MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ „HENRI COANDĂ” ORADEA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

Prof. Coordonato

As. Med. Gen. GROZA CAROLINA

ABSOLVENT

Teușdea Mihai Florin

ORADEA

2018

1
 MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
ŞCOALA POSTLICEALĂ „HENRI COANDĂ” ORADEA
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN

INGRIJIREA PACIENTILOR CU COLECISTITA
ACUTA

Prof. Coordonator

As. Med. Gen. GROZA CAROLINA

ABSOLVENT

Teușdea Mihai Florin

ORADEA

2018

2
MOTTO

Cel care stie a se dovedi omenos cu oamenii, arata in ce masura iubeste arta sa.

In boli sa urmarim doua fapte : sa fim omenosi, sau sa nu vatamam.

Un om mare isi demonstreaza maretia in felul de a-i trata pe oamenii mici.

Hipocrate.

Sanatatea este un cuvant mare. Ea cuprinde numai corpul, ci mintea si spiritual ci

si perspectiva unui om.

James. H. West.

Cei ce zic ca nu au timp sa faca exercitii pentru un corp mai sanatos, cu siguranta,
mai tarziu vor avea timp pentru boala.

Edward Stanley.

3
 CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII ......................................................................................5

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV ..............................6
COLECISTITA ACUTA......................................................................................15
PATOGENIE ..........................................................................................................16
CAUZE SI FACTORI DE RISC ..........................................................................17
SEMNE SI SIMPTOME .......................................................................................18
DIAGNOSTIC & STUDII DE LABORATOR ...................................................19
STUDII IMAGISTICE .........................................................................................20
TRATAMENT ........................................................................................................21
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU
COLECISTITA ACUTA.......................................................................................24
STUDIU DE CAZ I ................................................................................................27
STUDIU DE CAZ II ................................................................................................1
STUDIU DE CAZ III ...............................................................................................1
CONCLUZII.............................................................................................................1
BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................2

4
MOTIVATIA LUCRARII

Setea de cunostinte a oamenilor in domeniul medical este nepotolita.

Este vorba despre o necesitate pe deplin justificata, a carei satisfacere trebuie cat
mai mult sprijinita, rezultand din dreptul la sanatate al fiecaruia.

De altfel, preocupari pentru a dobandi cat mai multe cunostinte medicale,

pentru pastrarea sanatatii si prelungirea vietii, au aparut din cele mai vechi timpuri.
Sfaturi si retete in acest sens se intalnesc in vechea cultura egipteana, in cartile
hipocratice ale Greciei antice, precum si in cartile medicilor arabi. Unele din
acestea isi pastreaza, nestirbita, valoarea si in zilele noastre.

Intotdeauna am considerat “chirurgia” acea parte a medicinii care ofera un

spectacol de magie, dar in care nu exista trucaje, ci doar se ofera munca asidua,
stiinta, respect, incredere si dragoste fata de acel aflat in suferinta.

Cuvintele de multumire sau expresiile fetelor celor care au suferit o interventie

chirurgicala m-au impresionat, deoarece ele motiveaza orele de munca, minutele in
care viata se intrepatrunde cu moartea, bucuria ca actul medical nu este altceva
decat o intalnire intre incredere si constiinta.

5
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Sistemul digestiv cuprinde totalitatea organelor in care se realizeaza digestia

alimentelor si absorbtia nutrimentelor, in tubul digestiv au loc prelucrarea mecanica,
fizica si chimica a alimentelor, absorbtia lor si eliminarea resturilor nedigerate. Glandele
anexe contribuie prin secretiile lor la procesele de digestie.

Aparatul digestiv aprovizioneaza organismul cu substante nutritive: apa,

vitamine, saruri minerale. El se interpune intre mediul intern si cel extern. Este
format din tub digestiv si organe anexe.

Tubul digestiv este alcatuit din:

- cavitatea bucala;
- faringe;
- esofag;
6
 - stomac;
- intestin subtire ( duoden, jejun, ileon);
- intestin gros (cec, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon
sigmoid si rect)
Organele anexe sunt : limba, dintii, glandele cu secretie externa (salivare,
pancreas si ficat).

Cavitatea bucala prezinta: anterior orificiul bucal marginit de cele doua buze,
lateral, obrajii, superior, bolta palatina, iar la interior, arcadele dentare si limba. Intre
obraji si arcadele dentare exista vestibulul bucal. Pe arcade sunt asezati in alveole dintii.
La om se disting doua tipuri de dentitie: dentitia de lapte, intre 6 luni si 7 ani, formata
din 20 de dinti, si dentitia definitiva, ce apare intre 7 si 20 de ani, formata din 32 de dinti
(incisivi, canini, premolari si molari). Formula dentara la adult este:

Limba este un organ musculos cu rol in sensibilitatea gustativa, masticatie,

deglutitie si vorbire, inervata motor de nervul hipoglos (XII).

Faringele este un organ musculo-membranos in care are loc incrucisarea caii

digestive cu calea respiratorie. Comunica superior cu cavitatea bucala, cu fosele nazale si
cu trompa lui Eustachio, iar inferior, cu laringele si cu esofagul. Calea alimentelor spre
laringe in timpul deglutitiei este blocata de epiglota.

7
 Esofagul, de circa 25 cm lungime la adult, asigura trecerea bolului alimentar din
faringe in stomac.

Stomacul, portiunea dilatata a tubului digestiv, are forma literei „J'. Prezinta trei
portiuni: fundul, corpul si portiunea orizontala, formata din antrul si canalul piloric.
Comunica prin sfincterul cardia cu esofagul si prin sfincterul pilor cu duodenul. In
mucoasa se afla glande gastrice a caror secretie este sucul gastric. Inervatia este asigurata
de fibre simpatice din plexul celiac, fibre parasimpatice provenite din nervii vagi, precum
si de cele doua plexuri vegetative aflate in peretii stomacului.

. Structura stomacului: 1. esofag; 2. cardia; 3. corpul stomacului; 4. curbura mica;

5. duoden; 6. fundul stomacului; 7. tunica seroasa; 8. musculatura longitudinala; 9.
musculatura circulara; 10. musculatura oblica; 11. curbura mare; 12. pliuri ale
mucoasei; 13. antrul piloric; 14. pilor.

Intestinul subtire este segmentul cel mai important al tubului digestiv. Are o
lungime de circa 6 m la adult si prezinta doua portiuni:

a) duodenul, portiune fixa de circa 25 cm lungime, in care se deschid canalele

pancreatice si canalul coledoc;

b) intestinul liber, portiune mobila, care formeaza anse* impartite intr-un grup
superior situat orizontal (jejunul) si un grup inferior situat vertical (ileonul).

8
 Mucoasa prezinta cute (valvule conivente), care maresc suprafata de absorbtie, si
vilozitati intestinale microscopice in forma de deget de manusa (. 9.2.).

Inervatia intestinului subtire se realizeaza prin fibre vegetative din plexurile celiac si
mezenteric superior, precum si din plexurile intrinseci.

. 9.2. Sectiune in mucoasa intestinala: 1. vilozitati intestinale; 2. epiteliu cilindric

unistratificat; 3. capilare sangvine; 4. capilar limfatic (chilifer); 5. tesut conjunctiv;
6. glande intestinale; 7. venula; 8. arteriola; 9. vas limfatic; 10. tunica mucoasa; 11.
tunica submucoasa; 12. tunica musculara; 13. tunica seroasa.

Intestinul gros, lung de circa 1,70 m, are o importanta functie motorie si o functie
digestiva secundara. Formeaza in cavitatea abdominala cadrul colic divizat in: cecum cu
apendicele; colonul si rectul (. 9.3.). Trecerea continutului intestinului subtire in
intestinul gros se face prin valvula ileocecala. Orificiul anal este prevazut cu doua
sfinctere: intern neted, involuntar si extern striat, voluntar.

A. Glandele salivare in cavitatea bucala se deschid canalele a trei perechi de glande

salivare acinoase*: sublinguale, submandibulare si parotide, care produc saliva. Inervatia
motorie a acestora este realizata de nervii cranieni VII si IX.

9
 Cadrul colic: 1. ileon; 2. sfincter ileocecal; 3.
cecum; 4. apendice; 5. colon ascendent; 6. colon transvers; 7. colon descendent; 8.
tenie; 9. dilatatii; 10. colon sigmoid; 11. rect; 12. canal anal; 13. anus; 14. mezenter.

B. Ficatul, organ cu multiple functii metabolice (tab. 17.), fara de care viata este
imposibila, are si rol de glanda anexa a tubului digestiv. Este cea mai mare glanda
exocrina, circa 1500 g, asezata sub diafragma, in unghiul superior drept al cavitatii
abdominale (loja hepatica). Ficatul prezinta o fata superioara, pe care se disting 2 lobi
(stang si drept), si o fata inferioara cu 4 lobi (stang, drept, patrat, caudal) si hilul* hepatic.

10
Functiile principale ale ficatului.

A. Functia exocrina secretia bilei

B. Functiile metabolice sinteza de aminoacizi si proteine plasmatice; mentinerea

constanta a glicemiei; sinteza fosfolipidelor si a colesterolului; cetogeneza; catabolismul
acizilor grasi.

C. Alte functiidepozitare de glicogen, lipide, fier, sange; functie antitoxica;

functie termoreglatoare; functie hematopoietica in perioada fetala; reglarea volumului de

sange circulant; inactivarea excesului de hormoni in coagulare si hemostaza.

Structura ficatului. Ficatul este format dintr-o stroma* conjunctiva si un

parenchim hepatic. Stroma cuprinde un invelis extern de unde pornesc septuri
conjunctive care delimiteaza in parenchim lobuli hepatici, formatiuni piramidale cu 5—6
laturi.

Lobulul hepatic reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Este alcatuit

din cordoane radiate de celule hepatice (hepatocite), capilare sangvine si canalicule
biliare dispuse in jurul unei vene cen-trolobulare (. 9.4.),

Bila este produsul de secretie continua a hepatocitelor. Ea se varsa in canaliculele

biliare, care formeaza in final doua canale hepatice, drept si stang. Ele se unesc in canalul
hepatic comun. In perioadele interdigestive, bila ajunge prin canalul cistic la ca biliara,
unde se concentreaza si se imbogateste cu mucus. Evacuarea ei se face intermitent, in
timpul meselor, prin canalul cistic si apoi prin canalul coledoc, care se deschide in
duoden impreuna cu canalul principal pancreatic la nivelul sfincterului Oddi .

Ficatul are o vascularizatie dubla : vascularizatia nutritiva este reprezentata de

artera hepatica si ramurile ei, pana la nivelul lobulilor hepatici; vascularizatia
functionala este realizata de catre sistemul port hepatic format din vena porta, care
incepe prin capilare la nivelul tubului digestiv si se termina prin capilare la nivelul
lobulilor hepatici. Acest sistem aduce sange incarcat cu substante nutritive rezultate in
urma absorbtiei intestinale. Inervatia ficatului se realizeaza prin plexul hepatic, desprins
din plexul celiac (simpatic) si pe cale vagala (parasimpatic).

11
 Pancreasul (. 9.5.), de forma alungita, asezat inapoia stomacului, este o glanda
mixta de tip acinos, denumita si „glanda salivara abdominala'. Acinii sai secreta
sucul pancreatic, care se varsa in duoden prin canalul principal Wirsung si prin
canalul secundar Santorini. Intre acinii glandulari se afla insulele Langerhans care
secreta insulina si glucagon. Inervatia este vegetativa, simpatica si parasimpatica.

Peretele tubului digestiv este format din 4 tunici: mucoasa, submucoasa,

musculara si adventice.

1. mucoasa (spre interior) – formata din celule epiteliale ce difera de la o regiune

la alta;

- musculatura mucoasei a carei contractie formeaza pliurile mucoasei;

2. submucoasa cu tesut conjunctiv, glande, fibre nervoase si vase de sange.

3 .Stratul muscular din doua componente:

- Musculatura circulara spre interior, de 3-5 ori mai groasa decat

musculatura longitudinala dispusa spre exterior.
4. Adventicea – (tunica externa) un invelis conjunctiv dispus la suprafata.

Componenta abdominala a tubului digestiv este acoperita de seroasa peritoneala

avand o foita parietala aplicata pe peretele abdomenului si una viscerala ce
inconjoara stomacul, intestinul subtire, colonul transvers si sigmoid si se continua
cu mezenter care contin vase de sange si nervi. Peritoneul trece peste colonul
ascendent si descendent si peste pancreas (organe retroperitoneale)

Vascularizatia provine din:

- Aorta descendenta pentru organele din abdomen (splanhne);

- aorta abdominala prin:
 trunchiul celiac
 artera mezenterica superioara;
 artera mezenterica inferioara;
 artera hiogastrica.

Intoarcerea venoasa se face prin: vena porta care se varsa in capilarele sinusoide
ale ficatului; vena centro-lobulara; venele suprahepatice; vena cava inferioara.

12
 In acest fel, in calea substantelor absorbite se gaseste ficatul care prin
celulele reticulo-endoteliale – celulele Kapfer, opreste microorganismele si
particulele straine patrunse pe cale digestiva. Ficatul opreste si prelucreaza ½ -
2/3 din substantele absorbite.

Circulatia splanhnica se intensifica in timpul digestiei deoarece:

- unii hormoni secretati in timpul digestiei produc vasodilatatie (CCK,

gastrina, VIP, secretina);
- in timpul activitatii secretorii se formeaza bradikinina – substanta
vasodilatatorie;
- in timpul digestiei se consuma oxigen – scade presiunea oxigenului ceea ce
produce vasodilatatie.

FUNCTIILE APARATULUI DIGESTIV

1. Functie motorie – aparatul digestiv fragmenteaza si transporta alimentele;

2. Functie secretorie - secreta sucurile digestive necesare digestiei;
3. Functia de digestie – sucurile contin enzime ce degradeaza prin hidroliza
principiile alimentare in componente simple;
4. Functia de absorbtie – componentele simple sunt trecute prin peretele
digestiv in mediul intern.
Functia secretorie – e realizata de glande. Pe toata suprafata mucoasei
digestive sunt bilioane de glande unicelulare, celule mucoase care secreta
mucus cu rol de protectie si de favorizare a alunecarii continutului digestiv ca si
de formarea bolului din cavitatea bucala si din colon. In submucoasa se gasesc
glande tubuloase ce secreta pe langa mucus si enzime.

In afara tubului digestiv exista glannde anexe: salivare (seroase, mucoase,

mixte); pancreas; ficat.

Secretiile sunt declansate de actiunea unor substante specifice :

1. produsi ai secretiei neurocrine;

2. produsi ai secretiei endocrine;
3. produsi ai secretiei paracrine.
1. Produsii secretiei neurocrine sunt eliberati de terminatiile nervoase din jurul
celulelor secretoare. Stimularea SNP (sistem nervos parasimpatic) prin Acch

13
 stimuleaza secretiile SNS (sist. nervos simpatic) in unele regiuni stimuleaza
secretiile, dar actiunea e tranzitorie deoarece produce vasoconstrictie.
2. Produsii endocrini sunt hormoni, se varsa in sange si transportati prin sange
ajung la locul de actiune.
3. Produsii paracrini sunt elaborati in vecinatatea celulelor secretoare ajungand
la ele prin difuziune.

Mecanismul secretiei - Substantele proteice sunt sintetizate pe ribozomi,

trecute in reticolul endoplasmatic si transportate la aparatul Golgi unde se
desavarseste sinteza.

Functia motorie e realizata de musculatura neteda formata din fibre cu

lungime de 500 µm si latime de 5-20 µm. Ele sunt aranjate in benzi, fiecare din
cateva sute de fibre, intre care transmiterea impulsului se face cu usurinta atat
longitudinal cat si transversal incat se considera ca unitatea functionala o reprezinta
banda si nu fibra musculara. Benzile se ramifica si vin in contact cu benzile vecine.

La nivelul acestor muschi exista o stare de semicontractie continua numita tonus ,

peste care se suprapune contractia fazei. Aceasta activitate mecanica are la baza
fenomene electrice ale membranei . In repaos membrana prezinta un potential de -
50 - -60 mV. Acest potential poate deveni mai negativ – hiperpolarizare sau mai
putin negativ – depolarizare. Hiperpolarizarea se insoteste de scaderea
excitabilitatii, depolarizarea – de crestere. Activitatea motorie fazica e reprezentata
de: miscari de propulsie; miscari de amestecare.

Miscarile de propulsie sunt miscari peristaltice. Ori de cate ori o portiune de

tub prezinta distensie sau o excitare printr-un factor iritativ, se produce o
contractie a musculaturii circulare in sens oral si o relaxare in sens ab oral ,
ceea ce propulseaza continutul (legea intestinului). Aceasta contractie si
relaxare se propaga propulsand continutul pe o distanta variabila. Miscarea
peristaltica necesita integritatea plexului mienteric.

Miscarile de amestecare se pot datora:

- fie prezentei unui sfincter contractat in fata undei peristaltice;

- fie sunt contractii segmentare adica contractii ale musculaturii circulare ce
impart tubul digestiv in segmente, urmeaza relaxarea lor si contractia
musculaturii circulare la mijlocul segmentelor anterioare.
14
 COLECISTITA ACUTA

Colecistita acuta este o inflamatie acuta, a peretului vezicular, coexistand in

marea majoritate a cazurilor cu un obstacol in calea fluxului biliar, conglomerate
de colesterol si saruri biliare numite calculi veziculari („pietre la fiere”). Calculii
veziculari pot provoca mici leziuni pe peretele colecistului, care se poate inflama,
realizand o suferinta mecano-inflamatorie acuta. Este complicatia cea mai
frecventa a litiazei biliare, care poate surveni cu trecut biliar, sau poate debuta ca
prin simptom al vezicii biliare. Colecistita acuta se manifesta cel mai frecvent prin
durerea in hipocondrul drept, durerea crescand rapid in intensitate, fara a ceda la
antispasticele uzuale. Greata si varsaturile sunt prezente la peste jumatate din
bolnavi. Varsaturile frecvente arata mobilizarea unui calcul in coledoc, sau
asocierea unei pancreatite. Febra constituie un simptom comun in colecistite acute,
iar la batrani nu este concordanta cu gravitatea leziunilor. Icterul survine doar la un
sfert din bolnavii cu colecistita acuta, nu este intens si nu semnifica intotdeauna
existenta unui calcul in calea biliara principala. Ca examen de laborator, cel mai
util in cazul litiazei biliare, este ecografia hepato-bilio-pancreatica, efectuata in
urgenta.

Sub terapie medicala, rareori se produce o ameliorare clinica, iar de cele mai
multe ori se instaleaza faza stationara de colecistita acuta racita, in care durerile au
disparut complet, febra nu s-a normalizat, iar leucocitoza se mentine usor crescuta.
In aceste cazuri trebuie intervenit chirurgical, deoarece pot interveni complicatii
grave. Interventia chirurgicala imediata se impune in cazurile de peritonita
generalizata.

Colecistita acuta are o rata a mortalitatii de circa 3%, cele mai multe decese
fiind inregistrate la varsta de peste 60 de ani, sau la diabetici. La varstnici
complicatiile secundare cardio-pulmonare, contribuie la cresterea mortalitatii.

Sepsisul necontrolat sau abcesele intrahepatice, adauga noi factori agravanti la

afectiunea de baza.

Litiaza caii biliare principale este prezenta in 15% din cazuri, cele mai grave
fiind insotite de fenomene colangitice, sau de pancreatita acuta.

15
 PATOGENIE

Procesul inflamator incepe cu obstructia ductului cistic, sau a ampulei biliare.

Mecanismul exact prin care aceasta este initiata, este inca neclar. Sunt evidentiate
in proportie de 80% din cazuri microorganisme in stadiul precoce al bolii.
Escherichia coli este principala bacterie descoperita, alte microorganisme, sau coci
gram-negativi aerobi, enterococi si unii anaerobi. Invazia bacteriana nu este
considerata ca evenimentul initial, deoarece 20% dintre pacienti nu prezinta
bacterii la examen. Astfel se considera invazia bacteriana, eveniment secundar, nu
principal.

Factorii care pot initia procesul inflamator, includ :

- Formarea de mediatori ai inflamatiei : lisolecitina si prostaglandine.

- Cresterea presiunii intraluminale.
- Compromiterea aportului de sange.
- Iritatia chimica a acizilor biliari.

Rezolutia spontana poate aparea in 5-7 zile dupa instalarea simptomelor prin
eliberarea lumenului biliar. In majoritatea cazurilor apare fibrozarea peretilor
biliari, o caracteristica a colecistitei cronice. In peste 90% dintre specimenele
bioptice este prezenta deja colecistita cronica.

Daca ductul cistic ramane blocat, infiltrarea celulara inflamatorie, impreuna cu

necroza hemoragica, mucoasa si murala, determina dezvoltarea colecistitei

16
 gangrenoase. Colecistita acalculozica are o clinica diferita. Aceasta este mai
frecventa la barbati, mai ales la copii si la persoane peste 65 de ani. Patogenia
nu este binecunoscuta, fiind probabil multifactoriala. Este probabil ca aceasta
sa se dezvolte in conditii de staza biliara, formare de mediatori ai inflamatiei si
ischemie tisulara localizata sau sistemica.

La pacientii care au colecistita enfizematoasa, ischemia peretilor veziculei

este urmata de infectie cu bacterii care produc gaz in lumen, pereti, sau
ambele. In 30-50% dintre pacienti este prezent diabetul Mellitus, rata femei-
barbati fiind de 5-1. Calculii nu sunt prezenti in 30-50% din cazuri, iar rata de
mortalitate este de 15%. Exista o predispozitie pentru gangrena si perforatie,
dar simptomatologia este usoara si poate induce in eroare medicul. Colecistita
enfizematoasa poate aparea dupa chimioembolizare, efectuata ca metoda
paliativa, pentru carcinomul hepatocelular, dupa embolism ateromatos intr-o
aortografie si dupa hipoperfuzia veziculei biliare in timpul resuscitarii
cardiorespiratorii.

CAUZE SI FACTORI DE RISC

Adesea factorii predispozanti cresc riscul pacientilor de a dezvolta staza biliara :

 Dietele de infometare
 Nutritia parenterala
 Analgezicele narcotice
 Lipsa mobilizarii dupa interventii chirurgicale

Hipovolemia si socul predispun la ischemie, care poate sa apara si in vasculitele

vaselor mici si medii, complicatie a chimioembolizarii hepatice. Compresiile
extrinseci pot juca un rol in determinarea stazei biliare. La majoritatea pacientilor
cu colecistita acalculozica, infectia poate aparea dupa febra tifoida, infectii cu
Salmonella specii, cu Citomegalovirus, sau Cryptosporidium.

Urmatoarele afectiuni au fost asociate frecvent cu colecistita acalculozica:

 Chirurgia abdominala, arsurile severe, gastroenteritele

 Trauma severa, nutritia parenterala, ventilatia mecanica

17
  Reactii alergice post-transfuzionale, deshidratarea, analgezia narcotic
 Diabetul Mellitus, antibioticele, embolizarea arteriala hepatica
 Complicatiile postpartum
 Insuficienta vasculara si vasculitele
 Arterioscleroza, hipertensiunea, SIDA

Empiemul veziculei biliare poate sa se dezvolte ca o complicatie a colecistitei

acute, putand perfora. Alte cauze, mai putin frecvente ale obstruarii ductului
cistic, pot include : septuri, diverticuloza intramurala veziculara; cistic cudat,
anomalii valvulare, malformatii vasculobiliare; obstructii parazitare, tumorale,
inflamatorii.

SEMNE SI SIMPTOME

Colecistita acuta debuteaza frecvent prin durere in hipocondrul drept, care cresc
rapid in intensitate, au evolutie in platou si nu cedeaza la analgezicele obisnuite.

Pe masura ce vezicula biliara se destinde, durerea iradiaza scapular drept.

Durerea iradiata periombilical sau spre hipocondrul stang, arata o participare
pancreatica. Tendinta la generalizare insotita de aparare semnifica evolutia spre
perforatie. Colecistita acuta se manifesta frecvent si prin febra. O curba febrila
cu oscilatii de tip septic, insotita de frison si icter, tradeaza existenta unei
angiocolite sau instalarea unei complicatii – abces sau necroza parietala. La
batrani febra nu este concordanta cu gravitatea leziunilor.

Frisonul are mare importanta, mai ales la varstnici, traducand prezenta unor
forme distructive. Aproximativ 20% dintre pacienti prezinta icter moderat care
poate fi determinat de edemul hepatic, edemul ductal biliar sau prezenta
calculilor in caile biliare principale. Greata si varsaturile sunt prezente la
peste jumatate dintre bolnavi. Varsaturile frecvente arata migrarea unui calcul
in coledoc sau asocierea unei pancreatite. Icterul survine doar la un sfert din
pacienti, nu este intens si nu semnifica intotdeauna existenta unui calcul in caile
biliare principale, putand fi determinat de odita, pancreatita cefalica de insotire,
calculi inclavat in cistic sau infundibul ce comprima coledocul.

Examenul fizic deceleaza in primele 24 de ore, durerea spontana sau

provocata de manevra Murfy. Dupa 24 de ore se poate palpa la o treime din

18
 cazuri, vezicula biliara destinsa si dureroasa ca o formatiune piriforma, neteda,
urmand ficatul in miscarile respiratorii. In timp, distensia veziculara poate fi
mascata prin organizarea in hipocondrul drept a unui plastron subhepatic cu
contur sters.

Septicitatea din spatiul perivezicular face sa apara semne peritoneale – aparare

musculara si apoi contractura localizata in hipocondrul drept. In cazul aparitiei
peritonitei biliare, aceste semne sunt generalizate. La majoritatea pacientilor,
tabloul clinic se amelioreaza in 24 de ore dupa spitalizare. Febra persistenta,
durerea si leucocitoza, frisoanele si sensibilitatea severa generala pot indica
complicatii cum ar fi formarea unui abces sau perforatia. Dezvoltarea
empiemului poate conduce la septicitate sistemica si este predictiva pentru
perforatia veziculei biliare.

Colecistita acuta acalculozica este dificil de diagnosticat clinic. Apare de obicei

la copii, peste 50%, si la pacientii in stare critica, care au suferit dupa traume
severe, arsuri sau chirurgie. Frecvent acesti pacienti nu prezinta durere, iar
icterul, febra, varsaturile, sensibilitatea abdominala, leucocitoza, si
hiperbilirubinemia sunt inalt sugestive.

DIAGNOSTIC & STUDII DE LABORATOR

Datele de laborator sunt nespecifice pentru colecistita acuta, dar sunt utile in
diagnosticul diferential si aprecierea complicatiei. Acestea cuprind :

 Leucocitoza intre 8000-14000 GA/mmc in formele necomplicate

 Cresterea leucocitozei peste 20000 GA/mmc semnifica dezvoltarea unei
complicatii
 Lipaza, amilaza, calcemia, amilazuria, permite recunoasterea unei
pancreatite asociate
 Cresterea bilirubinemiei peste 5mg% si a FA, arata ca obstacol coledocian
 Testele hepatice functionale sunt normale, cu exceptia amilazelor putin
crescute
 Testele de inflamatie sunt positive
 Hemocultura poate fi pozitiva si indica un proces angiocolitic

19
STUDII IMAGISTICE

Radiografia abdominala pe gol, arata umbra marita a veziculei destinse,

prezenta calculilor radioopaci, aerobilie, fistula bilio-digestiva, gaze in peretele
vesicular – colecistita acuta enfizematoasa. De asemenea ajuta la excluderea
unui ulcer perforat cu pneumoperitoneu evocator. Ecografia hepato-bilio-
pancreatica efectuata in urgenta este foarte utila si fiabila, evidentiind litiaza,
apreciaza dimensiunile veziculei biliare, modificarile parietale (perete ingrosat,
lizereu hipodens sau dublu contur), prezenta abceselor juxtaveziculare, dilatarea
cailor biliare si identifica leziunile asociate.

Tomografia axiala computerizata ofera acelasi tip de date si de aceeasi

fidelitate. Ca alternativa de explorare se poate face o proba de excretie a
radionuclidului care arata o vezicula destinsa.

Diagnosticul diferential se face intre formele clinice ale colecistitei acute si

cu alte afectiuni cu tablou clinic asemanator.

Formele clinice ale colecistitei acute

Dupa etiologie : litiazice si nelitiazice (hidatica, postoperatorii, prin obstructia

arterei cistice, prin obstacolextrinsec de vecinatate.

Dupa morfologie : catarala si forme distructive : gangrenoasa, purulenta si

perforata.

Dupa tabloul clinic : forme tipice si atipice : ocluzive, icterice, angiocolitice.

Dupa evolutie se descriu : forma acute, supraacute si subacute.

Formele supraacute : care au ca substrat leziuni severe, care apar de la debut,

atat distructive parietale cat si septice intra si extraveziculare cu evolutie grava,
impunand interventia chirurgicala :

 Gangrenoasa supraacuta sau necrozanta precoce

 Perforata cu peritonita biliara hiperseptica, manifestata prin bradicardie,
oligurie, semne peritoneale si semne de soc septic
 Cu peritonita biliara fara perforatie
20
 Forme subacute reprezentate de cazurile tratate mult timp cu antibiotice,
evoluand spre piocolecistita, scleroretractila, cu, sau fara abcese
periveziculare, cu fistule biliare, pediculita scleroasa, sau cu plastron,
lemnos torpid.

Dupa momentul evolutiv : forme simple si complicate.

TRATAMENT

Aspectul clinic, general si local al colecistitei acute, este suficient de alarmant

pentru a motiva internarea in spital. Momentul chirurgial se alege in functie de
forma anatomoclinica a fiecarui caz.

Interventia chirurgicala se impune in cazurile de :

 Diagnostic incert
 Peritonita generalizata
 Colecistita acuta gangrenoasa
 Colecisto-pancreatite acute
 Angiocolite icterouremigene
 In toate formele supraacute

Operatia precoce sub 72 de ore este de electie in toate formele acute de

colecistita. Rareori interventia se face dupa temporizare; de necesitate se face
tardiv la bolnavii tarati, varstnici.

21
Explorarea colangiografica a coledocului se impune in urmatoarele situatii :

 Icter sau subicter cu cresterea bilirubinei peste 5mg%

 Depistarea palpatorie a calculilor in calea biliara principal
 Diametrul coledocului mai mare de un centimetru
 Prezenta unui proces de pancreatita cefalica
 Existenta microlitiazei veziculare cu cistic larg
 Dubiu asupra existentei unei fistule biliobiliare sau biliodigestive

Cand litiaza caii biliare este sigura, sau nu poate fi exclusa, se impune
coledocotomie longitudinala in portiunea supraduodenala a coledocului.

Se controleaza instrumentar calea biliara principal, se practica eventuala ablatie

a calculilor, spalandu-se cu ser fiziologic in jet si se cerceteaza permeabilitatea
odiana. Coledocotomia se poate termina cu drenaj biliar extern pe tub Kher, sau
cu o coledocoduodenoanastomoza sau coledocojejunostomie, cand leziunile
sunt ireversibile si calibrul coledocian este important.

Colecistectomia laparoscopica in litiaza veziculara necomplicata a devenit

solutia cea mai la indemana.

22
Tratamentul dietetic : In prima zi dupa criza acuta se administreaza regim
hidro-zaharat - ceai slab, de musetel sau sunatoare; a doua si a treia zi daca
fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si supa mucilaginoasa de
orez. Din a patra zi se introduc alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare
calorica ridicata : supa de zarzavat cu fidea, crema de legume, cartofi copti,
carne de vita preparata rasol, sau perisoare, unt, compot, mere. Dupa externare,
bolnavul va tine un regim de crutare, 6 luni – 1 an cu : legume cu celuloza fina,
fructe coapte, iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal, pui,
peste, bors. Sunt interzise : Carnea grasa de orice fel, afumaturile, branza grasa
si fermentata, ouale prajite, varza, ceapa, nucile, condimente iuti, prajeli. Sunt
recomandate : sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si in doze crescute
progresiv (exemplu : 300 ml morcovi + 300 ml sfecla + 90 ml castravete).

Tratamentul suportiv include administrare de fluide intravenoase, analgezia

cu AINS : ketorolac sau opioide. Nu se administreaza nimic oral si se
instaureaza sondajul nasogastric, daca pacientul prezinta varsaturi sau ileus.

Antibioticele parenterale sunt initiate pentru a trata posibilele infectii. Spectrul

antibacterian cuprinde bacteriile gram-negative enterice : ceftriaxona,
metronidazol, piperacinil, tazobactam sau ticarcilin clavulanat.

Evolutie si complicatii -Sub terapie antibiotica, rar se produce o ameliorare

clinica, de cele mai multe ori se instaleaza o faza stationara de colecistita acuta
racita. Evolutia nevaforabila se refera la pacientii care fac complicatii.
Peritonitele biliare care pot fi generalizate sau localizate, cel mai frecvent se
inregistreaza o peritonita localizata cu aparitia la cateva zile a unui plastron ce
dedubleaza peretele, ca un blindaj, sensibil uniform la palpare si mat la percutie.
Colecistita acuta, sub terapie medicamentoasa poate evolua spre resorbtie lenta,
incompleta sau spre abcedare, cand starea generala se inrautateste, durerea
creste, febra este de tip septic, creste leucocitoza si apare ramolirea locala a
plastronului. O alta complicatie este angiocolita care poate avea forme grave ca
cea icterouremigena.

Pancreatita acuta edematoasa si mai rar necroticohemoragica, in special

cefalica, trebuie suspectata, cand la semnele veziculare se adauga un sindrom

23
 epigastric dureros, stare de soc, varsaturi si semne biologice de difuziune a
enzimelor pancreatice.

Abcesele hepatice se produc prin propagarea infectiei de la patul vezicular la

parenchimul hepatic.

Coledocitele stenozante se dezvolta prin propagarea leziunilor pediculare la

nivelul pediculului vezicular. Mortalitatea este de 5-10%, decesul survenind
mai ales la pacientii peste 60 de ani.

Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatilor

cronice si litiazice (prevenirea stazei), precum si in urmarirea atenta si tratarea
prompta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor gastro-
intestinale si in asanarea focarelor de infectie.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU

COLECISTITA ACUTA

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau

sanatoasa, sa-si mentina sau recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe care
le-ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare.
Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii, astfel incat pacientul sa-
si recastige independenta cat mai repede posibil.

Rolul propriu al asistentei medicale : vizeaza compensarea partiala sau totala a

lipsei sau diminuarii autonomiei; protejarea, mentinerea, restaurarea si promovarea
sanatatii; stabilirea procesului de ingrijire; usurarea suferintei; indeplinirea rolului
necesita deprinderi si capacitati profesionale.

Rolul delegat al asistentei medicale : vizeaza abilitatea asistentei de a indeplini

sarcini si de a aplica ingrijiri medicale sub prescriptie medicala; supravegherea
clinica a bolnavului si a efectelor terapeutice; participarea si colaborarea la
aplicarea diverselor tehnici invazive de ingrijire; aplicarea prescriptiilor
medicale; in absenta medicului asistenta poate aplica interventii si ingrijiri care
au ca scop mentinerea vietii pana la sosirea medicului.
24
a) Participarea asistentei medicale la examenul clinic : ea va realiza de la
inceput un climat de intelegere intre medic si pacient; va pregati psihic
bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta
examenul si importanta lui; il ajuta sa se dezbrace cu mult tact si blandete
pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase; va izola patul cu un
paravan; inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze, il va aduce in pozitie
adecvata examinarii – decubit dorsal cu bratele intinse pe langa corp,
membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura abdominala
relaxata, iar la cererea medicului il va ajuta pe pacient sa isi modifice pozitia
in decubit lateral stang; la terminarea examenului va ajuta pacientul sa se
imbrace si sa se aseze in pozitie antalgica.
b) Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica
biliara : va aseza bolnavul in repaus la pat; va recolta sange si examene de
laborator – leucocite, bilirubina, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva
alcalina, amilazemie, glicemie si urina; va pregati medicatie pentru calmarea
durerii si instrumentar steril necesar fara a-i administra pacientului vreun
calmant, fara indicatia medicului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii.

Asistenta va administra antialgice (Algocalmin - 3 fiole), Fortral (1/2 fiole),

daca nu cedeaza colica, se va administra Mialgin, la 6-8 ore; antispastice
(Scobutil 2-3 f./ zi, Papaverina – 3 f./zi); antiemetice (Torecan, Emetiral,
Metoclopramid); antibiotice pentru combaterea infectiei). Pentru corectarea
tulburarilor hidroelectrolitice si acido-bazice, asistenta va administra lichide
per oral, sau va instala perfuzie cu SF, glucoza, vitamine si solutii de electroliti.

Daca pacientul este foarte agitat, ii va administra sedative – Hidroxizin,

barbiturice. Pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul
hipocondrului drept.

c) Rolul asistentul medical in recoltarea produselor biologice : va pregati psihic

pacientul, explicandu-i ca orice manevra medicala se face in interesul lui si ii
va da informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii; va respecta strict
masurile de asepsie, folosind instrumentar steril; recolteaza sange pentru
examen de laborator, eticheteaza recipientele si completeaza buletinele de
analiza, trimitandu-le la laborator.

25
d) Pregatirea explorarilor functionale : va pregati psihic pacientul explicandu-i
ca aceste examene nu-i dauneaza si sunt importante pentru confirmarea
diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator; colectografie – cu
2-3 zile inainte ii administreaza carbune medicinal, 2-3 tablete/zi, va efectua
doua clisme evacuatoare, va efectua toleranta pacientului la Razebil; a doua
zi pacientul va face primul film radiologic, apoi la ora 12:00 ii va servi
pranzul Boyden (5g ciocolata + 2 galbenusuri de ou frecate cu zahar), il va
insoti la radiologie, unde va face film la 30-60-90 minute; colangiografie – 2
clisme evacuatoare inainte, va testa toleranta pacientului la Pobilan, va
urmari cu atentie aparitia efectelor secundare, o va administra in perfuzie
lenta, supravegand permanent starea pacientului; il va conduce la
Radiologie, unde va face film la 30-60-90-120 minute; tubajul duodenal – va
pregati psihic pacientul, obtinand colaborarea lui in timpul tehnicii; pitic a-
jeun, pozitie sezanda la marginea patului, va pregati materialele necesare
(sonda Einhorn, seringi sterile, tavita renala, musama, aleza, sulfat de Mg
33%, Xilina 2%, solutie bicarbonat de Na), va efectua tubajul duodenal,
supravegand permanent comportamentul pacientului, dupa tehnica duce
probele de bila la laborator.
e) Realizeaza un protocol educativ pacientilor cu colecistita acuta : in timpul
spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea
aparitiei complicatiilor si a recaderilor, el trebuie sa detina cunostinte care ii
va permite sa se ingrijeasca singur si sa-si resolve problema de sanatate; va
evalua motivatia pe care o are bolnavul si va realiza un plan de educatie; va
stabili cu pacientul obiective precise; pacientul cu colecistita acuta va
cunoaste : evolutia; tratamentul si complicatiile bolii; regimul dietetic in
cursul spitalizarii; regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6
luni -1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2x/an, respectarea unui
program de odihna; evitarea efortului fizic prelungit; renuntarea la fumat si
la alcool; revenirea la control de 2x/an si ori de cate ori starea lui o necesita.
f) Pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie : va pregati
psihic pacientul, explicandu-i in timpul transportului tot ce se va intampla cu
el in sala de preanestezie; ii va face pregatire generala – va nota in FO
bilantul clinic si paraclinic al bolnavului – bilant clinic, antecedente familiar,
patologice si chirurgicale, varsta, greutate, temperatura, stare de hidratare,
afectiuni prezente, valoare a TA mare si a pulsului si starea diferitelor
26
 aparate; bilantul paraclinic, explorarea aparatelor – sange, EKG, Rx
pulmonar; pregatire locala – cu o zi inaintea interventiei va explica
bolnavului sa stea in repaus la pat, sa consume un regim usor digerabil bogat
in lichide, seara ii va efectua o clisma evacuatoare, va explica bolnavului sa
faca dus, va barbieri zona abdominala a pacientului, apoi va badijona zona
cu solutie antiseptic, apoi va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance
si sa nu fumeze. Il va pune sa urineze, sau la indicatia medicului va efectua
sondaj vezical; ii va monitoriza functiile vitale, si va pregati documentatia
necesara.
g) Supravegherea postoperatorie a pacientului colecistectomizat : va
supraveghea trezirea pacientului dupa anestezie si functiile vitale : masoare
la fiecare 15 minute F.V., culoarea mucoaselor si tegumentelor; diureza;
permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului; va
supraveghea sonda nasogastrica; sonda vezicala (va nota cantitatea si
aspectul urinei); asistenta va efectua toaleta genital externa si va retrage
sonda vezicala pentru a preveni infectia urinara; va supraveghea tubul de
dren si plaga operatorie : observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice
semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului
din jurul tubului; prepara solutii medicamentoase din cadrul tratamentului,
executa injectiile si monteaza perfuziile; va efectua bilantul hidric al
pacientului.

STUDIU DE CAZ I

27
Date fixe : Nume si prenume: I.M

Nationalitate : Romana Religie : Penticostala.

Limba vorbita : Romana Varsta : 63 de ani.

Data nasterii : 01.09.1955.

Date variabile : Domiciliul : Oradea Stare civila : Casatorita.

Ocupatie : Pensionar

Diagnostic internare : Suspect colecistita acuta.

Diagnostic externare : Colecistita acuta.

Data internarii : 11.02.2018; Data externarii : 16.02.2018

Anamneza : Antecedente personale – Apendicectomie in urma cu 2 ani.

Antecedente heredo-colaterale – fara importanta.

Motivele Internarii : greturi, varsaturi frecvente cu gust amar, febra, durere in

hipocondrul drept, anxietate, agitatie si stare generala alterata.

Istoric : Pacienta I.M. in varsta de 63 de ani, se interneaza in serviciul nostru

pentru investigatii si tratament. In urma cu patru zile a consumat un meniu la o
aniversare in familie, dupa care s-a declansat simptomatologia de mai sus.

Investigatii : Examene laborator : Eritrocite 5,8 mg/mm3, Leucocite 7800 /mm3,

HGB 9,9 g/dl; Teste biologice : glicemie 88 mg/dl, uree 0,9 mg/dl, creatinina 0,9
mg/dl, GOT 38 u/l GPT 42 u/l, Calciu 12 mg %, Fe 0,9 mg/l, Mg 1,84 mg/l; Teste
Imunologice; Ecografie abdominala.

28
Nr. Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Interventii Evaluare
Crt. afectata P.E.S autonome delegate
1. Nevoia de a Alterarea Calmarea Asistenta medicala face Administreaza Pacientul
evita integritatii durerii psihoterapia pacientului; Il medicatie la declara
pericolele fizice datorita Pacientul sa fie incurajeaza sa comunice cu cei recomandarea ameliorarea
procesului echilibrat din jur si sa-si exprime frica si medicului – durerii
inflamator, psihic opiniile; Determina pacientul sa Antialgice
manifestata participe la luarea deciziilor (Algocalmin);
prin durere in privind ingrijirile medicale; Antispastice
hipocondrul Ajuta pacientul sa descrie corect (No-Spa sau
drept, jena si durerea, iar pt. localizare va Piafen)
anxietate folosi repere anatomice si sa
descrie intensitatea durerii
(intensa sau insuportabila);
Asistenta incearca calmarea
durerii inainte de a se
intensifica; supravegheaza
efectul medicamentelor si
comunica medicului schimbarile
in starea acestuia; Aplica punga
cu gheata in zona hipocondrului
drept; Recomanda repaus la pat
si odihna pentru ameliorarea
durerii – pozitie antalgica
2. Nevoia de a Perturbarea Pacientul sa Ajuta pacientul in timpul Administreaza Pacientul in
bea si a alimentatiei aiba o stare de varsaturilor sprijinindu-l, tratamentul urma
manca datorita bolii bine, fara protejeaza patul cu musama si medicamentos tratamentului
manifestata varsaturi; aleza; aseaza pacientul in pozitie la indicatia si a respectarii
prin greata, Pacientul sa fie semisezand sau sezand; ii ofera medicului – dietei prezinta
varsaturi echilibrat tavita renala; ii recomanda sa Antiemetice imbunatatirea
frecvente si hidroelectrolitic inspire profund pe nas; opreste (Metoclopramid starii.
1
 disconfort si nutritional. aportul alimentar pe cale orala; 1 fiola i.m),
abdominal. monteaza abord venos; saruri minerale
recolteaza analize de laborator la (Solutie Ringer)
indicatia mediului; insoteste
pacientul pentru investigatii si
pregateste documentatia
necesara in vederea acestora;
face sondaj nazo-gastric sau
duodenal; il invata sa respecte
dieta prescrisa de medic (regim
alimentar cu alimente premise si
interzise); instituie perfuzie cu
solutii indicate de medic; dupa
varsaturi, asistenta medicala
ofera pacientului apa aromata
pentru a-si clati gura, deoarece
varsatura bilioasa lasa in urma
sa un gust amar.
3. Nevoia de Hipertermie Pacientul sa-si Aeriseste incaperea; aplica Administreaza Pacientul isi
a-si datorita mentina comprese reci pe frunte, iar la medicamente la mentine
mentine afectiunii temperatura in ameliorarea frisoanelor acopera indicatia temperatura in
temperatura manifestata limite pacientul cu o patura; se asigura medicului – limite
in limite prin febra fiziologice; ca pacientul este hidratat antitermice si normale.
normale moderata, pacientul sa corespunzator; face testarea antibiotice.
frisoane, stare aiba o stare de sensibilitatii la antibiotic
generala bine. (deoarece acesta se va
alterata. administra parenteral);
recomanda schimbarea lenjeriei
de corp si de pat de cate ori este
nevoie si il educa sa-si mentina
igiena tegumentelor.

2
4. Nevoia de a Dificultatea de Sa beneficieze Favorizeaza un climat Administreaza Pacientul are
dormi si a a dormi si a se de somn corespunzator de liniste si medicatia un somn
se odihni odihni datorita corespunzator siguranta. Observa si noteaza sedativa la corespunzator.
durerii cantitativ si functiile vitale si vegetative indicatia
manifestata calitativ. (Perioada de somn-odihna si medicului –
prin oboseala, Pacientul sa fie comportamentul pacientului). Alprazolam sau
neliniste, somn odihnit. Inlatura factorii cauzatori pentru Dormicum.
perturbat. a putea pacientul sa doarma, sa
se odihneasca.
Invata pacientul tehnici de
relaxare si exercitii de respiratie.
Observa daca perioadele de
odihna corespund necesitatilor
organismului.
Administreaza medicatia
indicata de medic si observa
efectul acesteia.
5. Nevoia de a Restrictia Pacientul sa Recomanda pacientului repaus Pacientul
se misca miscarii prezinte o buna la pat pe o perioada cat mai intelege
datorita starii postura. indelungata, deoarece miscarea importanta
generale exarcebeaza durerea. restrictiei
alterata Educa pacientul sa-si ia o pozitie miscarii
manifestata adecvata in vederea ameliorarii
prin durere si durerii.
slabiciune. Recomanda pacientului sa evite
efortul fizic, deoarece nu ii este
benefic.

3
 STUDIU DE CAZ II

Date fixe : Nume si prenume: L.F.

Nationalitate : Romana Religie : Reformata.

Limba vorbita : Romana Varsta : 65 de ani.

Data nasterii : 02.08.1953.

Date variabile : Domiciliul : Oradea Stare civila : Vaduva.

Ocupatie : Pensionara.

Diagnostic internare : Suspect colecistita acuta; Diabet Zaharat tip I.

Diagnostic externare : Colecistita gangrenoasa supraacuta; Diabet Zaharat tip I.

Data internarii : 11.04.2018; Data externarii : 17.04.2018

Anamneza : Antecedente personale – Diabet Zaharat tip I.

Antecedente heredo-colaterale – fara importanta.

Motivele Internarii : greturi, varsaturi bilioase, febra, frison, durere in

hipocondrul drept, anxietate, agitatie si stare generala alterata.

Istoric : Pacienta L.F. in varsta de 65 de ani, se interneaza in serviciul nostru cu

urmatoarea simptomatologie : durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,
febra, frison, stare generala alterata. A urmat tratament ambulator cu
antispastice uzuale, antialgice, antitermice, insa durerea nu a cedat. Starea
generala a pacientei se altereaza, motiv pentru care se interneaza in serviciul
nostru de chirurgie pentru investigatii si tratament.

Investigatii : Examene laborator : Eritrocite 6,6 mg/mm3, Leucocite 9800

/mm3, HGB 9,6 g/dl; Teste biologice : glicemie 110 mg/dl, uree 2,7 mg/dl,
creatinina 0,9 mg/dl, GOT 35 u/l GPT 42 u/l, Calciu 12 mg %, Fe 0,8 mg/l, Mg
1,84 mg/l; Teste Imunologice; Ecografie hepato-bilio-pancreatica; TS, TC.

1
Nr. Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Interventii Evaluare
Crt afectata P.E.S autonome delegate
.
1. Nevoia de a Incapacitate Sa accepte Pregateste preoperator pacientul Efectueaza la Pacientul
evita de a-si pastra tratamentul si fizic si psihic; recolteaza analize de indicatia accepta
pericolele sanatatea interventia laborator; monteaza abord venos; medicului interventia
datorita chirurgicala monitorizeaza si noteaza functiile montarea chirurgicala.
procesului Ameliorarea vitale; explica pacientului solutiilor
inflamator durerii necesitatea semnarii perfuzabile cu
manifestat consimtamantului in vederea ser fiziologic in
prin durere in interventiei laparoscopice. vederea
hipocondrul Are obligatia ca prin eliminarii
drept, comportamentul si atitudinea ei sa solutii
anxietate inlature starea de anxietate in care anestezice.
nelinistite si pacientul se gaseste inainte de
agitatie operatie. Pregateste pacientul pentru
operatie in ziua 1ajama1a1 –
recomanda repaus la pat, regim
alimentar si efectuarea toaletei
locale, clisma evacuatorie si sonda
vezicala. Supravegherea pacientului
postoperatorie este sarcina
1ajama1a1al a asistentei medicale
fiind permanenta in vederea
depistarii complicatiilor
postoperatorii; urmareste functiile
vitale si vegetative si starea generala
a pacientului; calmarea durerii
postoperatorii; supravegheaza
aspectul pansamentului si efectueaza
toaleta plagii in conditii de perfecta

1
 asepsie.
2. Nevoia de a Incapacitate Pacientul sa fie Instituie perfuzie cu solutii la Administreaza Pacientul
bea si a de a se echilibrat indicatia medicului; la indicatia este
manca alimenta si hidroelectroliti exploreaza gusturile si obiceiurile medicului echilibrat
hidrata c si nutritional. alimentare ale pacientului; solutie Ringer hidroelectroli
datorita constientizeaza pacientul asupra si ser fiziologic. tic si
interventiei importantei respectarii dietei pe nutritional.
chirurgicale timpul spitalizarii si dupa externare
manifestate (alimente 2ajama2 sau interzise);
prin restrictii pe langa dieta postcolecistectomie
alimentare. sa nu neglijeze dieta pentru diabetul
zaharat; incurajeaza pacientul
facandu-I psihoterapie.
3. Nevoia de Hipertermie Combaterea Aeriseste incaperea, se asigura ca Administreaza Pacientul isi
a-si datorita hipertermiei. pacientul este hidratat medicatie la mentine
mentine procesului Combaterea corespunzator; in cazul aparitiei recomandarea temperatura
temperatura inflamator procesului frisoanelor acopera pacientul cu o medicului – in limite
corpului in manifestata inflamator. patura si daca are febra aplica Antibiotice si normale.
limite prin comprese reci pe frunte, recomanda antitermice.
normale subfebrilitati schimbarea lenjeriei de corp si de
si stare pat la nevoie si invata pacientul sa-si
generala mentina igiena tegumentelor. Face
alterata. testarea sensibilitatii la antibiotic.
4. Nevoia de a Perturbarea Sa fie odihnit Inlatura factorii cauzatori pentru a Administreaza Pacientul
dormi si a somnului 2ajam aiba o favoriza un climat corespunzator de la indicatia beneficieaza
se odihni datorita stare de liniste si siguranta pentru ca medicului de un somn
interventiei confort. pacientul sa poata dormi si se sedative – corespunzato
manifestate odihneasca. Dormicum sau r.
prin durere, Il invata exercitii de respiratie si Alprazolam.
2ajama2a si tehnici de relaxare, monitorizeaza si
agitatie. noteaza functiile vitale si vegetative
2
 pentru a favoriza odihna;
creeaza un climat de liniste si
siguranta corespunzator.
Observa daca perioadele de odihna
corespund necesitatilor
organismului.
5. Nevoia de a Dificultate in Pacientul sa Efectueaza toaleta pe regiuni si Pacientul
fi curat a urma prezinte educa pacientul sa aiba grija sa nu prezinta
prescriptiile tegumente si umezeasca pansamentul pentru a nu tegumente si
de igiena, mucoase preveni complicatii. mucoase
manifestata curate. Il ajuta in suplinirea celorlalte nevoi curate.
prin carenta fundamentale;
de igiena. efectueaza pansamentul cu blandete
si supravegheaza ca acesta sa fie
intr-o stare adecvata;
recomanda pacientului sa utilizeze
lenjerie de corp din bumbac si
pijama cu nasturi.
6. Nevoia de a Restrictia Evitarea Repaus absolut la pat Pacientul
se misca si miscarii pozitiilor Asistenta va avea grija ca intelege ca
a avea o datorita bolii fortate pacientului sa-i fie asigurat un mobilizarea
buna manifestata Pacientul sa-si climat de liniste (salon aerisit si bine la pat pentru
postura prin mentina incalzit) Asistenta suplineste el este
imobilizare la celelalte nevoi pacientul in satisfacerea nevoilor importanta si
pat fundamentale sale si il serveste la pat cu cele are drept
satisfacute necesare rezultat o
evolutie
favorabila a
bolii

3
STUDIU DE CAZ III

Date fixe : Nume si prenume: J.I.

Nationalitate : Romana Religie : Catolic.

Limba vorbita : Romana Varsta : 64 de ani.

Data nasterii : 11.06.1953.

Date variabile : Domiciliul : Oradea Stare civila : Casatorita.

Ocupatie : Pensionara.

Diagnostic internare : Suspect colecistita acuta.

Diagnostic externare : Colecistita acuta litiazica.

Data internarii : 11.01.2018; Data externarii : 16.01.2018

Anamneza : Antecedente personale – Menarha 11 ani; 4 nasteri.

Antecedente heredo-colaterale – Mama – BPOC; Tata – Ulcer gastric.

Motivele Internarii : greturi, varsaturi frecvente cu gust amar, febra, durere in

hipocondrul drept, anxietate, agitatie si stare generala alterata.

Istoric : Pacienta J.I. in varsta de 64 de ani, in urma cu o saptamana s-a trezit cu

o durere brusca in hipocondrul drept cu iradiere spre epigastru, care a crescut in
intesitate, insotita de febra, frison, greturi si varsaturi. A urmat tratament
ambulatoriu cu antialgice, antitermice, antispastice, starea generala s-a alterat,
motiv pentru care se interneaza in serviciul nostru pentru investigatii si
tratament.

Investigatii : Examene laborator : Eritrocite 5,2 mg/mm3, Leucocite 6600

/mm3, HGB 9,3 g/dl; Teste biologice : glicemie 98 mg/dl, uree 0,9 mg/dl,
creatinina 0,9 mg/dl, GOT 27 u/l GPT 31 u/l, Calciu 15 mg %, Fe 1,9 mg/l, Mg
1,73 mg/l; Teste Imunologice; Ecografie hepato-bilio-pancreatica.

1
Nr. Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Interventii Evaluare
Crt afectata P.E.S autonome delegate
1. Nevoia de a Deficit Pac. sa aiba o Oprirea alimentatiei pe cale orala; Se administreaza Pac. prezinta
bea si a alimentar stare fara monteaza abord venos; recolteaza tratament imbunatatire
manca datorita varsaturi. analize de laborator la indicatia medicamentos la a starii in
afectiunii Pac. sa fie medicului; insoteste pac. pentru indicatia urma
manifestata echilibrat investigatii si pregateste medicului: tratamentului
prin greata, hidroelectrolitic documentatia necesara; instituie antiemetice
varsaturi si nutritional. perfuzie cu solutii la indicatia (Metoclopramid)
alimentare medicului; face psihoterapia pac.; si saruri minerale
si disconfort protejeaza patul cu musama si (solutie Ringer)
abdominal. aleza; in timpul varsaturilor ajuta
pacientul; il sprijina, oferindu-i
tavita renala; ii explica ca este
necesara o dieta alimentara.
2. Nevoia de Hipertermie Pacientul sa Aeriseste incaperea; se asigura ca La indicatia Pac. mentine
a-si mentine datorita aiba o stare de pac. este hidratat corespunzator; medicului temperatura
temperatura bolii, bine si sa-si pentru ameliorarea frisoanelor administreaza in limite
corpului in manifestata mentina acopera pac. cu o patura, iar in medicatie normale.
limite prin frison, temperatura in cazul febrei ii aplica comprese reci antitermica si
normale febra si limite normale. pe frunte. Se va face testarea antibiotica.
stare sensibilitatii la antibiotic pe care il
generala va administra parenteral; educa
alterata. pac. sa-si mentina igiena
tegumentelor si sa schimbe
lenjeria de corp de cate ori este
nevoie.
3. Nevoia de a Dificultate Diminuarea Incurajeaza pac. sa isi exprima Administreaza Pac. declara
evita de a-si durerii si frica si opiniile comunicand cu cei tratament la calmarea
pericolele pastra echilibrarea din jur; ajuta pac. sa descrie recomandarea durerii.
sanatatea psihica a localizarea durerii incercand medicala –
1
 datorita pacientului. calmarea acesteia inainte de a se antialgice si
procesului intensifica; face psihoterapia pac; antispastice.
inflamator aplica punga cu gheata in zona
exprimata hipocondrului drept; recomanda
prin pacientului sa instituie o pozitie
anxietate, pentru ameliorarea durerii
neliniste, explicandu-i ca este indicat
agitatie in repausul la pat si odihna.
hipocondru
drept.
4. Nevoia de a Diminuarea Pacientul sa Recomanda pac. sa evite efortul Pac. intelege
se misca miscarii prezinte o buna fizic; il invata sa ia o pozitie importanta
datorita postura. adecvata pentru ameliorarea restrictiei
starii durerii si ii explica ca repausul la miscarii si
generale pat este indicat pentru ca in colaboreaza.
alterate miscare durerea devine exarcebata.
manifestata
prin
slabiciune si
durere.
5. Nevoia de a Deficit a Sa beneficieze Ofera un climat corespunzator de Administreaza Pac. are un
dormi si a dormi si a de somn liniste si siguranta. Observa si medicatia sedativa somn
se odihni se odihni corespunzator noteaza functiile vitale si la indicatia adecvat.
datorita cantitativ si vegetative Inlatura factorii medicului si
durerii calitativ. cauzatori pentru odihna pac.Invata observa efectul
manifestata Pacientul sa fie pac. tehnici de relaxare si exercitii acesteia –
prin odihnit. de respiratie. Observa daca Alprazolam sau
oboseala, perioadele de odihna corespund Dormicum.
somn necesitatilor organismului.
perturbat.

2
 CONCLUZII

Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste la orice varsta, cu maximum

de frecventa la varsta mijlocie. Gravitatea colecistitei acute este direct
proportionala cu forma anatomopatologica, cu intensitatea procesului obstructiv si
infectios, cu varsta, precum si cu dezechilibrele electrolitic si metabolic secundare.

Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat statistic, in aceasta

intervenind factori de eroare, formele cu intensitate redusa, sau cele cu tratament
exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei medii de
viata, ea devine tot mai frecventa la 50-70 ani, exprimand si prin aceasta raportul
direct de cauzalitate cu litiaza biliara. In present numarul de interventii chirurgicale
prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic (colecistectomie), este de 2 ori
mai mare ca cel al apendicectomiilor.

Colecistita acuta este o urgenta chirurgicala, in lipsa obstructiei biliare, a

pancreatitei, daca exista semne ca vezicula se goleste normal si ca inflamatia
cedeaza, se poate astepta sase saptamani pentru a efectua operatia in conditii
optime pentru pacient. Imediat dupa indepartarea ei, bila se va elimina continuu in
intestinal subtire, fara a afecta prin asta digestia. In timp, organismul isi regleaza
productia de bila, si eliminarea acesteia in duoden, procesul desfasurandu-se
corelat cu mesele, oarecum similar perioadei preoperatorii.

1
 BIBLIOGRAFIE

DR.I. GHERASIM - Medicina internă, vol. III Boli digestive, hepatice şi

pancreatice, editura Medicală 1998

DR.AL. GR1GORESCU - Complicaţii precoce în chirurgia digestivă, editura

Medicală 1985

VICTOR PAPILIAN - Anatomia omului, vol. II, editura Didactică şi Pedagogică

LUCREŢIA TITIRCĂ - Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii

medicali, editura Viaţa Medicală Româneasca, 1998

LUCREŢIA TITIRCĂ - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale

acordate bolnavului, editura Viaţa Medicală Românească, 1998

LUCREŢIA TITIRCĂ - Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de

asistenţii medicali, editura Viaţa Medicală Românească, 1999

DR. IULIAN MANCU - Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, editura

Didactică şi Pedagogică, 1983

DR N.ANGELESCU -Tratat de patologie chirurgicala editura medicala,

bucuresti, 2003