BOALA CARDIACA ISCHEMICA

Definitie: Suferinta miocardica datorata unui dezechlibru intre necesarul si aportul de oxigen furnizat de
fluxul sanguin coronarian.

Necesarul de oxigen este dictat de :

 Frecventa cardiaca (cu cat esteai mare cu atat creste si necesarul de oxigen)
 Contractilitatea miocardica
 Tensiunea parietala sistolica (T=P x R / 2G); P = presiunea in ventriculul stang (VS) , R = raza
VS; G = grosimea peretelui VS.
Aportul de oxigen depinde de :
 Diferenta arterio-venoasa a O2
 Fluxul sanguin coronarian
Ischemie = necesar crescut si/ sau aport scazut de oxigen.

Consecintele ischemiei miocardice:

Ischemia coronariana acuta ( de max 10-15 minute) produce o succesiune de perturbari in metablismul
celulei miocardice numite sugestiv “cascada ischemica”
1. Acidoza intracelulara ca urmare a scaderii oxigenului mitocondrial, cu acumulare de Ca si ioni
H+ ce au ca rezultat deprimarea inotropismululi miocitar.
2. Scaderea rezervelor de ATP celular ( la o reducere de <30% procesele ischemice celulare devin
ireversibile)
3. Cresterea productie de lactat prin glcoliza anaeroba , cu accentuarea acidozei celulare
4. Scaderea activitatii pompelor celulare ca urmare a depletiei energetice, avind ca urmare eflux
celular de K si influx de Na cu edem celular consecutiv
5. Acumulare intracelulara de calciu prin mecanisme multiple cu disruptie membranara,
producere de radicali liberi, depletie energetica, insuficienta mitocondriala si la final moarte
celulara.
La nivelul cordului in ansamblu, aceste modificari celulare se traduc prin urmatoarea succesiune de
modificari fiziopatologice:
1. Alterarea relaxarii VS ( disfunctie diastolica)
2. Deficit contractil ( disfunctie sistolica)
3. Cresterea presiunii de umplere a VS (pt. Mentinerea debitului cardiac in conditiile prezentei
disfunctiilor diastolica si sistolica)
4. Aparitia modificarilor ischemice pe ECG
5. Aparitia anginei

Cauzele producerii cardiopatiei ichemice:

1. Cauze organice:
- ateroscleroza coronariana
- anomalii congenitale ale coronarelor
- disectii extinse de la aorta
- arterite
- punti musculare miocardice
2. Cauze functionale
- spasm coronarian
3. Cauze mixte

Clasificarea bolii cardiace ischemice:

Cea mai folosita are la baza criteriu clinic: prezenta sau absenta anginei
1. cardiopatia ischemica dureroasa
  angina pectorala
 infarctul miocardic acut
2. cardiopatia ischemica nedureroasa
 moartea subita coronariana
 tulburarile de ritm si de conducere
 insuficienta cardiaca ischemica

ANGINA PECTORALA DE EFORT

Definitie: Angina pectorala este expresia clinica a ischemiei miocardice si se manifesta prin durere
toracica, de obicei retrosternala, cu durata de 3-10 minute, ameliorata dupa administrare sublinguala de
nitroglicerina.
Morfopatologie:
Angina pectorala produsa de un nivel constant de efort se asociaza cu stenoze coronare
semnificative ( critice) pe una sau mai multe coronare epicardice.
Stenozele coronare sunt leziuni caracteristice pentru ateroscleroza coronariana pot avea stadii
diferite de dezvoltare (aterom, fibroaterom), iar in raport cu lumenul vasului pot fi eccentrice sau
concentrice.
In stenozele eccentrice placa de aterom ocupa numai o parte din lumenul vasului, ingustarea
lumenului vasului se face asimetric, iar partea opusa leziunii ateromatoase are o structura normala si isi
pastreaza motricitatea, putind suferi modificari dinamice ( vasospasm)
In stenozele concentrice peretele vascular este relativ rigid si diametrul stenozei ramine fix .

Clasificare:
1. Forme clinice de angina pectorala:

 Angina de effort stabila: caracterizta prin episoade de durere anginoasa la effort – de obicei la un prag
de effort constant - sau in alte circumstante care cresc consumul de oxigen
 Angina “de novo” - orice forma de angina de effort sau repaus cu debut sub 1 luna de zile; este
cosiderata angina instabila
 Angina de repaus – episoadele anginoase survin in repaus, in afara unor conditii ce cresc consumul de
oxigen miocardic
 Anina agravata – este angina care si-a modificat caracterele : episoade mai frecvente, la un prag de
effort mai mic, etc.
 Angina post-inafarct angina ce apare in primele 14 zile dupa un infarct miocardic – semnificatie
severa deoarece poate fi atat reflectarea unei ischemii intr-un alt teritoiu decat cel infarctizat dar si
expresia unei instabilitati a leziunii aterosclerotice oimlicata in producerea infarctului miocardic acut.
 Angina Prinzmetal sau angina vaianta este o forma de angina de repaus de obicei nocturna si frecvent
cu orar fix, produsa prin spasm coronarian si asociata cu supradenivelare de segment ST pe ECG

2. Clasificarea canadiana a anginei pectorale:

Clasa I Angina declansata de effort intens, rapid sau prelungit; actvitatea obisnuita nu produce
angina
Clasa II Angina apare la urcatul rapid al scarilor ; apare o usoara limitare in exerctarea activitatilor
obisnuite
Clasa III Angina apare la urcaea obisnuita a treptelor , la mersul obisnuit; exista o limitare marcata a
activitatii zilnice
Clasa IV Angina poate fi prezenta si in repaus; orice activitate fizica produce angina

Tablou clinic:

Durerea anginoasa defineste boala, diagnosticul de angina pectorala fiind in primul rand un
diagnostic clinic.
Elementele caracteristice ale durerii anginoase sunt:
1. sediul durerii
Tipic sediul anginei este retrosternal in portinea medie sau inferioara
Alte localizari posibile: regiunea precordiala, epigastrica, interscapulara
2. iradierea durerii:
cel mai frecvent in umarul stang, pe fata interna a bratului stang, marginea ulnara a mainii stangi, la baza
gatului
3. caracterul durerii
senzatie de constrictie – “gheara”- sau presiune retrosternala sau precordiala
4. durata si intensitatea durerii
durata accesului anginos: 3-5 minute; intensitate de obicei medie, debut gradat cu atingerea unui maxim
de intensitate, apoi senzatia dureroasa se sterge si dispare. Conditiile disparitiei durerii suntdiverse:
spontan, la incetarea efortului, dupa administrarea de nitroglicerina s
sublingual
5. conditiile de aparitie ale durerii anginoase
sunt acele conditii care cresc consumul de oxigen miocardic: tipic –effortul fizic, factori psihoemotionali,
frig, pranzuri bogate, effort sexual, tahiaritmii, dar si de expunere la frig.

Durerea anginoasa poate fi singura manifestare abolii dar la un procent de pacienti si mai ales daca
ischemia este severa, angina se poate insoti si de alte simptome asociate:
 dispnee – expresia disfunctiei ventriculare stangi
 transpiratii – hiperstimulare simpatica
 greata – hipertonie vagala
 sincopa – mecanisme multiple: tulburari de ritm /conducere, disfunctie severa de VS,etc.
Investigatii paraclinice:
ECG: poate fi normal in afara episoadelor anginoase; in timpul durerii apar modificari ale undei T (T inalt
ascutit, simetric sau T inversat) si ale segmentului ST (subdenivelare).
Pot apare variate tulburari de ritm expresie a suferintei ischemice.
TESTUL DE EFORT STANDARDIZAT: se poate efectua la cicloergometru sau covor rulant. Indicat in
situatiile in care simptomatologia este sugestiva pt. suferinta coronariana, dar ECG este nemodificat.
Testul de efort este pozitiv daca apar: angina, modificari ale segmentului ST
(subdenivelare/supradenivelare), pozitivarea undelor T initial negative daca se asociaza cu angina.
Tratament:
In criza anginoasa: administrare de NTG sublinguala – urmata de regula de remisiunea prompta a durerii
(in cca 1-2 minute), tratament cronic cu beta blocante, blocante ale canalelor de calciu (diltiazem) in
cazurile in care exista contraindicatii la administrarea de beta-blocante sau la pacientii cu angina
vasospastica, antiagregante (aspirina), tratamentul factorilor de risc asociati.
Se ia in considerare evaluarea angiografica si terapia de revascularizare interventionala/chirurgicala.