Artículos

Factores asociados con el fracaso de la gestión del servicio de urgencias

en niños con asma moderada o severa aguda: un estudio multicéntrico,
prospectivo de cohortes
Francine M Ducharme, Roger Zemek, Bhupendrasinh F Chauhan, Jocelyn grava, Dominic Chalut, Naveen Poonai, Marie-Claude Guertin, Caroline Quach, Lucie Blondeau, Sophie Laberge,

por el grupo de investigación puerta de la Investigación Pediátrica de Emergencia en Canadá red (PERC)

Resumen
Fondo El tratamiento de las exacerbaciones de asma pediátrica se basa en ensayos en niños de todas las edades. Estudios recientes de 2009 planteado la The Lancet Respir Med 2016

posibilidad de que los niños en edad preescolar (menores de 6 años) con sibilancias y niños inducida por virus expuesto al humo de tabaco puede estar en Publicado En línea

un riesgo mayor de fracaso del tratamiento. El objetivo del estudio fue identificar los factores asociados con el fracaso en la gestión de los niños que 20 de julio 2016

http://dx.doi.org/10.1016/
acuden al servicio de urgencias con exacerbaciones del asma moderada o grave.
S2213-2600 (16) 30160-6 Ver Línea

/ Comentario

http://dx.doi.org/10.1016/
métodos Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico de los niños de 1-17 años que se presentan en cinco departamentos de emergencia S2213-2600 (16) 30202-8

con asma moderada o grave (definida como una medida de evaluación respiratoria pediátrica [PRAM] de 4 a 12). Los niños recibieron corticosteroides Departamento de Pediatría

orales y fi gravedad especí c tratamiento broncodilatador inhalado. El resultado primario fue el fracaso de emergencia departamento de gestión (Prof FM Ducharme MD, J Gravel

MD, S Laberge MD),

(ingreso en el hospital, la terapia prolongada servicio de urgencias [≥8 h], o recaída dentro de las 72 h del alta del servicio de urgencias con ingreso en
Departamento de Medicina Preventiva
el hospital o servicio de urgencias estancia prolongada). causa viral se determinó por PCR en muestras nasofaríngeas y tabaco exposición al humo
y Social ( Prof FM Ducharme), Innovaciones
ambiental por la concentración de cotinina en saliva. Este estudio se ha registrado en ClinicalTrials. gov (NCT02013076). y Salud Montreal Centro de

Coordinación

(MC Guertin PhD, MSc Blondeau L), Universidad

de Montreal, Montreal, QC, Canadá; Centro

Recomendaciones Entre 14 Feb de 2011 y el 20 de Dic de 2013, examinaron 1893 niños matriculados y 1012 niños elegibles. De los niños elegibles, 973 de Investigación, Sainte-Justine University

participantes fueron incluidos en el análisis. 165 (17%) de 965 niños experimentado el fracaso de gestión en el servicio de urgencias, que era Health Centre, Montreal, QC, Canadá ( Prof

FM Ducharme, S Laberge); Departamento de

significativamente asociado con la detección viral (110 [19%] de 579 participantes con detección de virus vs 46 [13%] de 354 participantes sin detección viral,
Pediatría y Medicina de Emergencia, de la
odds ratio [OR] 1 · 57; IC del 95% 1 · 04-2 · 37), fiebre (24% vs 15%, 1 · 96; 1 · 32-2 · 92), PRAM línea de base (OR 1 · 38 por 1-punto de aumento; 1 · 22-1 · 56), la
Universidad de Ottawa, Ottawa, ON,
saturación de oxígeno de menos de 92% (50% vs 12%, 3 · 94; 1 · 97-7 · 89), y la presencia de síntomas entre las exacerbaciones (21% vs 16%, 1 · 73; 1 · 13-2 · Canadá

64). Edad, la concentración de cotinina en la saliva, y corticosteroides orales dosis no fueron significativamente asociada con la insuficiencia de gestión.
detección viral (67% vs 46%, p <0 · 0001) y fiebre (31% vs 16%, p <0 · 0001) se produjo más frecuentemente en niños en edad preescolar que en niños mayores.
detección viral también se asoció con una velocidad reducida de recuperación durante los 10 días después del alta.
(R Zemek MD); Hospital Infantil del

Instituto de Investigación del Este de

Ontario, Ottawa, ON, Canadá ( R Zemek); Facultad

de Farmacia y Centro de Innovación

Sanitaria, Universidad de Manitoba,

Interpretación En los niños que se presentan con asma moderada o severa, la detección viral, pero no la edad, se asoció con la falta de control de los Winnipeg, MB, Canadá
síntomas, independientemente de la gravedad de exacerbación (es decir, PRAM línea de base y la saturación de oxígeno), fiebre, y la cronicidad de los
síntomas (detección viral). A pesar de que no alcanzó significación estadística, la asociación entre el fracaso la gestión del tratamiento y la exposición al
(BF Chauhan PhD); El Hospital de Niños
humo de tabaco garantiza una mayor investigación.
de Montreal

(D Chalut MD, C Quach MD) y el Instituto de

Fondos Institutos Canadienses de Investigación en Salud. Investigación ( C Quach),

McGill University Center Salud, Montreal,

QC, Canadá; y el Hospital Infantil, Centro

Introducción
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. 1
La carga del asma es significativamente mayor en los niños menores de 6 años,
centrado en la respuesta a los corticosteroides orales. Una revisión sistemática
de Ciencias de la Salud de Londres,
punto de referencia de ensayos controlados con placebo 6 confirmó una reducción del
London, ON, Canadá ( N Poonai MD)
25% en la tasa de admisión en pacientes adultos y pediátricos con asma aguda Correspondencia: Dr. Francine M Ducharme,

que representan más del 50% de las visitas a los servicios de emergencia y moderada o grave que reciben corticosteroides sistémicos en el departamento de Departamento de Pediatría, Centro de

Investigación de Sainte-Justine University

están ingresados ​en el hospital tres veces más a menudo que los niños mayores. 2 urgencias con una similares bene fi t observa cuando incluyendo sólo ensayos
Health Centre, 3175 Côte Sainte-Catherine,
En los pacientes con exacerbaciones moderadas a graves o mala respuesta al pediátricos, en el que aproximadamente la mitad de los participantes eran niños en
Sala de 7939, Montreal, QC H3T 1C5,
tratamiento broncodilatador, broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos edad preescolar (los menores de 6 años). En un ensayo aleatorio posterior de los Canadá

son componentes clave de las directrices de tratamiento del asma aguda. 3-5 Sin
embargo, no todos los pacientes responden su fi cientemente bien para evitar la
admisión. A medida que la in fl amación se cree que es el componente principal
de obstrucción de vías respiratorias en pacientes con respuesta subóptima
broncodilatador,
niños de 10-60 meses con sibilancias inducidas por virus leve o moderada, 7 corticosteroides
orales no fueron superiores al placebo para reducir la duración de la estancia
hospitalaria, aumentando la posibilidad de que la edad joven y la infección viral
francine.m.ducharme @
podrían contribuir a los hallazgos nulos. Los críticos de este ensayo han sugerido umontreal.ca
que la inclusión de la mayoría de los niños

reciente investigaciones tienen

www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6 1

 Artículos
La investigación en contexto
Pruebas antes de este estudio
La gestión aguda de niños en edad preescolar con exacerbaciones del asma ha sido el
tema de mucho debate con algunos ensayos que muestran cacia e fi clara de la terapia
estándar con broncodilatadores y corticosteroides orales y otros ensayos que no muestran
tal tratamiento e ff ect. Una posible razón de los hallazgos discordantes podría ser una
distribución variable entre los ensayos de los factores asociados con la mala respuesta al
tratamiento.
El valor añadido de este estudio
Se presentan los resultados de un gran estudio de cohorte explorar los
determinantes de la falta de gestión de servicio de urgencias a la terapia estándar
en niños de 1-17 años con exacerbaciones de asma moderado o grave. Además de
la aguda esperado
sin asma, la gravedad de la exacerbación baja, dosis bajas de corticosteroides
orales, y poco clara justificación de estancia prolongada en el hospital a pesar de
gravedad baja, podría haber contribuido a los hallazgos nulos. 8 Además, aunque
el humo del tabaco se asoció con un mayor número de infecciones respiratorias,
aumento de la gravedad de las exacerbaciones de asma, y ​la reducción de la
respuesta a los corticosteroides inhalados, el e ff ect del humo del tabaco sobre
la respuesta al tratamiento no se ha documentado en niños con asma. 9 La
sobrerrepresentación de los niños en los ensayos pediátricos con asma plantea
la posibilidad de una respuesta diferencial di ff relacionados con el sexo. 6,7 Ninguno bromuro, o prednisolona; o una contraindicación a los corticosteroides orales.
de seis determinantes potenciales antes mencionados de la respuesta al
tratamiento, a saber, la edad, el sexo, el gatillo viral, la gravedad, la dosis de
corticosteroides orales, y la exposición al tabaco se han explorado formalmente
en los niños diagnosticados con asma aguda. El objetivo de este estudio fue
identificar y cuantificar los factores asociados con el fracaso del tratamiento con
la terapia severityspeci fi c broncodilatadores y corticoides orales en niños que
acuden al servicio de urgencias con exacerbaciones del asma moderada o
grave.
métodos
Diseño del estudio y participantes
Se realizó un estudio de cohortes multicéntrico, prospectivo de los niños
que presentaban asma aguda moderada o grave a uno de cinco servicios
de urgencias pediátricas canadienses participantes. Las juntas de revisión
institucional de los centros participantes aprobaron el estudio. Los padres
dieron su consentimiento informado para la participación en el estudio y se
obtuvo el asentimiento en los niños que fueron capaces de comprender la
naturaleza del estudio. El estudio se realizó de conformidad con las
directrices de Buena Práctica Clínica Helsinki. 10
Los individuos eran elegibles si: tenían edades 1-17 años; tenían un diagnóstico
médico de asma, basado en un episodio de sibilancias anterior con signos de
obstrucción de flujo de aire y la respuesta a los broncodilatadores, 11 tres o más
episodios de asma-como pruebas de función pulmonar de diagnóstico (si <2 años
de edad), o anteriores, o una combinación de estos factores; 12 presentado
2 www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6
la gravedad y la cronicidad de la enfermedad, que identi fi ed detección viral y fiebre como
determinantes importantes de la insuficiencia de gestión, mientras que la edad, el sexo, y la
dosis de corticosteroides orales no lo eran. detección viral también se asoció con una
recuperación más lenta durante los próximos 10 días.
Implicaciones de todas las pruebas disponibles
Las infecciones respiratorias virales podría explicar, en parte, la pobre respuesta aparente
observado en algunos ensayos de preescolares (menores de la edad de 6 años) que se
presentan con sibilancias inducidas por virus. pruebas virales en tiempo real podría permitir una
mejor identi fi cación de los niños en mayor riesgo de fracaso del tratamiento y la recuperación
más lenta, en los que nuevos enfoques preventivos o terapéuticos podrían explorarse.
con una obstrucción respiratoria moderada o severa, definida como una línea de base
Medida Pediátrica Respiratorio Asma (PRAM) La puntuación de 4-12 (una puntuación
de 0 es normal, 12 es el más grave); 13
y fueron acompañados por un tutor legal con una buena
comprensión de Inglés o Francés. Los pacientes fueron excluidos si
presentaban sospecha de bronquiolitis o aspiración de cuerpo
extraño; otro trastorno respiratorio crónico; hipersensibilidad al
salbutamol, ipratropio
Un comité central adjudicadora revisó todos los participantes que no cumplan
con los criterios de elegibilidad, no recibieron ni tolerar la dosis de
corticosteroides orales de destino, o en los que el médico de urgencias no
estaba seguro del diagnóstico de alta de asma (<5 en una escala Likert de 7
puntos ); dos miembros del Comité Central de Adjudicación estudio
examinaron de forma independiente cada caso adjudicada y los desacuerdos
se resolvieron por consenso.
Protocolo de tratamiento
El esquema de estudio y programación, que se han descrito en otra parte, 14 se
representan en la fi gura 1. Los participantes fueron evaluados para la
gravedad de los síntomas por una enfermera de la investigación o el técnico
respiratorio y se les asigna una puntuación PRAM al inicio del estudio. La
puntuación PRAM línea de base permitido a los investigadores clasificar a los
pacientes como teniendo un moderado (puntuación de 4-7) o grave
(puntuación de 8-12) exacerbación y para iniciar el tratamiento
severidad-específico. De acuerdo con las directrices pediátricas basadas en
la evidencia, 3-5 niños recibieron 2 · 0 mg / kg de prednisona oral o prednisolona
(máximo 50 mg) -que, si vomitó, fue sustituido por 0 · 3 mg / kg de
dexametasona oral 15 -y severidad-específico inhalado tratamiento
broncodilatador con salbutamol, con o sin bromuro de ipratropio, según la
PRAM línea de base. Salbutamol se administró como 0 · 3 inhalación por kg
de 100 g por inhalación (un máximo de diez inhalaciones) o 0 · 03 ml / kg de
solución de salbutamol 0 · 5% (máximo 1 ml). El bromuro de ipratropio se
administró como tres inhalaciones de 20 g por inhalación o de 250 g Nebules,
independientemente de la edad del paciente. En la hora inicial de

tratamiento, los niños con una puntuación PRAM de 4-7 recibieron dos
a tres inhalaciones de salbutamol cada 20-60 min y no bromuro de
ipratropio; aquellos con un cochecito de niño de 8-12 recibió tres
inhalaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio a intervalos de 20
min. Las únicas variaciones en el protocolo de tratamiento permitido en
la primera hora se limitaron a salbutamol en niños con un cochecito de
niño de 4-7 (una dosis en un sitio y de dos a tres dosis en cuatro
sitios). Después de la hora inicial, salbutamol se administró una vez o
dos veces por hora, dependiendo de la respuesta clínica.
Co-intervenciones, como dosis adicionales de ipratropio después de la
hora inicial o sulfato de magnesio, se permitió y registrados. PRAM se
documentó cada hora hasta de descarga o 4 h después de la
administración de corticosteroides por vía oral, lo que ocurriera
primero.
Como por su protocolo establecido, un sitio fue permitido por el comité de
seguimiento de datos independiente para utilizar 1 mg / kg de prednisona (0 ·
15 mg / kg de dexametasona). drogas de descarga incluyen un curso de 4
días de prednisolona oral (1 mg / kg por día, máximo 50 mg) y ß2-agonistas
inhalados como necesarios; medicamentos de control del asma (un
corticosteroide inhalado con o sin terapia adyuvante o un antagonista del
receptor de leucotrieno) fueron prescritos a discreción de los médicos.
los resultados
El resultado primario, el fracaso del tratamiento servicio de urgencias gestionar
ción, Se define como ingreso en el hospital para el asma, el tratamiento en el
servicio de urgencias que dura 8 horas o más después de la administración de
corticosteroides orales, o un retorno al servicio de urgencias durante las 72 h de
descarga que conduce al ingreso hospitalario o prolongada estancia del servicio
de urgencias 8 h o más. Las medidas secundarias de cacia e ff en el
departamento de emergencia incluyen: ingreso en el hospital para el asma;
PRAM per fi l (medido por hora hasta que la decisión de alta hospitalaria o de
hospitalizar o 4 h después de corticosteroides orales, lo que ocurriera primero);
tiempo necesario para alcanzar un cochecito de niño de 3; la duración del
tratamiento activo (entre primera y última dosis de salbutamol); y la proporción de
pacientes con PRAM de 4 o más en 4 h después de corticosteroides orales. Las
medidas secundarias de la resolución de la exacerbación, los cuales fueron
medidos durante los siguientes 10 días, incluyen: visitas a urgencias no
programadas para el asma; la puntuación acumulada de los síntomas, la duración
de los síntomas, el número acumulado de inhalaciones de salbutamol, y la
duración del uso de agonistas beta2 de rescate usa (medidos a diario con el
ataque de asma diario para niños pequeños); dieciséis
y el estado funcional de los padres mide con el E ECTS y siguientes del
ataque de asma de un niño pequeño en los Padres Cuestionario. 17
determinantes potenciales de respuesta
Todos los determinantes potenciales de fallo de gestión servicio de
urgencias fueron prespeci fi cado, que comprende de la demografía, fenotipo
del asma, 18 disparadores y la atopia, 19
morbilidad anterior, el control del asma (medida con el
www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6
Artículos
triage
0 1 2 3 4
Terapia
Retardo de corticosteroides orales (h)
PRAM 4-7
salbutamol inhalado
inhalaciones óptimas
corticosteroides orales
PRAM 8-12
Inhalado salbutamol ipratropio inhalado
bromuro de corticosteroides orales
de terapia c fi Gravedad especí
Mediciones
COCHECITO
cotinina en la saliva de muestreo viral
Figura 1: Diseño del estudio y programa de mediciones
Línea de base PRAM anotar pacientes Clasi fi cado en moderada (puntuación de 4-7) o grave (puntuación de 8-12) grupos de exacerbación y sirven para iniciar la
terapia fi c gravedad especí indicado por los círculos rojos; inhalaciones opcionales se indican con círculos de color rojo claro. Medida de Evaluación respiratoria
PRAM = pediátrica.
Asma Cuestionario de Kidz 20), la exposición al tabaco, 21 uso de control del asma, la
fiebre, la saturación de oxígeno basal, la estación, los padres
y disparadores percibidas de los médicos, y
variación de gestión de servicio de urgencias (variaciones menores en la
frecuencia de broncodilatadores, la dosis, o el momento de corticosteroides
orales; apéndice p 2). La atopia se refiere a cualquiera de los siguientes, Ver En línea de apéndice
como se documenta por el cuestionario ISAAC: estornudar; nariz que
moquea o bloqueada en ausencia de fiebre frío o heno; picazón, sarpullido, o
eczema; o rinitis o fiebre del heno. 19 patrón de síntomas del niño lo informado
por los padres como asma intermitente si se describe como siendo
perfectamente bien entre los episodios sin tos, sibilancias, o cultad di fi
respirar nunca, incluso al reír, correr o llorar o asma persistente si se
describe como teniendo síntomas intermitentes o continuos entre episodios,
es decir, tos, sibilancias o cultad di FFI respiración (aunque sea mínima, por
ejemplo, al reír, correr o llorando). Seis variables clave de interés fueron
identi fi ed a priori debido a la sospecha o asociación confirmado con la
respuesta de corticosteroides orales: edad, sexo, gravedad de la línea de
base de la exacerbación evaluado sobre la PRAM de 12 puntos, 13 detección
viral, la concentración de cotinina en la saliva, y la dosis de corticosteroides
orales. Todos los niños tenían un aspirado nasofaríngeo o hisopo (hisopo
flocados, Copan Diagnostics, CA, USA) insertados en 3 ml de medio de
transporte viral (UTM, Copan Diagnostics, CA, EE.UU.) y se congelaron a
-80 ° C hasta su procesamiento con un validado automatizado detección
microarray con PCR durante 23 virus respiratorios comunes. 22
Un análisis cuantitativo de cotinina con un kit de inmunoensayo enzimático
(Salimetrics, PA, EE.UU.) se realiza en la saliva, que se mantuvo congelado a
-80 ° C hasta su procesamiento. 23
Todas las medidas de laboratorio fueron interpretados de forma independiente del
conocimiento de la exposición y el resultado.
Análisis estadístico
La prevalencia de las seis variables clave de interés y el riesgo estimado de
ingreso en el hospital en las variables no expuestos (41%) conducir a un tamaño
de muestra de 1200 para detectar una
3
 Artículos

clínicamente importante riesgo di ff rencia de 8% (odds ratio [OR] de 1 · 4) en el
fracaso de gestión de servicio de urgencias para cada (error tipo I = 0 · 05) Factor
con una potencia de 80%. 14 Con una proporción menor de lo esperado de fracaso
en 51 (16%) de los 320 pacientes iniciales en septiembre de 2012, el tamaño de
muestra calculado de nuevo para un rencia riesgo di ff similares fue de 800 niños.
Estimación de una proporción del 20% de los abandonos o muestras biológicas
que faltan, que tuvo como objetivo reclutar a 1.000 niños.
Para el resultado primario, utilizamos dos variables y modelos de
regresión logística multivariante por pasos para examinar la asociación con
cada variable potencial. El seis variables clave, a saber, la edad, el sexo,
PRAM línea de base, la detección viral (sí o no), de cotinina en saliva
(valores de <1 ng / ml, 1 ng / ml a <4 ng / ml, y ≥4 ng / ml), 23 y la dosis de
corticosteroides orales (mg / kg) se vieron obligados en el modelo
multivariado originales. Otros determinantes exploradas incluyen anfitrión,
episodio, y la gestión relacionada
variables (Apéndice P 2). El modelo final el resultado de la selección por
pasos con el uso de las seis variables clave
y otros determinantes, con centro de investigación añaden. Falta de muestras
de cotinina fueron imputados como “<1 ng / ml” cuando los pacientes no
informaron de exposición y “1 ng / ml a <4 ng / ml” cuando los pacientes
informaron tabaquismo pasivo. En un análisis de sensibilidad, se repitió el
análisis, incluyendo sólo los pacientes con cotinina salival medido. Post hoc,
hemos explorado múltiples interacciones e hizo un análisis de subgrupos
post-hoc de la edad (<36 meses vs ≥ 36 meses) y de la causa viral (rinovirus
A, B, C, o rinovirus o enterovirus detecta vs no detectado). Los factores
asociados con los resultados secundarios se midieron al inicio (o antes de la
descarga, si pertenecientes a la recuperación después de la admisión o en el
hogar descargada); estos resultados fueron fi identificado por un enfoque
similar, con modelos de regresión lineal, modelos de regresión logística, o
Cox modelos de riesgos proporcionales, de acuerdo con la naturaleza del
resultado. Todas las pruebas fueron de dos caras con estimaciones que se
presentan con IC del 95%. Los análisis se realizaron con el software SAS
(versión 9.3). Sin corrección se realiza para múltiples pruebas. Este estudio
se ha registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02013076).

Papel de la fuente de financiación

1893 niños fueron examinados
El patrocinador del estudio no tenía ningún papel en el diseño del estudio, la recogida
de datos, análisis de datos, interpretación de datos, o la redacción del informe. El

696 fueron considerados inadmisibles

autor correspondiente tenido pleno acceso a todos los datos del estudio y tenía la
53 sin asma 212 No Calificación del asma sospecha 334 responsabilidad fi nal de la decisión de presentar para su publicación.
PRAM ≤3 24 concomitante otra crónica respiratoria aguda

trastorno
resultados
16 sospecha de bronquiolitis o cuerpo extraño
la aspiración 1 hipersensibilidad al fármaco para el asma 5 Entre el 14 de Feb de 2011 y el 20 de Dic de 2013, que exhibió 1893
expuesto recientemente a la varicela 10 recibió la vacuna viva dentro niños. De los seleccionados, 696 (37%) niños fueron elegibles. De los
de los 14 días otros 13 contraindicaciones 1 sospecha o confirmado

el embarazo 27 de evaluación incompleta o se pierde durante el

niños elegibles, 185 (15%) de 1197 se negaron a participar, lo que lleva
seguimiento a 1.012 niños inscritos: tres niños se retiraron y 36 fueron retirados
debido a desviaciones del protocolo graves (cifra 2). Cinco instituciones
reclutaron a los participantes: Hospital de Niños de Ontario del Este (446
participantes), Centro Hospitalario Universitario Sainte-Justine (299
1197 eran elegibles provisionalmente participantes), McGill University Health Centre (184 participantes),
Centro de Ciencias de la Salud de Londres (78 participantes), y el Centro
Hospitalario Universitario de Laval (cinco participantes). Las
185 no participaron
características basales de los no participantes fueron similares a los 973
pacientes incluidos en el análisis en edad, ingresos barrio (con el código
1012 se matricularon postal como un sustituto), el número de ciclos de corticosteroides orales
en el año anterior, y cochecito de línea de base; ligeramente más chicas
declinaron la participación (93 [42%] de 224 no participantes
39 fueron excluidos
3 se retiraron durante la gestión del servicio de
urgencias
5 no recibieron ni tolerar corticosteroides orales 26 recibieron
una insu ciente FFI o dosis excesiva de
corticosteroides orales 4 incertidumbre sobre el vs 328 [34%] de 972 participantes, p = 0 · 03). La mayoría de los
diagnóstico de asma 1 inelegible debido a PRAM línea de
participantes eran varones en edad preescolar con asma intermitente que
base <4
se presentó con una exacerbación moderada. Pocos niños habían
elevado salivales cotinina
973 se incluyeron en el análisis concentraciones y cuatro fumar reportado (tabla 1). Aunque 83% de
los padres percibe una infección respiratoria viral como el más
probable gatillo de la exacerbación (tabla 1), no hubo una
Figura 2: selección de los pacientes
Se muestra el flujo de los pacientes, de cribado para análisis. Medida de Evaluación respiratoria
asociación significativa entre gatillo viral percibida y detección viral;
PRAM = pediátrica. 541 (94%) de

4 www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6

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Cohorte (n = 973) * Cohorte (n = 973) *

Demográfico (Continuación de la columna anterior)

Años Índice de exacerbación

1-5 años 730 (75%) se reunieron los criterios diagnósticos (no excluyentes) § médico

6-17 años 242 (25%) diagnóstico previo de asma 525 (54%)

Sexo episodio anterior con obstrucción fl ujo de aire con la respuesta a la 799 (82%)
medicación para el asma
masculino 645 (66%)
≥3 episodios de sibilancias si <2 años (n = 372) 218 (59%)
Hembra 328 (34%)
reversibilidad anterior postbroncodilatador documentado 15 (2%)
Etnia:
por function¶ de pulmón
Caucásico 569 (58%)
test¶ provocación positiva 10 (1%)
Negro 101 (10%)
diagnóstico actual del asma por el médico de emergencia 903 (93%) fiebre documentada
Arábica 95 (10%)
al inicio del estudio 260 (27%)
asiático 72 (7%)
Más importante desencadenante (según los padres), la infección
Mixta o cualquier otro 136 (14%)
viral 804 (83%)
Riesgo factores
Clima 87 (9%)
La edad al primer diagnóstico fi 1 · 5 (1 · 0-2 · 5 años)
alérgeno 38 (4%)
La fiebre del heno, cada vez 135 (14%)
Humo o irritantes 14 (1%)
Eczema, siempre 428 (44%)
Otros o desconocida 28 (3%)
La atopia 674 (69%)
Lo más importante gatillo (de acuerdo con los médicos; n = 964), la infección viral
antecedentes familiares de asma 531 (55%)
893 (93%)
El humo del tabaco 417 (43%)
Clima 20 (2%)
En el útero de fumar 105 (11%)
alérgeno 21 (2%)
Morbilidad antes de la inscripción
Humo o irritantes 8 (1%)
Número de visitas de atención aguda en el año anterior 2 (0-3)
Otros o desconocida 22 (2%)
Paciente con ≥1 ciclo de corticosteroides orales en el año 473 (49%)
vía asma inició || Moderar
anterior
647 (67%)
Paciente con ≥1 ingreso en el hospital en el año anterior 152 (16%)
Grave 326 (35%)
Asma Cuestionario para la puntuación Kidz † 3 (2-4)
Línea de base puntuación PRAM
patrón de asma
** 0-3 75 (8%)
Patrón de los síntomas del asma
4-7 705 (73%)
asma intermitente 743 (76%)
8-12 193 (20%)
asma persistente 229 (24%)
cotinina salival †† (n = 970) <1 ng / ml (sin
Sólo URTI gatillo

exposición al HTA) 657 (68%)

habitual 704 (72%)
≥1 ng / ml a <4 ng / ml (exposición indeterminado) 260 (27%)
O múltiples otros factores desencadenantes 244 (25%)
≥4 ng / ml (exposición significativa) 53 (5%)
estrategia preventiva antes de la inscripción

controlador asma prescrita ‡ Ninguno

Los datos son n (%) o la mediana (IQR). URTI = infección del tracto respiratorio superior. ETS = humo ambiental de

407 (42%) tabaco. * A menos que se indique lo contrario. † Cuestionario Asma para Kidz 20 es un cuestionario validado midiendo

el número de indicadores de mal control del asma. Una puntuación de 0 es lo mejor, 6 es peor, y 2 es el ff cuto
Mantenimiento diario 282 (29%)
validado para el control pobre. ‡ Los corticosteroides inhalados como monoterapia (472 [84%] de 564 pacientes), en
ingesta episódica (cuando enfermo) 283 (29%) combinación con los antileucotrienos o ß2-agonistas de acción prolongada (80 [14%] de 564 pacientes), o

la ingesta reportada de control del asma en el mes anterior Ninguno antileucotrieno como monoterapia (12 [2%] de 564 pacientes). §Patients en los que el estado de un criterio dado se

registró como seguro, no aplicable, o no está disponible se supone que no han cumplido con el criterio. ¶With s cuto
690 (71%)
ff estándar para la reversibilidad y de las vías respiratorias hiper-reactividad en las pruebas de provocación, cuando
0-21 días 46 (5%) estaba disponible en la carta médica la información en la inscripción || protocolo broncodilatador fi c Gravedad especí

22-30 días 228 (23%) se basó en la medida de evaluación respiratoria pediátrica (PRAM) en la inscripción. 13 ** Define como última PRAM

medido en o antes de la administración de corticosteroides orales. Como los pacientes habían recibido
(Tabla 1 continúa en la siguiente columna)
broncodilatadores antes de la administración de corticosteroides orales, una pequeña proporción de niños había

mejorado su fi cientemente tener un cochecito de niño de 3 o menos en ese momento. †† Como no se obtuvo una

muestra salival válido para cotinina en 130 (13 · 4%) de 973 hijos, clasificados como sin exposición a los que no

informó de la exposición de los hogares, y la exposición tan indeterminado que reportaron alguna exposición al humo
579 niños con una detección viral en comparación con los 319 (90%) del hogar. Con 579 (68%) de 843 pacientes con valores de muestra por debajo de 1 g / ml, la distribución de datos

de 354 de los sin detección viral fueron percibidos por los padres como saliva era demasiado asimétrica para permitir cualquier transformación adecuada para el análisis continuo.

que tiene una infección viral (p = 0 · 06). 579 (62%) de los 933 niños
con una muestra válida tenía uno o más virus detectado; rinovirus, virus
sincitial respiratorio, y metapneumovirus fueron las más frecuentes (p
apéndice 4). detección viral (471 [67%] de 701 vs 107 [46%] de 231, p
<0 · 0001) y fiebre (221 [31%] de Tabla 1: Características de línea base

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723 vs 39 [16%] de 240, p <0 · 0001) se produjo significativamente más
frecuentemente en niños en edad preescolar que en los niños en edad
escolar (los mayores de 6 años o más). Porque no hemos podido determinar
el estado de recaída en ocho pacientes, el resultado primario fue
documentado en 965 niños. Con respecto a la gestión de servicio de
urgencias, la mayoría (92%) pacientes tenían perfecta adherencia a los
corticosteroides orales (± 15% de la dosis diana) y 789 (81%) pacientes en el
protocolo broncodilatador fi c gravedad especí (tabla 2). En general, 598
(62%) de 973 pacientes recibieron corticosteroides orales dentro de 60 min
de triaje, con un retraso medio de 51 min (tabla 2). La puntuación PRAM
mejorado mucho con el tiempo (Pp apéndice 5-6). Al alta, 881 (91%) de 973
niños se les prescribió corticosteroides orales (mediana dosis de 1 mg / kg)
durante cuatro días adicionales; 678 (70%) de 973 niños se les prescribió un
medicamento de control diario, los corticosteroides inhalados por lo general,
durante 14 días o más (Apéndice P 7).
por aumento de 1 año). En el modelo multivariado fi nal, fi
determinantes estadísticamente significativas de la gestión del servicio
de urgencias fracaso comprendido viral
detección, PRAM línea de base, saturación de oxígeno, la fiebre, y la
presencia de síntomas entre episodios. Se encontró correlación entre
la baja saturación de oxígeno y alta PRAM (p <0 · 0001), pero la
fuerza de la asociación entre el fracaso PRAM y gestión se mantuvo
similar después de la saturación de oxígeno se eliminó a partir del
modelo (OR 1 · 62 [95% CI 1 · 38-1 · 89]). La única interacción
observada fue entre la edad y la fiebre, con fiebre estando asociado
con una OR de 2 · 51 (CI 95% 1 · 60-3 · 94) en niños en edad
preescolar, con ninguna asociación significativa en niños mayores
(apéndice p 11). No hubo evidencia de interacción entre la edad y la
detección viral (p = 0 · 72). Un análisis de subgrupos de los niños
menores de 36 meses (o 1 · 53; 95% CI 0 · 80-2 · 96) o 36 meses o
más (o 1 · 30; 95% CI 0 · 74-2 · 27) mostró una similares e ff ect
tamaño de detección viral,

El fracaso de la gestión del servicio de urgencias se produjo en 165 (17%)

de los 965 pacientes (Apéndice P 9). De las seis variables fi ed
a-priori-específicos de interés clave, la detección viral y PRAM línea de base eran Otras variables no eran significativamente asociada con la
significativamente asociada con la insuficiencia de gestión de servicio de
urgencias, mientras que la concentración de cotinina en saliva, la dosis de
corticosteroides orales, el sexo y la edad no estaban significativamente
asociados (tabla 3). La asociación entre la concentración de cotinina en
saliva de 4 ng / ml o más y el fracaso de gestión no cumplía estadística
significación fi (OR 1 · 99, p = 0 · 0602; tabla 3). Cuando el modelo se repitió
con la edad como un resultado continuo, edad permaneció no
significativamente asociado (OR 0 · 98; IC del 95% 0 · 91-1 · 06
episodios Moderado (n Los episodios severos
= 647) (n = 326)
insuficiencia de gestión de servicio de urgencias, incluyendo la
percepción fenotipo inducido por virus, de los padres y del médico de
gatillo viral, la adherencia a la terapia, o retardo entre triaje y
corticosteroides orales (Apéndice P 13). El análisis post-hoc no mostró
aumento del fracaso con la infección por rinovirus (OR 0 · 96; 95% CI 0 ·
67-1 · 39) o con el subgrupo de rinovirus o enterovirus que incluye
rinovirus C y D68 enterovirus (1 · 00; 0 · 69-1 · 44). Sin embargo, la
detección viral fue significativamente asociada con deterioro de la
respuesta a los corticosteroides orales tanto en el servicio de urgencias y
más de los 10 días después del alta (recaída al departamento de
emergencia dentro de los 7 días era 35 [6%] de 562 con detección viral vs diez
Todos los [3%] de 342 sin detección viral; O 2 · 20 [1 · 08-4 · 51]; p apéndice 16).
episodios (n = 973)

Los corticosteroides orales

nombre del medicamento

Prednisona / prednisolona 635 (98%) 308 (95%) 943 (97)

dexametasona 12 (2%) 18 (6%) 30 (3%) Discusión

dosis real (mg / kg) en la 1 · 92 (1 · 29-2 · 00) 1 · 98 (1 · 87-2 · 00) 1 · 95 (1 · 52-2 · 00) En este gran cohorte pragmática, sólo el 17% de los niños con
prednisona equivalente * exacerbaciones del asma moderada o grave experimentó una falla de gestión.
En el lugar de la intención de tratar fue de 1 mg / kg 1 · 01 (0 · 99-1 · 09) 1 · 00 (0 · 99-1 · 02) 1 · 01 (0 · 99-1 · 07) La severidad de la exacerbación (PRAM línea de base y la saturación de
En sitios donde intención de tratar fue de 2 mg / kg 1 · 95 (1 · 81-2 · 00) 1 · 99 (1 · 94-2 · 00) 1 · 97 (1 · 86-2 · 00) oxígeno), los síntomas de asma entre los episodios, la detección viral y fiebre
fueron fuertemente asociada con la insuficiencia de gestión de servicio de
Perfecta adherencia a la prednisona y la dosis de ± 595 (92%) 299 (92%) 894 (92%)
urgencias, después del ajuste para el sitio. Debido al gran tamaño ff ect
15% †
electrónico que podría ser significativo, la exposición significativa a las
Delay (min) entre triaje y corticosteroides 57 (36-88) 44 (34-58) 51 (35-75)
órdenes de humo de tabaco evaluación adicional. La edad, el sexo y la dosis
orales
de corticosteroides orales no estaban significativamente asociados con el
Severidad-específicos broncodilatadores fi
riesgo de fracaso de gestión.
salbutamol 559 (86%) 315 (97%) 874 (89%)

El bromuro de ipratropio 589 (91%) 287 (88%) 876 (90%)

perfecta adherencia a los broncodilatadores 502 (78%) 287 (88%) 789 (81%)
fallo de gestión urgencias fue significativamente asociada con
Los datos son n (%) o la mediana (IQR) a menos que se indique lo contrario. * Donde 1 mg de prednisona = 1 mg de prednisolona = 0 · 15 mg de dexametasona. † Aunque todas marcadores de la gravedad de línea de base y la cronicidad de los
las dosis estaban dentro de límites aceptables (a menos de 20%) de dosis objetivo de 1 mg / kg o 2 mg / kg dependiendo de sitio, de fi perfecta adherencia Ned como la
síntomas. cronicidad de los síntomas podría ser un marcador de asma
recepción de la prednisona o prednisolona, ​por vía oral, a una dosis dentro del 15% de la dosis objetivo fi c sitio-específico (dosis máxima de 50 mg).
persistente o no controlada 3 o podría indicar un fenotipo más di fi-culto de
tratar. 24 La asociación observada entre el fracaso de gestión de servicio
Tabla 2: La adherencia a COR ticosteroids y fi gravedad especí c broncodilatadores inhalados en la primera hora de la terapia
de urgencias y PRAM línea de base (OR 1 · 38 por 1-punto

6 www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6

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incrementar), 25 así como con baja saturación de oxígeno, 26

Los participantes El fracaso de la * Odds ratio odds ratio ajustada valor p modelo
confirma informes anteriores similares. Aunque asociado con la saturación (n = 973) gestión del determinantes clave del modelo final (IC final †
de oxígeno, la puntuación PRAM proporcionó información comple mentaria a servicio de ajustado (CI 95%; n = del 95%; n = 916) †

la saturación de oxígeno. Fuertes factores de riesgo independientes de la urgencias (n = 912)

965;%)
falta de gestión de servicio de urgencias eran detección y fiebre viral, lo que
aumenta las probabilidades de más del 50% y 100%, respectivamente, lo Años*‡

que sugiere que la infección respiratoria de cualquier causa es de ≤ 5 años 730 (75%) 120 (17%) ·· ·· ··

importancia. Casi dos tercios de los pacientes, predominantemente niños en ≥ 6 años 242 (25%) 45 (19%) 1 · 27 (0 · 77-2 · 10) ·· ··

edad preescolar, tenían uno o más virus detectados en sus secreciones Sexo*

nasofaríngeas, principalmente rinovirus y el virus sincitial respiratorio. 27 detección Masculino 645 (66%) 109 (17%) ·· ·· ··

viral seguía siendo un fuerte factor de fallo de gestión independientemente Hembra 328 (34%) 56 (17%) 0 · 94 (0 · 63-1 · 41) ·· ··

de la edad, ya sea probado como una variable continua o dicotómica, y sin Los síntomas entre las exacerbaciones

una interacción significativa con otras variables. Los datos de 2014 indican No hay síntomas 743 (76%) 117 (16%) ·· ·· ··

que una citotoxicidad viral on diferencial y siguientes, combinado con inmune Los síntomas 229 (24%) 47 (21%) 1 · 59 (1 · 02-2 · 47) 1 · 73 (1 · 13-2 · 64) 0 · 011

innata deficiencia, podría conducir a un aumento de la replicación viral y la Fiebre§

expresión de citoquinas, lo que resulta en una infección más grave en Sí 260 (27%) 63 (24%) 2 · 08 (1 · 39-3 · 13) 1 · 96 (1 · 32-2 · 92) 0 · 0009

individuos susceptibles. 28 La fuerte asociación de No 704 (72%) 102 (15%) ·· ·· ··

PRAM al inicio del estudio * ¶

Por aumento de ·· ·· 1 · 38 (1 · 22-1 · 56) 1 · 38 (1 · 22-1 · 56) <0 · 0001

1 punto

fiebre con servicio de urgencias O 2 la saturación al inicio del estudio

fallo de gestión en niños en edad preescolar también apunta a otros ≥95% 714 (73%) 88 (12%) ·· ··

patógenos respiratorios no identi fi cados, aumento de la incidencia o la 92-94% 200 (21%) 48 (24%) 1 · 51 (0 · 94-2 · 42) 1 · 50 (0 · 94-2 · 38) 0 · 0887

virulencia de ciertos microorganismos, o susceptibilidad de los niños más <92% 59 (6%) 29 (50%) 3 · 79 (1 · 89-7 · 61) 3 · 94 (1 · 97-7 · 89) 0 · 0001

pequeños, y merece la replicación. A medida que la edad y el sexo no se Viral gatillo * ||

asociaron con el fracaso de gestión, una mayor incidencia de la infección o No detectado 354 (36%) 46 (13%) ·· ·· ··

la carga viral en los niños pequeños, en lugar de la edad, por lo que podría detectado 579 (60%) 110 (19%) 1 · 61 (1 · 06-2 · 45) 1 · 57 (1 · 04-2 · 37) 0 · 0312

explicar la pobre respuesta de corticosteroides orales observado en La cotinina *, **

algunos ensayos de preescolares con sibilancias viralinduced. 7,29 De hecho, <1 ng / mL 657 (68%) 101 (15%) ·· ·· ··

nuestros hallazgos proporcionan evidencia que indica que las infecciones 1 ng / mL <4 ng / ml 260 (27%) 48 (19%) 1 · 04 (0 · 67-1 · 61) ·· ··
respiratorias podrían estar asociados con un cierto nivel de resistencia a la ≥4 ng / mL 53 (5%) 15 (28%) 1 · 99 (0 · 97-4 · 08) ·· ··
terapia del asma en el servicio de urgencias, la más lenta resolución de los Los corticosteroides orales de dosis * ††
síntomas, y más recaídas después del alta. Per 1 mg ·· ·· 0 · 93 (0 · 64-1 · 37) ·· ··
aumento / kg

sitios

1 286 (29%) 59 (21%) ·· ·· ··

De particular interés fue si los niños expuestos al humo del tabaco 2 ‡‡ 173 (18%) 16 (9%) 0 · 37 (0 · 18-0 · 77) 0 · 41 (0 · 21-0 · 81) 0 · 0096

tienen una respuesta de corticosteroides orales romo, como se informa en 3 y 5 combinado 79 (8%) 18 (23%) 0 · 88 (0 · 44-1 · 76) 0 · 92 (0 · 46-1 · 84) 0 · 8208

los fumadores adultos. 30 Una concentración de cotinina en saliva de 4 ng / 4 435 (45%) 72 (17%) 0 · 57 (0 · 36-0 · 91) 0 · 59 (0 · 38-0 · 94) 0 · 0250

ml o más, confirmada en 5% de los participantes, se asoció con una dos

Los datos son n (%) a menos que se indique lo contrario. Medida de Evaluación respiratoria PRAM = pediátrica. * Las seis variables a priori de interés clave se
veces aumentar en la insuficiencia gestión servicio de urgencias, aunque
añadieron a la modelo sobre la base de una previa hipótesis. † modelo final ajustado por síntomas entre las exacerbaciones, fiebre, PRAM línea de base, la saturación
la asociación no alcanzó significación estadística. Sin embargo, este de oxígeno, desencadenante viral, y los sitios. ‡ Un análisis adicional se llevó a cabo mediante la repetición del modelo nal fi con determinantes clave, con la edad

estudio fue FFI insu suficientemente alimentado a firmemente excluir una como una variable continua. El (IC 95%) OR ajustada por edad fue de 1 · 27 (0 · 77-2 · 10) por 1 año de incremento de la edad. §Documented temperatura corporal de

perjudicial e ff ect de una exposición significativa al humo de tabaco en más de 38 · 3 ° C rectal o equivalente. ¶PRAM es una puntuación validada de 12 puntos (0-mejor-peor a 12). 13 || detección viral por P CR en un hisopo nasofaríngeo o

aspirado. 22 ** Documentado por inmunoensayo enzimático (Salimetrics, PA, EE.UU.) en saliva. 23 Para el modelo no disponibles, la información fue imputada como sigue:
vista de la baja prevalencia observada de la exposición significativa;
de no fumadores hogar de informes se clasificó como cotinina menos de 1 ng / ml y se informó de fumar hogar como 1 ng / ml a menos de 4 ng / mg. 23 †† reportada en

prednisona o prednisolona en mg / kg de equivalentes basado en un factor de conversión de 0 · 66 de dexametasona oral a la prednisona. ‡‡ Sitio 2 usado 1 mg / kg

esta de prednisona.

relación merece una evaluación adicional en una población con mayor

exposición.
El techo e ff ect de la dosis máxima de prednisona y la inclusión de un Tabla 3: Análisis de los factores determinantes del fracaso del tratamiento servicio de urgencias

sitio administración de 1 mg / kg de prednisona o ff Ered la oportunidad de

examinar el e ff ect de corticosteroides orales de la dosis en la respuesta,
que no era significativamente asociada con la insuficiencia de gestión de intervalo sugeriría una FL en dosis-respuesta entre 1 mg / kg y 2 mg
servicio de urgencias. Con una potencia post-hoc de 80% para detectar / kg de prednisolona. La gestión general del departamento de
un OR de 1 · 3, emergencia bajos tasa de fracaso
la insignificante e ff ect tamaño apoya el beneficio de la terapia directrices recomendadas, incluyendo
(OR 1 · 02; IC del 95% 0 · 83-1 · 25) con una estrecha confianza corticosteroides orales, en niños con moderada

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 Artículos
y exacerbaciones graves, incluso con un predominio de los niños en edad preescolar. 3
El estudio debe ser interpretado con respecto a las siguientes limitaciones.
En vista de las directrices internacionales para el tratamiento de las
exacerbaciones de asma moderado y severo, nos pareció que no sería ético
realizar un ensayo controlado con placebo de corticosteroides orales en esta
población de alto morbilidad. 3-5 Como la principal amenaza para la validez de un
estudio de cohorte es de confusión por indication- es decir, el cambio en la
terapia de acuerdo con la percepción de necesidades- todos los pacientes
fueron tratados de acuerdo a un protocolo fi co gravedad especí estandarizada;
los pocos pacientes con graves desviaciones del protocolo fueron retirados por
el comité de adjudicación. Sin un grupo de control, no podemos concluir fi
rmemente en cuanto a la e fi cacia de la administración o si el tratamiento
observado
resistencia era a la vía oral
corticosteroides, broncodilatadores, o ambos se inhala.
Aunque no podemos descartar la posibilidad de que no medidos erences
di ff en la gestión podrían haber sido importantes, las variaciones en la
frecuencia de los broncodilatadores, dosis, o el momento de
corticosteroides orales no se mantuvieron en el modelo final. La
adherencia a los corticosteroides orales después de la descarga no se
evaluó, pero era poco probable que tenga un importante e ff reflexionar
sobre el fracaso de gestión de servicio de urgencias debido a la pequeña
proporción (2 · 7%) de las visitas de retorno. Aunque es menos probable
en los niños de 1 año de edad, 7 fiebre podría haber sido una razón para, en
lugar de un determinante de, la admisión; sin embargo, la detección viral
era desconocida en la disposición. No hemos analizar muestras para la
infección bacteriana. La atopia se determinó mediante un cuestionario;
unos niños habían tenido pruebas cutáneas anteriores, y que no midió
específico IgE sérica. Aunque no es universalmente aceptada definición
de asma en niños pequeños, adoptamos el Torácica Canadiense y los
criterios diagnósticos pediátricos Societies' para niños en edad preescolar; 11
incluimos a los niños con al menos un episodio previo de flujo de aire
obstrucción y la reversibilidad en respuesta a la medicación para el asma
sin sospecha de otro trastorno respiratorio, que fueron mayores de 1 año o
más (para excluir razonablemente bronquiolitis). Todos los participantes
presentaron con signi fi aire no puede fluir obstrucción (PRAM ≥4) y la
mayoría mostró una mejoría significativa en la PRAM después del
tratamiento en el servicio de urgencias, confirmando la reversibilidad.
Repetición de los análisis en los niños menores de 36 meses no cambió la
fuerza de la asociación, que apoya la robustez de los hallazgos en los
niños más pequeños en los que un diagnóstico de asma podría ser
confundido con bronquiolitis o infección respiratoria inferior. Pocos
pacientes seleccionados (40 [2%] de 1893) fueron excluidos debido a
otras condiciones respiratorias y sólo cuatro pacientes fueron retirados por
el comité contratante debido a la incertidumbre de diagnóstico. Aunque los
hallazgos mejorar nuestra comprensión de los factores determinantes de
la falta de gestión de departamentos de emergencia, el estudio no fue
diseñado para O ff er un modelo de predicción clínica. Por último, el
reclutamiento pragmática
8 www.thelancet.com/respiratory Publicado en Internet el 20 de julio de, el año 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30160-6
dado lugar a una población heterogénea, que proporcionó un grupo de
referencia para cada determinante y aumentó de generalizar.
En los niños con asma aguda moderada o grave tratados con
broncodilatadores fi gravedad especí y corticosteroides orales, el riesgo
de fracaso de gestión de servicio de urgencias es bajo. detección viral y
la fiebre se asociaron con un aumento de fallo de gestión,
independientemente de la gravedad de la exacerbación y la cronicidad
de los síntomas: de interés, insuficiencia gestión no fue
significativamente asociado con la edad, el sexo, y la dosis de
corticosteroides orales. El e ff ect de la exposición al humo del tabaco
significativa merece
una evaluación adicional.
las tasas de infección respiratoria, en lugar de la edad, por lo que podría explicar la
pobre respuesta observado en algunos ensayos previos de los niños preescolares con
sibilancias inducidas por virus. 7
colaboradores
Fiebre aftosa conceptualiza el diseño de la investigación, escribió el protocolo de investigación,
aseguró la financiación, y coordinó el equipo de proyecto. M-CG fue responsable para el cálculo
tamaño de la muestra y los métodos estadísticos y, con LB, dirige los análisis estadísticos.
Fiebre aftosa tuvo acceso a todos los datos en el estudio y se responsabiliza de la integridad de
los datos y la M-CG asume la responsabilidad del análisis de datos. BFC contribuyó con una
beca postdoctoral en la realización del estudio. SL coordinó el Comité Central dictaminador.
Mientras los investigadores del sitio, RZ y la fiebre aftosa, asistidos por JG, DC, y NP,
coordinado el estudio en su sitio, supervisado el reclutamiento de pacientes, y supervisado el
cumplimiento del protocolo. RZ, JG, DC, NP, SL, y CQ hicieron comentarios sobre el protocolo,
la interpretación de los resultados del estudio, y en el manuscrito.
Declaración de intereses
Fiebre aftosa recibido donaciones sin restricciones de Boehringer Ingelheim, Canadá Merck,
GlaxoSmithKline y Novartis, una beca de investigación de Merck, y está sirviendo en una junta
consultiva de Boehringer Ingelheim, fuera de este artículo. CQ recibió subvenciones de P fi zer, Sage,
Abbvie, y GSK, fuera de este artículo. Todos los demás autores declaran no tener conflictos de
intereses.
Expresiones de gratitud
El estudio fue financiado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (# 102547) bajo
el título “Factores determinantes de la capacidad de respuesta de corticosteroides orales en
sibilancias asmática Juvenil (UMBRAL)”. El trabajo fue presentado en parte en la reunión de la
American Thoracic Society, Denver, EE.UU., en mayo de 2015, la Conferencia de las Pediatric
Academic Societies, San Diego, EE.UU., en mayo de 2015, la Academia Europea de Alergia e
reunión Inmunología Clínica, Barcelona, España, en junio de 2015 y la Sociedad canadiense de
Pediatría, Toronto, Canadá, en junio de 2015. Agradecemos el apoyo del Fonds de la Recherche
du Québec en Santé para el apoyo a la infraestructura proporcionada a los institutos de
investigación del Centro Hospitalario Universitario Sainte -Justine (CHUSJ), la Universidad McGill
Centro de Salud (MUHC), y el Centro Hospitalario Universitario de Laval (CHUL). Agradecemos a
los padres de los niños inscritos en este estudio; Chantal Guimont, investigador del centro en el
CHUL, así como coordinadores de investigación, específicamente Veronique Brisson, Marie-France
Goyer (CHUSJ), Diane Laforte, Dorothy McKelvey (MUHC), Holly Schnare y Candice McGahern
(Hospital de Niños de Ontario del Este), y Cindy Langford (London Health Sciences Center) y
Annie-Claude D'Anjou (CHUL); Lynda Robitaille y Jacques Corbeil del Centro de génomique de
Québec, Centro de Investigación (CHUL) para llevar a cabo y supervisar el análisis de PCR en
muestras nasofaríngeas; Anita Franco y el Dr. Edgard Delvin, para la realización e interpretación
de, respectivamente, el ensayo de cotinina en saliva; los miembros del Comité Central y
pronunciarse, a saber Maala Bhatt, Martha McKinney, y Sophie Laberge; los miembros del Comité
de Supervisión de Datos, a saber Benoit Masse, David Johnson, e Ian MacLusky; Annie Theoret
para la asistencia en la preparación manuscrito; y Suzanne Schuh y Jacques Lacroix por sus
comentarios editoriales.

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