TESIS - TBC SEDE Huancayo-8mayo Factores Riesgo-Fracaso Terapeutico

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
ESCUELA DE POSGRADO
SECCIÓN DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON FRACASO TERAPÉUTICO

EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
(TBMDR) EN LA REGIÓN CALLAO 2010-2012”
TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE DOCTOR EN

SALUD PÚBLICA
AUTORA:
ORIANA RIVERA LOZADA DE BONILLA
CALLAO – 2015
PERÚ
1
2
HOJA DE REFERENCIA DEL JURADO
MIEMBROS DEL JURADO:
 ______________________________ PRESIDENTE
 ______________________________ SECRETARIA
 ______________________________ MIEMBRO
 ______________________________ MIEMBRO
ASESORA: _____________________________
Nº de Libro:
Nº de Acta:
Fecha de Aprobación de tesis:
Resolución de sustentación de la Sección de Post Grado
Nº ______-2015-SPGFCS
3
DEDICATORIA
A mí amado esposo que ha sido el
impulso y el pilar principal para la
culminación de la tesis, él con su
apoyo constante y amor
incondicional, es amigo y
compañero inseparable, fuente de
sabiduría, calma y consejo en todo
momento.
4
AGRADECIMIENTO
A DIOS, creador del universo quien me ha dado la vida y muchas cosas
hermosas, llenándola a cada paso de constante felicidad, dicha y
bendiciones.
A ti CESAR ANTONIO BONILLA, que desde un principio hasta el día de hoy;
sigues dándome de manera incondicional, la fuerza para terminar este
proceso; tu cariño, comprensión y paciente espera, son evidencia de un gran
amor.
A mi MADRE, mi PADRE, mi HERMANA Y mis adorados SOBRINITOS,
quienes me han acompañado y apoyan para cumplir mis sueños; son los
principales cimientos para la construcción de mi vida profesional, con base
en responsabilidad y deseos de superación; en ellos tengo el espejo en el
cual me quiero reflejar, pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me
llevan a admirarlos cada día más.
5
ÍNDICE
Pág.
RESUMEN………………………………………………………………. 07
ABSTRACT………………………………………………………………. 08
I. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Identificación del problema……………………………………. 09
1.2. Formulación de problemas……………………………………. 15
1.3. Objetivos de la investigación…………………………………. 16
1.4. Justificación………….…………………………………………. 17
II. MARCO TEÓRICO

2.1 . Antecedentes del Estudio…………………………………….. 25
2.2 . Bases Epistémicas……………………………………………. 43
2.2.1 Conceptos de salud 43
2.2.2 Filosofía de la Salud Pública 46
2.2.3 Epistemología de la Salud Pública 50
2.2.4 Paradigmas de la Salud Pública 57
2.3 Bases Culturales……………………………………………… 60
2.3.1 La tuberculosis como problemática social 60
2.4 Bases Científicas……………………………………..……….. 62
2.4.1 Modelos de la intervención en Salud 62
2.4.2 Promoción de la Salud 71
2.4.3 Prevención en Salud 73
2.4.4 Factores de Riesgo 75
1
2.5 Bases Epistemológicas……………………………………….. 80
2.5.1 Consideraciones epidemiológicas en el Control de 80
tuberculosis en el mundo y el Perú
2.5.2 La tuberculosis multidrogorresistente-TB MDR y sus 82
implicancias en el mundo y en el Perú
2.6 Definición de términos……………….………………………. 84
III. VARIABLES E HIPÓTESIS

3.1. Definición de las variables…………………………………….. 87
3.2. Operacionalización de variables……………………………… 88
3.3. Hipótesis general y específicas de la investigación….......... 90
IV. METODOLOGÍA
4.1. Tipo de investigación……………………………………........... 92
4.2. Diseño de investigación……………………………………….. 92
4.3. Población y muestra……………………………………………. 94
4.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos………….. 101
4.5. Procedimientos de recolección de datos…………………….. 101
4.6. Procedimiento estadístico y análisis de datos……………… 102
V. RESULTADOS 104
VI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

6.1. Contrastación de hipótesis con los resultados……………… 122
6.2. Contrastación de resultados con otros estudios similares… 132
2
VII. CONCLUSIONES…………………………………………………………. 146
VIII. RECOMENDACIONES…………………………………………………… 148
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………… 150

X. ANEXOS…………………………………………………………………….
163
 Matriz de Consistencia
 Propuesta de modelo de intervención para el abordaje de los
factores de riesgo asociados a fracaso terapéutico en
tuberculosis multidrogorresistente.
 Base de Datos
3
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 5.1 Características Sociodemográficas de la Muestra 105

Tabla 5.2 Análisis Univariado: Variable Dependiente Fracaso 106
Terapéutico (Casos)
Tabla 5.3 Análisis Univariado: Dimensión Biología Humana 107
Tabla 5.4 Análisis Univariado: Dimensión Estilos de Vida 108
Tabla 5.5 Análisis Univariado: Dimensión de Estado de Salud 110
Tabla 5.6 Análisis Univariado: Dimensión Ambiente Social 111
Tabla 5.7 Dimensión Biología Humana y su asociación con el 113
fracaso terapéutico en tuberculosis
multidrogorresistente
Tabla 5.8 Dimensión Estilo de Vida y su asociación con el 114
Tabla 5.9 Dimensión Estado de Salud y su asociación con el 116
Tabla 5.10 Dimensión Ambiente Social y su asociación con el 117
Tabla 5.10 Modelo Multivariado de factores asociados con el 119
fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
4
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 2.1 Diagrama Historia Natural de la enfermedad 68
Figura 2.2 Plan de intervención 69
Figura 2.3 Estructura de plan de intervención 70
Figura 2.4 Modelo de los determinantes sociales de la salud 76
Figura 4.1 Fluxograma de la selección de individuos para el 95

estudio
Figura 5.1 Curva ROC del modelo multivariado de factores 121

Asociados a fracaso terapéutico en pacientes
con tuberculosis multidrogorresistente
5
LISTA DE CUADROS
Pág.
Cuadro N° 2.1 Fracaso en tratamiento para tuberculosis 83
multidrogorresistente en el Perú 1991-2012
6
RESUMEN
Esta investigación, tuvo como finalidad, identificar factores de riesgo
asociados al fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao, que permitió formular
una propuesta de intervención para su abordaje, para lo cual se realizó un
estudio analítico de casos (N=90) y controles (N=199). Encontrando que la
presencia de cavernas ORaj= 10001 IC95% (1,30-76507; p=0,04) y tractos
fibrosos en la radiografía de tórax; además de un resultado de prueba de
sensibilidad con patrón de resistencia a 5 o más fármacos ORaj= 4140 IC
95% (2,9-5720;p=0,02) y antecedente de haber recibido tratamiento para
tuberculosis multidrogorresistente entre 7 y 12 meses OR= 155 ( p=0,03),
estuvieron asociados con fracaso terapéutico. Estos hallazgos son
consistentes con la literatura y sugieren la necesidad de dirigir los esfuerzos
al diagnóstico precoz de los casos de tuberculosis multidrogorresistente, a
través de técnicas laboratoriales más efectivas, rápidas y sencillas, además
de la administración de tratamiento de alta eficacia. El investigador propone
un plan basado en tres líneas de intervención: i) Información, educación y
comunicación, ii) Consejería y acompañamiento iii) autocuidado, el cual
podría mejorar el éxito terapéutico.
Palabras clave. Tuberculosis, Multidrogorresistencia, Fracaso terapéutico
7
ABSTRACT
This research aimed to identify risk factors associated with failure in patients
with multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) in the Callao region, make a
proposal that would allow intervention to address them, for which an
analytical studies (N was performed=90) and controls (N = 199).
It was found that the presence of caverns ORaj = 10001 95% (from 1.30 to
76,507; p = 0.04) on the chest radiograph, treatment duration between 7 and
12 months ORaj = 155 (95% CI 1.5 to 1554; p = 0.03), a pattern of resistance
to 5 or more drugs ORaj = 4140 95% (2.9 to 5720; p = 0.02), were associated
with treatment failure. They were related to therapeutic success. These
findings are consistent with the literature and suggest the need to direct
efforts to early diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) cases,
through more effective, fast and simple laboratory techniques, in addition to
administration of highly effective treatment. The researcher proposes an
intervention plan based on three lines of action: i) information, education and
communication, ii) counseling and support iii) self-care, which could improve
treatment success in patients with multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB).
Key words: Tuberculosis, Multidrugresistance, Therapeutic Failure
8
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 Identificación del Problema
La tuberculosis es una de las enfermedades infectocontagiosas que
más han afectado a la humanidad en toda su historia. El
descubrimiento del agente causal en 1882 y el advenimiento de los
antibióticos en la década de los cincuenta hicieron pensar en su
erradicación. Sin embargo, en 1993, a pesar de los esfuerzos para su
prevención y control, la tuberculosis apareció como un grave problema
para la población, por tal razón la Organización Mundial de la Salud
declaró a la tuberculosis como una emergencia global y hasta la
actualidad se mantiene como un serio reto para la salud pública,
agravado por la presencia de las formas resistentes al tratamiento, en
los países cuyas economías se encuentran en pleno desarrollo
económico (1)
Las cifras estimadas de nuevos casos de tuberculosis en todas sus
formas el año 2013 fue de 8,6 millones y 1,3 millones de personas
fallecidas en el mundo. Se calcula para ese mismo año 450,000
personas con tuberculosis multidrogorresistente - TB MDR- y 170,000
fallecidas por esa causa. Los casos se concentran en 22 países y
9
representan aproximadamente un 80 % de las cifras mundiales. El
número de casos y de muertes, son injustificables, dado que la mayoría
de ellas se pudieron evitar. En el Perú para año 2013, la tuberculosis
afectó alrededor de 30,000 personas, con una tasa de morbilidad de
105,2 x 100,000 habitantes, cobrando la vida de mil personas
aproximadamente y además se notificaron 1,225 casos contuberculosis
multidrogorresistente. El 75% de las infecciones y muertes por
tuberculosis ocurren entre los 15 y los 54 años de edad, siendo este
grupo de edad, económicamente el más productivo (2)
Se ha documentado que los pacientes que fracasan al tratamiento
tienen alta probabilidad de amplificar la resistencia y tener formas
multidrogorresistentes de la enfermedad, lo cual, pone en riesgo su
salud y de los contactos, debido a que estas formas resistentes tienen
mal pronóstico y son difíciles de tratar por las complicaciones, así
como, la frecuencia de reacciones adversas graves a los
medicamentos de segunda línea que encarecen los costos de la
atención (2). Es por ello, que la resistencia a los medicamentos
utilizados para el tratamiento de la tuberculosis, es un tema de
creciente preocupación entre los gerentes sanitarios, clínicos,
epidemiólogos y los trabajadores de la salud de todo el mundo.
10
En la actualidad la prevalencia de multidrogorresistencia primaria y
adquirida en el mundo se encuentra entre 1,1% y 7%,
respectivamente. Los países con mayor número de casos de
tuberculosis multidrogorresistente son la India que reporta 131.000
casos, China 112.000 casos, Rusia 43.000 casos y en el vigésimo
segundo puesto se encuentra el Perú con 1225 caso para el año 2012
(MITNICK, 2007; WHO, 2014).
En el año 2012 en Latinoamérica se estimaron 6,962 casos
detuberculosis multidrogorresistente, de los cuales el 2,2 % fueron
casos nuevos y 14 % eran casos en retratamiento. Brasil y Perú
aportan el 56 % del total de casos estimados de tuberculosis
multidrogorresistente y el 96 % de los casos se concentran en 12
países (OPS, 2013).
En el último Estudio de Vigilancia de la Resistencia a Medicamentos
Antituberculosis realizado en el país los años 2005-2006, se observó
un incremento de la multidrogorresistencia primaria de 2,4 % a 5,3 %
y multidrogorresistencia adquirida de 15,7 % a 23,2 % comparado con
el año 1996. El porcentaje de curación de tuberculosis
multidrogorresistente para el año 2006 fue 67 % y el porcentaje de
fracaso 6 %. En contraste, la tasa de éxito en pacientes con
tuberculosis sensible para ese mismo año, fue superior al 85 %, con

11
un porcentaje de fracaso de 1,6%. Esta diferencia se explica por el
débil manejo de la tuberculosis multidrogorresistente en los años
previos, caracterizado por pobre diagnóstico y debilidad del esquema
terapéutico (3).
Ese mismo año en la región Callao se notificaron 124 casos de
tuberculosis multidrogorresistente lo que representa una tasa de
Incidencia de 12.79 x 100,000 habitantes; los distritos con mayor riesgo
son: Callao con 65 casos de tuberculosis multidrogorresistente y una
tasa de Incidencia de 15.73 x 100,000 habitantes, Ventanilla con 45
casos y una tasa de Incidencia de 12.14 x 100,000 habitantes, Carmen
de la Legua con 4 casos y una tasa de Incidencia de 9,5 x 100,000
habitantes., La Perla con 5 casos y una tasa de Incidencia de 8,21 x
100,000 habitantes, Bellavista con 5 casos y tasa de Incidencia de 6,73
x 100,000 habitantes. En relación a la tuberculosis de extremada
resistencia (TB XDR), se notificaron 16 casos con una tasa de
incidencia de 1.65 x 100,000 habitantes, el distrito Callao es el más
afectado con 12 casos, La Perla 1 caso, Ventanilla 2 casos y Bellavista
1 caso (DIRESA CALLAO, 2010).
Entre los años 2011 y 2012, la prevalencia de tuberculosis
multidrogorresistente primaria y adquirida fue 1,1% y 7%,
respectivamente. Los países con mayor número de casos de

12
tuberculosis multidrogorresistente son la India (131.000), China
(112.000), Rusia (43.000) y en el vigésimo segundo puesto se
encuentra el Perú con 1841 para el año 2013 (1).La mayor morbilidad e
incidencia de tuberculosis multidrogorresistente en el Perú se da en las
ciudades capitales de los departamentos del litoral, donde se concentra
el 52% de la población nacional y el 96,7 % de casos en tratamiento.
Lima y Callao representan en términos epidemiológicos el 58%
aproximadamente de la morbilidad por tuberculosis en todas sus
formas y el 83 % de la morbilidad por tuberculosis multidrogorresistente
del país (2).
Se han descrito diversos factores de riesgo para desarrollar
tuberculosis multidrogorresistente: la falla de un tratamiento previo para
tuberculosis, contacto de un caso índice con multirresistencia, ser
trabajador del sector salud, estar en una prisión, hospitalización en una
institución donde se haya detectado un brote de tuberculosis
multidrogorresistente. Lo cual sumado a un sistema de salud
fraccionado, con presupuesto insuficiente, problemas de recursos
humanos, infraestructura, equipamiento y múltiples prioridades,
permiten configurar un escenario de grave problema de salud pública.
La literatura describe extensamente las características asociadas a la
falla o fracaso en el tratamiento de la tuberculosis sensible. Estas
incluyen, factores relacionados con el paciente, tales como:

13
alcoholismo, consumo de drogas, Índice de masa corporal (IMC)
disminuido, peso bajo y hematocrito por debajo de los valores
normales. (3) Entre los elementos relacionados con el tratamiento se
describen: potencia disminuida del esquema terapéutico, efectos
adversos, falta de soporte social y nivel socioeconómico bajo. Se
mencionan además, componentes relacionados con el Programa de
control de la tuberculosis, entre ellos: mala comunicación entre
pacientes y trabajadores de la salud y barreras de acceso a la atención
(1).
De acuerdo a lo anterior, este estudio, tiene como propósito, identificar
factores de riesgo asociados al fracaso terapéutico, de tal manera que
se pueda plantear una propuesta de intervención en pacientes con
tuberculosis multidrogorresistente en la región Callao, en el Perú.
La propuesta de intervención contendrá el conjunto de acciones
sistemáticas, planificadas, basadas en las necesidades identificadas;
permitirá promover y facilitar la finalización exitosa del tratamiento para
los grupos vulnerables, lo cual impactará en la disminución de la
mortalidad y la transmisión de cepas resistentes a Mycobacterium
tuberculosis.
14
1.2 Formulación del problema
1.2.1 Problema General
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados con fracaso

terapéutico en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente
(TBMDR) en la región Callao, en los años 2010-2012?
1.2.2 Problemas Específicos
a. ¿Cuáles son los Factores relacionados a la biología

humana que son riesgo para el fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)
en la región Callao los años 2010-2012?
b. ¿Cuáles son los Factores relacionados a los estilos de vida

que son riesgo para el fracaso terapéutico en pacientes
con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) en la
región Callao los años 2010-2012?
c. ¿Cuáles son los Factores relacionados al estado de salud

d. ¿Cuáles son los Factores relacionados al ambiente social

15
1.3 Objetivos de la Investigación
1.3.1 Objetivo General
Identificar los Factores de riesgo asociados con fracaso
(TB MDR) en la región Callao.
1.3.2 Objetivos Específicos
a. Determinar los Factores relacionados a la biología
humana que son riesgo para el fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente (TB
MDR) en la región Callao.
b. Describir los Factores relacionados a los estilos de vida
región Callao.
c. Describir los Factores relacionados al estado de salud
región Callao.
d. Determinar los Factores relacionados al ambiente social
región Callao.
16
1.4 Justificación
1.4.1 Justificación Social
Desde el punto de vista social; comprender el significado y las
implicancias actuales de los factores de riesgo para el fracaso
terapéutico en tuberculosis multidrogorresistente, sobre el
individuo, población y el equipo de salud, permitirá diseñar un
conjunto de acciones sistemáticas, planificadas, para prevenir
esta eventualidad. Lo cual tendrá un impacto sobre el control
de la enfermedad y permitirá además el involucramiento de
otros actores sociales, organizaciones sociales de base,
organizaciones no gubernamentales y organizaciones de
personas afectadas.
1.4.2 Justificación Legal
El Estado Peruano en concordancia con la Constitución Política
determina la política nacional de salud. Es política del Estado
atender la demanda de servicios de salud de las personas más
vulnerables. La inversión en el cuidado de la salud de esta
población, reduce la incidencia de la morbilidad y sus
consecuencias tales como la discapacidad, mortalidad y los
costos sanitarios.
17
La Ley General de Salud en el numeral II del Título Preliminar
establece que la protección de la salud es de interés público,
siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla; en el numeral VI de ese mismo Título, establece
que es responsabilidad del Estado promover las condiciones
que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de
salud a la población en términos socialmente aceptables de
seguridad, oportunidad y calidad.
El Ministerio de Salud, el 20 de junio del 2003, aprobó con
Resolución Ministerial N° 729 - 2003 SA/DM el documento "La
Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención
Integral de Salud", elaborado para el período 2002 - 2012, a
efecto de priorizar y consolidar acciones de atención integral de
salud relativas a la promoción, prevención y cuidado de la
salud, disminuyendo los riesgo y daños, especialmente de los
niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados.
El Modelo de Atención Integral de Salud, constituye el marco
de referencia para la atención de salud en el país, basado en el
desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de
la enfermedad, recuperación y rehabilitación.
18
El Plan Nacional Concertado de Salud aprobado con
Resolución Ministerial N° 589-2007/MINSA del 20 de julio del
2007, en sus Lineamientos de Política de Salud 2007-2020
enfatiza la atención integral y las acciones de promoción y
prevención de enfermedades infecciosas y no transmisibles. En
este documento también se determina en el capítulo
relacionado con las Metas, Estrategias e Intervenciones en el
Sistema de Salud, la descentralización de la función de salud a
nivel del Gobierno Regional y Local.
El Ministerio de Salud, según los Lineamientos de Política del
Sector 2002- 2012, busca atender de manera integral las
necesidades de salud de la población, a fin de lograr el
bienestar físico, funcional, mental y social.
Ley Nº 27867 - Ley Orgánica de Gobiernos Regionales señala
en el artículo 49º, las funciones específicas en materia de
salud, entre otros reproduciremos literalmente los siguientes
acápites: a) Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir,
controlar y administrar las políticas de salud de la región en
concordancia con las políticas nacionales y los planes
sectoriales. c) Coordinar las acciones de salud integral en el
19
ámbito regional. e) Promover y ejecutar en forma prioritaria las
actividades de promoción y prevención de la salud. f) Organizar
los niveles de atención y administración de las entidades de
salud del Estado que brindan servicios en la región, en
coordinación con los Gobiernos Locales. g) Organizar,
implementar y mantener los servicios de salud para la
prevención, protección, recuperación y rehabilitación en
materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.
m) Poner a disposición de la población, información útil sobre la
gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y
servicios de salud. n) Promover la formación, capacitación y el
desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de
salud en la docencia e investigación y proyección a la
comunidad. o) Evaluar periódicamente y de manera sistemática
los logros alcanzados por la región en materia sanitaria.
El 8 de marzo del año 2005 con Resolución Ministerial N° 162-
2005/MINSA se aprobó la Norma Técnica N° 025-
MINSA/DGSP-V.01 “Actualización de la Atención de pacientes
con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)” la cual
uniformiza los criterios y técnicas empleados en el diagnóstico
20
y tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente en el
país.
El 8 de noviembre del año 2013 con Resolución Ministerial N°
715-2013/MINSA se aprobó la Norma Técnica N° 104-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma técnica de Salud para la Atención
Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis” la cual
uniformiza los criterios y técnicas empleados en el diagnóstico
y tratamiento de la tuberculosis en el país, incluyendo la TB
DR. Teniendo en cuenta opinión de expertos nacionales y las
guías de la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud
1.4.3 Justificación Teórica
El “Modelo de Lalonde”, nos permite caracterizar y explicar los
hechos sociales que afectan al individuo y a su comunidad,
donde se relacionan los espacios, particular y general
conformando una red social en la cual se hace imposible
desvincular sus componentes; de este modo, la salud estará
establecida por dichas variables en diversos niveles.
21
1.4.4 Justificación de Salud Pública
La razón de ser de los servicios de salud pública, es la de
trabajar para mejorar la salud de la población mediante
acciones de prevención de la salud y el despliegue de políticas
de promoción de hábitos y estilos de vida más saludables.
Esta investigación quiere impulsar una propuesta de
intervención para prevenir el fracaso terapéutico en tuberculosis
multidrogorresistente a nivel local, brindando herramientas a los
establecimientos de salud para el fortalecimiento de las
competencias que tienen asignadas y facilitándoles recursos
técnico operacionales para hacerlo; pretendiendo de esa
manera estimular el trabajo con y desde la comunidad, las
familias y los afectados de tuberculosis.
Las actividades de promoción de la salud han de tener a la
ciudadanía como actor principal y a la vez destino final, ya que
la promoción de la salud es el proceso que permite a las
personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla.
Es por ello que para ayudar a las Estrategias sanitarias de
prevención y control de la tuberculosis-ES PCT de los niveles
locales, a conseguir mejorar la eficiencia y la eficacia en el
tratamiento de la enfermedad, es importante tener como base la
participación y el trabajo de los servicios de salud, la
comunidad, familia y afectados.
22
El Perú muestra una gran diversidad en sus regiones, tanto en
aspectos ambientales, culturales como en su nivel de
desarrollo. La región Callao está inmersa en esta realidad, ya
que existen diferencias en la transición demográfica, perfil
epidemiológico, análisis de situación de salud, calidad de vida;
diferencias socio-económicas, políticas y culturales, que
requieren de una respuesta de salud pública local y regional,
pero con mirada nacional y global. Por esta razón se necesita
adaptar en este ámbito jurisdiccional, desde el punto de vista de
la salud pública, las potencialidades de la Estrategia DOTS
(siglas en inglés- Directly Observed Treatment Short Course -
de la estrategia altamente costo efectiva diseñada por la OMS
para el control de la TB, ahora incluida en la Estrategia Alto a la
tuberculosis, que involucra el manejo de la tuberculosis
multidrogorresistente).
La salud es una condición indispensable para el desarrollo
humano y un medio fundamental para alcanzar el bienestar
individual y colectivo. Al ser de interés público la protección de
la salud de la población, el Estado tiene la responsabilidad de
regularla, vigilarla y promoverla. El mismo que será alcanzado a
través de la implementación de intervenciones que permitan
mejorar los niveles de salud de la población, fortalecer su
desarrollo social y elevar su calidad de vida.
23
Nuestro país, al igual que otros, está sobrellevando cambios en
los patrones demográficos, epidemiológicos y de riesgos. La
mayoría de estrategias para combatir la tuberculosis se
encuentran implementadas a nivel de establecimientos de salud
y comunidad. Estos resultan en escenarios epidemiológicos
intuitivos para la implementación de intervenciones, porque
pueden llegar a grupos poblacionales mayores, en ambientes
controlados. Lo cual es idóneo para incluir diferentes líneas de
intervención; incluyendo: i) información, educación y
comunicación, ii) consejería y el acompañamiento; iii)
autocuidado; porque tienen potencial para ser sostenibles a
largo plazo, ahí radica el aporte desde el punto de vista de
salud pública de esta investigación. Teniendo en cuenta que el
enfoque de prevención y promoción de salud dentro de los
servicios de salud son los que generan mayor impacto social y
sostenibilidad.
24
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes del Estudio
La estrategia de lucha contra la tuberculosis de la OMS hace hincapié
en la evaluación de los resultados del tratamiento. Según las
recomendaciones publicadas por la OMS y la Unión Internacional
contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión).
El régimen “exitoso” de un paciente se define por un desenlace clínico
de “curación” (conversión bacteriológica al final de este) o de
“tratamiento completo” (tratamiento terminado, sin prueba de
conversión de baciloscopia o del cultivo de esputo al final del mismo)
(4).
Desde finales del siglo pasado, la emergencia de la tuberculosis
multidrogorresistente ha llevado a regiones, países e instituciones a
afrontar con estrategias programáticas; el diagnóstico, tratamiento y el
seguimiento de los casos; para el control de este problema. Los
resultados del sistema permiten observar algunos aspectos que se
deben tener en cuenta, para comparar el éxito en el abordaje de los
pacientes o su fracaso.
25
2.1.1 Antecedentes Nacionales
CRISPIN, Víctor; ROQUE, Mirta; SALAZAR, María; RUIZ, Julio;
(2012), en Perú; en su trabajo de investigación: “Factores de riesgo
para tuberculosis multidrogorresistente en establecimientos de salud
urbano marginales 2006-2008”; Mediante un estudio observacional,
descriptivo, analítico de casos y controles, apareado en edad y
género. La información fue levantada de la historia clínica, del libro
de registro de pacientes y de la tarjeta de control de tratamiento. El
antecedente personal de tuberculosis (OR = 28; IC 95%: 21,1 –
34,9, p < 0,005), antecedente familiar de tuberculosis (OR = 1.68; IC
95%: 1,65 – 2,09, p < 0,05), tener familiar fallecido por tuberculosis
(OR = 4,03; IC 95%: 3,04 – 5,02, p < 0,005), el fracaso a tratamiento
anterior con esquemas uno o dos (p < 0,01), el infrapeso (OR =
4,95; IC 95%: 3,73 – 6,17, p < 0,005) y la condición de nuevo,
fueron los factores asociados a latuberculosis multidrogorresistente.
RODRÍGUEZ, Alejandro; (2013), en el Perú; en su trabajo de
investigación: “Factores de riesgo para tuberculosis pulmonar
multidrogorresistente en la región La Libertad Perú.” Incluyó 73
pacientes que tenían tuberculosis multidrogorresistente
considerados como casos y 219 pacientes con tuberculosis sensible
considerados como controles. El antecedente de fracaso a esquema

26
primario, ser contacto de pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente, drogadicción, irregularidad o abandono de
tratamiento, diabetes mellitus y caso multitratado de tuberculosis,
presentaron asociación estadísticamente significativa con
AVALOS, Ana; IMÁN, Fernando; VIRU, André; CABRERA, José;
(2014), en el Perú, en su investigación: “Factores asociados a
tuberculosis multidrogorresistente primaria en pacientes de Callao,
Perú”. Los autores plantean que en el Perú, Lima y Callao
constituyen regiones con riesgo alto de transmisión activa de
tuberculosis. La tuberculosis multidrogorresistente se presenta en el
5,54% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar (TB MDR
primaria) en Lima y Callao. Sus factores de riesgo no han sido
estudiados en pacientes del Callao. El diseño del estudio fue de
caso control. Participaron 29 pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente primaria y 37 con tuberculosis sensible, según
los registros del Programa de Control de Tuberculosis y las historias
clínicas ubicadas en los centros de salud. Toda la información fue
obtenida de fuentes secundarias. En el análisis bivariado el haber
tenido contacto con pacientes tuberculosis multidrogorresistente o
extremada resistencia fue un factor de riesgo significativo (OR: 5,56;
27
IC95%: 1,05 a 29,27); lo mismo se demostró en el análisis
multivariado (OR: 14,56; IC95%: 1,52 a 139,54). Además, en el
análisis multivariado, la variable edad ≥ 40 años mostró ser un factor
protector significativo (OR: 0,94; IC95%: 0,90 a 0,99). En
conclusión, el tener contacto con pacientes tuberculosis
multidrogorresistente/extremada resistencia fue factor de riesgo y
una edad menor a 40 años un factor protector para contraer
tuberculosis multidrogorresistente primaria en los pacientes del
Callao estudiados.
AMADO, José Percy; (2007), en el Perú; en su tesis para optar el
título de especialista en medicina interna: “Factores de riesgo
asociados a multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis sin
infección VIH internados en el Hospital Nacional 2 de Mayo en Lima
Perú”. Estudio observacional, analítico, retrospectivo, diseño casos
y controles. Revisó historias clínicas y registros hospitalarios e
incluyo 23 casos mayores de 14 años con diagnóstico de
tuberculosis multidrogorresistente y 62 controles no
multidrogorresistente. Concluyo que: el contacto con un paciente
con tuberculosis multidrogorresistente, el tratamiento irregular para
tuberculosis y diabetes mellitus, son factores de riesgo
independientes de multidrogorresistencia.
28
HERRERA, Raúl Emigdio; (2004), en el Perú, en su tesis titulada:
“Prevalencia de Tuberculosis Multidrogorresistente y presencia de
Factores de Riesgo en las Fuerzas Armadas del Perú” en el año
2004, para optar el Título de Especialista de Medicina Interna de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, concluyo: que existe
un porcentaje significativo de pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente que abandonan el tratamiento, lo cual podría
repercutir negativamente en el proceso de recuperación de su salud.
PONGO, Nelsi Flor de María; (2013), en el Perú; en su Tesis para

optar el título profesional de Licenciada en enfermería: “Factores de
riesgo que condicionan el desarrollo de la tuberculosis
multidrogorresistente en la red de salud Tacna 2010-2012”. Estudio
de tipo cuantitativo, método descriptivo y retrospectivo; para la cual
se tomó como muestra 177 pacientes en el periodo agosto 2010 a
julio 2012, pertenecientes a los establecimientos de salud donde se
notificaron casos de tuberculosis multidrogorresistente. Obteniendo
como resultado un 59.9 % de pacientes con presencia de factores
de riesgo; además un 16.4% desarrollaron monorresistencia, un 4%
polirresistencia y un 9.6% (17 casos) multidrogorresistencia (de
estos un 52.94 % había padecido de tuberculosis anteriormente).
Concluyendo que la resistencia adquirida a los fármacos
antituberculosos se debe a un tratamiento mal llevado, causante de
abandonos y agravamiento de la enfermedad, generando
portadores crónicos que usualmente pueden transmitir la
enfermedad a sus familias y comunidades.
29
CHEN, Julia; IGLESIAS, Melissa;(2013), en el Perú, en su
investigación: “Factores asociados a multidrogorresistencia en
pacientes con tuberculosis en el departamento de Lambayeque”.
Estudio analítico, retrospectivo y transversal de casos y controles
realizado en 41 pacientes multidrogorresistentes (casos) y 3
controles por cada caso (tuberculosis pulmonar no
multidrogorresistente). Se recolectaron los datos directamente de
las historias clínicas y de las fichas empleadas por la Dirección
Regional de Salud de Lambayeque. Se encontró que la
irregularidad en el tratamiento es un factor de riesgo con OR = 6,857
(IC: 95%, [2,480 - 18,961]). La presencia de comorbilidad mostró un
OR = 3,068 (IC: 95%, [1,439 - 6,541]), mientras que el contacto con
tuberculosis tuvo un OR = 2,119 (IC: 95%, [1,004 -4,472]) y el
desempleo un OR = 2,143 (IC: 95%, [1,035 - 4,439]). Conclusiones:
La mayor fuerza de asociación para el desarrollo de
Multidrogorresistencia corresponde a la irregularidad en el
Tratamiento. Además, el desempleo, el contacto con tuberculosis y,
la presencia de comorbilidad son también factores de riesgo en
paciente con tuberculosis para desarrollar tuberculosis
multidrogorresistente.
ALVITES, Erika; (2010), en el Perú; en su tesis titulada “La
Comunicación Educativa del personal de Enfermería como
estrategia preventiva en la red Micro Red Chiclayo, 2011” tuvo como
objetivo de describir, analizar y comprender la comunicación
30
educativa del personal de enfermería en dicha Estrategia. El tipo de
investigación fue cualitativa, con abordaje metodológico de estudio
de caso. Los participantes fueron profesionales de enfermería y/o
técnicos en enfermería encargados de la estrategia Sanitaria de
Prevención y Control de la Tuberculosis y los pacientes que reciben
tratamiento de esquema uno (primera y segunda fase)., para la
recolección de datos se empleó la entrevista abierta a profundidad y
observación no participante. Las categorías obtenidas fueron
características del proceso de comunicación educativa; limitaciones
y barreras para el proceso de comunicación educativa y
necesidades emergentes en el proceso de comunicación educativa
en la Estrategia de Tuberculosis. Se obtuvo como consideración
final; que la comunicación educativa en esta estrategia es una
herramienta fundamental en enfermería lo que es reconocido por
ellas, pero no es percibido, por las personas que la reciben, de allí
que exista deficiente interrelación comunicativa, verticalidad en la
comunicación, comunicación intersubjetiva desatendida y falta de
refuerzo.
TAFURT, Luis; TICONA, Eduardo; (2010), en el Perú; en el año
2009 implemento el “Plan de tuberculosis cero” que es un modelo
de abordaje integral, sistemático y humanizado que se fundamenta
en la incidencia sobre los determinantes sociales de la salud y la
Atención Primaria de Salud. Dicho modelo fue conducido por la
31
Dirección de Salud (DISA) Lima V y presentó 6 componentes:
incidencia política, atención clínica de las familias, manejo de
factores asociados, salud y seguridad de los servidores de salud,
promoción y comunicación en salud. En cuanto a los resultados
encontrados se evidencio un incremento de un 130% del porcentaje
de Sintomáticos de tuberculosis, respiratorios, disminución del
abandono (83%), disminución en 20% de la tasa de incidencia,
humanización de la atención familiar y participación del gobierno
local en la formulación y ejecución de políticas públicas.
LARICO, Carlos; (2013), en el Perú; en su tesis titulada
“Conocimientos de las medidas preventivas y actitudes en el
autocuidado de pacientes con Tuberculosis Pulmonar en el Centro
de Salud Los Libertadores en Noviembre-Diciembre 2008” cuyo
propósito fue brindar información que permitiera desarrollar ideas
innovadoras de educación e información y así favorecer un clima
adecuado para la comunicación con el paciente. Se utilizó un
estudio descriptivo y para la recolección de datos se utilizó la
técnica de entrevista. Los resultados que se obtuvieron permio
concluir que no existe relación entre conocimientos y actitudes que
tiene los pacientes con tuberculosis Pulmonar, el 80% tiene
conocimientos sobre las medidas preventivas y con respecto a las
actitudes en el autocuidado de los pacientes el 55% muestran una
actitud de indiferencia.
32
HINO, Patricia; FERREIRA Rosa (2012), en el Perú; en su
estudio “Conocimiento del equipo de salud de la familia acerca de
las necesidades de salud de las personas con tuberculosis” cuyo
objetivo fue conocer concepciones sobre la tuberculosis las
necesidades de salud y describir como es el acompañamiento a
las personas con tuberculosis. Se trató de un estudio, los datos
fueron recolectados por medio de la entrevista abierta clasificando
en tres categorías: conocimientos sobre enfermedad, conceptos
sobre la necesidad de las personas y las características del
acompañamiento. Las concepciones sobre la enfermedad estaban
basadas en la teoría de la multicausalidad del proceso salud-
enfermedad. Y se pudo evidenciar que el tratamiento involucra
cuestiones que van más allá del suministro del tratamiento, como
son el conocimiento, el establecimiento de vínculo con el equipo de
salud y familiares, donde se promueva el dialogo y la consejería
para captar las reales necesidades de los enfermos de tuberculosis
en un ambiente propicio de confianza.
33
2.1.2 Antecedentes Internacionales
JARAMILLO, José; ARRUBLA, Mario; MONTES,
Fernando;(2007), en Colombia, en su investigación titulada “Factores
convencionales y no convencionales asociados con fracaso al
tratamiento antituberculoso” en Medellín, Colombia tuvo como objetivo
determinar los factores asociados con fracaso al tratamiento de la
tuberculosis, para generar información útil que reoriente a los
programas de control. Para lo cual realizo un estudio de casos y
controles. En cuanto a los resultados se encontró que Pertenecer al
género masculino (OR=5,23IC:1,24–25,35; p=0.009); pertenecer al
grupo de familia no nucleada (OR=8,19 IC:8-39,83; p=0.03); recibir
atención en una institución de salud privada (OR=6,67, IC:1,84–25,08;
p=0.0005) se comportaron como un factor de riesgo para el fracaso
en el tratamiento antituberculosis. De otro lado recibir atención en una
institución pública es un factor de protección para el fracaso al
tratamiento (OR=0,13 IC: 0,05–0,34; p=0.0005). El estudio concluyó
que deben ser intervenidos los factores de riesgo para fracasar y así
evitar la resistencia a medicamentos y la transmisión de enfermedad
en la comunidad, dando prioridad a grupos de: hombres, sin familia
constituida y pacientes que reciben tratamiento en una institución
privada de salud.
34
KRISTI, Afranio; RODRÍGUEZ, Jesús; ANDRADE, Michael,
MMONTEIRO, Marie;(2007), en Brasil; realizó una investigación
“Factores asociados con drogo resistencia y resultados adversos en
Brasil”, tuvo como objetivo determinar los factores asociados a falla al
tratamiento multidrogorresistente entre pacientes VIH negativos.
Mediante un estudio de cohorte prospectiva durante 5 años y un
análisis de regresión logística se encontró como factores de riesgo al
fracaso terapéutico la presencia de cavidades en la radiografía de
tórax (p=0,0029) y el uso irregular de los medicamentos (p=0,000). El
estudio concluyó que el antecedente de tratamiento y la historia
epidemiológica del paciente pueden utilizarse para predecir los
resultados adversos al tratamiento. Dicha información puede ser útil
para identificar los pacientes candidatos apropiados para programas
de prevención y control en salud en Brasil.
SINGLAR, Robert; (2009), en la India; en su investigación “Factores
de riesgo para fracaso al tratamiento para tuberculosis en pacientes
del programa nacional de control para la tuberculosis en la India” tuvo
como objetivo identificar los factores de riesgo asociados a fracaso en
pacientes que recibieron tratamiento para tuberculosis, dentro del
programa nacional. Mediante un estudio de casos y controles fue
comparado el riesgo en los pacientes que fracasaron. Se encontró
35
que la presencia de cavernas en la radiografía (p: 0. 00), baciloscopia
positiva al segundo mes (p: 00), y le irregularidad en el tratamiento
eran indicadores de fracaso al tratamiento. El estudio concluye que
debe vigilarse permanentemente a estos pacientes para garantizar el
éxito de su tratamiento.
UGRA, Mohan; SIRNATH, Satyanarayana;(2010), en la India, en su
investigación “Factores de riesgo para fracaso en pacientes que
reciben retratamiento en la India”. Mediante un estudio de casos y
control en pacientes que recibieron re-tratamiento dentro del
programa de control. En cuanto a los resultados se encontró que
pertenecer al género Masculino (OR: 1.4 p.0.00), la irregularidad en el
tratamiento (OR: 1.6 p:0.00), y recibir tratamiento en una entidad no
gubernamental (OR: 1.3 p:0.00) eran factores de riesgo para fracasar.
El estudio concluyó que se deben hacer esfuerzos para reducir la tasa
de fracaso fortaleciendo la prevención en el programa de
tuberculosis. Adicionalmente se deben realizar otros estudios
cualitativos que profundicen en otros factores de riesgo y que ayuden
a comprender los desafíos que enfrentan los pacientes y los servicios
de salud.
36
JIBRIN, Yosh; ALI, Anders; (2013), en Nigeria; realizó la
investigación “Prevalencia de fracaso al tratamiento en pacientes con
tuberculosis MDR en el centro médico federal, Gombe, en el noreste
de Nigeria” Mediante un estudio de cohorte prospectiva se encontró
una tasa de fracaso del 23% especialmente en pacientes con VIH
positivo (36%), y pacientes que asistieron irregularmente a recibir
tratamiento (57%). El estudio concluyó que existe una alta tasa de
fracaso entre pacientes contuberculosis multidrogorresistente,
especialmente en pacientes con VIH y se recomienda fortalecer las
políticas de gestión en el programa para reducir los casos de fracaso
en la comunidad.
SUISHMU, Min; (2010), en la India; en su investigación “Factores que
influencian el fracaso a tratamiento en pacientes que reciben
tratamiento para tuberculosis multidrogorresistente en un distrito de
Bengal”, tuvo como objetivo identificar los factores relacionados a
fracaso terapéutico mediante un estudio retrospectivo que incluyo a
212 pacientes que fracasaron. El estudio encontró que ser
adolescente (OR:2,3), vivir en zona urbana (1,8), tener una alta carga
bacilar (OR: 5,4) y la irregularidad en el tratamiento( OR: 3,5) eran
factores de riesgo para fracasar en dicha población, por lo que dichos
factores deben de ser considerados dentro de las estrategias del
programa para así tener un control más eficaz de la tuberculosis en el
país.
37
BURGOS, Marco; GONZALES, Luis Carlos; (2005), en Estados
Unidos; en su investigación “Resultado del tratamiento para
tuberculosis multidrogorresistente en San Francisco”. Mediante un
estudio de Cohorte se categorizaron los resultados del tratamiento
para tuberculosis multidrogorresistente entre pacientes con VIH (virus
de la inmunodeficiencia adquirida) positivo y sin Virus de la
inmunodeficiencia adquirida, los primeros alcanzaron una tasa de
curación de 9,1% mientras que en los segundos fue 97%, las
defunciones fueron 90,1 y 3%, respectivamente. Los buenos
resultados del tratamiento, excepto para los que padecen virus de la
inmunodeficiencia humana, se atribuyen en parte a: i) un diagnóstico
temprano, ii) un menor número de fármacos a los que presentaban
resistencia, iii) no ser multitratado, y iv) haber disponibilidad de
fármacos a los que eran sensibles.
ESCUDERO, Eduar; (2011), en México; en su investigación “Éxito de
la terapia para tuberculosis multidrogorresistente en pacientes con
virus de la inmunodeficiencia humana negativo” mediante un estudio
retrospectivo evaluaron los resultados del tratamiento para
tuberculosis multidrogorresistente en pacientes con virus de la
inmunodeficiencia humana negativos. Reportaron tasas de curación
de 84%; y una tasa de fracaso del 26% el régimen se basó en el
38
historial farmacológico, ajustado por Prueba de sensibilidad. Se
encontró que pertenecer al género masculino (OR: 2.5 p:00), al igual
que la irregularidad al tratamiento (OR: 25; p:0.0) eran factores de
riesgo para fracasar al tratamiento.
PARK, Sick; Kim, Song; (2011),en Korea; en su investigación
“Resultados de la quimioterapia en 107 pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente”reportaron tasas de curación de 82,5%, y una
tasa de fracaso del 27% empleando al menos 4 medicamentos nunca
antes tomados o con sensibilidad en la PS (Prueba de susceptibilidad)
y con base en el historial farmacológico. Los pacientes fueron
hospitalizados hasta su conversión por al menos 3 meses o hasta la
evidencia de fracaso con cultivo positivo durante los primeros dos
meses. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los pacientes con fracaso y resultados, conforme a la presencia
de cavitación (éxito de tratamiento 46,2 % y fracaso 90,1%) y tener al
menos resistencia a 6 o más medicamentos. Los autores atribuyen
parcialmente el éxito a que estos eran negativos para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
SHIN, Sam; PASECHINKOV, Streilis; (2010),en Rusia; en su
investigación “Resultados del tratamiento en civiles y prisioneros con
TBMDR en Rusia” mediante una cohorte prospectiva evaluaron los
resultados de tratamiento anti TB MDR en población civil y
penitenciaria con antecedente de fracaso y evidencia de tuberculosis

39
activa, con sospecha de multidrogorresistencia por historial
farmacológico. La incidencia de curación fue de 77% y de fracaso del
23%. Se asoció al fracaso, el alcoholismo durante el tratamiento, las
dosis interrumpidas de medicamentos y la presencia bilateral de
cavernas.
PARK Mark; COHEN, Harris; (2010), en África; en su investigación
“Resultados del tratamiento para tuberculosis multidrogorresistente
mediante análisis de supervivencia”. Mediante una cohorte
prospectiva además de evaluar los resultados de tratamiento
estratificado por estatus de virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), midieron el tiempo de sobrevida. El Tratamiento adecuado
(TA), se definió como la administración de al menos 2 fármacos
sensibles de acuerdo a PFS y una terapia inadecuada era aquella
que contenía una o ninguna droga cuya cepa era sensible. Se
encontró que un factor relacionado con la sobrevida fue un apropiado
régimen. Y un factor de riesgo para fracasar era haber tenido un
régimen irregular con menos de dos fármacos.
CEVALLOS, Ligia; (2010),en el Ecuador, en su tesis de grado previo
a la obtención del título de médico cirujano: “Caracterización
epidemiológica de pacientes con diagnóstico de tuberculosis
multidrogorresistente en Manabí; enero del 2000 a diciembre del
2010”. Utilizó el método descriptivo correlacional de corte
retrospectivo, la población a considerar fue de 40 pacientes
40
diagnosticados con tuberculosis multidrogorresistente. En cuanto a la
técnica se realizó una revisión sistemática y programada de las
historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis
multidrogorresistente. Los resultados hallados demuestran que de los
40 pacientes registrados, 39 (97.5%) fueron expedientes de pacientes
con diagnóstico de tuberculosis multidrogorresistente que habían
recibido tratamiento previo para tuberculosis pulmonar y 1 (2.5%) de
pacientes con diagnóstico de tuberculosis multidrogorresistente, que
no habían recibido tratamiento previo para tuberculosis pulmonar. Un
37.5% (15 pacientes) presentaron desnutrición severa; 55% (22
pacientes) bajo peso; y apenas un 7.5% un estado nutricional normal.
En los pacientes con diagnóstico de tuberculosis
multidrogorresistente, el grupo etario que presentó más casos fueron
entre 35 a 39 años y 45 a 49 años reportando ambos grupos un
17.5% y los de menor número de casos fueron los de menos de 20 y
más de 55 años, así mismo no se registró casos en menores de edad.
El 75% de los pacientes correspondió al sexo masculino.
HOLTZ, Thimoty; STEMBER, Kammer; LASERSSON,
Wellss;(2011), en Latvia; en su investigación “Tiempo de conversión
del cultivo para Tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR) como
predictor del resultado del tratamiento”. Mediante un estudio de casos
y controles se identificaron factores pronósticos para la conversión
inicial del cultivo, y del éxito de tratamiento. El estudio reportó una
tasa de curación de 62,3% una tasa de fracaso del 40%. En el

41
análisis univariado, la diabetes, antecedentes previos de
multidrogorresistencia, cavitación bilateral, presentar más de tres
colonias en el cultivo inicial, resistencia a mayor número de
medicinas, haber recibido más de 6 de ellas por más de 3 meses,
estuvieron asociados a fracaso terapéutico. Por otra parte, en el
análisis multivariado, el fracaso se presentó en quienes tenían
tratamientos para tuberculosis multidrogorresistente previos (p=
0,001), más de tres colonias en el cultivo inicial (p=0,027), tener
cavitaciones bilaterales (p=0,042) y un mayor número de fármacos a
los que se era resistente al inicio del procedimiento (p=0,014).
ÁLVAREZ, Guillermo; (2013), en México; realizó un estudio titulado

“Estrategias educativas para incrementar el cumplimiento del régimen
antituberculoso en Chiapas, México”. El objetivo fue Aplicar un plan
de capacitación para médicos y pacientes y evaluar su eficacia en
términos de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento contra
la Tuberculosis Pulmonar. El diseño del estudio fue una intervención
controlada en pacientes mayores de 15 años con tuberculosis
diagnosticada, fue realizado durante el periodo del primero de febrero
del 2001 y el 31 de enero del 2002; el muestreo fue probabilístico
aleatorio simple con unidades de salud seleccionadas al azar; entre
los resultados más relevantes destacan que: mediante actividades
educativas se logra aumentar la proporción de pacientes que
cumplieron el tratamiento. Este estudio demostró que los servicios de
salud pueden mejorar el control de Tuberculosis Pulmonar, sin
42
embargo, los resultados también indican la necesidad de poner en
marcha modelos de intervención que refuercen la intervención, Se
observó que los médicos de la región fronteriza de Chiapas enfocan
su actividad hacia la medicina curativa, más que a la preventiva y a la
comprensión de las causas sociales de las enfermedades. Además
que Los servicios de salud abran espacios educativos y de
participación comunitaria que permitan enfrentar de manera global los
problemas de salud pública.
2.2 Bases Epistémicas
2.2.1 Conceptos de la Salud
En 1947 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconceptualiza

la salud como un estado de completo bienestar, tanto físico, mental y
social, trascendiendo de esta manera, la definición que había primado
hasta entonces, entendiéndola como la simple ausencia de
enfermedad. Este cambio de concepto no sólo supone una
modificación semántica, sino que refleja un cambio de paradigma, por
el cual, la sanidad forma parte sustancial del mundo social (30).
Este cambio impulsa la consideración de la salud como un derecho

social básico de todas las personas, situando al Estado ante la
disyuntiva de ejercer la protección de este derecho. Es incuestionable
que la salud guarda una relación íntima con el derecho a la vida y la
dignidad de los ciudadanos y que, además, cualquier limitación en el
acceso a los servicios sanitarios es causa de exclusión social (31).
43
Si bien la nueva definición de salud propuesta por la OMS supuso
una importante marcha hacia adelante, tal avance era parcial dado
que todavía conservaba indudables limitaciones. Así, en la década del
70, Milton Terris, famoso salubrista norteamericano, propone una
nueva definición que complementa la ya establecida, indicando que la
salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad
de funcionamiento y no únicamente la ausencia de malestar o
enfermedad. Terris introduce el aspecto subjetivo de sentirse bien y el
aspecto objetivo de capacidad funcional; elimina además, la palabra
“completo” aduciendo, correctamente a nuestro juicio, que la salud no
es un absoluto - una felicidad celestial- sino que hay distintos grados
de salud; separa a su vez, el término "enfermedad" (disease) y el de
"malestar" (illness), ya que es posible que coexista el “sentirse bien”
con la enfermedad (30).
El avance conceptual que supone la propuesta anterior requiere la
exclusión de la idea de “estado”, puesto que se opone a la visión
dinámica y cambiante que tiene el flujo de la vida (y de la salud)
mientras que, por el contrario, es coincidente con la visión mecanicista
y reduccionista tan característica con la concepción hegemónica de la
medicina tradicional. Tenemos en consecuencia, que entender la
salud, no como un estado, sino como un proceso complejo y
dialéctico; biológico y social; singular e interdependiente; alejado del
44
equilibrio pero con cierto grado de estabilidad como consecuencia de
mecanismos de adaptación y relaciones dinámicas, ecológicas,
culturales, políticas, económicas, vitales e históricas propias, en
donde existe libertad de elección (autodeterminación del individuo)
(32).
La enfermedad, asimismo, no es lo contrario de la salud, sino parte
del devenir vital: un proceso auto-organizativo destructivo que
convierte al ser humano en enfermo, en su recorrido vital y
teleológico. La enfermedad conviene recordarlo, es un proceso
biológico tan antiguo como la vida misma, dado que los organismos
vivos son entidades lábiles en un proceso continuo de evolución y de
cambio: la salud y la enfermedad son parte de esta inestabilidad que
todo lo penetra.
Desde el supuesto de que la salud y de la enfermedad son conceptos
en evolución, fruto de construcciones sociales, tenemos que examinar
la salud en una doble dirección: como un derecho social fundamental
y como un bien intrínseco dentro de lo que podríamos denominar el
“roussonianismo de la salud” (contrario al determinismo genético o
biológico), un bien intrínseco patrimonio de todos los seres humanos.
45
2.2.2 Filosofía de la Salud Pública
La Salud Pública es definida como la protección y mejoramiento de la
salud de las personas y del ambiente, mediante acciones sociales o
comunitarias respectivas, dirigidas principalmente por los organismos
gubernamentales, relacionándose su labor en tal sentido, con el
fomento de la salud integral y de la vitalidad, la prevención de lesiones
y enfermedades, la organización y provisión de los servicios de salud,
y la rehabilitación de las personas enfermas o discapacitadas. Estas
áreas de trabajo quedaron de manifiesto en 1948, cuando la
Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó en su ya referida
definición de salud, al bienestar físico, mental y social y no sólo la
ausencia de dolencias o enfermedades (OMS). Ahora, desde una
perspectiva global, la Salud Pública se presenta en tres escenarios:
como problemática de salud de las comunidades, como función de los
Estados y como una disciplina. (33)
Como problemática de salud, las principales tareas de la Salud
Pública en cada sociedad, son preocuparse de investigar los
problemas de salud, tanto como a enseñar, dirigir y estimular trabajos
colectivos. Se deben orientar los esfuerzos a resolver las dificultades,
informando y educando a las autoridades y a la comunidad acerca de
la situación encontrada, participando en la conducción de los servicios
46
sanitarios y médicos. Las acciones se sustentan en dos principios: la
noción integral de salud y el concepto ecológico de su entorno.
La Salud Publica implica las actividades de salud y enfermedad de un
país, que son planificadas y aplicadas a la población, a los individuos
en particular y al ambiente (social y natural) con el apoyo consciente
de la población. Se encamina a la protección, la promoción y la
recuperación de la salud, y de aquí provendría la difundida idea de
considerar a la Salud Pública como un proyecto socio – político (33-4).
Las contribuciones de nuevas especialidades al estudio de los
determinantes socioeconómicos y de las diferencias en salud, han
permitido comprender mejor las interacciones entre los factores
biológicos y sociales. En tal sentido, aportes de John Rawls sobre la
justicia como equidad, las libertades sustanciales o la teoría del
desarrollo humano de Amartya Sen, han impulsado importantes áreas
de reflexión. Muchos sostienen ahora, que la Salud Pública es por
esencia humanística al incorporar a las personas, su realidad social y
sus comunidades (35).
La Salud Pública precisa evaluar las estructuras, las acciones de
salud, y las dificultades para proponer soluciones efectivas. Es una
acción colectiva, tanto de los gobiernos como de las sociedades
47
civiles para mejorar la salud de las personas y del entorno. Sin
embargo, no es solamente una responsabilidad de cada país, pues
trasciende las naciones y no todo lo hacen los Estados; el cuidado de
la salud es por lo tanto, una responsabilidad personal y colectiva, y
presupone efectuar intervenciones individuales y comunitarias, con el
compromiso de asegurar el acceso, la oportunidad y la calidad de la
atención en salud (34-5).
La Salud Pública como parte del desarrollo, tiene un carácter
empírico, biológico y estadístico. Proviene de una medicina con raíces
europeas y norteamericanas; es el resultado de un modelo dedicado a
la recuperación física, y que gira en torno al paciente y a su riesgo
personal; busca establecer las causas de las enfermedades
apoyándose en los laboratorios y en la tecnología médica, formulando
diagnósticos, y usando fármacos y técnicas curativas. En su discurso
técnico, la salud pública se preocupa de aspectos biológicos de las
enfermedades; la patología es el centro de atención y en ella se
aplican los modelos teóricos clásicos.
Luego de todo lo mencionado, podemos inferir que la salud pública
debe superar las explicaciones tradicionales sobre la responsabilidad
de la enfermedad. La concepción neoliberal busca determinar las
causas de los problemas de salud y de las enfermedades en factores

48
de riesgo, en la adopción de ciertos estilos de vida desfavorables, y
en la falta de autocuidado, cuya responsabilidad la hace recaer en las
personas.
Los gobiernos bajo este tenor, debieran adecuar sus planes y
programas de salud pública al lenguaje económico liberal que
considera la salud como un producto y una mercancía. De esta forma,
se establece la noción de lo público desde los principios utilitaristas o
comerciales de la justicia distributiva, retornando a las concepciones
medicalizadas de la salud, que facilitan la configuración de industrias
relacionadas con la atención e intervención (36).
Frente a ello, se tiene la concepción integral de salud, donde el
bienestar sirve como referente adecuado para calificar la dinámica del
proceso vital, y la naturaleza compleja e indivisible de la calidad de la
vida obliga a una masa crítica (34), a interesarse por sus dimensiones
psicosociales y no solo por los condicionantes ambientales y
orgánicos.
La concepción integral se sitúa entre los puntos de vista sistémicos u
holísticos, donde se facilitan las intervenciones sobre la calidad de
vida y se promueve la gestión de políticas públicas y su mejoramiento,
más allá de la sub - especialización de los servicios médicos.
49
Actualmente se basa en el desarrollo sustentable con equidad, y se
promueven el saneamiento ambiental y la participación comunitaria.
La Salud Pública se traduce en una experiencia colectiva, que las
personas van vivenciando a través del tiempo y en sus ciclos de vida,
como un proceso estrechamente ligado al desarrollo humano, a la
calidad de vida y como aprovecharla mejor, cuando se logran
satisfacer sus necesidades. (37)
2.2.3 Epistemología de la Salud Pública
Las disciplinas científicas que tratan sobre la salud humana tienen en
común, el examen de lo que es la vida humana a la luz de lo que
debiera ser, de lo que es o no es normal, o de un fin o bien que
debería ser alcanzado. Esto plantea un problema sobre la naturaleza
y límites del conocimiento científico: el objeto de las ciencias, ¿sólo se
refiere a lo que es, o también puede y debe objetivar lo que debiera
ser? No importan los matices con que se interprete este “deber ser”,
ya sea que se refiera a “normalidad” o “deseabilidad”, hay allí una
afirmación que implica ir más allá de lo que es. Hasta no hace mucho
tiempo predominaba la idea de que las ciencias positivas no tienen
que ver ni con los fines ni con los valores, ya que los entes naturales
solamente son y no hay nada en ellos que posibilite una distinción
entre “normal” o “anormal”. Esta concepción era determinista de los

50
fenómenos naturales e idealista de los “fenómeno sociales”. Si la
ciencia buscaba objetividad, no había nada más peligroso que la
intervención de un sujeto con carga valorativa y axiológica, que
además reflexione sobre el deber ser.
Son los desarrollos sociales del siglo XX, los cuales han posibilitado
nuevas analogías que han inspirado avances teóricos estrechamente
relacionados entre sí: la cibernética, la teoría de la información y de la
comunicación, la investigación de sistemas, las estructuras
jerárquicas, otros. Y todos ellos parecen confluir en un paradigma que
Buckley denominó “morfogenético” y que es un modelo de sistemas
adaptativos complejos, los cuales no sólo reflejan los procesos de
conservación de las estructuras, sino y sobre todo, la producción de
nuevas estructuras intrínsecamente inestables y cambiantes. La visión
que este paradigma morfogenético permite que la realidad, como
objeto de investigación, sea propicia para revisar esa imagen de
exterioridad que la subjetividad presentaba anteriormente. Si la
realidad estudiada tiene, por ejemplo, distintos niveles de integración,
la mera existencia de esa realidad supone que, al menos, sus
componentes deberían mantenerse dentro de ciertos “valores
normales” para la estructura que se compone de ellos. Ahora bien, si
la salud es una especie de bien y de eso no cabe duda, se nos
plantea un problema epistemológico: ¿qué clase de conocimiento es
51
posible acerca de los bienes? Si “la salud es el bien orgánico”,
podemos decir, entonces que “el bien es la salud del mundo social”.
De hecho, las fronteras entre la “salud” y la “ética siguen siendo
imposibles de establecer nítidamente y el concepto de prevención es
imposible separarlo de los modos de vida y esto lleva
irremediablemente al campo de la vida social. Entonces, las Ciencias
de la Salud no pueden soslayar la cuestión general del Bien y de la
eticidad en general, como equivalente de la “Cultura”. (38)
Pareciera que el concepto de valor se aplica sólo en las dos
situaciones siguientes: o como una expresión del hombre que se
declara enfermo, o como una expresión del médico que sigue
hablando de enfermedades porque su actividad como médico lo
vincula al enfermo y al objetivo de la curación. Es decir, que fuera de
las declaraciones del enfermo y de las intenciones del médico,
pareciera que sólo hay hechos o juicios de existencia.
Sin embargo, Canguilhem plantea que el hecho de que un ser vivo
reaccione con una enfermedad frente a una lesión, a una infección, o
a una disfunción, significa que la vida no es indiferente a las
condiciones en las cuales ella es posible, que la vida es polaridad y
por ello mismo afirmación implícita de valor, en definitiva, una
actividad normativa. Normativo es aquello que instituye normas.
52
Tenemos, por lo tanto, juicios de existencia y juicios de valor. La
acción médica está constantemente referida a conceptos descriptivos
y conceptos valorativos; a cuestiones de “ser” y de “deber ser”. Esta
doble perspectiva de su objeto es, sin duda una cuestión central para
las Ciencias de la Salud”. Pero, ¿disponemos de respuestas precisas
a la pregunta sobre la índole de la relación entre estas dos esferas
ontológicas? Son las constantes fisiológicas las que le dictan la norma
de lo viviente al médico o ¿es éste quien inviste a las constantes
fisiológicas de alcance normativo?
Dice Canguilhem, que lo característico de la salud es la posibilidad de
superar la norma que define lo momentáneamente normal, la
posibilidad de tolerar las infracciones a la norma habitual e instituir
normas nuevas en situaciones nuevas. La obra de Canguilhen plantea
dos desafíos: por un lado, las cuestiones ontológicas, lógicas y
epistemológicas que están implicadas en los juicios de valor en
general y en los de salud en particular; y por otro, el proceso formativo
de esa “normatividad esencial” que caracteriza a la sociedad humana,
a partir de la “vida como polaridad” y de la “posición inconsciente de
valor”. Si bien no le atribuye a las normas vitales un contenido
humano, se pregunta cómo la normatividad esencial de la conciencia
humana se explicaría si no estuviese de alguna manera en germen en
la vida. La técnica vital no es considerada como normativa por

53
comparación con la técnica humana, que si lo sería; sino que, por el
contrario, como la vida es actividad de información y asimilación
constituye la raíz de toda actividad técnica. Así, la técnica humana
prolonga impulsos vitales a cuyo servicio intenta poner un
conocimiento sistemático que los liberaría de innumerables y costosos
ensayos y errores de la vida (39).
Ahora bien, se puede admitir que la normatividad esencial de la
conciencia humana, tiene su germen en sus raíces biológicas, pero la
realidad humana construye su propia esfera de ser y deber ser, que
expande infinitamente a sus raíces vitales. La actividad humana no
sólo no es una prolongación de la actividad biológica, sino que es su
supresión y superación. Si consideramos la actividad médica, ésta no
surgió como un perfeccionamiento de la actividad normativa vital, sino
como una prolongación de la actividad normativa social. Su verdadero
campo de aplicación no fueron los procesos biológicos, sino los
procesos sociales. La acción terapéutica no estuvo orientada a
ahorrar errores o a complementar los procesos biológicos, los cuales
no existieron como tales, para la conciencia humana hasta muy
avanzado el proceso civilizatorio, sino para complementar los
procesos sociales. El carácter ético religioso de la medicina, aunque
54
comportara errores para los valores vitales, no fue un error, sino un
acierto para los valores sociales.
Si las relaciones funcionales, en el reino biológico, expresan los
valores orgánicos obtenidos como productos de los procesos
evolutivos, las nociones valorativas, parecieran constituir las nociones
fundamentales de la cultura. Es decir, que las normas en el mundo de
la vida, son puntos de llegada, y en cambio, en el mundo de la cultura,
son puntos de partida.
Sería imposible pensar la vida cotidiana del hombre, si éste no
pudiera distinguir entre lo que es como debiera ser y lo que debiera
ser distinto de lo que es; entre lo correcto y lo incorrecto; entre lo
bueno y lo malo; entre el ser y el deber ser. En el mundo de la cultura,
a diferencia del mundo biológico -donde los campos físicos, las
fuerzas moleculares y los campos morfogenéticos parecieran ser
suficientes para comprender las relaciones causales- es necesaria la
mediación de representaciones para la operación de las normas. Esta
capacidad de representar las diferencias entre lo normal y lo
patológico, entre lo correcto y lo incorrecto, entre el bien y el mal,
constituye una condición fundante de la cultura. Efectivamente, no hay
cultura sin esta capacidad de representación de las normas por parte
de las personas. Pero, ¿en qué consiste esta capacidad? Tiene su

55
fundamento en lo objetivo o es una mera creación subjetiva. El juicio
que distingue lo correcto de lo incorrecto, es un juicio objetivo o por el
contrario es expresión de algo subjetivo. Si fuera esto último, el
estatuto epistemológico de las Ciencias de la Salud quedaría anulado,
perdiendo su carácter de “ciencia”.
Por otro lado, la posmodernidad no resolvió el presupuesto del
pensamiento moderno, de que la naturaleza y la cultura son dos
órdenes inconmensurables, (y que aplicar al orden cultural los
conceptos válidos para el orden de las cosas es “naturalismo”), sino
que por lo contrario, introdujo una nueva dicotomía al separar el orden
de lo real (inabordable) del orden de lo discursivo (único objeto
accesible a la investigación científica). Estos son los dos grandes
obstáculos epistemológicos que se nos presentan al reflexionar sobre
las ciencias de la salud: por una parte, la exigencia de no admitir una
continuidad entre el orden de lo natural y de lo cultural; y por otra, la
exigencia de considerar que para la Cultura lo relevante es el
“discurso”.
Para finalizar, el desafío epistemológico, es pues, elaborar una
perspectiva capaz de sintetizar la comprensión de las grandes
regiones ontológicas: naturaleza - cultura y realidad - discurso, y
poder demostrar que sí hay ciencia de la salud, ya que ésta es un

56
objeto del mundo de los hechos reales y no algo meramente
imaginario. Se trata de producir, en situaciones determinadas,
enunciados válidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad;
sobre lo normal y lo patológico y averiguar si esas reglas profundas
permiten sostener o no las dicotomías entre lo natural y lo social;
entre lo real y lo discursivo.
2.2.4 Paradigmas de la Salud Pública
A comienzos de los sesenta Kuhn acuñó la noción “clásica” de
paradigma científico que luego amplío en su conocido “Posfacio” (39)
en el que enfatizó el papel de la estructura comunitaria de la ciencia
en la determinación del paradigma, concepto que según esa versión
encierra dos acepciones: la de los valores y creencias que hacen
parte de la constelación de compromisos de grupo en dicha
comunidad y la de los modelos o ejemplos compartidos dentro de la
misma. Lo que los científicos de una comunidad comparten en
esencia, según Kuhn, es una matriz disciplinaria formada por las
generalizaciones simbólicas; las creencias o modelos; los valores; y
los compromisos comunes, utilizados en la resolución de problemas
concretos, modelados de acuerdo con ejemplos anteriores. Para Kuhn
las características sociológicas de la comunidad científica son
determinantes, así como los procesos prácticos de resolución

57
concreta de problemas, argumento que diferencia su abordaje
epistemológico de los de Popper y Lakatos, más centrados en
procesos de la “lógica interna” de falseamiento de conjeturas o en la
modificación heurística de programas de investigación,
respectivamente (39-42). Kuhn puso especial énfasis, tanto en el
papel del paradigma como organizador del razonamiento científico
(matriz teórica), cuanto en su condición de sistematizador de los
valores, puntos de vista de una subcultura especializada. De ahí que,
incluso cuando surge una anomalía imposible de resolverse por el
paradigma vigente, sea posible reemplazarlo por aquél que ofrece una
respuesta más eficaz; sin embargo, dicho tránsito no es tan simple,
debido a que miembros de una comunidad científica adscritos hacia
un paradigma, a pesar de muchas pruebas, se resisten a dicha
revolución de las estructuras científicas.
De acuerdo a lo anterior; es decir, a la forma por la cual progresa la
ciencia, la salud pública ha tenido que ajustarse a nuevas demandas,
surgidas al calor de procesos complejos y dinámicos de tipo cultural,
social y económico que trascienden las fronteras. A esto ha
contribuido el vertiginoso desarrollo del comercio, los medios de
transporte y las telecomunicaciones, que ha llevado a un crecimiento
casi exponencial de los flujos migratorios. Los cambios en las
58
condiciones de salud de las poblaciones han revelado la incapacidad
de los viejos esquemas de pensamiento para explicar y atender la
salud y han llevado a establecer nuevos paradigmas. Así, hoy se
acepta sin mayor discusión que la salud pública de un país no es un
asunto estrictamente nacional y completamente controlable por
medidas internas del gobierno local, ya que las fronteras entre los
países se han hecho sumamente permeables a fenómenos de
mercado que arrastran consigo recursos y oportunidades, aunque
también riesgos y enfermedades.
La complejidad de los procesos políticos y sociales experimentados
por la comunidad internacional desde el siglo pasado ha generado un
cúmulo de experiencias que materializan la interacción de los países
en temas de salud, inspiradas con frecuencia en paradigmas
contrarios y que reflejan a su vez los diferentes intereses de los
actores que participan en las negociaciones. Los conceptos “salud
internacional”, “cooperación para la salud”, “salud global”, “fondo
global” y “mercado para los productos básicos de salud”, entre otros.
59
2.3 Bases Culturales
2.3.1 La tuberculosis como problemática social
La pregunta por la posibilidad de transformación de la realidad es tan
antigua como la humanidad, así lo demuestran las discusiones entre
Heráclito y Parménides ya en el siglo V antes de cristo. En este afán,
a través de la historia, pero especialmente en el contexto de la
modernidad, se han ido construyendo diversas visiones sobre cómo
producir el orden social. El paso a la cosmovisión antropocéntrica a
inicios del siglo XV, donde además se dejaba de lado el paradigma
dogmático eclesial, abrió el campo a la discusión epistemológica y
ético-política, permitiendo con ello el cuestionamiento a las formas de
vida que hasta ese momento parecían normales e inevitables.
Surgen en ese contexto, diversas acciones orientadas a cambiar las
situaciones de vida consideradas indignas, las que comienzan a
profesionalizarse a fines del siglo XVIII en Inglaterra y principios del
siglo XIX en América, en un contexto marcado por el interés
racionalizador y científico propio de la época (43). Con ello, se erige el
interés en la búsqueda de las causas que producen los denominados
“problemas sociales”. En el estudio de las causas, que en un principio
eran comprendidas desde un punto de vista eminentemente
individual, comenzaron a proliferar análisis de corte más estructural,
sobre todo cuando la “cuestión social” se empieza a manifestar de
manera brutal en la vida cotidiana de la gran mayoría de la población.

60
Esto posibilitó la ampliación de la mirada y la convicción de que en la
configuración de un “problema social” concurren diversos factores,
conformando un entramado multidimensional.
En el contexto actual, existe un amplio y transversal reconocimiento
del carácter complejo y multidimensional de los fenómenos
significados como problemas de intervención produciéndose, al
mismo tiempo, la aspiración de contar con dispositivos
interdisciplinarios para abordarlos, habiendo acuerdo en que la
interdisciplinariedad agrega valor a los procesos de observación de la
realidad.
Durante los últimos veinte años la tendencia ha sido configurar
equipos integrando a profesionales de diversas disciplinas para
implementar planes de intervención; sin embargo, el hecho de que
los equipos se constituyan multidisciplinariamente no implica
necesariamente que logren realizar intervenciones sociales con
mirada interdisciplinar.
La intervención, entendida como un proceso epistemológico y
políticamente construido y planificado para la consecución de un
cambio significado como deseable, es un concepto que sólo puede
tener cabida en la lógica de la modernidad, la que por su propia
condición sienta las posibilidades para que emerja la pregunta por la
transformación social.
61
La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a
condiciones socio-económicas. Sin embargo, dentro de sus políticas
predominan las soluciones centradas en el tratamiento de las
enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre
las "causas de las causas", es decir, las acciones sobre el entorno
social.
En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las
inequidades en salud y atención a la salubridad han aumentado, y los
resultados obtenidos con intervenciones en el tema solo centradas en
lo curativo han sido insuficientes y no permiten alcanzar las metas en
el área.
2.4 Bases Científicas
2.4.1 Modelos de intervención en Salud
Uno de los modelos más influyentes en la salud, fue el positivista,
institucionalizado a finales del siglo XIX, producto de la medicina
científica que fue estableciendo desde el siglo XVIII, como la única
forma posible de entender la enfermedad; dicho modelo, estaba
legitimado por la ciencia y el Estado, en contextos donde el dogma del
progreso asumía como nuevo objeto de culto a la actividad científica,
y donde además, el positivismo como pensamiento establecía una
marcha histórica indefectiblemente lineal. Es así, que el referido
62
modelo se caracteriza por un biologismo dominado por una
concepción teórica mecanicista y evolucionista. El proceso salud-
enfermedad es visto en términos mercantiles, teniendo una
orientación básicamente curativa basada en la eliminación del
síntoma. La relación médico-paciente es asimétrica, no hay
legitimación científica de otras prácticas; existe una profesionalización
formalizada y se tiene una marcada tendencia a la medicalización de
los problemas.
A inicios del siglo XX, los profesionales de salud pública se
preocuparon por prevenir la propagación de enfermedades
contagiosas y por identificar los microorganismos responsables de
enfermedades específicas. En este período se vio favorecido el
desarrollo de la teoría de los gérmenes y la introducción de
inmunizaciones y vacunas.
Entre 1910 y 1920 el establecimiento de la salud ocupacional
constituyó un campo de acción de la salud pública. Estos movimientos
tuvieron lugar en un contexto de industrialización creciente, expansión
de comunidades urbanas lo que tuvo serias consecuencias como la
pobreza, la malnutrición y la aparición de ciertas enfermedades lo que
acentuó los problemas de salud, como resultado, se implementaron
63
programas dirigidos a la población con el fin de racionalizar los
fenómenos y los problemas relacionados con la salud (44-5).
Entre 1918 y 1940 se comenzó a trabajar en las pruebas para
erradicar las enfermedades y vectores de transmisión. Se puso
énfasis en la educación como una de las herramientas básicas para la
salud. Esta tendencia se caracterizó por la aparición de actividades de
asistencia especializada y fue acelerada a su vez, por los nuevos
descubrimientos, promoviendo una movilización de la comunidad para
el control de enfermedades. La potencialidad de la organización
comunitaria tuvo una relevancia particular para los programas de
salud pública.
Con el positivismo liberal se instalaron unidades sanitarias de carácter
permanente, pero prevalecía la ideología cartesiana que sostenía la
dualidad cartesiana del cuerpo y la mente como una visión netamente
mecanicista. Esto ocasionaba que la res cogitans y la res extensa
(mente y cuerpo) no se interrelacionaran entre sí y existieran como
entes separados; en tal sentido, el cuerpo se enferma
independientemente del ánimo, y el ánimo no depende de lo físico
(45-46).
64
En esa época se implementó la participación de la comunidad para
reforzar las medidas de salud pública, se constituyó toda una red de
servicios médicos integrados y comprometidos con la prevención y la
organización comunal en torno de problemas sociales. La concepción
de salud amplió su espectro abarcando el cuidado de la salud, la
educación y la canalización de recursos comunales.
La medicina psicosomática en la que convergía la investigación
clínica, psicoanalítica y científico-social, teniendo la investigación
biológica como eje teórico. El proceso salud- enfermedad constituía
una síntesis de los niveles biológicos y psicosociales; el primero era
considerado como expresión de padecimiento y el segundo se
relacionaba con los procesos causales. En este modelos los
salubristas incorporaban herramientas para el trabajo de campo, se
enfatizó en la educación sobre la salud, proporcionando un cuidado
social, integral y preventivo. La investigación cambia de un modelo
monocausal a uno multicausal, dando como resultado modelos
explicativos de factores sociales de riesgo, que fueron una
transposición directa del modelo biológico al ámbito psicosocial.
Posteriormente, en los años setenta, comienza a hablarse de una
crisis de la salud pública, cuyo determinante estaba marcado por las
limitaciones propias del modelo, haciéndose evidente la necesidad de

65
incluir los determinantes económicos, sociales, políticos como
elementos para entender el proceso de salud-enfermedad, viéndose
la necesidad de implementar la atención primaria (46-48).
En la década de los ochenta no hubo cambios significativos en las
condiciones de la salud pública; la dimensión colectiva que se intentó
implementar no incluyó los factores socioeconómicos en la práctica,
ya que el desarrollo médico y la investigación biológica habían logrado
medicalizar a la salud pública.
Actualmente se habla de la “Nueva Salud pública” donde se propone
el inicio de un proceso de descentralización, y la incorporación de
responsabilidad compartida entre el gobierno, el sector privado,
organizaciones no gubernamentales y la comunidad, otorgándole un
carácter integral que deberá verse reflejado en su cuerpo teórico y
actividades prácticas, donde se implementa habilidades analíticas, de
comunicación, políticas de desarrollo y planeación de programas,
manejo financiero, promoción, prevención, investigación. Por tanto se
entiende como una nueva filosofía orientada la perspectiva en
población más que individual. Basada en la participación comunitaria
y la colaboración intersectorial y con una perspectiva de que los
determinantes de la salud pueden ser modificados.
66
Tal como se aprecia, los paradigmas de la salud pública han ido
cambiando, según el contexto y las nuevas interrogantes y
capacidades de respuesta frente a las nuevas necesidades. Existen
tres modelos que se usan en la elaboración de los planes de
intervenciones: la historia natural, los factores de riesgo y los
determinantes sociales de la salud.
Según la teoría de la historia natural, la enfermedad es un proceso
que se inicia en el medio ambiente, antes de que se inicie el proceso
patogénico en sí. En esta etapa, denominada pre patogénico,
interactúan diversos factores del ambiente, del huésped y del agente.
Normalmente estos factores se encuentran en equilibrio; cuando éste
se desestabiliza se produce un estímulo que provoca el inicio de la
enfermedad, dando lugar a la etapa o período patogénico. Este
período pasa, a su vez, por cuatro etapas: patogénesis temprana (que
en las enfermedades infecciosas corresponde al período de
incubación), clínica temprana, clínica avanzada y convalecencia.
(Véase la Figura N0 1)
67
FIGURA N°2.1
DIAGRAMA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
nd
FUENTE: Leavell & Clark. Preventive Medicine. McGraw Hill 2 ed.
Desde este enfoque, el conocimiento de la historia natural es
indispensable para juzgar la eficacia de las pruebas de diagnóstico y
de los métodos de tratamiento o prevención. En cada una de estas
etapas, se pueden tomar medidas, a las que los autores denominan
niveles de prevención de acuerdo al esquema de Leavell y Clark.
La intervención para el control y la prevención se sustenta en dos
pilares: las evidencias epidemiológicas y el planeamiento de la
intervención.
68
FIGURA N°2.2
PLAN DE INTERVENCIÓN
FUENTE: Sackett DL, Haynes RB y Tugwell P. Clinical epidemiology. 1985.
En la estrategia de intervención, se requiere tener claro:
 La amplitud de la intervención
 Grupos de alto riesgo
 Población general
 El medio para el control y la prevención
 Curativo
 Preventivo
 Biológico
 Educativo
 Físico
69
La aplicación de estos conceptos, en el contexto del enfoque y
modelo explicativo que se adopte da lugar a las estrategias de
intervención que ofrece la epidemiología a la salud pública, es decir, a
los medios organizados para lograr la solución de un problema de
salud. (Véase la Figura N0 2 y 3)
FIGURA N° 2.3
ESTRUCTURA DE PLAN DE INTERVENCIÓN
ESTRATEGIAS
FUENTE: Sackett DL, Haynes RB y Tugwell P. Clinical epidemiology. 1985.
70
Los planes de intervención de alto riesgo postulan que al focalizar las
medidas de control y prevención sanitaria en grupos poblacionales
donde la incidencia del problema de salud es mayor se puede lograr
un impacto en la población general. En cambio, la estrategia
poblacional considera que para que los resultados de una intervención
sean duraderos, es necesaria que la intervención sea dirigida a toda
la población, dado que los problemas de salud en general tienen
causas más estructurales. Estas dos estrategias no son excluyentes y
pueden complementarse dentro de un plan de acción más amplio
(política de salud). Cada una de ellas tiene objetivos y aplicaciones
que deben ser tomadas en cuenta al momento de elegir las
estrategias para lograr un fin determinado.
2.4.2 Promoción de la salud
"Promover" tiene el significado de dar impulso a: fomentar, originar,
generar (32).Promoción de la salud se define, tradicionalmente, de
manera más amplia que prevención, pues se refiere a medidas que
"no se dirigen a una determinada enfermedad o desorden, pero sirven
para aumentar la salud y el bienestar general" (48-50). Las estrategias
de promoción enfatizan la transformación de las condiciones de vida y
de trabajo que conforman la estructura subyacente a los problemas de
salud, demandando un abordaje intersectorial (44).
71
La constatación de que los principales determinantes de la salud son
externos al sistema de tratamiento no es novedad. Oficialmente, no
obstante, es muy reciente la formulación de un discurso sanitario que
afirme la salud en su positividad. La Conferencia Internacional sobre
Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986, postula la idea de
salud como calidad de vida resultante de un complejo proceso
condicionado por diversos factores, entre otros: alimentación, justicia
social, ecosistema, renta y educación.
La comprensión adecuada sobre qué diferencia promoción de
prevención es justamente la conciencia de que la incertidumbre del
conocimiento científico no es simple limitación técnica pasible de
sucesivas superaciones. Buscar la salud es una cuestión no sólo de
supervivencia, sino de cualificación de la existencia (48-50). Es algo
que remite a la dimensión social, existencial, y ética, a una trayectoria
propia referida a situaciones concretas, al sentimiento de formar parte
y compromiso activo de los sujetos, quienes dedican su singularidad a
colocar lo conocido al servicio de lo que no es conocido, en la
búsqueda de la verdad que emerge en la experiencia vivida (51).
Pensar, consecuentemente, en términos de promoción de salud, es
saber que las transformaciones de comportamiento se orientan
simultáneamente por aquello que se conoce acerca de los
determinismos y por la claridad de que no se conoce, ni se llegarán a
conocer, todos ellos (52-53).
72
La conciencia práctica del límite del conocimiento acarrea que no se
tenga la pretensión de encontrar una nueva teoría científica que
pueda formular un discurso unificador de todas las dimensiones que
tienen que ver con la salud. Promover la salud incluye elección y eso
no pertenece al ámbito del conocimiento verdadero, sino al del valor.
Se vincula a procesos que no se expresan por conceptos precisos y
fácilmente cuantificados. Términos como empowerment o
"vulnerabilidad" (54) vienen siendo desarrollados y utilizados cada vez
más en el contexto de las propuestas de promoción de la salud. Esos
"cuasi conceptos" no sólo permiten abordajes transdisciplinares,
articulándose con conceptos de otras áreas, sino que también se
abren a múltiples significaciones que emergen de la consideración de
diferencia, subjetividad y singularidad de los acontecimientos
individuales y colectivos de salud.
2.4.3 Prevención en Salud
El término "prevenir tiene significado de "preparar; llegar antes de;
disponer de manera que evite (daño, mal), impedir que se realice"
(54-55). La prevención en salud "exige una acción anticipada, basada
en el conocimiento de la historia natural a fin de hacer improbable la
expansión posterior de la enfermedad" (48). Las acciones preventivas
se definen como intervenciones orientadas a evitar la aparición de

73
enfermedades específicas, reduciendo su incidencia y predominando
en las poblaciones. La base del discurso preventivo es el
conocimiento epidemiológico moderno; su objetivo, es el control de la
transmisión de enfermedades infecciosas y la reducción del riesgo de
enfermedades degenerativas u otros agravios específicos a la salud.
Los proyectos de prevención y de educación en salud se estructuran
mediante la divulgación de información científica y de
recomendaciones normativas de cambio de hábitos.
Los planes de intervención en salud pública, implican acciones
importantes: como el control y la prevención de enfermedades. El
control tiene por finalidad limitar la propagación de un problema de
salud; en cambio la prevención busca evitar que el problema se
presente. Para alcanzar este fin es importante aplicar diversas
medidas, a las que en forma general se denominan planes de
intervención. Estos planes de intervención implican la introducción de
un cambio, cuyo grado de control va depender del planeamiento de la
intervención; lo ideal es que toda intervención sea cuidadosamente
planeada de modo que pueda ser evaluada.
Para planear una intervención es necesario tener conocimientos
acerca de la magnitud del problema, los factores de riesgo asociados
a su propagación, las medidas eficaces y las características de la
74
población afectada. Adicionalmente, los planes de intervención son
resultado de la aplicación de ciertos modelos interpretativos del origen
y naturaleza de los problemas de salud.
2.4.4 Factores de Riesgo
El fracaso terapéutico a medicamentos antituberculosis, es un
problema de gran complejidad, que ha repercutido en el control de la
enfermedad. Por tanto, se requiere profundizar en el conocimiento
acerca de los factores de riesgo como un "determinante que puede
ser modificado por medio de la intervención y que por lo tanto permite
reducir la probabilidad de que aparezca una enfermedad u otros
resultados específicos”.
Es por ello, la necesidad de enfrentar los factores de riesgo con un
enfoque centrado en los Determinantes Sociales, cuyo concepto ha
sido incorporado desde el año 1974 por Lalonde, y plasmada en el
año 1978 en declaraciones como Alma Ata, e internacionales como la
Carta de Ottawa, y reforzada por la de Bangkok
Esta perspectiva permite caracterizar, explicar los factores de riesgo
que afectan al individuo y a su comunidad, donde se relacionan los
espacios, particular y general conformando una red social en la cual
se hace imposible desvincular sus componentes; de este modo, la
salud estará establecida por dichas variables en diversos niveles.
(Véase la Figura N0 4)
75
FIGURA N° 2.4
MODELO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
FUENTE: Lalonde. Canadá 1974. OPS
Hay una jerarquía en los niveles: En un primer nivel se encuentran los
factores de riesgo individuales (biológicas, genéticas, estilos de vida,
edad, sexo) Influyen en estos factores, aquellas de carácter familiar y
comunitario. En un siguiente nivel se encuentran los factores de
condiciones de vida (educación, vivienda, alimentación, recreación,
condiciones laborales o de estudio). A un nivel “macro”, de gran
influencia sobre todas las anteriores, se encuentran los factores de
carácter poblacional: económicas, sociales, políticas, culturales y
ambientales (34).
En esta perspectiva, las categorías de factores más importantes para
el país serán:
76
 Factores del Estilos de vida y la Biología Humana:
Estos están relacionados con la edad, hábitos personales, adicciones,

conductas peligrosas en general. En el Perú existe una evidente
asociación entre el consumo de alcohol, drogas, marginalidad, la
malnutrición y la tuberculosis. Circunstancias especialmente
concurrentes sobre todo en el sexo masculino (55-56).
 Factores del entorno socioeconómico:
En países, y en poblaciones más pobres, el riesgo de infección por

tuberculosis es más alto (57-58). Según el INEI el año 2009, Lima y
Callao tienen la densidad más alta de pobreza del país. Según el
Ministerio de la Salud (MINSA) en esos ámbitos también se
concentran la mayoría de casos de tuberculosis: 58% de tuberculosis
sensible, 82% de tuberculosis multidrogorresistente y 93%
detuberculosis extremadamente resistente, estimándose que el 72%
de los pacientes tienen que suspender su trabajo durante su
tratamiento, porque esta, exacerba la situación económica familiar.
 Factores del entorno físico
El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) en el año

2008, plantea que es importante considerar los ambientes como
vivienda, trabajo, estudio, y su relación con la transmisión de infección
por tuberculosis, donde una ventilación inapropiada, aumenta el riego
de exposición. En el Perú, el 76% de la población al concentrarse en
ciudades, incrementa el hacinamiento.
77
 Factores de la seguridad Alimentaría
El tipo de nutrición es un factor demostrado que influye en la
respuesta inmune y por ende en el estado de salud de las personas,
disminuyendo o aumentando el riesgo de infección por tuberculosis.
La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la
Agricultura(FAO) expresa que esta, se encuentra directamente influida
por la situación socio económico y tiene una relación estrecha con la
pobreza.
 Factores del acceso a servicios de salud
En la mayoría de los centros de salud en Perú, el personal del área es
insuficiente para la gran demanda, especialmente con tuberculosis
(57, 63). La percepción de los servicios de salud entre pacientes y
otros miembros de la comunidad puede estar influenciada por
experiencias pasadas en centros con pocos recursos humanos; y
factores como: nutrición, empleo, estigmatización y discriminación
entre otros. (58, 61)
 Factores del estado de Salud, comorbilidades y tuberculosis
En relación a la tuberculosis, se deben considerar entre otras
comorbilidades: VIH/SIDA, diabetes (59, 64), silicosis, enfermedades
crónicas, las cuales disminuyen el sistema inmune aumentando el
riesgo de infección. (60)
78
 Factores de discriminación, estigma y tuberculosis
Todavía persiste el estigma y la discriminación hacia las personas

afectadas con tuberculosis (65-67), y el miedo al contagio, causa el
rechazo de su familia y comunidad.
Nuestro estudio abordó factores, asociados a características del nivel

individual y colectivo como:
 Biológicos: Edad, Género, patrones de resistencia y

reacciones adversas
 Estilos de vida: Consumo de alcohol y de Drogas.
 Estado de salud: Comorbilidades, antecedentes radiológicos,

quirúrgicos.
 Ambiente social: Escolaridad, estado civil, ocupación, apoyo
familiar.
Estos factores estarían incrementando, la posibilidad de contagio, la
evolución y el desenlace final de la enfermedad, por lo que se
requiere de enfoques analíticos capaces de ahondar en diferentes
planos, que logren establecer las relaciones y formas como se
articulan las dimensiones de los factores y su dinámica.
Se busca implementar políticas públicas e intervenciones como, la

disminución de exposiciones y vulnerabilidad, mejoramiento del
acceso a servicios, participación ciudadana en las decisiones, además
de la necesidad de contar con evidencia para sustentar acciones
efectivas que contribuyan al mejoramiento de la situación de salud de
los individuos con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR).
79
2.5 Bases Epidemiológicas
2.5.1 Consideraciones epidemiológicas en el Control de la
tuberculosis en el mundo y el Perú
A medida que la epidemiología mundial de la tuberculosis ha
cambiado, los desafíos de las medidas de control han crecido. La
OMS estableció como objetivos para su control, la detección del 70%
de los casos frotis de esputo positivo y el 85% de curación. Sin
embargo, las tasas de incidencia no han disminuido, sobre todo en
áreas como África, Europa del Este y Vietnam. Adicionalmente, el
impacto del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) sobre la
tuberculosis se refleja en un incremento en su incidencia, mortalidad,
al igual que dificulta su diagnóstico, tratamiento y prevención.
Además, la aparición de la tuberculosis multidrogorresistente y la
tuberculosis extremadamente resistente oscurecen más el panorama,
ya que la mayoría de los casos, no son ni detectados y menos aún
tratados adecuadamente (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año
2014, hubo 9,27 millones de casos incidentes, número mayor, con
respecto a los registrados en los años 2006 (9,24), 2000 (8,3) y 1990
(6,6). América representa un 3 %. Se calcula que el 15% de estos
(1,37 millones) son VIH-positivos, de los cuales el 79% se encontraron
en las Regiones de África, y el 11% en Asia Sudoriental()
reportándose 456,000 muertes en este grupo.

80
Los casos prevalentes de tuberculosis en el mundo para el 2014
fueron 13,7 millones (206 x 100 000 habitantes), menos que los
estimados en el año 2006 (13,9 millones/ 210 x 100 000 habitantes).
Los reportes también indican que para ese mismo año 2007 hubo 0,5
millones de casos de tuberculosis multidrogorresistente, donde el 85%
corresponden a 27 países, entre los que se encuentran India (131,
000), China (112, 000), Rusia (43, 000), Sudáfrica (16, 000) y
Bangladesh (15, 000). A finales del año 2012, 55 países y territorios
habían notificado al menos un caso de tuberculosis extremadamente
resistente.
En el Perú se observa una disminución en la incidencia (64,4 por
100.000 habitantes) y morbilidad (125,1 x 100,000 habitantes) de
tuberculosis entre el 2000 y 2013.
La distribución geográfica de la tuberculosis en el Perú es
heterogénea asociada a las características de desarrollo urbano;
donde los departamentos o regiones del litoral aportan 27,345 de
todos los casos, la sierra 4,849 y la selva 2,617. En la costa peruana,
donde se concentra la población nacional (52%), se asienta el 90% de
tuberculosis. Lima y Callao representan el 58% aproximadamente de
morbilidad por TB y el 83% por tuberculosis multidrogorresistente del
país.
81
2.5.2 La tuberculosis multidrogorresistente-TB MDR y sus
implicancias en el mundo y en el Perú
Los estudios publicados en los países en desarrollo han sugerido que
la resistencia a las drogas es un problema potencial. Desde el año
2000, 114 países han reportado datos sobre tuberculosis
multidrogorresistente, de los cuales 42 realizan vigilancia continua
basada en las pruebas de rutina realizadas a todos los pacientes con
tuberculosis y 72 países basan sus datos en encuestas periódicas.
En el año 2013, se estimaron 440,000 casos de tuberculosis
multidrogorresistente en el mundo, equivalente al 3,6% de todos los
incidentes para ese año. El 50% se concentraron en China e
India(WHO, 2013). Excluyendo las personas con VIH se estima que el
número de muertes tuberculosis multidrogorresistente fue de 97,
000. En el Perú, 10,332 de tuberculosis multidrogorresistente
ingresaron a tratamiento con drogas de segunda línea, en el periodo
1996 –2012. En los años 2011 y 2012: 1825 y 1785 respectivamente.
Desde 1991 se observan varias fases, en relación a la tendencia de
fracasos de tratamiento con esquema primario (Véase cuadro N0 1).
82
CUADRO N0 2.1
FRACASO EN TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÚ 1991-2012
Fase Año % Fracaso
Primera fase 1991-1995 Disminuyeron de 3 a 1%
Segunda fase 1996-2003 Incrementaron hasta el 3%
Tercera fase 2004-2012 Tendieron a permanecer
constantes en 3%
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y control de Tuberculosis
Se cree que se compone de tres fases, la primera corresponde a una
prevalencia acumulada, en el marco de un fortalecimiento del control
de la tuberculosis, donde se brindó tratamiento gratuito al 100% de
casos de tuberculosis sensible. La segunda corresponde a cambios
nacionales, con introducción de un nuevo esquema de tratamiento
(esquema DOS) para los fracasos al esquema UNO, inicio de
esquemas de tratamiento estandarizados para tuberculosis
multidrogorresistente ineficaces. Y la última corresponde a
actividades de recuperación y fortalecimiento de las actividades de
control de tuberculosis, con el incremento real de casos de
tuberculosis multidrogorresistente en el país y con la introducción de
un esquema de procedimiento para tuberculosis multidrogorresistente
más agresivo y eficaz. (68)
83
La mayor proporción de casos en retratamiento para tuberculosis
multidrogorresistente se encuentra en la costa peruana (96,7%),
especialmente en Lima y Callao, que concentran aproximadamente el
83% de los casos. La mayoría de ellos son notificados en 18 de 43
distritos, los cuales tienen como características: tasa de morbilidad
por encima del promedio nacional y alto porcentaje de
hacinamiento.(59) Se observa un incremento entre adolescentes y
menores de 18 años; de tres casos en el año 1998 a 78 en el 2006.)
La provincia constitucional del Callao, también presenta un
incremento en los casos de tuberculosis multidrogorresistente, de132
notificados en el 2001 a 218 en el año 2012, con una tasa en ese año
de 25,7 x 100.000 habitantes.
2.6 Definición de Términos
 Resistencia Natural: presentada por las cepas salvajes, como
consecuencia de su multiplicación continua. Al alcanzar un
determinado número de bacilos se produce una mutación que
puede afectar específicamente el lugar donde interviene alguno de
los fármacos (68)
84
 Resistencia Adquirida o secundaria: ocurre en pacientes con
tratamiento previo. Aparece en casos ya tratados durante un mes
como mínimo. Son cepas resistentes surgidas en el curso de
tratamientos mal realizados, como prescripciones erráticas,
inadecuadas o por una deficiente adherencia del enfermo al
mismo. Incluye esta los fracasos, abandonos recuperados (con
antecedentes de cumplimiento errático e irregular), recaídas
(sobre todo precoz) y casos crónicos (69-70).
 Resistencia Primaria o inicial: se genera cuando un paciente
portador de una resistencia adquirida, contagia con sus bacilos a
una persona que no ha tomado ningún tratamiento
antituberculoso, o lo ha hecho durante menos de un mes,
pudiéndole ocasionar una TB resistente (71).
De acuerdo con la cantidad y tipo de medicamentos a los cuales
M. tuberculosis es resistente se clasifica como:
 TB monorresistente: provocada por M. tuberculosis resistente a
un solo fármaco. Siendo las más frecuentes la monorresistencia a
isoniacida (H) y estreptomicina (S).
85
 TB polirresistente: inducida por M. tuberculosis resistente a un
mínimo de dos fármacos, pero sin comprender simultáneamente
Isoniacida (H) y Rifampicina (R).
 TB multidrogorresistente (TBMDR): incitada por las cepas de M.
tuberculosis que son inmunes a, Isoniacida (H) y Rifampicina (R).
con o sin resistencia a otras drogas (68, 72).
 TB extremadamente resistente (TBXDR): Este concepto de TB
involucra la resistencia a Isoniacida (H) y Rifampicina (R). (TB
MDR) extendida a fluoroquinolonas y por lo menos a uno de los
siguientes fármacos inyectables: kanamicina, amikacina,
capreomicina (68, 71).
86
CAPITULO III
VARIABLES E HIPÓTESIS
3.1 Definición de las Variables
Variable independiente: Factores de Riesgo
Son los determinantes o características que aumentan la probabilidad
de desarrollar fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente (MDR) y pueden ser de tipo Biológico, estado de
salud, ambiente social y estilos de vida.
(Modelo de los determinantes sociales. M Lalonde y Laframboise
1974)
Variable dependiente: Fracaso terapéutico
Sujetos con baciloscopias positivas al sexto mes de tratamiento
habiendo tenido tratamiento regular y estrictamente supervisado,
Sujetos que presentan baciloscopias positivas al 8 mes, después de
un período de negativización con un tratamiento regular y
estrictamente supervisado.
(Norma Técnica de salud para el control de la tuberculosis. 2013)
87
3.2Operacionalización de las Variables
3.2.1. Variable dependiente: Fracaso terapéutico
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VALORES

DIMENSIÓN INDICADOR
DEPENDIENTE OPERACIONAL VARIABLE POSIBLES
Falta de conversión
1. No
Baciloscopia bacteriológica al 6 mes Nominal
2. Si
de tratamiento
CONDICIÓN
BACTERIOLÓGICA
Baciloscopia positiva
Reversión al 8 mes después de 1. No
FRACASO Nominal
Bacteriológica un periodo de 2. Si
TERAPÉUTICO negativización
1. Médico tratante
2. Médico
Notificación del
Declaratoria de especialista
OPERACIONAL fracaso por parte del Nominal
fracaso 3. Comité de
personal de salud
evaluación de
retratamiento
88
3.2.2. Variable independiente: Factores de riesgo
VARIABLE DEFINICION TIPO DE VALORES

DIMENSION INDICADOR
INDEPENDIENTE OPERACIONAL VARIABLE POSIBLES
Genero Nominal Masculino. Femenino

Edad Razón 1.2,3….
BIOLOGIA HUMANA
Patrón de resistencia Razón 1, 2,3, 4……
Reacciones adversas al tratamiento Nominal 1. No, 2.Si
Diabetes Nominal 1. No, 2.Si
Hematocrito Ordinal 1. Normal 2.Bajo
ESTADO DE SALUD Antecedentes Radiologicos Nominal 1.No 2.Si
Antecedentes Quirurgicos Nominal 1.No 2.Si
El instrumento de
FACTORES DE Tiempo que duro el tratamiento Razón 3,6, 7,12
medición será una
Consumo de alcohol Nominal 1. No, 2.Si
RIESGO Ficha de recolección
Consumo de tabaco Nominal 1. No, 2.Si
de datos
Consumo de Drogas psicoactivas Nominal 1. No, 2.Si
ESTILOS DE VIDA
Consumo de Marihuana Nominal 1. No, 2.Si
Consumo de PBC Nominal 1. No, 2.Si
Consumo de sustancias psicoactivas Nominal 1. No, 2.Si
Estado Civil Nominal Soltero, casado, viudo
AMBIENTE SOCIAL Escolaridad Ordinal Primaria, secundaria…

Ocupación Nominal obrero, empleado…
Apoyo familiar Nominal 1.No 2.Si
89
3.3 Hipótesis General e Hipótesis Específicas
3.3.1 Hipótesis General
H1: Los Factores Biológicos, de estilo de vida, estado de salud y
del ambiente social están asociados con fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
3.3.2 Hipótesis Específicas
1. Ho: Los factores de la biología humana No se encuentran
asociados a fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
Ha: Los factores de la biología humana Si se encuentran
2. Ho: Los factores de Estilo de vida No se encuentran asociados
con fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
Ha: Los factores de Estilo de vida Si se encuentran asociados
90
3. Ho: Los factores del estado de salud No se encuentran asociados
Ha: Los factores del estado de salud Si se encuentran asociados
4. Ho: Los factores del ambiente social No se encuentran asociados
Ha: Los factores del ambiente social Si se encuentran asociados
91
CAPITULO IV
METODOLOGÍA
4.1 Tipo de Investigación
- Tipo de investigación por su finalidad: Aplicada
- Tipo de investigación por su diseño interpretativo: No
Experimental
- Tipo de Investigación, por el enfoque: Cuantitativa
- Tipo de investigación por su temporalidad: Longitudinal
- Por el alcance de la investigación: Descriptiva.
4.2 Diseño de la Investigación
- De enfoque cuantitativo: Estudio observacional, longitudinal de
Casos y Controles.
92
93
Diseño de estudio de casos y controles (GÓMEZ, 2003)
Se realizó un estudio analítico de casos y controles. Se definieron
como casos, sujetos con baciloscopias positivas al sexto mes de
tratamiento habiendo tenido tratamiento regular y estrictamente
supervisado, Sujetos que presentan baciloscopias positivas al 8 mes,
después de un período de negativización con un tratamiento regular y
Como Controles, se incluyeron a los sujetos que finalizaron el
tratamiento presentando un cultivo de control negativo. Individuos sin
síntomas, que no expectoran y concluyeron su tratamiento, sin frotis
de control. Definiciones de acuerdo a los conceptos de Fracaso
Terapéutico y curación, de la Norma Peruana para la atención de los
pacientes con TB (63)
La mayor ventaja de este tipo de estudio es el grado de información
que ofrece, ya que permitirá evaluar varios factores de riesgo
simultáneamente y la existencia de interacciones entre ellos. Otra
ventaja es su eficiencia, ya que se realiza en mucho menos tiempo y
con un costo menor que los estudios de cohortes.
94
4.3 Población y Muestra
Personas que presentaron tuberculosis multidrogorresistente en la
Provincia Constitucional del Callao entre los años 2010 y 2012y su
condición de egreso es de Fracaso terapéutico o curado.
Entre el año 2010-2012 se reportaron 600 casos de tuberculosis
multidrogorresistente(TB-MDR) en la región Callao, de los cuales 90
individuos cumplieron con la definición y criterios de inclusión para ser
“caso” y 510 cumplieron con la definición de “controles”. De esos 510,
solo se encontró la historia clínica de 410, 60 fueron menores de 15
años y 151 presentaron Historia clínica y/o tarjeta de tratamiento
incompleta, quedando 199 pacientes que cumplieron con todos los
criterios de inclusión del Estudio para ser controles. (Véase Figura N0
5)
95
FIGURA N0 4.1
FLUXOGRAMA DE LA SELECCIÓN DE INDIVIDUOS PARA EL
ESTUDIO
600 Casos de TBMDR Reportados entre los años
2010-2012
90 individuos que 510 individuos

cumplieron la definición de que cumplieron
caso la definición
de controles
410 100
que se encontró la que No se encontro
Historia clínica la Historia
clínica
350 60 menores
mayores de 15 años de edad
de edad
200 151
Historia Clinica y
tarjeta de tramiento
incompeto
199
que cumplieron
con todos los criterios
inclusión y exclusion
90 CASOS 199 CONTROLES
Fuente: Elaboración Propia
96
4.3.1 Características de la población
 Definición de Casos y controles
Casos
sujetos con baciloscopias positivas al sexto mes de tratamiento
habiendo tenido tratamiento regular y estrictamente supervisado,
Sujetos que presentan baciloscopias positivas al 8 mes, después
de un período de negativización con un tratamiento regular y
estrictamente supervisado
Controles
Sujetos que finalizaron el tratamiento presentando un cultivo de
control negativo.
Sujetos sin síntomas, que no expectoran y concluyeron el
tratamiento, sin frotis de control.
Definiciones de casos y controles, de acuerdo a los conceptos de
fracaso terapéutico y curación, de la vigente “Norma técnica de
Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas por
Tuberculosis” (63).
97
 Criterios de inclusión y exclusión
Inclusión
 Paciente que ingreso a tratamiento supervisado para
tuberculosis multidrogorresistente entre los años 2009 y 2012
en los Establecimientos de Salud de la Dirección Regional de
Salud del Callao.
 Ser mayor de 15 años.
 Disponer de prueba de sensibilidad al inicio del tratamiento
 Paciente que a marzo del 2015 hubiese culminado el
tratamiento.
Exclusión
 Pacientes que presentan información incompleta en su historia
clínica.
 Ser menor de 15 años.
 No contar al menos con una prueba de sensibilidad.
 Toda persona que a Marzo del 2015 no hubiese culminado
su tratamiento.
4.3.2 Delimitación
Pacientes con tuberculosis multidrogorresistente que recibieron
tratamiento supervisado y culminaron en condición de curado o
fracaso de acuerdo a las definiciones de la Norma Técnica para el
control de la tuberculosis.
98
4.3.3 Ubicación espacio temporal
Pacientes con tuberculosis multidrogorresistente de los
establecimientos de la Dirección Regional de Salud del Callao en el
periodo 2010-2012.
4.3.4 Tamaño de la Muestra
De acuerdo a las bases de datos de la Estrategia Sanitaria de
Tuberculosis del Callao, en el período del 2010-2012, se encontraron
90 pacientes que cumplieron con la definición de caso ; y de aquellos
con diagnóstico de egreso ya curados, se encuentran 199 historias
clínicas que cumplen con la definición de controles.
El cálculo del tamaño de la muestra será no probabilísticos. Tanto
casos como controles tendrán representatividad, simultaneidad y
homogeneidad. La representatividad se refiere a que los casos sean
todos los existentes en el lugar y tiempo determinados y los controles
deben representar a los sujetos de esa misma población que se
pueden convertir en casos. La simultaneidad significa que se
obtendrán los controles en el mismo tiempo del que surjan los casos.
Homogeneidad significa que los controles se obtendrán de la misma
cohorte de donde surgieron los casos independientemente de la
exposición bajo estudio.
99
Con base en lo anterior, se procedió a realizar un cálculo de poder de
la muestra a incluir en el estudio.
Calculo del Poder
En el período del 2010-2012, se encontraron 90 pacientes que
cumplieron con la definición de caso; y de aquellos con diagnóstico
de egreso ya curados, se encuentran 199 historias clínicas que
cumplen con los criterios de Inclusión de controles para el estudio.
Para un tamaño de muestra de 90 casos y 199 controles, el poder
alcanzado se calculó de la siguiente manera:
Dónde se consideró, que de acuerdo a la literatura, la presencia de
cavernas, aumenta la probabilidad de fracasar hasta dos veces más,
con una frecuencia de exposición entre los controles de un 40% (85,
91). Utilizando la fórmula para el Cálculo de poder y con un
planteamiento bilateral y una seguridad del 95%:
OR= 2
P2 = 0,4
100
ORp2
p1 =
(1 − p2) + ORP2
2 x 04
p1 = = 0,57
(1 − 0,4) + 2 x 0.4
p1 + p2
p = = 0,48
2
Una razón de controles casos de (C) 199/90 = 2,2
Un nivel de confiabilidad del 95% (Z/2=1,96)
Valores
P1 0.57
P2 0.4
C 2.2
n 90
Z 1-α 1.96
P 0.48
P1 − P2 √cn − Z1 − α √(c + 1)p(1 − p)

Z1 − β =
√cp1(1 − 𝑝1) + 𝑝2(1 − 𝑝2)
0,57 − 0.4 √198 − 1,96√2,2x 0.48(1 − 0.48)

Z1 − β =
√1.14(1 − 0.57) + 0.40(1 − 0.40)
0,57 − 5.62 − 1,96 x 0.74
Z1 − β =
√1.14(0.43) + 0.40(0.60)
0,83
Z1 − β =
0.98
Z1 − β = 0.84
A partir de la tabla de valores de z −α , 1 2 z −α y 1 z –β(ver anexo 5)
se puede determinar el poder estadístico con un valor de Z1 − β =
0.84 que corresponde a un poder estadístico del 80%
101
4.4 Técnicas e Instrumentos de recolección de datos
Técnica de recolección de datos
Análisis Documental
Instrumentos de recolección de datos
Ficha de recolección de datos de fuentes secundarias:
 Historias Clínicas y tarjetas de tratamiento de los casos y controles
de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Callao.
 Informes operacionales de los establecimientos de salud de
procedencia, de los casos y controles, de la Dirección Regional de
Salud(DIRESA) Callao.
Validez y confiabilidad del instrumento
La Ficha de recolección de datos del Caso/Control fue sometida a
criterio de tres Jueces Expertos, quienes informaron acerca de la
aplicabilidad del cuestionario de la presente investigación.
No se realizó el proceso de confiabilidad del instrumento por tratarse
de una ficha de recolección de datos con ítems heterogéneos.
4.5 Procedimientos de recolección de datos
La investigadora realizó el control de calidad de la información
recolectada, tomando el 10% de las encuestas y verificando los datos
con los del expediente y ficha clínica. En caso de presentarse
102
discrepancias, se procedió a realizar la corrección y evaluar otro 10%
de las encuestas, de continuar con divergencias se evaluó otro 10%,
hasta que no hubo discordancias o se revisó la totalidad de la
búsqueda.
El almacenamiento se realizó en bases de datos diseñadas en Excel.
Para el control de calidad se tomó aleatoriamente un 10% de los
registros para ser revisados con la indagación obtenida de las
encuestas. Las bases de datos fueron exportadas a SPSS 21 para su
análisis.
4.6 Procedimientos estadísticos y análisis de datos
Se inició con un análisis exploratorio de los datos para determinar la
frecuencia de presentación de cada variable y su distribución. En las
continuas se obtuvieron medidas de tendencia central (medias) y de
dispersión de acuerdo a la naturaleza de los datos. El proceso de
descripción de variables categóricas se complementó con tablas de
frecuencia.
Posteriormente, se realizó un análisis bivariado. La asociación
estadística entre la variable resultado y las explicativas categóricas se
evaluaron mediante tablas de 2x2, 2xC empleando la razón de
disparidad (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del
103
95%. La significancia estadística de las tablas de contingencia se
evaluó mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de
Fisher, cuando fue necesario. A continuación, se realizó un análisis
de regresión logística múltiple, que permitió identificar aquellas
variables que explicarían el modelo final.
104
CAPITULO V
RESULTADOS
5.1 Características de la población
Entre el año 2010-2012 se reportaron 600 casos de tuberculosis
multidrogorresistente (TB-MDR) en la región Callao, de los cuales 90
individuos cumplieron con la definición de “caso” y 510 cumplieron con
la definición de “controles”. De esos, solo se encontró la historia clínica
de 410 pacientes en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis(ESN-PCT) de la región, de los cuales solo
199cumplieron con todos los criterios de inclusión del Estudio.
La frecuencia de fracaso en pacientes que recibieron tratamiento para
TB MDR fue de: 90/ 600 = 15%.
Se incluyeron en el estudio 289 personas de las cuales el 61% eran
hombres, 35% tenían entre 20 y 29 años de edad, 55% tenían
educación secundaria, 27% eran estudiantes, 45% eran solteros y 92%
tenían SIS (Sistema Integral de Salud) como régimen de salud (Véase
la tabla N0 5.1)
105
TABLA N°5.1
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA
CARACTERISTICA CATEGORIA n %
Masculino 177 61
Genero
Femenino 112 39
10 a 19 41 14
20 a 29 102 35
30 a 39 74 26
Edad
40 a 49 40 14
50 a 59 25 9
60 y más 7 2
Soltero 131 45
Casado 66 23
Estado Civil
Conviviente 89 31
Divorciado/Separado 3 1
Obrero 37 13
Empleado 67 23
Comerciante 10 3
Ama de Casa 40 14
Ocupaciòn Dependiente 12 4
Independiente 5 2
Estudiante 78 27
Desocupado 38 13
Sin dato 2 1
SIS 266 92
EESALUD 8 3
Regimen de Afiliacion
Naval 8 3
Sin dato 7 2
n=289
106
5.2 Análisis Univariado
En esta parte se presenta la estadística descriptiva de cada una de las
variables de la investigación.
5.2.1 Variable Dependiente: Fracaso
Se pudo evidenciar que el 60% de los pacientes que fracasaron
(Casos) presentaron baciloscopia positiva al 6 mes. Vale la pena
resaltar que el 80% de la totalidad de los casos siguieron siendo
positivos a los 8 meses y fue el comité de evaluación del tratamiento
en el 60% de los casos quien realizó la notificación del fracaso, en un
30% fue el médico especialista 30% (Véase la tabla N0 5.2)
TABLA N° 5.2
ANÁLISIS UNIVARIADO: VARIABLE DEPENDIENTE
FRACASO TERAPÉUTICO (CASOS)
54 60
BK positivo al 6 mes
de tratamiento
BACILOSCOPIA
BK Negativo al 6 mes
36 40
de tratamiento
BK (+) al 8 mes después de

72 80
un período de negativización
REVERSIÓN
BACTERIOLOGIA
BK Negativo al 8 mes
18 20
de tratamiento
comite de evaluación del tratamiento 54 60

NOTIFICACION DEL
FRACASO Médico especialista 27 30
Médico Tratante 9 10
n:90
107
5.2.2 Variable independiente: factores de riesgo
 Dimensión Biología humana
La edad promedio de la muestra fue de 30 años, encontrándose un
35% entre los 20 y 29 años. El 44,6% presentaba resistencia por lo
menos a dos medicamentos. Durante el tratamiento el 44% de la
muestra presentó algún tipo de reacción adversa. (Véase la tabla N0
5.3)
TABLA N° 5.3
ANÁLISIS UNIVARIADO: DIMENSIÓN BIOLOGÍA HUMANA
Masculino 177 61
Género
Femenino 112 39
10 a 19 41 14
20 a 29 102 35
30 a 39 74 26
Edad
40 a 49 40 14
50 a 59 25 9
60 y más 7 2
2 medicamentos 129 44.6
3 y 4 Medicamentos 107 37
Patron de resistencia
5 ò mas Medicamentos 53 18.4
No 163 56.4
Reacciones Adversas al
Si 126 43.6
tratamiento
n:289
108
 Dimensión estilos de Vida
Los antecedentes de consumo mostraron que el 12% de la muestra
consumían alcohol, el 10% tabaco y el 11% en el pasado había
consumido sustancias psicoactivas (Véase la tabla N0 5.4)
TABLA N° 5.4
ANÁLISIS UNIVARIADO: DIMENSIÓN ESTILOS DE VIDA
Actualmente las consume 34 12
ALCOHOL Lo consumió en el pasado 90 31
Nunca las ha consumido 165 57
TABACO Lo consumió en el pasado 86 30
DROGAS PSICOACTIVAS Lo consumió en el pasado 16 6
MARIHUANA Lo consumió en el pasado 12 4
Sin dato 4 1
PBC Lo consumió en el pasado 13 4
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Lo consumió en el pasado 5 2
INTRAVENOSAS Nunca las ha consumido 267 92
Sin dato 5 2
n=289
109
 Dimensión estado de salud
El 2.8% de la población presentaba diabetes y un 51% presentaba un
hematocrito bajo. El antecedente radiológico más frecuente al inicio del
tratamiento fue la presencia de infiltrado alveolar 72% seguido por
tractos fibrosos 66%. Las cavernas en el 40%, patrón miliar en el 17%,
derrame en el 14% y Neumotórax en el 12%. El 7% de las personas
tenían antecedente de lobectomía, el 8% Neumonectomía, el 9% y el
6% neumotórax y derrame/tubo de drenaje, respectivamente (Véase la
tabla N0 5.5 en la página siguiente )
110
TABLA N° 5.5
ANÁLISIS UNIVARIADO: DIMENSIÓN ESTADO DE SALUD
111
 Dimensión Ambiente Social
En cuanto a la escolaridad se observó que el 55% contaba con
estudios de secundaria y solamente un 8% con estudios
universitarios. El 45% de la población era soltera, un 27% se
encontraba realizando sus estudios y solamente el 21% contaba con
apoyo por parte de su familia. (Véase la tabla N0 5.6)
TABLA N° 5.6
ANÁLISIS UNIVARIADO: DIMENSIÓN AMBIENTE SOCIAL
Sin Instrucción 7 2
Primaria 89 31
Secundaria 160 55
Escolaridad
Superior universitario 22 8
Superior Técnico 9 3
Sin dato 2 1
Soltero 131 45
Casado 66 23
Estado Civil
Conviviente 89 31
Divorciado/Separado 3 1
Obrero 37 13
Empleado 67 23
Comerciante 10 3
Ama de Casa 40 14
Ocupaciòn Dependiente 12 4
Independiente 5 2
Estudiante 78 27
Desocupado 38 13
Sin dato 2 1
No 62 78.5
Apoyo Familiar
Si 227 21.4
n:289
112
5.3 Análisis Bivariado
En esta parte se presenta la distribución conjunta de dos variables, es
decir, aquellas que expresan una relación entre dos características
específicas. Teniendo en cuenta que en este estudio es de interés
conocer los factores asociados a fracaso terapéutico en pacientes con
tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR)
5.3.1 Dimensión Biología humana
En el análisis bivariado los factores de la biología humana que se
encontraron asociados al fracaso al tratamiento de la tuberculosis
multidrogorresistente fueron: presentar resistencia a 3-4 fármacos, al
igual que presentar resistencia a más de 5 fármacos, presentar
reacciones adversas a fármacos como la dérmica, angioedema, la
hepática y gastrointestinal. El género no se encontró relacionado con
fracaso terapéutico (Véase la tabla N0 5.7 en la página 114)
113
TABLA N° 5.7
DIMENSIÓN BIOLOGÍA HUMANA Y SU ASOCIACIÓN CON EL FRACASO
TERAPÉUTICO EN TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
CASO CONTROL VALOR P *

CARACTERISTICAS
N=90 (%) N=199(%) OR IC 95 % POR CATEGORIA
Masculino 60(66,6) 117(58,8)

Género 0,7 (0,4;1,2) 0,22
Femenino 30(33,4) 82(41,2)
Menor o igual a 2 fármacos 2(2.2) 127(63.8) 1

Patrón de resistencia Entre 3-4 fármacos 37(41.1) 70(35.1) 33,6 (7,8-143,4) <0,01
Más de 5 fármacos 51(56.6) 2(1) 1619 (222,1-11806) <0,01
Reaccion Adversa a NO 19(21) 144(72) 1

Farmacos
SI 71(79) 55(28) 9,8 (5,4;17,7) <0,001*
NO 53(59) 170(85) 1
Reaccion Dermica
SI 37(41) 29(15) 4,1 (2,3;7,3) <0,001
NO 79(88) 197(99) 1
Angioedema
SI 11(12) 2(1) 27,4 (3, 5;216) <0,001
NO 83(92) 194(97.5) 1
Hepatica
SI 7(8) 5(2.5) 8,2 (1,7;40,2) <0,001
NO 26(29) 164(82)
Gastrointestinal
SI 64(71) 35(18) 11.5 (6,4;20,7) <0,001
* Prueba de Fisher
114
5.3.2 Dimensión Estilo de vida
El análisis bivariado evidencia que los factores de estilo de vida no se
encontraron asociados al fracaso al tratamiento, pero si se encontraron
factores protectores, ya que se encontraron valores de OR menores
al valor nulo (1); lo cual indica que el nunca haber consumido alcohol,
tabaco, y sustancias psicoactivas protege de fracasar al tratamiento
Antituberculosis. (Véase la tabla N0 5.8)
TABLA N° 5.8
DIMENSIÓN ESTILO DE VIDA Y SU ASOCIACIÓN CON EL FRACASO
CARACTERISTICAS CASO CONTROL OR IC 95 % VALOR P *

N=90 (%) N=199(%) POR CATEGORIA
Actualmente las consume 14(16) 20 (10) 1

Alcohol La consumió en el pasado 34(38) 56(28) 0,9 (0,4;1,9) 0,72
Nunca las ha consumido 42(47) 123(62) 0,5 (0,2;1,1) 0,07
Actualmente las consume 17(19) 13(7) 1

Tabaco La consumió en el pasado 36(40) 50(25) 0,5 (0,2;1,3) 0,16
Nunca las ha consumido 37(41) 136(68) 0,2 (0,1;0,5) <0,01
Actualmente las consume 16(18) 15(7,5) 1

Otras drogas
Psicoactivas La consumió en el pasado 9(10) 7(3,5) 1,2 (0,3;4) 0,76
Nunca las ha consumido 65(72) 177(89) 0,3 (0,2;0,7) <0,01

*Prueba de Fisher
115
5.3.3 Dimensión Estado de Salud
En el análisis bivariado de los factores del estado de salud que se
encontraron asociados al fracaso al tratamiento con tuberculosis
multidrogorresistente fueron: presentar un hematocrito bajo, una duración
de tratamiento entre 7 y 12 semanas, los antecedentes radiológicos
(Presencia de Cavernas, tracto fibrosos bilaterales, infiltrado alveolar,
empiema pleural) y antecedentes quirúrgicos como lobectomía y
neumotórax. Por otro lado no resultaron asociados a fracaso el haber
recibido un tratamiento entre 13 y 18 meses al igual que el presentar
Diabetes (Véase la tabla N0 5.9 en la siguiente página).
116
TABLA N° 5.9
DIMENSIÓN ESTADO DE SALUD Y SU ASOCIACIÓN CON EL
FRACASO TERAPÉUTICO EN TUBERCULOSIS
MULTIDROGORRESISTENTE
CARACTERISTICAS CASO CONTROL OR IC 95 % VALOR P *

N=90 (%) N=199(%) POR CATEGORIA
NO 84(30.1) 195 (69.8) 1
Diabetes
SI 6(60) 4 (40) 3,5 (0,9;12,7) 0,05
Normal 31(34) 112(56) 1
Hematocrito Bajo 59(66) 87(44) 2,3 (1,3;4;4) <0,01
Entre 3 y 6 meses 20(22.2) 0 .

Tiempo que duró el Entre 7 y 12 meses 30(33.3) 14(7.0) 10,5 (4,7-23,8) <0,01
tratamiento Entre 13 y 18 meses 22(24.4) 96(48.2) 1,1 (0,6-2,2) 0,72
Entre 19 y 24 meses 18(20) 89(44.7) 1
Antecedentes Radiológicos
NO 4(4) 168(84) 1
Cavernas
SI 86(96) 31(16) 116,5 (39,8;340,7) <0,001
NO 3(3) 95(48) 1
Tractos fibrosos
extensos bilaterales
SI 87(97) 104(52) 26,5 (8,1;9;6) <0,001
Infiltrado alveolar NO 9(10) 71(36) 1
extenso bilateral SI 81(90) 128(64) 4,9 (2,4;10,5) <0,001
NO 56(62) 193(97) 1
Empiema Pleural
SI 34(38) 6(3) 19,5 (7,8;48,8) <0,001
NO 47(52) 192(97) 1
Patron Miliar
SI 43(48) 7(3) 24,9 (10,5;59) <0,001
Antecedentes Quirurgicos
Lobectomia NO 72(80) 198(99.5) 1

SI 18(20) 1(0.5) 49,5 (6,5;377,5) <0,001*
Neumotorax//tubo NO 67(74) 197(99) 1
de drenaje SI 23(26) 2(1) 33,8 (,76;147,2) <0,001
* Prueba de Fisher
117
5.3.4 Dimensión Ambiente Social
En el análisis bivariado los factores del ambiente social que se encontraron
asociados al fracaso al tratamiento con tuberculosis multidrogorresistente
fueron: el ser casado y/o conviviente. Se encontró como factor protector el
contar con apoyo familiar, y tener como ocupación ser estudiante (Véase la
tabla N0 5.10)
TABLA N° 5.10
DIMENSIÓN AMBIENTE SOCIAL Y SU ASOCIACIÓN CON EL FRACASO
CASO CONTROL VALOR P *

CARACTERISTICAS
N=90 (%) N=199(%) OR IC 95 % POR CATEGORIA
Sin instrucción 2(2) 5(3) 1

Primaria 22(24) 67(34) 0,8 (0,14;4,5) 0,82
Escolaridad Secundaria 50(56) 110(55) 1,1 (0,2;6,0) 0,87
Universitaria 11(12) 11(5) 2,5 (0,4;15,7) 0,32
Superior Tecnica 5(6) 6(3) 3,1 (0,4;25,5) 0,28
Soltero 28(31) 103(52) 1
Casado 28(31) 38(19) 2,71 (1,4;5,1) < 0,01
Estado Civil
Conviviente 33(37) 56(28) 2,2 (1,2;3,9) 0,01
Divorciado/Separado 1(1) 2(1) 3,6 (0,2;60,7) 0,36
Obrero 20(22) 17(9) 1
Empleado 22(24) 45(23) 0,41 (0,18;9,46) 0,03
Comerciante 4(4) 6(2) 0,56 (0,13:0,23) 0.43
Ocupaciòn Ama de Casa 7(8) 33(17) 0,18 (0,06;0,51) < 0,01
Dependiente 11(13) 3(1) 9,35 (1,09;80) 0,04
Independiente 0 5(2)
Estudiante 19(21) 59(30) 0,27 (0,11;0,62) < 0,01
Desocupado 7(8) 31(16) 0,19 (0,06;0,54) < 0,01
No 43(48) 19(10) 1
Apoyo Familiar
Si 47(52) 180(90) 0,1 (0,1;0,2) <0,001
*prueba de fisher
118
5.4 Análisis Multivariado
Para la construcción del Modelo de Regresión Logística final se realizó
utilizando el método Stepwise, donde paso a paso se van adicionando los
indicadores que mostraron un valor de p<0,05 en el análisis bivariado. Estos
indicadores se van ingresando y se van elaborando ecuaciones de
regresión, hasta que no haya más indicadores que aporte más al modelo.
Las ventajas de este método es que hay una continua reevaluación de los
predictores incluidos en el modelo, de forma que si algún indicador queda
explicado por los restantes queda eliminado.
El análisis multivariado encontró que la presencia de Tracto fibroso,
presencia de cavernas, haber tenido un tratamiento entre 7 y 12 meses y
presentar resistencia a 5 o más fármacos estuvieron asociados con mayor
fracaso al tratamiento para tuberculosis multidrogorresistente. (Véase la
tabla N0 5.11 en la siguiente página).
119
TABLA N° 5.11
MODELO MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS CON FRACASO
TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS
MULTIDROGORRESISTENTE
CARACTERISTICAS OR AJUSTADO IC 95 % VALOR P
Normal 1
Hematocrito
Bajo 90 (0,1-2250) 0,26
Presencia de tractos NO 1
fibrosos SI 394 (1,1-1090) 0,04
NO 1
Infiltrado alveolar SI 434 (0,2-754) 0,11
NO 1
Presencia de cavernas SI 100 (1,3-765) 0,04
Apoyo familiar NO 1
SI 0,2 (0-0,5) 0,04
Entre 19 y 24 meses 1
Tiempo que duró el
Entre 13 y 18 meses 0,1 (0-47) 0.47
tratamiento
Entre 7 y 12 meses 155 (1,5-165) 0,03
Menor y/o igual a 2 fármacos 1

Entre 3-4 fármacos 34 (0,2-44) 0,16
Patrón de resistencia
5 o más fármacos 4140 (2997-5720) 0,02
Actualmente las consume 1

Antecedentes de uso de La consumió en el pasado 0,2 (0-60,2) 0,55
sustancias psicoactivas Nunca las consumió 0,003 (0,0005-2,5) 0,04
120
5.5 Capacidad Predictiva del Modelo
La curva ROC (Receiving Operating Characteristic), permite establecer la
capacidad predictiva de un modelo teniendo en cuenta las dos curvas de
sensibilidad (eje de ordenadas) y especificidad (eje de abcisas), lo cual
refleja el compromiso existente entre sensibilidad y especificidad del Modelo,
si se modifica el valor de corte para obtener mayor sensibilidad, sólo puede
hacerse a expensas de disminuir al mismo tiempo la especificidad.
Si la prueba no permitiera discriminar entre grupos, la curva ROC sería la
diagonal que une los vértices inferior izquierdo y superior derecho.
La exactitud del modelo aumenta a medida que la curva se desplaza desde
la diagonal hacia el vértice superior izquierdo. Si la predicción fuera perfecta
(100% de sensibilidad y 100% de especificidad) pasaría por dicho punto.
El área bajo la curva ROC, o AUC (Área Under Curve), es el estadístico que
proporciona una medida completa de la capacidad predictiva del modelo. El
área bajo la curva para el modelo fue de 0.88 lo que significa que el
modelo tiene un alto poder predictivo. Cuanto más se aparta de la diagonal,
mejor es la predicción. El área bajo la curva ROC es siempre mayor o igual
que 0:5. Un valor a partir de 0:8 se considera como una predicción buena,
un valor a partir de 0:9 se consideraría como muy bueno, la predicción
sería perfecta si el valor es de 1. (Véase la figura N° 5.11)
121
FIGURA N° 5.1
CURVA ROC DEL MODELO MULTIVARIADO DE FACTORES
ASOCIADOS CON FRACASO TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON
TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
122
CAPITULO VI
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
6.1 Contrastación de hipótesis con los resultados
Hipótesis General
H1: Los Factores Biológicos, de estilo de vida, estado de salud y
del ambiente social están asociados con fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
En relación a la dimensión de la biología humana se encontró la
resistencia a 5 o más fármacos en la prueba de sensibilidad [OR:
4140;p=0,02] como factor asociado con fracaso terapéutico, y en
la dimensión estado de salud, se encontraron la presencia de
cavernas [OR: 100; p=0,04], tractos fibrosos [OR: 394; p=0,04] y el
tiempo de duración de tratamiento entre 7 y 12 semanas [OR: 155;
p=0,04] asociados a fracaso terapéutico para tuberculosis
multidrogorresistente en el modelo multivariado.
Por el contrario, en lo relacionado a las dimensiones Estilos de
vida y de ambiente social no se encontraron factores asociados a
fracaso terapéutico para tuberculosis multidrogorresistente en el
modelo multivariado.
123
Hipótesis Específicas
 Factores de la biología Humana
Ho: Los factores de la biología humana No se encuentran
Ha: Los factores de la biología humana Si se encuentran
Hipótesis de trabajo:
Ho: El género No se encuentra asociado a fracaso terapéutico
en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
Ha: El género Si se encuentra asociado a fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente
En relación al género se encontró un OR de 0.7 y un valor
de p: 0,22 (p:> 0.05), por tanto se acepta la hipótesis nula que
el género No se encuentran asociados a fracaso terapéutico
en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente en el
análisis bivariado.
124
Ho: Los patrones de resistencia No se encuentran asociados a
Ha: Los patrones de resistencia Si se encuentran asociados a

En relación a los patrones de resistencias se encontró un

OR de 1619 y un valor de p < 0,01 (p:<0.05), por tanto se
rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna.
Los patrones de resistencia se encuentran asociados a

multidrogorresistente en el modelo multivariado.
Ho: Las Reacciones adversas a fármacos No se encuentran

Ha: Las Reacciones adversas a fármacos Si se encuentran

En relación a las reacciones adversas con un OR de 9.8 y un

valor de p < 0,001 (p:<0.05), por tanto se rechaza la hipótesis
nula, y se acepta la hipótesis alterna. Las reacciones
adversas se encuentran asociados a fracaso terapéutico en
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente en el
125
Factores del estilo de vida
Ho: Los Factores de Estilo de vida No se encuentran asociados
Ha: Los Factores de Estilo de vida Si se encuentran asociados
Ho: El haber consumido alcohol en el pasado No se encuentra
asociado con fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
Ha: El haber consumido alcohol en el pasado Si se encuentra
En relación al consumo de alcohol en el pasado se encontró
un OR de 0.9 y un valor de p: 0,72 (p:> 0.05), por tanto se
acepta la hipótesis nula que el consumo de alcohol en el
pasado No se encontró asociados a fracaso terapéutico en
126
Ho: El haber consumido tabaco en el pasado No se encuentra
Ha: El haber consumido tabaco en el pasado Si se encuentran
asociados con fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
En relación con el consumo de tabaco en el pasado se
encontró un OR de 0.5 y un valor de p: 0,16 (p:> 0.05), por
tanto se acepta la hipótesis nula de que el consumo de
tabaco en el pasado No se encuentra asociado a fracaso
terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente en el análisis bivariado.
Ho: El consumo de drogas psicoactivas en el pasado No se
encuentran asociados con fracaso terapéutico en pacientes con
tuberculosis multidrogorresistente
Ha: El consumo de drogas psicoactivas en el pasado Si se

En relación al consumo de drogas psicoactivas en el

pasado, se encontró un OR de 1.2 y un valor de p: 0,76 (p:>
0.05), por tanto se acepta la hipótesis nula que el consumo
de drogas psicoactivas en el pasado No se encuentra
asociado con fracaso terapéutico en pacientes con
tuberculosis multidrogorresistente en el análisis bivariado.
127
Factores del estado de salud
Ho: Los Factores del estado de salud No se encuentran asociados

Ha: Los Factores del estado de salud Si se encuentran asociados

Ho: La Diabetes No se encuentra asociado con fracaso

terapéutico en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
Ha: La diabetes Si se encuentra asociado con fracaso terapéutico

en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
En relación a la diabetes se encontró un OR de 3.5 y un

valor de p: 0,05 (p:> 0.05), por tanto se acepta la hipótesis
nula que la diabetes No se encuentra asociada a fracaso
Ho: El hematocrito bajo No se encuentra asociado con fracaso
Ha: El hematocrito bajo Si se encuentra asociado con fracaso
128
En relación al hematocrito bajo se encontró un OR de 2.3 y
un valor de p < 0,01 (p:<0.05), por tanto se rechaza la
hipótesis nula, y se acepta la hipótesis alterna acerca que
tener un hematocrito bajo se encuentra asociado a fracaso
Ho: La presencia de cavernas, tractos fibrosos, infiltrado alveolar,
empiema pleural y patrón miliar en la radiografía No se
Ha: La presencia de cavernas, tractos fibrosos, infiltrado alveolar,
empiema pleural y patrón miliar en la radiografía Si se
En relación a la presencia de cavernas, tracto fibroso, infiltrado
alveolar, empiema pleural y patrón miliar en la radiografía se
encontró un OR de 116.5; 26.5; 4,9; 19,5; 24.9 respectivamente
y un valor de p < 0,001 para todos (p:<0.05), por tanto se
rechaza la hipótesis nula, y se acepta la hipótesis alterna de
que La presencia de cavernas, tracto fibroso, infiltrado
alveolar, empiema pleural y patrón miliar en la radiografía

129
Si se encuentran asociados con fracaso terapéutico en
Ho: La Lobectomía y el Neumotórax No se encuentran asociados
Ha: La Lobectomía y el Neumotórax Si se encuentran asociados
En relación a la Lobectomía y el Neumotórax se encontró un OR
de 49,5 y 33,8 respectivamente y un valor de p < 0,001 para
los dos (p:<0.05), se rechaza la hipótesis nula, y se acepta la
hipótesis alterna, que la Lobectomía y el Neumotórax se
encuentran asociados con fracaso terapéutico en pacientes
con tuberculosis multidrogorresistente en el análisis
bivariado.
Factores del ambiente social
Ho: Los Factores del ambiente social No se encuentran
130
Ha: Los Factores del ambiente social Si se encuentran
Hipótesis de trabajo
Ho: La escolaridad No se encuentra asociado con fracaso
Ha: La escolaridad Si se encuentra asociado con fracaso
En relación a la escolaridad se encontró un OR de 2,5 y un
valor de p de 0,32 (p:<0.05), por tanto se acepta la hipótesis
nula que la escolaridad No se encuentra asociada con el
Ho: El ser casado No se encuentra asociado con fracaso
Ha: El ser casado Si se encuentra asociado con fracaso
En relación al ser casado se encontró un OR de 2,71 y un
valor de p < 0,01 (p:<0.05), por tanto se rechaza la hipótesis
nula, y se acepta la hipótesis alterna, que el ser casado se

131
encuentra asociado con fracaso terapéutico en pacientes
con tuberculosis multidrogorresistente en el análisis
bivariado.
Ho: El ser dependiente laboralmente No se encuentra asociado
Ha: El ser dependiente laboralmente Si se encuentra asociado
En relación al ser dependiente laboralmente se encontró un
OR de 9,35 y un valor de p: 0,04 (p:<0.05), por tanto se
rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna. El
ser dependiente laboralmente se encuentran asociado con
132
6.2 Contrastación de hipótesis con otros estudios similares
Los fracasos al tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente se
han convertido en un peligro para la salud pública al igual que una
amenaza a la economía de las comunidades, porque los pacientes
continúan siendo focos infecciosos, diseminando formas resistentes
en la población, así como también son causa y consecuencia de
pobreza
En países en desarrollo, donde no siempre existen los medios
económicos y la tecnología necesaria para asegurar un diagnóstico
rápido de TB resistente al tratamiento, es prioritario encontrar pautas
para la identificación precoz de pacientes que podrían fracasar a los
esquemas terapéuticos de segunda línea. En tal sentido, se deben
considerar factores clínicos y epidemiológicos que puedan predecir el
fracaso al tratamiento en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente. (64-65). En el presente estudio se encontró que
la presencia de cavernas, tractos fibrosos, la duración del tratamiento
entre 7 y 12 meses, un patrón de resistencia a 5 o más fármacos
estuvieron independientemente asociados con fracaso terapéutico
mientras que apoyo familiar y nunca haber consumido sustancias
psicoactivas se relacionaron con éxito terapéutico. Los otros factores
de riesgo convencionales reportados en otros estudios, como la edad,
género, nivel de escolaridad no arrojaron datos significativos en esta
investigación, estos hallazgos son consistentes con la literatura (72).
133
Dimensión de la biología humana
La edad y el género, no arrojaron datos significativos en esta
investigación.
En el estudio en lo relacionado al patrón de resistencia, se observó
que aquellos casos que presentaron resistencia a 5 ò más fármacos
presentaron mayor riesgo de fracaso al tratamiento [ORaj= 4140IC
95% (2.997- 5720); p= 0,024]. Esta situación se encuentra relacionada
con el arsenal terapéutico disponible en la actualidad para enfrentar la
tuberculosis multidrogorresistente, que imposibilita por el número de
fármacos comprometidos a conformar un esquema terapéutico de alta
eficacia. Estos hallazgos concuerdan con Burgos(22), en relación a
que los buenos resultados de tratamiento, se atribuyen en parte a un
diagnóstico temprano, presentar resistencia a un número menor de
medicamentos, el no ser pacientes multitratados, y el contar con
disponibilidad de medicamentos para su tratamiento.
Es por eso, que la conformación del arsenal terapéutico es muy
importante para el éxito del tratamiento, teniendo en cuenta la
utilización de medicamentos de mayor eficacia disponibles de acuerdo
a la prueba de susceptibilidad.
Crispinet y col (5), reportaron tasas de curación de 85 %; emplearon
medicamentos conforme a la prueba de sensibilidad y con base en el
134
historial farmacológico, se indicaron al menos 3 fármacos nunca antes
tomados o con sensibilidad de la cepa a bajas concentraciones de
estos. Entre los factores asociados a fracaso, fue los patrones de
resistencia y la presencia de reacciones adversas, siendo similar a
nuestro estudio.
En términos generales, los fármacos anti tuberculosis son tolerados de
manera satisfactoria; sin embargo, siempre existe la probabilidad de
reacciones adversas habitualmente leves, aunque algunas pueden
llevar al fracaso del tratamiento e incluso a comprometer la vida del
paciente (66) En el presente estudio se encontró asociación entre
presentar efectos adversos y fracaso al tratamiento de tuberculosis
multidrogorresistente [OR= 9,8 IC 95% (5,4- 17,7); p=0,001].
Las Reacciones adversas pueden constituir un serio obstáculo para el
tratamiento, comprometiendo la eficacia del mismo. Los fármacos
empleados en esquemas de tratamiento de la tuberculosis
multidrogorresistente-TB MDR- (enfermedad causada por cepas de
Mycobacterium tuberculosis resistentes como mínimo a isoniacida y
rifampicina) y tuberculosis extensamente resistente -TB XDR-
(Tuberculosis multidrogorresistente que presenta resistencia adicional
por lo menos a una fluoroquinolona y a un inyectable de segunda
línea) se consideran de mayor toxicidad que los empleados en
135
tuberculosis sensible, adicionalmente son de mayor duración (18-24
meses) (76).
Estudios realizados en Estados Unidos y Hong Kong muestran que el
30% y 19% de los pacientes con tuberculosis multidrogorresistente
habían suspendido el tratamiento para tuberculosis
multidrogorresistente debido a los efectos adversos (75).
En un estudio multicéntrico realizado en Estonia, Perú, Filipinas y
Rusia el 2,1% de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a
eventos desfavorables y los países donde reportaban el mayor alto
porcentaje de suspensión era debido a la falta del personal de salud
para detectar las reacciones adversas y el uso de combinaciones de
medicamentos que llevaban al paciente al fracaso del tratamiento(70).
Por tanto el presentar dichas reacciones genera la utilización de más
fármacos, con menor eficacia, pero con más efectos secundarios, lo
que conduce al fracaso y la no adherencia al tratamiento anti
tuberculosis
La literatura ha descrito el antecedente de contacto de un caso índice
con multirresistencia y el antecedente de tratamiento, como factores
de riesgo para el fracaso en tuberculosis multidrogorresistente (71-72).
136
Dimensión estilos de vida
Se ha descrito el alcoholismo como factor de riesgo de fracaso (67).
En el análisis bivariado del presente estudio se encontró que Nunca
haber consumido bebidas con alcohol o haberlo consumido en el
pasado, es factor protector para el fracaso [OR= 0,5 IC 95% (0,2-1,1);
0,9 IC 95% (0,4-1,9) respectivamente] pero el chi cuadrado no se
encontró significativo (p= 0,07; 0,72) en ninguna de la dos categorías,
por lo tanto no se pudo comprobar la asociación entre alcohol y
fracaso.
En el estudio de Shinet y col (25) se evaluaron los resultados para
tuberculosis multidrogorresistente en población civil y penitenciaria,
con antecedentes de fracaso. La tasa de curación fue de 77 % y el
alcoholismo durante el tratamiento se asoció al fracaso [OR= 2,25 IC
95% (1,05–4,83) p= 0,04].
Algunos estilos de vida como alcoholismo, tabaquismo y drogadicción
están asociados a fracaso en el tratamiento, se cree que esto puede
estar relacionado con algunas determinantes sociales como las
condiciones de pobreza, el desempleo y/o vivir en la calle que influyen
en esa situación.
137
Dimensión estado de salud
La Diabetes Mellitus (DM) fue 3,5 veces frecuente en los pacientes
que fracasaron, y la literatura lo describe como un factor de riesgo, ya
que las alteraciones inmunes tienden a ser más severas en estos
aumentando la falla y mortalidad. Algo similar fue reportado por
Voloshyn y col en pacientes con pobre control metabólico, en Ucrania.
Ellos encontraron que uno de los principales factores asociados frente
a la tuberculosis pulmonar fue la diabetes y sus complicaciones.
Saya(79) descubrió que la comorbilidad con esta, fue uno de los
componentes asociados al fracaso. Los pacientes diabéticos mal
controlados desarrollan tuberculosis y tuberculosis
multidrogorresistente con una elevada tasa de fracaso, con alta
sospecha de contagio intrahospitalario (73-75)
Por otro lado, la Diabetes Mellitus (DM), también, es una de las
patologías asociadas a Reacciones adversas más frecuentes, con un
5-7% para los años 1991-2000 (76-77). Es una Condición que
representa un riesgo de fracaso al tratamiento.
En relación a los hallazgos radiológicos, en el análisis multivariado de
este estudio se encontró asociación entre la presencia de tractos
fibrosos y fracaso al tratamiento [ORaj=394 IC 95% (1,1-1090;
p=0,004), y presencia de cavernas con fracaso al tratamiento
138
[ORaj=100 IC 95% (1.3-765; p=0,04)]. Si bien, algunos autores indican
que las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis
multidrogorresistente son variadas e inespecíficas y que
independientemente de la presentación radiológica, el tratamiento es
el factor más importante dentro del pronóstico de los pacientes, otros
como Parket y col (26), Kristiet y col (17), y Shinet y col (25),
encontraron al igual que en el presente caso, la asociación de fracaso
con la presencia de cavernas. Ugra y col (19), hallaron como factor
asociado a una respuesta favorable, no tener enfermedad extensa
(constructo con base en los hallazgos radiográficos) y la cirugía
(lobectomía, neumonectomía) como coadyuvante terapéutico no sólo
contribuyó a mejorar la curación sino la respuesta clínica inicial.
En las cavernas se encuentran poblaciones de Mycobacterium
tuberculosis metabólicamente activas y en crecimiento continuo; que
pueden motivar los fracasos farmacológicos del tratamiento y la
aparición de resistencias si no son homogéneamente eliminados, con
un tratamiento adecuado (77-79).
La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminación de
gérmenes; en tal razón la resistencia a medicamentos es más
probable en tuberculosis pulmonar cavitaria por el gran número de
bacilos que se multiplican rápidamente en ella (77).
139
En el tratamiento de la tuberculosis hay que tener en cuenta un hecho
importante, cuando en una tuberculosis cavitaria se inicia tratamiento
que no es el adecuado o se recibe de manera irregular, en un primer
momento se eliminan la mayoría de los bacilos sensibles y el enfermo
experimenta mejoría clínica, en un segundo momento se produce
selección de bacilos resistentes que, en poco tiempo, llegarán a ser la
población dominante (fenómeno de caída y subida o fall and rise por
su traducción al inglés). En esta situación, el medicamento se habrá
invalidado para el resto de la vida del enfermo ya que la resistencia en
tuberculosis es cromosómica, definitiva e irreversible, así a partir de
un determinado número de microorganismos surgen en sucesivas
divisiones mutantes que se comportan como resistentes a algunos
fármacos. (79).
El tiempo de administración del tratamiento en tuberculosis
multidrogorresistente es un aspecto muy importante, nuestra
investigación muestra que es un factor de riesgo si es menor de 12
meses [ORaj= 155 IC 95% (1,5- 165); p=0,03]. Pero se debe tener en
cuenta que de acuerdo a la definición de fracaso, en el país, la mayor
parte de los pacientes que presentan esta condición de egreso de la
cohorte, son notificados en este periodo.
140
Pese a las evidencias y controversias respecto a los retratamientos
para pacientes con tuberculosis multidrogorresistente, se prefieren los
esquemas individualizados diseñados al menos con cuatro fármacos
nunca antes tomados o si lo han hecho, que se demuestre sensibilidad
in vitro, con duración al menos de 18 meses dividido el tratamiento en
dos fases: la primera en promedio con cuatro a ocho medicamentos
en la que se incluye el inyectable, esta fase dura al menos tres meses,
pero en la mayoría al menos seis, y una segunda fase con todos
excepto el inyectable, el que para entonces se habría suspendido tres
a seis meses después de la conversión del cultivo (63).
Park y col (24), reportaron tasas de curación de 82.5 %, empleando
fármacos conforme a los resultados de la prueba de sensibilidad. Se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
pacientes con y sin éxito conforme a la presencia de cavitación (éxito
de 46,2 % y fracaso 90,1 %) y tener al menos resistencia a 6 o más
drogas. Ellos encontraron que un factor relacionado con la sobrevida
fue un adecuado régimen de tratamiento, independientemente del
número de medicinas a los que la cepa era resistente por test de
susceptibilidad a estas. En su estudio, la media de fármacos a los que
las cepas fueron resistentes fue de 4,2 aunque este dato no es
confiable, pues en más de la mitad de los caso no se estudió la
141
resistencia a pirazinamida, incluido en todos los retratamientos; sin
embargo, en los que sí se procesó, el 50% presentó resistencia;
aunado a esto debe destacarse que el 21% de los pacientes que
tenían antecedente de uso esquemas de segunda línea, no se les
realizaron test de susceptibilidad para verificar.
Dimensión ambiente social
Estar casado o convivir con una pareja es factor de riesgo para
fracasar, lo cual contrasta con otros estudios donde muestran que el
tener apoyo familiar es un aspecto fundamental en la adherencia al
tratamiento para la tuberculosis multidrogorresistente y asegura la
culminación efectiva del mismo (72). Sin embargo, este hecho podría
estar relacionado a una mayor responsabilidad conyugal para dar
sostenibilidad económica al hogar y por consiguiente la disyuntiva de
tener que trabajar y no cumplir con el tratamiento. Esta falta de
adherencia pondría en riesgo el éxito del tratamiento.
Esto se observa, cuando analizamos la variable ocupación
“dependiente” la cual se encontró asociada a fracaso terapéutico [OR
=9,5 IC 95% (1,09-80);p= 0,04]. Esta variable adquiere relevancia, ya
que la regularidad y frecuencia de la adherencia al tratamiento está
relacionado a éxito, pero los que tienen alguna ocupación van a tener
142
mayores dificultades para este cumplimiento, ya que no pueden
ausentarse de su trabajo, lo cual conlleva a que lo abandonen (73,86).
Se observó en el presente estudio, que el apoyo recibido por parte de
familiares, padre, madre, hermanos, hijos o esposa, fue un factor
protector de éxito para el tratamiento, aunque en el multivariado no fue
significativo.
El apoyo familiar es un factor importante que influye en la adherencia,
y curación en el tratamiento de tuberculosis multidrogorresistente,
siendo un incentivo para que el paciente se hiciera responsable con el
tratamiento. Pero también influye de forma negativa, cuando la familia
o el equipo de salud aísla el paciente y lo estigmatiza (79).
La importancia del contexto familiar y el apoyo que este ofrece al
paciente en el proceso de curación en el tratamiento de la
tuberculosis, no se le ha prestado la adecuada importancia en el
transcurso de gestión de los servicios de salud (80, 87).
En la actualidad se pone de relieve la perspectiva del paciente y su
familia sobre temas claves como son los conocimientos, actitudes y
prácticas en torno a la enfermedad, el riesgo de transmisión, la
percepción de estos sobre los servicios de salud, aspectos esenciales
143
para garantizar eficiencia, equidad y sostenibilidad de la atención
sanitaria y el control de la tuberculosis (81).
Se ha evidenciado que existen muchos pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente que abandonan el tratamiento, debido a
problemas sociales, familiares y a ciertas condiciones que hacen más
vulnerable a la población; como son el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana VIH, las inequidades de acceso a los servicios de salud, el
crecimiento de las poblaciones marginales, las migraciones en busca
de mejorar la calidad de vida, la pobreza, la malnutrición, el
hacinamiento, problemas sociales, entre otras condiciones que hacen
al individuo más propenso a padecer la enfermedad (82).
Pero el inconveniente no es sólo por parte de los pacientes, también
influyen ciertas condiciones de los programas de control que no
alcanzan el nivel de eficiencia deseado y no toman en cuenta entre
otros, aspectos socioeconómicos y socioculturales, lo que termina
afectando el control de la enfermedad al no existir intervenciones
sobre dichos elementos, pues en ellos, se reproducen sus
determinantes. Lo grave de esta situación es la expansión y la aparición
de casos de extremada resistencia a los medicamentos (84-7).
144
Respecto a los determinantes culturales de la respuesta a lo
farmacológico, se sostiene que las creencias culturales influyen en
gran parte sobre la experiencia y la conducta. Estas pueden significar
diferencias muy marcadas entre una sociedad y otra; en cuanto a la
naturaleza de la enfermedad y su transmisión. Por otro lado, las
diferencias culturales se convierten en un factor determinante según el
lenguaje y las creencias de la población, ya que estos contribuyen en
el mejor entendimiento sobre el tratamiento y la atención de la
enfermedad en general.
Es evidente que la importancia de estos aspectos no se puede
comprender si el modelo de atención que predomina es meramente
biomédico, pues se deja de lado la atención del aspecto social o
conductual que incide en el proceso de la enfermedad.
Es así como los valores y normas sociales influyen sobre la conducta
de una población, en cuanto a los temas relacionados a la salud y
enfermedad. Las personas no se enferman o abandonan tratamientos
porque así lo quieren, si no que existen factores de riesgo asociados,
que aumentan su vulnerabilidad. Sin embargo, la perspectiva
biologista en la atención sanitaria que predomina en muchos sistemas
de salud, considera al paciente tuberculoso y su familia como sujetos
biológicos vacíos culturalmente, subestimando el valor que significa
este conocimiento para hacer más efectivo el programa de control.
145
El núcleo familiar es el ambiente más cercano en donde el paciente
con tuberculosis recibe apoyo, si en este hay desintegración y se
margina a la persona enferma, haciéndolo sentir inútil, culpable,
rechazado y no tendrá motivación para continuar el tratamiento (84-91).
Algunos estudios se han centrado en la relación entre los servicios de
salud y el contexto familiar, como elemento clave de efectividad. Se ha
comprobado que dentro de las principales causas de fracaso del
tratamiento anti tuberculosis se encuentra la deficiente identificación
entre el grupo familiar y el equipo médico, lo que deja en evidencia el
papel fundamental que esta juega en la curación.
Existen aún muchas interrogantes sobre las mejores aproximaciones
terapéuticas para los pacientes con tuberculosis multidrogorresistente;
sin embargo sobre lo que hay cada vez más consenso, es en la
necesidad de tratarlos precozmente y evitar los factores de riesgo que
contribuyen al fracaso del tratamiento; de ahí la importancia que tiene
este estudio, que ayudara al mejoramiento de las buenas prácticas de
atención, por medio del conocimiento de los factores de riesgo que
influyen sobre el fracaso terapéutico, permitiendo establecer
estrategias clínico operacionales para su prevención.
146
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. Se identificaron factores de riesgo asociados con fracaso terapéutico
en pacientes con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) en la
región Callao, como: presencia de cavernas [OR= 100 ( p=0,04)] y
presencia de tracto fibrosos [OR= 394 ( p=0,04)], en la radiografía de
tórax; antecedente de haber recibido tratamiento para tuberculosis
multidrogorresistente entre 7 y 12 meses [OR= 155 ( p=0,03)] y
resistencia a 5 o más fármacos en la prueba de sensibilidad [OR=
4140( p=0,02)].
2. En la dimensión biología humana, se identificó como factor de riesgo
asociado al fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao, la resistencia a 5
o más fármacos en la prueba de sensibilidad OR= 4140(p=0,02).
3. En la dimensión estilos de vida, no se identificaron factores de riesgo
asociados al fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao.
147
4. En la dimensión estado de salud se pudieron identificar los siguientes
factores de riesgo asociados al fracaso terapéutico en pacientes con
tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao:
presencia de cavernas OR= 100 (p=0,04) y presencia de tracto
fibrosos OR= 394 (p=0,04) en la radiografía de tórax; antecedente de
haber recibido tratamiento entre 7 y 12 meses OR= 155 (p=0,03).
5. En la dimensión ambiental social, no se identificaron factores de
riesgo asociados al fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao.
148
CAPITULO VIII
RECOMENDACIONES
1. La Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la tuberculosis en
la región Callao; como medida de identificación de los casos en
tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente, con alto riesgo de
fracaso; debe fomentar la aplicación de medidas clínico operacionales
en el marco de la normatividad vigente, para el seguimiento de esos
casos, que incluyan: i) Historia clínica minuciosa, donde se puedan
identificar antecedentes sociodemográficos y medico quirúrgicos de
importancia; ii) Garantizar el tiempo necesario para la consulta médica
y las entrevistas de enfermería y servicio social; iii) Garantizar la
realización de radiografía de tórax y pruebas de sensibilidad a
fármacos al inicio del tratamiento; iv) Garantizar los procedimientos
para una adecuada consejería y acompañamiento al paciente en el
establecimiento de salud, por los integrantes del equipo
multidisciplinario de atención al afectado por tuberculosis
multidrogorresistente, de acuerdo a sus competencias.
2. En los casos que al inicio del tratamiento de tuberculosis
multidrogorresistente; presentan imágenes radiológicas con cavernas
o tractos fibrosos; resultados de pruebas de sensibilidad que muestren
resistencia ampliada a 5 o más fármacos, además de tener
149
antecedentes de haber recibido tratamiento entre 7 y 12 meses, está
justificada la sospecha de alto riesgo de fracaso al tratamiento y se
deben garantizar los procedimientos necesarios para el cumplimiento
estricto del tratamiento y su seguimiento.
3. Debe hacerse un especial énfasis en la precocidad del diagnóstico
inicial y las medidas de seguimiento del tratamiento. Un empleo
correcto de los procedimientos clínicos, radiológicos y de laboratorio,
así como un adecuado cumplimiento estricto del tratamiento y el
manejo de las complicaciones, son claves en general para el control
de la TB y específicamente para disminuir el riesgo de fracaso al
tratamiento de tuberculosis multidrogorresistente.
4. La Estrategia sanitaria de prevención y control de la tuberculosis en la
región Callao, ha de ser una prioridad asistencial y de salud pública,
requiriendo el respaldo de las autoridades sanitarias, los recursos
apropiados y, una buena coordinación interinstitucional. De esta
forma, se conseguirá el éxito en el control de la tuberculosis
multidrogorresistente, al disminuir los fracasos al tratamiento.
150
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163
ANEXOS
164
MATRIZ DE CONSISTENCIA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON FRACASO TERAPEUTICO

EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR) EN LA REGION
CALLAO 2010-2012
OPERACIONALIZACION
PROBLEMA OBJETIVO HIPOTESIS POBLACION Y
DE METODOLOGIA TECNICAS E
GENERAL GENERAL GENERAL MUESTRA
VARIABLES INSTRUMENTOS
Vx: Factores de Riego Enfoque: Población: Técnica:

Los Factores Análisis
¿Cuáles son los Dimensión 1
Identificar los Factores Biológicos, de estilo Cuantitativa Documental
factores de riesgo Personas que
de riesgo asociados con de vida, estado de Factores de la Biología
asociados con fracaso presentaron
fracaso terapéutico en salud y del Humana Finalidad:
terapéutico en pacientes Tuberculosis
pacientes con ambiente social Indicadores Aplicada Instrumentos:
con tuberculosis Multidrogoresistente
tuberculosis están asociados con Ficha de recolección
multidrogorresistente Genero Diseño: en el Callao entre los
multidrogorresistente fracaso terapéutico de datos de fuentes
(TBMDR) en la región Edad No experimental años 2010 y 2012 y
(TB MDR) en la región en pacientes con secundarias
Callao, los años 2010- Patrones de Resistencia Alcance: su condición de
Callao Tuberculosis
2012? Reacciones Adversas egreso es de
Multidrogoresistente .
al tratamiento Descriptiva fracaso terapético o
curado.
PROBLEMAS OBJETIVOS HIPOTESIS Temporalidad: Entre el año 2010 y

Dimensión 2
ESPECIFICOS ESPECIFICOS ESPECIFICAS 2012 se reportaron
Estilos de Vida Longitudinal 600 casos.
¿Cuáles son los Indicadores 90 cumplieron con la
Determinar los Factores Consumo de alcohol definición y criterios
Factores relacionados a
relacionados a la de selección para
la biología humana que Los factores de la Consumo de tabaco
biología humana que ser casos.
son riesgo para el biología humana Consumo de tabaco
son riesgo para el Consumo de drogas 510 cumplieron con
fracaso terapéutico en están asociados con
fracaso terapéutico en psicoactivas la definición para ser
pacientes con fracaso terapéutico
pacientes con Consumo de Marihuana controles y 1999
tuberculosis en pacientes con
tuberculosis Consumo de PBC cumplieron
multidrogorresistente Tuberculosis
multidrogorresistente con los criterios de
(TB MDR) en la región Multidrogoresistente.
(TB MDR) en la región selección para ser
Callao, los años 2010-
Callao Controles
2012?
165
¿Cuáles son los
Dimensión 3 Z1-β=([p1-p2 ]√(cn-
Estado de salud z1)-
Factores relacionados a Describir los Factores
Diabetes α√((c+1)
los estilos de vida que relacionados a los Los Factores de Hematocrito
son riesgo para el estilos de vida que son Estilo de vida están p (1-p)))/√(cp 1 (1-
Antecedentes p1)+p2 (1-p2))
fracaso terapéutico en riesgo para el fracaso asociados con
Radiologicos
pacientes con terapéutico en pacientes fracaso terapéutico
Antecedentes Quirurgicos
tuberculosis con tuberculosis en pacientes con
Tiempo que duro el
multidrogorresistente multidrogorresistente Tuberculosis
tratamiento
(TB MDR) en la región (TB MDR) en la región Multidrogoresistente
Callao, los años 2010- Callao
2012? Dimensión 4
¿Cuáles son los Ambiente Social Valores
Factores relacionados Describir los Factores Indicadores P1 0.57
al estado de salud que relacionados al estado Los Factores del Estado Civil P2 0.4
son riesgo para el de salud que son riesgo estado de salud están Escolaridad C 2.2
fracaso terapéutico en para el fracaso asociados con Ocupación n 90
pacientes con terapéutico en pacientes fracaso terapéutico Apoyo familiar Z 1-α 1.96
tuberculosis con tuberculosis en pacientes con P 0.48
multidrogorresistente multidrogorresistente Tuberculosis
(TB MDR) en la región (TB MDR) en la región Multidrogoresistente
Callao, los años 2010- Callao
2012 ?
Vy: Fracaso
Dimensión 1 Z1-β = (0,57-0,4√(198-
Condición Bacteriologica 1,96) √(2,2 x 0,48(1-
¿Cuáles son los Indicadores 0,48))/ √(1,14 (1-
Determinar los Factores
Factores relacionados al 0,57)+0,40 (1-0,40))
relacionados al Baciloscopia
ambiente social que Loa Factores del
ambiente social que
son riesgo para el ambiente social están Reversión Bacteriologica Z1-β= 0.84
son riesgo para el
fracaso terapéutico en asociados con
fracaso terapéutico en Poder: 80%
pacientes con fracaso terapéutico
pacientes con Dimensión 2 Unidad de Análisis:
tuberculosis en pacientes con
tuberculosis Operacional
multidrogorresistente Tuberculosis Pacientes con
multidrogorresistente Indicadores
(TB MDR) en la región Multidrogoresistente. Tuberculosis
(TB MDR) en la región Declaratoria de fracaso
Callao, los años 2010- Multidrogoresisnte
Callao.
2012? entre los años 2010-
2012 en la región
Callao
166
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
ESCUELA DE POSGRADO
SECCIÓN DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE A SALUD
PROPUESTA DE MODELO DE INTERVENCIÓN:
“MODELO DE INTERVENCIÓN PARA EL ABORDAJE DE LOS
FACTORES ASOCIADOS A FRACASO TERAPÉUTICO EN PACIENTES
CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TB MDR) EN LA
REGIÓN CALLAO”
ORIANA RIVERA LOZADA DE BONILLA
Callao, 2015
PERÚ
167
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. MARCO LEGAL
III. JUSTIFICACIÓN
IV. OBJETIVOS
1.1 Objetivo General
1.2 Objetivos Específicos
V. META
VI. LÍNEAS DE INTERVENCIÓN
6.1 Primera línea de intervención: Información,
educación y comunicación
6.2 Segunda línea de intervención: Consejería y
acompañamiento
6.3 Tercera línea de intervención: Autocuidado
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
168
I. INTRODUCCIÓN
La tuberculosis–TB, sigue siendo en el mundo, una de las
enfermedades transmisibles, más importantes desde el punto de vista
de la salud pública. El 2013, se estima que 9,0 millones personas
desarrollaron la tuberculosis y 1,5 millones murieron a causa de la
enfermedad, 360 000 de los cuales eran virus de la inmunodeficiencia
adquiridos-VIH positivos. La tuberculosis tiene un decrecimiento lento
en cada año y se estima que 37 millones vidas fueron salvadas entre
los años 2000 y 2013, a través de un efectivo diagnóstico y tratamiento.
El Ministerio de Salud en el Perú notifico en el año 2012 que la
tuberculosis afectó alrededor de 30,000 personas, con una tasa de
morbilidad de 105,2 x 100,000 habitantes, cobrando la vida de mil
personas aproximadamente y además se notificaron 1,225 casos con
tuberculosis multidrogorresistente- TB MDR. El 75% de las infecciones
y muertes por tuberculosis ocurrieron entre los 15 y los 54 años de
edad, siendo este grupo de edad, económicamente el más productivo
(1).
El Perú es uno de los países en América Latina con mayor incidencia y
morbilidad de tuberculosis en todas sus formas, precedido solamente
por Haití y Bolivia; además es el segundo país, después de Brasil, con
más alta carga de tuberculosis. Un 78 % de casos se encuentra en la
169
población entre los 15 y 59 años, los mayores de 60 años representan
el 14 %, el grupo de 10 a 14 años está en 5 % y entre cero y nueve
años se notifican 3 % de casos (2). Nuestro país se encuentra en el
primer lugar con mayor número de pacientes multidrogorresistentes.
La mayor morbilidad e incidencia de tuberculosis multidrogorresistente
en el Perú se da en las capitales de las regiones del litoral, donde se
concentra el 52 % de la población nacional y el 96,7 % de casos de
tuberculosis en todas sus formas en tratamiento. Lima y Callao
representan en términos epidemiológicos el 57 % aproximadamente de
la morbilidad por tuberculosis en todas sus formas y el 83 % de la
morbilidad por tuberculosis multidrogorresistente del país (3-4)
El Callao es una de las 12 regiones priorizadas por la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis-ESN
PCT. Las 11 regiones restantes son Lima, Loreto, Madre de Dios,
Ucayali, Tacna, Ica, Moquegua, La Libertad, Lambayeque, Arequipa y
Junín (5).
El año 2012 en la región Callao se reportó una tasa de incidencia de
tuberculosis en todas sus formas de 204,9 x 100,000 habitantes, más
del doble de la tasa nacional en el mismo rubro de 93,0 x 100,000
habitantes, ubicándose en el primer lugar a nivel nacional y una tasa de
incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo de 121,9 x 100,000
170
habitantes, de igual manera que en la tasa anterior más del doble de la
tasa nacional que fue de 58,6 x 100,000 habitantes, ubicándose en el
tercer lugar después de Madre de Dios y Ucayali.
La tuberculosis, es considerada una de los principales daños en salud
pública, por su gran impacto clínico, económico y social. Para enfrentar
las formas sensibles, así como las formas drogorresistentes-DR:
monorresistentes, polirresistentes, multidrogorresistentes y
extremadamente resistentes-XDR, se han incorporado herramientas de
diagnóstico para su identificación precoz y se han implementado
acciones terapéuticas más eficaces para su control.
Sin embargo un obstáculo muy importante, es la presencia de casos
resistentes a los fármacos, ocasionados entre otras causas, por la no
adherencia al tratamiento, situación que tiene implicancias graves tanto
para el enfermo, así como la familia y comunidad, debido a que
predispone al fracaso terapéutico, perpetuando en la comunidad la
cadena de transmisión de formas resistentes a los medicamentos,
aumentando la morbimortalidad de los pacientes y los costos de la
atención.
Esta situación no es ajena a la región Callao, donde el fracaso
terapéutico se constituye en un serio problema de salud pública por su
magnitud, agravado por la presencia de comorbilidades, como el virus
171
de la inmunodeficiencia humana (VIH), la diabetes mellitus, estilos de
vida inadecuados y la pobreza (6).
Son múltiples los factores que pueden determinar que un paciente
fracase bajo terapia antituberculosis supervisada, entre ellos se han
descrito: el antecedente de contacto con un caso con algún nivel de
resistencia, otro elemento es la comorbilidad sobre todo con diabetes o
VIH, el alcoholismo, tabaco, el incumplimiento o irregularidad del
tratamiento, edad, genero, tipo de hogar, nivel educativo, estrato
socioeconómico, situación laboral, la accesibilidad a la prestación de
salud, institución de salud que administra el tratamiento.
Se considera fracaso al tratamiento de tuberculosis
multidrogorresistente, según la norma nacional vigente, a todo paciente
que no logra conversión bacteriológica al sexto mes de tratamiento o en
quien se produce reversión bacteriológica después del sexto mes.
También se considera como fracaso cuando se demuestra la
ampliación de la resistencia a una fluoroquinolona y un inyectable de
segunda línea. De igual manera Se considera operativamente como
fracaso si se documenta la ampliación de la resistencia que requiere la
suspensión definitiva del esquema o el cambio permanente de al menos
una fluoroquinolona o un inyectable de segunda línea en cualquier
momento del tratamiento e independiente de su estado bacteriológico.
172
La condición de fracaso también puede ser determinada por el médico
consultor basado en la mala respuesta clínica o radiológica del
paciente.
Es por ello, que este modelo de intervención; tiene como propósito
formular un modelo para disminuir el fracaso al tratamiento
antituberculosis basado en tres líneas de intervención: i) Información,
Educación y Comunicación, ii) Consejería y acompañamiento iii)
Autocuidado.
II. MARCO LEGAL
El Estado peruano en concordancia con la Constitución Política
determina la política nacional de salud. Es política del Estado atender la
demanda de servicios de salud de las personas más vulnerables. La
inversión en el cuidado de la salud de esta población, reduce la
incidencia de la morbilidad y sus consecuencias tales como la
discapacidad, mortalidad y los costos sanitarios. En tal razón los
objetivos de esta investigación se enmarcan en objetivos
constitucionales que buscan el bienestar de la población.
La Ley 26842 – Ley General de Salud, en el numeral II del Título
Preliminar establece que la protección de la salud es de interés público,
siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; en el

173
numeral VI de ese mismo Título, establece que es responsabilidad del
Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada
cobertura de prestaciones de salud a la población en términos
socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. En tal
sentido, el Estado tiene la responsabilidad de garantizar una atención
integral a la población, por tanto debe procurar intervenciones de alto
impacto en abogacía, comunicación y movilización social que
fortalezcan la promoción de la salud, lo cual incidirá de manera directa
en la sostenibilidad de las actividades de prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por tuberculosis.
Por tanto es necesario definir y estandarizar las intervenciones que
garanticen la atención integral de los afectados y por lo tanto que
contribuya a disminuir el impacto de la tuberculosis en el país.
El Ministerio de Salud, el 20 de junio del 2003, aprobó con Resolución
Ministerial N° 729 - 2003 SA/DM el documento "La Salud Integral:
Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud",
elaborado para el período 2002 - 2012, a efecto de priorizar y consolidar
acciones de atención integral de salud relativas a la promoción,
prevención y cuidado de la salud, disminuyendo los riesgo y daños,
especialmente de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados.
El Modelo de Atención Integral de Salud, constituye el marco de
referencia para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo

174
de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
recuperación y rehabilitación, por lo tanto se enmarca en lo que son las
estrategias de control de la tuberculosis que también busca lo mismo.
El Plan Nacional Concertado de Salud aprobado con Resolución
Ministerial N° 589-2007/MINSA del 20 de julio del 2007, en sus
Lineamientos de Política de Salud 2007-2020 enfatiza la atención
integral y las acciones de promoción y prevención de enfermedades
infecciosas y no transmisibles. En este documento también se
determina en el capítulo relacionado con las metas, estrategias e
intervenciones en el sistema de salud, la descentralización de la función
de salud a nivel del gobierno regional y local. La evidencia que se
obtenga en la presente investigación, favorecerá mejorar las políticas
sanitarias en el control de la tuberculosis, lo cual permitirá atender de
manera integral las necesidades de salud de la población, a fin de lograr
el bienestar físico, funcional, mental y social.
El decreto Supremo 010-2010/SA que aprueba el Plan Estratégico
Multisectorial de Tuberculosis 2010 – 2019, busca entre otras cosas,
disminuir el impacto epidemiológico y socioeconómico de la tuberculosis
multidrogorresistente. Los resultados de la investigación apuntan a
obtener evidencia que favorecerá el apalancamiento y fortalecimiento
de actividades a favor de la disminución del impacto de la tuberculosis
multidrogorresistente en la región Callao.

175
Ley Nº 27867 - Ley Orgánica de Gobiernos Regionales señala en el
artículo 49º, las funciones específicas en materia de salud, entre otros
reproduciremos literalmente los siguientes acápites: a) Formular,
aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de
salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los
planes sectoriales. c) Coordinar las acciones de salud integral en el
ámbito regional. e) Promover y ejecutar en forma prioritaria las
actividades de promoción y prevención de la salud. f) Organizar los
niveles de atención y administración de las entidades de salud del
Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los
Gobiernos Locales. g) Organizar, implementar y mantener los servicios
de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación
en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales. m)
Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del
sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud. n)
Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos
humanos y articular los servicios de salud en la docencia e
investigación y proyección a la comunidad. o) Evaluar periódicamente y
de manera sistemática los logros alcanzados por la región en materia
sanitaria.
176
El 8 de noviembre del año 2013 con Resolución Ministerial N° 715-
2013/MINSA se aprobó la Norma Técnica N° 104-MINSA/DGSP-V.01
“Norma técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas
Afectadas por Tuberculosis” la cual uniformiza los criterios y técnicas
empleados en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en el país,
incluyendo latuberculosis multidrogorresistente. Teniendo en cuenta
opinión de expertos nacionales y las guías de la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
III. JUSTIFICACIÓN
La tuberculosis multidrogorresistente continúa siendo una de las
causas importantes de enfermar y morir en el Perú, de ahí su
importancia como un importante problema de salud pública. Esta
situación, presenta marcadas diferencias regionales en el país, a
pesar de los progresos alcanzados en las últimas décadas en el
control de la enfermedad. En Lima y Callao se concentran la mayor
cantidad de casos de tuberculosis y tuberculosis drogorresistente TB
DR (tuberculosis monorresistente, polirresistente,
multidrogorresistente y extremadamente resistente). El modelo,
permitirá la aplicación de políticas y estrategias para luchar contra la
tuberculosis drogorresistente y mejorar en la planificación,
programación y financiamiento de actividades a nivel de la Región
Callao; para que la tuberculosis deje de ser un problema sanitario.
177
IV. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL:
 Contribuir a la formulación de una política sanitaria para
disminuir el fracaso al tratamiento antituberculosis con base en
un modelo de intervención que promueve la Información,
educación y comunicación-IEC de los afectados, sus familias y
los proveedores de servicios de salud en el marco de la ACMS
(abogacía, comunicación y movilización social) que incorpora la
consejería, el acompañamiento y el autocuidado; como
componentes importantes de la “Estrategia Alto a la
Tuberculosis” de la Organización Mundial de la Salud - OMS.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Describir la estrategia de Información educación y
Comunicación en los pacientes con tuberculosis
 Determinar la estrategia de consejería y acompañamiento al
paciente con tuberculosis multidrogorresistente.
 Describir la estrategia de autocuidado para los pacientes con
178
META GLOBAL
 Reducir un 25 % anual la tasa de fracaso actual en los pacientes
con Tuberculosis multidrogorresistente en la Región Callao,
alcanzando luego de 4 años de intervención, la meta regional de
fracaso de < del 3 % anual.
V. LÍNEAS DE INTERVENCIÓN
 Información, Educación y Comunicación.
 Consejería y acompañamiento.
 Autocuidado.
5.1 PRIMERA LÍNEA DE INTERVENCIÓN: INFORMACIÓN,
EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN
5.1.1 Población objetivo:
Para la realización de las acciones interesan los pacientes que
han fracasado, los que están recibiendo tratamiento para
tuberculosis y los ciudadanos y ciudadanas que están en riesgo de
padecer la tuberculosis por las condiciones en que viven. De
acuerdo a lo anterior se precisa que las acciones de Información,
Educación y Comunicación, se dirigen como Población Objetivo
Primario.
179
Adicionalmente las acciones se encuentran dirigidas a personas
de la comunidad y personal sanitario, que una vez capacitadas,
puedan realizar capacitaciones y consejerías a los pacientes con
Tuberculosis.
5.1.2 Estrategias
Para darle un efectivo seguimiento a las acciones, se plantean las
siguientes estrategias:
 Fortalecimiento de los mecanismos de coordinación y
comunicación, en la realización de acciones, dirigidas al
fortalecimiento de la detección, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los casos de Tuberculosis:
i. Intersectorial: Ministerio de Educación, Ministerio de
Trabajo y Promoción del Empleo, Ministerio de
Transportes y Comunicaciones, Ministerio de Vivienda,
Construcción y Saneamiento, Ministerio de la Mujer y
Desarrollo Social, Ministerio de Justicia, entre otros.
ii. Interinstitucional: Agencias no gubernamentales,
Agencias de Cooperación Técnica Internacional
180
(OMS/OPS), Organizaciones sociales con base
comunitaria, Organizaciones de afectados de
tuberculosis, Empresa privada, Sociedades científicas,
Universidades y otras organizaciones de la sociedad
civil.
 Promoción de los modelos de participación en las
comunidades y reforzar el establecimiento de redes para
potenciar el efecto de las intervenciones de educación y
favorecer su sustentabilidad.
 Involucramiento de los medios de difusión nacionales,
regionales y locales en los esfuerzos que se realizan para el
control de la Tuberculosis.
 Fortalecimiento de la aplicación de las acciones de educación
que incluyen la Comunicación para el Cambio de
Comportamiento, para la prevención y control de la
Tuberculosis.
 Capacitación a los proveedores de salud sobre el manejo
adecuado de la tuberculosis para proporcionen una atención
integral al paciente y orienten adecuadamente a las familias y
a la población en general.
181
 Capacitación a las/los usuarias/os, familia y líderes
comunitarios sobre la tuberculosis para que transmitan
información a su familia y a la población en general,
promoviendo la participación activa de éstos.
5.1.3 Metodología
Se propone:
 Primera etapa: Selección de la población a intervenir en zonas de
alta vulnerabilidad con elevado riesgo para tuberculosis (afectados
y familiares, dirigentes de la comunidad, personal sanitario) para
incrementar sus conocimientos e información sobre la
enfermedad, su prevención, detección, diagnóstico y tratamiento.
Incluyendo lo referente al fracaso al tratamiento.
 Segunda etapa: Selección de las organizaciones gubernamentales
y no gubernamentales, instituciones de cooperación técnica
nacional e internacional, sociedades científicas, universidades,
empresa privada y otras organizaciones de sociedad civil.
 Tercera etapa: Diseño de propuestas de difusión de información
(mensajes hacia el cambio en conductas saludables, utilizando los
diferentes medios de comunicación colectiva, incluido redes
sociales, para aumentar la eficacia de las intervenciones
182
interpersonales, grupales y comunitarias, de esta manera llegar a
sectores más amplios, promoviendo el intercambio de información,
educación para la salud y comunicación).
 Cuarta etapa: Diseño de propuestas de capacitación a
proveedores de salud.
 Quinta etapa: Ejecución de intervenciones comunitarias.
5.1.5 Actividades
 Realizar Jornadas informativas y de divulgación para la prevención
y control de la Tuberculosis y del fracaso al tratamiento.
 Promoción y participación en grupos de apoyo, comités y redes
comunitarias para la prevención y control de la Tuberculosis.
 Participación en orientación a familiares y vecinos.
 Reuniones informativas y consejerías para los pacientes y
familiares.
 Sesiones educativas (charlas, talleres).
 Spots radiales y televisivos y uso de redes sociales.
 Testimonios de personas curadas de tuberculosis o adheridas al
tratamiento.
 Grupos focales con pacientes, con familiares y con proveedores
de servicios.
183
 Jornadas con líderes comunitarios sobre: a) Forma de transmisión
de la tuberculosis, b) Como se detecta la enfermedad, c)
Importancia de la detección del Sintomático Respiratorio, b)
Técnica para obtener una buena muestra de esputo, c) Síntomas
de la tuberculosis, d) Beneficios del tratamiento acortado
estrictamente supervisado DOTS.
 Capacitación técnica para el personal sanitario para para la
atención de los casos de tuberculosis.
5.1.2 Indicadores y Metas
Se deben considerar para esta línea de intervención; los
siguientes indicadores y metas en relación con conocimientos,
actitudes y prácticas; los cuales están alineados con las metas,
objetivos e indicadores del modelo de intervención y de la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis del Ministerio de Salud.
184
CONOCIMIENTOS ACTITUDES PRACTICAS
INDICADORES METAS INDICADORES METAS INDICADORES METAS
% de personas afectadas con TB % de las personas detectadas

% de las personas detectadas
MDR informadas sobre la con TB, comprendiendo la
con tuberculosis tomando su
importancia del cumplimiento del 85% importancia del cumplimiento del 85% 85%
tratamiento completo y
tratamiento para la recuperación tratamiento para la recuperación
completa. completa.
% de las familias de las

% de personas afectadas con TB personas detectadas con
MDR informadas sobre la % de la población, sensibilizada Tuberculosis, participando en
importancia del cumplimiento del 85% y comprendiendo la situación de 70% acciones de control de la 75%
cambio de estilo de vida para la las personas afectadas por TB. Tuberculosis (autocuidado,
recuperación completa.. control médico e Identificación
de SR).
% del personal de salud,

% de familiares de afectados de
% de la población, sensibilizada responsable del programa,
TB MDR informadas sobre la
y comprendiendo lanecesidad aplicando las normas de
importancia del cumplimiento del 70% 70% 100%
de participar en el control de la atención a las personas usuarias
tratamiento para la recuperación
enfermedad. del servicio, con calidad y
completa.
calidez.
% de las familias de las

% de familiares de afectados de
personas detectadas con
TB MDR informadas sobre la
tuberculosis, sensibilizadas y
importancia del cumplimiento del 70% 80%
motivadas para proporcionar su
cambio de estilo de vida para la
apoyo en el tratamiento,
recuperación completa.
recuperación y curación.
% de personal de salud informadas
% del personal de salud
sobre la importancia del
participando en la detección,
cumplimiento del cambio de estilo 80% 80%
prevención y control de la
de vida para la recuperación
Tuberculosis.
completa.
185
5.2 SEGUNDA LÍNEA DE INTERVENCIÓN: CONSEJERÍA Y
ACOMPAÑAMIENTO
Los agentes comunitarios de salud, los afectados por tuberculosis,
los ex afectados por tuberculosis y el personal de salud.
5.2.3 Estrategias
Consideramos las siguientes:
 La buena comunicación: en la consejería es necesaria
porque permite obtener información directa de las personas
con tuberculosis para llegar a un diagnóstico correcto y
brindarle información importante sobre la tuberculosis y su
tratamiento. Esto es fundamental porque da al personal de
salud una oportunidad para reducir la incertidumbre de la
persona con tuberculosis, educarla para actuar en su propio
beneficio y fortalecer las relaciones entre ambas partes.
 La comunicación interpersonal: donde debe regir la
beneficencia, el respeto y la veracidad de la información para,
de este modo, permitir que el paciente crea y confíe en lo que
se le informa, así como ayudar en la toma de decisiones
respecto del cuidado de su salud. A través de la comunicación

186
interpersonal podemos llegar a establecer una empatía con el
paciente y su familia y, en consecuencia, brindar y recibir
información oportuna, la cual influirá en la prevención,
diagnóstico acertado, tratamiento y seguimiento para la
recuperación de su salud.
 Plan de acción individual: el cual permitirá identificar los
problemas y las necesidades del paciente, estableciendo
horarios para trabajar con el paciente y su familia.
 Sistema de referencia: Finalmente se dispondrá de un
sistema para referir oportunamente a las personas que lo
requiera cuando necesite de la atención de un profesional ó
especialista.
5.2.4 Metodología
La consejería y el acompañamiento, tanto a las personas con
tuberculosis como a sus familias, es una parte decisiva del tratamiento.
Se han diseñado las siguientes etapas para la organización de la
actividad, siendo necesario precisar que no son secuenciales, sino
simultaneas:
i. Primera etapa: Selección de los consejeros, son potenciales
consejeros el personal de salud profesional y técnico; agente
187
comunitario de la salud; líder de la comunidad; afectado por
tuberculosis que se encuentra en segunda fase del tratamiento,
bacteriológicamente negativo y muestra adherencia en el
cumplimiento de la toma de medicación; ex afectados de
tuberculosis que culminaron el tratamiento en condición de
curados.
Deben tener disponibilidad de tiempo para realizar la actividad,
poseer además habilidades y destrezas en comunicación asertiva
para asumir responsabilidades en periodos de crisis de los
afectados por tuberculosis. Conocer también aspectos básicos
para el control de la enfermedad y por supuesto ser discretos,
solidarios y actuar bajo los principios de ética y de respeto a los
derechos humanos de los afectados.
Todo ese perfil es necesario teniendo en cuenta que el consejero
tendrá que: a) Proporcionar información sobre tuberculosis, b)
Clarificar a los afectados y familia sobre los conocimientos y
creencias en tuberculosis, c) Facilitar el proceso educativo de la
primera línea estratégica, d) Facilitar la interacción con el equipo
multidisciplinario, e). También tendrá que facilitar la identificación
de los factores determinantes (estilos de vida y medio ambiente)
de tal manera que facilite la curación de los afectados.
188
ii. Segunda etapa: Selección de escenarios para consejería, para
ello se tendrá en cuenta las condiciones de privacidad y
necesidades del afectado por tuberculosis, además de las
condiciones más favorables para que se alcancen los objetivos
trazados. Podría elegirse el establecimiento de salud y ambientes
de la comunidad o el domicilio del afectado.
iii. Tercera etapa: Selección de recursos materiales, disponer de
material educativo, trípticos o dípticos, rotafolios, audios, videos y
otros.
iv. Cuarta etapa: Selección de contenidos temáticos para
consejería, de acuerdo a prioridades a desarrollar, privilegiando
los aspectos relacionados a prevención del abandono.
v. Quinta etapa: selección de técnicas para consejería, el
consejero identifica la problemática de la persona con
tuberculosis, sus miedos, temores, ansiedad, reconoce sus
necesidades y motivación utilizando las siguientes técnicas:
 Entrevista individual y/o familiar.
 Reunión de grupo o pares.
 Visita al domicilio, centro laboral, centro educativo, otros.
 Referencia a otro consejero
189
El propósito es que el consejero ayude a las personas con
tuberculosis, para que identifiquen y reconozcan su situación
personal, tomando decisiones sobre su comportamiento; además
comprometer a la familia para que participe activamente de la
recuperación del paciente, Es por ello, que para la aplicación de
estas técnicas se necesita recurrir a los siguientes procedimientos:
 Comunicación interpersonal: realizada cara a cara entre dos
individuos o con un grupo reducido de personas. Normalmente
durante el tratamiento de la tuberculosis, esta comunicación se
realiza mediante la conversación y nos permite establecer
relaciones de tipo interpersonal y mantener un diálogo entre la
persona con tuberculosis y el consejero.
 Entrevista: es el momento para comunicarse con la persona
con tuberculosis con la finalidad de conocer cómo, dónde y
cuándo se produjo el contagio (antecedentes
epidemiológicos); quienes son sus contactos intra y extra
familiares, cuáles son las probables causas que facilitaron la
adquisición de la enfermedad (condiciones y hábitos de vida,
enfermedades paralelas y otros); sobretodo es el momento de
escuchar sus necesidades (dudas, temores, angustias) así
como de brindarle información sobre la enfermedad y
explicarle cómo se va a trabajar en conjunto para llegar al
éxito de su tratamiento.
190
 Comunicación con personal de salud:
 Con profesional y técnico de enfermería durante el
tratamiento: La enfermera y la técnica de enfermería
son el personal de salud que mayor contacto tendrá con
el paciente durante todo el proceso de su tratamiento y,
por ello, contará con la mejor oportunidad de conversar
con él sobre su enfermedad, las reacciones adversas,
los controles mensuales, el alta y seguimiento post alta.
Se debe seguir brindando información al paciente,
orientándolo durante todo su tratamiento.
 Entre el médico y paciente: La forma cómo el médico
interactúa con la persona con tuberculosis y su grupo
familiar es muy importante. Para que esta relación sea
de la mejor calidad, conviene tener presente algunos
aspectos que van a enriquecer esta interacción,
empleando siempre las estrategias de comunicación
efectiva. Muchas veces el médico es la primera persona
con quien la persona con tuberculosis se relaciona en el
establecimiento de salud, por lo que es importante
iniciar bien la comunicación y relación. El médico se
relaciona con la persona con tuberculosis en diferentes
191
etapas. Durante la consulta médica se comunica con el
paciente y le examina para llegar a un diagnóstico o
para controlar la enfermedad. Después, le debe brindar
información sobre su situación.
Elaboración de guiones patrón para consejeros, de acuerdo
a circunstancias priorizadas, para ello es importante considerar
que el consejero debe comunicarse con las personas con
tuberculosis y sus familiares de manera clara, empleando una
comunicación efectiva y debe brindar apoyo desde el momento
del diagnóstico, durante todo el proceso de tratamiento, hasta
que el paciente se cure y salga de alta. Es por lo tanto necesario
que los consejeros estén preparados para escuchar, comunicar,
informar a los pacientes sobre cómo manejar las reacciones
adversas y otros problemas que puedan presentarse durante el
tratamiento. Las visitas para el tratamiento directamente
observado ofrecen muchas oportunidades para brindar
información y apoyar a las personas con tuberculosis a prevenir
el abandono y el fracaso. En algunas visitas, los trabajadores de
salud pueden repreguntar la información dada sobre la
tuberculosis o brindar mayores detalles acerca de su tratamiento.
192
En otras visitas, pueden explicar la necesidad de exámenes de
esputo para propósitos de seguimiento. Lo más importante es
que en cada visita los trabajadores de salud muestren una actitud
de acogimiento y apoyo para que los pacientes tengan deseos de
volver para continuar con el siguiente tratamiento.
5.2.5 Actividades
a) Implementación del plan de consejería:
 Provisión de información relevante y apropiada sobre los
casos que ameritan consejería.
 Actitud y preparación del personal consejero.
 Información al afectado con tuberculosis y familia, sobre
aspectos básicos sobre conocimientos, actitudes y prácticas
en tuberculosis y el tratamiento.
 Evaluación y canalización de problemas que requieren ser
referidos.
 Provisión de orientación, apoyo y acompañamiento.
b) Desarrollo de técnicas de consejería:
 Detección de sentimientos, emociones y reconocimiento
de los mismos para reducción de la ansiedad en los
afectados y/o familia.
193
 Identificación de las necesidades de la persona afectada
por tuberculosis para ofrecer una respuesta adecuada.
 Verificación del entendimiento del afectado y familia.
 Establecer y mantener una relación cordial con los
afectados y familia.
c) Determinación del perfil del afectado o familiar que recibirá
consejería:
 Escuchar y obtener información específica y necesaria
para complementar la información sobre afectados y
familiares.
d) Identificación de fuentes de apoyo:
 Referencia en caso que afectado y/o familia requieran
manejo especializado.
 Ayudar a determinar las áreas del trabajo
multidisciplinario, a las que se derivará a las personas
afectadas por tuberculosis (trabajo social, nutrición,
psicología y otros) de acuerdo a las necesidades del
paciente.
 Permitir a la persona con tuberculosis, participar en la
identificación de sus problemas y en la forma de
resolverlos en conjunto.
194
e) Aseguramiento de la garantía de calidad y supervisión de
actividades de consejería:
 Solo las personas capacitadas para la consejería
desarrollan la actividad.
 Incluir en el proceso de la consejería un cuestionario de
verificación para asegurar que la persona afectada por
tuberculosis y su familia, entendieron la información
brindada.
 Realizar visitas periódicas a los afectados y familia, para
indagar sobre su satisfacción con las consejerías y
acompañamiento recibido.
5.2.5 Indicadores y Metas:
Se deben considerar para esta línea de intervención; los
siguientes indicadores y metas; los cuales están alineados con las
metas, objetivos e indicadores del modelo de intervención y de la
Tuberculosis (ESN PCT).
195
INDICADORES METAS
% de personas afectadas con TB MDR que reciben consejería. 30%
% de personas afectadas con TB MDR que reciben consejería y que estan informados sobre la
85%
TB.
% de personas afectadas de TB MDR que mejoran la comunicación con el personal sanitario. 85%
% de personas afectadas de TB MDR que reciben consejeria y se adhieren al tratamiento.. 70%
% de familiares de afectados de TB MDR que reciben consejeria.. 30%
% de familiares de personas afectadas con TB MDR que reciben consejería y que estan
85%
informados sobre la TB.
% de familiares de personas afectadas de TB MDR que reciben consejeria y que consiguen

70%
que ellos se adhieran al tratamiento..
% de personas afectadas por tuberculosis que reciben consejeria y estan informadas sobre la
70%
importancia del cumplimiento del cambio de estilo de vida para la recuperación completa.
% de familiares de personas afectadas por tuberculosis que reciben consejeria y estan

informadas sobre la importancia del cumplimiento del cambio de estilo de vida para la 70%
recuperación completa.
196
5.3 TERCERA LÍNEA DE INTERVENCIÓN: AUTOCUIDADO
Las acciones se encuentran dirigidas a pacientes y familiares, de tal
manera que se pueda fomentar el autocuidado de la enfermedad, a
través de actividades educativas, de tal manera que se puedan evitar
las complicaciones de alto riesgo.
5.3.3 Estrategias, Metodología y Actividades
Etapa I. Formación y organización de grupos de familiares y
pacientes con tuberculosis pulmonar
Su propósito es promover la participación tanto de los familiares como
de los afectados por tuberculosis multidrogorresistente, con la finalidad
de lograr la formación y organización de grupos que conlleve a
generar una mayor sensibilización para el auto cuidado de la
enfermedad.
Actividades
 Convocatoria a los afectados por tuberculosis
multidrogorresistente y a sus familiares a reuniones
informativas y de orientación.
 Formación e integración de los grupos participantes.
 Elaboración y aplicación de una encuesta de opinión a las
personas asistentes a las reuniones.
197
 Programación de ciclo de conferencias de información y
orientación.
Etapa II: Capacitación sobre medidas de prevención y control de
la tuberculosis.
El propósito es capacitar a familiares y pacientes con tuberculosis
acerca de las medidas preventivas de la enfermedad con el fin de
lograr un mayor nivel de sensibilidad y con ello fomentar el auto
cuidado de la salud.
Actividades
1. Sesión: La tuberculosis pulmonar:
 Definición de la tuberculosis pulmonar.
 Formas de contagio.
 Diagnóstico.
 Tratamiento
2. Sesión: Medidas de prevención de la tuberculosis
 Hábitos Higiénicos.
 Hábitos dietéticos
3. Sesión: Medidas de control de la tuberculosis
 Control de infecciones en el domicilio.
 El tratamiento como medida de control.
198
4. Sesión: Como enfrentar la enfermedad
 Apoyo Psicológico a los pacientes.
 Grupos de auto ayuda.
 Terapias individuales y grupales.
Etapa III: Seguimiento
El propósito es valorar el nivel de información obtenido por los
familiares y pacientes con tuberculosis, generado a través del proceso
de capacitación, con el fin de lograr una nueva cultura sobre el auto
cuidado de la enfermedad.
Actividades:
 Realizar acciones de seguimiento de casos.
 Realizar visitas domiciliarias.
Indicadores y Metas
Se deben considerar para esta línea de intervención; los siguientes
indicadores y metas; los cuales están alineados con las metas,
objetivos e indicadores del modelo de intervención y de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN
PCT).
199
INDICADORES METAS
% de los afectados por tuberculosis MDR que son atendidos, que participan y se integran al
75%
proceso de capacitación, con el fin de disminuir el fracaso terapéutico.
% de los familiares de los afectados por tuberculosis MDR, que participan y se integran al
75%
proceso de capacitación, con el fin de disminuir el fracaso terapéutico.
% de los afectados por tuberculosis MDR que una vez capacitados, obtienen la información y
80%
conocimientos necesarios de la enfermedad.
% de los familiares de los afectados por tuberculosis MDR que una vez capacitados, obtengan
80%
la información y conocimientos necesarios de la enfermedad.
% de los afectados por tuberculosis MDR que obtienen información relacionada al

autocuidado de la enfermedad.
85%
% de los familiares de los afectados por tuberculosis MDR que obtienen información
relacionada al autocuidado de la enfermedad.
85%
VI. EVALUACIÓN
Con la finalidad de evaluar los efectos de la experiencia se utilizaran
dos tipos de metodologías de evaluación. Por un lado, una evaluación
sumativa del resultado, que permite evidenciar el cambio producido
por la implementación del Modelo de intervención y por otro una
evaluación formativa del proceso, que es una evaluación continua del
modelo mediante técnicas observacionales.
200
Para evaluar el impacto del programa se utilizara la evaluación
sumativa del resultado, en la medición de los diversos indicadores
mencionados anteriormente, sobre los que se plantearon efectos
positivos, después de implementar el modelo, se utilizaran instrumentos
de evaluación con adecuadas garantías psicométricas (fiabilidad,
validez). La evaluación empleara informantes (personas afectadas por
tuberculosis multidrogorresistente, familiares, agentes comunitarios de
la salud, líderes comunales y personal de salud) y técnicas para la
medición de los indicadores (informes de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT), fichas
de recolección de información y cuestionarios abiertos). Los indicadores
y los instrumentos utilizados se presentan líneas arriba en los capítulos
correspondientes.
Complementariamente a la metodología de evaluación sumativa del
resultado, esta propuesta de modelo incluye una evaluación formativa
del proceso que es un sistema de evaluación continua mediante
técnicas observacionales. Los fundamentos de este procedimiento de
evaluación continua del programa se encuentran en la elaboración
sistemática de un “diario de la implementación de las actividades” y en
el “análisis de los productos de la actividad en la población objetivo”. La
evaluación continua se opera a través de dos herramientas: i) La
construcción de un “diario” de las sesiones, en el que se describe lo que
sucede en el transcurso de la sesión y al que se adjuntan los productos

201
de las actividades realizadas. 2. La evaluación sistemática de las
sesiones con un “cuestionario de evaluación de las sesiones”, con el
que se evaluara en una escala de estimación del 1 al 10 de diversos
objetivos y metas del modelo de intervención.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. MINISTERIO DE SALUD. Norma técnica de salud para la atención
integral de las personas afectadas por tuberculosis. Perú:
Tuberculosis2013. Guidelines for the programmatic managment of
drugresistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2006.
2. SOMOCURCIO, José. Surgery for patients with drug-resistant
tuberculosis: report of 121 cases receiving community-based
treatment in Lima, Peru. Thorax. Vol. 62: 416 a 421. 2007.
3. MINISTERIO DE SALUD. Situación de la tuberculosis en el Perú:
Informe de Gestión 2008.
4. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CALLAO. (2010). Análisis
Situacional de Salud, 2010. Callao
5. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO. (2012). Situación
de la tuberculosis en la Región Callao. Perú: Estrategia Sanitaria
Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis
202
ENCUESTA DEL CASO/CONTROL
Código de barras del participante:
[___][___][___] [__][__] No de historia clínica:________
INFORMACIÓN GENERAL
1. Fecha: ___/_____/______
DD MM AA
2. Dirección de Salud:_________________________
3. Red de salud: _____________________________
4. Establecimiento de Salud:____________________
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
5. Nombre y apellidos del paciente: _______________________________
6. Fecha de nacimiento:_____/____/_____
DD MM AA
7. Edad en años cumplidos :________
8. Género: 1). Femenino ( ) 2). Masculino ( )
203
9. Grado de Instrucción:
a) Sin instrucción ( )
b) Primaria ( )
c) Secundaria( )
d) Superior Universitario ( )
e) Superior Técnico ( )
f) No hay información ( )
10. Estado Civil:
a) Soltero ( )
b) Casado ( )
c) Conviviente ( )
d) Divorciado/separado ( )
e) Viudo ( )
f) No hay información ( )
11. Régimen de atención en salud:
SIS( sistema integral de salud)( )
ESSALUD ( )
FAP ( )
PNP ( )
204
Naval ( )
Ejército ( )
Privado ( )
No hay información ( )
12. Ocupación:
1) Obrero ( )
2) Empleado ( )
3) Comerciante ( )
4) Ama de Casa ( )
5) Dependiente ( )
6) Independiente ( )
7) Estudiante ( )
8) Desocupado ( )
9) No hay información( )
205
ANTECEDENTES PERSONALES DE CONSUMOS
1. Actualmente 2. Lo 3. Nunca 4. No hay
las consume consumió las ha Información
en el consumido
pasado
12. Alcohol
13. Tabaco
14. Drogas
psicoactivas
15. Marihuana
16. PBC (pasta
base de cocaína)
17. EV(Endovenoso)
18. TK(TEROKAL)
19. OTRA
206
COOMORBILIDADES
Enfermedad 0. NO 1. SI 2. No hay información
20. Diabetes
Resultado del hematocrito al inicio del tratamiento:
______% NO Información ( )
21. fecha del Hematocrito: ___/_____/______
DD MM AA
ANTECEDENTES RADIOLÓGICOS AL INICIO DEL TRATAMIENTO
0. NO 1. SI 2. No hay
Información
22. Presencia de cavernas
23. Presencia de Tractos
fibrosos
24. Presencia de infiltrado
alveolar
25. Presencia de
Neumotórax
26. Presencia de derrame
pleural
27. Patrón miliar
207
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PULMONARES AL INICIO DEL
TRATAMIENTO
0. NO 1. SI 2. No hay Información
28. Lobectomía
29. Neumonectomia
30. Neumotórax
31. Derrame/tubo
de drenaje
REACCIÓN ADVERSAS A TRATAMIENTO
0. NO 1. SI 2. No hay Información
32. Reacción Dérmica
33. Angiodema
34. Stevens-Johnson
35. Hepática
36. Gastrointestinal
208
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANTI-TB
37. Resultado de la baciloscopia al inicio del tratamiento anti TB:
1) + ( )
2) ++ ( )
3) +++. ( )
4) Negativo. ( )
5) No le realizaron ( )
6) No hay Información ( )
38. Resultado de las Pruebas de Sensibilidad: S=Sensible R=
Resistente
1) ISONIACIDA: S( ) R( ) No hay información ( )
2) RIFAMPICINA: S( ) R( ) No hay información ( )
3) ESTREPTOMICINA S( ) R( ) No hay información ( )
4) PIRAZINAMIDA: S( ) R( ) No hay información ( )
5) ETAMBUTOL: S( ) R( ) No hay información ( )
6) KANAMICINA : S( ) R( ) No hay información ( )
7) CAPREOMICINA: S( ) R( ) No hay información ( )
8) CICLOSERINA: S( ) R( ) No hay información ( )
9) CIPROFLOXACINA S( ) R( ) No hay información ( )
10) MOXIFLOXACINA S( ) R( ) No hay información ( )
11) ETHIONAMIDA: S( ) R( ) No hay información ( )
12) CICLOSERINA: S( ) R( ) No hay información ( )
209
39. Número de fármacos utilizados en el tratamiento: __________
APOYO FAMILIAR
0. NO 1. SI 2. No hay
información
40. El paciente refiere
haber recibido Apoyo
familiar durante su
tratamiento
Nombre y firma del encuestador: ___________________________________
Fecha de la encuesta:____________________________________________
OBSERVACIONES:
210
Distribución de Z. para Calculo de Poder
211
BASE DE DATOS
DireccionS
Red deEstableci
Sal GeneroEdad GradoInstruc
Estadocivil
RegimenAfil
ocupacion
condicionla
Ant.Alcoho
Ant.Tabaco
Ant.DrogaP
Ant.Marihu
Ant.PBC
Ant. EVDiabetes
Hemat.Inicia
cavernas
tracto inflitradoA
fibro
neumotorax
derramepatron
pl Qloboctom
Mili QNeumone
Qneumtora
Derrame/t
RxAdversas
Rx Dermica
Angioderma
Stevens-Jo
Hepatica
GastroIntes
No farmactto
Time TTOApoyocaso/control
fami
1 2 19 1 58 0 2 1 4 7 3 3 3 3 3 3 0 37.0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 18 1 1
1 2 19 0 30 2 3 1 2 7 2 2 3 3 3 3 0 41.0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 16 1 1
1 2 20 0 19 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 42.0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 12 1 1
1 2 1 1 21 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 35.0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 24 1 1
1 2 19 0 37 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 0 42.0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 18 1 1
1 2 1 1 38 2 3 1 2 2 2 3 3 3 3 3 0 35.0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 15 1 1
1 2 21 0 26 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 37.0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 20 1 1
1 2 22 0 22 2 1 1 7 5 1 3 3 3 3 3 0 42.0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 24 1 1
1 2 17 0 57 4 2 1 2 2 2 2 3 3 3 3 1 42.0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 20 1 1
1 2 23 1 23 2 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 0 39.0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 22 1 1
1 4 7 1 52 1 2 1 4 7 3 3 3 3 3 3 0 33.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 24 1 1
1 1 2 0 15 1 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 37.0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 18 1 1
1 1 3 0 32 2 1 1 3 4 3 3 3 3 3 3 0 42.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 20 1 1
1 1 3 0 46 1 1 1 8 7 2 2 1 3 3 3 0 33.0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 15 1 1
1 1 24 0 17 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 35.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 15 1 1
1 1 24 0 18 2 1 1 2 4 2 3 3 3 3 3 0 39.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 21 1 1
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212
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213
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214
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215
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216
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1 3 11 0 33 2 1 1 7 5 2 3 3 3 3 3 0 33 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 10 0 0
1 2 12 0 30 2 1 2 7 5 1 1 1 1 1 1 0 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 6 3 0 0
1 2 12 0 24 2 3 1 1 7 2 2 1 1 2 1 0 41 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 18 1 0
1 1 13 1 39 1 3 1 4 7 2 3 3 3 3 3 0 35 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 24 0 0
1 1 4 0 48 3 2 1 2 7 3 3 3 3 3 3 0 42 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8 1 0
1 4 7 0 18 2 1 5 8 7 3 3 3 3 3 4 0 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 6 3 0 0
1 3 14 1 23 2 1 1 4 7 2 2 2 2 2 2 0 35 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 4 1 0
1 3 15 1 25 2 2 1 7 5 2 3 3 3 3 3 0 34 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 6 8 0 0
1 2 16 0 30 2 1 1 7 5 1 1 1 1 1 1 0 35 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 6 0 0
1 2 17 0 26 2 3 1 7 5 3 3 3 3 3 3 1 41 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 6 5 1 0
1 2 16 0 17 1 1 2 8 7 3 3 3 3 3 3 0 29 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 24 0 0
1 1 13 0 32 0 1 1 7 5 1 1 1 1 1 1 0 33 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 18 1 0
1 1 13 1 55 2 3 1 4 7 3 3 3 3 3 3 0 36 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 10 0 0
1 4 18 0 16 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 0 33 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 7 6 1 0
1 3 15 0 25 1 1 1 3 4 2 2 3 4 3 3 0 41 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 6 0 0
1 3 10 0 22 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 0 39 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 4 0 0
1 3 10 0 46 1 3 1 7 5 1 1 1 1 1 1 0 41 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 5 1 0
1 1 2 0 22 2 1 1 8 7 3 3 3 3 3 3 0 35 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 15 0 0
1 2 1 0 46 3 3 1 7 5 3 3 1 1 1 1 0 41 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 17 0 0
1 3 3 1 45 1 1 1 7 5 2 3 3 3 3 3 0 29 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 6 24 1 0
1 1 4 0 50 1 2 1 7 5 2 3 3 3 3 3 1 37 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 5 24 1 0
1 2 12 0 36 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 0 38 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 5 24 1 0
1 1 13 1 29 2 2 1 1 4 2 3 3 4 3 3 0 33 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 6 20 1 0
1 4 7 0 33 4 3 5 1 1 2 2 3 2 2 3 0 42 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 6 10 0 0
1 1 2 1 25 2 3 1 2 2 3 3 3 3 3 3 0 34 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 13 1 0
1 3 10 1 20 1 1 1 1 7 3 2 3 3 3 3 0 32 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 12 0 0
1 3 14 0 25 1 2 1 2 4 2 2 2 2 2 2 0 37 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 6 4 0 0
1 1 13 0 55 2 3 1 1 2 2 2 1 1 1 1 0 39 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 6 10 1 0
1 4 18 0 36 2 2 1 2 2 3 2 1 1 1 4 0 35 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 7 6 0 0
1 2 17 0 30 1 2 1 2 4 2 3 3 3 3 3 1 38 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 6 12 0 0
1 3 15 1 32 1 3 1 5 2 3 2 2 2 2 2 0 30 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 6 13 0 0
1 2 16 1 16 1 1 2 7 5 3 3 3 3 3 3 0 29 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 7 17 1 0
217
1 2 17 1 26 2 1 1 5 2 3 3 3 4 4 4 0 30 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 6 5 1 0
1 4 7 0 22 2 3 5 8 7 3 1 1 1 1 4 0 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 6 5 1 0
1 4 7 0 24 2 3 5 1 1 3 1 3 3 3 3 0 30 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 6 8 1 0
1 3 9 1 35 2 2 1 4 7 3 2 3 3 3 3 0 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 0 1 1 4 10 0 0
1 1 13 1 42 3 2 1 5 1 3 2 3 3 3 3 0 37 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 24 1 0
1 3 10 0 22 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 0 38 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 4 6 0 0
1 3 9 0 27 1 3 1 1 1 2 2 2 2 2 3 0 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 0 0 1 4 16 1 0
1 3 11 1 29 2 2 1 2 2 2 3 3 3 3 3 0 35 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 9 1 0
1 2 17 0 29 3 2 1 2 2 3 3 3 3 3 3 1 40 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 6 1 0
1 2 16 0 34 3 2 1 5 2 1 1 1 1 1 3 0 37 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 14 1 0
1 1 13 0 40 2 2 1 3 4 3 2 3 2 2 3 0 39 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 20 1 0
1 2 1 0 35 2 3 1 1 5 3 3 1 1 1 1 0 38 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 6 17 1 0
1 4 7 0 35 2 2 1 2 4 3 2 3 3 3 3 0 42 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 6 10 1 0
1 1 13 0 45 1 3 1 2 7 3 2 3 3 3 3 0 39 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 6 15 1 0
1 1 6 1 31 3 2 1 2 2 3 2 3 3 3 3 0 34 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 20 0 0
1 2 17 1 29 3 1 1 2 3 2 3 3 3 3 3 0 27 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 6 6 0 0
1 3 10 0 37 3 3 1 5 2 2 1 1 1 1 3 0 41 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 6 4 1 0
1 1 13 0 43 3 3 1 1 1 1 1 3 3 3 3 0 40 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 6 15 0 0
1 3 10 1 19 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 30 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 20 1 0
1 3 3 0 57 2 3 1 1 4 2 2 3 3 3 3 1 37 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 24 0 0
1 1 4 0 39 2 4 1 5 2 2 2 3 3 3 3 0 40 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 5 20 0 0
1 1 4 1 59 1 2 1 4 7 3 3 3 3 3 3 0 33 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 22 1 0
1 3 15 0 29 2 1 1 3 4 2 2 3 3 3 3 0 40 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 6 18 1 0
1 2 12 0 44 2 3 2 2 2 1 1 3 3 3 3 0 39 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 11 0 0
1 2 12 1 29 2 1 1 2 4 3 2 2 2 2 3 0 29 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 20 1 0
1 4 7 0 49 3 2 1 2 2 1 1 3 3 3 3 0 41 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 6 10 0 0
1 3 14 0 28 2 1 1 5 2 2 2 2 2 2 2 0 38 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 6 5 0 0
1 1 6 1 39 4 2 1 5 3 3 2 3 3 3 3 0 30 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 20 0 0
1 3 15 0 45 2 2 1 1 1 2 2 3 3 3 3 0 42 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 4 12 1 0
1 1 2 1 24 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 27 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 5 10 0 0
1 4 18 0 36 2 3 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 40 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 7 15 0 0
1 2 17 1 23 2 1 1 7 5 3 3 3 3 3 3 0 30 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 6 10 1 0
1 3 10 0 26 1 3 1 1 2 3 1 3 3 3 3 0 39 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 12 0 0
1 4 18 0 30 2 3 1 1 2 2 3 3 3 3 3 0 40 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 7 8 0 0
1 1 13 1 27 2 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 0 34 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 6 9 1 0
1 3 15 0 22 1 1 1 1 1 3 1 3 3 3 3 0 40 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 6 12 1 0
1 3 15 1 35 4 2 1 5 3 3 2 3 3 3 3 0 30 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 6 10 1 0
1 3 15 0 44 2 2 1 1 1 2 2 3 3 3 3 0 40 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 15 0 0
1 2 12 0 33 2 3 1 1 1 2 1 3 3 3 3 0 41 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 6 8 1 0
1 1 4 1 28 2 1 1 2 1 3 3 3 3 3 3 0 35 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 6 9 0 0
218

TESIS - TBC SEDE Huancayo-8mayo Factores Riesgo-Fracaso Terapeutico

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON FRACASO TERAPÉUTICO

TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE DOCTOR EN

ORIANA RIVERA LOZADA DE BONILLA

MIEMBROS DEL JURADO:

Fecha de Aprobación de tesis:

Resolución de sustentación de la Sección de Post Grado

A mí amado esposo que ha sido el

impulso y el pilar principal para la

culminación de la tesis, él con su

apoyo constante y amor

compañero inseparable, fuente de

sabiduría, calma y consejo en todo

A DIOS, creador del universo quien me ha dado la vida y muchas cosas

hermosas, llenándola a cada paso de constante felicidad, dicha y

A ti CESAR ANTONIO BONILLA, que desde un principio hasta el día de hoy;

sigues dándome de manera incondicional, la fuerza para terminar este

proceso; tu cariño, comprensión y paciente espera, son evidencia de un gran

A mi MADRE, mi PADRE, mi HERMANA Y mis adorados SOBRINITOS,

principales cimientos para la construcción de mi vida profesional, con base

en responsabilidad y deseos de superación; en ellos tengo el espejo en el

cual me quiero reflejar, pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me

llevan a admirarlos cada día más.

II. MARCO TEÓRICO

III. VARIABLES E HIPÓTESIS

VI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

VIII. RECOMENDACIONES…………………………………………………… 148

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………… 150

Tabla 5.1 Características Sociodemográficas de la Muestra 105

Figura 2.1 Diagrama Historia Natural de la enfermedad 68

Figura 2.2 Plan de intervención 69

Figura 2.3 Estructura de plan de intervención 70

Figura 2.4 Modelo de los determinantes sociales de la salud 76

Figura 4.1 Fluxograma de la selección de individuos para el 95

Figura 5.1 Curva ROC del modelo multivariado de factores 121

Cuadro N° 2.1 Fracaso en tratamiento para tuberculosis 83

multidrogorresistente en el Perú 1991-2012

Esta investigación, tuvo como finalidad, identificar factores de riesgo

asociados al fracaso terapéutico en pacientes con tuberculosis

multidrogorresistente (TB MDR) en la región Callao, que permitió formular

una propuesta de intervención para su abordaje, para lo cual se realizó un

estudio analítico de casos (N=90) y controles (N=199). Encontrando que la

presencia de cavernas ORaj= 10001 IC95% (1,30-76507; p=0,04) y tractos

fibrosos en la radiografía de tórax; además de un resultado de prueba de

sensibilidad con patrón de resistencia a 5 o más fármacos ORaj= 4140 IC

95% (2,9-5720;p=0,02) y antecedente de haber recibido tratamiento para

tuberculosis multidrogorresistente entre 7 y 12 meses OR= 155 ( p=0,03),

estuvieron asociados con fracaso terapéutico. Estos hallazgos son

consistentes con la literatura y sugieren la necesidad de dirigir los esfuerzos

al diagnóstico precoz de los casos de tuberculosis multidrogorresistente, a

través de técnicas laboratoriales más efectivas, rápidas y sencillas, además

de la administración de tratamiento de alta eficacia. El investigador propone

un plan basado en tres líneas de intervención: i) Información, educación y

comunicación, ii) Consejería y acompañamiento iii) autocuidado, el cual

podría mejorar el éxito terapéutico.

Palabras clave. Tuberculosis, Multidrogorresistencia, Fracaso terapéutico

with multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) in the Callao region, make a

proposal that would allow intervention to address them, for which an

analytical studies (N was performed=90) and controls (N = 199).

76,507; p = 0.04) on the chest radiograph, treatment duration between 7 and

12 months ORaj = 155 (95% CI 1.5 to 1554; p = 0.03), a pattern of resistance

with treatment failure. They were related to therapeutic success. These