Caso Clínico: Ameloblastoma

AMELOBLASTOMA
1 INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la última clasificación de tumores odontogénicos de la OMS, el

ameloblastoma se clasifica histológicamente dentro de los tumores de origen
epitelial sin ectomesénquima y se presenta en cuatro tipos: sólido (también llamado
convencional o multiquístico), uniquístico, desmoplásico y periférico (1). Es un
tumor benigno que se caracteriza por exhibir crecimiento lento, comportamiento
local agresivo y alta tasa de recurrencia (2). Ocurre mayormente entre los 30 y 60
años de vida y no muestra predilección de género (3). La localización anatómica
más común es en el sector posterior la mandíbula (4). Radiográficamente, el
ameloblastoma se presenta como una lesión radiolúcida, unilocular o multilocular,
de bordes corticalizados, cuyo tamaño, forma y número de lóculos es variable,
dando lugar a patrones radiográficos conocidos como panal de abejas o pompas de
jabón. Produce expansión de las tablas óseas, puede estar asociado a una pieza
dental no erupcionada y ocasiona reabsorción radicular externa de piezas dentarias
vecinas (3). Si bien las radiografías convencionales son útiles para la identificación
del ameloblastoma, éstas tienen limitaciones relacionadas con la superposición de
elementos anatómicos, ya que muestran estructuras tridimensionales en dos
dimensiones; además, aportan información limitada sobre el compromiso de los
tejidos blandos adyacentes a la lesión. Por otro lado, las técnicas de tomografía
computarizada (TC) y la imagen por resonancia magnética (IRM) permiten una
evaluación tridimensional, una mejor definición del componente interno de la lesión
y proporcionan información sobre la relación del tumor con estructuras anatómicas
vecinas. Si durante estos exámenes se utiliza una sustancia de contraste aplicada
por vía endovenosa, se logra conocer el grado de vascularidad de la lesión, que se
manifiesta por el grado de captación de la sustancia en la lesión. De acuerdo con la
literatura, la TC del ameloblastoma sólido muestra una lesión osteolítica que
expande corticales óseas (5,6). Las imágenes que se obtienen permiten evaluar los
contornos óseos así como el contenido de la lesión (7,8). En su interior, se observa
un componente sólido e imágenes internas de baja densidad correspondientes a
zonas de degeneración quística (7). La utilización de una sustancia de contraste
puede revelar la presencia de nódulos murales captadores, que son claves para
diferenciar esta patología de otras lesiones de los maxilares (5,8). En la IRM el
ameloblastoma sólido se observa como una lesión bien delimitada y de apariencia
heterogénea, que corresponde al componente sólido y a las partes quísticas (9). En

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ponderación T1, la parte sólida presenta señal de baja (9) a intermedia (9,10). Por
su parte, las zonas de degeneración quística presentan baja señal en ponderación
T1 (7). A la aplicación del contraste endovenoso se produce realce del componente
sólido, no así de las partes quísticas (10). En ponderación T2 se observa una señal
heterogénea de intermedia a alta (10), con zonas internas de señal muy alta (7).

2 DESARROLLO DEL TEMA

2.1 Sinónimos
Es también denominado adamantoblastoma y adamantinoma aun que están un
poco en desuso al ser términos antiguos.

2.2 Definiciones
El ameloblastoma es una neoplasia benigna localmente agresiva, que surge del
epitelio odontógeno mandibular o maxilar

2.3 Estudios De Imagen

El mejor indicio diagnóstico muestra una masa mixta quística-sólida multilocular
«con burbujas» en la zona posterior de la mandíbula o maxilar, asociada a un
tercer molar que no ha hecho erupción.

Entre las localizaciones más frecuentes podemos mencionar:

 Mandíbula: normalmente centrada en el tercer molar, en la región de la rama
de la mandíbula
 Maxilar: normalmente centrada en la región del premolar o primer molar

Esta patología tiende a afectar al seno maxilar antes de la nariz. En cuanto al

tamaño suele ser mayor de 2 cm en el momento de su descubrimiento, en la
mayoría de los casos

La morfología varía:
 Mandíbula: el tumor tiende estar confinado por una corteza gruesa
 Maxilar: el tumor se extiende más fácilmente más allá del hueso, hasta el seno
maxilar y la nariz, porque la corteza maxilar es fina
 La presentación en los estudios de imagen refleja el tipo anatomopatológico:
masa sólida-multiquística, desmoplásica o uniquÍstica ± nódulo mural

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2.4 Hallazgos radiográficos

Podemos observar una masa radiotransparente unilocular o multilocular (80%)
con bordes festoneados y bordes corticales expandidos y adelgazados.
Generalmente no se evidencian calcificaciones en la matriz

2.5 Hallazgos de TC
El estudio tomográfico contrastado muestra lesiones más pequeñas con realce
en el borde solamente. Las lesiones mayores con extensión extra ósea muestran
un realce moderado de partes blandas con áreas quísticas (de baja densidad).
La extensión extraósea es infrecuente

En la tomografía en ventana ósea se observa una masa uni-(20%) o multilocular

(80%) con bordes festoneados generalmente. El patrón es “en burbujas”, típico,
pero no patognomónico y hay una frecuente asociación con un molar que no ha
hecho erupción. Las piezas dentarias adyacentes tienden a la resorción, hay un
extenso adelgazamiento de la corteza de mandíbula o maxilar. En general es
vista como una lesión «osteolítica» de baja densidad cuya matriz no se
mineraliza.

2.6 Hallazgos de Resonancia Magnética

El estudio de resonancia para el ameloblastoma comprende imágenes
potenciadas en T1 que muestran una intensidad mixta de la señal ya que en
algunos casos muestra una intensidad baja (quística) que es el patrón típico y en
algunos casos presenta una señal alta.

En T2 también podemos encontrar una intensidad mixta de la señal. Cuando es

grande con extensión extraósea, la señalalta en T2 ayuda a distinguir de los
tumores malignos.

En STIR se evidencia un aumento de intensidad de la señal en las áreas

quísticas.
En difusión se observa que las áreas sólidas muestran una disminución del CAD
mientras las áreas quísticas muestran incremento del CAD, mayormente en los
tumores odontógenos quísticos queratósicos.

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Las imágenes potenciadas en T1 con el uso de contraste muestran tumores más

pequeños: nódulo mural realzado. Puede representar un «centro de crecimiento
del tumor», que debe resecarse completamente para lograr la curación
quirúrgica. Es frecuente ver el realce de las tabicaciones mientras las regiones
sólidas muestran un realce rápido en la RM dinámica, alcanzando el máximo del
contraste a los 60 segundos. Las áreas quísticas no muestran realce. Los
estudios de imagen realzados pueden sobreestimar la región de la verdadera
afectación tumoral. No se evidencian signos de diseminación perineural.

2.7 Recomendaciones radiológicas

 La mejor herramienta de imagen viene a ser la TC con contraste con cortes
finos, con algoritmos de partes blandas y óseo.
 La TC con cortes finos y realzada delimita mejor los nódulos murales focales
que se realzan y la relación tumor-hueso.
 Los estudios de imagen con RM realzada definen mejor los componentes
extraóseos y la asociación con estructuras neurovasculares fundamentales,
especialmente cierto en el maxilar: relación con senos, nariz y órbita.
 Pueden ser necesarias la TC y la RM para distinguir de otras lesiones
mandibulares quísticas

2.8 Diagnóstico Diferencial

 Quiste periapical (radicular)

Es un cuadro de lesión dolorosa con caries o enfermedad periodontal que
muestra en la TC ósea: pérdida de la lámina dura y ensanchamiento del espacio
del ligamento periodontal. Las lesiones más grandes son destructivas, no
expansivas.

 Quiste dentígero
Muestra en la TC ósea una lesión quística unilocular rodeando la corona del
diente. Es un nódulo mural que no se potencia
Un ameloblastoma unilocular o multilocular más pequeño puede simular un
quiste dentígero.

 Tumor odontógeno quístico queratósico

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Se observa en la TC ósea: lesión quística unilocular o multilocular de la

mandíbula asociada a un diente que no ha hecho erupción. La lesión envuelve
o incorpora la corona y la raíz del diente
Las lesiones uniloculares más pequeñas pueden ser indistinguibles de un
quiste dentigero. Es un nódulo mural que no se potencia
Un ameloblastoma unilocular o multilocular más pequeño puede simular un
tumor odontógeno queratósico.

 Mixoma odontógeno (mixofibroma)

Es un tumor benigno infrecuente que surge desde la papila dental. En la TC
ósea: lesión quística unilocular o multilocular en la zona posterior de maxilar o
mandíbula o también puede ser una masa expansiva con tabicaciones
loculadas más finas que un ameloblastoma típico. La matriz mixomatosa da
lugar a un incremento de las unidades Hunsfield en la TC y una disminución en
T2 en la RM en relación con el ameloblastoma o el tumor odontógeno quístico
queratósico.

 Fibroma osificante de mandíbula y maxilar

TC ósea: la fase lítica fibrótica aparece como una masa expansiva quística,
loculada o «con burbujas». Tiende a tener un borde festoneado alrededor de
las raíces del diente. Se pueden observar tabicaciones tenues en la cortical
ósea expandida.

 Quiste óseo aneurismático de mandíbula y maxilar

Es más frecuente en niños que adultos. La TC ósea: masa grande, redonda y
multilocular. En la TC sin contraste o RM se observan niveles de líquido-líquido.
Es un nódulo mural que no se potencia

2.9 Discusión del Caso

Las características del caso descrito coinciden con lo reportado en la literatura

respecto al grupo etario y la zona anatómica afectada por el ameloblastoma sólido,
ya que el paciente se encontraba en la cuarta década de vida y la lesión se ubicaba
en la zona posterior de mandíbula. La imagen panorámica evidenció signos
radiográficos clásicos del ameloblastoma como lo son la apariencia radiolúcida
multilocular, la expansión de tablas óseas y la asociación con una pieza dentaria
no erupcionada. Sin embargo, este tipo de imagen ofrecía información limitada

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sobre la afección a tejidos blandos y las características internas de la lesión. Se

ha reportado que en Hong Kong, las características radiográficas como la
unilocularidad, la perforación de corticales, la expansión bucolingual y la mejor
definición de los márgenes son más comunes respecto a otros reportes. Existen
varios reportes sobre ameloblastomas que, al igual que en este caso, han
alcanzado grandes dimensiones, produciendo considerable asimetría facial y
limitación funcional. En estos casos es de enorme beneficio la utilización de la TC
y la RM, puesto que estas técnicas imagenológicas permiten realizar un estudio
integral de la lesión en donde no solamente se determina la afectación ósea sino
también el compromiso de tejidos blandos. La TC confirmó algunas alteraciones
que la radiografía panorámica sugería, en lo que respecta a las estructuras
anatómicas óseas comprometidas por la lesión. Sin embargo, esta técnica aportó
mucha información nueva, dentro de la que destaca la extensión hacia espacios
anatómicos adyacentes y los valores de densidad del componente interno del
tumor. La TC permite generar modelos anatómicos tridimensionales del maxilar
comprometido. Estos modelos facilitan el planeamiento quirúrgico y reducen el
tiempo quirúrgico, ya que posibilitan el doblado anatómico de las placas de
osteosíntesis previo a la cirugía y ayudan en la estimación del tamaño del defecto
óseo y la cantidad de injerto necesaria.
El control de pacientes con ameloblastoma es de gran importancia dado que
existen reportes de recurrencia hasta diez años después del tratamiento inicial,
aspecto en el cual las imágenes juegan un papel muy importante ya que permiten
comparar y analizar los cambios que se han producido en un tejido óseo alterado.

2.10 Conclusión
El abordaje radiológico del ameloblastoma contempla técnicas imagenológicas
tridimensionales como la TEM y la IRM que son de gran utilidad al mostrar
hallazgos sustanciales sobre la estructura interna de la lesión, la continuidad de
las corticales desplazadas, la extensión del compromiso óseo y la relación con
estructuras anatómicas vecinas. El conocimiento de estos aspectos conduce a
establecer un diagnóstico integral óptimo y contribuyen substancialmente en el
planeamiento quirúrgico. Si bien la utilización de secuencias de IRM especiales y
el empleo del prototipaje 3D, tienen relativamente un alto costo en países en
desarrollo, se debe reconocer que son una excelente alternativa para el manejo
ideal de los pacientes que presentan lesiones benignas, pero altamente
destructivas, en los maxilares.

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