoolica, hemobilie sau ampulom Vaterian.
 Tuseul rectal este extrem de util ; prezenta pe degetul manusii , cu care se face
examenul , a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica
 Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea
deperditiei volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. Alaturi de
frecventa pulsului , are importanta amplitudinea lui (un puls slab , filiform semnifica o
hemoragie grava).
 Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a
TA comparativ in decubit si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si
scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere
de peste 20% si mai mare din volumul circulant.
 Examenul pulmonar poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS mai ales la
alcoolicii care de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructive.
 Examenul ORL este obligatoriu pentru a exclude o hemoragie nazofaringiana.
 Examenul neurologic poate fi revelator pentru o suferinta intracraniana.

II.4.3. EXAMENE PARACLINICE


 EXAMINARI DE LABORATOR IN HDS
17
In HDS, examinarile de laborator hematologice sau/si biochimice constituie adjuvante
pretioase in elucidarea diagnosticului cauzal al hemoragiei si in aprecierea starii bolnavului in
momentul sau pe parcursul internarii.
In principal investigatiile de laborator in HDS se refera la hemograma, test de
hemostaza, la explorarile functiei hepatice si a celei renale.
Hemograma: sangele este un tesut lichid, care poate fi studiat cu cea mai mare
usurinta. O proba de sange reprezinta o adevarata biopsie, care permite o analiza complexa
cantitativa si calitativa a celulelor sanguine:hemograma. In HDS se executa curent urmatoarele
examinari hematologice :
Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care insa rapid ajunge
la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. Oligocitemia cu
hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica.
Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta valoare se
poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de hemoragii oculte ce
apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal , al unei hernii hiatale , a unui cancer gastric
sau esofagian.
Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite
in HDS.
Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare , care
in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic.
Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de
leucocite , neutrofilia , insa este o constanta dupa o hemoragie acuta.
Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva
insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze
locale.
In HDS se impun urmatoarele examinari :
-timpul de sangerare
-timpul partial de tromboplastina
-timpul Quick
-timpul Howell

18
-timpul de trombina si protrombina
-numararea trombocitelor
-fibrinogenul
Explorarea functiei hepatice
Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in
ciroza hepatica , una din cele mai importante cauze indirecte de HDS.
Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara.
Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara , indeosebi in cea acuta. Are o
valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru
retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta.
Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata ,
accentuandu-se in caz de hemoragie variceala , spre deosebire de ulcerul hemoragic in care
ramane normala daca ficatul este functional integru.
Transaminazele : au o mare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor
hepatice care rezulta din hepatocitoliza.
In hepatita cronica cu ciroza, valoarea TGO si TGP creste intre 2-10 ori peste limita
superioara a normalului.
Bilirubinemia :dozarea bilirubinemiei in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o
etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau
instalata.
Hiperbilirubinemia apare cu o incidenta de 12-30% din cauzele de hepatita cronica, in
special in formele agresive, cand poate depasi 3mg% (valoarea normala0,6-1mg). In ciroza
bilirubinemia piate depasi 4mg%

Explorarea functiei renale


Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta , de regula , o reducere de intensitate
variabila, datorita hipovolemiei, la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si
eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. Insuficienta renala este , de cele mai
multe ori, ’’functionala’’, reversibila prin corectarea volemiei. Daca hipoperfuzia renala
persista, se constituie leziuni renale ischemice, caracteristice pentru necroza tubulara acuta
(insuficienta renala ’’ organica ’’ ).

19
Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai
multe motive :
-pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina
astfel aparitia de leziuni organice renale.
-pentru a combate, in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale, urmarile si
complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare, hiperpotasemie, acidoza metabolica ,
etc.)
-pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala
-pentru a aprecia riscul anestezic si operator
Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat
in lumenul intestinal. Din acest motiv , ureea creste mai mult in melena , decat in hematemeza.
Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare, creste prima , inaintea ureei.
Ionograma serica :
 Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei.
Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum , datorita unei resorbtii
avide de apa la nivelul tubilor renali. La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au
precedat hemoragia , ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera , fara sodiu
(exemplu solutie de glucoza 5%)
 Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente , isi gaseste
explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei , decat in pierderile digestive.
Hiperpotasemia apare in conditii de insuficienta renala , fiind precipitata resorbtia
intestinala masiva de potasiu , rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin.
 Clorul : scade sistemic dupa varsaturi, constelatia hipocloremie-hiposodemie-
alcaloza metabolica, fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza
varsaturi abundente. Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta
functionala.
 Modificarile echilibrului acido-bazic :sunt variabile.
Acidoza metabolica apare in starile de soc si este potentata de insuficienta renala.
Alcaloza metabolica, survine dupa varsaturile abundente cr pot produce sau insoti
HDS

20
Examenul chimic al materiilor fecale
Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler)
Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica , paloare si astenie , nu este
sesizata clinic de obicei (exceptand semnele generale de anemie). Ea este evidentiata
prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) , care cerceteaza prezenta ionului de fier in
fecale (dupa un regim lipsit de carne, fructe, legume verzi, cacao, ciocolata si medicatie
martiala timp de 72 de ore).

 EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem


de util; efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav, nici daca este efectuat in
plina hemoragie.
Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal , varice esofagiene ,
hernie hiatala , cancer gastric , tumora gastrica benigna.
Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de
80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. Momentul examinarii este
legat de amploarea hemoragiei , de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de
starea bolnavului.
Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate, precum si cei la care dupa o
perioada scurta de oprire a hemoragiei, aceasta a recidivat. Examinarea in aceste conditii poate
fi neconcludenta, datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv.

 ENDOSCOPIA
Aceasta investigatie poarta numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece
intregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei.
Endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciază sediul, gravitatea,
situatia ei – dacă este oprită sau activă – si în multe situatii dă indicatii prognostice asupra
riscului deresângerare.
Endoscopia imediată este necesară numai în putine cazuri, si anume când există riscul
exsanguinării. Este dificil de executat când pacientii sunt instabili hemodinamic, pentru că
există pericolul aspiratiei, iar cantitatea mare de sânge din stomac face examinarea dificilă, cu
procent ridicat de cazuri fără diagnostic.

21
La examenul endoscopic se pot prezenta următoarele tipuri de leziuni: sângerânde, cu
stigmate de sângerare recentă, nesângerânde.
Clasificarea FORREST a HDS la examenul endoscopic:
 I. Leziune prezentă cu hemoragie activă
-I.A sângerare în jet, arterial (1,p.65)
-I.B sângerare laminară (scurgere lentă, nepulsatilă), venoasă (2, p.65)
 II. Leziune prezentă cu stigmate de hemoragie recentă
-II.A vase vizibile (3, p.66)
-II.B cheaguri aderente (4, p.66)
-II.C membrane hematice (5, p.67)
 III. Leziune prezentă fără stigmate sau leziunea (6, p.67)

 ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA


Permite evidentierea unor angioame, anevrisme arteriovenoase, malformatii vasculare,
tumori maligne sau benigne ; uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a
substantei de contrast.
Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva, sangerarea trebuie sa fie
prezenta in momentul explorarii.

 SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de


contrast, a sistemului port.
Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica, cu sonda Blackemore deja introdusa,
controland sub ecran ca acul sa fie in splina ; cu ajutorul acestei tehnici se determina :
presiunea din sistemul port, putandu-se afirma hipertensiunea portala, permite vizualizarea
axului splenoportal, existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice, ce se
pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte
ale stomacului.

Diagnostic diferential
Pentru diagnosticul de localizare a HDS in prezenta hematemezei si melenei se vor
exclude; hemoptizia ,epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sange inghitit si apoi eliminate
22
sub forma de varsaturi sanguinolente; hemoragii digestive inferioare ( anorectoragii),
manifestate prin scaune sanguinolente; modificari de culoare ale scaunului datorita unor
medicamente pe baza de bistum, fier, carbine, sau alimente (affine).

II.5 MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE


In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor
figurate ale sangelui.
Modificarile hemogramei
Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei, care isi face aparitia chiar in prima ora
de la debutul HDS, este cresterea numarului de trombocite, care poate sa ajunga, in unele
cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste.
Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. In intervalul de 2-5 ore de la
debutul hemoragiei, se produce o crestere a numarului de leucocite, care poate atinge valori de
25000 pe mm3 si chiar mai mari.
Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori, de
aparitia in sangele periferic, de metamielocite.
Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei, se produce o crestere a numa-rului de
reticulocite, care poate atinge valori de 5-15%. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face
ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii
digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena.
Numarul hematiilor pe mm3 , concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele
ore de la instalarea hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care
face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina.
Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei, odata cu inceperea procesului de hemodilutie, prin
trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular, numarul hematiilor,
concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv, ajungand la valori minime dupa
aproximativ 30 de ore. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat
fata de severitatea hemoragiei, datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. Variatiile acestor
valori mai depind si de alti factori, printre care starea de hidratare si anemia preexistenta
hemoragiei, recidiva acesteia, etc.

23
Hiperazotemia
La bolnavii cu functie renala normala, ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore
de la instalarea hemoragiei si atinge, in mod obisnuit, 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori
mai mult.
Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore, revenind apoi la normal in 3-4 zile.
Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot, pe care il
realizeaza digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). In explicarea
ei mai intervin si alti factori, printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de
filtrare, ca urmare a hipotensiunii arteriale, catabolismul proteic endogen crescut, etc.
Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser, trebuie intrevazuta
interventia rinichiului in determinismul acesteia.
Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului, existenta unei
hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora, existenta unei deshidratari
marcate, asociata sau nu cu oligurie si anurie, persistenta hiperazotemiei, peste 96 de ore de la
debutul hemoragiei.
Hiperazotemiile mari, care se apropie de 1000 mg/100 ml ser, provin numai rareori din
digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv.
In esenta, gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane
in tractul digestiv si este supusa digestiei, timpul cat sangele ramane in intestinul subtire,
hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului, gradul si durata starii de soc, integritatea
functiei renale si hepatice.
Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia.
Tulburarile electrolitice si acidobazice
Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive, ionograma serica nu
arata modificari ale concentratiei sodiului, clorului, potasiului.
In hemoragiile digestive masive, care complica stenoza pilorica ulceroasa, ca si in cele
care evolueaza cu insuficienta renala acuta, tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente.
La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica, la o alta parte
echilibrul acidobazic nu se modifica, iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza,
provocata de hiperventilatie. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid, prezenta acidozei

24
metabolice este regula, iar in cele care se instaleaza lent, bolnavii prezinta deseori alcaloza
respiratorie.
Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica severa (pH sub 7.2 ;
dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). In multe cazuri, acidoza metabolica este compensata prin
alcaloza respiratorie (scaderea PaCO2 arterial). In cazurile in care acidoza metabolica se
combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) , prognosticul este grav.
Alte modificari biologice
Amoniacul sangvin, provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv, poate creste
cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. Concentratia
proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei
lor la nivelul ficatului.
Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore, proteinemia revenind la valorile normale
in cateva zile.
In rare cazuri, efectul de stres al hemoragiei masive poate determina o hiperglicemie
discreta si pasagera, de origine adrenosimpatica.
Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora
in sange poate determina, in rare cazuri, hiperbilirubinemie. Exceptional de rar si numai
cazurile de disfunctie hepatica, hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a
conjunctivelor.
Disfunctia hepatica, provocata de starea de soc, poate fi urmata de o discreta crestere a
transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului.

II.6 FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS


In acest subcapitol am prezentat cele mai frecvente cauze din practica medicala
reprezentand 90% din HDS.
Hemoragia din varicele esofagiene :
Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice
progresive. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si
circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene, retroperitoneului si al
regiunii venelor splenica si renala stanga. Apar astfel, in aceste zone, vene dilatate, sinuoase cu
aspect varicos, cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene.

25
In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala, hemoragia din
varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului, in special la
nivelul jonctiunii esogastrice.
Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. Posibilitatea
de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare.
Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia unei recurente
hemoragice, indiferent de etiologia hipertensiunii portale. Eficienta terapiei nu depinde sau
depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala, dar
depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. Mortalitatea in
cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% .
Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Au fost propuse
doua mecanisme:
- prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice, dar rolul refluxului
gastro-esofagian nu a fost demonstrat
- prin explozie : mai probabil.
Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda
tehnicilor moderne de terapie intensiva. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta
situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta. Cauza este degradarea
progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa, cat si vasculara.
Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte, se va recurge la una
dintre urmatoarele procedee :
Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare
varicoasa.
Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie
urmata de flebita si fibroza varicelor. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% , dar se
asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%, cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala.
Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului, stenozele
esofagiene, fistula eso-bronsica, insuficienta respiratorie acuta, dilatatia acuta gastrica,
hemoliza. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite.
Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua, utilizata atat
in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene, cat si in tratamentul hemoragiei active.

26
Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri.
Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale.
Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . Cifra mortalitatii prin aceasta
metoda se ridica la aproximativ 1-3%.
Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe
varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. Sunt folosite diferite sonde: sonda
Sengstaken-Blackmore, sonda Linton, sonda Minesota.
Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea
presiunii portale, fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare), fie prin scaderea
intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti): vasopresina, glypresina (terlipresina),
somatostatina

Hemoragia din ulcerele peptice :


Raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale, reprezentand 50-65%
din cazele HDS
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub anastomoza,
dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Sangerarea se
produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala, dar cauza ei nu este
in mod obligatoriu leziunea ulceroasa, hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva
sau esofagita.
Tratament :
• antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic, dar nu sunt eficace in
stoparea hemoragiei gastro-duodenale active.
• refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din
cazuri. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60
ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in
500 ml ser fiziologic).
Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor, se penseaza sonda timp de 10-
12 minute, dupa care se depenseaza, repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei.
Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau cu gheata.
• endoscopia terapeutica : se poate realiza prin :

27
- agenti chimici : factori de coagulare, adezivi tisulari, colagen, sclero-terapie.
- agenti fizici : termocoagulare, electrocoagulare, fotocoagulare cu raze laser.
Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-
90% , fiind o metoda simpla pentru un specialist endoscopist cu experienta. Se utilizeaza o
gama variata de substante, cu efect vasoconstrictor, hemostatic direct sau sclerozant.
Prin termocoagulare au loc, sub actiunea caldurii, procese de denaturare proteica,
deshidratare tisulara, tromboza si vasoconstrictie locala.
Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta
frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica.
Prin fotocoagulare laser, energia optica este convertita in energie termica la impactul
cu tesutul. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor.

Ulcerul de stres
La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii
unor factori multipli de stres. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres.
Scala Hastings
insuficienta respiratorie ……………………1p
infectie extraabdominala…………………...1p
peritonita……………………………………..1p
icter…………………………………………...1p
insuficienta renala…………………………..1p
episod de hipotensiune…………………….1p
Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% .
Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte
variate : gastrita sau ulcer acut de stres, ileus, pancreatita acuta. Tubul digestiv are o
morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de
stres. In ulcerul de stres, leziunile cuprind mucoasa, submucoasa si ajung pana la seroasa. Au
tendinta de vindecare spontana, prin epitelizare, dupa indepartarea cauzei.
Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri, leziunile fiind vizibile
endoscopic la 60-100% din pacienti. In 2-7% din cazuri, hemoragia este masiva, in aceste
cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%.

28
Tratamentul initial al leziunilor de stres, precum si prevenirea acestora trebuie
directionate spre afectiunea de baza. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a
parametrilor hemodinamici si metabolici. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de
sepsis, hipovolemiei, acidoza, insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie.
In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici :
antiacide, antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.
Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia,
coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau
vasopresina intraarteriala.

Sindromul Mallory-Weiss
Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale, situate la nivelul cardiei sau esofagului
inferior, produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei, leziuni ce pot determina sangerari
severe din arterele submucoasei.
Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente, dar si in
diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se
asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica, si se pare ca aceste leziuni ar constitui
factori predispozanti.
Fisura se vindeca de obicei, in 7-10 zile, hemoragia oprindu-se spontan.
Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te.
Tratamentul :
-nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic
cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS, constand in masuri de resuscitare, de
diagnostic si de tratament.
Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica, perfuzie, transfuzie,
masurarea functiilor vitale si investigatii biologice.
Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru
determinarea aciditatii in fiecare ora. Daca pH-ul de 4 este depasit, este necesara instalarea de
antiacide.
In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. O metoda in
tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser.

29
In hemoragiile cu amplitudine mare, la bolnavii cu risc operator se aplica
farmacoterapia angiografica supraselectiva, perfuzandu-se vasopresina.
Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii
unor noi rupturi ale mucoasei.
-chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice
au esuat. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala.

Gastrita hemoragica medicamentoasa


Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv, agresivitate care
se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital, cum sunt perforatia ulceroasa si HDS.
Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. Se pot repera
distrugeri de celule epiteliale, pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii
apicale a celulelor marginale. In ansamblul lor, aceste modificari gastrice imbraca forma :
congestie-hemoragie-eroziune. In 45% din cazuri, formele lezionale pot evolua silentios fara
corespondent clinic.
Uneori, tabloul clinic este modest, constand doar din tulburari functionale, pirozis si
gastralgii, moderate, usor de tolerat. Alteori, durerile epigastrice sunt intense dar nu se
aseamana cu cele din boala ulceroasa.
Conduita de urmat :
Masuri generale :
-educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica
-selectarea celui mai potrivit, ca eficienta, dintre antiinflamatoarele in uz, astfel sa se
poata folosi o doza minima necesara
-apelul la generatiile noi de antiinflamatorii, mai putin agresive fata de tubul digestiv
-instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu
pranzurile alimentare.
-folosirea de formule terapeutice tamponate
-prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente
digestive, mai ales de profil ulceros.
Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul
de antiacide si antihistaminice (cimetidina, ranitidina).

30
Tratamentul propriuzis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de
antiinflamator. Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. Se
instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale.
Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate
tine pasul cu pierderile, se mai poate astepta ; daca nu, se apeleaza la vagotomie care poate fi
folositoare.
Hemobilia
Etiologia hemobiliei este polimorfa, dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme
hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Alti factori incriminanti in producerea
hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme, infectii, afectiuni vasculare.
Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale,
acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. In zona de distructie
parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. Cavitatea nou
formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii
hepatici. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor
cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare.
Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica :
-colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare, fiind
echivalente colicilor din litiaza biliara
-hematemeza
- melena.
Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul bilio-
hemoragic din canalele biliare patrund in duoden. Dupa exteriorizarea hemoragiei, durerile
dispar. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei, bolnavul insusi sesizand inlantuirea
secventiala intre colica si hemoragie.
Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva, uneori fatala, pana la
sangerarile oculte. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. Diagnosticul se pune pe
baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia, ultrasonografia,
fibroscopia si scintigrafia.
Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare, hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in
mod spontan.

31
Hemobiliile iatrogene, in marea majoritate a cazurilor, cedeaza dupa spalarea cailor
biliare cu ser fiziologic. In restul cazurilor, rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin :
hepatectomie, ligatura arterei hepatice, hemostaza in situ, embolizarea arteriala.

II.7. EVALUARE :evolutie, complicatii, prognostic


EVOLUTIE HDS
Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan in majoritatea cazurilor.
Continuarea sangerarii poate duce la tulburari hemodinamice şi volemice importante care pot
evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.
Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sangerarea, hemoragiile se opresc
intr-un mare procent, ramanand insa şi cazuri care, datorita bolii de baza şi complicatiilor ei nu
pot fi redresate. Astfel, in hemoragiile mari, brutale şi in cazul celor a caror sursa nu poate fi
stapanita (varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila

COMPLICATIILE HDS
 anemia posthemoragica si coagulopatia de consum: de natura hemodinamica, cu tot
cortegiul de consecinte date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale:
 tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din
sangele arterial. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.
 tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore
(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiectii in
varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul
miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord
la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.
 tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu
ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau
renala.
 tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar,
32
orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si
hemoragie recidivanta.
 Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de
orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produselor
azotati rezultati din sangele din intestin.

PROGNOSTICUL HDS
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui caz.
 Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o
entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.
Un indice asemanator de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, in timp
ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici
atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in
gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.
 Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai
abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
 Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de
incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
 Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un
mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei
intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei
influentand prognosti-cul.
De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare
, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data
producerii hemoragiei.
Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele
33
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat modalitatile de
organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

II.8. TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE


SUPERIOARE

In fata unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara sunt necesare cateva gesturi
terapeutice de urgenta absolut obligatorii, indiferent de cauza sangerarii, se realizeza doua
obiective: oprirea sangerarii si compensarea pierderilor.
Tratament initial;
Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;
 Este obligatorie imobilizarea la pat pinoziţia Trendelenburg
 Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb şi
hematocritului;
 Se pregătesc două căi venoase periferice largi si se instituie perfuzia cu solutii
macromoleculare macrodex (dextran70), rheomacrodex (dextran40) in lipsa se poate perfuza
solutii cristaloide (ser fiziologic – NaCl 0,9%, glucoza 10%, solutie Ringer sau Ringer lactat)
1000-2000ml perfuzie i.v. ,in HDS usoare si medii cu valori normale sau usor scazute ale Ht,
pentru refacerea volemiei si efect diuretic osmotic.
 Dacă se perfuzează mai mult de 5 flacoane de sânge trebuie administrat Gluconat de
calciu IV, pentru neutralizarea efectelor toxice ale citratului din sângele conservat.
 Dacă timpul de protrombină este prelungit sau ne aflăm în faţa unei ciroze hepatice se
va administra vitamina K.iv
 Montarea unei sonde vezicale pentru urmarirea diurezei.
 Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi aspirarea sangelui.
Înainte de dezvoltarea pe scară largă a fibroendoscopiei flexibile, aspectul aspiratului naso-
gastric era considerat absolut esential în evaluarea unei HDS. Astăzi se practică doar în
serviciile care nu beneficiază de endoscopie .
 Combaterea agitatiei bolnavului aparute in urma pierderilor sangne prin administrarea
 de Fenobarbital . Diazepam , medicament care influenteaza cel mai putin hemodinamic

34
Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă respiratorie cronică sau ciroză
hepatică.
 Administrarea de vasopresoare - utilizata in special pentru cresterea tensiunii sistemice,
dar cresterea este tranzitorie si din aceasta cauza vasopresoarele trebuie utilizate atunci cand nu
exista posibilitati de aplicare rapida a terapiei volemice. Se pot utiliza: Efedrina,
Noradrenalina si Adrenalina
 C orectarea tulburărilor hidro-electrolitice
Trecerea lichidelor şi electroliţilor din sectorul extravascular în cel intravascular pentru a
compensa volumul de sânge pierdut determină o serie de tulburări hidro-elctrolitice mai
accentuate la cei cu vărsături şi cu istoric de stenoză pilorică ce trebuie corectate ţinând cont de
valorile ionogramei sangvine şi urinare.
 Pentru evitarea deshidratării se administreaza 2500-3500 ml lichide/zi peros (lichide
reci în cantităţi mici cu linguriţa) şi parental (iv) urmărind să asigurăm o diureză de 800 ml/24
Din cantitatea de lichid administrată parenteral 2/3 va fi glucoza 5% şi 1/3 ser fiziologic
care împreună cu alimentele trebuie să realizeze un aport de clorură de sodiu de 10/20 gr/zi.
 Vitaminele: la cei cu semne de fragilitate capilară se va administra vitamina C
parenteral
Dacă există indicii de hipovitaminoză sau de nutriţie se va indica vitamina B complex.
Vitamina K, injectabil im., se va administra pacienţilor cu afecţiuni hepatice.
Pentru refacerea rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros: Glubifer,
gluconat sau preparate de fier injectabile.
 Prevenirea şi combaterea infecţiilor cu punct de plecare în tubul digestiv se va face prin
evaluarea sângelui din tubul digestiv; administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe
sonda gastrică : Neomicină, Metronidazol
 Oxigenoterapiei : macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate
cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) , bolnavul avand
si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut.
 Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricitate pentru mentinerea
unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii , masa eritrocitara in
normovolemii cu hematocrit sub 28%. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor
continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) , iar hematocritul sub
35
28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma
proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare)
 care are un aport important de factori de coagulare.
In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta
calitate) se va transfuza masa trombocitara.
De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor
de coagulare si in plus , sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o
corectie cu bicarbonat de sodiu. De asemenea se impune administrarea de Ca i.v. (1g i.v.) la
fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin.
 Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special , in
hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica , cu depresie mentala , sau in cazurile unde
exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sindromului Mendelsohn.
Hemostaza
Oprirea hemoragiei reprezinta obiectivul esential al tratamentului, acesta poate fi temporară
sau definitivă si se poate realiza prin mai multe metode:
Hemostaza medicamentoasa:
 Lavajul gastric cu lichide alcaline reci pe sonda cu dublu curent. Se utilizeaza pentru
alca-linizare bicarbonatul de sodiu 40%.
 Administrarea locala de substante cu actiune hemostatica: pulbere de trombina,
substante vaso-constrictoare, substante ce se administreaza pe sonda naso-gastrica, dar actiunea
lor nu este eficienta in hemoragiile mari.
 Administrarea de hemostatice - tonice capilare - Etamsilat, Venostat, Reptilaze,
Fitomenadion, sunt folosite ca medicatie adjuvanta.
 Vasopresina, Propranolul, Somatostatinul - prin scaderea intoarcerii venoase in special
in circulatia porta
 Medicamente neutralizante ale secretiilor gastrice (antiacide) - reprezinta un mijloc
terapeutic eficient in hemoragiile digestive superioare, deoarece aciditatea este un factor de
intretinere a hemoragiei. Mai frecvent se utilizeaza pansamentele gastrice pe baza de Bismut
subnitric, antiacide de tipul Bicarbonatului de sodiu si sarurilor de aluminiu, de obicei, se
utilizeaza combinatii ale acestora.Sunt preparate sub forma de siropuri, geluri sau comprimate.
 Blocanti ai receptorilor H2 histaminergici. Acestia sunt eficienti prin administrarea
36
secretiei acide gastrice, scad recidivele hemoragice si asigura protectia mucoasei gastrice. Se
folosesc: Cimetidina, Ranetidina, Famotidina,
 Inhibitori a pompei de protroni - substanta de baza este Omeprazolul
 Prostaglandinele - au efect citoprotector si antisecretor la nivelul mucoasei gastric
 Sucralfatul - este o combinatie de hidroxid de aluminiu cu sucroza - are efect asupra
mucoasei gastrice unde creste nivelul, absoarbe pepsina si sarurile biliare si protejeaza
suprafetele ulcerate prin aderenta sau la aceste suprafete.
Sondele de compresiune - utilizate pentru oprirea hemoragiei digestive superioare
variceala, eficienta lor este mai redusa, de multe ori dupa scoaterea sondei hemoragia se reia.
Se utilizeaza: sonda Sengstaken-Blakemoore; sonda Lincolu-Nachols; sonda Guevora.
Sondele se mentin 2-5 zile.
Hemostaza endoscopica - este una dintre metodele cele mai utilizate la ora actuala
pentru oprirea hemoragiilor digestive superioare.
Ea poate fi impartita in doua mari diviuni:
Hemostaza endoscopica pentru hemoragii nevariceale; Tehnici ce folosesc substante cu
actiune vaso-constrictoare, prin injectare cu alcool absolute, adrenalina + polidocanol si prin
pulverizare: se pulverizeaza substante cu efect coagulant si antifibrinolitice.
Tehnici termale: fara contact tisular - acestea au ca efect coagularea prin deshidratarea
peretelui si degradare proteica. Se utilizeaza: LASER cu Argon si dYAG;
Hemostaza endoscopica pentru hemoragii variceale
- Injectarea de substante sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hipertona, polidecanol,
alcool absolut, Injectarea se poate efectua: direct (intravariceal), indirect (perivariceal) si mixt.
Prin acest procedeu se opresc intre 70-90% din hemoragiile variceale
Ligatura endoscopica - tehnica relativ noua, se identifica endoscopic varicele esofagiene, apoi
tot endoscopic se aplica 2-3 ligaturi elastice.
Hemostaza angiografica prin embolizare, injectare de vasopresina;
Hemostaza chirurgicala- se impune in hemoragiile severe şi repetate atunci cand:
– hemoragia este acuta şi grava de la debut (Ht sub 20%);
– hemoragia este asociata cu perforatie;
– hemoragia nu se opreste;

37
CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU HDS

Asistenta medicala ocupa un rol important in proces de ingrijire al unui bolnav cu


HDS tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta in
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Asistenta medicala supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare
reprezentand legatura dintre pacient şi medic.
Interveţiile asistenţei medicale:
 bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivǎ sub supraveghere;
 asistenta medicalǎ va pregǎti salonul pentru internarea bolnavului: salon aerisit, liniştit,
cu o temperaturǎ corespunzǎtoare (18-200) va pregǎti patul cu dotǎrile necesare (lenjerie de pat
curatǎ, bine întinsǎ, protejatǎ cu muşama şi alezǎ);
 repaus strict la pat în decubit dorsal, fǎrǎ pernǎ, poziţi Trendelenburg pentru a menţine
o bunǎ circulaţie cerebralǎ;
 asistenta medicalǎ va linişti bolnavul şi aparţinǎtorii recomandându-le calm şi
convingându-l de necesitatea repausului la pat a bolnavului;
 se interzice orice effort fizic
 asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta
medicului ;
 va curatirea gurii bolnavului , cu capul asezat intr-o parte, fara a deplasa bolnavul
 monitorizarea permanent a T.A., pulsului, diurezei, înregistrarea pierderilor prin
vărsături şi prin aspiraţie şi observarea coloraţiei tegumentelor şi a stării generale, prezenţa
transpiraţiilor şi caracterul lor.
 urmǎrirea tranzitului intestinal, cantitatea, culoarea scaunului şi urinei şi notarea lor în
foaia de observaţie;
In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului, asistenta va aplica
38
masurile indicate de medic ;
 cateterizarea 1-2 vene periferice ;
 asistenta medicalǎ va recolta sânge pentru determinare hematogramei grupa sanguinǎ şi
Rh, iar în stǎrile de şoc pentru determinarea azotemiei, rezerve alcaline, inograma, testul de
coagulare, determinarea volumului sanguin;
 se va monta o sondǎ nasogastricǎ care permite aprecierea gravitǎţii hemoragiei,
controlul evoluţiei ei şi tratamentul local
 se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui, intrucat hemoragia se
opreste mai usor daca stomacul este colabat. In plus , evacuarea stomacului, oprind greturile si
varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza
 aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica
 se pot) cu apa de la gheata. efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica
prin lavaj continuu
 oxigenoterapia poate imbunatati partial hipoxia tisulara
 se va monta sondǎ vezicala pentru controlul diurezei care trebuie menţinutǎ la 40 ml/h;
 pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuzia de sange
 administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemosta tica ( CaCl2 , gluconat de
calciu , vitaminele K si C, venostat, trombina, adrenostazin ).
 instalez perfuzie cu solutii macromoleculare macrodex (dextran70), rheomacrodex
(dextran40) in lipsa se poate perfuza solutii cristaloide (ser fiziologic – NaCl 0,9%, glucoza
10%, solutie Ringer sau Ringer lactat) dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea
volemiei
 pregateste si administreaza in cazurile indicate, sedative ( fenobarbital ,
diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie
 recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a
sangelui din materiile fecale ( reactia Alder )
 se suprima alimentatia pe gura , bolnavul putand primi numai lichide reci cu
lingurita si bucatele de gheata in prima zi. Eventual, lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) In
functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml
lapte, regim hidrozaharat Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe
mucilaginoase, gris cu lapte, piureuri de legume, budinci, crème, ou moale, carne slaba de vita
39
sau pasare legume fierte, fructe crude, ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de
1500-2000 calorii
 în cazul în care hemoragia nu cedeazǎ la încercarea metodelor terapeutice
deschise, se va recurge la intervenţia chirurgicalǎ;
 asistenta medicalǎ va pregǎti pacientul psihic şi fizic pentru actul operator;
 supravegherea zilnicǎ a evoluţiei plǎgii operatorii şi a drenajului;
 controlul plǎgii operatorii, schimbarea pansamentului.

III.1. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE


APARATULUI DIGESTIV
Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de
profilaxie: primara, secundara si tertiara.
Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de
imbolnaviri. Ele constau in :
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire, a persoanelor cu teren
ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastro-duodenal).
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala
- educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara, igiena alimentara
-alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ
- pregatirea alimentelor (fara excese de condimente, sare, alimente reci sau fierbinti)
-igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa,
-educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza
aparitia bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum excesiv de cafea).
Masuri de profilaxie secundara:
Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. Ele se
realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric, duodenal,
hepatita cronica, etc)Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul
prescris de medic.
Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii
incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor
(gastrectomie, anus, iliac, etc.) si reintegrarea socio-profesionala.
40
CAPITOLUL IV. PREZENTĂRI DE CAZ

IV. 1, PREZENTARE DE CAZ I


Nume si pronume: C.C.;sex: M;
Varsta: 72 ani;
Domiciliul: Petrosani, jud. Hunedoara
Ocupatia: pensioner
Data internării: 9.02.2012, Spitalul de Urgenţă Petroşani, secţia ATI
Diagnosticul de internare: gastrita hemoragica medicamentoasa
Motivul internarii: gingivoragii, hematemeza aspect “zat de cafea”, melena, astenie,
stari lipotimice.
Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
b) Antecedente personale fizice şi patologice: Ateroscleroza cerebral, Spondiloza
cervicala. Insuficienta cervico-bazilara;
c) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;
d) Comportamente (fumat, alcool): consumator de nicotina (10-15 tigari/zi) şi alcool;
`e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Betaserc, Nicerium,
Indometacin;
Istoricul bolii : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru :sangerare gingivala post
extractie cu 5 ore in urma,durere epigastrica, greturi, varsaturi “in zat de cafea” asociate cu
scaune melenice, paliditate muco-tegumentara, starea generala alterata.
Bolnavul prezinta:- greutate: 67 kg
-inaltime: 1,77m
-TA 100/50 mm Hg
-AV 97b/min
-R 20/min
-T 36 C
41
Susţinerea diagnosticului şi tratamentul
Clinic: gingivoragii; pe sonda nasogastrica sange aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal
anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre;
Paraclinic:
- examen de laborator : - Hb: 8,16 g; Ht: 28%; VSH:33mm/h; Leucocite: 8000 / ml:
Uree:51 mg / dl; Creatinină: 2,3 mg/dl; Glicemie 101mg%; Grup sanguin 0(I), Rh-ul (+)
-ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.
-ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul: gastrita hemoragica
medicamentoasa cu sangerare activa in cursul examinarii.
- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local tamponament ;
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica,
sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de
reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza 2000mi şi ser fiziologic
1000ml), sange izogrup 2 fl, Plasma 350ml, Albumină5 % 200ml, NaCL5,8% 100 ,
Adrenostazin 2 fi, Venostat, Etamsilat 2 fi Vitamina C, Vitamina K , compelxul de vitamina B
, Calciu gluconic fi1, omeprazolul , Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta


-respiratir 20/min -gingivoragii
-temperatura in limite normale -hematemeza
-mictiuni fiziologice normale -melena
- orientat temporo-spaţial -greturi
-hipotensiune arteriala
-tahicardie
-insomnie

42
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI C.C, 72 ani

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Intervenţiile asistentei Evaluare


fundamentala îngrijire autonome delegate
1.Nevoia de a P: P:-elimiare Pacientul să aibă - aşez bolnavul în decubit -la indicatia medicului; Pacientul nu mai
elimina inadecvata transit intestinal dorsal , pozitia Tendelenburg prezintă
cateterizarea 1-2 vene periferice , varsaturi,
E:E:leziune vasculara normal in -ajut si protejez bolnavul in -montez sondǎ si scaun cu aspect
gastrica termen 3 zile timpul varsaturilor, curat gura nasogastricǎ si sonda normal.
S:varsatura in’ zat de Pacientul să nu mai bolnavului, ii ofer apa pentru vezicala,
cafea’’ melena, prezinte vărsături în a-si clati gura, -recolteaza scaun pentru a-l trimite la
transpiratii, decurs de 24 h -deservesc bolnavul la pat cu laborator in
plosca vederea punerii in evidenta a
-noteaza in FO consistenta, sangelui
culoarea frecventa ( reactia Alder)
varsaturilor, scaunelor
2.Nevoia de a P:circulaţie -bolnavul sǎ -măsoară temperatura, T.A., Recolteaza sange pentru Pacientul prezintă o
respira şi de a inadecvată prezinte o circulaţie respiraţia, pulsul, la intervale de determinarea
timp hemogramei buna circulaţie şi o
avea o bunǎ E:hemoragia şi respiraţie egale si le notez in FO grup sanguine, Rh in vederea buna respiraţie
circulaţie S:hipotensiune normalǎ şi eficientǎ -aplica punga cu gheata in aprecierii anemiei şi a
arterială, tahicardie în decurs de 2 zile regiunea epigastrica socului hemoragic
-efectua in scop hemostatic -instalez perfuzie cu solutii
spalaturi refrigeratie gastrica macromoleculare in lipsa
prinlavaj continu cu apa de la se poate perfuza solutii

43
gheata si o fiola de cristaloide
adrenostazin -pregateste sange izogrup ,
- tehnici de favorizare a izoRh si instaleaza transfuzia
circulaţiei de sange
-administreaza medicatie
hemostitica
-oxigenoterapie
3. Nevoia de a P: imposibilitatea de Pacientului să se -am suprimat alimentarea per -alimentarea şi hidratarea se Pacientul se
bea şi a mânca a se alimenta şi poata alimenta os, bolnavul primeşte numai fac parenteral alimenteaza si se
hidrata corect lichide reci cu bucǎţele de - la indicaţia medicului i-am hidrateaza activ
E: varsaturile in „zat gheaţǎ scop hemostat administrat medicaţie dupa 3 zile
de cafea” administrate cu linguriţa în antiemeticǎ IV
S:inapetenta, prize dese: lapte rece, ceai 20- Metocopramid , vitamina B
greturi, 30 ml, din ora in ora, complex si preparate de fier
-in functie de evolutiea bolii injectabile
asigur dieta de protectie
gastrica individualizata,
repartizata in 5-7mese/zi
4. Nevoia de a P:-dificultatea de a Pacientul să -întocmesc un program de -la indicatia medicului După 24 h,
dormi şi a se dormi beneficieze de somn odihnă corespunzător administrez somnifere pacientul
odihni E:-durere, anxietate corespunzător organismului. observ şi notez beneficiază de un
S:-insomnie cantitativ şi FO calitatea, orarul somnului, somn corespunzător
calitativ in 24 h cantitativ,calitativ

44
5. Nevoia de a P:-cunostinte Pacientul sǎ posede -am educat pacientul -am indrumat pacientul la Pacientul isi
invata cum insuficiente despre cunoştinţe în referitoare la administrarea control periodic exprima dorinta de
sa-si pastreze boala legǎturǎ cu diferitelor tratament, la a primi noi
sanatatea E:-ignoranta, afecţiunea sa. regimul alimentar informaţii de a-şi
nepasare recomandat, regimul de viaţǎ pastra sănătatea
S:-nu stie cum dupǎ externare (renuntarea la
evoluiaza boala, nu obiceiurile daunatoare)
cunoaste metode de -am oferit brosuri, pliante
prevenire a cu informatii despre boala si
recidivelor regimul de viata

45
ANEXA I

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU ENDOSCOPIA DIGESTIVA


SUPERIOARA
Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa
exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin
intermediul unui instrument subtire si flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de
endoscop.
S-a renunţat la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi aspiraţie şi se pot
folosi substanţe prokinetice (metoclopramidă şi mai modern eritromicină 3 mg/kgc i.v., cu 30
minute înaintea endoscopiei), care asigură golirea stomacului, cu optimizarea imaginii şi scade
necesitatea endoscopiei de control .
Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea investigatiei,
stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza. Se executa o testare la xilina 2%,
pentru a depista o eventuala alergie. La indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara
premergatoare cat si in dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in
dimineata zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei nursa va
efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza pacientul pe masa de
examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa
fie in linie dreapta. Dupa examinare pacientul va fi supravegheat atent timp de doua ore dupa
terminarea examinarii, urmarindu-se sa nu manance sau sa bea. Pacientului caruia i s-a prelevat
biopsie, este atentionat sa nu consume alimente fierbinti.
Examenul endoscopic se face în primele 12 – 24 ore de la internarea pacientului in spital,
indiferent de magnitudinea HDS.
Metoda endoscopica este:
 relativ uşoară;
 puţin invazivă;
 poate fi folosită atat in scop diagnostic cat şi terapeutic in hemostază;
 scade durata de spitalizare;
 diminuă necesarul de transfuzii, resangerarea şi intervenţia chirurgicală;
 stabileşte locul sangerării şi tipul de hemoragie.
46
IV.2. PREZENTARE DE CAZ II
Nume si pronume: L.M. ,sex: M ;
Varsta: 27 ani;
Domiciliul: Petrosani, jud. Hunedoara
Ocupatia: mecanic auto
Data internării: .19.10.2011, Spitalul de Urgenţă Petroşani, secţia ATI
Diagnosticul de internare: Hemoragie digestivǎ superioarǎ
Motivul internarii: hematochezie, urmata de lipotimie, stare generala alterata;.
Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
b) Antecedente personale fizice şi patologice : boli infecto-contagioase ale copilǎriei:
rujeolǎ, rubeolǎ, apendicectomiein 2003, in 2007 fost diagnosticat cu gastrita ; litiaza renala in
urma cu 6 zile.
c) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;
d) Comportamente (fumat, alcool): consumator de nicotina (15-20 tigari/zi) alcool
consuma ocazional, cafea 300-500ml/zi;
`e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Rowatinex , Diclofenacul
Istoricul bolii :Pacientul a fost diagnosticat cu gastrita in 2007. Patologia actuala a
debutat in mod brusc in urma cu circa 1h cu durere epgastrica, urmat de scaun cu cheaguri de
sange, aproximativ 1000ml urmat de lipotimie si alterarea starii generale. Se prezinta la serviciul
UPU unde dupa consultul clinic chirurgical se decide internarea pe sectia chirurgie ATI pentru
diagnostic si tratament adecvat.
Pacientul prezinta:- greutate: 70 kg
-inaltime: 1,83m
-TA 90/50 mm Hg
-AV 100b/min
-R 24/min
-T 36,1C
Susţinerea diagnosticului şi tratamentul
Clinic: Ulcer gastric hemoragic, hematemeza, melena, frisoane, stare alterată, hipotensiune,
tegumente palide, reci, durere epigastrica, disconfort abdominal, stare de agitatie, sete . Sonda

47
nasogastrica sange aspect “de zat de cafea”.
Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre;
Paraclinic:
- examen de laborator : -Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 85 000/ml.
uree 69,5 mg/dl, creatinina 2,1 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=16UI, Timp Quick= 18sec,
T.Howell= 140 sec, procent de protrombina= 75%; grupa sanguina 0(I),Rh-ul(+)
-ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază o umbra conic pe mica curbura.
-ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul: ulcer gastric (leziune
camuflata de cheag) .
-EKG - modificări de undă T
- ex ORL: pentru a exclude o hemoragie nazofaringiana
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica,
sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de
reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza 2000mi şi ser fiziologic
1000ml), sange izogrup, Albumină 5 % 200ml, NaCL5,8% 100, Adrenostazin 2 fi, Venostat,
Etamsilat 2 fi, Vitamina C, compelxul de vitamina B , Calciu gluconic , Algocalmin, Controloc
3fi + 9%= 2ml/h, Fitometadin 1f/4h, inhibitorii pompei de protoni (IPP) omeprazolul 40 mg x
2/zi, Cefort 1 gr la 6 , HHC 100 mg la 6h..

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta


-temperatura in limite normale -hipotensiune arterială,
- dentiţie bunǎ, deglutiţia este pǎstratǎ - modificări ale ritmului respirator tahipnee
- orientat temporo-spaţial -tahicardie
-comunicare eficientǎ la nivel senzorial, intelectual -hematemeza
şi afectiv -hematochezie urmata de melena
-oligurie
-durere epigastrica
-insomnie

48
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI L.M.; 27 ani

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Intervenţiile asistentei Evaluare


fundamentala îngrijire autonome delegate
1.Nevoia de a P:circulaţie Pacientul sǎ -s-a pregǎtit salonul pentru -la indicatia medicului; Pacientul
respira şi de a inadecvată prezinte o internarea bolnavului: salon cateterizarea 1-2 vene periferice , prezintă o buna
avea o bunǎ E:hemoragia respiratie şi aerisit, liniştit, cu o -recolteaza sange pentru circulaţie şi o
circulaţie S:hipotensiune circulatie temperaturǎ corespunzǎtoare examene de laborator buna respiraţie
arterială, tahicardie normala şi (18-20°C), aerul umidificat hemogramei
eficienta in -aşez bolnava în decubit -instalez perfuzie cu solutii
termen de 2 zile dorsal, pozitiaTendelenburg macromoleculare in lipsa se
pentru a menţine o circulaţie poate perfuza solutii cristaloide
cerebralǎ pregateste sange izogrup,
-măsoară temperatura, T.A., respiraţia,
izoRh instaleaza transfuzia de
pulsul, la intervale de timp egale si
sange
le
notez in FO -administreaza medicatie
- aplica punga cu gheata in hemostatica
regiunea epigastrica -oxigenoterapie

2.Nevoia de aP:P;elimiare inadecvata Pacientul să aibă -ajut si protejez bolnavul in -montez sondǎ nasogastricǎ si sonda
Pacientul nu mai
elimina E:leziune vasculra transit intestinal timpul varsaturilor, curat gura vezicala, prezintă
gastrica normal in bolnavului, ii ofer apa pentru -recoltez urina pentru varsaturi,
S:varsatura in’ zat de termen 3 zile asi clati gura, examenul de urocultura diureză si scaun
cafea’’ melena, Pacientul să nu -deservesc bolnavul la pat cu - recolteaza scaun pentru a-l cu
transpiratii, oligurie mai prezinte plosca trimite la laborator in vederea punerii
aspect normal.

49
vărsături în - urmareste şi noteaza in FO in evidenta a sangelui din materiile
decurs de 24 h consistenta, culoarea fecale ( reactia Alder )
frecventa varsaturilor, a
scaunelor şi a urinei
4. Nevoia de a P: imposibilitatea de a Pacientului să se -am suprimat alimentarea per -alimentarea şi hidratarea se Pacientul se
bea şi a mânca se alimenta şi poata alimenta os, bolnavul primeşte numai fac parenteral alimenteazǎ şi se
hidrata corect lichide reci cu bucǎţele de - la indicaţia medicului i-am hidrateazǎ activ
E:varsaturile in zat gheaţǎ scop hemostat administrat medicaţie dupa 3 zile
de cafea administrate cu linguriţa în antiemeticǎ IV Metocopramid ,
S:inapetenta, greturi prize dese: lapte rece, ceai 20- vitamina B complex si
30 ml, din ora in ora, preparate de fier injectabile
-in functie de evolutiea bolii
asigur dieta de protectie
gastrica individualizata,
repartizata in 5-7mese/zi
3. Nevoia de a P:-imobilitatea Dupa 48 de ore -explic pacientul necesitatea -la indicatia medicului dupa Dupa 48 de ore
se mişca şi a E: hematemeza pacientul sa fie reapusul fizic cât şi repausul oprirea hemoragiei mobilizare pacientul face
avea o bună melena ,durere mobilizat in psihic. de scurtǎ duratǎ sub singur catva pasi
postură S:ameteala, pozitia sezand la - îi explic factorii declanşatori supraveghere
pacientul este marginea patului ai hemoragiei
adinamic si ajutat sa faca -asigura igiena tegumentelor şi
cativa pasi a lenjeriei
- vizite scurte

50
5. Nevoia de a P: dificultatea de a Pacientul să -asigur conditii de microclimat -administrez la indicaţia După 48 h,
dormi şi a se dormi beneficieze de -port discutii linistitoare cu medicului somnifere si pacientul
odihni E:durerea,anxietate somn pacientul antialgice beneficiază de
S: insomnie corespunzător -întocmesc un program de un somn
cantitativ şi odihnă corespunzător corespunzător
calitativ in 24 h organismului. observ şi notez cantitativ şi
calitatea si orarul somnului, calitativ.

51
ANEXA II
TRANSFUZIEI DE SANGE
Administrarea sangelui de la donator la primitor, atat direct cat si dupa o faza intrmediara
de conservare intrun flacon de sticla sau punga de plastic.
Scopul este terapeutic
Transfuzia indirect: se executa cu sange proaspat izo-grup,izo-Rh,de la donator cunoscut,
prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC cu stabilizator anticoagulant.
Etape de executie
 Pregatirea materialelor -toate materialele necesare perfuziei i.v.
-trusa pentru perfuzat sange cu filtru in picurator
-sange izo-grup, izo-Rh
-materiale necesare controlului grupei sanguine
-invelitoare de flanela
-caserola cu campuri sterile
-aparat de oxigen
-medicamente pentru eventuale accidente
Sange -se verifica imtegritatea flaconului sau pungii, valabilitatea, aspectul
macroscopic al sangelui
 Pregatirea fizica si psihica a bolnavului
 Efectuarea tehnicii : - montarea flaconului cu sange
- evacuarea aerului din tubul aparatului
- efectuarea punctiei venoase
-efectuarea probei biologice Oelecker
-efectuarea transfuziei
- incheierea transfuziei
 Ingrijirea bolnavbului dupa transfuzie
 Reorganizarea locului d munca
 Notarea in foaia de observatie

52
IV. 3, PREZENTARE DE CAZ III

Nume si pronume: N.A. ;sex: F ;


Varsta: 38 ani;
Domiciliul: Petrosani, jud. Hunedoara
Ocupatia: contabilǎ
Data internării: 19.03.2012, Spitalul de Urgenţă Petroşani, secţia ATI
Diagnosticul de internare: -Hemoragie digestivǎ superioarǎ
- Ulcer duodenal cronic hemoragic
Motivul internarii: - scaune melenice, vertij, lipotemie, astenie fizicǎ, durere epigastrica.
Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
b) Antecedente personale fizice şi patologice: - boli infecto-contagioase ale copilǎriei:
rujeolǎ, apendicectomie 1986, in 2005 diagnosticat cu ulcer duodenal
Fiziologice: menarha la 14ani, ciclul menstrual regulat, nedureros, flux moderat, naşteri 2
c) Condiţii de viaţă şi muncă: bune; locuieşte în mediul urban la bloc,fiind contabila este
solicitatǎ luându-şi de lucru suplimentar si acasa.
Relaţiile cu familia, cu colectivul, bune: bolnava este susţinutǎ psihic şi moral de soţ şi de
cei doi copii, este vizitatǎ zilnic de ei.
d) Comportamente (fumat, alcool): consumator de nicotina (1pac/zi)şi cafea(4-5cafele/zi)
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Aflamil (Pacienta obişnuia sǎ ia
medicamente iritante pentru mucoasa gastricǎ, acid acetisalinic,ibuprofen dar nu zilnic.)
Istoricul bolii :Bolnava este cunoscutǎ cu ulcer duodenal depistat radiologic din 2003. Datoritǎ
ignorǎrii bolii, a tratamentului (lua tratament numai în perioadele de crizǎ Ramitidinǎ,
Metocopramid, Omeprazolul) neprezentǎrii la medic pentru tratament, bolnava este internatǎ în
spital pe data de 19.03.2012 în serviciul chirurgie datoritǎ scaunelor melenice, însoţite de vertij,
lipotimie şi astenie fizicǎ,
Pacienta prezinta:- greutate: 55 kg
-inaltime: 1,70m
-TA 90/50 mm Hg
-AV 96 b/min

53
-R 21 /min
-T 36,5 C
- Grupa sanguina: 0 I, Rh (+)
Susţinerea diagnosticului şi tratamentul
Clinic: melena, frisoane, stare alterată, hipotensiune ortostatica, tegumente palide, reci,
durere, stare de agitatie,sete. pe sonda nasogastrica sange cu aspect “de zat de cafea”. Tuseu
rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre;
Paraclinic:
- examen de laborator: -Hb:7,21g% ; Ht: 23%; L: 8000 mm3: T:600.000mm3;
Uree:52mg / dl; Creatinină: 1,6 mg/dl, glicemie 95mg/dl; VSH 28mm/h
-ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază prezenta nisei
-ex. Endoscopic:dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul:Ulcer duodenal cronic
hemoragic
- ex ORL pentru a exclude o hemoragie nazofaringiana
Se iau primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica,
sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de
reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza 2000ml şi ser fiziologic
1000ml), sange izogrup 2 fl, Plasma 350ml, Albumină 5 % 200ml, NaCL5,8% 100,
Adrenostazin 2 fi, Venostat, Etamsilat Vitamina C, compelxul de vitamina B, Calciu gluconic,
omeprazolul, Cefort, HHC 100 mg la 6h, Miostin i.m Romergan 1 f IM
Datoritǎ stǎrii generale alterate şi reluarea hemoragiei se decide intervenţia chirurgicalǎ
pe data de 20.03.2012, ora 9:00.
Manifestari de independenta Manifestari de dependenta
-temperatura in limite normale -hipotensiune arterială,
- micţiuni fiziologice spontane, nedureroase -tahipnee
- dentiţie bunǎ, deglutiţia este pǎstratǎ -tahicardie
- dorinta si interesul pacientul sǎ acumuleze noi -hematemeza
cunoştinţe despre boalǎ, prevenirea complicatiilor, -melena
respectarea tratamentului şi regimului alimentar -durere epigastrica
-insomnie
-durerea plagii operate

54
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI N.A.; 38ani

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Intervenţiile Evaluare


fundamentala îngrijire autonome asistentei delegate
1.Nevoia de a P:P:-elimiare Pacienta să aibă - s-a pregǎtit salonul pentru -la indicatia medicului; Pacienta nu mai
elimina In inadecvata transit intestinal internarea bolnavei: salon prezintă
cateterizarea 1-2 vene periferice ,
E:-leziune vasculara normal in aerisit, liniştit, cu o tem. (18- -montez sondǎ nasogastricǎ si varsaturi,
duodenala termen 3 zile 20°C), aerul umidificat sonda vezicala, diureză si scaun
S:-varsatura in’ zat Pacienta să nu mai -aşez pacienta în decubit dorsal, -recoltez urina pentru cu
de cafea’’melena, prezinte vărsături în pozitia Tendelenburg examenul de urocultura aspect normal.
transpiratii. decurs de 24 h -ajut si protejez bolnava in -recolteaza scaun pentru
timpul varsaturilor, curat gura a-l trimite la laborator
bolnavului, ii ofer apa pentru ( reactia Alder )
asi clati gura,
-respect pudoarea pacientei
(protejez cu paravanului) si
deservesc la pat cu plosca,ii fac
toaleta.
-urmareste şi noteaza in FO
consistenta, culoarea frecventa
varsaturilor, scaunelor şi a
urinei
2.Nevoia de a P:-circulaţie Pacienta sǎ aibǎ -măsoară T. ;T.A.P. la intervale deRecolteaza
timp sange pentru Pacienta prezintă
respira şi de a inadecvată respiraţia şi egale si le notez in FO determinarea hemogramei o buna circulaţie
avea o bunǎ E:-hemoragia circulaţia normale -aplica punga cu gheata in grup sanguine, Rh in vederea şi o buna

55
circulaţie S:-hipotensiune şi eficiente in regiunea epigastrica aprecierii anemiei şi a respiraţie
arterială, decurs de 3 zile -efectua in scop hemostatic socului hemoragic .
tahicardie spalaturi refrigeratie gastrica -instalez perfuzie cu solutii
- tegumente palide prin lavaj continu cu apa de la macromoleculare in lipsa
P gheata si o fiola de adrenostazin se poate perfuza solutii
cristaloide
-pregateste sange izogrup ,
izoRh si instaleaza
transfuzia de sange
-administreaza medicatie
hemostatica
-oxigenoterapie
3. Nevoia de a P: imposibilitatea de a Pacientei să i se -am suprimat alimentarea per -alimentarea şi hidratarea se -bolnavul se
bea şi a mânca se alimenta şi asigure echilibrul os, bolnavul primeşte numai fac parenteral alimenteazǎ şi se
hidrata hidro-electrolitic si lichide reci cu bucǎţele de - la indicaţia medicului i- hidrateazǎ activ
E:varsaturi in zat nutritional gheaţǎ scop hemostat am administrat medicaţie dupa 3 zile
de cafea administrate cu linguriţa în antiemeticǎIV
S:inapetenta, prize dese: lapte rece, ceai 20- Metocopramid, vitamina B
greturi 30 ml, din ora in ora, complex si preparate de fier
injectabile si antiacide
4. Nevoia de a P:-alterarea Bolnava sǎ Pregǎtirea generalǎ: La indicaţia medicului i s-a Bolnava acceptǎ
evita pericolele integritatii fizice si înţeleagǎ Am participat la examenul administrat Algocalmin 1f intervenţia
psihice necesitatea şi clinic general al bolnavei. Romergan 1 f IM chirurgicalǎ, este
E:-inflamatia cronica importanţa Am pregǎtit din punct de vedere Înaintea intervenţiei cooperantǎ,

56
a mucoasei intervenţiei psihic bolnava: în ce constǎ chirurgicale cu 2 ore, am liniştitǎ şi a
duodenale chirurgicale. operaţia, care sunt avantajele ei, administrat medicaţie înţeles
-hemoragia Bolnava sǎ fie riscurile pe care le prezintǎ şi preanestezicǎ IM, necesitatea
-teama de pregǎtitǎ fizic şi care va trebui sǎ fie conduita sa. analgezice: Mialgin 1 f, intervenţiei
interventie psihic -am efectuat pregǎtirea localǎ: hipnotice:Fenobarbital2f. chirurgicale.
chirurgicala corespunzǎtor, curǎţirea tegumentelor de la Am administrat medicaţie
S:-durere,frica pentru ca intervenţia nivelul regiunii epigastrice: hemostaticǎ IV, perfuzie cu
,neincredere chirurgicalǎ sǎ spǎlare cu apǎ şi sǎpun, raderea glucozǎ 5% 500 ml şi ser
decurgǎ fǎrǎ pilozitǎţilor, degresare cu eter, fiziologic 50 ml.
complicaţii dezinfecţie cu alcool iodat şi
aplicarea unui câmp steril pe
zona preoperatorie.
Am schimbat lenjeria de corp,
pǎrul a fost strâns într-un batic
alb de tifon, s-au îndepǎrtat
bijuteriile.

Intervenţia chirurgicalǎ
Vagotomie troncularǎ bilateralǎ
Hemigastrectomie cu anastomazǎ gastroduodenalǎ (Rezecţie gastricǎ)
Drenaj subhepatic cu un tub de cauciuc.
Anestezie generalǎ cu intubaţie orotrahealǎ – I.O.T.
Bolnava este transportatǎ la salon cu targa, cu perfuzie, sondǎ vezicalǎ, tub de dren.

57
PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţiile asistentei Intervenţiile Evaluare


fundamentala îngrijire autonome asistentei delegate

1.Nevoia de a P:-vulnerabilitate -calmarea durerii -din sala de operaţie bolnava a La indicaţia medicului i- Bolnava este
evita pericolele fata de pericole - plaga operatorie sǎ fost transportatǎ cu grijǎ, în am administrat calmante conştientǎ,
E:-plaga operata evolueze spre secţia Terapie Intensivǎ Algolcalmin si antibiotic cooperantǎ,
regiunea vindecare şi - am asigurat condiţiile de -administrez Miostin i.m. comunicativǎ.
epigastrica cicatrizare fǎrǎ microclimat 18-20°C,salon Evoluţie
-anestezia complicaţii 10 zile. aerisit postoperatorie
S:-durere -supraveghez in permanentǎ bunǎ.
-absenţa tranzitului funcţiile vitale şi vegetative: P,
de gaze TA, T°, R, D, si notez in FO
-observarea stǎrii generale a
bolnavei: conştienţa, psihicul,
facies, coloraţia tegumentelor,
a mucoaselor, a buzelor şi a
fanere
-Asigur schimbarea
pansamentului in condiţii de
perfecta asepsie şi antisepsie,
-educ pacienta pt evitarea
complicatiilor de evisceratie
in caz de stranut,senzatie de

58
varsaturi sa comprime plaga cu
mana.
2.Nevoia de a P:discomfort Pacientul să -întocmesc un program de -administrez la indicaţia După 48 h, pacientul
dormi si a se E: plaga operata beneficieze de somn odihnă corespunzător medicului somnifere si beneficiază de un
odihni S:durere, corespunzător organismului. calmante somn corespunzător
epuizare,slabiciune cantitativ şi calitativ -observ şi notez calitatea, cantitativ şi calitativ.
în termen de 48h orarul somnului, gradul de
satisfacere a celorlalte nevoi
3.Nevoia de a P: -dificultate de a Pacientei să se Primele doua zile alimentatie Bolnava primele doua Pacienta se
bea şi a mânca se alimenta şi alimenteze pe cale parenterala, a treia zi zile este alimentatǎ şi alimenteazǎ în mod
hidrata. corespunzator regim hidric(o lingurita de ceai hidratatǎ parenteral prin activ datoritǎ stǎrii
E:-interventia perioadei de evolutie la 1-2 h)a patra zise mareste perfuzii generale bune.
chirurgicala a bolii, nevoilor sale cantitatea de ceai se adauga -administrez tratamentul
S:-restrictie de calitative si supe strecurate, in a cincea zi prescris de medic
alimente cantitative se introduce iaurtul, un ou fiert
moale, carne de pasǎre fiartǎ,
piure, brânzǎ dulce de
vacǎ.Dupa o saptamana
alimentatie completa pentru
ulcer operat.
Am observat şi mǎsurat zilnic
ingestia şi eliminǎrile pentru a
calcula bilanţul hidric.

59
4.Nevoia de a se P:-postura Revenirea treptatǎ în - se aşează pacientul intr-o -la indicatia medicului a Datoritǎ respectǎrii
mişca şi a avea o inadecvata funcţie de evoluţia pozitie confortabila-pozitia doua zi mobilizare la cu stricteţe a
bună postură E:-interventia postoperatorie şi de Fowler margine patului, apoi programului de
chirurgicala starea generalǎ la o -i se explică necesitatea treptat plimbari scurte. mobilizare
S:-durere, ameteala mobilizare şi la imobilizarii la pat; progresivǎ, treptat
menţinerea unei -asigura igiena tegumentelor şi bolnava recapata
posturi adecvate 4 a lenjeriei; independenta in
zile. mobilizare si are o
buna postura.
5.Nevoia de a P:-cunostinte Pacienta sa fie -am discutat cu bolnava -am indrumat pacienta Pacienta cunoaşte
invata cum sa-ti insuficiente constienta ca prin referitoare la tratament, la la control periodic mǎsurile
pastrezi E:-ignoranta modul sau de viata, regimul alimentar, la regimul profilactice,igienice
sanatatea S:-nu stie cum de alimentatie, poate de muncǎ şi de viaţǎ dupǎ complicaţiile care
evolueaza boala preveni aparitia externare. pot apǎrea,este
-nu cunoaste cmplicatiilor -am sfatuit pacienta sa instruita in legatura
metodele de renuntarea la obiceiurile cu tratamentul pe
prevenire a daunatoare (fumatul) care il urmeaza
recidivelor -am oferit brosuri, pliante
cu informatii despre boala si
regimul de viata

60
ANEXA III
SONDAJUL GASTRIC
Def: Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc – sonda gastrica
Faucher sau Einhorn prin faringe si esofag in stomac.
Scopul sondajului gastric poate fi:
 Explorator: recoltarea continutului stomacal in vederea evaluarii functiei chimice si
secretorii
 Terapeutic: evacuarea continutului stomacal toxic; hidratarea si alimentarea bolnavuluiu;
hidratarea si alimentarea bolnavului; introdcerea unor substsnte medicamentoase.
Pregatirea materialelor:
- de protectie:- doua sorturi din cauciuc sau material plasti; musama si aleza; prosoape
- sterile: -sonda Faucher sau Einhorn; 2 seringi de 20ml; casoleta cu manusi de cauciuc pense
hemostatice, eprubete
- nesterile - tavita renala; tava medicala, pahar cu apa aromata; recipient pentru colectare
Pregatirea pacientului
-se informeaza pacientul si i se explica necesitatea tehnici.
-este rugat sa respecte indicatiile date in timpul sondajului.
-se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai drept.
-se protejeaza cu sortul de cauciuc sau de material plastic.
-se aseaza tavita renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea
bucala.
- este solicitat sa mentina tavita in aceasta pozitie.
- pacientul nu va manca in dimineata efectuarii examenului.
Efectuarea sondajului
-asistenta se spala pe maini cu apa si sapun
-imbraca sortul de cauciuc, isi pune manusile sterile si umezeste sonda pentru a favoriza
alunecarea prin faringe si esofag.
-se aseaza in dreapta bolnavului si ii fixeaza capul cu mana stanga, tinandu-l intre mana si torace,
prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei ca pe un creion.

61
- cere pacientului sa deschida larg gura, sa respire adanc si introduce capatul sondei pana la
peretele posterior al faringelui, cat mai aproape de radacina limbii, invitand bolnavul sa inghita. -
-verifica prezenta sondei in stomac prin aspirarea continutului stomacal cu ajutorul seringii.
-se fixeaza sonda si pe urma aseaza la extremitatea libera a sondei balonul Erlenmeyer sau aspira
sucul gastric cu seringa.
-cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului prinde cu mana stanga si se indeparteaza
sonda.
- goleste continutul sondei in vasul colector si aseaza sonda in tavita renala.
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- i se ofera un pahar cu apa aromata sa-si clateasca gura
- se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc
- se aseaza pacientul in pozitie comoda
Reorganizarea locului de munca.

62
CONCLUZII

Prezentul proiect evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing la pacientii cu


HDS. Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specific atat in ceea ce priveste
simptomatologia cat şi atitudinea terapeutica. Nu este posibil intotdeauna sa evitam producerea
hemoragiilor digestive , dar este posibil sa limitam frecventa şi gravitatea acestora prin planul de
nursing individual.
Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa .In acest proces sunt
implicate: departamentul de urgenta, ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.
Asistenta medicala ocupa un rol important in acest proces de ingrijire tinand cont de
faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta in satisfacerea acestor
nevoi este destul de mare.
Asistenta medicala supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare
reprezentand legatura dintre pacient şi medic. Ea trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste
psihologia bolnavului, pentru a-l trata in mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand
increderea acestuia in sine, in capacitatile sale, dar şi in ajutorul personalului medical de
ingrijire.
Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi ingrijire a
persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot fi prevenite
hemoragiile digestive superioare.
Asistenta medicala poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin:
interventii autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire
individualizat, asistenta poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare a pacientului
spre un grad de dependenta cat mai mic.

63
BIBLIOGRAFIE

1.Compeendiu . Anatomia si fiziologia omului


Dr.Bogdan Voiculescu, Radu Carmaciu, Cezar Th. Niculescu Bucuresti,2009 CORINT
2. Medicina internă pentru cadre medii
Dr: Corneliu Borundel Bucureşti: BIC ALL, 2000
3. Urgente medico-chirurgicale
Lucreţia Titircă Editura. Medicala Bucuresti, 2010
4.Hemoragiile digestive superioare,
George Ionescu, Iudith Szabo, Emil Cardan, Editura. Dacia 1988.
5.Manual de endoscopie,
Anca Trifan, Ed. Junimea 2002 Iasi.
6.Manual de anestezie si terapie intensive vol.2
Nicolae Radu Editura Medicala Bucuresti, 1988
7. Ingrijiri special acordate pacientilor de catre asistentii medicali
Lucretia Titirca, Editira Viata medicala romaneasca 2008
8.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali
Lucretia Titirca, Editira Viata medicala romaneasca 2008

64
ANEXE
Clasificarea FORREST a HDS la examenul endoscopic
I. Leziune prezentă cu hemoragie active.
-I.A sângerare în jet, arterial Fig.II. 1

Hemoragie arterială în jet

Ulcer - gastrectomizat subtotal în urmă cu 10 ani – cu hemoragie


acută în partea jejunală a anastomozei.
Fotografia arată o sângerare în jet. Această hemoragie arterială nu
a răspuns la terapia endoscopică, necesitând interventie chirurgicală .

FI.B sângerare laminară (scurgere lentă, nepulsatilă), venoasă Fig. II.2


Gastrită care sângerează
HDS care endoscopia relevă multiple eroziuni lineare
caren sângerează în antru gastric

HDS exteriorizată prin hematemeză


Imaginea endoscopică arată eroziuni
proeminente inflamatorii în corpul gastric (stânga) si
hemoragie difuză cu inflamatie în fundul gastric, văzute
peretroflexie (dreapta)

65
II. Leziune prezentă cu stigmate de hemoragie recent
-II .A vase vizibile; Fig II.3
HDS exteriorizată prin hematemeză.
Stânga: mic ulcer în care proemină un vas
vizibil. Dreapta: locul după eradicarea vasului folosind
electrodul cald (heater probe).

HDS după consum de AINS. Endoscopia arată un ulcer


antral în care proemină un vas vizibil; pilorul
este prezent în fundal

HDS exteriorizată prin hematemeză acută. La


endoscopie se găseste un ulcer (situat în dreptul orei 9)
în care se observă mai albă baza fibroasă si
mai întunecat un vas vizibilproeminent; risc de
resângerare

-II.B cheaguri aderente ; Fig II.4.


HDS exteriorizată prin melenă.
Stânga: endoscopia arată un ulcer cu un
cheag mare aderent în bulbul duodenal.
Dreapta: după îndepărtarea cheagului se
evidentiază un mic ulcer cu vas vizibil.

Endoscopia arată un mare


cheag"santinelă"găsit într-un ulcer duodenal; HDS
cu hematemeză

66
-II.C membrane hematice ; Fig. II.5
Endoscopia superioară arată un ulcer gastric benign, dar destul de
mare, în partea inferioară a corpului gastric, pe mica curbură. Pe suprafata
ulcerată se observă un punct neted acoperit de o membrană hematică.
Conform clasificării Forrest aceasta este o leziune de tip Forrest IIC, care
are un risc de resângerare între 0-13%.

FIII. Leziune prezentă fără stigmate sau leziunea lipseste ;Fig. II.6

Endoscopia arată un ulcer gastric pe mica curbură, cu baza


fibroasă curată, si înconjurat de inflamatie

67
68