Fratura de calcâneo: classificação e tratamento

Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Pará 
Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE

SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
FRATURA DE CALCÂNEO
Renan Barata - R1
INTRODUÇÃO
• Uma das fraturas mais desafiadoras
• Osso do tarso mais frequentemente lesionado
• 2% de todas as fraturas
• 90% das fraturas ocorrem em homens entre 21-40 anos

INTRODUÇÃO
• Entre 60-75% são fraturas articulares
• 10% de associação com lesão de coluna
• 26% de associação com lesão de outras partes do membro

acometido
INTRODUÇÃO
• Grande implicação econômica
• Apesar da melhora nas técnicas de tratamento, controvérsia e

desafios ainda são muito presentes
História
• Cotton (1908) utilizava martelo para redução fechada da

fratura e consequente tratamento
• LeRiche (1922) publicou a primeira série sobre fixação

interna, mas nesta época o padrão ainda era o tratamento
conservador
• Conn (1935) indicava artrodese tripla

retardada
• Wesrhues e Gissane desenvolveram

tratamento percutâneo com tipo de haste,
mais tarde desenvolvido por Essex-Lopresti
• Palmer e Essex-Lopresti (1952) mostraram

vantagens da fixação interna
História
• Nos anos 1950 a técnica mais utilizada era a

fusão subtalar, mas os resultados eram
desanimadores
• Nos anos 1960 e 1970 a tendência era para o

tratamento conservador
• Nos últimos 25 anos o melhor desenvolvimento

da medicina passou a privilegiar um maior
número de indicações cirúrgicas e com
melhores resultados
Anatomia
• Superfície superior tem 3 facetas articulares com o

tálus
– A faceta posterior é a maior e principal área de
carga do osso
• O sustentáculo é medial ao corpo do calcâneo e fica
abaixo do colo do tálus
• Se liga ao tálus pelo ligamento talocalcâneo interósseo
e pelo ligamento deltóide
Anatomia
Anatomia
• O flexor longo do hálux corre por baixo do

sustentáculo
• Os tendões dos fibulares são laterais ao
calcâneo
• Toda a área posterior à faceta posterior é
conhecida como tuberosidade posterior
• A superfície plantar possui dois processos
(lateral e medial)
Anatomia
Anatomia
• Processo lateral serve de origem para o

abdutor do 5º dedo
• Processo medial serve de origem para o

abdutor do hálux
• Tuberosidade posterior serve de inserção

para o tendão de Aquiles (calcâneo)
Mecanismo de trauma
• Força axial no retropé (força de torção pode estar

associada)
• Fraturas desviadas e articulares costumam ser

resultado de trauma de alta energia
– Queda de altura, acidente automotivos
• Padrão da fratura depende

– Posição do pé
– Tamanho da força
– Densidade do osso
Mecanismo de trauma
• Essex-Lopresti:
– Se a força continuar posteriormente, haverá
depressão articular
– Se a força continuar axialmente, uma fratura
tipo língua será produzida
Lesões de partes moles
• Fraturas de baixa energia produzem apenas equimose e

edema moderado
• Fraturas de alta energia podem produzir:
–Bolhas
–Síndrome compartimental
–Necrose de pele
• Fratura em língua com desvio significativo pode
causar pressão na pele
–Exposição da fratura
• 7,7-17% do total
Lesões de partes moles

Outras lesões associadas
• 50% dos casos de fraturas de calcâneo possuem

outras lesões musculo-esqueléticas associadas
• Coluna lombar, membros inferiores (colo do
tálus, planalto e pilão tibial) (ipsi/
contralateral)
• Quanto maior a energia, maior ocorrência da
lesões associadas
• Mmii 25% Coluna lombar 10%
Exames de Imagem
• Radiografias:
– Perfil do retropé
– AP do pé
– Incidência de Harris (axial)
– Incidências de Broden e série para tornozelo
• Tomografia
– Fornece melhores informações para o diagnóstico
e tratamento
– Indicadas principalmente se houver lesão
articular
Exames de Imagem
Exames de Imagem
Exames de Imagem
• Radiografia de perfil:
– Triângulo neutro:
• Área de osso trabecular
– Sinal da dupla densidade:

• Deslocamento da parte lateral da faceta posterior
• Indica lesão articular mesmo com os ângulo
normais
Exames de Imagem
Exames de Imagem
– Ângulo de Böhler
• Entre linha do ápice do processo anterior até o
ápice da faceta posterior e linha que tangencia o
limite superior da tuberosidade
• Valor normal = 25-40º
• Valor abaixo indica comprometimento da área de
carga e lesão articular
Exames de Imagem
Exames de Imagem
Exames de Imagem
– Ângulo de Gissane
• Entre margem lateral da faceta posterior e
margem anterior do bico do calcâneo
• Vai de 120-145º
• Valor aumentado pode indicar lesão articular
Exames de Imagem
Exames de Imagem
• Incidências de Broden:
– Demostra melhor a superfície articular da faceta
posterior
– Pé em flexão neutra e perna rodada interna 30-40º
– 4 radiografias obtidas com tubo catódico variando
angulação (40, 30, 20 e 10º)
– Deve ser feita principalmente intra-operatório para
verificar a redução
– Pode ser substituída pela incidência de Mortise
(Mortalha) (AP verdadeiro) para tornozelo
Exames de Imagem
Exames de Imagem
• Tomografia:
– Melhora o entendimento da fratura
– Cortes permitem avaliação da articulação da

faceta da articulação calcâneo-cubóide
Exames de Imagem
Exames de Imagem
Classificação
• Essex-Lopresti (1952)
– Baseada na radiografia
– Tipo língua (fragmento articular permanece

atado à tuberosidade)
– Depressão-articular (fragmento se separa da

tuberosidade)
Classificação
• Soeur & Remy (1975)
– Radiográfica
– Número de fragmentos articulares
– Grau I
• Cisalhamento sem desvio e alargamento da
articulação
– Grau II
• Linha de fratura secundária (3 fragmentos, sendo
dois articulares)
– Grau III
• Cominutivas
Classificação
• Zwipp
– Tomográfica
– Classifica em partes
– Pouco valor prognóstico
Classificação
• Sanders:
– Tomográfica
• Plano coronal
– Determina tratamento e prognóstico
– Usada para lesões articulares principalmente
– Tálus dividido em 3 colunas (A-B-C), que
quando projetadas no calcâneo permitem a
divisão em até 4 fragmentos
Classificação
• Sanders:
– Tipo 1
• Todas as não desviadas (<2 mm)
• Independe do número de traços
– Tipo 2
• Em duas partes (3 subtipos)
• IIC é tipicamente extra-articular em língua
– Tipo 3
• 3 partes (3 subtipos)
– Tipo 4
• 4 partes ou mais
Classificação
• Sanders:
– Tipo 1
• Todas as não desviadas
(<2 mm)
• Independe do número de
traços
– Tipo 2
• Em duas partes (3
subtipos)
• IIC é tipicamente extra-
articular em língua
– Tipo 3
• 3 partes (3 subtipos)
– Tipo 4
• 4 partes ou mais
Classificação
Classificação
Classificação
Tratamento
Cirúrgico X Conservador
Tratamento Conservador
• Fraturas articulares sem desvio
• Fraturas extra-articulares com desvio mínimo
• Fratura do processo anterior com menos de 25% de envolvimento

da calcaneocubóide
• Diabéticos graves
• Paciente com doença vascular periférica
• Paciente com risco cirúrgico elevado ou deambuladores

domésticos idosos (pouca atividade)
Tratamento Conservador
• Consiste em:
– Imobilização tipo bota com flexão neutra para

prevenir equino
– Fisioterapia e treinamento do arco de movimento
– Carga deve ser postergada por 10-12 semanas (ou

até consolidação radiológica)
Tratamento Cirúrgico
• Indicações:
– Fraturas articulares desviadas que envolvam a

faceta posterior
– Fratura do processo anterior com > 25 % de
comprometimento da calcaneocubóide
– Fratura-luxações
– Fraturas expostas
• Deve ser feito assim que condições de

partes moles permitirem, em até 3
semanas
Vias de Acesso
• Medial (McReynolds):
– Entre a superfície plantar e o maléolo medial

– Plano entre o músculo plantar quadrado e o
abdutor longo do hálux
– Necessita de proteção do feixe neurovascular
e do nervo plantar medial
– Zwipp modificou incisão para “J”
Vias de Acesso
Vias de Acesso
• Lateral:
– Entre a fíbula e o tendão calcâneo
– Segue o curso do nervo sural e veia safena

parva (devem ser protegidos)
– Problemas de cicatrização da ferida (má

perfusão) são comuns
Vias de Acesso
Vias de Acesso
• Fraturas intra-articulares e do corpo:

– Redução aberta
– Fixação interna
– Acesso lateral é recomendado (Seligson)
– Redução anatômica é desejada
– Traço articular pode ser fixado com parafusos de tração
– Fratura do corpo deve ser fixada com placa de
neutralização lateral de baixo perfil bloqueada
– Carga deve ser postergada por 12 semanas
– Prevenção da contratura em equino (bota) é necessária
– Enxerto deve ser empregado se necessário
• Fraturas em língua extra-articulares (Tipo

IIC de Sanders):
– Fixação percutânea deve ser tentada
– Redução fechada (método de Essex-Lopresti)
– Fixação com parafusos canulados
• Artrodese subtalar:
– Indicada se o grau de cominuição for muito

significativo, após a falha da tentativa de
reconstrução e fixação
• Fratura-Luxação:
– Normalmente o traço de fratura é um
cisalhamento simples, cujo desvio é
compensado após a redução da luxação (que
deve ser precoce)
• Fratura do Processo Anterior:

– Acesso lateral longitudinal diretamente sobre
o processo
– Fixação com parafusos
• Avulsão da tuberosidade:
– Banda de cerclagem associada ou não à
parafusos
Complicações
• Lesão dos tendões fibulares

– Estenose e tendinite são comuns
principalmente no tratamento conservador
– Aprisionamento pode ocorrer no tratamento
cirúrgico
• Luxação dos tendões fibulares

Complicações
Luxação dos tendões fibulares
Complicações
Luxação dos tendões fibulares

Complicações
• Exostose e dor plantar

• Dor e rigidez do tornozelo
• Complexo de dor regional (Sudek)
• Lesão neurológica
– A mais comum é a do nervo cutâneo sensitivo
• Complicações da ferida operatória
–Complicações mais comuns
• Infecção
Complicações
• Exostose
Complicações
Algoritmo

Fratura de calcâneo: classificação e tratamento

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Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - HMUE

• Uma das fraturas mais desafiadoras

• Osso do tarso mais frequentemente lesionado

• 90% das fraturas ocorrem em homens entre 21-40 anos

• Entre 60-75% são fraturas articulares

• 10% de associação com lesão de coluna

• 26% de associação com lesão de outras partes do membro

• Grande implicação econômica

• Apesar da melhora nas técnicas de tratamento, controvérsia e

• Cotton (1908) utilizava martelo para redução fechada da

• LeRiche (1922) publicou a primeira série sobre fixação

• Conn (1935) indicava artrodese tripla

• Wesrhues e Gissane desenvolveram

• Palmer e Essex-Lopresti (1952) mostraram

• Nos anos 1950 a técnica mais utilizada era a

• Nos anos 1960 e 1970 a tendência era para o

• Nos últimos 25 anos o melhor desenvolvimento

• Superfície superior tem 3 facetas articulares com o

• O flexor longo do hálux corre por baixo do

• Processo lateral serve de origem para o

• Processo medial serve de origem para o

• Tuberosidade posterior serve de inserção

• Força axial no retropé (força de torção pode estar

• Fraturas desviadas e articulares costumam ser

• Padrão da fratura depende

Lesões de partes moles

• Fraturas de baixa energia produzem apenas equimose e

Lesões de partes moles

Outras lesões associadas

• 50% dos casos de fraturas de calcâneo possuem

– Sinal da dupla densidade:

– Melhora o entendimento da fratura

– Cortes permitem avaliação da articulação da

– Tipo língua (fragmento articular permanece

– Depressão-articular (fragmento se separa da

• Soeur & Remy (1975)

• Fraturas articulares sem desvio

• Fraturas extra-articulares com desvio mínimo

• Fratura do processo anterior com menos de 25% de envolvimento

• Paciente com doença vascular periférica

• Paciente com risco cirúrgico elevado ou deambuladores

– Imobilização tipo bota com flexão neutra para

– Fisioterapia e treinamento do arco de movimento

– Carga deve ser postergada por 10-12 semanas (ou

– Fraturas articulares desviadas que envolvam a

• Deve ser feito assim que condições de

– Entre a superfície plantar e o maléolo medial

– Entre a fíbula e o tendão calcâneo

– Segue o curso do nervo sural e veia safena

– Problemas de cicatrização da ferida (má

• Fraturas intra-articulares e do corpo:

• Fraturas em língua extra-articulares (Tipo

– Indicada se o grau de cominuição for muito

• Fratura do Processo Anterior:

• Lesão dos tendões fibulares

• Luxação dos tendões fibulares

Luxação dos tendões fibulares

• Exostose e dor plantar

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