Sunteți pe pagina 1din 33

BAB I

PENDAHULUAN

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari


jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal invasif dan
destruktif serta mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai
kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah
kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignancy
dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini
sering disebut sebagai locally malignancy.
Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan jaringan sangat
sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel pembentuk, dan melalui
serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi ataupun biomekanik berkembang
menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan secara penuh sulit untuk dijelaskan karena
jaringan ini merupakan perubahan yang berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal
dan mesodermal. 5
Terhitung untuk 11% dari semua tumor odontogenik, ameloblastoma adalah neoplasma
odontogenik yang paling umum yang menyerahang rahang, namun terhitung hanya untuk 1%
dari semua tumor rahang atas dan mandible. Usia rata-rata pasien dengan ameloblastoma 36
tahun, dengan laki-laki dan perempuan perbandingan yang sama.
Dari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 9% merupakan tumor
odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan ameloblastoma. Ameloblastoma
terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang mana 70% terjadi di daerah molar atau pada
ramus asendens, 20% pada regio premolar dan 10% di regio anterior. Ameloblastoma
biasanya didiagnosa pada pasien yang umurnya antara dekade empat dan dekade lima,
kecuali pada kasus tipe unikistik yang biasanya terjadi pada pasien yang berusia antara 20
sampai 30 tahun dengan tidak ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi
berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.3
Ameloblastoma ini dibagi menjadi tiga kelompok klinikopatologikal yaitu padat atau
multicystic, unicystic, dan perifer (Extraosseous). Perbedaan antara varian ameloblastoma ini
penting dalam klinis. Padat atau multicystic ameloblastoma adalah bentuk lesi paling umum
hal ini terbukti pada 86% dari semua kasus ameloblastoma. Sifat padat atau multicystic

1
ameloblastoma sangat berbeda dari yang lainnya. Ini memiliki kecenderungan untuk menjadi
lebih agresif dan memiliki peningkatan insiden kekambuhan.
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi, yakni 23% pada
ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma unikistik. Rekurensi dapat terjadi
karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi. Rekurensi kemungkinan
dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi.
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma bervariasi dan
mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir, kemungkinan mengendalikan
penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi
dan pertumbuhan dan kemungkinan pemeriksaan follow-up.
Sebuah multidisiplin pendekatan diperlukan untuk pasien rehabilitasi lengkap, termasuk
tulang mencangkok, penempatan direncanakan implan, dan prostetik yang bekerja. Kadang-
kadang peran orthodontist di pendekatan multidisiplin ini adalah untuk membuat optimal
hubungan oklusal dan ruang yang cukup untuk memungkinkan rekonstruksi sukses terkena
daerah rahang.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Ameloblastoma


Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang berarti
kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau bagian luar,
pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di mandibula daripada
maxila.
Ameloblastoma merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel odontogenik.
Ameloblastoma bersifat unisentrik, non-fungsional, pertumbuhannya pelan namun
berinvasi lokal, dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi. Rekurensi
dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi.
Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke bagian
lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan
kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena pertumbuhan sel yang
abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan sekitar tulang, bedah eksisi luas
diperlukan untuk mengobati gangguan ini.
2.2. Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi
beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi,
pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Patogenesis dari tumor ini,
melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk gigi atau sel-sel yang
berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang memulai terjadinya
proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum diketahui. 7
Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:4,5
 Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis
dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada
perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada
bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata.
 Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang
terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat sisa-sisa
epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang

3
dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran
gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik.
 Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma.
Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957)
mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista
dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah terapi dari kista
odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.
 Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber
(1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan
dengan epiteluim oral.
 Gangguan perkembangan organ enamel
 Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya kelenjar
pituitary.

Gambar 2.1. Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

2.3. Gambaran Klinis


Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif secara
lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun
sebelum gejala-gejalanya berkembang.
Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. Gejalanya
diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit terkadang
menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran
jaringan periodontal (gum disease).
Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui
sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat awal,
riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan rasa sakit,

4
parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi membesar, dengan
pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis. Jika telah meluas merusak
tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang erosi dapat terjadi melalui kortikal
plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang
berdekatan.
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap
berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa
lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan
pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan
memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Ketika menembus mukosa,
permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan.
Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi
tetangga dapat goyang bahkan tanggal.
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang
penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat.
Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan saraf atau
terjadi komplikasi infeksi sekunder.

2.4. Tipe Ameloblastoma


Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe
solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.

Gambar 2.2. Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal (Sapp
JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.
Missouri: Mosby, 1997: 136-143.)

5
2.4.1. Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang
terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi
pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama
pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 7
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens.
Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. 8
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif. 12
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 8
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu, ameloblastoma
tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin
jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan
seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 9

6
Gambar 2.3. Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United Kingdom:
Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.4.2. Tipe Unikistik


Ameloblastoma tipe unikistik ini memiliki persentase sebesar 10 – 15% dan
lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia muda sekitar umur 20-30 tahun,
50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih
dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.5
Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara
klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak
berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiograf menunjukkan
batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan mahkota dari
gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat dibedakan dengan kista
dentigerous atau odontogenic keratocyst. 12
Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki
komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga
diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari
spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini
biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental
lamina. 12
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan
regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan
menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis
enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka
7
rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal
dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya
lebih sesuai untuk tumor ini. 11
Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk menangani
ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi ke jaringan
ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di sekitarnya
harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up jangka panjang
dibutuhkan dalam kasus ini.

Gambar 2.4. Unikistik Ameloblastoma (Whaites E. Essentials of Dental Radiography and


Radiology. 4 ed. United Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.4.3. Tipe Periferal / Ekstraosseus


Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus
ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva
atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu
jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal
ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang
biasanya halus atau granular. 5
Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua dengan rata-
rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior. Tumor ini
mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik di bawah mukosa oral atau dari
sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-ciri yang sama
dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan folikular yang
paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau ameloblastoma yang
menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan. 12

8
Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus
ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian
ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12
Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai pada
gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 – 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa sakit.
Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai
fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit erosi,
namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini tidak
seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8% dan
tingkat prognosisnya cukup baik.

Gambar 2.5 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral
and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)

2.5. Gambaran Histopatologis


Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. Beberapa
diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat menunjukkan
beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk semua tipe ini
adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang berproliferasi kedalam pola
yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel. Ameloblastoma terlihat seperti
kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk mengeluarkan nukleus dari inti dan
membrannya. Proses ini dikenal dengan nama "Reverse Polarization"16
Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-abuan
yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang bening.
Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-kasus yang

9
berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap odontogenesis yang
berbeda. 16
Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung
pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma
secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe
sel basal. 1,5
2.5.1. Tipe Folikular
Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal
terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda
yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah
massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.
Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian
terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian
tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau
epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 5

Gambar 2.6 Ameloblastoma Tipe Follikular (Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I,
1998)

2.5.2. Tipe Pleksiform


Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang
berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma

10
terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami
degenerasi kistik. 5
Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,
dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi
(1).
well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. Sel–sel yang
menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering
sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing
massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan
ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjol
pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler
dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik. 5
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik
(odontogenic rest). 5

Gambar 2.7 Ameloblastoma Tipe Pleksiform Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent.
2011;3(4):e343-7

2.5.3. Tipe Acanthomatous


Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous
metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,
terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau
tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil
terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous

11
dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium
odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan
metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 5

Gambar 2.8 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.5.4. Tipe Sel Granular


Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi
dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga
memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering
melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultrastruktural, seperti
yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik
ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat
dikenali. 5
Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan
menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai
dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang
tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini
dilaporkan pernah terjadi metastasis. 5

Gambar 2.9. Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

12
2.5.5. Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang. 5

Gambar 2.10 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak seperti tiang
yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik. Secara mikroskopis
ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh jaringan fibrous dan
dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai nama-nama
untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah sama. 5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding kista
odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah digunakan
untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan amelobalstoma
invasif. 5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma berkembang
kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding
kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini secara
komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih konversatif sering
dilakukan. 5
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas keluar
dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam jaringan lunak atau

13
ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel kista. Suatu prosedur bedah
yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan ini. 12

2.6. Gambaran Radiologis


Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam
menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari
Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),
sangat membantu dalam mendiagnosa awal. 6
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan scalloped
margins, multi lokasi atau “ Soap Bubble” dan resorbsi akar. CT’s biasanya digunakan
untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang kortikal dan ekspansi
tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRI’s digunakan untuk mengetahui usia dan
konsistensi tumor. 6
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi
yang multiokular atau uniokular. 6

2.6.1. Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran
multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti
soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak
menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar
jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh
dengan cepat. 6

Gambar 2.11 Multilokular Ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)

14
2.6.2. Unilokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari
gambaran rontgen. 6

Gambar 2.12 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)

Walaupun berbagai jenis gambaran radiografi dari ameloblastoma memungkinkan,


namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana sejumlah loculation dijumpai.
Gambaran radiografi ameloblastoma dapat menyerupai kista multilokuler, disertai daerah
radiolusen berbentuk sarang lebah atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti
ruangan tunggal. Suatu ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang
berkontak dengan lesi.5
Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik, maka
diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap kista
dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada suatu kista
yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding cairan tersebut,
tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang menjadi tidak bernilai
diagnostik. 6
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai berikut:
 Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan tegas,
menyerupai busa atau sarang lebah.
 Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial, kadang-
kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal gigi-gigi yang
berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum ameloblastoma.
 Dapat menghancurkan kortex, menyerang jaringan lunak, dan meluas kesekitarnya.
 Dapat menyerupai kista dentigerus/ sisa kista yang dilapisi epithelial

15
 Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi

(a) (b)
Gambar 2.13 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. (b) Unilokuler
di regio anterior. (1)

(a) (b)

Gambar 2.14 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi meluas ke
ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b)
Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)

(a) (b)`

Gambar 2.15 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus,
dan menekan kanalis. (b ) Foto Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang,
sedemikian besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)

16
Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah dilaporkan
oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista pada mandibula
dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat rongga tersebut, batas yang
teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi diduga sebagai
suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan mikroskopis, kandungan rongga
tersebut terbukti sebagai ameloblastoma. 14

2.7. Diagnosis
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa bahwa
tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa pertumbuhan
tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak
terlibat.7
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang mencakup
riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien terhadap durasi
lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan proses perkembangan atau
jinak. 3
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda proses
inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala tersebut,
terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat
berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan tanda
neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif. Berkurangnya rasa
nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada dalam proses penyembuhan,
sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang sebelumnya asimptomatik dapat
merupakan indikasi adanya transformasi menjadi keganasan. 12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosis:
 Pemeriksaan klinis
Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah
adanya pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik
jarang terjadi, meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat
juga merupakan petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat
menimbulkan perubahan wajah yang nyata. Terkadang dapat terjadi
maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada area yang terpengaruh.

17
Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri wajah, perpindahan
posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi mengalami resorpsi
akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur
patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan
invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan
akibat ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang
berfungsi sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 6
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa
parameter lesi yang dievaluasi meliputi : 9
o Lokasi
o Ukuran
o Karakter (makula, ulcer, massa)
o Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
o Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)
o Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)
o Konsistensi terhadap palpasi
o Gejala lokal
o Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Gambar 2.16 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma (Ramseh et al, 2010)

18
Gambar 2.16 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma (Bajpai et al, 2013)

 Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas
tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk,
suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi tanpa pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang
terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan
lesi memberi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun.
Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu
ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang
keras dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan.
Meskipun dosis radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya
mengidentifikasi kontur lesi, isinya dan ekstensinya ke dalam, membuatnya
lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos tidak menunjukkan interfaces
antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya interface antara tumor dan
tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view dalam gambar CT-scan
dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam magnetic resonance
imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface. Meskipun tidak
ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke
dalam rongga kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk
mengetahui gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang
advanced dan dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6

19
o Radiografi:
Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral
dan submento vertex. 6
o CT Scan:
Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran
seperti lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya
dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan
akurat.Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan
perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi
magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat
invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian
evaluasi setelah operasi ameloblastoma.
 Pemeriksaan patologi anatomi
Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada
suatu cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin
jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat)
dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang
berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik
memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan ikat dibanding kista
sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan
fibrous tetapi terkadang septum tulang juga dapat dijumpai. Mikroskopis
terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel tersusun seperti pagar
mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel stelate retikulum,
sebagian menunjukkan degenerasi kistik. 12
o Insisi Biopsi
Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative
ekstensif untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis.
Insisi biopsi diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan
untuk lesi besar yang berkapsul atau neoplasma yang berpotensi
keganasan. 14
Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat
ditentukan dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.
Teknik insisi biopsi meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudian

20
bagian wedge-shaped dari bagian yang paling reprentatif dari lesi
diambil, umumnya dari perifer lesi yang meluas ke jaringan normal. 14
o Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang
terletak lebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam
menentukan sifat massa pada kelenjar saliva dan leher.13.

2.8. Differential Diagnosis


Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,
odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma. Ameloblastoma
unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigi yang tidak erupsi seringkali tidak
dapat dibedakan dengan kista dentigerous. Karena tampakan septum tulang di dalam
tumor penting untuk identifikasi ameloblastoma, tipe lesi lainnya yang juga memiliki
septum tulang interna (seperti odontogenik keratosis, giant cell granuloma, odontogenik
myxoma, dan ossifying fibroma) dapat memiliki tampakan yang mirip. Odontogenik
keratosis dapat memiliki septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung
tumbuh di sepanjang tulang tanpa ekspansi yang jelas, yang merupakan karakeristik
ameloblastoma.7
Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi-gigi molar,
terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septum yang lebih granular
dan kurang jelas. Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan septum yang serupa,
namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam, dan lurus yang merupakan
karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan karakteristik tersebut saja sudah
mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu myxoma tidak seekspansif ameloblastoma
dan cenderung tumbuh di sepanjang tulang. Septum pada ossifying fibroma biasanya
lebar, granular, dan berbatas kurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang
irregular. 7

2.9. Komplikasi
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan tingkat
tumor secara akurat. 7

21
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan kesulitan
menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan hipoproteinemi.
Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat menunjukkan gejala anemia.2
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang pada
dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik berkualitas
membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer protein secara
positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama dengan serum albumin. Hal
ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang lebih kecil dari globulin; sehingga
mudah berpindah melalui membran. Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan
formasi kista sering ditemukan pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini,
mungkin protein diserap melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2

2.10. Terapi
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas,
dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan kontraindikasi akan
bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi malignant. Hanya dalam kasus
tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif, penggunaan
radioterapi dapat disubtansikan. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk
dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi.
Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus
rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi. 5
Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai
jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk untuk
dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi yang
selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau
dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5
Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10
 Eksisi tumor
 Rekonstruksi
 Rehabilitasi

22
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma bervariasi
dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir, kemungkinan
mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis kambuh, usia pasien,
derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan pemeriksaan follow-up.1
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk
mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Sebuah
ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi sebesar 50%-90%.
Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis ameloblastoma yang menyerang.
Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk mengalami kekambuhan kembali setelah
dsingkirkan. Hal ini disebabkan sifat lesi tersebut menginvasi secara lokal pada
penyingkiran yang tidak adekuat. 6
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati
ameloblastoma antara lain:6

2.10.1. Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara
berlebihan. 6
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan
kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten
dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase
tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.
Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat
pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi
biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret
dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke
samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam
dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di
daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi
diperlukan, terapi endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6

23
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-
anak, bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular,
enukleasi dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai
pertumbuhan lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi
tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan
bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin
yang sebenarnya.1
Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena
pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu
dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.
Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan follow-up
yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih
awal.1

2.10.2. Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-
sel yang abnormal.11
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler
meningkat, kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak,
terbentuk kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. 17
Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas cair
bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur -
1960C; atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu yang
berkisar antara -200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer melalui
tabung. Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan untuk
merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu, ukuran lesi, dan tipe
jaringan. 17

24
2.10.3. Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin
direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa
dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.11
Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat
ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu
eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera. 11
Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi
yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan
bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi
pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan
tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. 11
Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan
untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya
mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang
mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor.
Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

Gambar 2.17 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint Louis;The
C.V. Mosby Company,1969: 993)

2.10.4. Osteotomi Peripheral


Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor
yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan
untuk memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan
kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat

25
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai
dari daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 8

2.10.5. Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase. 14

2.10.6. Reseksi Tumor


Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma
ditemukan pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali
serta aktifitas lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus
direseksi. Pada ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi. 7
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang
diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau
bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan
bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border
bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang
dinamakan ” Andy Gump Deformity”. 7
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal
(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi
splitting bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat
sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½
inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti
angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen
mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. 15

26
Gambar 2.18 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and
Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan


mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan
dilakukan secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan
mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara
lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma.
Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari
mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung
massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup. Bagian margin dari defek
bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang
dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan
kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi
yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika
mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi temporalis
dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan
membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah
hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan
penjahitan langsung.

27
Gambar 2.19 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa
pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery.
Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)

Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada giant ameloblastoma


mandibula memiliki kesulitan saat operasi karena kegagalan jalan nafas,
kemungkinan perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.
Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis. Anand et al (9)
mengatakan bahwa trakeostomi profilaktik mungkin bisa menjadi penyelamat
bagi beberapa pasien. Pada situasi di mana tidak boleh dilakukan trakeostomi,
Daramola et al (10) mengusulkan untuk menyambung otot pada lidah dengan
kawat Kirschner atau metal support pada bone graft dan meletakkan nasotrakeal
tube pada posisi sampai 36 jam post op. Berdasarkan hal itu, kawat Kirschner
dibentuk kembali sebagai splint yang temporer, sehingga memberi
kemungkinan pasien dapat bernafas dan makan lebih mudah.2
Zemann et al (11) merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai
pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada extreme ameloblastoma sejak
prosedur awal untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik
seawal mungkin. 2
Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan
asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid
eksternal dan vena plexus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh
kembali diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan
origo beberapa otot lidah. Cook dan Siagh (12) mengobservasi 15% angka
kematian pada pembedahan reseksi mandibula karena ameloblastoma di serinya,
saat Anand et al (9) melaporkan 3 kematian dari 48 operasi. 2
Ameloblastoma diterapi dengan kuretase, enukleasi ditambah kuret, atau
dengan operasi radikal. Membandingkan hasil jangka panjang untuk 78

28
ameloblastoma, Nakamura dll melaporkan bahwa tingkat kekambuhan 7,1%
setelah operasi radikal dan 33,3% setelah terapi konservatif. Mereka
merekomendasikan wide resection rahang sebagai terapi terbaik untuk
ameloblastoma. Dalam seri mereka dari 26 ameloblastomas, Sampson dan
Pogrel menunjukkan bahwa hampir 31% dari tumor kambuh setelah operasi
konservatif. Dalam penelitian kami, kami diperlakukan 3 pasien dengan
kuretase enukleasi dan tulang dan 1 pasien dengan reseksi hemimandibular.
Dalam 3 tahun follow up, belum ada kekambuhan dari tumor.6

2.10.7. Rekontruksi Pasca Bedah


Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara fungsional
maupun estetik memerlukan rekonstruksi karena defek yang terjadi. Soft tissue
yang hilang diminimalisir, walaupun reseksi yang tidak lengkap pada lesi
primer dapat menimbulkan angka kekambuhan yang tinggi. Beberapa pilihan
rekonstruksi telah direncanakan, tapi graft kortikokanselous blok masih
dipertimbangkan sebagai metode yang dipilih pada defek kurang dari 5 cm.
Graft tersebut diambil dari anterior atau posterior iliac crest dengan angka
survival yang bergantung pada angka revaskularisasi graft. 3
Microvaskular bone grafting menunjukkan angka keberhasilan yang lebih
tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold
standar untuk rekonstruksi mandibula.3
Rekonstruksi cacat mandibula besar merupakan tantangan bagi ahli bedah
rekonstruksi kepala dan leher. Mandibula merupakan struktur penting dari
kepala dan leher baik secara fungsional dan kosmetik, memberikan kontribusi
untuk penampilan wajah, fungsi mengunyah, berbicara dan menelan. Dalam
kasus ini, kami mengalami kesulitan dalam merekonstruksi cacat karena kita
tidak memiliki unit rekonstruktif plastik di tengah kita untuk melakukan aspek
rekonstruksi dan orangtua menolak rujukan ke pusat-pusat lain karena masalah
transportasi dan logistik. Ada beberapa metode yang berbeda dari rekonstruksi
mandibula untuk cacat besar yang telah dijelaskan dalam literatur dan di antara
semuanya, bedah mikrovaskuler telah menjadi pilihan yang lebih disukai.
Empat situs donor yaitu, fibula, puncak iliaka, radial lengan, dan skapula telah
menjadi sumber utama dari vaskularisasi tulang dan jaringan lunak untuk
rekonstruksi oral. Di antara semua ini, fibula memiliki banyak kelebihan

29
termasuk panjang dan ketebalan tulang, donor site location memungkinkan flap
harvest bersamaan dengan reseksi tumor karena kedua tim berada di sisi yang
berbeda, dan morbiditas donor site minimal dan karenanya harus dianggap
sebagai pilihan dalam rekonstruksi (Disa dan Cordeiro, 2000). Yilmaz et al.
(2008) melakukan perbandingan antara vaskularisasi iliac crest flap (24 kasus)
dan vascularisasi free fibular flap (13 kasus) dan melihat bahwa angka
komplikasi lebih kecil dan hasil secara fungsional dan estetika yang unggul
dapat dicapai oleh mereka dengan flap fibula. Chana et al. (2004) dalam seri
mereka dari 10 kasus memanfaatkan vaskularisasi fibula flap dengan
penempatan secara simultan osseointegrasi implan gigi dan mengklaim itu
adalah terapi yang ideal untuk ameloblastoma yang besar. Becelli et al. (2002)
menjelaskan dua tahap dalam proses rekonstruksi yang pertama, fase
rekonstruksi bedah defek dengan free atau autogenous bone graft atau
revascularized autogenous bone graft dan dan fase selanjutnya dilakukan untuk
memperoleh restorasi prostetik dengan cara implan endossesus.7
Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction osteogenesis
seperti yang telah dipopulerkan oleh McCarthy et al. (1992). Di antara
pendukung seri besar dari teknik ini adalah González-Garcia et al. (2008) yang
telah melakukan 10 kasus. Mereka mencapai distraksi yang sukses pada
delapan pasien dengan satu pasien gagal dan yang lain tidak komplit karena
kekambuhan tumor. Dengan kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang
melihat metode lain rekonstruksi dan salah satu teknik terbaru yang
menggunakan bioimplant mengandung BMP-7 seperti yang dijelaskan oleh
Clokie dan Sándor (2008). Sepuluh pasien dengan cacat mandibula besar setelah
reseksi biopsi-terbukti lesi ameloblastoma atau osteomyelitis pada bagian
mandibula atau ramus dilibatkan dalam penelitian ini. Cacat post reseksi yang
membentang dengan rigid reconstruction plates untuk menahan segmen
mandibula tersisa dalam posisi yang tepat. Cacat ditutupi dengan bioimplant
mengandung bone morphogenetic protein-7 (BMP-7) dalam demineralized bone
matrix (DBM) disuspensikan dalam medium fase-balik untuk mempengaruhi
pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti radiografi formasi tulang mandibula
ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir tahun 1, rekonstruksi fungsional
dan estetika dari mandibula itu selesai.

30
Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat (Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction
with Tissue Engineering in Multiple Recurrent Ameloblastoma)

2.10.8. Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal
dan menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari
wajah dan rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor
yang serius dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus
dipilih.1
Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan
operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan
harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat
disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara
terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.
5,10

Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi,


yakni 23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma
unikistik. Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit
yang dapat berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods
pada sumsum tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata. 6

31
Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.
Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous
pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi.
Yang kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6
Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor menginvasi
alveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. Ketiga, tumor seeding. Ini
sebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi
ameloblastoma pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor
ameloblastoma dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat
disekitarnya akan memberikan hasil yang optimal. Mengingat pola
pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marrow space, bila
pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga
ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. 6
Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan
menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-
sel tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally
malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik
operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup
dalam akan mutlak bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang
kompakta, massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang
kompakta, dengan demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta
sama dengan batas miroskopisnya.7
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah
dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15
Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5
tahun. Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.
Beberapa studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% -
90% paska kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli
bedah menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm
lebihnya dari batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-
tahun setelah pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.5

32
BAB III
KESIMPULAN

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari


jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal invasif dan
destruktif serta mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat dan pada umumnya
tidak bermetastasis. Ada tiga tipe subtipe secara klinis antara lain tipe solid/multikistik, tipe
unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.
Ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel
granular dan tipe sel basal. Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai
gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular
Dalam menentukan diagnosis, diperlukan antara lain pengumpulan data yang mencakup
riwayat penyakit, riwayat medis dan sosial pasien, dan juga diperlukan pemeriksaan dari
pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan patologi anatomi.
Ameloblastoma dapat di diangnosis banding dengan kista dentigerus, kista primordial,
odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.
Komplikasi yang perlu diperhatikan yaitu dapat terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya
fungsi rahang dan kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat
menyebabkan hipoproteinemi dan pasien juga berisiko mengalami perdarahan karena ulserasi
dan dapat menunjukkan gejala anemia.
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan
atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan kontraindikasi akan bahaya
merangsang osteoradionekrosis atau kondisi malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana
operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif, penggunaan radioterapi dapat
disubtansikan.
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan angka
kematian, namun tumor ini perlu diperhatikan dengan serius karena kemampuan tumor untuk
menyerang secara lokal dan menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam
jaringan dari wajah dan rahang. Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak
sempurnanya tindakan operasi. Maka satu di antara metode pengobatan yang paling memadai
harus dipilih dan penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun. Bila
ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.

33