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J. L. CONDE
una intervención en condiciones ideales sin que ello FINALIDAD DE LOS ESTUDIOS Y
tuviera que ser necesariamente un experimento. APLICABILIDAD DE SUS RESULTADOS
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EFICACIA Y EFECTIVIDAD
Del resultado de la observación no podrá esta- pacientes distintos y/o en condiciones diferentes a las
blecerse con seguridad el grado de relación causal del ensayo en que la «evidencia» se fundamenta.
entre la intervención y su efecto en términos fisio- Por otra parte, estudios recientes16, 17 muestran que
patológicos. Un insuficiente control de la tensión ar- frente a lo sostenido por algunos fundamentalistas del
terial y/o escaso efecto en morbi-mortalidad cardio- movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia
vascular no deberá atribuirse a ineficacia de (MBE) 18 la estimación del efecto de intervenciones en
medicación antihipertensiva pudiendo deberse a salud obtenida a través de estudios observacionales
falta de cumplimiento del tratamiento o a prácticas comparativos (controlados), puede ser tan válida como
no saludables 7. Sin embargo el efecto observado nos la que proporcionan ECCAs. Los estudios mencionados
muestra la medida del efecto en la vida real. demuestran una alta consistencia entre resultados de
Más allá de objetivos de carácter «científico», el ECCAs y estudios observacionales controlados para un
conocimiento de lo que realmente sucede en la prác- amplio panel de intervenciones. La tesis de sus autores
tica clínica tiene un interés sanitario y social impor- (y el sentido clínico juicioso, no siempre común), apun-
tantísimo. En este sentido los registros epidemiológi- ta a que la fortaleza de los estudios comparativos ob-
cos o cohortes simples de casos que recojan servacionales se fundamenta en una adecuada elección
resultados alcanzados (outcomes) en pacientes so- de pacientes e intervenciones control que convierta los
metidos a diferentes alternativas terapéuticas, medi- pacientes y tecnologías analizadas en elementos real-
dos estos en unidades sencillas (mortalidad, aparición mente comparables. Sesgos o carencias en este campo
de complicaciones, capacidad funcional) se configu- pueden explicar la discrepancia, y de ello hay algún
ran como fuentes de información para análisis de ejemplo reciente 19 (quimioterapia intensiva más tras-
efectividad extraordinariamente útiles en intervencio- plante de stem cells, frente a quimioterapia conven-
nes de alta prevalencia en las que además el resul- cional), entre un aparente «éxito» de ciertas interven-
tado a largo plazo sea particularmente relevante, tales ciones en el ámbito observacional que posteriormente
como prótesis de cadera 8, cirugía coronaria 9 o tera- no es confirmado en un ensayo bien diseñado.
pia sustitutiva en insuficiencia renal terminal 10. En otro orden de cosas, a veces sucede que se desea
conocer el efecto de una intervención en un plazo tal
que el ensayo clínico no es posible, y de hecho no
LAS ESCALAS DE CALIDAD DE EVIDENCIA existe para intervenciones muy establecidas. En estas
CIENTÍFICA: EL PELIGRO DE LA circunstancias, un buen registro (exhaustivo, prospec-
EVIDENCIOLATRÍA tivo, relevante) de casos y resultados puede propor-
cionar la mejor información sobre efectividad. De
En los últimos años estamos viviendo una saluda- hecho algunas experiencias prueban que iniciativas de
ble obsesión en fundamentar la práctica médica en creación y mantenimiento de ciertos registros como la
la mejor evidencia científica 11. Ello ha conducido al llevada a cabo en Suecia en los últimos años 20 han
profuso uso y frecuente abuso de las llamadas tablas proporcionado el mejor conocimiento disponible
o escalas de niveles de calidad de la evidencia cien- sobre la efectividad de algunas intervenciones o tec-
tífica 12-14, que deifican a los ECCAs. Tales abusos, aje- nologías, especialmente en el largo plazo.
nos a la voluntad de los autores de las mencionadas Así pues la información proporcionada por los es-
tablas, están en relación con el olvido de la trascen- tudios observacionales puede ser concordante, dis-
dencia de los conceptos de eficacia y efectividad en cordante o simplemente sustitutiva de la ofrecida por
la práctica clínica y su organización y planificación. los ECCAs. El que aceptemos unos u otros a la hora
La fortaleza científica de una evidencia tiene que de la toma de decisiones dependerá más de la na-
ver con el rigor metodológico con que se estudió la turaleza de la pregunta planteada de la mayor o
relación causa-efecto de una intervención. Es por ello menor elegancia metodológica de los estudios posi-
que los estudios de nivel más alto en ese tipo de es- bles. La mejor evidencia disponible para decidir la
calas son los ECCAs de muestra amplia. Ello sin em- generalización (o reconsideración) de una interven-
bargo, no quiere decir que el traslado mecánico a la ción puede no ser un ECCA realizado en condicio-
práctica de esa intervención, vaya a producir los mis- nes de eficacia (y durante espacios de tiempo limi-
mos efectos. El resultado dependerá del grado de se- tados), siendo en este caso recomendable iniciar (o
mejanza de los pacientes (edad, comorbilidad) e in- continuar) su uso bajo protocolo, supervisión y re-
tervención (dosis, medicaciones asociadas, adherencia, gistro observacional a fin de verificar el grado de
controles) reales con los/las del ensayo. La práctica efectividad de la tecnología en cuestión. La dificul-
diaria nos muestra como intervenciones «basadas en tad o inviabilidad de ECCAs no debe hacernos re-
evidencias nivel I» 15, producen efectos terapéuticos nunciar a la observación y el método inductivo (que
pobres (cuando no directa yatrogenia), por aplicarse a también es científico).
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J. L. CONDE
N O T I C I A S
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