BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
1.Biodata
Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup
Nama :
Umur : dapat terjadi pada semua orang di semua umur; sering terjadi pada anak-anak
dan lansia.
Jenis kelamin : dapat terjadi pada pria dan wanita.
Pekerjaan : beresiko tinggi pada pekerjaan yang over mobilisasi dan mengangkat beban
berat.

2.Keluhan utama
Biasanya klien datang ke tempat pelayanan kesehatan dengan keluhan adanya sedikit/ terjadi
keterbatasan gerak.

3. Riwayat penyakit sekarang

Apakah pasien terjadi cedera, fraktur, dislokasi dan dilakukan pemasangan restrain, bed rest atau
penggunaan alat restraining mekanik (pemasangan traksi, gips, bidai).

4. Riwayat psikososial
Keterbatsan gerak yang dialami pasien yang berlebihan dapat menimbulkan gangguan rasa
nyaman pada saat beraktivitas atau bekerja. Rasa gelisah juga dapat mengganggu.

5. Kebiasaan sehari-hari
Klien tidak bisa menjalankan aktivitas sehari-hari dengan penuh.

6. Pola Kehidupan
a) Aktifitas/istirahat : kelemahan, ketrbatsan gerak.
Tingkat aktifitas sehari-hari
1. Aktifitas apa saja yang sering klien kerjakan sehari-hari
2. Apakah klien dapat memenuhi aktifitas sehari-sehari secara bebas seperti (makan,
minum, berpakaian, mandi, eliminasi, ambulasi,menggunakan kursi roda, pindah dari
kasur ke kursi, keluar masuk kamar mandi dan keluar masuk kendaraan, berkomunikasi)
3. Kaji ketidakmampuan klien dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari:
a) Apakah klien ketergantungan secara parsial ataukah secaratotal
b) Apakah kebuthan sehari-hari dipenuhi oleh keluarga, teman,atau perawat atau
langsung menggunakan peralatan yang dikhusukan untuk memenuhi kebutuhan klien
c) Toleransi aktifitas
1. Kaji berapa banyak dan berapa tipe aktifitas yang membuat klien merasa capek
2. Apakah klien pernah merasakan pusing-pusing, napas tersengal-sengal, tanda-tanda
peningkatan frekuensi pernapasan, atau permasalahanlain ketika melaksanakan aktifitas
ringan ataupun berat.
Latihan (exercise)
 1. Latihan apa saja yang klien sering lakukan untuk menjaga fitalitas tubuh?
2. Berapa lama dan berapa klien melaksanakan latihan tersebut
3. Kaji apakah klien yakin dengan latihan tersebut dapat menambahkesehatan klien? Dan
suruh klien menjelaskan.
b) Sirkulasi : edema atau kematian sel perifer.
c) Eliminasi : perubahan pola BAK/BAB (tidak bisa secara mandiri)
d) Makanan/cairan : Peningkatan berat, mual,muntah anoreksi.
e) Pernapasan : Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.
f) Nyeri/Kenyamanan :nyeri pada area yang fiksasi.

7. Pemeriksaan fisik.
1. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.
Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.
Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.

2. Mengkaji tulang belakang

a. Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b. Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c. Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)

3. Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,
adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau
atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih
pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan
abnormal (misalnya cara berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-
selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan
adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan
waktu pengisian kapiler.
7. Mengkaji fungsional klien
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN.
No. Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
1. Gangguan Mobilisasi Fisik Setelah dilakukan asuhan
Tujuan Keperawtan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Latihan Kekuatan
keperawatan selama ...x 24 - Ajarkan dan berikan
jam klien menunjukkan: dorongan pada klien untuk
 Joint melakukan program latihan
Movement :Active secara rutin
 Increase Mobility Latihan untuk ambulasi
Level - Ajarkan teknik Ambulasi &
 Self care : ADLs perpindahan yang aman kepada
 Ambulasi: berjalan: klien dan keluarga.
mampu berjalan dari satu - Sediakan alat bantu untuk
tempat ke tempat lain. klien seperti kruk, kursi roda,
 Ambulasi: kursi roda: dan walker
mampu berjalan dari satu - Beri penguatan positif untuk
tempat ke tempat lain berlatih mandiri dalam batasan
dengan menggunakan yang aman.
kursi roda. Latihan mobilisasi dengan
 Pelaksanaan berpindah kursi roda
(transfer performance): - Ajarkan pada klien &
mampu mengubah letak keluarga tentang cara
tubuh. pemakaian kursi roda & cara
berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri dan
menjaga keseimbangan selama
latihan ataupun dalam aktivitas
sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/
keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
 kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan.

2. Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi faktor yang

keperawatan selama ...x 24 memengaruhi kebutuhan
jam klien menunjukkan: keamanan, misalnya defisik
 Dapat mempersiapkan sensori & motorik.
lingkungan yang aman - Persiapkan lingkungan yang
(misalnya penempatkan memungkin risiko jatuh (lantai
pegangan tangan di kamr licin, karpet sobek).
mandi). - Berikan materi pendidikan
 Mengidentifikasi risiko yang berhubungan dengan
yang meningkatkan strategi dan tindakan untuk
kerentanan terhadap mencegah cedera.
cedera. - Bantu pasien dengan
 Menghindari cedera ambulasi, sesuai kebutuhan.
fisik. - Sediakan alat bantu berjalan
(tongkat dan walker).
3. Self Care Defisit Setelah dilakukan asuhan - Kaji kemampuan untuk
keperawatan selama ...x 24 berjalan dan menggunakan alat
jam klien menunjukkan: bantu secara mandiri dan
 Klien mampu untuk aman.
melakukan aktivitas - Ajarkan pasien dan
 perawtan fisik dan pribadi keluarga tentang teknik
paling dasar. pemindaan dan
 Klien menunjukkan ambulasi.berikan informasi
perawtan diri tanpa adanya perawtan diri kepada keluarga/
bantuan atau orang tua yang penting tentang
ketergantungan alat bantu. lingkungan rumah yang aman
 Klien mampu untuk pasien.
membersihkan diri secara - Kolaborasikan dengan
mandiri. terapi fisik dan okupasi sebagai
sumber dalam perencanaan
aktivitas perawtan pasien serta
mendapatkan peralatan yang
diperlukan.
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
mudah dibuka.
4. Risiko Disuse Sindrom Setelah dilakukan asuhan - Pantau asupan nutrisi untuk
keperawatan selama ...x 24 memastikan sumber energi.
jam klien menunjukkan: - Tentukan apa dan berapa
 Peningkatan daya banyak aktivitas yang
tahan tingkat energi dibutuhkan untuk membentuk
mampu untuk beraktivitas. ketahanan.
 Peningkatan mobilitas: - Ajarkan pengaturan
kemampuan untuk aktivitas dan teknik
bergerak sesuai dengan pengelolaan waktu untuk
tujuan yang diinginkan. mencegah kelelahan.
 Tingkkat kesadaran Konsultasikan dengan tenaga
individu, berorientasi dan fisioterapi tentang cara-cara
perhatian terhadap meningkatkan mobilitas.
lingkungan.
 Menunjukkan tingkat
nyeri.

3.4. IMPLEMENTASI
Implementasi dapat dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah dipaparkan
sebelumnya.

3.5 EVALUASI
Hasil yang diharapkan saat evaluasi adalah:
1. Mobilisasi pada pasien dapat kembali normal.
2. Pasien idak mengalami cedera saat melakukan mobilisasi awal.
3. Pasien dapat menunjukkan/ melakukan perawatan secara aktual dan mandiri.
4. Tidak terjadi sindrom disuses pada pasien.