Adherencia Cicatrizal- Axillary

Web Syndrome
El presente artículo es una colaboración de
Stella Maris Glowinski, Massofisioterapista que
está trabajando en Roma con la Dra. Paola
Iorio y colabora con el ISTITUTO EUROPEO DE
ONCOLOGIA de Milan (Italia) así como con el
Centro E.D.L.I. de Turín (Italia). Es especialista
en Drenaje Linfático y en Terapias
Rehabilitadoras para mujeres operadas de
mama, siendo autora de diversas
publicaciones.

Adherencia cicatrizal
(Axillary Web
Syndrome) con edema
sub axilar en post
cirugía mamaria
L'Axillary Web Syndrome (AWS) es un síndrome que se manifiesta con
dolor axilar irradiado en el brazo homolateral tras la intervención
quirúrgica mamaria y con presencia de cordones subcutáneos visibles y
palpables, en algunos casos, extendidos hasta la muñeca. La condición
se acompaña con la limitación articular y funcional del hombro.
(Moskovitz et al., 2001).

De los estudios presentes en la literatura (Kepics, 2004; Craythorne et

al., 2009; Fourie & Robb, 2009; Leduc et al., 2009) emerge que este
síndrome es consecuente a un daño en el sistema venoso y linfático
causado por el procedimiento quirúrgico, que lleva a una
hipercoagulación local, estasis venoso superficial y trombosis de los
vasos linfáticos. En la evaluación se aprecian cuerdas de guitarra
palpables a la altura de la axila, brazo y antebrazo, desde la parte interna
siguiendo el flujo linfático, hasta la tróclea medial del codo, y en el
antebrazo hasta la fosa cubital del pulso, como también a lo largo de la
pared lateral del tórax del lado operado, siempre siguiendo el flujo
linfático (Nevola Teixeira, in
Baratella et al., 2011).

El presente caso de AWS

(Adherencia Cicatrizal) concierne
a una paciente operada
bilateralmente de carcinoma mamario, ductal en la izquierda y lobular en
la derecha y sometida a una mastectomía nipple sparing, o exportación
de la glándula mamaria con preservación de piel, aréola mamaria y pezón
(Fig.1), con biopsia del ganglio centinela en la derecha y disección axilar
homolateral de forma simultánea. Además, se realizó una reconstrucción
mamaria bilateral inmediata con prótesis y la terapia post-quirúrgica
incluyó el tratamiento hormonal asociado a Tamoxifene.

Intervención rehabilitadora
Durante el primer encuentro de rehabilitación post-quirúrgica, que tiene
como objetivo determinar la tipología y modalidad de la intervención
rehabilitadora, se realiza una lectura meticulosa de la historia clínica y
de las condiciones físicas de la paciente, observando lo siguiente:

Área dorsal superior izquierda:

1- Presencia de líquido, prevalentemente en la zona sub-axilar

consecuente con la disección axilar.

2- Cicatriz dolorosa en la zona terminal en proximidad axilar.

3- Cordón doloroso (AWS) o adherencia cicatricial que impide los

movimientos de rotación, extensión y flexión del miembro. Evidente
rigidez muscular, asociada al área cicatricial más espesa y persistente
hasta el codo (Fig. 2).

Área dorsal superior derecha:

 Dos cordones debajo de la prótesis, en la parte medial, con dolor al

tacto.
Por consiguiente, la intervención rehabilitadora se predispone de acuerdo
con un tratamiento bilateral con rehabilitación motora y linfática en
cinco sesiones, tratándose de:

1) Tratamiento de la adherencia AWS con stretching y movimientos

delicados del miembro, pompage sobre el pectoral mayor y pectoral
menor.

2) Tratamiento de las cicatrices con gel específico sobretodo en la parte

terminal sub axilar.

3) Taping neuromuscular linfático post-tratamiento al finalizar cada

sesión, manteniendo el tape (kinesiology tape) hasta la siguiente sesión.
La disposición y forma del vendaje neuromuscular fueron modificadas en
cada encuentro en base a la evolución de la situación relacionada con el
edema, dolor, movilidad y con el tipo de tratamiento seguido y su área de
aplicación. En particular, fueron aplicados dos tipos de vendaje
neuromuscular (A y B) que desarrollo a continuación.

Vendaje Neuromuscular tipo A

Utilizando una cinta en
forma de "I" de 5 cm,
colocada sin tensión
desde la parte interna
del codo hasta la
región axilar, sobre el
cordón, desde el cual
se desvían 5 tiras que
envuelven la herida.

La cicatriz se deja
libre, para que la
paciente se pueda
aplicar un gel emoliente.

Un tape de este tipo fue realizado con el objetivo de drenar el líquido

linfático mediante las 5 tiras y de sostener el área del AWS hasta el codo,
sin tensión, pasando sobre los cordones a partir del área axilar, siguiendo
el flujo linfático. De hecho, las adherencias presentan de por sí una cierta
tensión y no es necesario el tape drenante, sino más bien uno más rígido
para ofrecer sostén (Fig. 3).

Vendaje Neuromuscular tipo B

 Utilizando una
cinta de 5 cm
cortada en forma
de abanico en 5
tiras con descarga
(L4-L5) anal,
aplicada sin
tensión (Fig.4a). El
taping
neuromuscular
linfático no puede
ser efectuado
descargando
sobre la parte
contralateral
anterior
(anastomosis
linfovenosa
anterior) dado que
la paciente ha sido
sometida a una
intervención
bilateral, por lo
tanto se aprovecha la vía de descarga posterior
junto a la de la axila izquierda, ya que la biopsia del ganglio centinela se
efectuó solo a la derecha, o bien en la escapular. Para intervenir sobre el
dolor, durante el drenaje post-operatorio, se viene empleando el cross-
tape o cross patch, pequeña cinta precortada en tiras cruzadas que se
aplica en los puntos dolorosos, colocándose por debajo de los drenajes
laterales (Fig 4b).

Resultados
Durante la primera sesión, a continuación de la rotura manual de la
adherencia, se obtuvo inmediatamente la recuperación de la flexión y
abducción del miembro en un 30% (medidas relativas a la cavidad axilar)
y una disminución del dolor y del edema.

Después de la tercera sesión, el vendaje fue aplicado tanto sobre la

cicatriz derecha que izquierda, empleando un corte en "I" de 2 cm, con
una tensión del 25% en la parte central de la herida y sin tensión en las
tiras.

Desde la cuarta sesión

terapéutica se pone en
evidencia un neto
mejoramiento estético y
de drenaje de la cicatriz y
el tape se coloca
centralizado con tensión
del 25%; otros tape fueron posicionados verticalmente debajo de la
prótesis izquierda y horizontalmente para trabajar en dos pequeñas
adherencias que se formaron en un segundo tiempo. El tape sobre el
cordón se redujo a un espesor de 1,5 cm (Fig. 6).

En las sesiones sucesivas el miembro y el seno derechos fueron tratados

con terapia manual (stretching y pompage), además del taping
neuromuscular linfático, efectuado con tipos y formas de cintas
diferentes, para favorecer ulteriormente la descarga sub axilar y el
mejoramiento de la cicatriz. Se aconseja a la paciente el uso de un
corpiño contenedor que no sea ajustado, de hacer gimnasia bilateral y de
aplicar un gel sobre la cicatriz de 2 a 3 veces por día. Asimismo se
aconseja realizar sesiones fisioterapéuticas a cadencia bimestral.

Conclusiones
Los resultados obtenidos después de las primeras cinco sesiones de
terapia localizada en el área del seno derecho se pueden resumir en:
normalización de los movimientos de extensión, rotación y flexión del
miembro, ausencia del cordón, disminución del edema (Fig. 5a, b, c).

Bibliografia
Baratella P., Di Lorenzi F., Simoncini M.C., Marotta M., Baggi F., Bonacossa
E., Manera S., Nevola Teixeira L.F., Sandrin F. Corso Teorico Pratico di
Fisioterapia dopo Chirurgia per Carcinoma Mammario. Milano, Febbraio
2011, IEO Education, Istituto Europeo Oncologico.

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cording, a variant of mondor disease, following axillary surgery. Archives
of Dermatology, 145, 10: 1199-1200.
Fourie W.J., Robb K.A. 2009. Physiotherapy management of axillary web
syndrome following breast cancer treatment: discussing the use of soft
tissue techniques. *Physiotherapy, 95, 4: 314?320.*

Kepics J.M. 2004. Physical therapy treatment of Axillary Web Syndrome.

Rehabilitation Oncology, 22: 21-22.
Glowinski S.M. 2011. Linfodrenaggio e tape linfatico nel linfedema.
Integrazione delle tecniche nella riabilitazione post-chirurgica mammaria.
In revisione, Roma.
Leduc O., Sichere M., Moreau A., Rigolet J., Tinlot A., Darc S., Wilputte F.,
Strapart J., Parijs T., Clément A., Snoeck T., Pastouret F., Leduc A. 2009.
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Moskovitz A.H., Anderson B.O., Yeung R.S., Byrd D.R., Lawton T.J., Moe
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