Psicología integral en niños: evaluación, valoración diagnóstica, psicoterapia y rehabilitación neuropsicológica

Luis Alberto Taype Huarca

Psicólogo, CPsP 23501
E-mail: Ltaypeh@gmail.com / RPC: 958246108

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Número de historia: _____________
I. FILIACIÓN
Fecha de elaboración: ____________
A. DEL NIÑO
- Nombre del niño:…………………….....…………………………………………………………………………
- Fecha de nacimiento:…………….………………… Edad: …………………………………………..………
- Sexo:……………………………………………………………………………………………………….………….
- Lugar de nacimiento:…………………………………………………………………….…………………..……
- Distrito:……………………………………………………………………………………………….……………….
- Provincia:…………………………………………………………………………………..
- Departamento:………………………………………………………………….…………
B. DE LOS PADRES
- Nombre del padre:…………………………………………………..……………………
- Fecha de nacimiento:……………………………………………….……………………
- Edad:………………………………Profesión:……………………………………..……
- Lugar de trabajo:…………………………………………………….……………………
- Dirección:……………………………………………………..……………………………

- Nombre de la madre: …………………………………………….………………………

- Fecha de nacimiento: ……………………………………………………………………
- Edad:………………………………Profesión:……………………………………..……
- Lugar de trabajo: …………………………………………………………………………
- Dirección: ………………….………………………………………………………………
- Hermanos: .……………………………………………………………............................ - No. de hermanos
:……………………………………………………..………………….
- Lugar que ocupa: …………………………………………………………………………
- Dirección: ………………………………………………………………………………….
- Teléfono: …………………………………………………………………………………..
- Informantes:……………………………………………………………………………….
- Tiempo de residencia en Arequipa………………………………………………………
- Lugar de procedencia: …………………………………………………………………..
- Grado Escolar:………………………………………………………………….
- Diagnóstico:………………………………………………………………….
Fecha de la entrevista:
Entrevistador:

Familiograma

II. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO: (Visión que los padres tienen del niño)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

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III. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. DATOS SOBRE EL NACIMIENTO Y DESARROLLO

A. Pre-Natal:
- ¿Qué tiempo duró el embarazo?:………………………………………………………
- ¿Tuvo algún tipo de control durante su embarazo?:………………………...…….....
- ¿Con qué frecuencia?:……………………………………………………………………
- Accidentes o caídas durante el embarazo, en que mes:…………………………….
- Tuvo usted: vómitos, nauseas, mareos, desmayos, convulsiones, hemorragias, hinchazón de
manos y piernas, aumento .o bajo de peso, amenaza de aborto, enfermedades infecciosas
(rubéola, sífilis, tuberculosis), accidentes, caídas, intoxicaciones, le aplicaron rayos X, recibió
transfusiones de sangre:………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Ha utilizado o tomado durante su embarazo: alcohol, tabaco, drogas,
Anticonceptivos…………………………………………………………………...………..
- Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo:………………………………
- ¿Cuál?.......................................................................................................................
- Fue el sexo deseado:……………………………………………………………..………
- Ambos deseaban tener el bebé:…………………………………………………….......
- Hizo algo para no tenerlo:……………………………...………………………………...
- Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones permanentes que influyeron en
su estado anímico ¿Cuáles?.................................................................
……………………………………………………………………...…………………………
- Ha tenido abortos:………………………¿Cuántos?...................................................
- Antes o después…………………………fueron espontáneos o provocados.............
- Ha tenido niños que hayan nacido muertos:……………………………………………
- ¿Qué tipo de sangre: Esposo………………….Esposa:……………….………………...
- Ha sufrido enfermedades de la
sangre:……………………………………………………………………..…………………
- Hizo alguna dieta:……………………………………………..…………………………
B. Natal
- Cómo fue el parto:………………………….Prematuro:…………………...……………
Inducido:……………………Anestesia:……………………Cesárea:………………..
Fórceps:……………………………………… Vacum……...………………………
- Fue atendido por médico:…………………….Partera:………...……………….……...
- ¿Qué tiempo duraron los dolores:……………………………………...…………..…...
- ¿En qué hospital fue atendida:…………………………………...………………..……
- Duración del parto:………………………………………………………………….…….
- Presentación del recién nacido: Cabeza, nalgas, transversal, de pie, con el cordón al cuello
……………………………………………………………………….….…
…………………………………………………………………………….……………..……
- Edad de los padres: Padre:……………………Madre:…………………………………..

C. Post-Natales
- Respiró al nacer:………………………………………………...……………….………..
- Lloró al nacer:…………………………………………………...………………..……..…
- Nació morado: Si…….…No…..……Nació amarillo: Si…………No……………....….
- Necesitó reanimación:……………........………………………….…………..…….……
- Necesitó incubadora: Si………..……………….No……………………………….……

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Peso:…………………..……………..Estatura:…………….…...……………..…….…….
- Contacto de la madre con el recién nacido:……………..………………………..……
- Presentó malformaciones: Si:…………No:………………...………………..….……..
- cuáles……………………………………………………………………………..…….…..
- diagnóstico de inmediato:…………………………………………..…………………

D. Desarrollo Neuromuscular
- ¿A qué edad?: Irguió la cabeza:………………………………..……………………...
Se sentó solo: ………………………………………..………………….
Gateó solo: ……………………………………..……………………….
- Hubieron caídas fuertes : Si:…………………………..No:……..…………………
- Observó alguna dificultad en el movimiento: Sí………….No……..……...
E. Desarrollo del Lenguaje
- A qué edad: Balbuceo:………………………………………………………………......
Dijo sus 1° palabras: ………………………………………………….............................
En forma automática: ……………………………………………………………………..
Para designar algo:…………………………………………………………………………
- Presentó dificultades para pronunciar las palabras: Si:…..….No:………Edad:…….…..…
- Cuáles:…………………………………………………………………………….....….….
- Recibió algún tratamiento foniátrico: Si…………………….No…………………...…….
- En la casa hay alguna persona con dificultades para hablar: ………………………..
Si………No………… ¿Quién?.........................................................................................
- ¿Qué dificultad?........................................................................................................
F. Compresión del Lenguaje
- De qué manera se hace entender su hijo: Gestos…Gritos……Hablando…………
- Entiende todo lo que se le dice: Si……………………No………………………..
- Cumple órdenes: Si………………………….….No………………………………
- Usa un lenguaje que sólo los familiares que viven con él lo entienden Si….….No……
¿Quien?……………………………………………………………………….………....
- Consultó con algún especialista: Si……No……… ¿Quién?...........................................
………………………………………………………………………………………….
G. Visión
- ¿Qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesaban? ………..………
- Presentó alguna dificultad visual: Si:………...…………….…. No……………….……
- ¿Cuál?.....................................................................A qué edad:………………………...
- Se agacha mucho para dibujar: Si……..…………..………No……………….…………
H. Formación de Hábitos
a. Alimenticio
- Lactó el bebé: Si……….No………… ¿Por qué no lactó?:…………………………….
- Como fue el destete:…….……………...…………………………………………………
- Usó biberón: Si………………No………………… ¿Por qué?.....................................
- ¿Desde cuándo? …………….………………...………………………………………….
- ¿Hasta cuándo?: …………………………...……………………………………………..
- Succionó bien: Si……………... No……………. ¿Porqué?........................................
- Uso Chupón: Si………… No……………... ¿Hasta cuándo?.....................................
- Papillas, edad:……...…………….…………………………………….………………….
- Sólidos, edad: …………………………………..…………………………………………
- Alimentación completa:……………………………...……………………………………
- Actualmente tiene apetito:……………..……..……………………………………….….
- Come solo:………………………………………….……………………….……………..
- Utiliza los cubiertos para comer: Si……………………….No…………………...……..
- Es alérgico a algún tipo de alimento:………………………………………………..…..
- Dentición, edad:……………………………………………………………...…………….
b. Higiénicos
- Hasta qué edad usó pañales:……………………………………………………………
- Durante el día: …………………………………………………………….…………..….
- Durante la noche:………….………………………………………………………………
- A qué edad comenzó a controlar esfínter vesical: Día:……..……..Noche:……………
- A qué edad controla esfínter anal………Día:……………Noche:………………….….
- ¿Cómo le enseñaron, quién se encargó de hacerlo, a partir de qué edad se inicio
ésta?:……………………………………………………………………………………

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- Edad en que aprendió a pedir solo: ………………………..…………………………

- En la actualidad controla sus esfínteres:……….…………………….…………………
- Se atiende solo:………………Si:…………………………No:……………………….
c. Vestido
- Se viste solo Si:……………………………No:………...………….………………….
- Pierde tiempo al vestirse:……………………………………………………………….
d. Sueño
- Cómo era el sueño durante los primeros años:………………………………………
- Para dormir, realiza o realizaba algún ritual:…Sí:………….…..No:…………..……...
- ¿Cuál?……………………………………………………………………………..……
- Cuántas horas duerme:…………………………………………………..……………..
- Hay dificultades para dormir: Si……………………No:…………… ¿Por qué?:….....
………………………………………………………………………………………….
- Su niño tiene un sueño tranquilo, intranquilo, babea, transpira, insomnio, habla, grita, tiene un
sueño que se repite con frecuencia, rechina los dientes:………...…
- …………………………………………………………………………………………..…
- Hasta que edad durmió en la habitación de los padres:…………………….......……
- Con quién duerme…………………………………………………………...……….……
- Necesitaba compañía:…………………..…………………………….…………….…….
- Necesitaba luz para dormir:………………...…………………….………………………
e. Sexualidad
- Alguna vez ha preguntado como vienen los niños al mundo: si………...no:............
- Edad………………………. ¿Quién le respondió?.....................................................
¿Qué le respondió?:...……………………...…………………………..…………..………
- Algún familiar con retardo mental, convulsiones, epilepsia, diabetes, úlceras, alcoholismo,
drogadicción (explicar de parentesco):……………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
f. Antecedentes de Salud
De Salud
- Registro de vacunas:……………………………………………………………………...
- Enfermedades infecciosas (pestes-otros):………………………..…………………….
- Enfermedades broncopulmonares:……………………………………………………..
- Enfermedades cardiacas:……………………………………………………………….
- Enfermedades renales:………………………………………………………………….
- Enfermedades alérgicas:……………………………………………………………..…
De tipo neuropsicológico
- Epilepsia:…………………….…………………………………………………………….
- Convulsiones febriles:……………………………...…………………………………….
- Disfunción cerebral mínima:………………………...……………………………………
- Traumatismo encéfalo craneano:………………………………………………………..
Psiquiátricos
- Trastornos del aprendizaje:……….……………………………………………………
- Retardo mental:………………………………………..……………………………….
- Trastorno del lenguaje (especificar):…………………..……………………………….
- Epilepsia:………………………………………………………………………….……
- Alcoholismo:…………………………………………………………………………...
- Psicosis, otros:………………………………………………………………………….

V. DATOS FAMILIARES Y SOCIO-ECONÓMICOS

Composición familiar, si hubiera empleada doméstica incluirla:
- ¿Quién mantiene económicamente el hogar?:…………………………………………
- ¿De qué material es su vivienda?:………………..……………………………………..
- ¿Es propia o alquilada?:………………………………………………………………….
- ¿Cuenta con los servicios de agua, desagüe, luz?:…………………………………...
- ¿Dónde duermen los padres y con quién?:………………………….…………………
- ¿Cuántos ambientes tiene?:………………...……………………………………………
VI. AMBIENTE FAMILIAR
- Situación legal:………………………………………………………………………....
- Tiempo de matrimonio o vivir juntos al nacer el niño:………………………………...

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- Viven actualmente todos juntos:……………………………………………………….

- Alguno o ambos padres han viajado o separado del: Si……………….No:…………...
- Cuanto tiempo:…………………………………………………………………………
- Cómo reaccionó el niño y qué edad tenía:……………………………………………...
- Qué hace la familia en su tiempo libre:………………………………………………...
- El niño colabora en su hogar, tiene alguna responsabilidad en su casa:……………….
- ¿Con quién de la familia se relaciona mejor?:………………………………….………
- Rechaza a alguien:……………………………………………………………………...
- Cuál es el motivo por el que generalmente se le llama la atención y quién lo hace:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………

VII. JUEGO

 ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?

 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?

 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

VIII. HISTORIA EDUCATIVA

 Inicial: Edad , adaptación, dificultades

 Primaria,: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.

 Cambios en el colegio. ¿Por qué?

 ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo?

Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas

 Repitencias. ¿Cuántas veces?

 Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.

 Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus

compañeros, de las tareas.

 Opinión del profesor.

¿Ha recibido algún servicio especial? : logopedia , refuerzos

¿Desde cuándo?
Frecuencia

IX. PSICOSEXUALIDAD
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación?
Información que se le brindo ¿Cómo?

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 ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

 ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los

genitales? SI NO
Frecuencia y en qué circunstancias:

X. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia ,

aceptación, preocupación.

 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

 Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento

similar, mayor atención, sobreprotección.

 Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño

 Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego
del niño, ¿hacia quien?

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla,
dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental,
otros).

 Carácter de los padres. Relación de pareja.

XII. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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