E – 1-1050
Tratado de Medicina AKOS – E – 1-1050 (2004)
Actitud ante un temblor
C. Henry, A. Améri
L a exploración de un temblor se basa, ante todo, en el examen físico y, en casos más raros, en el
electrofisiológico. En primer lugar, se tiene que poder afirmar que el movimiento que se ha observado es un
temblor. A continuación, se deben precisar sus características y buscar otros signos neurológicos (o generales) que
permitan apoyar una hipótesis diagnóstica. Por último, se debe proponer un posible tratamiento. Las causas
principales son, por orden de frecuencia, el temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los medicamentos.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Temblor; Temblor esencial; Parkinson; Mioclonia
■
Definición (Fig. 1)
Según Déjerine, los temblores se caracterizan por ser «oscilaciones rítmicas
involuntarias que se producen en todo o parte del cuerpo alrededor de su
posición de equilibrio». El temblor es la repercusión observable de una actividad
muscular periódica, de origen central [1, 5, 8]: se descarta, por tanto, el escalofrío,
de naturaleza muscular.
Los límites que separan temblor y mioclonias son vagos y los términos que se
emplean dependen de las publicaciones iniciales que sirven de referencia. Se
puede considerar que en una mioclonia, las sacudidas musculares son breves,
irregulares, carecen de una verdadera periodicidad e involucran grupos
musculares antagonistas. Según la localización de la actividad rítmica, se habla,
de forma convencional, de nistagmo (ojos) o de mioclonias (para el velo del
paladar, la faringe, el tórax o el abdomen). En el ámbito francófono se denomina
discinesia o hipercinesia a un temblor cuando éste es muy amplio.
El temblor se inscribe en una gama de frecuencia por debajo y por encima de
la cual es difícil incluir ciertas actividades rítmicas:
– una actividad lenta de menos de 3 Hz en el miembro superior no da la
impresión de un temblor;
– una actividad rápida (>12 Hz) en el miembro superior puede manifestarse
como una hipertonía o ser imperceptible clínicamente y detectarse por medio de
un electromiograma (EMG).
En todos los individuos sanos, se observa un ligero temblor, que es el temblor
fisiológico. Su localización es distal. Es rápido (9 a 12 Hz), irregular y se está
presente en el mantenimiento de la actitud. Se amplifica con la acción y la
intención. Su mecanismo es complejo. Aumenta de amplitud hasta hacerse
visible por el efecto de una emoción, del miedo o de la hipoglucemia.
Los temblores patológicos son también muy frecuentes y, entre ellos, se
encuentra el temblor esencial, cuya prevalencia después de los 65 años es del
14% y es el más frecuente de los movimientos anormales. La enfermedad de
Parkinson tiene una prevalencia del 3% dentro de la misma franja de edad.
■
Fisiopatología
En el registro, los temblores se manifiestan como una sucesión de accesos
rítmicos de actividad eléctrica separados por intervalos de tiempo durante los
cuales no se registra ninguna actividad. Estos accesos expresan la actividad de
las unidades motoras y traducen una sincronización excesiva de las
motoneuronas alfa, seguida de un período de inhibición. Este último es un
elemento esencial dentro de la estructuración del temblor [10].
1
El origen de estas descargas rítmicas de las motoneuronas no se conoce bien.
Las estructuras implicadas son múltiples, tanto periféricas como centrales. Se
trata, si se enumeran, de las aferencias sensitivas profundas, del bucle reflejo de
estiramiento, de la médula espinal, del cerebelo, de la oliva bulbar, del núcleo
rojo, del tálamo, del globo pálido y también de la corteza.
Se puede formular la siguiente hipótesis: toda persona es portadora de un
ritmo tremógeno de origen talámico o reticular que se exterioriza
fisiológicamente durante una emoción y, de forma patológica, bajo la influencia
de determinadas lesiones de los sistemas reguladores del movimiento.
■
Exploración de un temblor
Es raro que un temblor corresponda a una lesión anatómica definida. Debe
considerarse, más bien, como la expresión de un nuevo equilibrio de los
sistemas que controlan la motricidad. Este nuevo equilibrio es el resultado de
una perturbación que puede obedecer a diferentes lesiones. Por consecuencia,
la topografía de las lesiones no sirve como guía a la hora de clasificar los
temblores.
Esta clasificación se basa en criterios clínicos. En la práctica diagnóstica
corriente, el carácter, rítmico o no, permite separar los temblores de los otros
movimientos anormales.
Una vez se ha determinado esta característica, se identifica el tipo de temblor
para, a continuación, integrarlo o no dentro de una afección neurológica más
extensa y para determinar el tratamiento adecuado.
La exploración clínica debe precisar:
– la localización: ¿se trata de un miembro, de la cabeza (contracción de los
músculos del cuello) o de la mandíbula? El temblor, ¿es bilateral, simétrico, se
extiende con el tiempo? En los miembros, ¿es proximal o distal?
– la amplitud: corresponde a la importancia del desplazamiento de la
extremidad afectada;
– la frecuencia: se mide en ciclos por segundo, es decir, en Hertz;
– la regularidad: sólo el temblor parkinsoniano es realmente regular;
– la localización, la amplitud y la frecuencia están en relación: cuanto más
proximal es un temblor, más amplio y más lento es;
– las circunstancias de aparición: en reposo, con el mantenimiento de la
actitud o durante la acción. Es el elemento más pertinente para la orientación
diagnóstica (Cuadro 1), aunque un temblor raramente se limita a una de las tres
circunstancias.
Un temblor de reposo es casi siempre sinónimo de un síndrome
parkinsoniano e incluso, la mayoría de las veces, corresponde a una
enfermedad de Parkinson. Se busca explorando al paciente sentado, con los
antebrazos sobre los muslos y, para observar los miembros inferiores, las
E – 1-1050 – Actitud ante un temblor

Temblor
(oscilaciones rítmicas involuntarias
alrededor de una posición de equilibrio)

Presente en reposo Ausente en reposo

= temblor parkinsoniano

No asociado a la toma Asociado a la toma de neurolépticos Predominante con la acción

de neurolépticos = interrumpir los neurolépticos si es posible

Afección cerebelosa o Psicógeno

Enfermedad de Parkinson Causas raras de síndrome parkinsoniano del tronco cerebral - Disminuye con el cálculo
Antes de los 50 años pensar - Esclerosis múltiple mental
en la enfermedad de Wilson - Accidente vascular cerebral - Ausencia de otros
- Traumatismo craneal signos neurológicos

Predominante con el mantenimiento de la actitud

De origen tóxico De origen metabólico Temblor esencial

- Sustancias β-estimulantes - Abstinencia alcohólica - Historia familiar
- Corticoides - Hipertiroidismo - Afectación de la cabeza y de la voz
- Antidepresivos tricíclicos - Hipoglucemia - Evolución lenta
- Valproato de sodio - Feocromocitoma
- Litio
- Ciclosporina

Figura 1 Actitud ante un temblor.

Cuadro 1. – Características de los principales temblores

Enfermedad de Parkinson Temblor esencial Síndrome cerebeloso

Reposo +++ +/- 0
Mantenimiento de la actitud + +++ +
Movimiento + +++ +++
Sueño 0 0 0

piernas cruzadas de un lado y, después, del otro, para obtener una relajación
muscular total. La maniobra es más sensible con el cálculo mental o con las
emociones.
El temblor de actitud (o temblor postural) se examina pidiendo al paciente que
mantenga los brazos hacia delante con los dedos extendidos o que enfrente los
dos dedos índices a la altura de la cara con los codos separados del cuerpo.
Puede persistir con los movimientos, hecho que provoca el malestar que el
paciente constata.
El temblor de acción esuntemblorque seacentúa con el movimiento
voluntario pero que ya existe con el mantenimiento de la actitud. Es necesario
buscar otros signos neurológicos, en particular una afectación cerebelosa.
La electrofisiología (EMG) puede completar el examen clínico en los casos
difíciles. El registro electromiográfico del temblor, con ayuda de electrodos
cutáneos de superficie situados en los músculos agonistas y antagonistas
permite distinguir un temblor de reposo (4 a 6 ciclos por segundo, cada acceso
de contracción muscular está rodeada de dos períodos de silencio) de un
temblor de actitud (7 a 12 ciclos por segundo). No obstante, conviene recordar
que es posible la asociación de los dos temblores.
farmacológica es característica pero, en los casos graves, puede observarse
solamente después de varias semanas de tratamiento con dosis altas.
Muy a menudo, al temblor de reposo se le asocia un temblor de actitud el
cual, generalmente, bate a la misma frecuencia excepto en el 10% de los casos
en que el temblor de actitud es claramente más rápido, hecho que puede hacer
discutir la coexistencia de un temblor esencial con una enfermedad de
Parkinson.
Por último, auténticas EPI, de forma esencialmente acinetorrígida, comportan
un temblor de actitud y de acción sin componente de reposo. Los signos
asociados (acinesia, hipertonía), el carácter unilateral al inicio y el efecto de la
L-dopa, son elementos de mucho valor para el diagnóstico.
En ocasiones, el temblor de reposo permanece aislado pero se deben esperar
2 años de evolución para descartar una EPI incipiente.
Los neurolépticos son una causa importante de temblor de reposo. Los signos
son extremadamente parecidos a los de la EPI con la diferencia de que son más
bien simétricos y afectan, con frecuencia, a la mandíbula y a la lengua.
En los síndromes parkinsonianos de origen degenerativo diferentes de la EPI
(parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica), los temblores están en

■
Identificación del temblor
‚ Temblor de reposo
Caracteriza el temblor de los síndromes parkinsonianos. En la enfermedad de
Parkinson idiopática (EPI), el temblor suele ser distal, comienza en un miembro y
se extiende al otro del mismo lado antes de volverse bilateral; el temblor de
reposo unilateral es un indicador muy bueno de EPI. Puede afectar a la
mandíbula o a la lengua pero respeta la cabeza. Desaparece con el sueño y se
exagera con el cálculo mental y las emociones. Su frecuencia, claramente fija
para un mismo paciente, es relativamente lenta, entre 4 y 8 Hz. Como la
bradicinesia y la hipertonía de la EPI, el temblor se atenúa con la L-dopa, los
agonistas dopaminérgicos y los anticolinérgicos. Esta particularidad
un segundo plano.
En una persona joven (menor de 50 años), un temblor parkinsoniano debe
hacer buscar sistemáticamente una enfermedad de Wilson [9]. El temblor puede
ser aislado al inicio de la enfermedad, de actitud o de acción y asociarse a signos
de afectación cerebelosa o a una distonía facial y faringolaríngea.
‚ Temblor de actitud (o postural)
El temblor de actitud se presenta a partir de un cierto grado de contracción
muscular y desaparece o se atenúa con un grado superior. Persiste durante la
acción, circunstancia que causa malestar al paciente.
Temblor esencial (TE)
Ubicuo, su frecuencia le convierte en una de las afecciones neurológicas más
generalizadas [3] (prevalencia de 0,4 a 3,9% de la población general). Raro en las

2
 Actitud ante un temblor – E – 1-1050

Cuadro 2. – Elementos de orientación ante un temblor que permiten distinguir un temblor esencial de una enfermedad de Parkinson incipiente.

Temblor esencial Temblor parkinsoniano

Historia familiar Más del 50% de los casos Rara
Edad de inicio Infancia, edad adulta, vejez Adulto de edad media
Duración de la evolución antes de la consulta Larga Corta
Tipo de temblor De actitud, sobre todo De reposo: característico
Localización frecuente Manos, cabeza, voz Manos, mentón, mandíbula
Factores de mejoría Alcohol L-Dopa
Escritura Temblorosa Micrografía
Signos asociados Ninguno Acinesia, hipertonía

personas muy jóvenes, la afección se vuelve muy frecuente a partir de los 60

Cuadro 3. – Sustancias que pueden provocar un temblor
años, tres veces más que la enfermedad de Parkinson. La edad de inicio
presenta dos picos: Tipo farmacológico Ejemplos
– el primero corresponde a las formas de inicio precoz, en la infancia, y se
observa en el momento de la adquisición de la escritura. Aunque el temblor es Agonistas betaadrenérgicos, Teofilina, terbutalina
broncodilatadores
discreto, representa una incapacidad que obstaculiza los estudios e impide
Antidepresivos Amitriptilina, fluoxetina
realizar profesiones que requieren habilidad manual. Repercute en las relaciones Estabilizadores del humor Litio
personales; Anticonvulsivantes Valproato de sodio
– el segundo pico corresponde a las formas más frecuentes y la aparición del Tratamientos hormonales Hormona tiroidea, corticoides
temblor a una edad avanzada, a veces después de los 80 años, explica que se Inmunodepresor Ciclosporina
haya hablado de temblor senil. Productos utilizados Metrizamida
Hasta la actualidad, no se conoce ningún marcador biológico ni en radiología
anatomopatológico. El diagnóstico es clínico mientras no se determine la Metales pesados Plomo, arsénico
Interrupción de un sedante Abstinencia de alcohol, de benzodiazepinas
determinante genética de la enfermedad. El temblor esencial se confirma, es
Dietético Cafeína, glutamato monosódico
posible o probable, según los siguientes criterios: Recordar: el temblor ortostático debe identificarse porque responde bien al
– el concepto de un temblor de actitud y de acción, que afecta los dos clonazepam.
miembros superiores, la cabeza y la voz, que es temblorosa; Recordar dos causas metabólicas:
– persistente tras varios años; - hipertiroidismo
– aislado, es decir, la enfermedad neurológica se resume a él solo; - hipoglucemia
– ausencia de cualquier factor tóxico, medicamentoso u hormonal que
pueda provocar un temblor;
– el contexto familiar no es indispensable para el diagnóstico pero es raro no la médula, las polineuropatías de la diabetes, del alcohol y de la insuficiencia
encontrar otros casos en la familia cuando se conoce a muchos miembros de renal y las neuropatías hereditarias como la enfermedad de
ella; en este caso, el modo de transmisión es autosómico dominante. Charcot-Marie-Tooth.
El temblor esencial se exacerba por la mañana al despertar, en los períodos Algunos temblores se consideran formas especiales de temblor esencial,
de hipoglucemia, con las emociones y durante los esfuerzos físicos. Se atenúa puesto que tienen algunas características de éste: carácter a menudo familiar,
tras una toma moderada de alcohol, con un rebote al cese de su consumición. predominio del temblor de actitud y disminución tras ingestión de pequeñas
Los elementos que permiten distinguirlo de una enfermedad de Parkinson de dosis de alcohol.
inicio se citan en el Cuadro 2. El paciente percibe el temblor ortostático como una dificultad para
La enfermedad evoluciona de forma lenta. Pueden observarse largas fases de permanecer de pie; aparece exclusivamente cuando los miembros inferiores
estabilización. Con el tiempo, la tendencia es hacia la extensión del territorio del están extendidos activamente. Se presenta, también, durante la exploración si se
temblor, el aumento de la amplitud y, conjuntamente, la disminución de su solicita al paciente acostado que reproduzca el esfuerzo de extensión de los
frecuencia. De postural, parece transformarse en temblor de acción, hecho que miembros inferiores. Su frecuencia es característica, de 16 Hz. Afecta a las
puede convertirle en muy incapacitante. personas ancianas, se agrava progresivamente y puede asociarse a un temblor
esencial de los miembros superiores. El diagnóstico es importante puesto que el
Temblores iatrógenos clonazepam es sumamente eficaz [11].
Los medicamentos involucrados son numerosos (Cuadro 3). Algunos El temblor de la escritura se parece a las distonías de función y del calambre
acentúan el temblor fisiológico como la cafeína y las bases xánticas (teofilina), de los escritores; sólo los anticolinérgicos pueden proporcionar un alivio.
los agonistas betaadrenérgicos para tratamientos cardíacos o broncodilatadores, El temblor esencial del velo del paladar se manifiesta por un clic auditivo
los antidepresivos tricíclicos y también los serotoninérgicos y los corticoides. Las ligado a la contracción repetida del músculo tensor del velo. Existen formas de
intoxicaciones por los metales pesados (bismuto, mercurio, bromuro de metilo) temblor aislado del mentón, de la voz o de la lengua.
producen temblor igual que el litio al inicio del tratamiento o en caso de
sobredosis; en este caso, además hay un síndrome cerebeloso. El valproato de ‚ Temblor de acción
sodio comporta un temblor, especialmente en caso de sobredosificación. En
último lugar, la interrupción de la toma de benzodiazepinas y la interrupción del Se trata de un temblor ya presente con el mantenimiento de la actitud pero
alcohol, son causas habituales de temblor. que se agrava con la ejecución de un movimiento voluntario; es típicamente
lento (3 a 4 Hz).
Otros temblores de actitud Se trata casi siempre de una afectación del cerebelo o de sus vías de conexión
Se deben citar algunos desórdenes metabólicos y endocrinos como el (Cuadro 4): los pedúnculos cerebelosos o el tronco cerebral, en particular la oliva
hipertiroidismo y la hipoglucemia, si bien el temblor raramente es el motivo de bulbar y el núcleo rojo (situado en el mesencéfalo), pero también la región
consulta. subtalámica. El temblor que causa una lesión próxima al núcleo rojo se llama, a
El alcohol en toma concentrada calma la mayoría de los temblores y, menudo, temblor rubral o temblor de Holmes y se caracteriza por su localización
particularmente, el temblor esencial. En el alcoholismo crónico, la aparición de muy proximal y por su gran amplitud, que hacen de él un temblor muy
un temblor pone de manifiesto la abstinencia. invalidante. Las causas más frecuentes son:
Algunas neuropatías periféricas pueden acompañarse de un temblor pero, en – la esclerosis múltiple;
este caso, existen otros signos que están en primer plano. Por ejemplo, la – los traumatismos craneales graves, la mayoría de las veces con un coma
esclerosis lateral amiotrófica y las otras causas de afectación del asta anterior de inicial y otras secuelas de afectación del tronco cerebral (síndrome piramidal,

3
E – 1-1050 – Actitud ante un temblor
Cuadro 4. – Ejemplos de temblores por afectación cerebelosa y del
tronco cerebral
- Esclerosis múltiple
- Hematoma
- Accidente vascular isquémico
- Traumatismo craneal
- Tumor
- Degeneración olivopontocerebelosa
- Atrofia cerebelosa
trastorno oculomotor, síndrome cerebeloso, disartria). El temblor se presenta de
forma retardada, entre varias semanas y 4 años;
– los accidentes vasculares cerebrales subtalámicos.
También se debe pensar en las formas raras de temblor esencial que se
presentan como un temblor predominantemente de acción y en la enfermedad
de Wilson, para la que existe un tratamiento específico que es más eficaz si se
inicia pronto, antes de la instauración de una minusvalía irreversible.
‚ Casos especiales
Temblor y distonía: no es raro observar un temblor o mioclonias en los
pacientes que sufren distonía esencial focal o generalizada. Se trata de un
temblor de actitud y de acción irregular, de localización estrictamente
segmentaria y no evolutivo, aspecto que lo distingue del temblor esencial.
Temblor no orgánico: en general, se aprecia tanto en reposo como con el
mantenimiento de la actitud y la ejecución de movimientos [2]; puede atenuarse
con la escritura o con el acto de asir un vaso. Su amplitud aumenta cuando la
atención del paciente se focaliza en su temblor y disminuye claramente con las
pruebas de distracción como el cálculo mental o la ejecución de un gesto por el
miembro contralateral.
■
Tratamiento
El tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson se basa en la
L-Dopa y en los agonistas dopaminérgicos. Cuando están implicados los
neurolépticos, si el temblor es molesto, se deben disminuir, interrumpir o sustituir
por neurolépticos que tengan pocos efectos extrapiramidales como la clozapina
o la olanzapina. Se pueden utilizar los correctores anticolinérgicos clásicos pero
pueden ocasionar efectos secundarios de carácter psiquiátrico.
El tratamiento del temblor esencial es sintomático. El mejor tratamiento actual
parece ser el propranolol, único betabloqueante utilizado en estudios fiables [7].
Se utiliza en ausencia de las contraindicaciones habituales: asma, bloqueo
4
auriculoventricular (hacer un electrocardiograma [ECG]) y úlcera gastroduodenal
en evolución. Según la gravedad del temblor, se recomiendan tres tipos de
tratamiento:
– el temblor es moderado e intermitente. No está justificado un tratamiento
continuo. Se recomienda al paciente tomar propranolol hasta la dosis de 120
mg/d, durante los 3 días que preceden a una entrevista de trabajo, un examen o
hablar en público;
– el temblor es continuo e incapacitante. El propranolol se utiliza en una
dosis adecuada para cada persona, buscando la mejor proporción
eficacia/inconvenientes, según una posología que puede alcanzar los 360 mg
en una persona joven, en tres tomas o en una única en la forma de liberación
prolongada. Se debe utilizar en dosis progresivas, de forma que en 1 o 2
semanas se llegue a 80-120 mg repartidos en tres tomas, vigilando la presión
arterial y el pulso, cuyos valores máximos no deben descender, en promedio,
por debajo de 110 mmHg y 55 min, respectivamente. En caso de ineficacia, es
inútil probar otro betabloqueante. En caso de prescripción difícil, incluso
imposible en las personas ancianas, el metoprolol es menos peligroso en las
personas con riesgo de broncoespasmo debido a su menor efecto
beta-2-antagonista. La primidona es eficaz pero, a menudo, se tolera mal,
incluso en pequeñas dosis, hecho que obliga a una prescripción muy progresiva,
empezando con un cuarto de comprimido en días alternos hasta llegar a una
dosis de 250 a 750 mg/d en tres tomas. Sus efectos secundarios son la
somnolencia, vértigos y náuseas. Las benzodiazepinas son una ayuda; el
clonazepam es útil en las formas graves. El temblor de la cabeza y de la voz es
menos sensible al tratamiento que el temblor de las manos;
– cuando el temblor es muy amplio, hipercinético, puede probarse la
isoniazida [4] pero, en general, es resistente a cualquier tratamiento médico.
Entonces, puede proponerse un tratamiento quirúrgico. La estimulación crónica
de la parte posterior del núcleo ventrolateral del tálamo [6] sustituye, en la
actualidad, la talamotomía bilateral. Se reserva para indicaciones limitadas y
muy específicas.
En los temblores de origen medicamentoso, la interrupción del medicamento
responsable es la solución razonable; en caso de imposibilidad, se prueba uno
de los tratamientos del temblor esencial, aunque ningún estudio controlado ha
demostrado su eficacia.
El tratamiento medicamentoso de los temblores debidos a una afectación del
cerebelo o del tronco cerebral es decepcionante. Los medicamentos para el
temblor esencial suelen ser ineficaces; puede probarse la isoniazida pero no se
ha validado su eficacia. La L-Dopa es excepcionalmente útil. Únicamente la
cirugía es realmente eficaz con intervenciones del mismo tipo que las que se
llevan a cabo para el temblor esencial.
Las inyecciones de toxina botulínica actúan mediante el déficit motor
inducido y se reservan para los temblores que afectan a un número limitado de
músculos, hecho que no concierne, por definición, al temblor esencial.
 Actitud ante un temblor – E – 1-1050

C. Henry (Ancien interne des hôpitaux de Paris)

A. Améri (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: ameri@noos.fr
Service de neurologie, centre hospitalier de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, BP 218, 77104 Meaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artı́culo debe incluir la mención del artı́culo original: C Henry, A Améri. Actitud ante un temblor.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, todos los derechos reservados), Tratado de Medicina Akos, 1-1050, 2004, 5 p

B i b l i o g r a f ı́ a

[1] Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder [7] Rajput AH, Jamieson H, Hirsh S, Quraishi A. Relative efficacy of alcohol and
Society on Tremor. Mov Disord 1998; 13 suppl3: 2-23Ad hoc scientific committee propranolol in action tremor. Can J Neurol Sci 1975; 2: 31-35

[2] Deuschl G, Koster B, Lucking CH, Scheidt C. Diagnostic and pathophysio- [8] Rondot P, Bathien N, Ziegler M. Les mouvements anormaux. Paris: Masson,
logical aspects of psychogenic tremors. Mov Disord 1998; 13: 294-302 1988

[3] Findley LJ, Koller WC. Essential tremor: a review. Neurology 1987; 37: [9] Stremmel W, Meyerrose KW et al. Wilson disease: clinical presentation,
1194-1197 treatment, and survival. Ann Intern Med 1991; 115: 720-726

[4] Hallett M, Ravits J, Dubinsky RM, Gillepsie MM, Moinfar A. A double-blind [10] Vidailhet M, Jedynak CP, Pollak P, Agid Y. Pathology of symptomatic tre-
trial of isoniazid for essential tremor and other action tremors. Mov Disord 1991; mors. Mov Disord 1998; 13 suppl3: 49-54
6: 253-256
[11] Wee AS, Subramony SH, Currier RD. Orthostatic tremor: A variant of essen-
[5] Koller WC. Diagnosis and treatment of tremor. Neurol Clin 1984; 2: 499-514 tial tremor. Neurology 1986; 36: 1241-1245
[6] Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. Multicentre European study
of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1999; 66: 289-296