ENTREVISTA CLÍNICA

1.-Datos de identificación:

Nombres y apellidos: Cristhian Martin Mendoza Villaprado

Fecha de nacimiento: 18 de junio de 2019
Edad: 8 años Sexo: Masculino
Instrucción: Primaria Profesión: Estudiante
Estado civil: Soltero Religión: Católico

Nombres de los padres: Cristhian Erwin Mendoza García

Marlene del Roció Villaprado Alcívar
Lugar que ocupa entre hermanos: Segundo, el menor

2.- Motivo de consulta (Estado actual):

Realizar evaluación psicológica para medir el estado emocional e intelectual de los niños y
niñas de la fundación “San Pedro”.

3.-Historia de la enfermedad:
El paciente inició como participante de la fundación San Pedro hace dos años por motivo
que su Madre ingreso a trabajar en la misma, el lugar de residencia de la familia del
paciente se sitúa en la parroquia “la Pacheco” atrás de la cárcel de mujeres en el cual vive
con sus padres y hermana, los primeros meses de asistencia fueron normales, la paciente
asistía cada día a almorzar y se luego se quedaba haciendo las tareas hasta las 4 de la tarde
y luego se iba a casa con su mama, en la actualidad no asiste constantemente porque
comenzó a recibir tareas dirigidas en otro lugar ya que se estaba descuidando de sus
obligaciones con respecto a sus tareas. Ahora ha vuelto a ser un niño muy estudioso y
responsable en sus trabajos de la escuela.

Madre refiere “Martin fue un niño prematuro, nació a los 8 meses por motivo que me dió
principio de preclamsia, tenía previsto parto normal pero por el inconveniente tuvieron
que hacerme cesaría urgente”; además refiere “que durante el embarazo de lo único que
sufría ella era gastritis”, pero que se hacía atender de un médico general de vez en cuando
y de un Neópata quien le hacía consumir medicina natural, donde le decían que lo que ella
tomaba le ayudaría a que el niño naciera más pronto y fue así que Martin nació prematuro,
no sé si fue coincidencia o no, sin embargo el nació con peso y estatura normal.

También refiere “que a los 3 meses de nacido, le dio broncopulmania, estuvo con eso casi
dos meses y durante de ese tiempo estuvo con tratamiento” de ahí “que el paciente suele
sufrir de alergia pero que nunca le ha hecho examen para confirmarlo”.
La madre del paciente manifiesta que “Martin no duerme solo si yo no lo acompaño a la
cama y debo acompañarlo hasta la puerta del baño y prenderle el foco para que haga sus
necesidades, a veces estoy ocupada, le digo que no puedo acompañarlo y prefiere quedarse
ahí y decir no, no voy, también a veces se orina en la cama pero por lo general cuando
hace frio en las noches”.

4.-Historia personal (anamnesis)

La madre del paciente refiere que a la edad de 22 años se casó y a los pocos meses quedó
embarazada de su primera hija y luego de 7 años sin planificación se embarazó del
paciente en el cual presentó complicaciones durante el embarazo y el parto, debido a que
días antes del parto tuvo preclamsia por lo que el niño nació a los 8 meses por parto
cesárea, la madre no recuerda el peso y la talla con el cual nació, la duración del periodo de
lactancia fue desde el nacimiento hasta el año y 8 meses de vida y después continuo con el
biberón por 1 año más.
El desarrollo psicomotor y control de esfínteres es adecuado, el control de la cabeza fue
adquirido a los 3 meses mientras que el gateo se presentó a los 7 meses, no presenta
dificultades para conciliar el sueño y tampoco durante el mismo, manifestó el juego bocal a
los 6 meses y las primeras palabras monosílabas al año, aunque la madre refiere que el
inicio de la conversación fue a los 6 años.
Durante la primera infancia asistió al prescolar en una escuela pagada donde obtuvo un
buen aprovechamiento, posterior de primero a cuarto año de básico, que lo cursa
actualmente, en la escuela Fiscal 18 de Octubre ubicada por el sector del Hospital, cerca de
su domicilio.

Etapa prenatal:

N. de gestación: 2 planeados: No Antecedentes de abortos: No

Enfermedades en el embarazo:
Gastritis constante de la madre.
Preclamsia días antes del parto.
Accidente durante el embarazo: No

Etapa perinatal:

Enfermedades (a término- prematuro- post-maduro):

Debido a la preclamsia, el bebé nació prematuro a los 8 meses.
Parto: Cesárea
Atención (hospital público, privado, hogar u otros): Hospital Verdi Cevallos.
Meses de gestación: 8 meses
Peso y talla: la madre no recuerda cuanto pesó y midió, pero refiere que a pesar de nacer
antes de tiempo, tuvo un peso y talla normal.
Lactancia: Si Destete: 1 año 8 meses Biberón: después del seno
Llanto fácil: Si

1er. Infancia (0-6)

Desarrollo psicomotores:
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: No presentó problema
Dificultades para dormir: No presentó
Reacciones del niño: es un niño tranquilo, educado, pero como todo niño de esa etapa a
veces se comporta de forma inquieta.
Edad de gateo: 6- 7 Meses
Control de cabeza: 3 meses.
Sedentación: No
Pedestación: Normal
Marcha: 9 meses.

Control de esfínteres:
Edad de inicio: más de 2 años uso pañales
Trastorno de eliminación (enuresis- encopresis): No, en días fríos el niño de vez en
cuando se orina en la cama. Aun la madre debe acompañarlo al baño para q hagas sus
necesidades.
Desarrollo del lenguaje: Solo usaba monosílabas, entre los 3 y 4 años el lenguaje fue más
fluido.
Juego bocal (balbuceo):
Primeras palabras: 8 meses
Inicio de conversación: 6 años

2da. Infancia (6-12)

Edad de inicio, aprovechamiento escolar:
3 años- Iniciación (escuela pagada), buen aprovechamiento
De 1ro a 4to año de básica (escuela fiscal), buen aprovechamiento
Desenvolvimiento social:
La mama refiere que si tiene un buen desenvolvimiento con sus amigos y sus familiares.

Antecedentes de reprobación: Ninguno

Preescolar: Asistió a una escuela pagada y realizaba todas las actividades académicas
Primaria: Aparte de la escuela, asiste a tareas dirigidas lo que le ha ayudado en su
rendimiento escolar, con algunas dificultades en el lenguaje oral.
 5.-Historia familiar (genograma)

EDAD SEXO OCUPACIO INSTRUCCIO ESTADO AMBIENTE

N N CIVIL FAMILIAR

PADRE 39 M Mecánico Secundaria Casado

Ama de casa
MADRE 39 F Cocinera Secundaria Casada

HERMAN 15 F Estudiante Secundaria Soltera

A
OTROS

6.-Anamnesis Patológicas
Enfermedades psiquiátrica, medicas, toxicas (familiares, maternas, paterna):
Madre: Operada de la vesicula, apendice
Padre: Fiebre reumatica
Hermana: Prinicipio de Diabetes

7.-Examen de funciones psíquicas

Conciencia SI Lenguaje SI
Orientación SI Pensamiento SI
Atención SI Instinto SI
Memoria SI Afectividad SI
Sueño SI Hora de sueño 9H30 o 10 de la noche

Duerme solo u acompañado: Con la mama, ella debe acostarse a su lado para que él se
duerma. Los cuatros miembros de la familia duermen en una sola habitación.
Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables): Sueños agradables.
Satisfacción con la imagen (aspecto corporal): Si.
Apariencia general MUY BUENA
Comportamiento: tranquilo.
Actitud: Poco cambiante
Características físicas, de vestimenta, arreglo personal, higiene y estado de nutrición:
Niño aseado y bien vestido. Su estado de nutrición es adecuado para su edad.
Área afectiva:
Estado de ánimo o actual más frecuente: Alegre
Principales temores actuales:
Ir al baño solo
Ver familiares borrachos
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquila y más alterado:
La mama lo hace sentir más tranquilo.
Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira, y a quien):
De amor, abraza y besa a los padres y hermana.
De ira, se vuelve un poco agresivo

8.-Exámenes complementarios:
Preocupaciones con respecto al funcionamiento físico:
No presenta
Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:
Loratadina y vitaminas

9.- Test y Resultado de pruebas psicológicas aplicadas:

 Test de la familia
Resultados:
Al analizar el dibujo del test de la Familia hecho por el niño, se observa un trazo fuerte y
ubicado en la parte inferior de la hoja, lo que indica: Instintos primordiales de conservación
de la vida. Puede asociarse con depresión y apatía.
El dibujo pequeño: Sentimientos de inseguridad.
Dibujó primero al padre, indica: el personaje que considera más importante, al que admira,
envidia o teme. Se identifica con él.
No quiso escribir los nombres de sus familiares, solo escribió el nombre de él.

Mediante las respectivas entrevistas y la prueba aplicada al paciente se pudo apreciar que a
pesar de poseer buena relación afectiva con la madre y el padre, existen algunos
inconvenientes con la hermana mayor, además de mostrar sentimientos de inseguridad
hacia su persona.

 Test de WISC IV
Resultados:
Dado los resultados obtenidos mediante las respectivas entrevistas y la prueba aplicada, se
pudo apreciar que su CI (92/169) se encuentra dentro del rango de su edad, con mayor
habilidad hacia las pruebas numéricas y menor habilidad a las pruebas de comprensión
verbal.

10.- Diagnostico presuntivo psicológico:

Nivel formativo favorable, se observa dependencia emocional hacia la madre que no le
permite un correcto desenvolvimiento, sobreprotección de la madre genera miedo, que
duerma con ella, no poder ir al baño sin que ella la acompañe, según la clasificación Z del
CIE10, Z(62.8) Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño.