Examenul colecistului

Inspecţia:

hidropsul vezicular şi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot pr

oduce uneori
o bombare moderată la nivelul hipocondrului drept.
Palpare:
Obişnuit se foloseşte procedeul monomanual: bolnavul în decubit dorsal şi cu
coapsele flectatepe bazin execută respiraţii ample, în timp ce medicul, aflat în
dreapta bolnavului, palpează zonahipocondrului drept cu mâna dreaptă. Normal
vezica biliară nu se palpează.Ea devine palpabilă în:
-

obstrucţia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculă biliară

mare,elastică,mobilă şi nedureroasă, însoţită de icter semnul Curvoisier
-terrier);-

neoplasmul veziculei biliare (veziculă dură, neregulată, nedureroasă);

--

obstrucţia cisticului prin calcul, care produce “hidrocolecist” (hidrops vezicular):

veziculă mare,ovalară, piriformă, în “limbă de clopot”, sensibilă, mobilă cu respiraţia;
-

litiaza veziculară (veziculă puţin voluminoasă, dură, uşor sensibilă).

Sensibilitatea colecistu
lui se pune în evidenţă prin manevra Murphy: degetele de la mâna dreaptă seaplică
sub rebordul costal (aproximativ la jumătatea acestuia) şi se invită bolnavul să facă
un inspiradânc; dacă vezicula este sensibilă, bolnavul îşi opreşte brusc inspirul din
cauza durerii.
Examenul pancreasului
Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-
duodenal sau zonapancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica.
Punctul pancreatic
se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte
cuombilicul.
Zona pancreatico-coledociana
este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului formatde aceasta
cu o linie orizontala ce trece prin ombilic.
Zona de hiperestezie cutanata
este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana inhipocondrul stg si
posterior pana la vertebrele T11-T12.
Aparatul renal
Palparea rinichilor
-
metoda Guyon
(prin balotaj):Cel mai folosit este
procedeul bimanual (Guyon):
bolnavul, în decubit dorsal, cu gambele
flectate pe coapse şi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aşezat de partea
rinichiului ce va fi palpat,are mâna opusă rinichiului (ultimele patru degete) în
unghiul costo
-
vertebral, iar cealaltă pe pereteleabdominal, la marginea externă a drepţilor, cu
degetele orientate în sus şi vârful lor plasat sub rebordulcostal; în inspir profund,
mâinile care palpează se apropie (mâna plasată în regiunea lombară apasă pemasele
musculare sau execută manevre de “balotare” în scopul de a aduce rinichiul cât
mai aproape de
mâna plasată pe peretele abdominal şi care, de fapt, este aceea care palpează).
Dacă rinichiul estepalpabil (deci poziţie sau volum anormale), mâna plasată pe
abdomenva surprinde în timpul inspirului,
sub rebordul costal sau mai jos, o mas
ă globuloasă, rotundă şi netedă. Alt procedeu bimanual (Israel)foloseşte aceeaşi
tehnică, numai că bolnavul se află în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu
coapselesemiflecate. La sfârşitul inspirului, când rinichiul coboară, se prinde între
cele două
mâini.
La palpare, rinichii prezintă două caracteristici importante:

păstrează permanent un contact lombar;

-
participă la mişcările respiratorii.Palparea rinichiului furnizează informaţii privind
volumul, forma, mobilitatea, consistenţa, suprafaţaşi
sensibilitatea lor.
Mărirea de volum a rinichilor apare în hidronefroză, tumori renale, rinichi
polichistic, flegmon
perinefritic.
Ptoza renală poate fi de gradul I (se palpează numai polul inferior), de gradul II
(rinichiul se
palpează în întregime) şi de gradul III (rinichiul este palpat în flancul sau fosa iliac
ă–

‘rinichiul flotant” sau“migrator” –

ce poate fi readus, prin împin
gere, în loja renală).Suprafaţa rinichiului este netedă, regulată; devine neregulată în
cancerul renal.Consistenţa normală a rinichiului este relativ elastică, devine dură în
cancerul renal şi elastică înhidronefroză şi rinichi polichistic.
Sensibi
litatea: rinichiul este dureros la palpare în caz de pionefroză şi flegmon
perinefritic.
Determinarea punctelor dureroase:
Punctele dureroase posterioare:
-

costo-vertebral

(situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală);

-

costo-muscular
(unghiul format de coasta a XII-
a cu marginea externă a masei musculare lombare).
Punctele dureroase anterioare:-

ureteral superior

(la intersecţia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin
punctul lui Mac Burney);-

ureteral mijlociu
(la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce uneşte spinele iliace antero
-superioare);-

ureteral inferior
(punctul uretero-
vezical), corespunde poziţiei terminale a ureterului şi se cerceteazănumai prin
tuşeu rectal sau vaginal.
M
anevra Giordano
: poate evidenţia o sensibilitate dureroasă la nivelul rinichiului dacă se percută
cumarginea cubitală a mâinii (sau cu vârful degetelor) pe regiunea lombară.

Explicarea probei celor trei pahare (hematurie)

Proba celor trei pahare:
este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei.Bolnavul urineaza din
acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare).
-Hematuria initiala
, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala.
-Hematurie terminala
, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare.
-Hematuria totala
, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale.
Afectiuni hematologice
Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor

-
Ganglionii normali palpabili sunt:
-Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor
paravertrebali-Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide-
Ganglionii preauriculari in fata helixului-Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii
glandei parotide-Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul
sternocleidomastoidian-Ganglionii submandibulari continua lantul jugular,
spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei.-Ganglionii supraclaviculari in
fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizatsupraclavicular
stg este sugestiv pentru cancerul gastric.-Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe:
apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali.-Ganglionii supraepitrohleeni se
palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala-Ganglionii inghinali se palpeaza
in triunghiul Scarpa-Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar
palpabili.Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara,
aplatizata, cu dimensiuni sub 1cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile
superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi.
-Ganglionii patologici
sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, darpastreaza
forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele
supurative, ladura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei,
formand mase ganglionare, saudistincti, mobili sau aderenti de planurile profunde
sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau lapalpare sugereaza o adenopatie
inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne alesistemului
limfatic nu sunt dureroase.
Modificari patologice ale fanerelor
-hipertricoza
: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru
sexul sivarsta respective)-
hipotricoza
: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare-
hirsutism:
dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie
a acesteia-
degete hipocratice
; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr
pulmonare,endocardita, ciroza hepatica etc)-
platonichia
: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc.-
coilonichia
: unghia “in lingurita”, in anemia feripriva
-
petesiile
sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale
-
echimoza
: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat.-
hematomul:
reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine
proeminentategumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara.
Testul garoului (Rumpell-Leede)
A
pariţia leziunilor purpurice după exercitarea unei presiuni venoase (5
-10 minute) cu ajutorul garoului
sau manşetei tensiometrului
. Se pozitiv
ează
în
–
purpure vasculare, trombocitopenie