SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: MTI-FOSIG-GE-37
Revisión: 08 CONFORMIDAD DE SERVICIO Página: 1 de 1
INFORMACIÓN GENERAL DEL SERVICIO:
No. Contrato: Contratista: No. Orden: Servicio: Fecha de cierre: MATERIALES SOBRANTES Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS: ☐ Se usó la totalidad de materiales entregados por SPCC ☐ Se recibió materiales adicionales a los entregados al inicio del servicio ☐ Se devolvió material sobrante entregado por SPCC (indicar a quién, adjuntar listado) ☐ Se realizó la disposición de residuos sólidos generados durante el servicio, indicar código de formato: EVALUACIÓN DEL SERVICIO: SEGURIDAD: Sí NO % Comentarios Cumplió con DS 024-2016: ☐ ☐ Registró Accidentes: ☐ ☐ Registró Incidentes: ☐ ☐ Se observó la presencia permanente de Supervisión de Seguridad: ☐ ☐ MEDIO AMBIENTE: Sí NO % Comentarios Realizó la identificación y evaluación de aspectos ambientales: ☐ ☐ Generó impactos al medio ambiente: ☐ ☐ Realizó adecuada segregación y gestión para disposición final de residuos: ☐ ☐ CALIDAD: Sí NO % Comentarios Cumplió en los plazos establecidos: ☐ ☐ Cumplió con el alcance del Servicio: ☐ ☐ El personal que participó es idóneo para el Servicio: ☐ ☐ El resultado final es satisfactorio técnicamente: ☐ ☐ Uso adecuado de recursos y facilidades asignadas por SPCC: ☐ ☐ Cumplió con la entrega de protocolos de control de calidad del servicio: ☐ ☐ Dispuso de Personal QA/QC idóneo para la ejecución del servicio: ☐ ☐ FIRMAS: El presente documento constituye la aceptación del 100% del Servicio ejecutado conforme a los términos y condiciones del contrato.
Registro / DNI: Registro / DNI:
Firma por la Contratista: Sup. Campo / Ingeniero Residente Supervisor de Seguridad Nombre Nombre
Registro / DNI: Registro / DNI:
Coordinador QA/QC Coordinador SSOMA Firma por Southern Nombre Nombre Perú: Superintendente Responsable o Gerente Registro / DNI: Registro / DNI: Operador del Servicio Responsable Nombre Nombre Fecha: Observaciones: