Modul 1

Lumpuh

Skenario 1

Seorang perempuan berumur 60 tahun dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit

X dengan keluhan penurunan kesadaran, niali GCS ( Glasgow Coma Scale ) : 13, dan
menurut keluarga beberapa jam lalu pasien terjatuh dikamar mandi. Terdapat kelemahan
pada tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tanda-
tanda vital ; TD : 200/100 mmHg, N : 96x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,50C.

1. Kata Kunci
a) Usia 60 tahun
b) Penurunan kesadaran
c) Nilai GCS : 13
d) Kelemahan pada tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba
e) TD: 200/100 mmHg (hipertensi)

2. Klasifikasi kata kunci

a) Usia 60 tahun
b) Penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam
arti tidak terjaga atau/tideak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respon yang normal terhadap stimulus.
c) Nilai GCS
GCS (Glasgow coma scale) adalah skala yang dipakai untuk menentukan
atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai
keadaan koma.
 d) Kelemahan pada tungkai sebelah kanan
e) TD: 200/100 mmHg (hipertensi)
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi kronis dimana tekanan
darah pada dinding arteri (pembuluh darah bersih) meningkat.

3. Pertanyaan penting
1) Apa yang menjadi penyebab penurunan kesadaran?
2) Apa kegunaan dari pemeriksaan GCS?
3) Jelaskan apa yang menyebabkan kelemahan pada tungkai?
4) Apa saja yang menjadi tanda dan gejala penurunan kesadaran?
5) Apa saja yang menjadi penyebab hipertensi?
6) Jelaskan cara untuk mengobati hipertensi?

4. Jawaban dari pertanyaan penting

1) Apa yang menjadi penyebab penurunan kesadaran?
a. Trauma kepala
b. Kelelahan atau kurang tidur
c. Kejang
d. Stroke
e. Keracunan obat
f. Cedera kepala
2) Apa kegunaan dari pemeriksaan GCS?
Untuk mengukur dan merekam tingkat keadaan seseorang
3) Jelaskan apa yang menyebabkan kelemahan pada tungkai?
a. kelemahan pada tungkai kanan terjadi karena otak tidak dapat oksigen
dan nutrisi yang secara optimal karena ada tahanan dibagian pembuluh
darah atau pecahnya pembuluh darah sehingga kerja otak terganggu
b. berkaitan dengan pembuluh darah penyakit stroke terjadi karena adanya
gangguan aliran darah kebagian otak. Bila ada bagian otak yang
 kekurangan suplei darah secara tiba-tiba penderita akan mengalami
gangguan persarafan sesuai bagian otak yang terserang.
4) Apa saja yang menjadi tanda dan gejala penurunan kesadaran?
a. GCS kurang dari 13
b. Sakit kepala hebat
c. Papil edema
d. Demam
e. Gelisah
f. Kejang
g. Takikardia atau bradikardia
h. Takipnu atau dipsnea
i. Edema local atau anasarka
j. Sianosis, pucat dan sebagainya
5) Apa saja yang menjadi penyebab hipertensi?
a. Usia
b. Faktor keturunan
c. Merokok
d. Kelebihan berat badan atau obesitas
e. Kurang olahraga
f. Kadar garam yang tinggi dalam makanan
g. Terlalu banyak mengkonsumsi minuman keras
h. stres
6) Jelaskan cara untuk mengobati hipertensi?
a. Mengkonsumsi makanan sehat
b. Mengurangi konsumsi garam dan kafein
c. Berhenti merokok
d. Berolahraga secara teratur
e. Menurunkan berat badan, jika diperlukan
f. Mengurangi mengkonsumsi minuman keras
5. Core Problem
a) Penurunan kesadaran
b) Kelemahan pada tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba
c) TD: 200/100 mmHg (hipertensi)
 KONSEP MEDIS

A. Definisi Stroke

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebatkan deficit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulaai saraf otak
(sudoyo aruf). Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infrak serebrum.

B. Etiologi

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik dan stroge hemoragik.

a. Stroke iskemik (Non Hemoragik)

Yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak
sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik ini bagi menjadi 3 jenis :
1. Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung
b. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertens.
Stroke hemoragik ada dua jenis :
1. Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
2. Hemoragik subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoi
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak)
Factor – factor yang menyebabkan stroke :

1. Factor yang tidak dapat diubah ( imun reversible)

a. Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
wanita.
b. Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
c. Keturunan : adanya riwayat keluarga pasien yang terkena stroke.
2. Factor yang dapat dirubah
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolestrol tinggi
- Obesitas
- Diabetes militus
- Polisetemia
- Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
- Merokok
- Peminum alcohol
- Obat-obatan terlarang
- Aktivitas yang kurang sehat : kurang berolahraga, makan makanan
berkolestrol.

C. Patofisiolgi
Otak kita sangat sensitive terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai
darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan pada
bagian tubuh lain, misalnya otot, otot tidak bisa menggunakan metebolisme anaerobic
jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang cukup
dibandingkan organ yang yang kurang vital untuk mempertahan metabolism serebral.
Iskemik jangka pendek dapat mengarah kepada penurunan system neurologis sementara
atau TIA. Jika aliran darah tidak diperbaiki, terjadi kerusak.an yang tidak dapat
diperbaiki pada jaringan otak atau infrak dalam hitungan menit. Luasnya infrak
tergantung pada lokasi dan ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi
kolateral kearea yang disuplai.
Iskemia dengan cepat bias mengganggu metabolisme. Kematian sel dan
perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Tingkat oksigen dasar
klien dan kemampuan mengompensasi menentukan seberapa cepat perubahan
perubahan yang bias diperbaiki akan terjadi. Aliran darah dapat terganggu oleh masalah
perfusi local seperti pada stroke atau hangguan perfusi secara umum, misalnya pada
hipotensi atau henti jantung. Tekanan perfusi serebral harus turun dua pertiga di bawah
nilai normal (nilai tengah tekanan arterial sebanyak 50 mmHg atau di bawahnya
dianggap nialai normal) sebelum otak tidak menerima darah yang adekuat. Dalam
waktu yang singkat, klien yang sudah kehilangan kompensasi autoregulasi akan
mengalami manifestasi dari gangguan neurologis.
Penurunan perfusi serebral biasanya disebabkan oleh sumbatan di arteri serebral
atau pendarahan intraserebral. Sumbatan yang terjadi mengakibatakan iskemik pada
jaringan otak yang mendapatkan suplai dari arteri yang terganggu dank karena adanya
pembengkakan dijaringan sekelilingnya. Sel sel di bagian tengah atau utama pada lokasi
stroke akan mati dengan segera setelah kejadian stroke terjadi. Hal ini dikenal dengan
istilah cedera sel sel saraf primer (primery neuronal injury). Daerah yang ,mengalami
hipoperfusi juga terjadi disekitar bagian utama yang mati. Bagian ini disebut penumbra.
Ukuran dari bagian ini bergantung pada jumlah sirkulasi kolateral yang ada. Sirkulasi
kolateral merupakan gambaran pembuluh yang memperbesar sirkulasi pembuluh darah
utama dari otak. Perbedaan dalam ukuran dan jumlah pembuluh darah kolateral dapat
menjelaskan berbagai macam tingkat keparahan manifestai stroke yang dialami oleh
klien didaerah anatomis yang sama. Beberapa proses reaksi biokimia akan terjadi dlam
hitungan menit pada kondisi iskemik serebral. Reaksi-reaksi tersebut seperti
neurotoksin, okeigen radikal bebas ( oxygen free radikal ), nitro oksida ( nitric oxide ),
dan glumatat ( glutamate) akan dilepaskan. Asidos local juga akan dibentuk.
Depolarisasi membrane juga akan terjadi. Sebagai hasilnya akan terjadi edema
sitotoksik dan kematian sel. Hal ini dikenal dengan perlukaan sel sel saraf sekunder
(secondary neuronal injuri). Bagian neuron penumbra yang paling dicurigai terjadi
sebagai akibat dari iskemik serebral. Bagian yang membengkak setelah iskemik bias
mengarah kepada penurunan fungsi saraf sementara. Edema bias berkurang dalam
beberapa jam atau hari dank lien bias mendapatkan kembali beberapa fungsi-fungsinya.

D. Manifestasi klinis
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan.
2. Tiba-tiba hilang rasa peka.
3. Bicara cedel atau pelo.
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak

E. Komplikasi stroke
 Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri. Deficit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan TIK, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian infark miokard. Penyebab kematian
mendadak pada stroke stadium awal.
 Jangka pendek (1-14 hari)
 Pneumonia akibat immobilisasi lama
 Infark miokard
  Emboli paru. Cenderung terjadi 7-14 hari pascastroke sering
kali terjadi pada saat penderita mulai mobilisasi.
 Stroke rekuran : dapat terjadi pada setiap saat
 Jangka panjang (> 14 hari)
 Stroke rekuren
 Infark miokard
 Gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer

F. Pemeriksaan penunjang
1. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan anteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
pendarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal fungsi, CT scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI)
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit anteriovena (masalah system
karotis)

G. Penatalaksanaan

Stadium Hiperakut.

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Gawat Darurat dari

merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan
dekstrosa atau salin dalam H2O. dilakukan pemeriksaan CT scan otak,
elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit,
protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, ki,ia darah (termasuk elektrolit)
: jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat
Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta
memberikan penjelasan kepada keluarganya agar tetap tenang.

Stadium akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan factor-faktor etiologic maupun

penyulit. Juga dilakukan tindakan transpatasik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah social untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyagkut dampak stroke terhadap
pasien dan keluarga serta tat cara perawatan pasien yang dapat dilakukan
keluarga.

1. Stroke Iskemik
Terapi umum: Letakkan kepala pasien pada posisi 30
Perdarahn (hemoragik )

Perdarahn intraserebral paling banyak disebabkan oleh adanya rupture arteriosklerotik

dan hipertensi
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Status : menikah

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengalami kelemahan pada
tungkain sebelah kanan
b. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak memiliki riwayat penyakit
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien
3. Pengkajian primer
4. Pengkajian sekunder
Tanda-tanda vital
a. TD ; 200/100 mmHg
b. N : 96x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,50c
5. Pemeriksaan fisik
6. Pola eliminasi
7. Tingkat kesadaran
8. Status nutrisi dan cairan
9. Pemeriksaan penunjang
10. Penatalaksanaan
11. Data fokus
B. Pengelompokan data
Data subjektif Data objektif
1. Keluarga klien mengatakan pasien 1. Klien mengalami penurunan
terjatuh di kamar mandi kesadran
2. Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) :
13
3. Terdapat kelemahab pada tungkai
sebelah kakan
4. Tanda-tanda vital
a. TD : 200/100 mmHg
b. N : 96x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,50c

C. Analisa data
Data Masalah keperawatan
Data subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan pasien
terjatuh di kamar mandi
Data objektif :
1. Klien mengalami penurunan
kesadran
2. Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) :
13
3. Terdapat kelemahan pada tungkai
sebelah kakan
4. Tanda-tanda vital
a. TD : 200/100 mmHg
b. N : 96x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,50c
Data subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan pasien
terjatuh di kamar mandi

Data objektif :
1. Klien mengalami penurunan
kesadaran
2. Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) :
 13
3. Terdapat kelemahan pada tungkai
sebelah kanan
4. Tanda-tanda vital
a. TD : 200/100 mmHg
b. N : 96x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,50c
Data subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan pasien
terjatuh di kamar mandi

Data objektif :
1. Klien mengalami penurunan
kesadaran
2. Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) :
13
3. Terdapat kelemahan pada tungkai
sebelah kanan
4. Tanda-tanda vital
 a. TD : 200/100 mmHg
b. N : 96x/menit
c. RR : 22x/menit
d. S : 36,50c

D. Diagnosa keperawatan
E. Rencana keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil

1. Domain 4 : aktivitas/istirahat
Kelas 4 : respon
kardiovaskular/pulmonal
00092
DX : intoleransi aktivitas b/d
imubilitas

Batasan karakteristik :

Hal ini dikenal dengan perlukaan sel sel saraf sekunder (secondary neuronal
injury). Bagian neuro penumbra paling dicurigai terjadi sebagai akibat dari
serebral. Bagian yang membengkak

6.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan suddarth.2001 Buku ajar keperawatan medika-bedah, edisi 8, vol1,

Jakarta : EGC,
T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, Nursing Diagnosa : Definitions and
Classification 2015-2017 edisi 10, Jakarta : EGC.
Billechek, Butcher, Dochtherman, Wagner. 2015, Nursing Interventions Clasification
(NIC). Edisi 6. Jakarta.: ELSEVIER.
Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2015, Nursing Outcomes Classification (NOC),
edisi 5, Jakarta : ELSEVIER