Epilepsia y Psiquiatría

LA DOCTORA ORLANDA VARELA GÓNZALEZ responsable del Servicio de Atención

Psiquiátrica de Cinteco nos presenta una reflexión sobre ambos conceptos:
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: En el intento de responder a la pregunta sobre la
posible relación entre epilepsia y psiquiatría resulta útil volver la vista atrás:
I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y el individuo que la sufre
especialmente impío o pecador.Ya en el Tratado hipocrático sobre la “Enfermedad
Sagrada”, así llamaban a la epilepsia, (400 a. De C.) se denunciaba el tratamiento
injusto a las personas que padecían esta enfermedad, tanto por los colegas médicos,
como por la sociedad en general. El texto describe por vez primera las convulsiones
como la manifestación de una disfunción cerebral. Así mismo, Hipócrates señalaba la
mayor frecuencia de ciertos problemas mentales entre los aquejados de la enfermedad:
“Los epilépticos se vuelven melancólicos y los melancólicos epilépticos”. Otro autor,
Areteo, irá un poco más allá de afirmaciones meramente observacionales para especular
que la enfermedad es causa de alteraciones duraderas en estado de ánimo, personalidad
y funciones cognoscitivas: “Se vuelven lánguidas, torpes, poco sociables, pierden la
espiritualidad, [...] son lentos en los aprendizajes debido a la torpeza del entendimiento
y de los sentidos”.
II. SIGLO XIX: Locos, dementes y epilépticos. Todos ellos conviviendo en una misma
institución: el manicomio. La epilepsia es considerada una enfermedad mental y como
tal dentro de los dominios del “alienista” quien, a diferencia de sus colegas neurólogos
que la definen únicamente por síntomas sensitivos y motores, defiende su naturaleza
más compleja al denominarla con el término: “Mobius totius substantiae”.
Algunos de los alienistas más destacados de la época marcan hitos en la descripción de
esta relación que nos ocupa:-Philippe Pinel: “Locura complicada con epilepsia”.-Jean
Esquirol (1824): Primeras aproximaciones neuropsiquiátricas. Descripción de los
distintas variedades de “alienación” que sufrían las enfermas epilépticas en el
manicomio que gobernaba..-Augustin Morel y Jules Falret: “Épilepsie larveé” y
“Equivalentes epilépticos” trastornos en el pensamiento, ánimo y capacidades
cognitivas similares a los descritos en el aura epiléptica pero sin seguirse de
convulsiones.-Jean Martin Charcot (1825 1893): observó que no era epilepsia todo lo
que parecía e insistió en la necesidad de hacer diagnóstico diferencial con la histeria,
escribiéndose así una de las primeras descripciones de “pseudocrisis”, un tema que aún
hoy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre neurólogos y psiquiatras.-
William Gowers (1881): Habla también de cambios de personalidad, manía, ira,
hiposexualidad, deterioro intelectual y déficits atencionales en epilépticos.-Samt (1876):
Describe la “Personalidad Epiléptica” con una frase muy literaria:”Los pobres
epilépticos que llevan en su bolsillo un libro de oraciones, el amado Señor en sus labios,
y un exceso de sinsentido en el interior”.

III. La observación neurocientífica (s. XIX y XX): A finales del siglo XIX, la
posibilidad de registrar la actividad encefalográfica durante las crisis abre todo un
abanico de preguntas acompañado de un afán inminentemente cienticista de respuestas
y la definitiva ubicación de la enfermedad en los dominios de la Neurología.
• La teoría del antagonismo psicosis epilepsia nace de la siguiente observación: con la
aparición de episodios psicóticos en determinados enfermos epilépticos se
produce una disminución de la frecuencia de las crisis. La hipótesis consiguiente
se formula con la pregunta: ¿tienen las convulsiones un efecto protector del
trastorno mental?. Pregunta que dará a luz a la terapia electroconvulsiva
(electroshock) con la intención de aliviar manifestaciones psiquiátricas mediante
 la aplicación de descargas eléctricas al cerebro que provoquen convulsiones.
• El término “Normalización forzada” (Landolt 1953) está también relacionado con la
observación del mismo fenómeno: ciertos pacientes con epilepsia presentaban
normalización del EEG (electroencefalograma o registro de la actividad eléctrica
cerebral) asociada a la aparición de síntomas psicóticos. Actualmente este
fenómeno se ha registrado también en otros problemas mentales de epilépticos:
depresión, ansiedad, trastorno de déficit atencional e hiperactividad en niños…
No será hasta la década de los 50-60 cuando de entre la vorágine tecnológica en
el abordaje neurológico de la epilepsia surja el redescubrimiento de los aspectos
psiquiátricos de la epilepsia. Es en este momento cuando Slater y cols. desafían
la teoría antagónica y postulan un vínculo positivo entre actividad comicial y
alteraciones mentales: la hipótesis del lóbulo temporal, que trataremos en
profundidad más adelante.Nos disponemos ahora a abordar la pregunta que da
motivo a la conferencia y origen a más fértiles debates:
3. ¿ES MÁS FRECUENTE LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS
EPILÉPTICOS?
¡¡SIN PERDER DE VISTA QUE: LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
EPILÉPTICOS NO TIENEN PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS!!. Esta aclaración, que
podría parecer excesiva, se ve plenamente justificada si tomamos en consideración que
vivimos en una sociedad que margina al epiléptico, al que no le hace ninguna falta el
estigma sobreañadido de la enfermedad mental, durante siglos y siglos injustamente
soportado como demuestra la tasa de incidencia de trastornos psicopatológicos entre los
epilépticos: un 7%.Sin embargo, no es menos cierto que entre un 30 y un 50% de los
pacientes epilépticos tienen algún tipo de “dificultad” psiquiátrica (que como veremos
no equivale a “enfermedad” y mucho menos a “locura”) en el curso de su enfermedad.
Por tanto, COMO GRUPO TIENEN MAYOR RIESGO DE MANIFESTACIONES
PSIQUIÁTRICAS que la población general, entre ellas distinguiremos tres categorías:
1. Relacionadas con el síndrome de epilepsia: Perictales: inmediatamente antes, durante
e inmediatamente después de las crisis. Interictales (entre crisis) presuntamente
relacionadas con el síndrome epiléptico. Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia:
entre los efectos secundarios de algunos de los fármacos anticonvulsivantes se cuentan
alteraciones del ánimo, de la capacidad de atención y concentración, de la memoria, e
incluso psicosis tóxica. Factores psicosociales: estigmatización.
2. Sin relación con la epilepsia=ttnos psiquiátricos primarios (como podemos fácilmente
suponer tener epilepsia no salvaguarda de la aparición de problemas mentales de
condicionamiento hereditario o como consecuencia de acontecimientos vitales).
3. Relacionadas con patología subyacente que provoca tanto las crisis como los
síntomas psiquiátricos (un ejemplo sería el de un paciente con un tumor de localización
frontal que ocasiona convulsiones por su naturaleza lesiva y cambio de personalidad
con aparición de desinhibición sexual, apatía…).
3. 1. SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN LAS CRISIS (PERICTALES).a. AURAS. b.
FENÓMENOS ICTALES.c. SÍNTOMAS POSTCRÍTICOS. El más frecuente la
obnubilación de minutos/horas de duración. La naturaleza de los síntomas depende de la
localización de la actividad neuronal focal; la participación unilateral de hipocampo y
amígdala pueden provocar síntomas psíquicos.Por tratarse de fenómenos comiciales sin
pérdida de conciencia ni generalización de la descarga eléctrica, son las CRISIS
PARCIALES SIMPLES nuestra mejor materia prima para el estudio de las
manifestaciones psíquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran:-Vivencias de
distorsión temporal y trastornos de memoria: Flashbacks, déjà vu, jamais vu, recuerdos
panorámicos de la vida pasada, sensaciones de irrealidad o de despersonalización.-
Síntomas afectivos: placer, displacer, miedo, ira, risa, tristeza.-Distorsiones sensoriales
visuales, auditivas… incluso alucinaciones.
3. 2. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INTERICTALES:
3. 2. 1.TRASTORNOS PSICÓTICOS:
a. EPISODIOS PSICÓTICOS TRANSITORIOS (“Psicosis Alternantes” de
Tellenbach): Aparición de síntomas de psicosis que no se constituyen en permanentes si
no que “alternan” con periodos asintomáticos en un patrón congruente con la
mencionada Teoría del antagonismo: cuando aparecen los síntomas psicóticos
desaparecen las crisis y al contrario. Estos cuadros son dos veces más frecuentes en
epilepsias generalizadas.
b. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME: Como indica su nombre se trata de un cuadro
de características muy similares a las de la esquizofrenia que suele ser el diagnóstico
atribuido a estos enfermos cuando acuden a una consulta psiquiátrica. Este error,
frecuentísimo, no tiene repercusiones terapéuticas puesto que el tratamiento es
indistintamente neurolépticos aunque sí merece consideraciones pronósticas porque
entre las características que lo distinguen de la esquizofrenia está un mejor pronóstico
con menor deterioro funcional del individuo, probablemente por conservar más la
capacidad afectiva.Factores de riesgo: mujer, inicio epilepsia en la adolescencia, 14
años de intervalo entre el comienzo de las crisis y la aparición del trastorno mental, C.
Parciales Complejas, Epilepsia lóbulo temporal, focos mediobasales especialmente
izquierdos, lesiones estructurales en pruebas de imagen.
3. 2. 2. TRASTORNOS AFECTIVOS:
3. 2. 3.OTROS TRASTNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS:
a. RASGOS DE PERSONALIDAD: Síndrome. Conductual interictal de la epilepsia del
lóbulo temporal (Waxman y Geschwind 1975): Religiosidad, meticulosidad,
circunstancialidad, perseveración ideativa y alteraciones de la sexualidad. Actualmente
se maneja la hipótesis de una hiperconexión funcional entre estructuras neocorticales y
límbicas (afectos y estímulos) como causa de estos rasgos. Se trataría así de alteraciones
orgánicas de la personalidad que no se producirían en todo enfermo epiléptico.
4. ¿CEREBRO EPILEPTÓGENO=CEREBRO VULNERABLE?
Que nos lleva a su
vez a otro interrogante:¿existen cambios neuroquímicos y anatómicos en el cerebro
epiléptico que desarrolla alteraciones comportamentales?. Las respuestas con las que
contamos son pocas e inconcluyentes pero marcan varias sendas de investigación que
podrían llegar a ser fructíferas:-Estudio neuropatológico Bruton (1994): Los cerebros de
epilépticos con trastornos psicóticos se distinguían de aquellos no psicóticos por la
dilatación de los ventrículos, la gliosis paraventricular y el excesivo daño neuronal
(aproximadamente como los de esquizofrénicos no epilépticos). Si la psicosis era
esquizofreniforme aparecían además microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.-
Victoroff y cols.(1994): Correlación significativa entre hipometabolismo interictal del
lóbulo temporal izquierdo y depresión en pacientes epilépticos.Pero quizás resulte de
utilidad repasar los indicios que nos llevan a pensar en una posible relación causal entre
actividad comicial y desarrollo de síntomas psiquiátricos:-Aparición síntomas psicóticos
1 década después del inicio de epilepsia.-Descenso frecuencia de las crisis antes del
inicio de síntomas psiquiátricos..-Con electrodos a gran profundidad: correlación entre
síntomas psicóticos y puntas ondas en amígdala, hipocampo y septum asociadas a
descenso de actividad neo cortical.De entre las posibles explicaciones y en consonancia
con el último hallazgo de actividad eléctrica profunda coincidente con manifestaciones
psíquicas, la de mayor actualidad es la que sigue: LA HIPÓTESIS EPILEPTOGÉNICA
SECUNDARIA Y EL ENCENDIDO:
ENCENDIDO: estimulación eléctrica focal
repetida (las descargas del foco epiléptico primario) que termina dando lugar a
POTENCIACIÓN A LARGO PLAZO: aumento de la eficacia sináptica por incremento
de la excitabilidad de neuronas entorno al foco o que están conectadas con él, de manera
que nace un FOCO SECUNDARIO (quizás el detectado con electrodos profundos que
citábamos antes, lo cual explicaría la frecuencia con la que los electrodos de superficie
no detectan actividad eléctrica anormal en aquellas crisis con manifestaciones
predominantemente psíquicas) y será de la actividad de este foco de la que resulten las
ALTERACIONES COMPORTAMENTALES.A pesar de que en múltiples centros
especializados de todo el mundo en este mismo momento los científicos se afanan, con
mayor o menor éxito, en encontrar respuesta a los interrogantes que plantea tan
apasionante tema y que utilizan para ello tecnologías de ultimísima generación, no
debemos perder de vista que permanecen todavía en una inescrutable penumbra las
respuestas más básicas al cómo y al por qué de la relaciones entre epilepsia y
psiquiatría. Es posible que la realidad más expresiva de este déficit sea el término de
“pseudocrisis” que se origina en lo que puede constituir el mayor obstáculo para la
solución del problema: una medicina que se apura en pos de la superespecialización y
en la que los canales de comunicación entre técnicos son aún francamente deficientes:
PSEUDOCRISIS: LOS “DESTERRADOS” FENÓMENOS NO EPILÉPTICOS.
“Este paciente habla una lengua que “parece” neurolandés, pero algo me dice que no es
de Neurolandia, con lo que a mí no me correspondería atenderle”, dice D. Luriano,
animado por su sagaz olfato para el fraude. Acaba de definir una “pseudocrisis”,
término lo suficientemente amplio como para incluir fenómenos fisiológicos como un
cuadro de síncope vasovagal y otros de origen psicológico como una crisis de ansiedad
atípica. Siendo fenómenos bastante frecuentes, con una prevalencia de15 58%.En
general la alarma salta cuando se dan algunos de los siguientes indicios: EEG normal,
relación temporal clara con estrés emocional, inicio gradual, duración distinta de la
habitual, agitación y forcejeo durante la supuesta crisis, fluctuación clínica, no
postcrisis…Entre los cuadros de origen psiquiátrico que pueden encontrarse en esta
categoría se incluyen: trastornos de conversión y disociativos, los más frecuentes y que
conviene diferenciar de aquellos facticios o simulados; patrones de conducta reforzados
en pacientes con retraso mental; hipocondria; cuadros psicóticos; trastornos de angustia
o por estrés postraumático… Y más allá de consideraciones respecto a las expectativas
de éxito de las actuales líneas de investigación conviene recordar la afirmación de
Lishman:”El error de diagnosticar una epilepsia como pseudoconvulsión es mucho más
frecuente que el inverso y mucho más perjudicial para el paciente”.Consideración que
otorga aún mayor sentido al trabajo de constitución y coordinación de equipos
multidisciplinares para esta patología ubicada en la línea fronteriza, en un cruce de
caminos.
BIBLIOGRAFÍA:
• “Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. Mecanismos básicos, diagnóstico y
tratamiento” Harry W. McConnell, Peter J. Snyder. Biblioteca DSMIV. Editorial
Masson. 1999.
• “Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia“. Amor A y Vallejo J. Psiquiatría
Biológica ; vol.8,nº6: 231-237, diciembre de 2001
• Alonso M.P., Cardoner N.,Moreno I., Vallejo J.. “Psicosis epiléptica. A propósito de
un caso”. Psiquiatría Biológica, 6:225-228, 2001.