SINDROME DE STEVENS- JOHNSON.

Es una dermatosis aguda grave, a menudo letal, caracterizada por malestar general,
estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones vesiculoampollares hemorrágicas diseminadas
en toda la superficie corporal; se desencadena por infecciones virales o bacterianas, y
fundamentalmente por medicamentos.

Datos epidemiológicos.

Es de distribución mundial, afecta a todas las razas, y es más frecuente en mujeres, en

proporción de 2:1; aparece entre los dos y 78 años de edad, con un promedio de 25. El riesgo
anual es de 1 . 1 a 71 por millón. La mortalidad vaúa de I a 4O%, con un promedio de 15 por
ciento. Puede relacionarse con: infección fundamental en 53Vo (a veces sólo se encuentra
antecedente de enfermedad viral), y con un fiírmaco en 54Vo; depende de antibióticos (como
sulfonamidas y betalactámicos) en 34 a 8O%, antiinflamatorros no esteroideos en 33Vo,
anticonvulsivos en 15%, y antituberculosos en 13 por ciento.

Etiopatogenia.

Síndrome de hipersensibilidad producido por una reacción de tipo antígeno-anticuerpo, con

depósito de complejos inmunitarios que ocasiona necrosis de los epitelios cutaneomucosos.
Entre las causas se señalan fármacos, pero también sustancias químicas, infecciones virales de
tipo herpes simple, infecciones bacterianas, y agentes desconocidos. Entre los medicamentos
que participan con mayor frecuencia están: pirazolonas y derivados, anticonvulsivos (como
fenobarbital), penicilina, sulfonamidas de eliminación lenta, trimetoprim-sulfametoxazol,
nitrofurantoína, metotrexato, teofilina, quinolonas, tiaóétazona y psicofármacos, así como
aditivos de alimentos y fumigantes.

Cuadro clínico.

El periodo de incubación varía de uno a 28 días, en promedio siete. Empieza de manera súbita,
con fiebre de 39 a 40°C, malestar general, cefalalgia, dolor de garganta y articular, taquipnea, y
pulso débil y acelerado. Afecta las mucosas bucal, conjuntival, nasal, anal y genital. La
estomatitis se manifiesta por vesículas en labios, lengua, caras internas de carrillos, velo del
paladar y faringe, y deja ulceraciones hemorrágicas y seudomembranas; hay dificultad para
deglutir y salivación abundante.

La conjuntivitis es purulenta y bilateral; puede haber iritis, iridociclitis, panoftalmitis, úlceras

corneales, atrofia lagrimal, atriquia y fimosis palpebral. Hay rinitis, con formación de costras y
epistaxis. La vaginitis y balanitis son erosivas y puede haber uretritis.

En la piel aparece en poco tiempo una dermatosis con tendencia a la generalización, que
predomina en cara, tronco, manos y pies, constituida por una erupción vesiculoampollar en
ocasiones hemorrágica que origina erosiones y costras melicéricas; también hay pápulas y
lesiones purpúricas y petequiales.

Llega a encontrarse paroniquia y desprendimiento de uñas, con anoniquia como secuela; en la

piel cabelluda quedan placas alopécicas. Puede haber convulsiones, arritmias, pericarditis,
miositis, hepatopatías, y septicemia, que llevan a coma y muerte.

Complicaciones.
Se observan en 24%, en especial infecciones cutáneas (14%), septicemia por gramnegativos
(6.4%) y bronconeumonía (5%). Casi siempre son intrahospitalarias. La mortalidad es de 5%.
mayor en niños y ancianos.

Datos histopatológicos.

En la epidermis hay edema, espongiosis, y formación de vesículas y ampollas subepidérmicas

que contienen fibrina, polimorfonucleares y eosinófilos. En la parte superficial de la dermis hay
edema, vasodilatación e infiltrados inflamatorios perivasculares con extravasación de
eritrocitos.

Datos de laboratorio.

Pueden encontrarse hematuria y datos de daño renal.

Diagnóstico diferencial.

Eritema polimorfo (fig. 40-1), síndrome de Lyell (fig. 11-l), penfigoide $ig. a4-I), pénfigo (fig. a3-
l), dermatitis herpetiforme (fig. 37-1).

Tratamiento.

Cuando es benigno, puede dejarse a su evolución natural. De preferencia se procede a

hospitalización, con técnica aséptica y control adecuado de líquidos y electrólitos, así como
control de la temperatura por medios físicos.

Si hay infección agregada se administran antibióticos, y si hay prurito, antihistamínicos. Los

glucocorticoides deben usarse sólo en pacientes seleccionados en quienes se considere
indispensable; se administran por vía oral, de preferencia prednisona, 40 a 6O mg/día con
reducción progresiva; en estos enfermos la mortalidad es igual a la de quienes no reciben
dichos fármacos.

En el ámbito local es necesario conservar limpias las lesiones, drenar ampollas, eliminar
costras, aplicar fomentos o baños con antisépticos débiles como el sulfato de cobre a 1 por
1000 o con acetato de aluminio y polvos secantes estériles como el talco. Algunos usan
membranas protectoras como las hidrocoloides. Es muy importante el cuidado ocular, que
consiste en aseo con solución salina estéril, aplicación de gotas de cloranfenicol o de
glucocorticoides; es necesario evitar la sequedad de mucosas con la aplicación de
metilcelulosa o lágrimas artificiales, con el fin de prevenir secuelas e incluso ceguera. Aseo de
la mucosa bucal con solución salina o bicarbonatada, y desbridamiento de lesiones. En los
últimos tiempos se han empleado con buenos resultados inmunomoduladores como la
inmunoglobulina IV (IgG poliespecífica de suero humano) de 0.5 a0.75 glkgldía durante cuatro
días.

NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA.

Dermatosis grave por hipersensibilidad inducida por fármacos y rara vez por infecciones. Se
manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos por necrosis epidérmica que
dejan la piel denudada, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la
muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal.

Datos epidemiológicos.
Es poco frecuente: un caso por millón de habitantes por año; afecta a todas las razas y es más
frecuente en poblaciones con mayor consumo farmacológico, como ancianos y mujeres. La
frecuencia de la necrólisis epidérmica tóxica (NET) relacionada con sulfas presenta un
incremento en varones con positividad respecto a HIV. La mortalidad de 80% ha disminuido a
30% y es más alta en ancianos (70%).

Etiopatogenia.

Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, especialmente con el
haplotipo HLA-B12. A menudo es una reacción idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77%)
no dependientes de la dosis. El tiempo de incubación varía desde 24 a 48 horas hasta una a
tres semanas. Algunos consideran que es una forma de eritema polimorfo mayor o del
síndrome de Stevens-Johnson.

La hipersensibilidad cutánea inducida por fármacos produce necrosis de la membrana basal y

quizá también de los puentes de fijación, por un proceso de citotoxicidad de queratinocitos
dependiente de anticuerpos, lo cual ocasiona separación extensa de la epidermis.

La presencia de una linfopenia inicial (de cooperadores) sugiere que la fisiopatogenia de este
cuadro es similar a la reacción de injerto contra huésped. El fármaco o sus metabolitos
generan el queratinocito activado (QA), que expresa antígenos como HLA-DR y una molécula
de adherencia (ICAM-1) que reclutan linfocitos T citotóxicos (CDS+) que Iiberan citocina lítica
(perforina) contra QA. Por otro lado, hay disminución de células de Langerhans y quedan
sustituidas por macrófagos productores de TNF-alfa, que también causa necrosis del
queratinocito e induce la expresión de ICAM-1. Recientemente se ha señalado que, más que
necrosis, se trata de un proceso de apoptosis mediado por Fas y su ligando.

Los medicamentos que participan con mayor frecuencia son: sulfamidas de eliminación lenta,
anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina), oxicam, antiinflamatorios no esteroideos,
pirazolonas y sus derivados, penicilina, hipoglucemiantes orales y diuréticos. También se han
informado factores infecciosos, como virus. En el SIDA hay una mayor predisposición y más
consumo de fármacos; la nevirapina implica un mayor riesgo relativo.

Cuadro clínico.

Se inicia con una fase prodrómica con malestar general, fiebre, congestión nasal y eritema
difuso; luego hay síntomas francos de toxemia; horas después se generaliza el eritema y
adopta un color rojo intenso que se acompaña de ardor y prurito o de placas urticarianas. A
continuación se produce la necrosis explosiva de la epidermis, que adquiere un tinte purpúrico
y afecta 20 a 100% de la superficie corporal; dicha necrosis da lugar a la formación de grandes
ampollas y pequeñas placas satélite que dejan amplias zonas de piel denudada, dando el
aspecto de gran quemado; este proceso se detiene en dos a tres días. En las manos, los
desprendimientos son en dedo de guante. Puede afectar las mucosas conjuntival, bucal (90%),
anal y genital . Hay signo de Níkolsky: la piel se desprende con sólo frotarla con el dedo.

La evolución es aguda; si el paciente sobrevive, entra en etapa de recuperación; se produce

descamación exfoliativa y ocurre reepitelización en 10 a 14 días sin dejar cicatriz. Puede
quedar sequedad de las mucosas bucal y ocular, y en 50% de los enfermos hay lesiones
corneales; en ocasiones se observan discromía residual y caída de uñas. Si afecta más de 60%
de la superficie corporal pone en peligro la vida por: desequilibrio de líquidos y electrólitos;
deshidratación; hemoconcentración; choque; infecciones agregadas, en especial pulmonares
(30%), septicemia (40%) o coagulación intravascular diseminada. Es más grave en ancianos.
Complicaciones.

Cambios pigmentarios, distrofia ungueal, alopecia, cicatrices, xerostomía, constricción

esofágica, fimosis, conjuntivitis a seudomembrana, fotofobia, ectropión, triquiasis, simbléfaron
y ceguera (5- 9%).

Datos histopatológicos.

Necrosis y separación de la epidermis, con presencia de queratinocitos necróticos con núcleo

picnótico (células de Lyell); papilas denudadas sin alteraciones en la dermis. Estos cambios se
demuestran con biopsia, preparación de Tzanck, o examen de piel denudada.

Datos de laboratorio.

Anemia normocítica hipocrómica, hemoconcentración, leucocitosis y linfocitosis o linfopenia,

aumento de la sedimentación eritrocítica; puede haber trombocitopenia por la coagulación
intravascular, hiponatremia y disminución de hierro sérico.

Diagnóstico diferencial.

Quemaduras térmicas, epidermólisis ampollar (fig. 39-1), pelagra (fig. lll-l), eritema polimorfo
(fig. a0-l), síndrome de Stevens-Johnson (fig. 10- I ), síndrome de la piel escaldada
estafilocócica (fig. 8l-1).

Tratamiento.

Hospitalización y aislamiento en servicios de terapia intensiva; el tratamiento es el mismo que

en quemaduras extensas, con campos estériles y cama de Striker, movilización y cambios de
apósitos frecuentes, y ambiente húmedo; en lesiones oculares, curaciones con colirios de
glucocorticoides y cloranfenicol, lágrimas artificiales y ungüentos; aseo de los orificios
naturales con soluciones estériles o antisépticas; conservación del equilibrio de líquidos y
electrólitos; apoyo nutricional, y transfusiones de plasma. Se muestra promisoria la
plasmaféresis para eliminar fármacos y metabolitos, al igual que la oxigenación hiperbárica,
que tiene propiedades antisépticas y favorece el recambio epidérmico.

En la piel, baños con polvos coloides o antisépticos débiles como sulfato de cobre a I por I000,
y después polvos inertes estériles. Ya se ha abandonado el uso de sulfadiazina de plata;
algunos utilizan nitrato de plata oclusivo a 0.5% con cambios diarios, y enjuagues con solución
de gluconato de clorhexidina a 10%, antibióticos como neomicina, polimixina, y bacitracina a
2%, mupirocina, xenoinjertos y apósitos biológicos.

Hay controversia respecto al uso de glucocorticoides, por el riesgo de leucopenia y sepsis, y

aumento de la mortalidad (66%); con la atención adecuada no son necesarios. Si ésta no cubre
todos los requisitos, se recomiendan dosis grandes de prednisona, 40 mg, y disminución
progresiva. También es discutido el uso de antibióticos de amplio espectro, sobre todo como
profilaxis; si se emplean se aconseja suspenderlos cuando los leucocitos vuelven a cifras
normales.

Si hay datos de coagulación intravascular diseminada, se administra heparina, 100 U/kg de

peso corporal cada cuatro a seis horas. También se usan algunos inmunomoduladores, como
azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, talidomida, anticuerpos monoclonales,
anticitocinas, así como plasmaféresis e inmunomoduladores como la inmunoglobulina IV (IgG
poliespecífica de suero humano) de 0.5 a 0.75 glkg/día durante cuatro días.

Para calcular la mortalidad específica de la NET se ha utilizado una escala que mide el índice de
gravedad evaluando siete factores de riesgo: edad > 40 años, presencia de malignidad,
superficie corporal afectada > 107o, nitrógeno ureico > 28 mg/l00 ml, glucosa sérica > 252
mg/100 ml, bicarbonato 120 por minuto en las primeras 24 horas del ingreso.

En etapa de reparación, se aplica linimento oleocalcáreo o cremas inertes. Puede requerirse la

corrección quirúrgica de sinequias oculares.

Falabella R, Chaparro J, et al, FUNDAMENTOS DE MEDICINA, DERMATOLOGIA, séptima edición,

Corporación para investigaciones biológicas.

Arenas R, DERMATOLOGIA, Atlas, diagnóstico y tratamiento, quinta edición, Editorial

McGrawHill.

Magaña Garcia M, DERMATOLOGÍA, segunda edición, Editorial Panamericana.

Fitzpatrick T., Eisen A., Wolff K., Freedberg I., Austen Frank., DERMATOLOGIA EN MEDICINA
GENERAL, quinta edición, España, 2002

Ackerman B., Kerl H., Sánchez J., ATLAS CLINICO de las 101 Enfermedades más Comunes,
España, 2002