ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ANEMIA

Oleh :
KELOMPOK 4
NI KADEK PARWATI (16.322.2628)
I WAYAN SARMADI (16.322.2629)
I DEWA GEDE AGUNG INDRAJAYA (16.322.2630)
NI PUTU RIANTI RUSMADEWI (16.322.2631)
GUSTI AYU PUTRI SARASWATI (16.322.2643)
I MADE TAMA YASA (16.322.2653)

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN 2016

I. Laporan Pendahuluan
1. Pengertian
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah,
kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml
darah (Price, 2006 ).
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah
merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003).

2. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologi :
2.1 Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
2.1.1Anemia aplastik
Penyebab : agen neoplastik/sitoplastik, terapi radiasi, antibiotik tertentu,
obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason dan benzene
Gejala-gejala : gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll), defisiensi
trombosit, ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik
2.1.2Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala : nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl,
hematokrit turun 20-30%, sel darah merah tampak normal pada apusan
darah tepi, penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah
merah maupun defisiensi eritopoitin

2.1.3Anemia pada penyakit kronik

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia
jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan
warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru,
osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan.
 2.1.4Anemia Defisiensi Besi
Penyebab : asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama
hamil, menstruasi, gangguan absorbsi (post gastrektomi), kehilangan
darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya : atropi papilla lidah, lidah pucat, merah, meradang,
stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
2.1.5Anemia megaloblastik
Penyebab : defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat,
malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor, infeksi parasit,
penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita,
makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
2.2 Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh destruksi sel darah merah : pengaruh obat-obatan tertentu,
penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik, defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase, proses autoimun, reaksi
transfusi.

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute) :

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/Dl

3. Etiologi
 1) Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,
asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan
sel darah merah.
2) Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak
dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3) Kehamilan, wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap
zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4) Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
5) Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti inflamasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB,
antiarthritis, dll).
6) Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin
B12.
7) Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya
dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel
darah merah.
8) Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang,
malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

4. Tanda dan Gejala

1) Lemah, letih, lesu dan lelah
2) Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3) Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
 4) Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5) Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2
berkurang)
6) Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7) Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)

5. Patofisiologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum
(misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi,
pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel
darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil
samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat
semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam
urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum
 tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

6. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,
penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang
flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang
lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan
anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian,
dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia
bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak
(Sjaifoellah, 1998).

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
2) Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume
korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun
dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP).
Pansitopenia (aplastik).
3) Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons
sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
4) Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat
mengindikasikan tipe khusus anemia).
5) LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal :
peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
6) Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa
anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
7) Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
8) SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin
meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
 9) Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi
(hemolitik)
10) Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
11) Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
12) Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan
dengan defisiensi masukan/absorpsi
13) Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik)
14) TBC serum : meningkat (DB)
15) Feritin serum : meningkat (DB)
16) Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
17) LDH serum : menurun (DB)
18) Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
19) Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster,
menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB).
20) Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya
asam hidroklorik bebas (AP).
21) Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak
berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe
anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan
penurunan sel darah (aplastik).
22) Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan :
perdarahan GI (Doenges, 1999).

8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yang hilang :
1) Anemia aplastik :
a Transplantasi sumsum tulang
b Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
 2) Anemia pada penyakit ginjal
a Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam
folat
b Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3) Anemia pada penyakit kronik
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan
yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat
darah, sehingga Hb meningkat.
4) Anemia pada defisiensi besi
a Dicari penyebab defisiensi besi
b Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan
fumarat ferosus.
5) Anemia megaloblastik
Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM. Untuk mencegah
kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak
dapat dikoreksi. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet
dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.

II. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh. Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1) Aktivitas / istirahat
 Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ;
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat.
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang
menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan).
Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen
ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung :
murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan
membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku.
(catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-
abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang
(AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler
melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi
kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia)
(DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara
premature (AP).

3) Integritas ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfusi darah. Tanda : depresi.
4) Eleminasi
 Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi
(DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau
konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah,
kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia.
Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka
terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk,
kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status
defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah. (DB).
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki
(AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak
mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina
(aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda
Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan
 Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat
terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat
kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi
darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering
infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati
umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore
(DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

2. Diagnosa
1) Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah d.d ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan d.d kurang minat pada makanan
3) Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
4) Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat d.d penurunan Hb
5) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan d.d ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
6) Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi d.d takikardi, dipsneu
7) Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan d.d pola napas abnormal
8) Keletihan b.d anemia d.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Intervensi
No Diangosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan tidakSetelah dilakukan tindakanPeripheral Sensation
efektif b/d penurunankeperawatan selama 3x24 jamManagement (Manajemen
konsentrasi Hb danperfusi jaringan klien adekuatsensasi perifer)
darah, suplai oksigendengan kriteria : o Monitor adanya daerah
berkurang o Membran mukosa merah tertentu yang hanya peka
o Konjungtiva tidak anemis terhadap panas/dingin/tajam/
o Akral hangat tumpul
o Tanda-tanda vital dalam o Monitor adanya paretese
rentang normal o Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
o Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
o Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
o Monitor kemampuan BAB
o Kolaborasi pemberian
analgetik
o Monitor adanya
tromboplebitis
 Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakanNIC :
nutrisi kurang darikeperawatan selama 3x24 jamNutrition Management
kebutuhan tubuh b/dstatus nutrisi klien adekuat o Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang,dengan kriteria : o Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia o Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah
badan sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
o Beratbadan ideal sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tinggi badan o Anjurkan pasien untuk
o Mampumengidentifikasi meningkatkan intake Fe
kebutuhan nutrisi o Anjurkan pasien untuk
o Tidak ada tanda-tanda meningkatkan protein dan
malnutrisi vitamin C
o Menunjukkan peningkatan o Berikan substansi gula
fungsi pengecapan dari o Yakinkan diet yang dimakan
menelan mengandung tinggi serat
o Tidak terjadi penurunan untuk mencegah konstipasi
berat badan yang berarti o Berikan makanan yang
o Pemasukan yang adekuat terpilih ( sudah
o Tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli
o Membran konjungtiva dan gizi)
mukos tidk pucat o Ajarkan pasien bagaimana
o Nilai Lab. membuat catatan makanan
o Protein total: 6-8 gr harian.
o Albumin: 3.5-5,3 gr o Monitor jumlah nutrisi dan
o Globulin 1,8-3,6 gr kandungan kalori
o HB tidak kurang dari 10 gr o Berikan informasi tentang
% kebutuhan nutrisi
o Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas
normal
o Monitor adanya penurunan
berat badan
o Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
o Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
o Monitor lingkungan selama
makan
o Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
o Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
o Monitor kalori dan intake
nuntrisi
o Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
 lidah dan cavitas oral.
o Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakanNIC :
b/d kelemahan fisik keperawatan selama 3x24 jamSelf Care assistane : ADLs
kebutuhan mandiri klien  Monitor kemempuan klien
terpenuhi dengan kriteria untuk perawatan diri yang
o Klien terbebas dari bau mandiri.
badan  Monitor kebutuhan klien
o Menyatakan kenyamanan untuk alat-alat bantu untuk
terhadap kemampuan untuk kebersihan diri, berpakaian,
melakukan ADLs berhias, toileting dan makan.
o Dapat melakukan ADLS  Sediakan bantuan sampai
dengan bantuan klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakanNIC :
keperawatan selama 3x24 jamInfection Control (Kontrol
status imun klien meningkatinfeksi)
dengan kriteria  Bersihkan lingkungan
o Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
o Menunjukkan kemampuan  Batasi pengunjung bila perlu
untuk mencegah timbulnya  Instruksikan pada
 infeksi pengunjung untuk mencuci
o Jumlah leukosit dalam batas tangan saat berkunjung dan
normal setelah berkunjung
o Menunjukkan perilaku hidup meninggalkan pasien
sehat  Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat.
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
 mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
5 Intoleransi aktifitasSetelah dilakukan tindakanToleransi aktivitasi
b.d keperawatan selama 3x24 jam o Menentukan penyebab
ketidakseimbangan klien dapat beraktivitas dengan intoleransi
suplai dan kebutuhankriteria aktivitas&menentukan
oksigen o Berpartisipasi dalam apakah penyebab dari fisik,
aktivitas fisik dgn TD, HR, psikis/motivasi.
RR yang sesuai o Observasi adanya
o Menyatakan gejala pembatasan klien dalam
memburuknya efek dari beraktifitas.
OR&menyatakan onsetnya o Kaji kesesuaian
segera. aktivitas&istirahat klien
o Warna kulit sehari-hari.
normal,hangat&kerin o ↑ aktivitas secara bertahap,
o Memverbalisa-sikan biarkan klien berpartisipasi
pentingnya aktivitasseca-ra dapat perubahan posisi,
bertahap berpindah & perawatan diri.
o Mengekspresikan pengertian o Pastikan klien mengubah
pentingnya keseimbangan posisi secara bertahap.
latihan&istirahat o Monitor gejala intoleransi
o Peningkatan toleransi aktivitas.
aktivitas o Ketika membantu klien
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital.
o Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat
 menoleransi aktivitas.
o Bantu klien memilih aktifitas
yang mampu untuk
dilakukan.

6 Gangguan pertukaranSetelah dilakukan tindakanTerapi Oksigen

gas b.d ventilasi-keperawatan selama 3x24 jam o Bersihkan mulut, hidung dan
perfusi status respirasi : pertukaran gas secret trakea.
membaik dengan kriteria : o Pertahankan jalan nafas yang
o Mendemonstrasikan paten.
peningkatan ventilasi dan o Atur peralatan oksigenasi.
oksigenasi yang adekuat. o Monitor aliran oksigen.
o Memelihara kebersihan paru o Pertahankan posisi pasien.
paru dan bebas dari tanda o Onservasi adanya tanda
tanda distress pernafasan. tanda hipoventilasi.
o Mendemonstrasikan batuk o Monitor adanya kecemasan
efektif dan suara nafas yang pasien terhadap oksigenasi.
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampuVital sign Monitoring
mengeluarkan sputum, o Monitor TD, nadi, suhu, dan
mampu bernafas dengan RR.
mudah, tidak ada pursed o Catat adanya fluktuasi
lips). tekanan darah.
o Tanda tanda vital dalam o Monitor VS saat pasien
rentang normal berbaring, duduk, atau
berdiri.
o Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan.
o Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas.
o Monitor kualitas dari nadi.
o Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
o Monitor suara paru.
o Monitor pola pernapasan
abnormal.
o Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
o Monitor sianosis perifer.
o Monitor adanya cushing
 triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
o Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
7 Ketidakefektifan polaSetelah dilakukan tindakanAirway Managemen
nafas b.d keperawatan selama 3x24jam o Buka jalan nafas, guanakan
status respirasi klien membaik teknik chin lift atau jaw
dengan kriteria : thrust bila perlu.
o Mendemonstrasikan batuk o Posisikan pasien untuk
efektif dan suara nafas yang memaksimalkan ventilasi.
bersih, tidak ada sianosis dan o Identifikasi pasien perlunya
dyspneu (mampu pemasangan alat jalan nafas
mengeluarkan sputum, buatan.
mampu bernafas dengan o Pasang mayo bila perlu.
mudah, tidak ada pursed o Lakukan fisioterapi dada jika
lips). perlu.
o Menunjukkan jalan nafas o Keluarkan sekret dengan
yang paten (klien tidak batuk atau suction.
merasa tercekik, irama nafas, o Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi pernafasan dalam adanya suara tambahan.
rentang normal, tidak ada o Lakukan suction pada mayo.
suara nafas abnormal). o Berikan bronkodilator bila
o - Tanda Tanda vital dalam perlu.
rentang normal (tekanan o Berikan pelembab udara
darah, nadi, pernafasan) Kassa basah NaCl Lembab.
o Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakanEnergi manajemen
keperawatan selama 3x24 jam o Monitor respon klien
.keletihan klien teratasi dengan terhadap aktivitas takikardi,
kriteria : disritmia, dispneu, pucat,
o Kemampuan aktivitas dan jumlah respirasi.
adekuat o Monitor dan catat jumlah
o Mempertahankan nutrisi tidur klien.
adekuat o Monitor ketidaknyamanan
o Keseimbangan aktivitas dan atauu nyeri selama bergerak
istirahat dan aktivitas.
o Menggunakan teknik energi o Monitor intake nutrisi
konservasi o Instruksikan klien untuk
o Mempertahankan interaksi mencatat tanda-tanda dan
social gejala kelelahan.
 o Mengidentifikasi faktor- o Jelakan kepada klien
faktor fisik dan psikologis hubungan kelelahan dengan
yang menyebabkan kelelahan proses penyakit.
o Mempertahankan o Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk meningkatkan kelelahan.
konsentrasi o Anjurkan klien melakukan
yang meningkatkan
relaksasi.
o Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :
Jakarta