Caz clinic 1- Pacient cu fractură de col femural în perioada 16-19 Iunie 2017

Culegerea de date

Date generale

Nume: P

Prenume: I

Vârstă:86 ani

Sex: F

Domiciliu: Bucureşti

Motivele internării: Durere la nivelul şoldului drept. Impotenţă funcţională.

Anamneză:

Antecedente hedero-colaterale: nespecifice

Antecedente personale:

-operaţie plasă gastrică

-operaţie rectoragie internă

Istoricul bolii:

Pacienta afirmă că a suferit un traumatism prin cădere pe şoldul drept în urmă cu 60 de zile.
Aceasta se prezintă la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central ’’Dr. Carol Davila’’ ,
secţia ortopedie, nemaisuportând durerile.

Diagnostic internare: suspectă - fractură de femur

Diagnstic externare: fractură de col femural

In urma internării se efectuează examene paraclinice, examene de laborator, EKG şi examene

radiologice.

Probe de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timp Howell = 85 secunde

Hemoleucogramă: hemoglobină = 8gr%, hematocrit 32 gr%

Trombocite 120 000 mmc

TGO = 17 u.i./ l

TGP = 13 u.i/l
Uree = 10 mg/dl

Creatinină = 0,44 mg/dl

Calciu total = 7 mg/dl

Tratament:

Data Medicament
07/16/17 Algolcamin 3f
Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
07/17/17 Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
07/18/17 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Diclofenac 1 tb
Algolcamin 3f
07/18/17 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diclofenac 1 tb
Algolcalmin 1 tb
Diazepam 1 tb

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continuă 35 de zile postoperator 1 fiolă/ zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație - Pacienta prezintă căi aeriene respiratorii
superioare libere , mișcări respiratorii simetrice. Respirația este de tip costal superior cu o
frecvență de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat și participă simetric la mișcările
respiratorii. Valoarea pulsului ( 70puls/min) este normală , la fel și cea a tensiunii arteriale
(140/80 mmHg ).

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata - Pacienta se alimentează singură , având un orar

regulat. Pacienta prezintă cavitate bucală fără leziuni, masticația și reflexul de deglutiție sunt
prezente și nu prezintă semne de deshidratare.

3. Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o

frecvență de 2-4 micțiuni / 24h , cu o diureză de 1200ml/24h, culoare și aspect
normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt în număr de 1/zi , dimineața.

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură- Pacienta prezintă o deficiență a aparatului

locomotor în urmă căreia a apărut dificultatea de a se mobiliza, mișcările fiind limitate din
cauza durerii, postura fiind inadecvată. Pacienta se deplasează singură dar încet și cu ajutorul
unui cadru.
 5.Nevoia de a dormi și odihni - Pacienta doarme puțin din cauza durerii , somnul este agitat
din cauza anxietății.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca - Are dificultăți în a se îmbrăca și dezbrăca datorită

dificultății de a se mobiliza.În satisfacerea acestei nevoi pacienta necesită ajutorul cadrului
medical.

7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului - Pacienta prezintă subfebrilitate 36,8 C .

8.Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre - Pacienta necesită ajutor la

efectuarea toaletei.

9.Nevoia de a evită pericolele - Pacienta acceptă îngrijirile medicale acordate , este

neliniștită de starea să , dar este încrezătoare că va depăși acest moment.

10.Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoană comunicativă reușind să lege relații cu

pacienții din salon și nu numai. Este lucidă, orientată în timp și spațiu , răspunde coerent și
precis la întrebările puse.

11.Nevoia de a învața -Este interesată de evoluția stării sale de sănătate.Se implică în

adaptarea noului mod de viață pe care îl respectă cu strictețe.

12.Nevoia de a se realiza - Pacienta este mulțumită de ceea ce a realizat până acum ,

atingându-și mai mereu scopurile propuse.Are o situație materială și socială bună.

13.Nevoia de a se recrea - Pacienta citește reviste cărți , urmărește emisiuni T.V , de când
este internată ascultă radioul.

14.Nevoia de a acționa conform propriilor credințe - Pacienta citește cărți religioase și se

roagă în fiecare seară. Acordă importantă unor principii: respectarea buneicuviinte, a politeții
și a unui comportament moral în societate.
 PLAN ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL P.I. CU DIAGNOSTICUL: FRACTURĂ DE COL FEMURAL ÎN PERIOADA 16-19 IUNIE 2017
Nevoia afectată Diagnostic de nursing
1.Nevoia de a se mişca şi a Alterarea integrităţii
avea o bună postură aparatului locomotor.
Imobilizare şi alterarea
confortului fizic şi psihic din
cauza durerii
2.Nevoia de a dormi şi a se Insomnie şi oboseală cauzate
odihni de durere
3.Nevoia de a se îmbrăca şi Incapacitatea de a se îmbrăca
dezbrăca şi dezbrăca din cauza
durerilor
4.Nevoia de a-şi menţine Dificultate de a urma
Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare
delegate
Pacienta să aibă o stare de În perioada dureroasă, am În ziua 17-07-2017, pacienta
confort fizic şi psihic asigurat pacientei, repaos prezintă o stare de confort
total la pat ,fizic şi psihic fizic acceptabil în urma
I-am asigurat pacientei, administrării tratamentului.
poziţia antalgică
Am administrat medicaţie
antialgică : Algolcalmin şi
Diclofenac, Fragmin 5000
u.i. ( pre şi postoperator)
Pacienta să aibă somn Am asigurat un confort În ziua 17-07-2017 pacienta
liniştitor şi odihnitor minim necesar: lenjerie dormit 7 ore şi s-a trezit
curată de pat, temperatură odihnită.
optimă 18 ºC, aerisirea
salonului înainte de culcare
Am adiministrat Algolcalmin
1f i.m. + diazepam 1f i.m.
Pacienta să işi recâştige Încurajez pacienta. Învăţ În perioada 16-19.07.2017,
mobilitatea articulară şi pacienta să facă exerciţii pacienta reuşeşte să se
capacitatea de se zilnice de motricitate îmbrace/dezbrace fără ajutor.
îmbrăca/dezbrăca
Pacienta îşi va putea lua Ajut pacienta la toaleta În ziua 18.07.2017, pacienta
tegumentele curate şi integre prescripţiile de igienă măsurile de igienă necesare acesteia. este capabilă să se spele
pentru păstrarea intactă a singură.
tegumentelor şi mucoaselor