U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PR O GR A M S T UD I D I II K EP ER A WA TA N
JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : Diisi dengan nama rumah sakit

Contoh : RSU Koesnadi Bondowoso
Ruangan : Jelas
Contoh : Ruang dahlia
Tgl/jam MRS : Diisi dengan tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit
Contoh : 8-8-2017/14.00 WIB
Diagnosa medis : Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis
Contoh : Diabetes Melitus
No. Register : Jelas
Contoh : 08. 08.07.123 (sesuai rekam medik rumah sakit/puskesmas)
Yang Merujuk : ditulis dengan RS / Puskesmas / pelayanan kesehatan yang merujuk pasien
Contoh : puskesmas jambesari
Pengkajian Oleh : Diisi dengan nama perawat yang melakukan pengkajian
Contoh : Afiyah L,S
Tgl/jam pengkajian : Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-
bulan-tahun- dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian
dilakukan bersamaan dengan waktu klien masuk rumah sakit
Contoh : 8-8-2017/15.00 WIB

1. BIODATA

Nama klien : untuk keperluan pembelajaran, nama ditulis dengan inisial dan diikuti dengan
label status klien.
Wanita : - Sudah kawin – Nyonya (Ny.)
- Belum kawin – Nona/saudari (Nn./Sdri)
Laki-laki : - sudah kawin – Tuan (Tn.)
- belum kawin – Saudara (Sdr)

Anak : - Umur 1-12 tahun – Anak (An.)

Bayi : - Umur 0-12 bulan – Bayi (By.)
Contoh : 1. Ny. A
2. Tn.B
 3. An. C
4. By. D
-

Umur : ditulis umur dalam satuan hari, bulan, tahun.

Contoh : 15 hari ; 2 bulan ; 40 hari
Suku/bangsa : jawa, madura, batak, dll / WNI, WNA
Contoh : Jawa/WNI
Pendidikan : Pendidikan terakhir klien
Contoh : - S1
- SD tidak tamat

Pekerjaan : bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien
Contoh : - Kesehatan/perawat/PNS/IVA
- Wiraswasta/pedagang daging sapi

Agama : islam, kristen, katolik, hindu, budha

Penghasilan : penghasilan yang didapatkan selama sebulan
Contoh : dibawah 1.000.000,- / bulan
Gol.Darah : A/B/AB/O
Alamat : alamat ditulis secara singkat
Contoh : tamanan, bondowoso.

Nama Suami : Diisi nama suami

Contoh : Tn. A
Umur : ditulis umur dalam satuan hari, bulan, tahun.
Contoh : 15 hari ; 2 bulan ; 40 hari
Suku/bangsa : jawa, madura, batak, dll / WNI, WNA
Contoh : Jawa/WNI
Pendidikan : Pendidikan terakhir klien
Contoh : - S1
- SD tidak tamat

Pekerjaan : bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien
Contoh : - Kesehatan/perawat/PNS/IVA
- Wiraswasta/pedagang daging sapi

Agama : islam, kristen, katolik, hindu, budha

Penghasilan : penghasilan yang didapatkan selama sebulan
Contoh : dibawah 1.000.000,- / bulan
Gol.Darah : A/B/AB/O
 Alamat : alamat ditulis secara singkat
Contoh : tamanan, bondowoso.
11. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
: keluhan utama ditulis dengan jelas, satu atau dua kata
yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan.
Contoh : nyeri perut, panggul, pinggang, disminore.
: Contoh :
P : pasien mengatakan merasa sakit ketika senggama dan
terjadi perdarahan setelah senggama yang kemudian
berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal dan
berkurang saat istirahat.
Q : Nyeri seperti di hantam benda tumpul
R : Nyeri di bagian vagina
S : skala nyeri 8
T : Nyeri hilang timbul sejak 1 minggu
: diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang
berhungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang
mungkin dapat dipengaruhi atau memengaruhi penyakit
yang diderita klen saat ini. Bila klien pernah mengalami
operasi, perlu dikaji tentang waktu operasi, jenis operasi
jenis anastesi, dan kesimpulan akhir setelah operasi.
Contoh: Hipertensi diketahui diidap sejak 5 tahun yang
lalu, kontrol rutin di puskesmas terdekat. Dalam
pemeriksaan terakhir satu bulan yang lalu diketahui
tekanan darah.
: Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan
kemungkinan adanya penyakit keturunan, kecenderungan
alergi dalam satu keluarga, dan penyakit yang menular
akibat kontak langsung maupun tak langsung antar-anggota
keluarga
 Susunan Keluarga (Genogram) :

38 th

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

....... : Serumah

: Pasien dengan umur ?

: Cerai

: Abortus

: Terminasi kehamilan

:Lahir mati

: Lahir kembar
5. Riwayat Psikososial : Pada riwayat psikososial ini ditanyakan tentang masalah-
masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya
dengan keadaan social masyarakat atau keluarga dan lain-lain.

6. Pola fungsi kesehatan :

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Kolom pola “persepsi dan tata laksana kesehatan” diisi dengan persepsi klien/keluarga terhadap
konsep sehat sakit dan upaya klien dan keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku
yang menjadi gaya hidup klien/keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat
Contoh:
- Kalau sakit lebih sering dibawa ke “orang pintar”
- Meyakini bahwa dan anak turunnya tidak boleh makan daging sapi (pantangan)

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari
Jenis : nasi,lauk,sayur Jenis : bubur
Porsi : 1 porsi habis kasar,lauk,sayur
Pantangan : - Porsi : ½ porsi
Makanan disukai : sop Diit khusus : anjuran ahli gizi
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( √ ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( √ ) ya
Gigi palsu : (√) tidak ( ) ya
NG tube : (√ ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 8x/hari
Jenis : air putih, teh
Jumlah : 2000cc
Pantangan :-
Minuman disukai : susu
Di rumah sakit
Frekuensi : 4x/hari
Jenis : air putih dan susu
Jumlah : 1000cc
3. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk (√ ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Potong kuku : 1  /mgg
Di rumah sakit Mandi : 2  /hr
Mandi : 3  /hr Gosok gigi : 2  /hr
Gosok gigi : 3  /hr Keramas : 1  /mgg
Keramas : 5  /mgg Potong kuku : 1  /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Membaca koran, bersih-bersih rumah dan pergi ke sawah
d. Rekreasi
...................................................................................................................................................
e. Olahraga : ( ) tidak (√ ) ya
...................................................................................................................................................

4. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Warna : kuning kecoklatan
Frekuensi : 1x/hari Di rumah sakit
Konsistensi : lunak berbentuk Frekuensi : 5-6x/hari
 Konsistensi : cair, sedikit ampas ( ) bercampur darah
Warna : (√ ) kuning ( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( √ ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

 Di rumah
Frekuensi : 6-8x/hari
Konsistensi : kuat
Warna : kuning pucat

Di rumah sakit
Frekuensi : 10-15x/hari
Konsistensi : kuat
Warna : .kuning pucat

Masalah di RS : () disuria () nokturia () hematuria

( ) retensi ()inkontinensia

5. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa (√ ) lainnya, madura
Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan (√ ) sedang ( ) berat ( )
panik
Sebab,
...................................................................................................
Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak,
...................................................................
Vertigo : (√ )tidak ( ) ya
Nyeri : () tidak (√ ) ya
Bila ya, P : Beraktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada satu titik saja
S : Skala nyeri 5
T : Saat beraktivitas
6. Pola Konsep Diri
Kolom “pola konsep diri” diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan
perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya meliputi: gambaran diri,
ideal diri, harga diri, peran diri, dan identitas diri.
- Gambaran diri :
Sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar
Contoh:
“Klien mengatakan merasa tidak enak apabila berkumpul dengan orang karena
batuknya sering mengganggu orang lain”
- Ideal diri:
Persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku berdasarkan standar,
aspirasi, tujuan, atau personal tertentu.
Contoh:
“klien merasa tidak bisa membantu pekerjaan dirumah penyakit yang dideritanya
saat ini”
- Harga diri:
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa berapa jauh
perilaku memenuhi ideal diri.
Contoh:
“klien mengatakan pekerjaan yang dilakukan hanya sia-sia ketidakcocokan dengan
istri karena penyakitnya”
- Peran diri:
Sikap dan perilaku, nilai serta tujuan yang diharapkan dari seseorang berdasarkan
posisi dimasyarakat.
Contoh:
“klien mengatakan, saat klien sakit tidak bisa lagi bekerja disawah dan tidak ada
yang menggantikannya”
 - Identitas diri:
Kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang
merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang utuh
Contoh:
“klien menyadari bahwa harus menjadi suami yang berguna untuk keluarganya”

7. Pola Peran – Hubungan

Kolom “pola peran-hubungan” diisi dengan hubungan klien dengan anggota
keluarga, masyarakat pada umumnya, perawat dan tim kesehatan yang lain,
termasuk juga pola komunikasi yang digunakan klien dalam berhubungan dengan
orang lain.
Pekerjaan : bekerja dengan baik
Kualitas bekerja : bagus
Hubungan dengan orang lain : terjalin dengan baik
Sistem pendukung : ( √ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak
ada ( ) lainnya,
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :

8. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir :
Menarche umur 14 tahun, menstruasi teartur tiap bulan (siklus 28 hari), tidak ada
keluhan, menggunakan kontrasepsi pil sejak setahun lalu dan tidak ada keluhan
selama menggunakan pil KB. Hubungan seks hanya dilakukan dengan suami rutin
seminggu sekali dan tidak ada keluhan selama berhubungan.
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : 1 tahun lalu.
Pap smear adalah sebuah prosedur untuk menguji kehadiran ca cerviks pada wanita
Pemeriksaan payudara/testissen diri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidak
 Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :

9. Pola Koping
Kolom “pola mekanisme koping” diisi dengan mekanisme koping yang bisa
digunakan klien ketika menghadapi masalah/konflik/stress/kecemasan. Bagaimana
klien mengambil keputusan (sendiri/dibantu)? Apakah ada perubhan dalam 6bulan
terakhir dalam kehidupannya?
Contoh : Klien menceritakan sakitnya kepada keluarga setelah bercerita klien
merasa lega dan ada yang bisa membawanya untuk berobat

7. Riwayat obstetric
Masalah menstruasi
1. Amenore (Telat Haid)
2. Disminore (nyeri haid)
3. Anovulasi (perdarahan tidak terjadi)
4. Menorrhagia (perdarahan berlebihan)
5. Metrorrhagia (perdarahan berlebihan)
6. Oligomenore (interval haid lama)
7. Polymenorrhea (menstruasi berulang)

a. Riwayat menstruasi
Menarce : usia menstruasi yang dialami pertama kali oleh seorang perempuan
Contoh : umur 14 tahun

Lamanya : lama menstruari, contoh : menstruasi selama 7 hari

Siklus : jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulai haid berikutnya. Siklus
menstruasi pada tiap wanita berbeda-beda antara 23-35 hari, namun rata-rata siklus
menstruasi adalah 28 hari.
Hari pertama haid terakhir : Hari pertama pada haid terakhir (HPHT) adalah hari
pertama siklus menstruasi.
HPHT – Kehamilan dalam istilah trimester 1 adalah masa kehamilan dengan usia
kandungan 0-12 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir dan bisa diketahui tanggal
taksiran persalinan dengan memakai rumus Naegele caranya :
Tanggal HPHT ditambah 7
Bulan dikurangi 3
Tahun ditambah 1
Sebagai contoh misalnya tanggal HPHT adalah 1-4-2011,
maka TP-nya adalah (1+7=8) / (4-3=1) / (2011+1=2012).
Hasilnya menjadi = 8-1-2012 (sesuai dengan usia kehamilan 40 minggu)

Dismenorhoe : Dismenore merupakan nyeri perut karena kram rahim yang terjadi selama
menstruasi. Contoh : dismenore ada selama masa menstruasi

Flour albus : adalah keputihan atau keluarnya cairan putih pada vagina. contoh : ada atau
tidaknya keputihan
Sedangkan dengan memperhatikan cairan yang keluar, kadang-kadang dapat diketahui
penyebab keputihan.
1. Infeksi kencing nanah, misalnya, menghasilkan cairan kental, bernanah dan berwarna
kuning kehijauan.
2. Keputihan yang disertai bau busuk dapat disebabkan oleh kanker.
3. Keputihan akibat jamur Candida albicans, Keputihan jenis ini memiliki ciri-ciri warna
putih seperti susu,cairan kental, bau tak sedap dan sangat gatal, terkadang dapat
menimbulkan radang pada vagina sehingga kelihatan kemerahan.
4. Keputihan akibat bakteri Vaginosis atau Gardnerella, Keputihan jenis ini memiliki ciri-
ciri warna abu-abu, tidak terlalu kental, cairan berbuih, mengeluarkan bau yang amis,
dan gatal yang mengganggu.
5. Keputihan akibat parasit Trichomonas vaginalis, Keputihan jenis ini memiliki ciri-ciri
warna kehijauan atau kuning, cairan berbuih dan bau amis, tidak menimbulkan gatal,
 tetapi saat ditekan, vagina akan terasa sakit. keputihan ini dapat ditularkan melalu
hubungan seks yang tidak sehat, perlengkapan kamar mandi atau kloset.
6. Keputihan akibat virus, Keputihan jenis ini dapat diakibatkan oleh virus, HIV, Herpes
atau Candyloma. keputihan yang diakibatkan oleh jenis ini dapat memicu kanker
rahim, pada keputihan herpes biasanya disertai tanda-tanda herpes seperti luka yang
melepuh, sedangkan pada keputihan candyloma disertai tanda-tanda candyloma berupa
kutil-kutil yang tumbuh di vagina atau rahim. Penyakit herpes atau candyloma
terkadang tidak terdeteksi secara dini, karena umumnya tanda-tandanya tidak mudah
terlihat, karena muncul di dalam vagina.

Menopause : Menopause adalah masa berakhirnya siklus menstruasi. Seiring dengan

proses penuaan, semua wanita akan mengalami proses ini. Coontoh : diisi dengan apakah
klien telah mengalami menoupose atau belum
Normal usia menoupouse berkisar antara 45-55 tahun

a. Riwayat perkawinan :
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun
b. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Hamil ke-1
Tanggal persalinan : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan : BPS RIZQY
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan

c. Riwayat kelainan obstetrik : adalah ilmu bedah kedokteran yang khusus

mempelajari cara memperlakukan wanita dan bayi selama masa kehamilan
Contoh : tidak ada kelainan obstetrik
 d. Riwayat penggunaan konstrasepsi : menggunakan kontrasepsi pil sejak setahun
lalu dan tidak ada keluhan selama menggunakan pil KB.

8. Riwayat ginekologi :
contoh : pernah operasi ginekologi (kista ovarium, mioma uteri)

9. pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)

a. Keadaan umum :4 5 6 (komposmentis)

b. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5 °C lokasi : ......................
b. Nadi : 70  /menit irama : ...................... pulsasi :
......................
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg lokasi : ......................
d. Frekuensi nafas : 17  /menit irama : ......................
e. Tinggi badan : 170 cm
f. Berat badan : SMRS 60kg MRS 55 kg
c. Kepala & leher
kepala
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris, rambut uban
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Leher
Inspeksi : Lesi (-), adanya jakun
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
d. Dada:
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba tidaknya ictus cordis
Perkusi : APTM (Aortik Pulmonal Trikuspid Mitral)
A-ICS2 mid klafikula dextra
 P-ICS2 mid klafikula sinistra
T-ICS2 line stenarlis
M-ICS5 mid klafikula sinistra
Auskultasi : pekak
Paru:
Inspeksi : lesi (-), bentuk simetris, benjolan (-), warna kulit sama.
Palpasi : nyeri tekan (-), ekspani dinding dada, dada, massa (-)
Perkusi : vesikuler, sonor
Ausultasi : ronchi (+) sebelah kanan
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Bentuk, kesimetrisan, ukuran dan ketegangan , Adanya benjolan dan
tanda radang, Adanya lesi, Keadaan putting susu, Tanda radang atau lesi ketiak.
Palpasi : Adanya benjolan, konsistesi, mobilasi, ukuran, Nyeri tekan, Keluaran
Periksa Payudara Sendiri (SADARI) baiknya dilakukan 7-10 hari setelah
menstruasi setiap bulannya. Caranya adalah sebagai berikut:
1. Berdirilah di depan cermin dalam keadaan pakaian yang terbuka dari pinggang
ke atas dan pastikan pencahayaan ruangan baik.
2. Perhatikan payudara Anda, sebab kebanyakan wanita tak memiliki ukuran
payudara yang sama, biasanya payudara kanan lebih besar atau lebih kecil.
3. Setelah itu taruh lengan di samping tubuh, perhatikan bentuk, ukuran, dan
apakah ada perubahan seperti permukaan dan warna kulit, serta bentuk puting
payudara.
4. Kemudian letakkan tanganmu pada pinggang dan tekan kuat-kuat, sambil
perhatikan payudara Anda dari kiri ke kanan juga sebaliknya.
5. Selanjutnya, membungkuklah di depan cermin, hingga payudara Anda terjulur
ke bawah. Perhatikan dan raba untuk mengetahui apakah ada perubahan tertentu
pada payudara.
6. Tautkan tanganmu di belakang kepala untuk kemudian tekan ke dalam.
Periksalah kedua payudara Anda, termasuk di bagian bawah.
 7. Tekan secara perlahan area puting payudara dengan menggunakan jari telunjuk
dan jempol. Cermati kembali, apakah ada sekresi, seperti darah yang keluar dari
puting Anda.
f. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sama, lesi(-), umbillicus tidak menonjol, bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 28x/menit, timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)
Perkusi : Timpani
g. Urogenital dan anus
urogenital
Inspeksi: pubis, tentukan penyebaran dan pertumbuhan rambut, Amati kulit pubis ,
catat : adanya lesi dan benjolan, Amati labio mayora, buka dan amati labio minora,
vagina, klitoris dan lubang uretra, catat adanya lesi dan benjolan/nodule
Anus
Palpasi : Periksa Adanya lubang anus (atresia ani pada kllien), hemoroid eksterna,
kondiromata, fisura ani, fistel dan berbagai pengembungan pada perneum.
h. Punggung
Lihat bentuk punggung: normal, kifosis (punggung bungkuk) lordosis (punggung ke
depan), skoliosis (lekukan berlebihan vertebrae ke arah latera
i. Ekstremitas
Skala Kenormalan Kekuatan Ciri-Ciri
(%)
0 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya
kontraksi
2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh menentang gravitasi
 dengan sedikit penahanan
5 100 Gerakan normal penuh, menentang gravitasi
dengan penahanan penuh

 Range of Motion
 Perabaan akral
 Perubahan bentuk tulang
 Edema pitting dengan derajat kedalaman ( +1 =2 mm, +2 =4 mm, +3 =6
mm, +4 ==8 mm)
j. integumen
 Ikterus didaerah muka, leher, dan dada
 Timbul rash eritomakulopapular merata diseluruh tubuh.
 Kulit tubuh kering, bersisik
 CRT (normal <3 detik)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Urine : Dicantumkan bila ada
Darah : Dicantumkan bila ada
Feses : Dicantumkan bila ada
Pemeriksaan Diagnosis lain : Dicantumkan bila ada
 ANALISA DATA
Nama Klien : Untuk keperluan pembelajaran, nama ditulis dengan inisial dan
diikuti dengan label status klien
Ruangan/kamar : Jelas
Contoh: Ruang Dahlia
Umur : Ditulis umur dalam satuan hari, bulan, tahun
Contoh: 40 tahun, 2 bulan 15 hari
No. RM : Jelas
Contoh: 08.08.07.123 (sesuai rekam medik rumah sakit/puskesmas)

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

Diisi  kelompokkan data dalam 1. Tulislah 1. Tulislah
dengan data subjektif dan kemungkinan interpretasi
tanggal objektif (DS-DO) penyebab yang masalah
bulan,  kelompok data terdiri sesuai dengan keperawatan sesuai
tahun, dan dari data-data yang kelompok data dengan hasil
jam waktu menunjang dan sesuai subjektiff atau pengelompokkan
analisis itu untuk satu kebutuhan data objektif data
dilakukan  kelompok data hanya 2. Jangan sekali-kali 2. Sedapat mungkin
berasal dari data yang menuliskan tulislah masalah
sudah diperoleh dari data kemungkinan sesuai dengan
pengkajian penyebab yang daftar masalah

 kumpulan satu DS dan tidak yang terindetifikasi

DO hanya untuk satu teridentifikasi dalam daftar

masalah keperawatan dalam DS atau diagnosis

 bila data subjektif tidak DO keperawatan

ada tulislah DS:- 3. Bila ditemukan NANDA

 bila data objektif tidak kemungkinan 3. Tulislah label dari

ada tulislah data DO:- penyebab lebih setiap masalah

 jangan sekali-kali dari satu pilih yang terjadi
membuat interpretasi kemungkinan (perubahan
data, jadi tulislah data penyebab yang ketidakefektifan,
apa adanya sesuai paling utama gangguan ,
dengan hasil pengkajian 4. Pastikan bahwa kerusakan,
kemungkinan syndrom, potensial
penyebab peningkatan
memang ada terhadap, dan
hubungan sebab potensial
akibat dngan komplikasi)
masalah yang 4. Jangan menuliskan
terjadi dan masalah dengan
didukung dengan kebutuhn atau
data-data yang simtom
memadai (oksigenasi,
eliminasi, istirahat,
sesak, gelisah, nadi
meningkat, dan
lain-lain)
5. Jangan membuat
singkatan yang
tidak umum
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
Nama Klien : Ny. A Ruangan/kamar : Ruang Dahlia
Umur : 40 tahun, 2 bulan 15 hari No. RM : 08.08.07.123

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

Diisi 1. Diagnosis keperawatan aktual Tuliskan paraf
dengan Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi dan nama
tanggal aktivitas berhubungan dengan penurunan terang
bulan, transport oksigen, sekunder terhadap tirah
tahun, dan baring lama, ditandai dengan nafas pendek,
jam waktu frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah,
analisis itu pucat, sianosis.
dilakukan 2. Diagnosis Keperawatan Risiko/ Risiko Tinggi
Resiko penularan TB paru berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang resiko
penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga
klien sering menanyakan penyakit klien itu apa
dan tidak ada upaya dari keluarga untuk
menghindari resiko penularan (membiarkan
klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut
dan hidung).
3. Diagnosis keperawatan kemungkinan
Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri
berhubungan dengan tindakan mastektomi.
4. Diagnosis keperawatan sejahtera
perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan
dengan kurang pengetahuan tentang peran
sebagai orangtua baru.
5. Diagnosis Keperawatan Sindrom
sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Diisi 1. Tulislah interpretasi S : Spesifik berfokus pada  Berdasarkan tujuan Rasional rencana tindakan Tuliskan
dengan masalah keperawatan pasien, singkat, dan jelas  Merupakan alternatif tindakan terbaik keperawatan menerapkan berpikir paraf dan
tanggal sesuai dengan hasil M : Measurable dapat diukur  Melibatkan pasien dan keluarga kritis dan bertanggung jawab nama
bulan, pengelompokkan data A : Achievable, realistis  Mempertimbangkan latar belakang dan terhadap pengambilan keputusan terang
tahun, 2. Sedapat mungkin R : Reasonable, ditentukan oleh budaya dalam menyelesaikan masalah
dan jam tulislah masalah perawat dan klien  Mempertimbangkan kebijaksanaan klien. Masing-masing rencana
waktu sesuai dengan daftar T : Time, Kontrak waktu dan peraturan yang berlaku, tindakan ditetapkan satu rasional.
analisis masalah yang lingkungan, sumber daya, bdan
itu terindetifikasi dalam Contoh : fasilitas Contoh :
dilakukan daftar diagnosis 1. Klien dapat beradaptasi  Menjamin rasa aman dan nyaman bagi 1. Miokardium
keperawatan NANDA dengan nyeri selama pasien membutuhkan suplai tetap
3. Tulislah label dari proses persalinan oksigen. Tambahan
 Berupa kalimat instruksi, ringkas,
setiap masalah yang 2. Nyeri klien berkurang oksigen meningkatkan
tegas, dan penulisan menggunakan
terjadi (perubahan dalam waktu 1x24 jam tekanan oksigen pada
bahasa yang mudah dimengerti
ketidakefektifan, 3. Integritas kulit tetapp arteria
 Menggunakan formulir yang baku
gangguan , kerusakan, utuh selama klien tidak 2. Memberikan akses pada
syndrom, potensial sadar pembuluh darah dalam
Contoh :
peningkatan terhadap, memberikan pengobatan
1. Berikan oksigen melalui kanul hidung
dan potensial 3. Aktivitas tubuh menambah
6L/menit jika tidak ada riwayat
komplikasi) kebutuhan jaringan akan
4. Jangan menuliskan penyakit paru-paru kronis 2L/menit oksigen, yang menambah
masalah dengan jika ada kerusakan miokard. Untuk
kebutuhn atau simtom 2. Mulai terapi IV dan melakukan memenuhi peningkatan
(oksigenasi, eliminasi, kegiatan aktivitas pemeliharaan kebutuhan oksigen,
istirahat, sesak, 3. Istirahat total pada posisi semi kontraksi otot jantung dan
gelisah, nadi Fowler’s sampai nyeri dada hilang peningkatan denyut
meningkat, dan lain- jantung. Respon psikologis
lain) dapat menambah nyeri
5. Jangan membuat dada
singkatan yang tidak
umum

Contoh : Nyeri Akut

 IMPLEMENTASI

NO.DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

 EVALUASI

NO.DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF