UNIVERSITATEA DIN PITESTI

FACULTATEA DE STIINTE
SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PERITONITA ACUTA

RADU EUGENIA ANA-MARIA

SUBGRUPA 8, ANUL III
 CUPRINS:

CAPITOL I
Prezentarea bolii –Peritonita acuta pag. 3
CAPITOL II
Clasificarea bolii pag. 4
CAPITOL III
Etiologie pag. 5
CAPITOL IV
Fiziopatologie pag. 17
CAPITOL V
Simptomatologie pag. 18
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential pag. 23
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta pag. 27
Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu peritonita acuta pag.30

Ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta pag. 37

BIBLIOGRAFIE pag. 47

2
 CAPITOL I
PERITONITA ACUTĂ

Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele

abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se
conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacţionează
printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze
infecţiile.
Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă
interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale
la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIŢIE

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de

origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale.
Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in
tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut
chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis
si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de
contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale
circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp
pentru adulti

3
 CAPITOL II
CLASIFICARE
I. După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită:
a. peritonita acută
b. peritonita cronică
II. După localizare:
- peritonite apendiculare
- peritonite biliare
- peritonite urinare
- peritonite enterale (intestinale), etc.
III. După modul de a se produce:
- peritonită localizată (circumscrisă)
- peritonită generalizată
Deosebim două feluri de peritonită acută:
- peritonită acută localizată
- peritonită acută generalizată
a. Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare
existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în
regiunea în care el a apărut.
De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub
numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine
colecistică (plastrom colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină
(pelviperitonită).

4
b. Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un
sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea
peritonială a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

CAPITOL III
ETIOLOGIE
Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe
mai multe căi:
Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecventă)
Apare în:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicită acută gangrenoasă perforată
3. colecistită acută perforată
4. ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau
ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis
peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub
denumirea de traumatism abdominal închis.
Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte,
schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus
unei infecţii cu germeni din afară.
În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se
produce şi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în

5
cavitatea peritoneală. Acest tip de leziune se numeşte traumatism abdominal
deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la început
localizat şi apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificăm:

 apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea
abdominală.
 Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în
cavitatea mare a peritoneului.
Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi
evoluţia lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică).
Pe cale genitală la femei:
Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca
vaginul să comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu
cavitatea peritoneală şi cu toate că aceste organe intermediare creează bariere
împotriva infecţiilor, permite uneori transmiterea unei infecţii din vagin
(gonococică sau de altă natură) la peritoneu.
Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra
infecţiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a
transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea
unor manevre septice ale cavităţii uterine (în scop avortic, diagnostic sau
terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

6
 Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta
crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa
cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal

sunt:

 infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

 consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac,

in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare
(Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).

Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau
insuficienta renala cronica, duc la ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o
gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o
gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar
cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se
intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific
bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in
capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care
este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu
Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca
stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La

7
persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa
reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura
(melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice
modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a
exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine
prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli
cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu
efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag,
stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala.
Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar
diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:

 hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de

antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu
sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu
cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)!

Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin
endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este
nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar
sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua
antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de
timp.

 perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de

antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse

8
de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc
foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta
nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital
(chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la
ingustarea pilorului.

 stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial

digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate
incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia
chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu

peritonită

Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării
întârziate a bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi
perforaţia apendicelui se pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie
sau în alte secţii din cauza diagnosticului incert şi supuşi timp îndelungat
observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic necesare
(ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital
care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită
acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea)
urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei
distructive: peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită localizată.
Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o

9
manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar
semnele principale de peritonită. Se produce exacerbarea durerii somatice
spontane, urmată de vărsături repetate.
Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral
drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o
mare suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.
Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C),
tahicardie (puls >100/min) şi hipotensiune arterială (<100 mmHg). Mişcările şi
tusea exacerbează durerea spontană.
Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază simptomele principale: durere,
contractură musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell
etc.).
Tuşeul rectal / vaginal este dureros.
Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă (peste 18000-
20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată)
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de
circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi
difuză; de asemenea, contractura musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul
intestinal. Se alterează starea generală, febra devine septică cu leucocitoză
~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială
locală (timpul întâi) se produce o ameliorare spontană prin tratament medical,
urmată după un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic
(timpul al doilea).

10
 c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive:
apendicita iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72
ore de la debutul crizei (timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al
doilea), urmată apoi de abcedarea plastronului şi ruperea abcesului în marea
cavitate peritoneală (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne
ca şi ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai
gravă (uneori sepsis sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor
peritoneale (durerea somatică, contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra
întregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii
gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o
infectie virala sau bacteriana intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina
aceleasi simptome cu acesta.
De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca
au o boala grava si se plang de:

 constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

 balonari si bolboroseli in burta

 dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la

mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul
scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta
afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in
cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion,

11
panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apare si
in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intestinului,
fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de
panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni,
trebuie consultat medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem
face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este
eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura
una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani
sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri
abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu

multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea
a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3
scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei
infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree
si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange,
decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat
foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii
pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt,

12
cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar
datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult
prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul
crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat
partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina
aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau
chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la
gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi,
ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si
este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la
pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa
ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu
afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi
resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor
(tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate
importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata
de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un
pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat
iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu
vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va
sti ce investigatii sunt necesare.

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza

niciodata la cancer colo-rectal!
Tratamentul consta in:
 regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

13
 medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului
precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita
cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in
blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la
batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa,
mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat – fistula colecisto
duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea
simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in
urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;
colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata
sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament
medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-
10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la
pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care
invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara
principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce icter prin
compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:

1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica

trata-ment chirurgical de urgenta.

14
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric,
retroperitoneal sau ileoparietal.

3. Fistulizare:

a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta

o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon;
fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care
scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;

b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie

urinara, pneumaturie sau fecalurie;

c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine;

d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si
pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului,

ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense,
varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru
fecale si gaze.

5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de

malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.

II. Complicatii extraintestinale:

1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate
absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia
ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu
stimulare a secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele
de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane
sau anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a
litogenicitatii bilei.

15
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza
hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si
carentei proteice.
7. Complicatii urinare:
- litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);
- hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);
- fistulizare ileo-vezicala;
- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).
8. Complicatii articulare:
- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de acutizare
intestinala);
- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma
gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele de

apărare a organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa
peritoneului şi a marelui epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează
peritonita. Acest lichid conţine mari cantităţi de toxine eliberate de către germenii
patogeni.
Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonială
dureroasă şi pe de altă parte, intră prin resorbţie în circulaţie determinând
fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se înmulţesc, se
răspândesc şi în restul cavităţii peritoneale creând peritonita generalizată.

16
 CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acută difuză rezultă din reacţia locală a peritoneului şi a viscerelor

abdominale şi cea generală a întregului organism la acţiunea agresivă a germenilor
microbieni şi a unor produşi în peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de:
 flora microbiană cu calităţile sale de virulenţă, viteza de înmulţire,
putere necrozată, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii
anaerobi.
 produşi biologici: lichid gastric, bilă, suc intestinal, suc pancreatic,
lichid colic.
Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator:
 secreţia seroleucocitară purulentă în prima fază însoţită de edem,
hiperemie şi infiltraţie edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor şi mezourilor,
secundar inflamaţiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
 exudat muco-septic în a doua fază, care are tendinţa să închisteze secreţia
purulentă din peritoneu în diverse loje: aderenţele fibrinoase realizează uneori o
veritabilă ocluzie mecanică.
Şocul toxico-septic reprezintă o componentă importantă în evoluţia şi
prognosticul peritonitelor.
Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al
bolnavului, boala cauzală, agresivitatea florei microbiene şi a produşilor pătrunşi în
peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de şoc toxico-septic.

17
 CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:

 Semne funcţionale
Durerea este primul semn care apare într-o peritonită acută. Trebuie
precizate: modalitatea de debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză),
evoluţia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanţă în
diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în perforaţie.
Poate fi iniţial localizată, difuzând într-o etapă ulterioară, sau poate fi de la început
difuză. Ea poate fi continuă şi stabilă sau cu exacerbări paroxistice. Poate iradia în
locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate
diferită, de la lovitura de pumnal a inundaţiei peritoniale până la formele atenuate.
Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente
la dezhidratarea bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze produs iniţial
prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ţine de supraadăugarea unei ocluzii
mecanice. În peritonitele hipertoxice se poate întâlni diareea.
Sughiţul întâlnit inconstant, este expresia iritaţiei diafragmului, a stazei
gastrice şi a stării toxice.
 Semnele fizice abdominale sunt fără valoare pentru precizarea
diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal,
care se poate pune în evidenţă prin:

18
 Inspecţia abdomenului care arată:
- imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei.
- respiraţia este superficială, mai frecventă de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic şi
relevă:
- contractarea abdominală reprezintă creşterea tonusului musculaturii
pereţilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin
apăsare, manevra fiind extrem de dureroasă.
- apăsarea musculară este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele
abdominal cu tonus normal se lasă iniţial deprimat pentru ca bolnavul să simtă
durerea şi să contracteze peretele.
- durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după o apăsare
progresivă (semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanată – constă în producerea unei senzaţii particulare
dureroase atunci când se palpează tegumentele peretelui abdominal în zona
organului afectat.
Percuţia abdomenului poate arăta:
- percuţia dureroasă a abdomenului - “semnul clopoţelului” (Mandel)
dispariţia matităţii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultaţia abdomenului pune în evidenţă o linişte absolută (semn de
pareză intestinală).
Tuşeul rectal şi tuşeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea
fundului de sac Douglas (ţipătul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care
certifică prezenţa revărsatului peritonial.
 Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativă asupra
stării generale a bolnavului care poate prezenta:
Creşterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore.

19
 Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu creşterea termică. Lipsa de
concordanţă dintre puls şi temperatură constituie un indice preţios de apreciere a
gravităţii unei peritonite.
Tensiunea arterială – iniţial normală, scade până când se instalează starea
de şoc.
Starea generală: Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul
suferind”, agitat, transpirat, înspăimântat – cunoscut sub numele de facis
peritoneal.
Facisului peritoneal îi sunt caracteristice şi următoarele: ochii încercănaţi,
înfundaţi în orbite, lucioşi, anxioşi, lenze arse, tegumente teroase (pământii).
Examene paraclinice
Examen de laborator
• amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general;
• glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită;
• ureea creşte în stări de dezhidratare;
• leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari;
• anemia obişnuită;
• electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de
infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidenţia pneumoperitoneul sub formă de
imagini clare, semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia
intestinală, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase
tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia.
Se puncţionează în zona mată şi dacă se extrage lichid se confirmă peritonită (în
mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneală).

20
 Puncţia abdominală sau paracenteza – reprezintă traversarea peretelui
abdominal şi pătrunderea în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar.
Se face în scop explorator şi terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

• masă acoperită cu un câmp steril;
• casoletă cu câmpuri sterile;
• casoletă cu mănuşi sterile;
• casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;
• muşama şi traversă sub bolnav;
• un vas gradat pentru colectarea lichidului;
• un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea
abdomenului în timp şi după evacuarea lichidului;
• tăviţă renală;
• seringi de 2-5 ml sterile;
• ace;
• soluţie pentru dezinfecţia locului de elecţie (alcool, tinctură de iod, alcool
iodat);
• novocaină pentru anestezie locală;
• casoletă mică cu comprese sterile;
• două eprubete sterile (astupate) etichetate;
• substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA;
• ace de siguranţă;
• catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare când bolnavul prezintă
tulburări de micţiune.

21
 Întregul instrumentar se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril şi
se aduce în cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de nelinişte
bolnavului. Masa cu instrumente se aşează cât mai aproape de bolnav.
Puncţia se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un
paravan. Înainte de puncţie bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal cu trunchiul
uşor ridicat.

22
 CAPITOL VI
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Acesta se face cu:

Afecţiuni medicale cu simptomatologie abdominală
• colică renală
• colică hepatică
• ulcer în puseu evolutiv
• infarctul miocardic
• pneumopatii bazale

Afecţiuni chirurgicale
• ocluzii intestinale
• pancreatită acută
• infarctul enteromezentric
• sarcina extrauterină ruptă
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o
peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de
urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu
afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar
daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu
colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.

23
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta
contracturii abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in
hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral
drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care
iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu
hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital
si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.
Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in
sange confirma diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita
peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman
pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau
colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.
Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,
psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul
cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt
de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul
abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul
renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales
cand exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.
Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice
si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.

24
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai
ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-
medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu
fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta
colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu
formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale
(hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale
pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii
le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in
cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu
peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu
colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza
mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza
diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul
obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita
mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie
favorabila sub tratament medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina
rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice,
semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala,

25
alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza
diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este
absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.
Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara,
dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat,
torsiunea marelui epiploon).

26
 CAPITOL VII
TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele

acute au un prognostic nefast.
Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi
susţinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasă a peritoneului cu ser fiziologic şi
drenaj eficient al spaţiilor de închistrare posibile în peritoneu.
Tratamentul medical constă în:
 antibioterapie generală
 reechilibrarea hidroelectrică, acido-bazică, nutritivă
 tratarea şocului toxico-septic
 menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici
Măsurile terapeutice se pot grupa în:
Măsuri specifice
Măsuri nespecifice
Măsurile terapeutice specifice:
Intervenţie chirurgicală obligatorie (excepţie făcând peritonitele primare). Ea
trebuie făcută de urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cea mai puţin
şocantă dar eficace.

27
Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (închiderea
perforaţiei, îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavităţii peritoneale, mai precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă
abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanţă de plaga operatorie unde
declivitatea asigură cea mai bună evacuare.
Dacă intervenţia chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai
tratamentului peritonitei, succesul final şi prognosticul depid de stricteţea cu care
sunt aplicate propunerile generale.
Măsuri terapeutice generale:
Repaos la pat – poziţie semiaşezândă.
Aspiraţie nazo-gastrică, se instituie din primele momente de la suspiciunea
unei peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei
traheo-bronşice.
Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenta terapeutică majoră.
Cantităţile de apă şi electroliţi ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcţie de
tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală, ionogramă, hematocrit, semne
clinice obiective.
Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari.
Se administrează:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2007-3000
ml ;
- NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face pe lângă soluţiile hidroelectrice,
cu plasmă sau sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare
(adrenalină, noadrenalină 1-4 mg în soluţii macromoleculare Dextran 70,
Rheomatex 1000-1500 ml) ;

28
 - HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, în perfuzie, ameliorează
rezultatele reechilibrării circulatorii;
- Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţine prin oxigeno-terapie;
- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru
larg, pe cât posibil exacte pe antibiograma secreţiei purulente peritoneale. Se
administrează în perfuzii, i.m. şi eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24
ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea şi tratarea oligoanuriei constă în reechilibrarea circulatorie şi
hidroionică, după un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză
20%).
Corectarea acidozei metabolice cu soluţii molare de NaHCO 3 1000-2007
ml/24 ore. Este preferat pentru acţiunea sa intracelulară soluţia THAM.

29
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii
lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a
bolnavului, precum şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.
Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de
intervenţia chirurgicală constă în:
Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenţie şi
solicitudine, se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de
nelinişte. Se va reduce starea de anxietate prin informaţii primare privind
intervenţiile chirurgicale.
Bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant
plăcut.
Intărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică,
normalizarea proteinemiei, vitaminizare şi la nevoie alimentare specială
stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului.
Golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului: stomac,
vagin, vezica urinară, etc. şi toaleta bolnavului.
Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie. Înainte
de intervenţii chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea
dintre ei sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului
faţă de şocul operator.

30
 Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internaţi
bolnavi cu aceleaşi afecţiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-
l interesează. Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-şi formeze
convingerea că este îngrijit şi se găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face
să accepte cu încredere intervenţia.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a
organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet,
hemograma completă, reacţia VDRL, determinarea TC, TS şi grupa sanguină, de a
măsura TA şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La
cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcţionale ale aparatului
circulator şi respirator.
Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa
modul de reacţie a organismului faţă de diferite medicamente sau alimente,
depistând stări alergice faţă de alergenii medicamentoşi sau alimentari. Dacă
intervenţia se execută pe neaşteptate în funţie de urgenţa ei se va renunţa la o parte
din explorările enunţate mai sus.
În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente
ci numai cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală va avea loc pe
stomac se vor efectua spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în
funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de
intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul îşi goleşte vezica urinară iar dacă acest
lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi îmbăiat cu o zi
înainte de intervenţie, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va
rezuma la spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă intervenţiei. Se va acorda o
deosebită atenţie îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta
locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţie şi punerea câmpurilor
sterile.
Administrarea medicaţiei preanastezice indicate de medicul anestezist:

31
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau barbiturice
(Fenobarbital).

Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală

(intraabdominală)
Îngrijirile din această perioadă variază în funcţie de narcoză, starea generală
a bolnavului, complicaţiile şi accidentele postoperatorii.
Pregătirea salonului şi a patului:
Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea
bolnavului. Temperatura din cameră va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colaci de
cauciuc şi se încălzeşte patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă, care se
vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului. Lângă patul bolnavulu se pregăteşte
sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu
gheaţă, tăviţă renală, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaţie în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu
căruciorul. Bolnavul va fi învelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea
bolnavului în pat în poziţia corespunzătoare, restabilirea şi menţinerea echilibrului
bioligic al organismului şi îngrijirile speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În
prima zi bolnavul va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă sub cap.
Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează durerea
locală. Începând din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele
inferioare pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere.
Mişcările vor fi însoţite de exerciţii de respiraţie.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie

32
 În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoştinţei
bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză
pot să apară complicaţii, cum ar fi: cădere înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, de
circulaţie, asfixie, etc.
Câteodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face eforturi pentru a voma,
alteori elimină conţinutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozităţi
faringiene. Funcţiile scoarţei cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate
scula, poate intra în agitaţie, încearcă să-şi desfacă pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie

În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor
organelor şi aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur
modificările survenite în starea lui.
Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al
bolnavului: culoarea feţei, a tegumentelor şi mucoaselor, indică de multe ori
apariţia unor complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine în perfectă
stare de curăţenie pielea, prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată de orice
presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode
cunoscute.
Temperatura – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia
medicului ori de câte ori este nevoie. În primele zile după intervenţie se întâlnesc
des stări subfebrile, febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa
febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia
postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului, etc.). Creşterea
temperaturii în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene care permit
interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale,
tuse, junghiuri, etc.).

33
 Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe
ori pe zi. În această perioadă pulsul este uşor crescut dar curând după intervenţie
revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariţia complicaţiilor; la
bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.
Aparatul respirator – se supraveghează tipul, frecvenţa, amplitudinea
respiratorie. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns.
În caz de dipnee sau respiraţie superficială se va anunţa imediat medicul şi se va
administra oxigen şi medicaţia adecvată.
Aparatul excretor – în primele ore după intervenţie, bolnavul, în general nu
urinează. După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar.
Urina din primele 24 ore se colectează notând caracterele ei macroscopice, se vor
urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor. De multe ori în urma
intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu poate
urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul
vărsăturilor. Va urmări dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială.
Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul
bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. În general
funcţiile digestive se restabilec în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin
eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în a treia zi de după
operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie a
bolnavului.

Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operaţie se examinează
pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi întărit cu o faşă nouă
suprapusă fără a se deplasa cel pus în sala de operaţie. Se contorlează de mai multe
ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau

34
urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia sanguină a
regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme
sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia
regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se
va scoate în a 6-7-a zi, când se scot şi firele de sutură.
Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă
supuroasă, se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale
fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă şi
blândeţe pentru a evita provocarea inutilă de durere.

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate
suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului.
Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra
apă minerală, ceai de lămâie, suc de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o
lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea
lichidelor, senzaţia de sete va fi atenuată prin ştergerea buzelor şi a limbii cu tifon
umed sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide
îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Regimul
alimentar va fi prescris ţinând seama de afecţiunea de bază pentru care s-a executat
intervenţia, precum şi de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un
regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului

bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinând seama
de factorii care au provocat-o.
Astfel se recurge la:

35
 • liniştirea bolnavului
• aşezarea lui în poziţie de menajare a părţilor dureroase
• utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratament medicamentos calmant.
Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Îngrijirea
atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului
de evoluţie şi de reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect
pozitiv asupra stării sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma
mişcărilor circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia
excretoare se îmbunătăţesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaţia
pulmonară se intensifică şi se pune în evidenţă întreaga musculatură.
Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul
îşi va mişca membrele inferioare, îşi va schimba poziţia în pat şi se vor efectua
exerciţii de respiraţie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii
tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc.
După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiţi, subnutriţi sau în urma unui efort
spontan ca: vărsătura, tusea, strănut, sughiţ, organele abdominale pot să se
eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului. Evisceraţii pot să se
producă până la sfârşitul primei săptămâni de intervenţie. Pentru prevenirea ei,
asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime uşor cu palmele
plaga operatorie diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale.
Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul
plăgii imediat după efort cu senzaţia că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat
cu secreţii serosanghinolente, în acest caz se anunţă imediat medicul pentru a lua
măsuri de urgenţă.
Pregătirea conştiincioasă a bolnavului pentru intervenţia şi îngrijirea lui
atentă după operaţie previne majoritatea complicaţiilor postoperatorii.

36
 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONITĂ ACUTĂ

CULEGEREA DATELOR

R.M. în vârstă de 35 ani, sex masculin, domiciliat în Pitesti, judeţul

Arges este adus la serviciul de urgenţă cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc
a apărut o durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru şi deseori
iradieri în spate.
Bolnavul este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice şi a fost internat
în repetate rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie
antologică, cu mâinile în regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi
încercănaţi, paloare, transpiraţie, extremităţi reci.
La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul
respiraţiei.
La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul
Blumberg prezent.
La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului.
Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se internează pentru investigaţii şi tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită.

37
38
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR
Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare
delegat
7-03-2007 1. Respiraţie superficială cauzată de - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie Pacientul prezintă o
durere manifestată prin dispnee - Asigurarea unei respiraţii semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. uşoară ameliorare
normale în timp - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen
- Pacientul să prezinte un - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată
ritm respirator regulat în - Oxigenoterapie
timp de 24 ore - Nu se administrează morfină.
2. Circulaţie modificată, cauzată de - Pacientul să prezinte o - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie Pacientul prezintă o
durere, manifestată prin puls rapid şi circulaţie adecvată pulsul, TA, respiraţia uşoară ameliorare şi
slab, tensiune arterială scăzută, stare - Pulsul, TA să aibă valori - Poziţionare, asigurarea repaosului absoult este echilibrat psihic
de anxietate, nelinişte normale în timp de 24 de - Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
ore
- Să fie echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul să prezinte un - I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, Tranzitul intestinal
modificarea integrităţii tubului tranzit intestinal în limitele sondă de gaze este oprit.
digestiv, manifestată prin constipaţie. fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul este invitat să îşi golească vezica
- Pacientul să prezinte un urinară
scaun normal calitativ şi - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru
cantitativ. operaţie.

39

Data Diagnostic de nursing Obiective
4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat
infecţios, manifestată prin greţuri, hidroelectric
vărsături, febră. - Pacientul să aibă o stare
de bine, de confort fizic
fără greţuri, vărsături în
timp de 24h
5. Incapacitate de a se îngriji singur, - Se va pregăti pacientul din
cauzată de dureri mari, manifestată punct de vedere fizic şi
prin astenie, oboseală. psihic.
- I se va explica necesitatea
actului operator
- Pregătirea pacientului
pentru operaţie.
- Pregătirea câmpului
operator în timp de 24h.
Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol
Evaluare
delegat
- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este
- I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi reechilibrat
volemică. hidroelectric şi
- Poziţionare corectă. volemic.
- Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează
produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi
clătească gura.
- Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în
foaia de observaţie.
- Ajută în menţinerea curată a tegumentelor
pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori
este nevoie.
- Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi - Tegumentele sunt
săpun. curate
- Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
- Regiunea unde urmează să se efectueze realizat o bună
intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, pregătire
degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un preoperatorie fizică şi
câmp steril. psihică
40
 Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
6. Frica de operaţie, cauzată de - Pregătirea preoperatorie - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - pacientul este calm
dureri, manifestată prin stres, stare - Administrarea medicaţiei funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. ca urmare a instalării
de nelinişte, agitaţie. preanastezice - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), efectului
- Transportul la sala de testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii medicamentului.
operaţie. alergice.
- Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează
la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi
atropină i.v.
- Cu ajutorul unui cărucior pacientul este
transportat la sala de operaţie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare

41

8-03-2007 1. Modificarea amplitudinii respiraţiei - Supravegherea ritmului
9-03-2007 cauzată de anestezie manifestată prin respirator.
dispnee. - Combaterea dispneei în 6-
12 ore.
2. Incapacitatea de a se mişca datorită - Transportarea bolnavului
efectuării anestezicului şi operaţiei cu targa de la sala de
manifstată prin ameţeli, somnolenţă. operaţie în salon şi
instalarea lui în pat.
3. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacientul să prezinte o
chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante
agitaţie. dureri.
- Să-şi recapete încrederea
în forţele proprii timp de 3- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie,
4 zile.
- Să beneficieze de un
Somn odihnitor în timp de
24 ore.
- Calmarea durerii
delegat
- Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură - Frecvenţa
adecvată. respiratorie 17
- Oxigenoterapie resp/min.
- Puls puţin
accelerat.
- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon - Pacientul acuză o
protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în slăbire a
poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat organismului şi
continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, senzaţia de
respiraţie, diureza. ameţeală la
- Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea ridicare.
pungilor ori de câte ori este nevoie.
- După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
să se ridice în poziţie semiaşezândă.
- Efectuarea psiho terapiei. Uşoară ameliorare
a durerilor.
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
cameră aerisită, temperatură adecvată.
pentru a evita apariţia escarelor.
42
 Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
13-03-2007 4. Dificultate de a se alimenta şi - Pacientul trebuie să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în - Pacientul este
15-03-2007 hidrata datorită intervenţiei echilibrat hidroelectrolitic primele 3 zile după operaţie. echilibrat
chirurgicale manifestată de durere. şi volemic. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie nutriţional, nu
- Să prezinte o stare de lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe prezintă semne de
bine, fără greţuri şi strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de deshidratare.
vărsături, în 24 ore. cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi.
- Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice,
fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonări,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaţia medicului.
16-03-2007 5. Dificultate de a se mişca, cauzată - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul în funcţie de starea generală. - Pacientul
19-03-2007 de durere, manifestată prin ameţeli, adecvată - Efectuarea toaletei pe regiuni respectându-i prezintă tegumente
pierderea echilibrului - Să aibă tonusul muscular pudoarea. şi mucoase integre.
şi forţa musculară păstrată Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren.
- Să prezinte mobilitate - Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se
normală. murdăreşte cu secreţii, sânge, etc.
- Pacientul să nu prezinte - Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp.
complicaţii ca escare de
decubit, etc.

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare

43

7. Dificultate de a elimina, cauzată de -Reechilibrare
deshidratare, manifestată prin hidroelectrolitică şi
oligoanurie diaforeză. volemică a organismului în
5-7 zile
- Să-şi recapete controlul
sfincterelor.
- Să fie echilibrat psihic.
- Să aibă o stare de bine
fizic şi psihic.
8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Pacientul să beneficieze
prognosticului bolii, manifestată prin de un mediu de siguranţă,
îngrijorare, teamă. fără accidente şi infecţii.
- Să fie echilibrat psihic.
delegat
- Pacientul este invitat să urineze spontan. - Sondajul vezical
- Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă. s-a făcut fără
- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri. probleme.
- La indicaţia medicului se administrează medicaţie
diuretică.
- Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.
- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea
sa de afecţiune.
- Informează şi stabileşte împreună cu pacientul
planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a
rezistenţei organismului.
- Educă pacientul pentru profilaxia secundară a
bolii: evitarea stresului, a alimentaţiei iritante
pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.
44
 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC

Recoltări de urină pentru

Data Recoltări de sânge
examenul de laborator
07-03-2007 Ht = 49% Examen sumar de urină:
Hb = 23 g% pH – acid
VSH= 10-15 mm/h D – 1008
L = 10500 mm3 sediment rare celule
Uree = 44 g 1 – 2 L/cm
Glicemie = 127 mg% H – absent
08-03-2007 Ionograma: albumină, glucoză – absent
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%

07-03-2007 Alte intervenţii:

EKG – morfologie normală
a. Radiografie abdominală, abdomen pe
gol
- Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de
aer între ficat şi diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonară fără modificări.
07-03-2007 Test la penicilină – negativ
Test la xilină – negativ

45
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data Medicamentul Forma de Calea de Doza/ora

prezentare administrare
07-03-2007 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
08-03-2007 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1 mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Romergan F2 i.m. 1 f/12h
09-03-2007 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 600 ml/24h
10-03-2007 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
Penicilină Fl 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F2 i.m. 2 f/24h
Romergan F2 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
Plegomazin F2 i.m. 2 f/24h
11-03-2007 Glucoză 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
12-03-2007 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilină F 4 mil i.m. 1mil/6h
Algocalmin F4 i.m. 2 f/24h
Diazepam F2 i.m. 2 f/24h
13-03-2007 Penicilină Fl 2 mil i.m. 1mil/12h
14-03-2007 Algocalmin F4 i.m. 1 f/6h
Diazepam F2 i.m. 1 f/12h
Vit B1, B6 F1 i.m. 1 f/24h
Ca gluconic F1 i.m. 1 f/24h

EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 7 martie 2007 cu dureri

violente în regiunea epigastrică pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea
investigaţiilor împreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de
peritonită cauzată de ulcer perforat.
Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune,
fără complicaţii. În timpul spitalizării el a primit:
• tratament medical (antibiotice, sedative)
• a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic

46
 • regim alimentar pre şi post operator
• repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu
următoarele recomandări:
• renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)
• evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari
• evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac
(condimente, prăjeli, sosuri, cafea, conserve)
• respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici
şi dese (5-7 mese pe zi)
• evitarea eforturilor mari.

47
 BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL –Manual de medicină internă pentru cadre

medii, Bucureşti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU –Chirurgie, Bucureşti, 1995

MIHAI MIHĂILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucureşti,

1979

GEORGETA BALTĂ –Tehnica îngrijirii bolnavului, Bucureşti,

1983

EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,

2003

NICOLAE ANGELESCU –Tratat de patologie chirurgicala, Editura

Medicala, Bucuresti, 2003

48