Sunteți pe pagina 1din 79

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALA FEG EDUCATION ROSIORII DE VEDE

LUCRARE DE SPECIALITATE PENTRU


CERTIFICAREA
COMPETENTELOR PROFESIONALE
Nivelul 5 de calificare

Domeniul: Sanatate si asistenta pedagogica

Calificarea: Asistent medical generalist

Indrumator, Cursant,

Popescu Rodica Oneata ionela

Rosiorii de Vede, 2018


1
SCOALA POSTLICEALA
FEG ’’EDUCATION’’ROSIORII DE VEDE

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU REFLUX


GASTRO-ESOFAGIAN

ABSOLVENT,

ONEATA IONELA

AUGUST 2018
2
CUPRINS

ARGUMENT…………………………………………………………...pag4

CAPITOLUL I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

DIGESTIV……………………………………………………………pag5-10

CAPITOLUL II. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


DEFINIŢIE……………………………………………………………….pag11-40
A.TERMENI MEDICALI
B.ETIOPATOGENIE
C.FIZIOPATOGENIE
D.CLASIFICARE
E.SIMPTOMATOLOGIE
F.EXPLORARE PARACLINICA
G.DIAGNOSTIC
H.EVOLUŢIE
I.PROGNOSTIC
J.COMPLICAŢII
K.TRATAMENT
L. PROFILAXIE
CAPITOLUL III. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU BOALA DE
REFLUX GASTROESOFAGIAN………………………………………pag41-48
CAPITOLUL IV. PREZENTARE CAZURI PRACTICE
AGENDA MEDICALA…………………………………………………..pag49-78
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………..pag79

3
ARGUMENT

,, În cavitatea abdominala exista o multitudine de organe care aparţin aparatului


digestiv: stomacul, intestinul subţire şi cel gros, ficatul, pancreasul, caile biliare,
mezenterul şi epiplonul. In acelaşi spaţiu mai gasim rinichii, organele geno-
urinare, formaţiuni musculare, nervoase, vasculare’’.

4
CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

ANATOMIA ESOFAGULUI

Esofagul este un conductor musculo-membranos care uneşte faringele cu


stomacul. Se împarte dupa regiunile pe care le strabate in trei segmente:
- segmentul toracic;
- segmentul cervical;
-segmentul abdominal.
SEGMENTUL CERVICAL
Segmentul cervical a esofagului este situat pe planul cel mai profund
posterior de porţiunea cervicala a traheei. Are lungimea de 5-6 cm. Posterior
esofagul este in raport cu faţa anterioara a coloanei cervicale, acoperita cu muşchii
paravertebrali. Partea stanga este neacoperita de trahee, este mai accesibila, aici se
poate practica esofagotomia.
ESOFAGUL TORACIC
Încrucişeaza in partea sa inferioara aorta descendenta, trecînd spre stînga
liniei mediane cand se îndreapta spre cardia care se proiecteaza la stînga
vertebrei VI toracica. Esofagul prezinta în treimea sa superioara în
continuarea faringelui fibre musculare striate, iar în cea inferioara
musculatura neteda.
ESOFAGUL ABDOMINAL
Partea abdominala a esofagului este cea mai scurta din cele trei părti topografice
pe care le prezinta, dar este foarte importanta din punct de vedere
anatomofuncţionala şi chirurgicala. In partea abdominala, calibrul esofagului creşte
progresiv pîna la cardia luînd pe imaginea radiologica aspectul unei ampule numită
ampula esofagiana, un mic prestomac.
Întreg esofagul abdominal îndeplineşte rolul de sfincter funcţional al cardiei,
care asigura trecerea bilului alimentar din esofag in stomac, împiedica refluxul

5
sucului gastric in esofag. Închiderea si deschiderea esofagului la acest nivel se face
intr-o dimensiune verticală prin dilataţii, fibrele musculare fiind dispuse helicordal.
Datorită presiunii intraabdominale pozitive, peretele anterior al parţii abdominale a
esofagului vine in contact cu cel posterior.
STRUCTURA ESOFAGULUI

Mucoasa esofagului ca cea a faringelui şi cavitaţii bucale este formata din


epiteliu pavimentar pluristratificat. Aceasta din cauza că esofagul
îndeplineşte funcţii în tansportul alimentar şi nu are rol in digestia propriu-
zisa. De aceea glandele esofagiene a căror parte secretorie pătrunde pîna in
submucoasa secreta mucus, favorizînd astfel alunecarea.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVATIA ESOFAGULUI
Arterele care iriga esofagul abdominal provin din mai multe reţele:
- artera gastrica stînga;
- artera frenică inferioara stînga; - arterele gastrice scurte.
În general partea abdominală a esofagului este mai bine vascularizată decat
cea toracica şi cervicala.
FIZIOLOGIA ESOFAGULUI
Principala funcţie a conductului esofagian reprezinta conducera bolului
alimentar in stomac. Deglutiţia este determinata de acţiunea comuna a
formaţiunilor musculare bucale ,faringiene şi indirect a celor laringiene.
6
ANATOMIA STOMACULUI
Stomacul (ventriculis gastor) este segmentul cel mai lung al tubului
digestiv.
Aşezarea: se află în cavitatea abdominala, în partea stîngă, sub diafragm, in
loja gastrică. La omul viu are poziţie verticală, iar la cadavru este aproape orizontal.
Raporturi: are in partea de sus, înainte şi la dreapta raportul cu diafragmul, ficatul
si micul epiplon, la stînga cu splina, în jos cu colonul transvers înainte cu peretele
abdominal şi înapoi cu pancreasul, rinichiul stîng şi splina.
Configuraţia externă: are forma literei”J”, masurînd cînd este plin- moderat 25cm,
lungimea 10 cm si laţime 8 cm. Capacitatea mijlocie atinge 1300ml.
Stomacul prezinta 3 porţiuni;
- fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga şi priveşte spre diafragm.
Reprezintă camera cu aer a stomacului şi nu conţine alimente.
- corpul este partea mijlocie;
- porţiunea pilorică sau poţiunea orizontală este partea inferioară, cea mai îngusta a
stomacului şi are doua segmente:
- antrul piloric;
- canalul piloric
Stomacul are:
A. doua feţe:
- anterioară;
- posterioară; B. două margini:
- mica curbură concava;
- marea curbură convexa şi orientată spre stînga, avand o lungime de circa 40 cm.
Stomacul este în legatură cu pancreasul, prin cele două extremitaţi ale sale cu
esofagul şi intestinul subţire. Orificiul prin care comunică cu esofagul se numeşte
cardia avand un muşchi sfincter slab dezvoltat. Orificiul dintre intestinul subţire

7
se numeşte pilor şi este închis printr-un muşchi numit sfincterul piloric. La nivelul
pilorului mucoasa stomacală prezintă o prelungire a cărei margine libera este
îndreptată spre intestin, formînd valvula pilorica.
STRUCTURA STOMACULUI
Peretele stomacului este constituit din 4 tunici care considerate de la exterior spre
interior sunt:
1. Tunica seroasa-aceasta tunică este formata din peritoneul visceral.
Seroasa inveleşte stomacul aproape în totalitate, lasînd neacoperită, la nivelul
ligamentului gastrofrenic, numai o mica porţiune care vine in raport direct cu
diafragmul. Ea se continuă cu elementele de susţinere şi fixare ale stomacului
alcătuind epiplorul gastric, gastrohepatic şi ligamentul gastrofrenic.
2. Tunica musculara – este alcatuită din fibre musculare netede
aşezate în trei straturi:
- stratul extern este format din fibre longitudinale fiind continuare a fibrelor
longitudinale ale esofagului;
- al doilea strat conţine fibre aşezate circular;
- al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ( “parabolic “sau în
ansa”). Păturile de fibre musculare alunecă, unele faţă de altele ceea ce permite
destinderea şi relaxarea pereţilor stomacului atunci cand acesta este gol.
3. Tunica submucoasa - este formata din fibre conjunctive şi fibre
elastice.
4. Tunica mucoasa - numita si mucoasa stomacala este prevazuta cu
numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste
cutări se datoreaza faptului ca întinderea mucoasei este mai mare decat
suprafaţa internă a stomacului, chiar daca acesta este plin. La nivelul curburii
mici pliurile sunt mici, fiind calea gastrică. Mucoasa are o grosime de circa
2 mm şi este formata dintr-un epiteliu cilindric simplu printre care se afla
numeroase glande gastrice în număr de aproximativ 40.000.000, care
8
alcătuiesc aparatul secretor al mucoasei. După poziţia lor, după structura şi
funcţiile pe care le îndeplinesc glandele gastrice sunt de 3 tipuri:
A. Glandele fundic - sunt glandele principale ale stomacului numite şi
glandele proprii, se afla situate în regiunea fundica a corpului stomacului. Ele
sunt glande tubuloase, ramificate şi simple. Secreta acid clorhidric, pepsina
şi mucina.
B. Glandele piloric – situate în regiunea pilorică, sunt glande tubuloase,
ramificate sau simple, secretă mucina.
C. Glandele cardiale – situate în mucoasa regiunii orificiului cardia,
sunt glande tubuloase , ramificate sau simpe secretă lipaza stomacala.

VASCULARIZAŢIA STOMACULUI

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera


gastrică stînga şi artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi
a stomacului; artera gastropilorică dreaptă se anastomozează cu artera gastropilorică
stîngă de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splinica
vascularizează fundul stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anastomează şi
formează 3 reţele:
- reţeaua seroasă; - reţeaua musculară;
- reţeaua submucoasă.
Din capilarele acestor reţele se formeaza venele, care alcătuiesc un plex in
subseroasă şi apoi formeaza venele stomacului: - vena coronara a stomacului;
- vena gasroepilorica (dreaptă şi stîngă); - venele scurte.
Toate aceste vene se varsă în vena porta sau ramurile ei. Limfaticele
stomacului formează o reţea mucoasă şi o retea seroasă. Acestea sunt repartizate în
mica curbură şi in marea curbură.

9
INERVAŢIA STOMACULUI
Stomacul are o inervaţie complexă. Ea este formată din fibre provenite din plexul
solar, care sunt fibre simpatice şi fibre parasimpatice (din nervii vagi).
Aceste fibre patrunzînd în peretele stomacului formeaza 3 plexuri simpatice şi
parasimpatice:
- un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros suprafeţei tunicii musculare;
- un plex mai dezvoltat aşezat în regiunea tunicii musculare;
- un al treilea plex de asemenea mai puţin dezvoltat, aşezat în submucoasă.
Plexurile sunt formate din fibre nervoaseşi celule nervoase.

10
CAPITOLUL II

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


DEFINIŢIE : Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinică
independentă, cauzată de mecanisme complexe de perturbare a motilităţii tractului
digestiv superior cu refluarea conţinutului gastric in esofag.

A. TERMENI DIN AFECŢIUNE

EPIPLON - îndoitura dublă a peritoneului care acoperă organele şi le susţine


(ligament peritoneal ) .Cele mai importante: marele epiplon care leaga stomacul de
colonul transvers şi micul epiplon, leaga ficatul de stomac.

ERUCTAŢIE - eliminarea prin gură a gazelor conţinute in stomac, insoţita uneori


de manifestare sonora (emisie zgomotoasă ).

ESOFAGISM - contractură spasmodică a muşchilor esofagieni,


determinînd dificultatea de înghiţire a alimentelor si un obstacol tranzitoriu în
trecerea lor în stomac.

ESOFAGITA - inflamaţia esofagului.

ESOFAGOSCOPIE - examinarea lumenului esofagian (vizualizare


directă ) cu un aparat numit esofagoscop în scop diagnostic sau retrapeutic
(extragerea corpilor străini, cauterizarea şi badijonarea unor ulceraţii,incizia unor
abcese, polipectomii, sclerozarea varicelor esofagiene).

GASTER – stomac.

GASTRALGIE - durere a stomacului, localizată în epigastru, acompaniată


sau nu de tulburări digestive. Durerile epigastrice sunt evocatoare în afecţiunile
stomacului, dar epigastrul este de asemenea locul de elecţie a durerilor în afectiunile

11
pancreasului , ale colonului transvers sau dureri de origini nervoase (deobstrucţia
sau mai rău amputaţia ).

GASTRECTOMIE - ablaţia (rezecţia) stomacului care poate fii parţială sau


totală.

GASTRECTOMIZAT - se spune despre o persoană care a suferit o


gastrectomie.

GASTRINA - hormon eliberat de mucoasa stomacului şi a duodenului la


nivelul antrului piloric care favorizează digestia, stimulează secreţia gastrică de acid
clorhidric şi de pepsină.

GASTRITA - inflamaţia mucoasei stomacului.

GASTRITA CRONICĂ - este favorizată de abuz de alcool, de tutun, de


mirodenii; iritaţia cronică a mucoasei gastrice se manifestă prin tulburări digestive
de tip dispeptic, de arsuri, uneori hemoragii.

GASTRITA ACUTA - este rară, izolată, ea este aproape întotdeauna asociată


cu tulburări intestinale (gastroenterita). Cauzele gastritelor pot fi înfecţioase sau
alimentare (indigestie).

GASTRODUODENITA - inflamaţia mucoasei gastrice şi a celei duodenale.

GASTROENTERITA - inflamaţia mucoasei stomacului şi intestinului.


Gastroenteritele, adesea de origine infecţioasă se manifestă prin dureri, vomismente,
greţuri si diaree.

GASTROENTEROCOLITA - inflamaţia mucoasei gastrice, a intestinului


subţire şi a intestinului gros.

12
GASTROENTEROLOGIE - specialitate medicală a bolilor tubului digestiv,
ale ficatului şi ale pancreasului.
GASTROENTEROSTOMIE - crearea operatorie a unei anastomoze
(comunicare între doua conducte) între stomac şi intestin (ansa ileala).

GASTROFRENIC – care se refera la stomac si la diafragm.

GASTROJEJUNOSTOMIE - crearea unei anastomoz (comunicare) între


stomac şi jejun.

GASTROPEXIE - fixarea stomacului, în caz de gastroptoza, la una sau mai


multe structuri anatomice rezistente, din vecinatate.

GASTROPTOZA - ptoza a stomacului (coborîrea stomacului din poziţia


normala ) din cauza relaxării organelor (laxitatea epiplonului, hipotonia peretelui
abdominal), ce ii asigură fixitatea.

GASTRORAFIE - sutura stomacului după o plagă accidentală sau după o


perforaţie patologică.

GASTRORAGIE - hemoragie gastrică exteriorizată prin hematemeză sau


prin melenă.

GASTROREE - secreţie excesivă de suc gastric.

GASTROSCOPIE - vizualizarea directă a mucoasei gastrice cu ajutorul


unui instrument optic ,numit gastrofibroscop (endoscop cu fibre flexibile), introdus
prin esofag.

GASTROSTOMIE - crearea unei comunicări între stomac şi suprafaţa


peretelui abdominal printr-o stoma (fistulă ) efectuata chirurgical. Scopul-nutriţia
pacientului în cazul in care acesta prezintă un obstacol la nivelul esofagului.

13
GASTROTOMIE - incizia stomacului pentru a cerceta (cauta) o leziune sau
extragerea unui corp străin.

HELICOBACTER PYLORI - bacterie izolata in 1983 din biopsii gastrice


ale bolnavilor suferind de gastrită cronică sau ulcer gastro-duodenal. Se consideră
ca aceasta bacterie este agentul etiologic izolat din majoritatea cazurilor de gastrită
cronica. Se pare că vaccinarea împotriva infecţiilor cu Helicobacter pylori este pe
cale sa fie realizată.

HERNIILE ABDOMINALE - cea mai obişnuita este hernia intestinala.


Hernierea unei anse intestinale se poate produce prin canalul inghinal, prin inelul
crural, la nivelul ombilicului, printre fibrele incrucisate ale liniei albe abominale.

HERNIA HIATALA - pătrunderea în cavitatea toracică a unei parţi din


stomac, prin orificiul esofagian al diafragmului.

INGESTIE - introducerea în organism (în stomac) pe cale bucală a


alimentelor şi a unor substanţe.

ULCER - pierdere de substanţa mai mult sau mai puţin profunda dintr-un
inveliş epitelial. Un ulcer poate fi cutanat (ulcer al gambei) sau de mucoasa (ulcer
gastroduodenal).

ULCERAŢIE-proces caracterizat printr-o pierdere de substanţă, fie că e


vorba de piele, fie de mucoasă.

C. ETIOPATOGENIE
I. Refluxul gastroesofagian
- dereglarea mecanismului antireflux;
- incapacitatea SEI;
- segmentul intrabdominal al esofagului;
- ligamentul frenoesofagian;
14
- rozeta de mucoasă (valvula Gubarev);
- unghiul His < 30˚;
- muşchiul frenic, în special pilierii lui mediali.

II. Clearence-ul esofagian


- activitatea motorie a esofagului;
- forţa gravitaţională;
- secreţia salivară;
- secreţia glandelor esofagiene.
III.Dereglarea evacuării gastrice

- motilitatea antrală anormală;


- reflux duodenogastric;
- combinarea ambilor factori.
IV.Factorii de protecţie a mucoasei

- microcirculaţia regională;
- capacitatea de regenerare a epiteliului esofagian.
D. FIZIOPATOLOGIE
Refluxul gastroesofagian este favorizat de o serie de factori:
- alimentari;
- medicamente;
- fumatul;
- obezitatea;
- graviditatea;
- hernia hiatala;
- intrventiile chirurgicale.
Acestia intervin asupra unei sau mai multe verigi ale mecanismelor fiziologice
antireflux. Astfel hiatusul diafragmatic, unghiul lui His si presiunea sfincterului
15
esofagian inferior (SEI) sunt principalii factori anatomici antireflux. La unii pacienti
se constata un tonus scazut sau au perioade de relaxare in afara deglutitiei. Tonusul
SEI este influientat de regimul alimentar, proteinele si glucidele cresc tonusul, iar
grasimile il scad. Alcoolul in cantitate mare si fumatul reduc de asemeni presiunea
de repaus a sfincterului esofagian inferior.
Motilitatea esofagiana este modificata la pacientii cu boala de reflux esofagian. La
aproape o treime dintre acestia se constata o reducere a amplitudinii undelor
peristaltice sau a frecventei lor. Aceasta are un efect nefavorabil asupra
mecanismelor de curatire a esofagului de materialul refluat.
Un alt factor important este saliva. Reducerea salivatiei la fumatori explica rolul
important al fumatului in producera bolii de reflux gastroesofagian.
Clinostatismul favorizeaza stagnarea refluatului in esofag si astfel gravitatia nu mai
functioneaza ca mecanism de curatire.
Tulburarile de motilitate gastrica cu intarzierea golirii stomacului dc la cresterea
presiunii intragastrice, ceea ce provoaca hipersecretie de acid clorhidric si
favorizeaza un reflux agresiv .Acelasi efect il au mesele copioase si consumul
excesiv de lichide gazoase.
E. CLASIFICAREA ESOFAGITEI DE REFLUX
Macroscopic, mucoasa esofagiana apare: congestionata cu eroziuni
acoperite sau nu de membrane fibrinoase, cu ulcer. Leziunile enuntate pot
interesa circumferinta esofagului in parte sau in intregime.
La bolnavii cu esofagita de reflux, structura histologica a esofagului se
caracterizeaza prin:
- hiperplazia stratului bazal ce depaseste 15% din grosimea epiteliului;
- alungirea papilelor cu peste 50% din grosimea epiteliului de suprafata; - prezenta
celulelor polimorfonucleare neutrofile si eozinofile in lamina proprie;
- cresterea mitozelor din epiteliu;
- hipercromatism nuclear;

16
- congestionarea si dilaterea vaselor;
- ulceratii superficiale ale mucoasei; - ulceratii profunde ale mucoasei.
In funcţie de severitatea simptomatologiei clinice:
Gradul esofagitei:
- BRGE formă uşoară: simptome rare (1-2 ori/săpt);
- BRGE formă medie: simptomatologie de reflux moderată, sau fără examen
endoscopic, sau cu EDS negativă A sau B;
- BRGE formă severă: simptomatologie de reflux severă şi esofagită grad C sau D.
.
SIMPTOMATOLOGIE
Manifestarile clinice nu sunt corelate nici cu intensitatea refluxului nici de
prezenta sau absenta esofagitei. Cele mai sugestive simptome esofagiene sunt
pirozisul si regurgitatia acida. Reuneste simptome poliforme care pot refecta
suferinta mai multor organe din etajul abdominal superior si din torace. Arsura
retosternala, durerea toracica,regurgitarea si disfagia sunt cele mai obisnuite
manifesteri subiective intalnite la bolnavii cu esofagita de reflux.
Pot fi prezente in schimb simptome atipice, precum laringita posterioara,
tradusa prin raguseala, expresia edemuluicorzilor vocale iritate de regurgutarile
acide. Astmul bronsic si tusea cronica pot fi consecinte ale bolii de reflux
gastroesofagian. S-a constatat ca aproape trei sferturi dintre asmatici acuza
concomitent arsuri retrosternale, iar tratamentul bolii de reflux gastroesofagian duce
adesea la ameliorarea astmului.
Arsura retrosternala din boala de reflux este foarte asemanatoare cu durerea
din angina pectorala. Aproape 30%dintre anginosi au coronare normale; la o parte
dintre acestia, simptomele ar putea avea origine esopfagiana: BRGE, spasm
esofagian difuz, ”esofagul in cleste de spart nuci". Cercetari recente arata ca
ponderea cea mai mare o are BRGE, iar tratamentul duce la ameliorari semnificative.
Deseori arsura retrosternala este insotita de regurgitarea continutului gastric
pana la nivelul cavitatii bucale, bolnavul reclamand senzatia de acru sau amar, in
17
functie de prezenta acidului clorhidric si/sau a bilei; se amelioreaza dupa antiacide.
Pentru ca arsura retrosternala sa fie perceputa de bolnav, este necesar ca materialul
refluat sa “stationeze” suficient timp in esofag. Multi pacienti, desi prezinta boala,
nu au nici o manifestare subiectiva. O mare parte dintre bolnavi considera arsura
retrosternala ca un fenomen ,,normal”, de aceea, pentru a o identifica este necesara
o anamneza dirijata si perseverenta.
Severitatea arsurii retrosternale se coreleaza cu durata expunerii esofagului
la un pH mai mic de 4. Arsura retrosternala este aproape continua atunci cand pHul
este mai mic de 4 in esofagul distal mai mult de 6% din timpul zilei.
Durerea toracica constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux.
Se exprima ca:
- presiune toracica;
- glob retrosternal migrant (interpretat in cadrul neurozei pitiatice).
In cele mai multe cazuri, durerea este definita cu greu de catre bolnavi.
Intensitatea este apreciata in mod variat, putand imita angina pectorala, infarctul
micardic si anevrismul aortic. Iradiera obisnuita este spatiul interscapular. Disfagia
este mai rar intalnita si reflecta de obicei o stenoza esofagiana (postesofagitica) sau
tulburari motorii (unde nonperistaltice ).
Eructatia, regurgitarile, greata si varsaturile prezenta la o parte dintre bolnavi,
reflecta intarziera evacuarii gastrice. Ameliorarea acestor simptome dupa
tratamentul cu antagonisti ai receptorilor H2 argumenteaza rolul evacuarii
stomacului in geneza simptomelor amintite.
Simptomele de reflux tulbura somnul bolnavului numai rareori, de obicei atunci
cand coexista esofagite.
Simptomele extra – esofagiene sunt destul de frecvente; cele
bronhopulmonare sunt produse prin regurgitarea continutului gastric in esofag si de
aici in zona faringo-laringiana si in arborele trheo-bronsic. Faringita si laringita
posterioara de reflux sunt caracterizate prin aparitia de tenesme esofagiene, senzatie
18
de corp strain in gat, constrictii cervicale; fenomenele cedeaza numai la tratamentul
bolii de reflux.
In caz de reflux eso-traheo-bronsic simptomatologia consta in tuse si dispnee,
in general de decubit. Repeterea episoadelor de reflux in arborele traheobronsic
poate produce bronsite cronice obstructive, astm bronsic sau pneumonii acute
situate de predilectie in lobul inferior drept.
Alte semne clinice extra-esofagiene sunt scaderea in greutate si denutritia,
anemia, ce apar insa concomitent cu aparitia complicatiilor.
Starea psihica, anxietatea modifica mult intensitatea simptomelor sau le poate
chiar declansa; ele afecteaza calitatea vietii bolnavului care este proportionala cu
frecventa simptomelor.
Semnele alarmante: anemia, disfagia, scaderea ponderala, hemoragia
digestiva superioara, fenomenele respiratorii sugereaza insa existenta unei afectiuni
organice.
G. EXPLORAREA PARACLINICA A BOLII
DE REFUX GASTROESOFAGIAN
De regula analiza clinica este suficienta pentru stabilirea diagnosticului si
initierea tratamentului. Totusi prezenta simptomelor atipice (astm,angina) impune
demonstrarea implicarii bolii de reflux gastroesofagian.
De asemenea, varsta avansata (peste 50 de ani) sau prezenta semnelor de
alarma (disfagie, varsaturi, scadere in grutate, hemoragie digestiva superioara,
anemie) reclama endoscopia digestiva sau explorari complexe. Chiar si la bolnavii
tineri la care exista certitudinea bolii de reflux esofagian, conduita corecta cere ca
endoscopia sa fie la un moment dat (once in a lifetime endoscop).
Endoscopia este prima examinare care se impune. Depistarea leziunilor
morfologice permite diagnosticul de esofagita si clasificarea gravitatii acesteia,
precum si descrierea eventualelor complicatii (esofag Barett,ulcere,stenoze).
Modificarile minime: edem, friabilitatea mucoasei, iregularitatea liniei Z, desi nu
19
sunt cuprinse in categoriile cunoscute de esofagita eroziva, constituie argumente
puternice pentru diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian.
Testul Bernstein care consta in perfuzia esofagului inferior cu solutie de acid
clorhidric N/10 permite diferentierea durerii anginoase de cea de origine esofagiana,
testul fiind pozitiv atunci cand perfuzia acida produce durerea.
pH-metria, indeseobi cea de tip Holter (inregistrarea pH-ului de 24 ore, cu
notarea concomitenta a episoadelor dureroase ), este o metoda utila si de mare
acuratete pentru demonstrarea bolii de reflux gastroesofagian, fiind insa rareori
necesara in practica clinica curenta. Utilitatea devine evidenta pentru diagnosticul
diferential (durere anginoasa de origine esofagiana) sau pentru demonstrarea
eficientei terapeutice.
Testul terapeutic poate constitui un argument terapeutic valoros. Disparitia
simptomelor (indeseobi a arsurii retrosternale) dupa tratamentul cu inhibitori de
pompa de protoni confirma supozitia diagnostica de boala de reflux gastroesofagian.
Explorarea manometrica, radioizotopica sau radiologica a esofagului, in
vederea diagnosticului bolii de reflux gastroesofagian nu se utilizeaza.
Diagnosticul esofagitei se face pe baza simptomelor clinice si a unor
examinari paraclinice. Tabloul clinic poate sugera esofagita de reflux, dar anumite
suferinte toracice sau abdominale pot simula acest tablou clinic.
Examenul radiologic are urmatoarele semne radiologice care indica
esofagita de reflux:
- grosimea pliurilor mucoase mai mare de 3 mm;

- aspectul granulat al mucoasei;


- puncte si linii de bariu aderente la epiteliu;

- deformarea si limitarea distensiei, ulcer si strictura esofagiana.

Examenul endoscopic furnizeaza urmatoarele elemente semiologice:

20
a. neregularitatea si ascensiunea liniei Z;

b. prezenta leziunilor esofagiene.

In prezent, exista mai multe clasificari prin care se incearca stadializarea


endoscopica a esofagitei de reflux. Redam clasificarile Savary-Miller si cea propusa
de un grup de experti gastroenterologi la Congresul Mondial de la Los Angeles, din
1994.

I. Clasificarea Savary-Miller imparte esofagita, in functie de severitatea


leziunilor, in patru stadii:

Stadiul I - se caracterizeaza prin prezenta unor zone congestive,


neconfluiente, fara exudate, situate in esofagul distal;

Stadiul II - este definit prin prezenta leziunilor erozive, confluiente, dar


care nu acopera in intregime circumferinta esofagului;

Stadiul III - este dominat de eroziuni si zone hemoragice difuze ce intereseaza


toata ciecumferinta esofagului, precum si de exudate pseudomembranoase;

Stadiul IV - se caracterizeaza prin asocieraea cu ulcerul esofagian si cu


stenoza.

Clasificarea propusa la Los Angeles are la baza extinderea leziunilor, dupa cum
urmeaza:

Gradul A - una sau mai multe leziuni esofagieme (ulceratii), dar care sa nu
depaseasca lungimea de 5 mm;

Gradul B - se caracterizeaza prin prezenta a cel putin o eroziune mai lunga de 5


mm, dar care nu este continua intre varfurile a doua pliuri mucoase;

21
Gradul C - cel putin o eroziune a mucoasei este continua intre doua pliuri ale
mucoasei, dar nu este circumferentiala ,interesand cel mult 75% din circumferinta
esofagului;

Gradul D - eroziunile sunt confluiente, circumferentiale sau intereseaza peste 75%


din circumferinta esofagului.

Biopsia mucoasei esofagiene permite diagnosticul histopatologic al esofagitei.

Cele mai utilizate metode in practica curenta sunt:

1. Examenul radiologic baritat este metoda cea mai usoara de efectuat, este
neinvaziva, nu necesita echipament sofisticat.
Pentru evidentierea refluxului este necesara de multe ori efectuarea de manevre
speciale, care cresc presiunea abdominala, precum si examinrea in pozitia
Trendelenburg. Examenul radiologic nu evidentiaza decat 15-20% din refluxurile
existente. In afara simptomatologiei tipice, aparitia unui episod de reflux, spontan
sau provocat nu justifica diagnosticul de boala de reflux.
Examenul radiologic poate aprecia insa si tranzitul esofagian, cat si anumite
modificari ale mucoasei. Este mult inferior examenului endoscopic in diagnosticul
esofagitei si complicatiilor sale, are dezavantajul ca expune la radiatii si aparatura
este fixa. Este folositor mai ales in diagnosticul diferential, dar si in acest caz este
mult inferior examenului endoscopic.

2. Examenul endoscopic este un examen extrem de util in diagnosticul BRGE


si al complicatiilor sale. Utilizarea sa este insa recomandata in special la bolnavii
ce nu raspund la un tratament corect,sau la cei cu simptomatologie alarmanta sau
foarte frecventa si cu multe recidive, ceea ce altereaza calitatea vietii. In functie de
rezultatele observate, bolnavii cu simptomatologie de reflux pot fi impartiti in
bolnavi endoscopic negstivi (aproximativ 50% din cazuri) si endoscopic pozitivi.

22
In prezenta unei simptomatologii tipice, endoscopia negativa nu infirma
diagnosticul de boala de reflux, ci numai cel de esofagita.

3. Examenul histopatologic - biopsia din mucoasa esofagiana afectata atesta


diagnosticul de esofagita. In afara de datele clasice ale inflamatiei tubuui digestiv
(edem, vasodilatatie, infiltratie cu polimorfonucleare in fazele active sau celule
mononucleate), in boala de reflux se observa cresterea stratului de celule bazale,
alungirea papilelor catre suprafata mucoasei, eroziuni, ulceratii. Biopsia poate
avidentia metaplazia de mucoasa, displazia, elemente foarte importante pentru
diagnosticul sindromului Barett si aparitia adenocarcinomului. Biopsia nu este
necesara in cazurile endoscopic negative dezvolta rareori ulterior esofagita, iar
cele din gradul A si B numai foarte rar evolueaza spre gradul C si D.
4. pH-metria esofagiana monitorizata 24 de ore se realizeaza prin
introducerea in esofagul distal a unei sonde prevazute cu un electrod de sticla sau
de antimoniu, ce inregistreaza variatiile de pH si le transmite unui inscriptor; ele
sunt ulterior analizate de un computer. Utilizarea aparatelor mobile permite
inscriera pH-ului intraesofagian in cursul zilei si in cursul noptii. Parametri
discriminatorii sunt:
- procentul de timp in care pH-ul esofagian este sub 4;
- numarul episoadelor de reflux mai lungi de 5 minute;
- cel mai lung reflux acid;
- refluxul in pozitie ridicata si culcata;
- refluxul cel mai lung;
- relatia dintre simptom si prezenta refluxului.
Corelatia reflux-simptom este pozitiva la 80% din pacienti, ceea ce atesta
sensibilitatea metodei . Pana de curand pH-metria era considerata “standardul de
aur “in diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian. In ultima perioada acest fapt a
fost contestat, deoarece s-a observat ca valorile au fost normale la un sfert din
bolnavii cu BRGE endoscopic negativa. Indicatia pH-metriei esofagiene este
limitata.

23
5. Examenul scintigrafic gastroesofagian si eco-gastric poate atesta prezenta
refluxului si in acelasi timp poate masura timpul de tranzit esofagian. Se
utilizeaza numai in centre ultraspecializate, in cazurile cu diagnostic mai dificil.
6. Manometria esofagiana simpla sau monitorizata nu este utilizata in
practica curenta decat pentru precizarea diferitelor tulburari de motilitate asociate
refluxului sau pentru evaluarea rezultatelor postoperatorii.
7.Testul de provocare Bernstein determina sensibilitatea mucoasei
esofagiene la acid, incercand sa reproduca simptomele bolii de reflux
gastroesofagian BRGE prin introducerea in esofag printr-o sonda nazoesofagiana
de solutie de acid clorhidric. Aparitia simptomelor de reflux in urmatoarele minute
impune administrarea de solutie salina care ar trebui sa duca la disparitia
simptomelor. Un test pozitiv este definit de aparitia simptomatologiei caracteristice
BRGE la instilarea acidului si de disparitia lor la perfuzarea de solutie salina. Un
rezultat negativ, insa, nu exclude boala de reflux gastroesofagian (BRGE).
H. DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Simptomul principal, de baza ,care indica diagnosticul este pirozisul care este
prezent la 80% din refluxuri. Asocierea cu alte simptome, cu eructatiile,
regurgitatia acida, durerea presternala, reprezinta elemente suplimentare in
sprijinul diagnosticului de reflux. Intensitatea si frecventa pirozisului modifica
calitatea vietii bolnavului, dar nu pot reprezenta elemente de diferentiere in BRGE
caomplicata cu esofagita si BRGE endoscopic negativa.
Initial, cu aproximativ 10 ani in urma, siptomele de reflux au fost controlate
de examene paraclinice, ca examenul radiologic si cel endoscopic, si cu aceasta
ocazie s-a constatat ca foarte multe cazuri simptomatice au examen radiologic si
endoscopic negativ. Raportat la numarul mare de pacienti din populatia generala,
efectuarea explorarilor la toti bolnavii cu reflux este practic imposibila avand in
vedere costul crescut al investigatiei (endoscopie,pH-metrie ) mult mai mare decat
costul tratamentului. Din cauza raportului cost-eficienta, necorespunzator, s-a
limitat efectuarea unui test terapeutic de diagnostic la ceilalti pacienti.

24
In acest context, dupa examenul clinic complet si biologic standard
(hemograma completa, VSH, glicemie, uree, TGO, TGP) se recomanda examen
endoscopic, la urmatoarele categorii de bolnavi:
1. Bolnavi peste 50 de ani care prezinta mult mai frecvent boli organice.
2. Bolnavi care au semne alarmante:anemie ,hemoragie digestiva
superioara, scadere ponderala, disfagie, odinofagie.
3. Bolnavi care pe baza datelor clinice si biologice au suspiciunea de
boala organica.
In cazul in care au fost puse in evidenta boli organice, bolnavii sunt tratati in
consecinta. Daca testele biologice sunt normale, si endoscopia este negativa, sau
arata leziuni de esofagita, se instituie tratamentul corespunazator.
Categoria cea mai mare de bolnavi sunt tineri cu simptomatologie clinica
blanda, fara semne alarmante sau prezumtie clinica de boala organica. Acestia sunt
supusi unui test terapeutic inaintea examenului endoscopic. Sensibilitatea testului
(cu scop diagnostic) terapeutic depinde de eficienta medicamentului utilizat si de
durata timpului pentru evaluare. Se recomanda sa se utilizeze Omeprazol in doze
20-40mg/zi timp de 7 zile. Unii autori considera oportun utilizarea de doze si mai
mari, pana la 80mg/zi. Daca dupa acest interval simptomatologia a cedat complet,
se continua tratamentul antireflux. Daca insa simptomatologia persista, atunci este
necesara efectuarea investigatiilor. Testul terapeutic necesita obligatoriu
reevaluarea clinica a bolnavului dupa tratamentul efectuat, la 7 zile si la 4 saptamani.
a. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul bolii este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem
doua situatii deosebite: diferentierea intre refluxul gastroesofagian ca generator de
disconfort si esofagita de reflux ca o consecinta a refluxului. La majoritatea
pacientilor care au reflux esofagian ocazional, explorarile nu vor arata leziuni. In
caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.
b. Diagnosticul diferential se face cu:
25
- boala coronariana;

- esofagita infectioasa/medicamentoasa;

- sindrom dispeptic;
- tulburari motorii esofagiene;
- gastrita;
- ulcer peptic;
- afectiuni biliare;
- diagnosticul de certitudine este stabilit prin;
- endoscopie digestiva superioara;
- studii radiologice ale motilitatii esofagiene; - ecografie abdominala.
. I. EVOLUTIE
Celulele speciale ale stomacului producacid clorhidric din apă şi din ionii de clor a
sării de bucătărie (clorură de sodiu), pe când ionii de sodiu rămaşi liberi se
asociază cu bioxidul de carbon produs în cursul respiraţiei celulare, formând
bicarbonatul de sodiu, cu acţiune de tamponare.

J. PROGNOSTIC
Daca BRGE este depistata la timp si raspunde la medicatia obisnuita prognosticul
este favorabil, persistenta BRGE de lunga durata poate duce la complicatii. Cele
două procese sunt paralele: cu cât se formează mai mult acid clorhidric în stomac,
cu atât mai multe baze în acelaş timp.
Când conţinutul acid al stomacului ajunge în intestinul subţire, secreţiile
intens alcaline ale pancresului şi vezicii biliare îl neutralizează, astfel încât la urma
urmei din baze şi din acidul clorhidric se formează din nou clorură de sodiu, apă
şi bioxid de carbon.
Deoarece neutralizarea necesită o mai mare cantitate de baze decât cea care
se produce în cursul acestui proces, organismul este obligat să stocheze bazele.
26
Pentru a realiza acest lucru , el are nevoie de o cantitate suficientă de alimente
alcalinizante.
Alimentaţia sănătoasă, echilibrată este bogată în fructe şi legume, care conţin
multe substanţe producătoare de baze (K, Ca, Na, Mg), cu ajutorul cărora se poate
evita acidifierea exagerată.
Acizii organici din fructe se descompun în bioxid de carbon şi apă, pe când
elementele alcaline rămân neschimbate. În cazul unei acidifieri intense este nevoie
şi de un aport complementar de baze.
K. COMPLICATII PRODUSE DE BOALA DE
REFLUX GASTROESOFAGIAN
BRGE este o afectiune cronica cu prognostic favorabil care determina rar
complicatii vitale, dar a carei evolutie este grevata de posibilitatea recaderilor dupa
tratament. Complicatiile pot fi:
- esofagul Barret – BRGE poate cauza modificari pe linie celulara,
determinand aparitia de celule precanceroase; apare la 10% din pacientii cu BRGE,
de aceea se impune efectuarea biopsiei esofagiene pentru depistarea unei astfel de
forma precanceroasa.
- laringita – durere in gat insotita de raguseala afectiuni pulmonare –
pneumonia de aspiratie – lichidul de reflux ajunge in cavitatea bucala si de aici, pe
cale respiratorie, ajunge in plamani.
- esofagita peptica este cea mai frecventă complicaţie a BRGE. Esofagita de
reflux se defineşte prin prezenţa inflamaţiei la nivelul peretelui esofagian ca urmare
a prezenţei refluxului gastroesofagian. Durata şi gravitatea refluatului
gastroesofagian nu se corelează cu severitatea esofagitei. De asemenea, severitatea
manifestărilor clinice nu se corelează cu severitatea leziunilor esofagiene.
Diagnosticul esofagitei de reflux se stabileşte pe baza prezenţei manifestărilor
clinice (pirozis-arsura retrosternală, regurgitaţii acide), iar la examenul endoscopic

27
se evidenţiază prezenţa leziunilor. În funcţie de severitatea leziunilor endoscopice,
esofagita de reflux prezintă 4 grade: A, B, C, D (conform clasificarii Los Angeles).
- stenoza esofagiană peptică este o complicaţie mai degrabă a esofagitei
peptice. Stenoza reprezintă îngustarea lumenului esofagian. Stenoza esofagiană
peptică se manifestă clinic prin apariţia disfagiei (dificultate la înghiţire) care este
progresivă (iniţial la alimente solide, apoi la semisolide şi, în final, la lichide).
Diagnosticul se stabileste pe baza manifestărilor clinice, a examenului endoscopic
cu prelevare de biopsii şi examenului radiologic (apreciază lungimea stenozei).
- sindromul Barrett (esofagul Barrett) este o complicaţie a esofagitei de
reflux caracterizată prin prezenţa metaplaziei intestinale la nivelul mucoasei
esofagiene (adică înlocuirea celulelor mucoasei esofagiene cu celule de tip
intestinal). Manifestările clinice pot fi identice cu cele ale BRGE (pirozis,
regurgitatii) sau difagie, anemie. Diagnosticul se stabileste endoscopic prin
prelevarea de biopsii şi examinarea histopatologică a fragmentelor biopsate.
- ilcerul esofagian este o complicaţie mai rar întâlnită caracterizată prin
prezenţa unei eroziuni la nivelul mucoasei esofagiene. Ulcerul esofagian poate
determina hemoragie digestivă sau, mai rar, perforaţie esofagiană în mediastin.
L. TRATAMENT
Tratament initial

Tratamentul persoanelor cu simptome de boala de reflux gastroesofagian


incepe cu modificari ale stilului de viata si administrarea de antiacide de genul
blocatilor H2. Boala cu manifestari severe necesita administrarea de medicamente
mai puternice in asociere cu modificarea stilului de viata, pentru a se obtine uccesul
terapeutic. Exista mai multe metode terapeutice initiale:
- poate fi necesara administrarea unor medicamente diferite sau a unor
combinatii de medicamente inainte de a gasi metoda terapeutica optima ce va
ameliora simptomele;
28
- dozele de administrare a medicamentelor sau frecventa administrarii pot fi
crescute gradat pana in momentul in care efectele vor fi satisfacatoare; -
administrarea de medicamente pe o perioada indelungata, uneori toata viata, poate
fi necesara pentru a trata simptomele severe sau complicatiile bolii de reflux
gastroesofagian.
Agentii medicamentosi indicati in boala de reflux gastroesofagian includ inhibitorii
de pompa de proton (de genul omeprazolului) si blocantii H2 (cimetidina,
nizatidina).
In cazul in care simptomele sunt severe poate fi indicata realizarea unei
endoscopii digestive superioare. Aceasta investigatie, pune diagnosticul de esofag
Barrett (modificari ale celulelor esofagiene ca urmare a expunerii indelungate la
secretiile acide) si structurile esofagiene (ingustarea unei portiuni a esofagului).
Esofagul Barrett creste riscul de aparitie a cancerului esofagian.
Componenta importanta a tratamentului bolii de reflux gastroesofagian este
reprezentata de evitarea alimentelor ce agraveaza simptomele. Aceste alimente pot
fi: condimente, alimente bogate in grasimi, ciocolata, bauturi ce contin cafeina sau
alcool. De asemenea anumite comportamente de genul fumatului si administrarea
de antiinflamatoare nesteriodiene sau alte medicamente pot agrava simptomele bolii
de reflux gastroesofagian.

Tratament de intretinere

Daca medicamentele si schimbarea stilului de viata amelioreaza simptomele


bolii de reflux gastroesofagian, aceste masuri vor fi aplicate in continuare. Este
importanta continuarea terapiei dupa indicatiile medicului, datorita faptului ca la
intreruperea administrarii medicamentelor simptomele pot reveni.

Initial, simptomele se incearca a fi controlate prin modificari ale dietei si


administrarea de antiacide, blocanti ai aciditatii ce nu necesita reteta, pentru ca in
29
cazul in care ameliorarea nu se va produce sa se treaca la medicamente ce necesita
reteta. Fiecare metoda terapeutica trebuie incercata timp de 2 luni inainte de a trece
la alta metoda. Abordarea terapiei optime se face in functie de cauza bolii, de
severitatea simptomelor si de starea fizica a pacientului. Trebuie de asemenea
stabilit un echilibru intre eficacitatea terapiei si siguranta si costul ei.
Persoanele diagnosticate cu esofag Barrett vor necesita monitorizare continua.
Poate fi indicat consultul unui medic specialist gastroenterolog si efectuarea unei
endoscopii la un an dupa diagnostic. Tratamentul va fi instituit in functie de
rezultatul endoscopiei.
Modificarea stilului de viata:
- ridicarea capului patului cu 2-3 perne;
- evitarea clinostatismului (statul culcat) postprandial (dupa masa)
pentru 3 ore;
- evitarea corsetelor stranse;
- scaderea in greutate;
- reducerea volumului meselor;
- oprirea fumatului si a consumului de alcool;
- evitarea alimentelor care favorizeaza boala de reflux
gastroesofagian ;
- inlocuirea medicamentelor care favorizeaza BRGE;
Tratament medicamentos
Medicatia prokinetica urmareste restabilira competentei SEI, precum si
cresterea peristaltismului esofagian si gastric.
Metoclopramidul este cel mai des utilizat in patologia gastroesofagiana de
reflux. Actioneaza pe receptorii dopaminergici centrali si periferici, prin blocarea
actiunii dopaminei. Metoclopramidul este absorbit rapid la nivelul intestinului si
atinge nivelul maxim dupa 40-120 de minute de la administrarea pe cale orala. Doza
zilnica este de 30-40 mg, repartizata in 3-4 prize (10 mg/doza,1tb=10 mg ), cu 30

30
minute inainte de masa. Dupa 2-3 saptamani de tratament apare fenomenul de
tahifilaxie.
Domperidona (Motilium ) blocheaza numai receptorii dopaminergici
periferici. Ca si metoclopramidul, creste presiunea SEI si grabeste evacuarea
gastrica. In mod practic, se administreaza in 3-4 prize zilnice, a cate 10-20 mg, cu
30 de minute inaintea mesei . Substanta nu traverseaza bariera hemato-encefalica,
de aceea nu apar efecte secundare centrale. Dupa 2-3 saptamani de tratament apare
fenomenul de tahifilaxie.
Betanecolul este un produs colinergic; creste presiunea SEI, amelioreaza
clarence-ul acidsi reduce refluxul gastroesofagian. Se administreaza in doza de 100
mg/zi ,repartizata in patru prize (4x25 mg/zi ). Rezultatele sunt mai bune in
asocierea cu antiacidele si antagonistii receptorilor H2. Stimularea secretiei de HCl
limiteaza utilizarea sa.
Cisaprida (Prepulsid ) a fost un bun medicament prokinetic .Astazi nu se mai
foloseste din cauza tulburarilor de ritm cardiac pe care le produce.
Sucralfatul este o sare bazica de aluminiu cu sulfat de sucroza.Se gaseste
sub forma de suspensie in saculete de 1 g. Se administreaza in patru prize (1g/doza ),
trei doze imediat dupa masa si una inainte de culcare.
Gaviscon (amestec de alginat de sodiu si bicarbonat de sodiu ) are
proprietatea de a forma un gel vascos la suprafata continutului gastric si astfel,
previne refluxul gastroesofagian. Prin aderarea la nivelul zonei inflamate, asigura
protectie mucoasei,iar prin continutul de bicarbonat neutralizeaza HCl. Se
administreaza in 3-4 prize (10-20 ml/doza sau 3x1-2tabletepe/zi dupa masa).
Antiacide
- derivati de aluminiu (ex: hidroxid de aluminiu) - tendinta de a provoca
constipatie
- derivati de magneziu (ex: hidroxid de magneziu) - tendinta de a provoca
diaree derivati de calciu (ex: carbonat de calciu) - tendinta de a provoca constipatie.
31
Combinatiile realizeaza o capacitate antiacida sporita, folosind doze ale
fiecarui component care sunt bine tolerate. Asocierea calciului cu magneziu
detemina inlaturarea reciproca a efectelor opuse asupra tranzitului digestiv (calciul
intarzie, magneziul accelereaza). Astfel de combinatii sunt: Almagel, Dicarbocalm,
Maalox, Novalox.
Antagonisti ai receptorilor histaminergici H2:
Cimetidina (Tagamet ) se administreaza in trei prize, in doza maxima seara.
Doza zilnica este de 1-2 g/zi, timp de 4-12 saptamani. In prezent, este rar folosita in
tratamentul esofagitei de reflux.
Ranitidina este un blocant mai eficient al receptorilor H2. In doza de 2x150
mg/zi, amelioreaza semnificativ tabloul clinic si endoscopic al esofagitei de reflux.
Durata tratamentului este de cel putin 8 saptamani.
Famotidina este un nou antagonist al receptorilor H2 ce se adauga listei
medicamentoase folosite in tratamentul refluxului. Este de 30 de ori mai activa decat
cimedina si aproximativ de 10 ori decat ranitidina. In esofagita de reflux, se
administreaza in doza de 20-40 mg/zi.
Nizatidina (Axid ) este un antagonist al receptorului H2, recent introdus in
tratamentul esofagitei de reflux. Prin inhibarea acetil colinesterazei ,are si efect
prokinetic. Ca si famotidina, nu interfereaza cu citocromul P450, in
consecinta,administrarea concomitenta a altor medicamente nu este influientata.
Din aceste motive, dintre antagonistii receptorilor H2, este cel mai indicata in
tratamentul esofagitei de reflux. Se administreaza de 2x150 mg/zi, ultima data fiind
seara.
Intrucat durata de actiune a inhibitorilor receptorilor H2 este redusa, iar
inhibitia secretiei de HCl are loc doar partial , indicatia acestor medicamente in cura
de atac a esofagitei de reflux este limitata. In schimb, sunt utilizate in tratamentul
de intretinere: ranitidina, famotidina, nizatidina. Sunt preferate pentru

32
tratamentul de intretinere si datorita pretului de cost mult mai redus decat ai
inhibitorilor de pompa de protoni.
Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) - medicamentele din aceasta grupa sunt
cele mai eficiente antisecretoare cunoscute astazi,atat sub aspectul duratei, cat si al
capacitatii de inhibitie a secretiei de HCl. De aceea, sunt cele mai indicate pentru
cura de atac a esofagitei de reflux.
Primul produs din aceasta grupa utilizat in tratamentul esofagitei de reflux a
fost Omeprazolul, 2x20 mg/zi. La acest preparat, in ultimii ani s-au adaugat:
Lansoprazol 30 mg/zi ,Pantoprazol-40 mg/zi, Omeprazol MUPS,Robeprazol,
iar cel mai recent este Esomeprazolul-2x20 mg/zi (izomer al Omeprazolului )
Esomeprazolul inhiba secretia de HCl inca din prima zi, determinand astfel
disparitia pirozisului.
Sub tratament cu Esomeprazol, pH-ul intragastric mai mare de 4 se mentine
mai mult de 16 ore. Ceilalti inhibitori ai pompei de protoni inhiba secretia de HCl
pentru o perioada de 10-12 ore.
In cazul esofagitei alcaline (bolnavi cu gastrectomie totala ), se recurge la trei
mijloace terapeutice:
- regimul alimentar;
- prokinetice;
- medicamente pe baza de aluminiu (Sucralfat, Alucol, Aludrox,
Maloox etc.) si Colestyramina, care au proprietatea de a fixa sarurile biliare.
Tratamentul endoscopic

Tehnicile endoscopice pentru BRGE au fost descoperite foarte recent. Un


astfel de tratament consta in injectarea diferitelor substante in peretele esofagian din
vecinatatea SEI, avand rolul de a creste presiunea in SEI si de a preveni refluxul.
Experienta insa, este limitata; nu se cunoaste care este eficienta pe termen lung.

33
Tratament in cazul agravarii bolii in cazul in care in timpul terapiei
simptomele se agraveaza sau apar complicatii, pot fi indicate administrarea unor
doze mai mari de medicamente sau schimbarea acestora cu altele mai puternice.
Medicul specialist va evalua de asemenea dieta si stilul de viata. In cazul agravarii
bolii se pot indica de asemenea efectuarea unei endoscopii digestive superioare si
ecografie abdominala. Ecografia poate da detalii asupra structurilor si organelor
abdominale si poate exclude alte afectiuni (de exemplu afectiuni ale vezicii biliare)
ce pot determina simptomele.
Procedeele chirurgicale pot fi considerate o optiune terapeutica atunci
cand:
- terapia medicamentoasa nu amelioreaza simptomele si se demonstreaza
ca simptomele sunt produse de refluxul sucului acid din stomac;
- nu se doreste sau este contraindicata administrarea medicamentelor
pentru o perioada mare de timp pentru a controla simptomele bolii de
reflux gastroesofagian si pacientul este dispus sa-si asume riscurile
interventiei chirurgicale; - au aparut complicatii de genul astm,
raguseala sau tuse, impreuna cu refluxul ce nu este ameliorat de
medicamente.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Tratamentul la domiciliu cum ar fi, schimbari ale stilului de viata sau
administrarea de agenti medicamentosi ce nu necesita reteta, poate fi util in
tratarea simptomelor usoare ale bolii de reflux gastroesofagian.
Modificarile stilului de viata includ:
renuntarea la tutun. Trebuie renuntat la fumat sau la consumul altor produse
ce contin tutun. Nicotina din produsele cu tutun relaxeaza sfincterul gastro-
esofagian. Acest lucru va permite sucurilor acide gastrice sa reflueze in
esofag si va produce o senzatie neplacuta de arsura, caldura sau durere
retrosternala .

34
- modificarea alimentatiei. Trebuie renuntat la cafea si la alcool si se indica
mesele frecvente si cu o cantitate mica de alimente. Acest lucru va scadea
frecventa pirozisului
- scaderea ponderala la persoanele supraponderale. Supraponderalitatea
creeaza o presiune mai mare asupra stomacului si creste riscul de aparitie
al pirozisului. Chiar si scaderea in greutate cu doar cateva kilograme poate
fi utila : - evitarea expunerii stomacului la presiuni crescute. Acest
lucru va scadea frecventa aparitiei pirozisului.
- adoptarea unei pozitii cu capul putin ridicat in timpul somnului. Acest
lucru se poate realiza prin punerea unei paturi sub spate si sub umeri sau
inaltarea saltelei in partea capului. Aceasta masura va preveni curgerea
sucului gastric in esofag in timpul somnului.
In cazul simptomelor severe de boala de reflux gastroesofagian este putin
probabil ca schimbarea stilului de viata si antiacidele fara prescriptie sa aduca o
imbunatatire semnificativa si sa controleze simptomele.
Optiuni de medicamente

Schimbarile stilului de viata, substantele ce reduc aciditatea, blocantii


aciditatii - fie ce necesita reteta fie cei care nu necesita reteta sunt de obicei primele
metode folosite pentru a trata simptomele ce pot fi cauzate de boala de reflux
gastroesofagian.
Agentii medicamentosi folositi in boala de reflux gastroesofagian sunt utili
pentru a:
ameliora simptomatologia (pirozisul, gustul acid sau durerea);
permite vindecarea leziunilor esofagiene;
preveni complicatiile bolii de reflux gastroesofagian.
Agentii terapeutici ce nu necesita reteta sunt folositi in cazul simptomelor
usoare sau care nu apar cu frecventa mare. In cazul in care simptomele sunt severe
35
poate fi nevoie de agenti terapeutici mai puternici ce necesita prescriptie. In functie
de severitatea simptomelor medicatia trebuie administrata zilnic sau intermitent.
Urmatorii agenti medicamentosi sunt folositi in tratamentul bolii de reflux
gastroesofagian:
antiacidele ce neutralizeaza acidul gastric si reduce pirozisul. Schimbari ale stilului
de viata si administrarea de antiacide sunt metodele terapeutice utilizate in cazul in
care simptomele apar cu intermitenta sau sunt usoare;
reducatorii aciditatii gastrice de genul nizatidinei, famotidinei, cimetidinei,
ranitidinei, reduc cantitatea de acid in stomac. In cazul in care agentii slabi nu reduc
aciditatea poate fi indicata administrarea unor agenti mai puternici. Administrarea
de agenti medicamentosi ce reduc aciditatea si schimbari ale stilului de viata sunt
utilizate in cazul bolii de reflux gastroesofagian cu simptomatologie mai frecventa;

inhibitorii de pompa de proton, de genul esomeprazol, lansoprazol, omeprazol,


pantoprazol, rabepazol sunt medicamente care se elibereaza cu reteta si reduc
aciditatea gastrica. Acesti agenti sunt de obicei utili in cazul in care antiacidele au
esuat. Ei sunt de asemenea foositi si in cazurile in care simptomele bolii de reflux
gastroesofagian sunt severe sau apare esofagita; - agentii prokinetici de genul
metoclopramidului se insotesc de efecte adverse. Acestia pot favoriza inchiderea
sfincterului esofagian inferior si astfel impiedica refluxul continutului gastric in
esofag. De asemenea favorizeaza golirea stomacului. Agentii prokinetici sunt
administrati uneori in asociere cu antiacidele, dar folosirea lor e limitata de efectele
adverse ce pot fi uneori severe.

Terapia este astfel aleasa incat sa contina destule medicamente pentru a


ameliora simptomele, dar in acelasi timp sa nu produca efecte adverse.Terapia
chirurgicala este uneori utila in cazurile recurente de boala.
Aproximativ 80% dintre gravide au simptome de reflux gastroesofagian.
Pirozisul este frecvent in timpul sarcinii deoarece hormonii din timpul sarcinii
36
produc o incetinire a tranzitului intestinal, cu golire incetinita a stomacului. Muschii
esofagieni responsabili de inaintarea alimentelor in esofag pot de asemenea sa aibe
o activitate incetinita. In plus, uterul creste in dimensiuni si impinge stomacul si
uneori forteaza trecerea continutului acid gastric in esofag. Anumiti agenti
terapeutici folositi in tratamentul bolii de reflux gastroesofagian, nu sunt indicati in
timpul sarcinii. Medicamentele permise sunt majoritatea inhibitorilor de pompa de
proton si blocantii H2.

Tratament chirurgical

Procedeul chirugical ce implica fundoplicatura este cel mai folosit pentru


tratamentul simptomelor bolii de reflux gastroesofagian cauzate de hernia hiatala si
care nu pot fi controlate medicamentos. Procedeul implica infasurarea fundusului
gastric (portiunea superioara a stomacului) in jurul esofagului pentru a intari
sfincterul esofagian. Acest procedeu poate fi folosit si la persoanele care nu au
hernie hiatala.

Tratamentul chirurgical este o optiune atunci cand:

- tratamentul medicamentos nu opreste simptomele si simptomele restante


sunt datorate refluxului acidului gastric;

- nu se doreste sau este contraindicata administrarea medicamentelor pentru


o perioada mare de timp pentru a controla simptomele bolii de reflux
gastroesofagian si pacientul este dispus sa-si asume riscurile interventiei
chirurgicale;
- au aparut complicatii de genul astm, raguseala sau tuse, impreuna cu
refluxul ce nu este ameliorat de medicamente;

Tratamentul chirurgical este rar efectuat la persoanele:


37
- cu varsta inaintata, in special la cei cu alte afectiuni in afara de boala de
reflux gastroesofagian;

- care au tulburari de motilitate esofagiana (peristaltica incetinita). Miscarile


esofagiene sunt importante pentru a tranzita alimentele. Procedeele chirurgicale
pot inrautati aceste tulburari, cauzand blocarea alimentelor in esofag; - cu alte
simptome ce pot afecta tratamentul chirurgical.

Procedee chirurgicale

Fundoplicatura reprezinta procedeul chirurgical cel mai frecvent folosit


pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Prin acest procedeu se realizeaza
intarirea sfincterului esofagian inferior si se previne astfel refluxul acid in esofag.
In cazul in care exista si hernie hiatala aceasta va fi corectata chirurgical in timpul
acestei interventii.

Alte procedee folosite in tratamentul bolii de reflux gastroesofagian


sunt:
- fundoplicatura partiala (procedeul Toupet) implica prinderea
stomacului numai pe o portiune a esofagului. Fundoplicatura completa implica
inconjurarea completa a esofagului cu portiune din stomac. Majoritatea
interventiilor folosesc fundoplicatura completa;

- gastropexia implica fixarea stomacului la diafragm, asa incat stomacul sa


nu poata trece prin hiatusul diafragmatic (deschiderea din diafragm) si astfel sa
ajunga in torace. Procedeul ce implica fundoplicatura este mai frecvent utilizat
decat gastropexia. Anumite procedee nechirurgicale pentru tratamentul bolii de
reflux gastroesofagian sunt inca in studii pentru a li se determina eficacitatea.
Acestea sunt:

- procedurile cu radiofrecvente Stretta. Procedeele Stretta utilizeaza


radiofrecventa emisa cu ajutorul unui endoscop pentru a diminua deschiderea
38
sfincterului esofagian inferior. Procedura Stretta este relativ nou introdusa si
produce complicatii la mai putin de 1% din pacienti.
- procedeul EndoCinch. Acest procedeu implica realizarea unor serii de
suturi cu ajutorul unui dispozitiv endoscopic pentru a ajusta dimensiunile
sfincterului esofagian inferior asa incat sa se impiedice refluxul acid. Studiile au
demonstrat ca acest procedeu se insoteste de complicatii ce pot fi problematice
- injectarea de enteryx. Enteryx-ul este o solutie ce poate fi injectata in sfincterul
esofagian inferior in timpul endoscopiei. Injectarea acestei solutii produce formarea
unei mase spongioase ce va intari sfincterul si va impiedica refluxul acid in esofag.
Acesta este un tratament nou, iar efectele pe termen lung nu sunt inca determinate.
In cazul in care este realizata de un chirurg experimentat, fundoplicatura este
insotita de succes in 50-90% din cazuri. Succesul interventiei este insotit de
disparitia simptomelor si inflamatiei esofagiene (esofagita). Nu este inca
demonstrat daca fundoplicatura este un procedeu stabil si eficient pe o perioada
lunga, iar multi pacienti necesita administrarea de medicamente chiar si dupa
interventie.
Fundoplicatura poate fi realizata si printr-o interventie endoscopica.
Aceasta metoda implica introducerea unui tub subtire (laparoscop) in cavitatea
abdominala printr-o incizie mica in peretele abdominal. Laparoscopul permite
vizualizarea organelor intraabdominale fara realizarea unei incizii largi.
Instrumentele chirurgicale pot de asemenea sa fie introduse prin mici orificii in
peretele abdominal.

Refacerea si perioada de spitalizare sunt mai mici dupa interventia


laparoscopica decat dupa cea clasica ce necesita o incizie mai mare. In alegerea
medicului chirurg, experienta este cea mai importanta caracteristica. Este important
ca pacientul sa stie cate operatii de acel gen a mai facut si ce rata de succes are
medicul.
39
Inainte de interventia chirurgicala pot fi efectuate mai multe analize pentru a stabili
daca procedeul chirurgical va fi util pentru persoana respectiva sau pentru a
diagnostica alte afectiuni pe care interventia chirurgicala le poate inrautati.

Alte tratamente

Au fost incercate mai multe tratamente experimentale, dar pana in acest


moment nu s-a dovedit eficacitatea nici unui alt tratament pentru boala de reflux
gastroesofagian.

M. Profilaxie

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian pot da disconfort sau pot fi


dureroase. Aparitia simptomelor poate fi prevenita prin realizarea unor schimbari in
stilul de viata de genul, scaderii ponderale, renuntarea la fumat, consumul de alcool
si evitarea anumitor alimente ce favorizeaza simptomele bolii de reflux
gastroesofagian.

40
CAPITOLUL III

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


GENERALITATI:

Îngrijirea medicală este o activitate efectuată de către oameni, pentru oameni.


Fiinţa umană ocupă o pozitie centrală; avem de-a face cu omul ca pacient,
omul/oamenii ca aparţinători ai pacientului şi omul în calitate de personal medical
de îngrijire.

Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aibă o bază ştiinţifică,


iar practicarea ştiinţei pretinde cercetare sistematizată. Astfel, prin construirea unui
sistem coerent de cunoştinţe şi aplicaţii practice, se impune o activitate organizată
de îngrijire sanitară. Profesia noastră îşi are originea în asigurarea nevoilor de bază
ale omului, privit în mod holistic ca unitate psiho-somatică. Aşadar, punctul de
plecare în procesul de îngrijire psihiatrică trebuie să se afle în universul trăirilor
pacientului. Pe această temelie putem formula planuri de îngrijire realiste.
Acordarea continuă a activităţii la situaţia specifică a bolnavului face din această
profesie o adevarată artă. Pacientul şi mediul său înconjurător, precum şi formarea
unei anumite imagini despre bolnav, vor servi asistentului medical ca repere
principale în conceperea planului de îngrijiri. Existenţa sau apariţia unei tulburări
psihice poate influenţa total sau parţial funcţionarea globală a unui individ, în aşa
măsură încât acesta nu va putea în mod independent sau nici chiar cu sprijinul
aparţinătorilor, să se adapteze la cerinţele unei vieţi armonioase în societate. În
această situaţie, el este îndrumat spre îngrijire profesională psihiatrică temporară
sau permanentă. Cadrul medical se va axa în activitatea sa pe consecinţele stării de
boală, pacientul fiind ajutat să-şi regăsească modul de funcţionare normal. Astfel,
unii pacienţi vor deveni capabili să se îngrijească complet pe ei înşişi. În cazul
bolnavilor psihic cronici, însă, suportul medical rămâne permanent. Pacientul poate
41
da de înţeles, în mod direct sau indirect, că principiile lui de viaţă joacă un loc
important în existenţa sa. Comportamentul lui ne poate oferi în mod direct
informaţii asupra principiilor sale de viaţă şi asupra importanţei acordate de el
acestora. În plus, pacientul poate fi confruntat cu întrebări/probleme care pot fi
expuse direct de către el în discuţie dar deseori ele trebuie semnalate indirect.
Asistentul medical joacă aici un rol important, trebuind să manifeste interes asupra
acestei faţete a funcţionării globale a pacientului. Acest interes va însemna nu numai
respectarea viziunii pacientului asupra vieţii, dar şi aflarea în mod activ a
semnificaţiei concrete a acestei viziuni în viaţa şi funcţionarea globală a pacientului
în acel moment. De asemenea, se va ţine cont de părerea pacientului despre viaţă în
cadrul acordării de îngrijire sau îndrumare în efectuarea îngrijirii personale. Pe
parcursul culegerii de informaţii în vederea conceperii planului de îngrijire medicală,
se va avea în vedere formarea unei idei despre comportamentul religios al
pacientului şi se va încerca aflarea răspunsului la întrebările: de ce şi la ce mod sunt
acestea importante pentru el.

În cadrul funcţionării globale a fiinţei umane se pot distinge diferite aspecte


care se influenţează reciproc. Prin urmare, culegerea de date şi informaţii de la
pacient se va face prin prisma relaţiei reciproce dintre aceste aspecte. Totalitatea
funcţionării umane este concretizată în diversele viziuni asupra îngrijirii medicale,
prin alcătuirea unei însumări a necesităţilor de îngrijire a omului.

Asistentul medical trebuie să acorde atenţie trăirilor subiective ale pacientului,


precum şi nevoilor sale. Astfel, se va avea în vedere situaţia pacientului. El va
reprezenta linia directoare în îngrijirea care va trebui să i se acorde. Cadrul medical
îşi va manifesta tot interesul în investigarea problemelor pacientului astfel încât să
se poată ajunge la cunoaşterea lumii trăirilor sale. Acest fapt poate însemna că
normele şi valorile pacientului se află în contradicţie cu normele şi valorile pe care
asistentul medical le consideră valabile. În această situaţie poate apărea un conflict
42
în relaţia cadru medical/pacient. Aceste conflicte pot fi generate de diverse cauze.
O cauză poate fi aceea că personalul medical impune pacientului normele şi valorile
sale. Este important a fi conştient de acest lucru. Se mai pot produce conflicte şi în
cazul în care pacientul, din cauza trăirilor sale bolnăvicioase, vrea să întreprindă
activităţi care îi pot pune starea de sănătate sau chiar viaţa în pericol. Asistentul
medical trebuie să protejeze pacientul de consecinţele practice ale acestor acţiuni.
Faptul că fiecare situaţie este unică înseamnă că personalul medical trebuie să
conştientizeze şi să aprecieze de fiecare dată situaţia nouă cu care este confruntat şi,
de asemenea, trebuie să adapteze maniera îngrijirii medicale la situaţia nou apărută.
Agresivitatea se poate manifesta prin trântirea uşilor, adresarea de cuvinte injurioase
la adresa celorlalţi pacienţi sau a cadrelor medicale. Chiar dacă personalul medical
cunoaşte fundalul pe care se profilează agresivitatea, nu va fi obligat să accepte
acest comportament. Asistentul medical va putea să atragă atenţia pacientului
asupra comportamentului său şi va porni împreună cu el la căutarea unei alte
maniere de a reacţiona la deziluzii. O idee fundamentală este că personalul medical
nu trebuie să ia hotărâri în locul pacientului. Tendinţa în această direcţie este din
păcate destul de mare. Adesea se poate constata prezenţa unui comportament al
pacientului care ar putea aduce prejudicii relaţiei sale cu anturajul, lucru pe care el
însuşi nu-l remarcă. De asemenea, asistentul poate observa că pacientul face din
propria sa viaţă o ruină, fiind incapabil de a vedea o alternativă la această situaţie
dar poate considera că dispune de metode de remediere a situaţiei pacientului, lucru
care poate fi în anumite cazuri dovedit în practică dar în foarte multe alte cazuri, din
contră. Constatarea că pacientul, în ciuda tuturor sfaturilor primite, nu pare să
progreseze, creează un sentiment de frustrare atât pentru pacient, cât şi pentru
personalul medical.

43
PLANUL DE INGRIJIRE

GENERALITATI

1. CULEGEREA DATELOR

Consta in culegerea de informatii pentru a putea identifica un pacient. Aceasta se


poate realiza prin interviu (o intalnire fata in fata pentru sustinerea unei conversatii
in vederea obtinerii informatiilor ). Sunt utilizate numeroase deprinderi in functie
de scop, perceptia si abilitatea celui care il ia.
Climatul stabilit influentaza interviul. Increderea este realizata prin apropiere, ca
fiind raspuns la tot ceea ce spune, atentie confidentiala. Pentru a ajunge la o
interpretare corecta a datelor, este necesar sa distingem elementele obiective (cele
pe care le obtinem, prin simturi sau cu ajutorul instrumentelor) si subiective (sunt
cele ce sunt prezentate de pacienti sau de apartinatori).

2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE INGRIJIRE

Aceasta etapa este in mod deosebit un proces mental divizat in :

- examenul datelor culese si interpretarea lor;

- enuntarea unor fudecati clinice privind semnificatiile analizate.

Problemele de ingrijire pot fi divizate in:

- probleme clinice;

- diagnosticul stabilit de asistenta.

Problema de ingrijire,indiferent ca este clinica sau diagnostic stabilit de


asistenta, se face intr-o maniera precisa:

- care este dificultatea si manifestarile sale;

44
- care este cauza.
Problema trebuie bine delimitata. Este important sa formulam cauza si apoi
sa alegem interventiile.

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Are doua etape :

- determinarea obiectivelor de rezolvat;

- stabilirea mijloacelor pentru rezolvare. Alegerea interventiilor este


in functie de gradul de dependenta si posibilitatea bolnavului.

4. APLICAREA PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE


Se realizeaza in functie de modul de executie si supraveghere.

5. EVALUAREA REZULTATELOR

Cuprind o descriere precisa si o apreciere a rezultatelor ingrijirilor acordate


pacientului in functie de obiectivele stabilite ca urmare a ingrijirilor acordate.

PARTEA TEORETICA A CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE


Specialitatile medicale reclama anumite tehnici specifice pentru ingrijirile medicale
si chirurgicale ale bolnavului, principiile fundamentale ale ingrijirii bolnavilor
raman aceleasi si se aplica in toate cazurile in care ingrijirile infirmierei constituie o
parte esentiala a tratamentului si un ajutor in convalescenta si recuperare.Tinand cont
de aceste fapte, consiliul s-a bucurat de sprijinul oferit de d-na Virginia Handerson -
asistenta medicala de renime mondial, pentru activitatea desfasurata, scrierile sale si
cercetarile efectuate. Dumneaei ii datoram prezenta publicatie ,,Principiile
fundamentale ale ingrijirii bolnavilor”, pregatita de astfel pentru Comitetul pentru
Nursing. Organizarea si cunoasterea profunda a formarii in acest domeniu sunt
factorii esentiali pentru o ingrijire buna indiferent de nivelul atins in evolutia sociala
din tara respectiva. Ingrijirea bolnavilor, subliniind ca originea acestora rezida in
45
nevoile generale valabile ale fiintei umane, pune in evidenta actiunea asistentei
medicale in interpretarea acestor nevoi multiple si miodificarea lor in functie de
starea particulara careia ii acorda aceste ingrijiri.

Ingrijirile pe care aceasta persoana le reclame indiferent de diagnosticul pus


de medic si tratamentul prescris de acesta chiar daca acesti doi factori influientaza
planu de ingrijiri. Ingrijirile de baza realizate de asistenta medicala sunt aceleasi
indiferent ca bolnavul este considerat suferind pe plan somatic sau mental. In fapt,
cele doua aspecte nu pot fi separate pentru ca emotiile influienteaza somaticul, iar
maladiile somatice influientaza starea mantala. De exemplu, persoana cu obstructie
laringiana nu poate respira, este cuprinsa de panica; persoana care sufera de o
puternica durere de dinti poate cu greu sa gandeasca la altceva dacat la propria ei
suferinta. Pe de alta parte bolnavul deprimat, cu tendinta spre suicid nu este numai
suferind pe plan mental ci si pe plan fizic intrucat el nu poate sa se amelioreze sau
sa doarma normal.
Ingrijirile de baza, asa cum sunt enuntate in continuare nu se utilizeaza doar
in cazul bolnavilor ci si in toate mediile: acasa, la spital, in uzina, in scoala,etc.
Principiul ce sta la baza rezida din nevoile fiintei umane si poate servi ca ghid,
atat in scopul promovarii sanatatii umane si pentru ingrijirea bolnavilor. Deci,
vorbim despre ingrijiri infirmiere (nursing) in scop preventiv si curativ. Acelasi
principiu este utilizat si in cazul in care o asistenta medicala da sfaturi unei viitoare
mame sau cand ingrijeste un bolnav obnubilat de febra. Totodata, aceasta lucrare
tinde in principal sa descrie sprijinul pa care asistenta medicala il poate da unei
persoane sunt mai apte sa prezinta nevoia de a fi ajutati de catre asistenta medicala
decat persoanele sanatoase care se pot ingriji singure. De aceea, ingrijirile infirmierei
de baza sunt inainte de toate destinate bolnavilor si handicapatilor.
Asistentele medicale incadrate in unitati ce acorda ingrijiri celor sanatosi
mental, au in mai mica masura ocazia de a acorda ingrijiri pe plan somatic sau de a

46
oferi sprijinul moral persoanelor. Repetam, ingrijirile infirmiere de baza sunt
gestionate pentru a servi asistentei medicale sau acela de obstretica ginecologie in
relatiile ce le stabileste cu mama sanatoasa, asistentei medicale din serviciul
psihiatrie,unde starea fizica a marei majoritati a bolnavilor le permite sa se
ingrijeasca singuri ca si asistentele medicale intr-o mare unitate de chirurgie unde
bolnavii dupa o anumita unitate de timp prezinta o incapacitate fizica si depind de
asistenta pentru satisfacerea nevoilor in totalitate.
Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau
sanatoasa, sa-si mentina sau sa recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe
care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare. In plus,
ea ajuta bolnavul sa respecte prescriptiile terapeutice ale medicului. Daca bolnavul
nu intelege, nu accepta acest progaram stabilit in sprijinul lui sau daca refuza sa
participe, eforturile echipei devin in mai mare masura inutile. Cu cat mai devreme
bolnavul va putea sa se ajute singur, sa fie sfatuit cu privire la starea sa de sanatate
sau isi va efectua tratamentul prescris, cu atat va fi mai bine. Asistenta medicala
trebuie sa intre in pielea bolnavului pentru a intelege nu numai ce vrea acesta ci si
care sunt nevoile acestuia pentru a se mentine in viata si pentru a-si castiga sanatatea.
Pentru o persoana sanatoasa de exemplu, a respira nu impune un efort si bineinteles
persoana nu are nevoie de ajutorul nostru, dar penru cel caruia i s-a efectuat o
rezectie de coasta sau prezinta paralizia muschilor respiratori, devine o lupta
dureroasa, asistenta care asigura bolnavului pozitia pentru a favoriza expansiunea
toracelui dupa o operatie, care manevreaza un aparat de respiratie, indeplineste o
functie complexa. A manca nu presupune un efort pentru o persoana cu apetitul
prezent, dar cand apetitul este absent, asistenta medicala face eforturi ca sa-si ajute
bolnavul sa-si suplimenteze dieta, sarcina care adeseori este dificila. Sa te speli pe
dinti pare a fi pentru multi lucrul cel mai simplu din lume, dar a efectua igiena gurii
unui bolnav inconstient este deosebit de periculos astfel incat doar asistenta
medicala cu astfel de abilitati poate sa o efectueze eficace si fara pericole.
47
In majoritatea tarilor putem spune ca asistenta medicala este singura care
asigura servicii 24 de ore/zi celor care au nevoie. Pentru aceasta unica ratiune ea
este mai bine plasata pentru a ajuta bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se
adapteze independentelor ce decurg din starea sau sa moara in demnitate.

48
CAPITOLUL IV
PREZENTARE CAZURI PRACTICE
CAZ
A
F.O. NR :2456
NUME: F.M
DATA NASTERII: 11.08.1946
DOMICILIUL: MALDAENI
OCUPATIA: PENSIONARA
DATA INTERNARII: 21.12.2017
DATA EXTERNARII: 25.12.2017
DIANOSTIC LA INTERNARE: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
MOTIVELE INTERNARII: dureri epigastrice, regurgitatii acide
si alimentare,pirozis.
Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie
extrasistolica se interneaza pentru dureri epigatrice, regurgitatii acide, pirozis
acuzand inapetenta si varsaturi la momentul prezentarii la internare in sectia de
gastroenterologie. Asociat mai prezinta dureri articulare. Examen clinic general
Antecedente:
a. Personale: patologice
b. Heredo-colaterale: fara importanta clinica
c. Conditii de viata si mediu: obisnuite
Starea prezenta:
G=80kg
H=1.75m
Tegumente si mucoase: normal colorate.
Aparate si sisteme: functionale.
49
Stare generala: modificata.
Stare de nutritie: deficitara.
Tegumente: normale.
Tesut conjunctiv: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem articular: tumefactie articulara la nivelul genunchiului stang. Aparat
respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur
vezicular normal,vibratii vocale prezente.
Aparat cardiovascular: soc apexian prezent in spatiul V pe linia
medioclaviculara, artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului, cu iradieri in
hipocondrul drept si durere la palparea abdominala pelvina.
Splina: nepalpabila.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje renale libere,
manevra Giordano negativa.
Sistem nervos,endocrin,organe de simt: normale.
Reflexe osteotendinoase: prezente
Semne de iritatie meningeale: absente
Semne de focar: absente.
CAZ A - NUME: F.M
DIAGNOSTIC: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
FOAIE DE OBSERVATIE NR. 2456
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII PROPRII EVALUARE
NURSING ŞI DELEGATE

50
disconfort - pacientul să aibă -măsurarea funcţiilor vitale -în urma
abdominal: o stare de confort TA, P, R, T, D, scaun şi intervenţiilor
cauzat de dureri fizic si psihic notarea în FO pacientul nu
epigastrice, -pacientul să nu P=105 p/min mai prezintă
manifestat prin prezinte greţuri şi TA= 125/70mmHg dureri
greaţă, văsături, vărsături R=16 resp/min epigastrice

paloare T=36,80C
D=1500 ml/zi
PS=90P/min;
TS=360C;
TAs=130/80mmHg;
Rs=15resp/min;
-pregătirea fizică şi psihică a
pacientului în vederea
efectuării analizelor de
laborator, examene
funcţionale (EKG),
radiologice;
–recoltare sânge prin
puncţie venoasă la indicaţia
medicului.
-asigurarea unui microclimat
optim prin aerisirea camerei,
temeperatură şi umiditate
constante.

51
-se însoţeşte pacientul la
examinările paraclinice
recomandate de medic

Alterarea -sa se amelioreze -curata, dezinfecteaza -pacientul


integritatii durerile la caviatea bucala prin mesteca si
mucoasei masticatie si spalatura, gargara inghite
bucale, deglutitie in 2 zile -alimenteaza pacientul cu alimentele
esofagiene lichide alimentare usor, fara
cauzat de arsura -administreaza tratamentul dificultate
in cavitatea prescris
bucala -instituirea unei perfuzii la
esofagiana, indicaţia medicului
dureri la -efectuarea tratamentului la
masticatie,mani indicaţia medicului:
festat prin gust
-glucoza 5% 1000 ml iv
neplacut,
-nexium tb 40 mg oral
neliniste,insomn
DZ=4 tb/zi, DU= 2tb/12 ore
ie
-dicarbocalm oral DZ=
4tb/zi, DU=2 tb/12 ore
-sedative
Risc de deficit in -pacientul sa-si -măsurarea funcţiilor vitale -pacientul este
ce priveste recapete echilibrul TA, P, R, T, D, scaun şi echilibrat
volumul de
lichid cauzat de hidric si notarea în FO hidroelectrolit
proces nutritional T=36,9 0C ic, este
inflamator,
TA= 150/100mmHg apetent
manifestat prin
P=80p/min
R=16 resp/min
52
-discuţii cu pacientul prin importanţa şi necesitatea respectării indicaţiilor

53
primite pentru evoluţia favorabilă a bolii;
-educaţia sanitară a pacientului privind igiena corporală şi a
cavităţii bucale;
-administrarea de regim
hidric
-menţinerea intervenţiilor din ziua precedentă
-supragherea scaunului, frecventa, consistenta
-recoltare produse pentru examen bacteriologic
(coprocultura)

54
ntatie -pacientul sa -asigura alimentatia: in perioadele -pacientul o
inadecvata aiba o greutate dureroase regim hidric, imbogatit cu prezinta
greutate
cauzat de corporala in fainoase, apoi branza de vaci, carne corporala
inapetenta, limite normale de pui sau de normala
manifestat vita, fiarta
prin
-efectuarea unui sodnaj gastric cu
constipatie,
aspiraţie gastrică şi efectuarea
deficit
spălăturii
ponderal
gastrice cu scop explorator;

-aplicarea pungii cu gheaţă pe


abdomen;
-rezultatul analizelor
HLG Ht=41% (VN=45%)
Hb=13,3%(VN=13-15%)
L=5800/mm3(VN=6000-
8000/mm3)
Ionograma sanguina
Na=125,2 mmol/l(VN=134-
145mmol/l)
Cl=104,6mmol/l(VN=96100mmol/l)
Ionograma urinară
Cl=65,7mmol/l
Glicemie=90mg/dl(VN=60-
120 mg/dl)
Uree=46mg/dl(VN=20-40
mg/dl)

55
Ex. Urină: normal acidă,

56
albumină, glucoză,
urobilinogen normal -
administrarea tratamentului la
indicaţia medicului ca în ziua
precedentă.
-măsurarea funcţiilor vitale
TA, P, R, T, D, scaun şi notarea
în FO;
T=36,00C
TA= 130/70mmHg
P=78 p/min
R=16resp/min
D=1800 ml/zi
SCAUN= I
Ts=360C
TAs= 135/60mmHg
Ps=70p/min
Rs=16resp/min -educarea
pacientului cu privire la
regimul alimentar adecvat
bolii sale;
-educarea pacientului privind
importanţa respectării
indicaţiilor
primite pentru o evoluţie

favorabilă a bolii; -informarea


aparţinătorilor,
57
familiei privind
boala, regim igieno-
dietetic;

Anxietate -pacientul sa fie -instruieste pacientul pentru -pacientul


cauzat de echilibrat psihic; a exclude din alimentatie cunoaste si
sa fie informat
necunoasterea asupra regimului alimentele grase si tehnicile respecta
prognosticului de viata si de preparare a alimentelor normele de
bolii, manifestat alimentatie pe care
prin depresiune sa il respecte cum ar fi prajirea sau viata impuse
psihica afumarea
-eduva pacientul sa aiba o
viata ordonata, echilibrata

Epicriza
Pacienta in varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie
extrasistolica, cu fibrom uterin operat in urma cu aproximativ 25 de ani, se interneaza
pentru dureri epigastrice, regurgitatii acide si alimentare, pirozis, iar in urma cu
aproximativ 1 luna a prezentat rectoragii. Asociat prezinta dureri articulare
(articulatii coxo-femurale, genunchi, coloana vertebrala). Obiectiv prezinta cicatrice
postoperatorie la nivelul hipogastrului, discrete edeme gambiene, cifoza dorsala,
accentuarea lordozei lombare, hepatomegalie elestica. Biochimic prezinta
hipocalcemie, leucociturie, sindrom inflamator. EDS nu s-a putut efectua din motive
tehnice. Ecografia abdominala, radiografia de coloana lombo-sacrata si bazin,
colonoscopia au stabilit diagnosticele de mai jos.

58
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


2. SINDROM DISPEPTIC ULCEROS
3. INFECTIE URINARA JOASA
4. HIPOCALCEMIE
5. OBEZITATE GRAD I

Recomandari:
1. Regim hiposodat, evitarea constipatiei, regim hipocaloric.
2. Tratament cu:
CONTROLOC 40mg (1-0-0 ) -1 luna
MOTILIUM 10mg (1-1-1 ) -10 zile/luna
ZANOCIN 200mg (1-0-1 ) -5 zile
CAZ B
NUME: N.L
F.O. NR :4620
DATA NASTERII: 14.03. 1996
DOMICILIUL: TROIANUL
OCUPATIA: STUDENT
DATA INTERNARII: 12.03.2018
DATA EXTERNARII: 15.03.2018
DIANOSTIC LA INTERNARE: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
MOTIVELE INTERNARII: dureri abdominale, mai exprimate in hipocondrul
stang si drept, astenie, pirozis, regurgitatii.
Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 25 de ani, cunoscuta in antecedente cu boala de reflux
gastroesofagian si steatoza hepatica prezinta la domiciliu dureri abdominale cu
59
iradiere in hipocondrul stang si drept timp de 3 zile se prezinta pentru internare in
sectia de Gastroenterologie.
Examen clinic general Antecedente:
a. Personale: patologice
b. Heredo-colaterale: fara importanta clinica
c. Conditii de viata si mediu: obisnuite
Sterea prezenta:
G=65kg
H=1.58 m
Tegumente si mucoase: normal colorate.
Aparate si sisteme: functionale.
Stare generala: modificata.
Stare de nutritie: deficitara.
Tegumente: normale.
Tesut conjunctiv: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem articular: tumefactie articulara la nivelul genunchiului stang. Aparat
respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur
vezicular normal, vibratii vocale prezente.
Aparat cardiovascular: soc apexian prezent in spatiul V pe linia medioclaviculara,
artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului, cu iradieri in hipocondrul
drept si durere la palparea abdominala pelvina.
Splina: nepalpabila.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje renale libere,
manevra Giordano negativa.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: normale.

60
Reflexe osteotendinoase: prezente
Semne de iritatie meningeale: absente
Semne de focar: absente.
Paraclinic
Ecografie abdominala pelvina: ficat LS=9.3cm, L.D=11.5cm, L.C=2.4cm,
ecostructura omogena, ecogenitate crescuta cu atenuare acustica posterioara, contur
hepatic reegulat. Pancreas omogen, fara imagini focale. Vezica urinara in
semirepletie, uter situat in anteversie, masoara 61 mm in ax lung, ovarele nu se
vizualizeaza. Rinichiul drept prezinta sinus bifid, fara calculi, fara hidronefroza.
Colecist exclus chirurgical. Rinichiul stang normal situat si conformat, fara calculi,
fara hidronefroza. Splina omogena masoara aproximativ 8.5cm in ax lung.
CAZ B - NUME: N. L.
F.O NR: 4620
DIAGNOSTIC: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII PROPRII ŞI EVALUARE
NURSING DELEGATE

61
Durere -pacientul sa -măsurarea funcţiilor vitale TA, -pacientul
retrosternala nu prezinte P, R, T, D, scaun şi notarea în prezinta
cauzata la efort ameteli o stare
FO
generala
fizic,manifestata P=90p/min normala fara
prin stare TA= 115/70mmHg; ameteli
de rau, R=16 resp/min;
lesin, T=36,2 C;
ameteli D=1250 ml/zi;
Ps=80P/min;
TAs=120/75mmHg;
Rs=14/resp/min;
Ts=360C;

-pregătirea fizică şi psihică a


pacientului în vederea efectuării
analizelor de laborator, examene
funcţionale, radiologice
–recoltare sânge prin puncţie
venoasă la indicaţia medicului. -
asigurarea unui microclimat
optim prin aerisirea camerei,
temeperatură şi umiditate
constante.

62
-se însoţeşte pacientul la
examinările paraclinice
recomandate de medic
-instituirea unei perfuzii la
indicaţia medicului
-efectuarea tratamentului la
indicaţia medicului:
-glucoza 5% 1000 ml iv
-nexium tb 40 mg oral DZ=4
tb/zi, DU= 2tb/12 ore
-dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi,
DU=2 tb/12 ore
-sedative

63
Hiposalivatie -pacientul sa -măsurarea funcţiilor vitale TA, - pacientul nu
cauzata nu aiba P, R, T, D, scaun şi notarea în mai prezinte
de fumat hiposalivatie FO pirozis
in exces,
manifestata prin T=36,9 0C
pirozis, TA= 130/90mmHg
aerofagie
P=70p/min
R=16 resp/min
D=1400ml/zi
Ts=36,5 0C
TAs= 135/70mmHg
Ps=90 p/min
Rs=18resp/min
-asigura repausul fizic si psihic
al pacientului in
perioada dureroasa;
-asigura dieta de protectie

64
gastrica individualizata in functie de
fazele evolutive ale bolii,alimentatia
fiind
fractionata in 5-6 mese/zi;
-pregateste pacientul fizic si psihic
pentru explorari functionale
si il ingrijeste dupa examinare;
-recolteaza sange pentru
examene biochimice;
HLG Ht=41% (VN=45%)
Hb=13,3%(VN=13-15%)
L=5800/mm3(VN=6000-
8000/mm3)
Ionograma sanguina
Na=120mmol/l(VN=134-
130mmol/l)
Cl=104,6mmol/l(VN=96100mmol/l)
Ionograma urinară
Cl=64,4 mmol/l
Glicemie=98mg/dl(VN=60-120
mg/dl)
Uree=44mg/dl(VN=20-40 mg/dl)
Ex. Urină: normal acidă,
albumină, glucoză, urobilinogen
normal
-administrarea tratamentului la

65
indicaţia medicului:
-medicatie antisecretoare
inaintea meselor;
-medicatie antiacida si
alcalizanta;
-solutie perfuzabila
care contine:glucoza
5%,NO-SPA
(1fl=40mg/2ml ),metoclopramid
(1fl=10mg/2ml );
-administreaza ceai de ghimber
pentru a diminua senzatia de
durere la inghitire
-punerea pacientului pe partea
stanga pentru ca stomacul sa fie
mai jos decat esofagul

66
Riscul alterarii -familia sa fie -poarta o discutie cu -familia ajuta
dinamici familiare implicata in familia si o antreneaza pacientul in
cauzata prin ingrijirea in ingrijirea ingrijire
modificarea schemei pacientului pacientului devenind
corporale, manifestata -educarea pacientului suportul sau
prin izolare, cu privire la regimul moral
singuratate alimentar adecvat bolii
sale;
-educarea pacientului
privind importanţa
respectării indicaţiilor
primite pentru o
evoluţie favorabilă a
bolii;
-informarea
aparţinătorilor, familiei
privind boala, regim
igieno-dietetic;

67
Hemoptizie cauzata de -pacientul sa -punerea lui -pacientul
caldura retrosternala, aiba caile intr-o pozitie este
respiratorii echilibrat
senzatie de gust de permeabile favorabila hipovolemic
sange in gura, -oxigenoterapie
manifestat prin -aplicare punga cu
transpiratii, paloare, gheata
anxietate -camera bine aierisita
-repaus absolut
-monitorizarea
functilor vitale
-administrare
medicamente conform
indicatiei medicului
(hemostatice)
-transfuzii mici de sange
daca este
necesar
-perfuzie cu NaCl sau
glucoza 40%
- se recomanda
respiratia pe nas
-masuri de prima
interventie

Epicriza
Pacienta in varsta de 25 de ani, colecistectomizata pentru litiaza biliara
microveziculara in aprilie 2010, apendicectomizata in ianuarie 2009, se interneaza
68
pentru dureri abdominale, mai exprimate in hipocondrul stang si drept, astenie,
pirozis, regurgitatii. Obiectiv prezinta cicatrici abdominale postoperatorii, semnul
Chwosteck pozitiv. Biochimic a relevat ficat cu aspect steatozic.
Recomandari:
1. Regim hipolipidic, hipocaloric cu scadere in greutate cca 6 kg;
2. Tratament cu:
1. CALCIU SANDOZ 1000mg 0-1-0 timp de 2 saptamani.
2. MAGNE B6 1-1-1 2 saptamani.
3. NEXIUM 40mg 1-0-0 timp de o luna,apoi la nevoie.
3. Reevaluare ecografica periodica (1 data/6 luni).
4. Consult periodic prin ambulatorul de Gastroenterologie.
DIADNOSTIC LA EXTERNARE:
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.
1. STEATOZA HEPATICA.
2. SPASMOFILIE.

CAZ C
NUME: H. I.
F.O. NR: 2510
DATA NASTERII: 19.07.1937
DOMICILIUL: ROSIORII DE VEDE
OCUPATIA: PENSIONARA
DATA INTERNARII: 22.03.2018
DATA EXTERNARII: 25.03.2018
DIANOSTIC LA INTERNARE: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
MOTIVELE INTERNARII: dureri in etajul abdominal superior, afirmativ
postprandial, scadere ponderala, arsura retrosternala.

69
Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 74 de ani aflata in evidenta sectiei de gastroenterologie cu
multiple afectiuni digestive se interneaza acuzand dureri epigastrice, varsturi,
inapetenta, scadere in greutate10 kg in ultimul an.
Examen clinic general Antecedente:
a. Personale: patologice
b. Heredo-colaterale: fara importanta clinica
c. Conditii de viata si mediu: obisnuite
Starea prezenta:
G=82kg
H=1.72 m
Tegumente si mucoase: normal colorate.
Aparate si sisteme: functionale.
Stare generala: modificata.
Stare de nutritie: deficitara.
Tegumente: normale.
Tesut conjunctiv: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: nepalpabil.
Sistem articular: tumefactie articulara la nivelul genunchiului stang. Aparat
respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur
vezicular normal, vibratii vocale prezente.
Aparat cardiovascular: soc apexian prezent in spatiul V pe linia medioclaviculara,
artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: suplu, cu durere la palparea epigastrului si durere la palparea
abdominala pelvina.
Splina: nepalpabila.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, mictiuni fiziologice, loje rnale libere,
manevra Giordano negativa.
70
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: normale.
Reflexe osteotendinoase: prezente
Semne de iritatie meningeale: absente
Semne de focar: absente.
Paraclinic
EKG-RS, axa QRS normala, AV=69p/min, subdenivelare ST in V4-V6.
Ecografia abdominala si pelvina: ficat Lstg-8.5cm, LC=2cm, Ldr=12cm,
ecostructura omogena, ecogenitate usor crescuta cu discreta atenuare acustica
posterioara, contur hepatic regulat, fara imagini focale.VP=8mm, CBP=4mm.
Colecist destins, cudat in regiunea infundibulara fara calculi. Pancreas omogen, fara
imagini focale. Vezica urinara evacuata, uterul si anexele nu se pot vizualiza. Rinichi
drept normal situat si conformat, fara calculi, fara hidronefroza. Rinichi stang de
aspect similar celui drept cu exceptia unei hidronefroze de grad 1. Deoarece pacienta
nu colaboreaza splina nu se vizualizeaza decat la polul superior, care nu prezinta
modificari.
Endoscopie digestiva superioara: esofagul prezinta esofagita de reflux clasa B Los
Angeles. Stomac cu secretie gastrica in cantitate moderata. Corpul gastric prezinta
distrofie discreta a mucoasei formixului si subcardial exista 2 insule de mucoasa
albicioasa rotunde cu diametrul de 4mm fiecare( metaplazie intestinala).
Biopsii din antruprezinta cateva eroziuni punctiforme de 1-3 mm.
CAZ C - NUME: H. I.
F.O NR: 2510
DIAGNOSTIC: BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE


NURSING PROPRII ŞI
DELEGATE

71
Alimentatie -pacientul sa fie -măsurarea funcţiilor -pacientul este
inadecvata cauzata echilibrat vitale TA, P, R, T, D, echilibrat
de deficit alimentar, nutritional scaun şi notarea în FO nutritional,
manifestata prin P=80p/min gruetatea
scadere in greutate TA= 160/70mmHg; corporala se
R=16 resp/min; mentine constanta
T=36,2 C;
Ps=80P/min;
TAs=150/75mmHg;
Rs=14/resp/min;
Ts=360C;

-pregătirea fizică
şi psihică a
pacientului în vederea
efectuării
analizelor de laborator,
examene
funcţionale,
radiologice –
administreaza bulionul
alimentar prin

72
intermediul sondei cu
ajutorul seringei
GUYON
-educa pacientul pentru
asi pregati singur
alimentele si sa se
alimenteze la
domiciliu
-se însoţeşte pacientul la
examinările
paraclinice
recomandate de medic -
instituirea unei
perfuzii la
indicaţia
medicului -efectuarea
tratamentului la
indicaţia medicului:
-glucoza 5% 1000 ml
iv;
-vit B1 si B6;
-metoclopramid fI;
-NO-SPA fI;
-Ibutin tb.
-nexium tb 40 mg oral
tb/zi, -dicarbocalm
oral ; -sedative

73
Risc de complicatii -pacientul sa -asigura repausul la pat
-pacientul
cauzate prin aiba respiratia si in decubit dorsal - este
echilibrat
dezechilibru circulatia monitorizarea P, T.A, circulator,
hidrolectrolitic, restabilita, sa R la hidroelectrolitic si
psihic
anemie, manifestat fie corectata intervalele
prin alterarea anemia stabilite in functie de
circulatiei, stare de graviataea cazului
soc, hipotensiune -recoltare sange pentru
arteriala examen de laborator in
vederea aprecieri
anemiei
Lipsa autonomiei in -pacientul -ajuta pacientul in -pacientul se
ingrijirile personale autonom satisfacerea nevoilor ingrijeste in mod
cauzate de anemie, trebuie sa isi autonom
astenie, manifestate asigure igienice ale
prin incapacitatea ingrijirile organismului, pentru ai
de asi acorda personale
conserva energia; -
ingrijiri igienice, de
a se alimenta deserveste bolnalul la
pat cu bazinet si urinar
-il ajut sa se
alimenteze
Riscul alterarii -familia sa fie -educa familia pentru a -familia se implica
dinamici familiare implicata in crea pacientului un in
cauzat de ingrijirea mediu de liniste si ingrijirile
modificarea pacientului incredere pacientului si este
schemei corporale, suportul sau
manifestat prin
izolare, agitatie moral
psihomotorie

74
Epicriza
Pacienta in varsta de 74 de ani cu hepatita acuta in urma cu 40 de ani cu stenoza
aortica vasculara stransa, insuficienta mitrala grad IV, insuficienta aortica si
tricuspidiana grad II, cu esofagita de reflux clasa B Los Angeles, gastrita eroziva
antrala, bulbita eroxiva acuta in ianuarie 2011, se interneaza pentru dureri in etajul
abdominal superior (mai exprimate in hipocondrul drept) afirmativ postprandial,
scadere in greutate (cca 10kg in ultimul an), arsura retrosternala. Obiectiv prezinta
adenopatii elestice, mobile axilar bilateral de cca 5-12 mm, sensibilitate dureroasa
la palparea profunde a epigastrului, edeme discrete la nivelul membrelor inferioare.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:
1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.
2. GASTRITA CRONICA HP NEGATIV.
3. DURERE ABDOMINALA FUNCTIONALA.
4. STEATOZA HEPATICA.
5. HIDRONEFROZA GRAD 1 STANGA.
6. CARDIOPATIE ISCHEMICA.
7. INSUFICIENTA MITRALA.
8. INSUFICIENTA AORTICA SI TRICUSPIDIANA.
Recomandari:
1. Evitarea bauturilor carbogazoase, a prajelilor si grasimilor.
2. Respectarea tratamentului recomandat de medicul cardiolog.
3. Tratament cu:
-NEXIUM 40mg 1-0-0 1 luna apoi
-NEXIUM 20mg 1-0-0 inca 2 luni
- IBUTIN 300 mg 0-1-0 1 luna
4. Control periodic prin Ambulatoriul de Gastroenterologie.

75
AGENDA MEDICALA
DICARBOCALM
Indicatii: tratamentul simptomatic al manifestarilor dureroase
din afectiunile eso-gastro-duodenale care evolueaza cu hiperaciditate.
Mod de administrare: doza uzuala recomandata este de 3-4 comprimate
masticabile dicarbocalm/zi, administrate oral. Se administreaza dupa masa sau in
faza dureroasa.
Contraindicatii:
- insuficienta renala severa (datorita sarrurilor
de magneziu );
- hipercalcemie; - litiaza calcica.
Reactii adverse: datorita sarurilor de calciu tratamentul prelungit poate determina
hipercalcemie, cu risc de insuficienta renala si nefrocalcinoza.
CLORURA DE SODIU 9% (solutie perfuzabila )
Indicatii: tratamentul deshidratarilor izotone sau hipotone prin pierdere de
lichid extracelular (diureza excesiva, gastroenterite, dieta cu restrictie salina,
varsaturi frecvente, pareze intestinale postoperatorii, diaree profunda, arsuri intinse,
boala Addison).
Mod de administrare: perfuzie intravenoasa, concentratia si doza se
stabilesc in functie de varsta, greutate corporala si starea clinca a bolnavului.
Contraindicatii: stari de hiperhidratare, hipernatremie, hipokaliemie,
acidoza.
Reactii adverse: nu s-au abservat interactiuni cu alte medicamente.
METOCLOPRAMID
Indicatii: profilaxia si tratamentul starilor de greata si voma de diferite etiologii,
tratamentul tulburarilor de motilitate ale portiunii superioare a tractului
gastrointestinal de exemplu stomac iritabi, reflux gastroesofagian, stenoza pilorica
functionala.

76
Mod de administrare: daca sunt prezente simptome severe este recomandata
administrarea parenterala a metoclopramidei in doze de 10 mg i.m sau i.v, de 3-4
ori/zi.
Contraindicatii: hipersensibilitate la metoclopramida sau la oricare dintre
componentele produsului, feocromocitom, ileus mecanic, perforatii intestinale si
hemoragii gastrointestinale, tumori dependente de prolactina, epilepsie.
Reactii adverse: somnolenta, nervozitate, oboseala, cefalee, ameteala, anxietate,
neliniste, diaree.
VITAMINA B1 fiole
Indicatii: convalescenta, anorexie, hepatite, boli cu tulburari de absorbtie, migrene,
algii reumatismale, nevrite, polinevrite, nevralgii, parestezii, greturi, varsaturi,
dermatoze, spasmofilie.
Mod de administrare: s.c, i.m, i.v 20-40 mg/zi.
Contraindicatii: intoleranta sau alergie la tiamina (mai ales forma injectabila);
Reactii adverse: apar foarte rar, mai ales la injectarea i.v (soc tiaminic); de aceea,
calea parenterala se foloseste numai atunci cand exista tulburari de absosbtie
intestinala sau carente grave.
VITAMINA B6 fiole
Indicatii: anemii aplastice si eritroblastice, anemii hipocrome rezistente la
tratamentul cu fier, granulopenie de origine toxica sau medicamentoasa, afectiuni
ale sistemului nervo central cu etiologie arteriosclerotica sau encefalica, tratamentul
preventiv si curativ al polinevritelor de origine toxica sau medicamentoasa, mai ales
cea hidrazidica, crampe, hipertrofie musculara, miopatie, acrodinie.

Mod de administrare: doze de 50-250 mg zilnic administrate per os sau injectabile


i.v sau i.m.
NO-SPA fiole

77
Indicatii: spasme ale musculaturii netede a cailor biliare-litiaza biliara,
colangiolitiaza, colecistita, pericolecistita, spasme ale musculaturii netede a tractului
urinar, ca tratament adjuvant al ulcerului gastric sau duodenal, gastrita, enterita,
colita.
Mod de administrare: doza zilnica de administrare este de 120-240 mg /zi.
Contraindicatii: insuficienta severa hepatica, renala sau cardiaca.
Reactii adverse: aparitia hipotensiunii, cefalee, vertij, palpitatii, greata.
OMEPRAZOL
Indicatii: ulcer duodenal, ulcer gastric, eroziuni gastro-duodenale asociate
tratamentului cu AINS, eradicarea Helicobacter pylori in ulcerul peptic, esofagita de
reflux, reflux gastroesofagian simptomatic, dispepsie asociata hipersecretiei acide.
Mod de administrare: se recomanda administrarea comprimatelor
gastrointestinale dimineata, impreuna cu lichid.
Contraindicatii: hipersensibilitate cunoscuta la omeprazol sau la celelalte
componente ale produsului.
Reactii adverse: in unele cazuri s-au raportat fotosensibilitate, eritem multiform,
slabiciune musculara, mialgii, somnolenta, vertij, agitatie, depresie.

78
BIBLIOGRAFIE
1. Esentialul in gastroenterologie - Dr.Oliviu Pascu, editura NATIONAL
2004.
2. Bolile esofagului, stomacului si duodenului - Robert Radu Mateescu,
editura MEDICALA 2011.
3. Patologie medicala - vol.7 - Bernald Devulder, editura MEDICALA 2007.
4. Tehnici moderne de investigatii si perspective terapeutice in bolile
digestive - Teodor Badescu, Constantic Chira - editura NATIONAL 2011.

79