Sunteți pe pagina 1din 73

Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

MINISTERUL
S N T II
AL REPUBLICII MOLDOVA

GRIPA LA COPII

Protocol clinic na ional

Chi in u
2008

1
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

CUPRINS

Abrevierile folosite în document 3

PREFA 3

A. PARTEA INTRODUCTIV 3
A.1. Diagnoza: Gripa la copii 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 4
A.3. Utilizatorii 4
A.4. Scopurile protocolului 4
A.6. Data revizuirii urm toare 4
A.8. Defini iile folosite în document 5
A.9. Informa ia epidemiologic 6

B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 7
B.2. Nivelul institu iilor de asisten medical primar 8
B.3. Nivelul consultativ specializat (infec ionist, pediatru infec ionist, pediatru, ORL) 11
B.4. Nivelul de sta ionar 14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 16


Algoritmul 1. Tratamentul st rilor de urgen în grip la etapa prespitaliceasc 16

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17


C.2.1. Clasificarea gripei 17
C.2.2. Profilaxia gripei 18
C.2.2.1. Profilaxia specific 18
C.2.2.2. Profilaxia nespecific 19
C.2.3 Conduita pacientului cu grip 21
C.2.3.1 Anamneza 21
C.2.3.2 Manifest rile clinice ale gripei 21
C.2.3.3. Manifest rile clinice ale st rilor urgente în grip 26
C.2.3.3. Investiga ii paraclinice în grip 28
C.2.3.4. Diagnosticul diferen ial 30
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare 39
C.2.3.6. Tratamentul gripei 39
C.2.3.6.1. Tratamentul st rilor de urgen în grip la etapa prespitaliceasc 39
C.2.3.6.2. Tratamentul pacien ilor cu grip la etapa spitaliceasc 49
C.2.3.7. Evolu ia i prognosticul gripei 52
C.2.4. Complica iile i sechelele (subiectul protocoalelor separate) 53

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 54


D.1. Echipa de urgen 54
D.1. Institu iile de AMP i sec iile consultative 54
D.3. Sec iile de boli infec ioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infec ioase. Sec iile reanimare i
terapie intensiv . 55

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII PROTOCOLULUI 57

ANEXE 60
Anexa 1 Defini ii de caz de boal infec ioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare G10 în grip 60
Anexa 2. Aprecierea intensit ii comei dup scorul Glascow elaborat de G. Teasdale i B.Jennet 61
Anexa 3. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru grip forma u oar i medie 62
Anexa 4. Formular de conduita a pacientului în vîrst pîn la 18 ani cu grip forma grav 64
Anexa 5. Buletin de înso ire la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator a gripei 66
Anexa 6. Ghidul pacientului cu grip 67
Anexa 7. Sistema de supraveghere a gripei în Moldova 70
Anexa 8. Sistemul global de monitorizare a gripei 71

BIBLIOGRAFIE 72

2
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT


ADN acid dezoxiribonucleic
AMP asistent medical primar
ARN acid ribonucleic
BE excesul de baz
ECG electrocardiograma
FCC frecven a contrac iilor cardiace
FR frecven a respira iei
i/c intracutan
i/m intramuscular
i/v intravenos
LCR lichidul cefalorahidian
pic. pic turi
PVC presiune venoas central
RFC reac ia de fixare a complementului
RIE reac ia imunoenzimatic
RIHA reac ia indirecta de hemaglutinare
SCID sindromul de coagulare intravascular diseminat
SNC sistemul nervos central
sol. solu ie
TA tensiunea arterial
UIK unit i de inhibi ie a kalicreinei
VSH viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S n t ii al Republicii Moldova (MS
RM), constituit din speciali tii Catedrei Boli Infec ioase la Copii a Universit ii de Stat de Medicin i
Farmacie „Nicolae Testemi anu” în colaborare cu Programul Preliminar de ar al „Fondului
Provoc rile Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia „Millenium
Challenge Corporation” i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare
Interna ional .
Protocolul na ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind gripa la
copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale, în baza posibilit ilor reale
ale fiec rei institu ii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic na ional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Gripa la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
Gripa, forma grav cu sindrom hemoragic. Meningoencefalit seroas . Edem cerebral acut,
gradul II.
Gripa, form medie. Laringotraheobron it acut .
Gripa, form grav cu Sindrom de laringotraheit stenozant , gradul II.

3
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10):


J.10. Gripa cu virus gripal identificat
J.10.0. Gripa cu pneumonie cu virus gripal identificat
J.10.1. Gripa cu alte manifest ri respiratorii (infec ie gripal a c ilor respiratorii superioare, laringit
gripal , faringit gripal ) cu virus gripal identificat
J.10.8. Gripa cu alte manifest ri cu virus gripal identificat (encefalopatie gripal , gastroenterit
gripal i miocardit gripal )
J.11. Gripa cu virus neidentificat
J.11.0. Gripa cu pneumonie cu virus neidentificat
J.11.1. Gripa cu alte manifest ri respiratorii cu virus neidentificat (infec ie gripal a c ilor respiratorii
superioare, laringit gripal , faringit gripal )
J.11.8. Gripa cu alte manifest ri cu virus neidentificat (encefalopatia gripal , gastroenterit ,
miocardit acut gripal )

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de s n tate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medicii de familie);
centrele consultative raionale (medicii infec ioni ti);
asocia iile medicale teritoriale (medicii de familie i medici infec ioni ti);
serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil
general);
sec iile de boli infec ioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale
(medicii infec ioni ti, pediatri infec ioni ti, pediatri, reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (medicii infec ioni ti, pediatri infec ioni ti, reanimatologi).
Not : Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i speciali ti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. De a majora rata vaccin rii contra gripei printre contigentele de copii cu grad ridicat de risc.
2. A spori depistarea precoce (primele 3 zile din debutul bolii) a gripei (formele grave i complicate)
3. A spori calitatea examin rii, tratamentului i supravegherii pacien ilor cu grip
4. A îmbun t i calitatea asisten ei medicale de urgen acordate bolnavilor cu grip (formele grave i
complicate)
5. A reduce rata de complica ii i letalitatea la pacien ii cu grip .

A.5. Data elabor rii protocolului: 2008


A.6. Data revizuirii urm toare: 2010

4
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat
la elaborarea protocolului:
Numele Func ia
Dr. Galina Rusu, doctor în ef Catedr Boli Infec ioase la Copii, USMF „Nicolae
medicin , conferen iar universitar Testemi anu”, specialist principal în boli infec ioase la
copii al MS
Dr. Ludmila Serbenco, doctor în conferen iar universitar, Catedra Boli Infec ioase la
medicin , conferen iar universitar Copii, USMF „Nicolae Testemi anu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în s n tate public , Programul preliminar de
ar al „Fondului Provoc rile Mileniului” pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semn tura


Catedra Boli Infec ioase la Copii,
USMF „Nicolae Testemi anu”
Asocia ia medicilor infec ioni ti
Asocia ia medicilor de familie
Asocia ia medicilor pediatri
Centrul Na ional tiin ifico-practic
de Medicin Preventiv
Comisia tiin ifico-metodic de
profil „Boli infec ioase”
Agen ia Medicamentului
Consiliul de exper i al Ministerului
S n t ii
Consiliul Na ional de Evaluare i
Acreditare în S n tate
Compania Na ional de Asigur ri
în Medicin

A.8. Defini iile folosite în document


Gripa este o maladie acut , extrem de contagioas , caracterizat clinic prin manifest ri generale toxice,
febr i afectarea tractului respirator. Este provocat de Myxovirus influenzae din familia
Orthomyxoviridae genul Ortomixovirusuri, posed ARN i un înveli de hemaglutinin (H) i
neuraminidaz (N) care confer virusului specificitate de subtip i de variant antigenic . Exist 3
tipuri antigenic distincte de virus gripal: A, B i C.. Actualmente sunt cunoscu i viru i gripali A cu 16
variante de hemaglutinin i 9 variante de neuraminidaz . Omul de obicei se infecteaz cu virusuri
gripali A, H1, H2, H3 în combina ie cu N1 sau N2. Agentul cauzal poare fi identificat în secre iile
nazale, sp l turile nazofaringiene, sînge, lichidul cefalorahidian.
Not : În ultimul timp au loc cazuri de infectare a omului care a contactat cu p s ri bolnave cu virusul
gripal A H5N1, care poate c p ta o r spîndire pandemic .
5
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
A.9. Informa ia epidemiologic
Gripa este r spîndit pretutindeni i se caracterizeaz prin epidemii i pandemii. Pe parcursul ultimilor
12 ani procesul epidemic prin grip în Republica Moldova manifest un caracter ciclic cu o sporire a
inciden ei la fiecare 4 ani. În aa. 2006-2007 în circula ie se aflau tulpinile de virusuri gripale A(H3N2),
A(H1N1) i tulpina B, cu predominarea agentului gripal A(H3N2). Cei mai afecta i de grip au fost
copiii de vîrst colar (7-14 ani).
Sursa de infec ie – bolnavul cu semne manifeste de grip i forme inaparente i purt torii de viru i.
Perioada de contagiune începe cu ultimele 1-2 zile a incuba iei i dureaz 3-5 zile.
Transmiterea – aerian prin pic turi de secre ii nazofaringiene i indirect prin mîini i obiecte
proasp t contaminate cu secre ii infectate (rar, datorit rezisten ii mici a virusului în ambian ).
Receptivitatea este general . Copiii sunt cei mai eficien i vectori ai gripei. Sunt mai receptivi copiii în
vîrst dup 3 luni, adolescen ii, bolnavii cronici. Copiii în vîrst pîn la 3 luni fac gripa foarte rar.
Contagiozitatea: Destul de mare, mai ales în colectivit i.
Sezonalitate: octombrie-decembrie – aprilie; mai – septembrie în emisfera sudic ; iarna, începutul
prim verii (iulie 1968).
Imunitatea postinfec ioas ob inut în urma infec iei naturale este specific fa de serotipuri, subtipuri
sau varianta antigenic de virus gripal i este de durat de la 2-3 ani pîn la 20 ani pentru virusul gripal
A i 3-5 ani pentru virusul gripal B. Imunitatea postvaccinal este tranzitorie cu o durat medie de 1 an
fa de tipurile aflate în vaccin. Schimbarea anual a structurii antigenice a virusului gripal A dicteaz
necesitatea vaccin rii anuale.

6
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

B. PARTEA GENERAL

B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903


Descriere Motive Pa ii
Protec ia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de • Purtarea m tilor pentru
expunere la agen i personal;
infec io i se efectueaz în • Protec ia personalului prin
timpul contactului cu vaccinarea anual i utilizarea
pacientul articolelor de protec ie (m ti,
m nu i, halate).
Recomandat:
• Chimioprofilaxia persoanelor
nevaccinate din grupele de risc
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea Diagnosticul urgen elor în Obligatoriu:
diagnosticului de grip grip permite aplicarea
• Anamneza clinico-
C.2.3.1. interven iilor medicale
epidemiologic (caseta 10)
C.2.3.2. rapide ce contribuie la
• Examenul obiectiv (caseta 11)
Algoritmul C.1.1. reducerea considerabil a
complica iilor [22,23,36]
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul st rilor de Ini ierea timpurie a Obligatoriu:
urgen la etapa tratamentului de urgen
• Acordarea primului ajutor la
prespitaliceasc stopeaz progresarea bolii
etapa prespitaliceasc în
C.2.3.3. i va preveni consecin ele
formele grave ale gripei, cu
grave [36,37]
Algoritmul C.1.1. edem cerebral acut, complica ii,
laringotraheit stenozant
(caseta 15)

2.2. Deciderea necesit ii Obligatoriu:


spitaliz rii
• Aprecierea criteriilor de
C.2.3.5. gravitate (tab. 3)
• Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 13)
3. Transportarea în sec ii Stabilizarea i Obligatoriu:
pediatrice i/sau de boli monitorizarea func iilor
• Aprecierea criteriilor de
infec ioase vitale permite evaluarea
stabilizare i asigurarea
complica iilor i
C.2.3.5. posibilit ilor de transportare
transportarea pacientului
(caseta 14)
în sta ionarul de profil

7
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

B.2. Nivelul institu iilor de asisten medical primar


Descriere Motivele Pa ii
Protec ia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de • Purtarea m tilor pentru
expunere la agen i infec io i personal;
se efectueaz în timpul • Protec ia personalului prin
contactului cu pacientul vaccinarea anual i
utilizarea articolelor de
protec ie (m ti, m nu i,
halate)
Recomandat:
• Chimioprofilaxia
persoanelor nevaccinate
din grupele de risc
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific • Ob inerea protec iei contra Recomandat:
(activ i pasiv ) gripei în 60-80% din
• Vaccinarea antigripal
C.2.2.1. cazuri.
anual persoanelor cu grad
C.2.2.2. • Reducerea complica iilor i ridicat de risc începînd cu
ratei spitaliz rii bolnavilor 15 octombrie
cu grip (caseta 7, tab.1)
• Scopul – controlul • Imunoglobulina antigripal
circula iei tulpinilor – copiilor imunodeprima i
cunoscute. i malnutri i
1.2. M surile antiepidemice în • Scopul - localizarea Obligatoriu:
focar infec iei [18, 28]
• M suri fa de sursa de
• Reducerea complica iilor infec ie:
• Reducerea ratei
spitaliz rilor Depistarea activ a
bolnavilor (date
epidemiologice, clinice,
de laborator);
izolarea bolnavilor pentru
5-7 zile la domiciliu (în
formele u oare, i medii)
sau în spital;
declararea cazurilor de
grip (numeric ,
trimestrial ; s pt mînal
sau zilnic în epidemii).
• M suri fa de c ile de
transmitere:
aerisirea înc perilor,
cur enia
sp larea pe mîini cu ap
i s pun.
8
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Recomandat:
• Purtea m tilor în locuri
publice, la prezen a
bolnavilor în apartament,
odaie, cas , îngrijirea
bolnavilor.
• Chimioprofilaxia contac ilor
(nevaccina i) cu bolnavii de
grip (tab. 2)
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea diagnosticului • Anamneza clinico- Obligatoriu:
de grip epidemiologic permite
• Anamneza clinico-
C.2.3.1. – C.2.3.4. suspectarea gripei [22, 37].
epidemiologic (caseta 10)
Algoritmul C.1.1.
• Datele obiective permit • Examenul obiectiv
suspectarea gripei [36, 37]. (caseta 11)
• Analiza general a sîngelui • Diagnosticul diferen ial
(tab. 13, 14, 15)
(leucopenie, limfocitoz
VSH normal ,) în grip Recomandat:
permite diferen ierea ei de • Examenul de laborator:
infec ia respiratorie analiza general a sîngelui
bacterian (leucocitoz ,
neutrofilie, VSH
accelerat ) [36, 37 ].
• Determinarea cît mai
precoce a gradului de
urgen în grip va permite
asisten a prespitaliceasc
corect i timpurie i
prevenirea consecin elor
grave [36, 37 ].
2.2.Confirmarea Ordinul MS RM Nr.358 din • În epidemii diagnosticul se
diagnosticului de grip 12 octombrie 2007 Chi in u stabile te în baza datelor
C.2.3.3. „Cu privire la aprobarea clinico-epidemiologice
defini ilor de caz pentru
Recomandat:
supravegherea i raportarea
• Investiga ii virusologice ale
bolilor transmisibile în RM”
primelor cazuri suspecte

2.3. Deciderea necesit ii • Recomandarea consulta iei


consultului specialistului specialistului a pacien ilor
i/sau a spitaliz rii cu grip forme grave si cu
C.2.3.5. complica ii (pneumonie,
otite, sinuzite, etc.);
Obligatoriu:
• Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 13)
3. Tratamentul

9
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

3.1. Tratamentul st rilor de Ini ierea timpurie a Obligatoriu:


urgen la etapa tratamentului de urgen va
• Acordarea primului ajutor
prespitaliceasc stopa progresarea bolii i va
la etapa prespitaliceasc în
preveni consecin ele grave
C.2.3.6.1. formele grave ale gripei, cu
[36, 37].
Algoritmul C.1.1. edem cerebral acut,
laringotraheit stenozant ,
complica ii (caseta 15)
3.2. Tratamentul gripei În majoritatea cazurilor în Recomandat (în caz de
formelor u oare i medii la formele u oar i medie nu prezen a condi iilor de
domiciliu este necesar spitalizarea [36, izolare i a supravegherii
C.2.3.6.2.
37]. medicale la fiecare 2-3 zile):
• Antipiretice
• Antivirale
• Vitamine
(tab. 18).
Not : Tratamentul formelor grave i complicate se va efectua în condi ii de sta ionar

4. Supravegherea
4.1. Supravegherea formelor Va permite depistarea st rilor Obligatoriu:
u oar i medie pe parcursul de urgen , a sindroamelor
• Contactul cu pacientul i
bolii grave i complica iilor în grip
aprecierea eficien ei
C.2.3.7. [37].
tratamentului (dup 48–72
ore), vizit activ ;
• Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 13);
• Monitorizarea
tratamentului (tab. 18)
4.2. Supravegherea Scopurile: Obligatoriu:
postexternare a formelor grave • Tratamentul
• Dispensarizarea
i cu complica ii ale gripei convalescen ilor;
convalescen ilor dup grip
C.2.3.7. • Evaluarea i tratamentul cu complica ii neurologice
sechelelor, complica iilor se va face cu consultul
gripei (în comun cu medicii medicului neurolog sau
speciali ti); neuropediatru (caseta 17)
5. Recuperarea • Formelor grave cu sechele
(conform programelor
existente de recuperare i
recomand rilor
speciali tilor)

10
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

B.3. Nivelul consultativ specializat


(infec ionist, pediatru infec ionist, pediatru, ORL)
Descriere Motivele Pa ii
Protec ia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de • Purtarea m tilor pentru
expunere la agen i infec io i personal;
se efectueaz în timpul • Protec ia personalului prin
contactului cu pacientul vaccinarea anual i
utilizarea articolelor de
protec ie (m ti, m nu i,
halate)
Recomandat:
• Chimioprofilaxia
persoanelor nevaccinate
din grupele de risc
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific • Ob inerea protec iei contra Recomandat:
(activ i pasiv ) gripei în 60-80% din
• Vaccinarea antigripal
C.2.2.1. cazuri.
anual a persoanelor cu
C.2.2.2. • Reducerea complica iilor i grad ridicat de risc
ratei spitaliz rii bolnavilor începînd cu 15 octombrie
cu grip (caseta 7, tab.1)
• Scopul – controlul • Imunoglobulina antigripal
circula iei tulpinilor – copiilor imunodeprima i
cunoscute. i malnutri i
1.1. M surile antiepidemice în • Scopul - localizarea Obligatoriu:
focar infec iei [ 10, 18, 28]
• M suri fa de sursa de
• Reducerea complica iilor infec ie:
• Reducerea ratei
spitaliz rilor depistare (date
epidemiologice, clinice,
de laborator);
izolarea bolnavilor pe 5-7
zile la domiciliu (în
formele u oare, i medii)
sau spital;
declararea cazurilor de
grip (numeric ,
trimestrial ; s pt mînal
sau zilnic în epidemii);
• M suri fa de c ile de
transmitere:
purtarea m tilor în locuri
publice, la prezen a
bolnavilor în apartament,
odaie, cas , la îngrijirea
bolnavilor;
11
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

aerisirea înc perilor,


cur enia;
sp larea pe mîini cu ap
i s pun
Recomandat:
• Chimioprofilaxia contac ilor
(nevaccina i) cu bolnavii de
grip (tab. 2)
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea diagnosticului • Anamneza clinico- Obligatoriu:
de grip epidemiologic permite
• Anamneza clinico-
C.2.3.1. – C.2.3.4. suspectarea gripei [22, 37].
epidemiologic (caseta 10)
Algoritmul C.1.1.
• Datele obiective permit • Examenul obiectiv (caseta
suspectarea gripei [36, 37]. 11)
• Analiza general a sîngelui • Diagnosticul diferen ial
(leucopenie, limfocitoz (tab. 13, 14, 15)
VSH normal ,) în grip Recomandat:
permite diferen ierea ei de
• Examenul de laborator:
infec ia respiratorie
analiza general a
bacterian (leucocitoz ,
sîngelui
neutrofilie, VSH
trombocitele (în formele
accelerat ) [36, 37 ].
medii i grave)
• Determinarea cît mai detectarea antigenului
precoce a gradului de gripal în testul de
urgen în grip va permite imunofluorescen cu
asisten a prespitaliceasc anticorpi fluorescen i [12]
corect i timpurie i izolarea virusului gripal
prevenirea consecin elor din lavaje nazofaringiene
grave [33, 39]. pe culturi celulare [12 ].
eviden ierea form rii
anticorpilor serici
specifici fa de virusurile
gripale A i B [12].
detectarea ARN virusului
gripal [12 ].
2.2.Confirmarea Ordinul MS RM Nr.358 din În epidemii diagnosticul se
diagnosticului de grip 12 octombrie 2007 Chi in u stabile te în baza datelor
C.2.3.3. „Cu privire la aprobarea clinico-epidemiologice
defini ilor de caz pentru
Recomandat primele cazuri:
supravegherea i raportarea
• Detectarea antigenului
bolilor transmisibile în RM”
gripal în testul de
[12]
imunofluorescen cu
anticorpi fluorescen i [12].
• Izolarea virusului gripal din
lavaje nazofaringiene pe
culturi celulare [12 ].
• Eviden ierea form rii

12
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

anticorpilor serici specifici


fa de virusurile gripale A
i B [12].
• Detectarea ARN virusului
gripal [12].
2.3. Deciderea necesit ii • Recomandarea consulta iei
consultului altor speciali ti specialistului a pacien ilor
i/sau a spitaliz rii cu grip forme grave si cu
C.2.3.5. complica ii (pneumonie,
otite, sinuzite);
Obligatoriu:
• Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 13)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul st rilor de Ini ierea timpurie a Obligatoriu:
urgen la etapa tratamentului de urgen va
• Acordarea primului ajutor
prespitaliceasc stopa progresarea bolii i va
la etapa prespitaliceasc în
preveni consecin ele grave[33,
C.2.3.6.1. formele grave ale gripei, cu
39].
Algoritmul C.1.1. edem cerebral acut,
laringotraheita stenozant ,
complica ii (caseta 15)
3.2. Tratamentul gripei În majoritatea cazurilor în Recomandat (în caz de
formelor u oare i medii la formele u oar i medie nu prezen a condi iilor de
domiciliu în comun cu este necesar spitalizarea [25]. izolare i a supravegherii
medicul de familie medicale la fiecare 2-3 zile):
C.2.3.6.2. • Antipiretice
• Antivirale
• Vitamine
(tab. 18).
Not : Tratamentul formelor grave i complicate se va efectua în condi ii de sta ionar
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea formelor Va permite depistarea st rilor Obligatoriu:
u oar i medie pe parcursul de urgen , a sindroamelor
• Contactul cu pacientul i
bolii în comun cu medicul de grave i complica iilor în grip
aprecierea eficien ei
familie [39].
tratamentului (dup 48 – 72
C.2.3.7. ore);
• La vizita repetat :
reevaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 13);
• Monitorizarea
tratamentului (tab. 18)
5. Recuperarea • Formelor grave cu sechele
(conform programelor
existente de recuperare i
recomand rilor
speciali tilor)

13
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

B.4. Nivelul de sta ionar


Descriere Motivele Pa ii
Protec ia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de • Purtarea m tilor pentru
expunere la agen i infec io i personal;
se efectueaz în timpul • Protec ia personalului prin
contactului cu pacientul vaccinarea anual i
utilizarea articolelor de
protec ie (m ti, m nu i,
halate)
Recomandat:
• Chimioprofilaxia
persoanelor nevaccinate
din grupele de risc
1. Profilaxia
1.1. M surile antiepidemice în • Scopul - localizarea Obligatoriu:
sec ie, saloane infec iei
• Respectarea condi iilor de
C.2.2.1. • Reducerea complica iilor izolare în saloane boxate;
C.2.2.2. • Reducerea ratei • Purtarea m tilor pentru
spitaliz rilor îngrijitori, vizitatori etc.;
• Declararea cazului la CMP
teritorial.
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea i confirmarea • Anamneza clinico- Obligatoriu:
diagnosticului de grip epidemiologic permite
• Anamneza clinico-
suspectarea gripei [22, 27]. epidemiologic (caseta 10)
C.2.3.1. – C.2.3.4.
• Datele obiective permit • Examenul obiectiv
Algoritmul C.1.1.
suspectarea gripei [36, 37]. (caseta 11)
• Analiza general a sîngelui • Investiga iile paraclinice
(tab. 11)
(leucopenie, limfocitoz
VSH normal ,) în grip • Diagnosticul diferen ial
permite diferen ierea ei de (tab. 13, 14, 15)
infec ia respiratorie • La necesitate consulta ia
bacterian (leucocitoz , speciali tilor: neurolog,
neutrofilie, VSH otorinolaringolog,
accelerat ) [36, 37] oftalmolog

• Determinarea cît mai Recomandat:


precoce a sindroamelor
• Investiga ii virusologice,
grave (de neurotoxicoz ,
serologice
laringotraheit stenozant ,
bronhoobstructiv,etc.) va
permite asisten a urgent ,
corect i timpurie i
prevenirea consecin elor

14
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

grave [36, 37].


3. Tratamentul
3.1. Continuarea Continuarea tratamentului de Obligatoriu:
tratamentului st rilor de urgen va stopa progresarea
• Va continua tratamentul
urgen bolii i va preveni
ini iat la etapa
consecin ele grave[39].
C.2.3.6.1. prespitaliceasc
Algoritmul C.1.1. (tab.18,19,20,21, casetele
18,19)
3.2. Tratamentul gripei Obligatoriu:
(formelor grave i
• Tratamentul neurotoxicozei
complicate)
• Tratamentul ocului
C.2.3.6.2. toxiinfec ios
• Tratamentul
laringotraheitei stenozante
• Tratamentul complica iilor
(conform programelor
existente)
• Tratamentul SCID
(tab. 18-22, casetele 18,19)
4. Externarea
4.1. Externarea cu referirea Externarea pacientului se Obligatoriu:
la nivelul primar pentru recomand dup vindecarea
• Conform criteriilor de
tratament (în perioada de complet , ameliorarea/sau
externare (caseta 16)
convalescen ) i normalizarea indicilor
• Eliberarea extrasului din
supraveghere hemodinamici, lipsa
complica iilor foaia de observa ie care
obligatoriu va con ine:
diagnosticul confirmat
desf urat
rezultatele investiga iilor
efectuate
tratamentul efectuat
recomand ri explicite
pentru pacient
recomand ri pentru
medicul de familie

15
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT


Algoritmul C.1.1. Tratamentul st rilor de urgen ale gripei la etapa prespitaliceasc
Caz suspect de grip forma grav
Neurotoxicoz avansat , edem Laringotraheit stenozant acut (crup
cerebral gradul I-II: viral) faza II-III:
Hipertermie malign , semne de Hipertermie, agita ie psihomotorie, dispnee
intoxica ie general , convulsii tonico- inspiratorie permanent , tirajul v dit
clonice, hiperestezie cutanat , intercostal, epigastral, cefalee pronun at ,
somnolen , tulbur ri de con tien , convulsii, paliditatea tegumentelor cu
acrocianoz , semne meningiene pozitive acrocianoz

Asisten a de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de la


ambilan i/sau medicul de familie, sau asistenta medical

Laringotraheit stenozant acut (crup viral)


Edem cerebral acut gr.I, gr.II:
faza II-III:
1. Dexametazon 1-1,5 mg/kg i/v sau
1. Dexametazon – 1-2 mg/kg sau
2. Prednizolon 5-10 mg/kg
2. Prednizolon - 2-5 mg/kg
3. Metamizol 50% - 0,1 ml/an via
3. Furosemid – 1-2 mg/kg
4. Difenhidramin 1% - 0,1 ml/an via
4. Metamizol 50% - 0,1 ml/an via
5. Papaverin 2% - 0,2 ml/an via
5. Difenhidramin 1% - 0,1 ml/an via
6. Furosemid 1-2 mg/kg
6. Papaverin 2% - 0,2 ml/an via
7. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (în caz de
7. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (în caz de
convulsii)
convulsii)
8. Oxigen
8. Oxigen umiidefiat
9. Budesonid aerosol/spray 0,05 mg/ 1 doza, cîte
1-2 pufeuri
10. sau Salbutamol aerosol/spray 0,1 mg/o doz

TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund )


1. Prednizolon 10-15 mg/kg pîn la 20 mg/kg i/v, sau
2. Dexametazon 1-1,5 mg/kg (în caz de edem cerebral)
3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 10%; Sol. Clorur de sodiu 0,9%; Dextran-40
4. Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (în caz de convulsii)
5. Furosemid – 1-2 mg/kg (la necesitate)
6. Oxigen

Toate preparatele se administreaz i/v sau i/m

Transportarea urgent la spital cu ambulan a (echipa


pediatric de reanimare) dup ameliorarea st rii bolnavului 16
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea gripei [38]


Caseta 1. Clasificarea conform etiologiei
Gripa A: A0, A1, A2
Gripa B
Gripa C

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii


• Tipic :
Gripa cu sindroamele toxic i cataral manifeste
• Atipic :
Frust
Subclinic
Inaparent
Hipertoxic

Caseta 3. Clasificarea conform severit ii bolii


• U oar
• Medie
• Grav
• Hipertoxic (Fulminant )

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evolu iei bolii


• Acut
• Fulger toare

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evolu iei bolii


• Ciclic (comun )
• Cu complica ii specifice – virus asociate
• Cu complica ii nespecifice – bacteriene
• Cu maladii intercurente
• Cu acutizarea maladiilor de fon

17
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.2.2. Profilaxia gripei


C.2.2.1. Profilaxia specific
Caseta 6. Profilaxia specific
• Imunoprofilaxia:
Activ - vaccinarea
Pasiv - cu imunoglobulin antigripal

Caseta 7. Vaccinarea antigripal


• Se recomand a fi efectuat anual începînd cu 15 octombrie.
• Este indicat i asigurat gratuit copiilor dup vîrst de 6 luni cu risc sporit a dezvolt ri formelor
grave i complica iilor gripale:
afec iuni cronice cardiovasculare, bronhopulmonare, ale rinichilor, ficatului, metabolice (diabet
zaharat), st ri imunodeficitare, HIV-infecta i, HIV-SIDA, tuberculoz , transplant de organe,
trata i cu imunodepresante;
copiilor institu ionaliza i, inclusiv în sanatorii.
• Vaccinarea antigripal este recomandat tuturor copiilor de la vîrsta de 6 luni.
Not : Orice vaccin antigripal poate fi administrat concomitent cu orice vaccin administrat în
copil rie , vaccinul cu seringi diferite i locuri diferite sau cu interval de 30 zile între ele.

Caseta 8. Vaccinuri antigripale


• Vaccinuri antigripale cu virioni fragmenta i :
Fluarix
Vaxigrip
Influsplit
• Vaccinuri antigripali cu subunit i antigenice:
Influvac
Agripal

Tabelul 1. Vaccinuri gripale omologate în RM i indicate copiilor i adul ilor


Vîrst Vaccinuri indicate Doze Produc torul
Copii de la 6 luni la Vaxigrip – con ine 3 1 injec ie 0,25 ml i/m sau
3 ani tulpini de virus gripal s/c Pasteur – Marieux
inactivat i purificat France
de la 3 ani i adul ii 0,5 ml i/m sau s/c
1-6 ani Fluarix Influenza 1-2 doze de 0,25 ml i/m GlaxoSmithKline
SPLIT vaccine sau s/c la interval de 4-6
Beecham Biologicals,
s pt.
Belgia
1 doz - 0,25 ml pentru
copii care au fost
vaccina i anterior
6 ani i adul i O doz de 0,5 ml i/m sau
i/c pentru cei cu risc de
hemoragie în
administrarea i/m

18
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Copii de la 6 luni la Influvac 1 injec ie 0,25 ml i/m sau SOLVAY PHARMA


3 ani s/c
de la 3 ani i adul ii 0,5 ml i/m sau s/c
Not : Pentru copii care se vaccineaz pentru prima dat în vîrst pîn la 8 ani sunt recomandate
2 doze cu interval de 4 s pt mîni.

Tabelul 2. Chimioprofilaxia contac ilor cu bolnavi de grip în focare familiale [25, 32, 37]
Preparatul Metoda de administrare Durata
Copii 7-14 ani:1 comprimat (50
Rimantadin mg) - 1 dat pe zi enteral, dup 5-7 zile
mîncare
Copii 1-3 ani - 10 ml (2 linguri e
de sirop)- 1 dat pe zi
Alghirem Copii 3-7 ani - 15 ml (3 linguri e 5-7 zile
de sirop) -1 data pe zi
enteral , dup mîncare
Copii 2-6 ani - 0,05 g/zi
Arbidol Copii 6-12 ani - 0,1 g/zi
5-7 zile
Copii 12 ani >0,2 g/zi
enteral, pîn la mas
Copii mai mari de 12 ani i copii 5-7 zile
Ozeltamivir (Tamiflu) > 8 ani cîte 1 comprimat (75 mg) - (în timpul epidemiei de grip –
1 data pe zi, enteral 6 s pt mîni)
Copii 1 an - 14 ani, cîte 2 pic.
Gripferon 5-7 zile
nazale de 2 ori pe zi
Unguent Oxolin 0,25% Copii de toate vîrstele - de 4 ori pe
5-7 zile
zi
Nota:
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru pic turi nazale 1000 UI în fiole- 2-5
pic. în nas de 4 ori pe zi
Copiilor imunodeprima i i malnutri i: imunoglobulin antigripal în doze 0,1-0,2
ml/kg/corp i/m 1 dat pe zi

C.2.2.2. Profilaxia nespecific


Caseta 9. Profilaxia nespecific a gripei
• Depistare precoce i activ : epidemiologic, clinic, laborator;
• Declarare: numeric , trimestrial ; s pt mînal sau zilnic în epidemii;
• Izolare: 5-7 zile
formele u oare i medii, la domiciliu,
cele grave se spitalizeaz în saloane boxate.
• Aerisirea înc perilor, cur enia;
• Sp larea pe mîini cu ap i s pun;
• Dezinfec ia veselei bolnavului;
• În epidemii: se închid temporar colile, cinematografele i alte institu ii, pentru a evita
aglomerarea copiilor în înc peri închise;
• Supravegherea contac ilor – 5 zile;
• M ti din tifon.

19
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

20
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.2.3 Conduita pacientului cu grip


C.2.3.1 Anamneza
Caseta 10. Recomand ri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologe:
• Contact cu bolnavul cu grip cu 2-3 zile pîn la îmboln vire;
• Contact cu persoana purt toare de virus gripal;
• Situa ie epidemic pe grip în zona geografic , localitate;
• Cazuri de grip în institu ia colar , pre colar etc.;
• Pacient din focar de grip
• Sezonul anului

C.2.3.2 Manifest rile clinice ale gripei


Caseta 11. Manifest rile clinice ale gripei
Debut:
• brusc, uneori brutal
• febr
• frisoane
• mialgii
• artralgii
• cefalee
• astenie
În perioada de stare:
• Simptomele generale toxice:
febra 39-40o C - 1-3 zile
cefalee
globalgii
mialgii
astenie
tulbur ri de somn: insomnie sau somnolen
apatie, iritabilitate
agita ie psihic
fotofobie
zgomote cardiace asurzite
TA sc zut
tahicardie în debut, apoi bradicardie relativ
ECG - alterarea undei T
• Sindromul respirator (apare peste 1-2 zile din debut)
obstruc ie nazal
str nut
tuse seac
elimin ri nazale seroase s race
dureri în gît
dureri retrosternale
conjunctivit eritematoas
congestie faringian
21
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 3. Manifest rile clinice ale gripei în conformitate cu gravitatea bolii


Forma Manifest rile clinice
temperatura corporal normal sau crescut pîn la 38,5o C
U oar semne de intoxica ie slab pronun ate sau lipsesc
semne respiratorii moderate
febra 38,5-39o C
sindrom toxic moderat
anorexie
agita ie sau adinamie
astenie
Medie cefalee stabil
Posibile:
sindrom laringotraheit stenozant
sindrom bronhoobstructiv
sindrom abdominal
sindrom de afectare pulmonar segmentar
febra 40-40,5o C
toxicoza infec ioas cutanat , pronun at (neurotoxicoz )
hiperestezie
cefalee stabil
tremor
halucina ii
Grav
convulsii scurte clonice
vome repetate
Posibile:
sindrom hemoragic
laringotraheit stenozant
sindrom bronhoobstructiv
neurotoxicoz avansat
Hipertoxic oc toxiinfec ios
SCID

Tabelul 4. Manifest rile clinice i paraclinice ale sindroamelor principale în grip


Sindroame ale gripei Manifest ri clinice Date paraclinice
o
febr malign 39-40 C leucocitoz
vome repetate moderat ,
cefalee limfocitoz ,
fotofobie VSH accelerat,
agita ie, iritabilitate, delir LCR f r
De neurotoxicoz
convulsii tonico-clonice modific ri
(encefalopatie
tulbur ri de con tien (sopor) citologice
toxiinfec ioas )
hiperestezie cutanat
(vezi i tabelul 5)
mialgii
semne meningiene (redoarea cefei, semnele
Kernig, Brudzinscki)
tahicardie
tahipnee

22
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

tuse l tr toare leucocitoz


Sindrom laringotraheit voce r gu it moderat ,
stenozant dispnee inspiratorie limfocitoz ,
respira ie zgomotoas VSH accelerat.
insuficien respiratorie acut
cianoz , acrocianoz
tusea uscat neproductiv leucocitoz
Sindrom bronhoobstructiv dispnee expiratorie moderat ,
(astmatiform) paliditate a tegumentelor limfocitoz ,
cianoz perioral VSH accelerat,
inapeten leucocitoz
gre uri moderat ,
vome limfocitoz ,
dureri abdominale VSH accelerat.
uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi f r
Sindrom abdominal
manifest ri patologice
sindrom pseudoapendicular
„limba de por elan”
constipa ii

epistaxis leucocitoz
erup ii hemoragice – pete ii moderat ,
Sindrom hemoragic hemoptizie limfocitoz ,
VSH accelerat
anemie.

Tabelul 5. Date clinice de afectare a SNC în neurotoxicoz la copii de vîrst fraged [6, 39]
Semne clinice Fazele neurotozicozei
I. II. III.
P strata sau delir Inhibat somnolent, Coma
Con tien
sopor
Tonusul muscular Normal p strat Hipertonie Hipotonie
Stare preconvulsiv Accese scurte Tonico-clonice; stare de
Caracterul
r u convulsiv. Dispar în
convulsiilor
coma profund
Somnul Superficial Somnolen Sopor, coma
Slab pronun ate Moderat pronun ate Pronun ate sau dispar în
Semne meningiene
coma profund
Absente Rareori Frecvent afecta i nervii
Semne de focar
cranieni III; IV, VII, IX;
cerebral
X
Hipertermie malign Hipertermie malign Hipertermie sau
Febra
hipotermie în com
Moderat miotice, Mioz , reac ia la Mioz , reac ia la lumin
Pupilele
reac ia la lumin vie lumina slab absent
Deregl ri senzoriale Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie i anestezie
Paliditatea Acrocianoz , cianoz Cianoz difuz ,
Deregl ri vegetative
tegumentelor, difuz , membre reci tegumente marmorate,

23
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

acrocianoz reci
Tahipnee moderat Tahipnee pronun at Respira ia aritmic .
Disfunc ia centrului
60-80 respira ii pe min Bradicardie, Sindrom
respirator
distres respirator
Disfunc ia centrului Tahicardie moderat Tahicardie pronun at Tahicardie sau
cardiovascular bradicardie, aritmii
Tensionat Tensionat sau „bombat ” sau
Fontanela anterioar
„bombat ” excavat , nu pulseaz
Hipertensiv incolor. Hipertensiv, incolor, Punc ia lombar este
Clorurorahia, normal la analiz contraindicat
LCR Glucorahia,
Proteinorahia normal .
Citorahia normal
Diureza Adecvat Oligurie Oligo-anurie

Tabelul 6. Sindroamele clinice de baz în neurotoxicoz [6, 39].


Preponderent cerebrale Preponderent somatice
• Sindrom hipertermic • Sindrom de insuficien a respiratorie
• Sindrom convulsiv (hiperventila ie)
• Sindrom meningian • Sindrom de insuficien a cardiovascular
• Sindrom al insuficien neurohumoral - (sindromul Ci a, insuficien ei respiratorii)
imun • Sindrom de insuficien hepatic
• Sindrom de insuficien renal
• Sindrom de insuficien suprarenal
• Sindrom hemoragic

Tabelul 7. Manifest rile clinice i paraclinice ale laringitei, laringotraheitei stenozante (crup)
în grip [13, 38]
Fazele evolutive ale Manifest rile clinice Date paraclinice
stenozei laringiene
• Stare general – medie • Analiza general a sîngelui:
• Tusea l tr toare leucopenie
• Disfonie (voce r gu it ) eozinofilie
Faza I limfocitoz
(Stenoza compensat ) • Stridor
• Dispnee inspiratorie la VSH moderat crescut
nelini te a copilului, la efort • Componen a gazelor sanguine
fizic normal sau u or sc zut
• Stare general medie sau • Analiza general a sîngelui
grav (vezi faza I)
• Stridor • Satura ia sîngelui cu oxigen la
• Nelini te, agita ie 60-70%
Faza II PH -7,36-7,25
• Dispnee inspiratorie în stare
(Stenoza subcompensat )
de repaus • Hipercapnee ventilatorie
• Tusea l tr toare • Excesul de baz m rit sau
• Disfonie (voce r gu it ) compenseaz hipercapneea
• Tirajul v dit intercostal

24
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

supraclavicular, epigastral la
inspir
• Cianoz perioral
• Tahicardie
• Stare general grav sau • Satura ia sîngelui cu oxigen la
foarte grav 60% - (hipoxemie)
• Nelini te permanent pH> 7,2
• Hiperexitabilitate • Acidoza decompensat mixt
• Tirajul accentuat al • Hipercapnee pronun at
musculaturii scheletale,
inspirator
• La inspira ie e posibil
Faza III dispari ia undei pulsative
(Stenoza decompensat ) • Insuficien circulatorie
• Paliditatea tegumentelor cu
acrocianoz
• Tahicardie, bradiaritmie,
bradicardie
• Desen vascular m rmurat
• Tremor al extremit ilor,
convulsii.
• Sopor.
• Stare general extrem de grav • Hipercapnee pronun at
• Somnolen • Hipoxemie
• Tirajul intercostal absent • Acidoza decompensat mixt
• Bradicardie, aritmie
Faza IV (Asfixia) • Cianoz total
• Hipotermie
• Convulsii
• Asfixie avansat i stare
agonal
• Coma hipoxic
• Deces

Caseta 12. Particularit ile gripei la sugari i copiii mici


• La sugari:
Debut lent
Subfebrilitate
Semne toxice moderate
Catar respirator discret, nas înfundat, tuse rar , str nut, elimin ri nazale
Vome
Diaree
Sc derea în greutate
Anorexie
Somnolent
Complica ii frecvente (pneumonii, otite, infec ii ale c ilor urinare)
Letalitate înalt
• Gripa la copii mici
25
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Evolu ie grav
Semne toxice pronun ate
Catar respirator moderat
Sindromul de neurotoxicoz
Sindromul de crup i obstructiv frecvent
Complica ii frecvente

C.2.3.3. Manifest rile clinice ale st rilor urgente în grip


1. Edemul cerebral acut
2. ocul toxiinfec ios
3. Crup
4. SCID

Tabelul 8. Manifest rile clinice ale edemului cerebral acut în neurotoxicoz [6].
Gradele edemului cerebral acut
Nr Semne clinice
Gradul I Gradul II Gradul III
1. Con tien a Excita ie Inhibi ie Stupor, com
psihomotorie psihomotorie pîn la
sopor
2. Somnul Superficial Somnolen Stupor, com
3. Convulsii Stare preconvulsiv Tonico-clonice, se Tonico-clonice sau
sau convulsii repet frecvent tonice, stare de r u
convulsiv, dispar în com
profund
4. Pupilele Moderat miotice, Mioz , reac ia la Mioz pronun at , reac ia
reac ie la lumin vie lumin slab la lumin lipse te
5. Nervii cranieni F r patologie Rareori sînt implica i Frecvent sînt afecta i
nervii cranieni III, nervii cranieni III, IV,
IV, VII VII, IX, X
6. Hiperchineze Tremor al Mi c ri automate, -
membrelor, tremor deregl ri de
generalizat coordonare
7. Deregl ri bulbare Lipsesc Rareori apar dup Caracteristice pentru
starea de r u copiii sugari
convulsiv
8. Tonusul muscular Sporit Sc zut Sc zut pîn la atonie
9. Reflexele Înviorate Diminuate Diminuate sau abolite
osteotendinoase
10. Fontanela Tensionat Tensionat sau Bombat sau excavat ,
anterioar bombat nu pulseaz
11. Senzoriul Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie i anestezie
12. Semne meningiene Rigiditatea mu chilor Moderat pronun ate Pronun ate sau dispar în

26
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

occipitali coma profund


13. Deregl ri La început Hiperhidroz , Hiperhidroz , cianoz
vegetative hiperemie, apoi acrocianoz i difuz cu nuan
usc ciune i cianoz difuz cu p mîntie, tegumente
paliditatea nuan marmorat , marmorate. Hiper- sau
tegumentelor, hipertermie cu hipotermie, deregl ri
acrocianoz , membre reci, profunde în sistemul
hipertermie, parasimpaticotonie vegetativ
simpaticotonie
14. Disfunc ia Tahipnee moderat Tahipnee pronun at Tahipnee pronun at ,
centrului respirator respira ie aritmic
15. Disfunc ia Tahicardie moderat Tahicardie Tahicardie sau
centrului pronun at bradicardie, aritmii
cardiovascular

Tabelul 9. Manifest rile clinice ale ocului toxiinfec ios


Gradul I Gradul II Gradul III
• febr (38–39ºC) • febr (39-40ºC) • tº subnormal
• hiperexcitabilitate • paliditate, cianoz , • cianoz , acrocianoz , hipostaze
• paliditate, cianoz acrocianoz • membre reci
• tahicardie • tahicardie pronun at • tahicardie (cu 70-80% peste
• TA – norma, sau u or • tahipnee norm ), apoi bradicardie,
crescut • TA sc zut la 50% din bradiaritmie
• pulsul plin norma de vîrst • TA sc zut sau nu se determin
• tahipnee • pulsul slab • puls filiform
• PVC – norma • PVC sc zut • tahipnee, sau bradipnee
• diureza adecvat ( 2 • oligurie • anurie
ml/kg/or ) • obnubilare • sopor, com
• con tien a clar • hipocoagulare • coagulopatie de consum,
• hipercoagulare fibrinoliza

Tabelul 10. Manifest rile clinice ale sindromului CID[17, 33]


I faza II faza III faza
(hipercoagulare) (hipocoagulare) (de activa ie a fibrinozei)
• tegumente palide, sau surii • Erup ii hemoragice, Progresare rapid a sindromului
sau chiar cianotice echimoze, hemoragii pe hemoragic
• la colectarea probelor de mucoase Erup ii hemoragice pe tegumente
sînge din ven – foarte • Vome de tip „za de i mucoase cu apari ia de bule cu
repede se trombeaz acul cafea” component hemoragic
Hemoragii renale, gastrice,
intestinale. Sîngerarea locurilor de
injectare.
Timpul de coagulare a sîngelui • Timpul de coagulare a Testul de colectare a sîngelui,
<4 min* sîngelui >8min* absen a cheagului de sînge
*Nota . În aprecierea fazei SCID se utilizeaz testul: într-o eprubeta uscat se colecteaz 1-2 ml de

27
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

sînge i se analizeaz timpul de formare a cheagului de sînge (timpul de coagulare), care în norm la
copii este de 4–8 min.

C.2.3.3. Investiga ii paraclinice în grip


Tabelul 11. Investiga ii paraclinice în grip
Rezultatele scontate
Investiga ia paraclinic
Formele medie i grav Gripa cu neurotoxicoz
Analiza general a sîngelui leucopenie, limfocitoz , leucopenie, limfocitoz ,
neutropenie, VSH u or crescut neutropenie, VSH u or crescut
Trombocitele sc zute sc zute
Analiza general a urinei leucociturie, rareori leucociturie, rareori albuminurie,
albuminurie, în formele grave în formele grave microhematurie
microhematurie
Detectarea antigenului determinarea antigenului determinarea antigenului
gripal în testul de sau ARN gripal sau ARN gripal
imunofluorescen cu eviden ierea form rii eviden ierea form rii
anticorpi fluorescen i anticorpilor serici anticorpilor serici specifici
[ 12]. specifici fa de virusurile fa de virusurile gripale A
izolarea virusului gripal din gripale A i B iB
lavaje nazofaringiene pe
culturi celulare [12 ].
eviden ierea form rii
anticorpilor serici specifici
fa de virusurile gripale A
i B [ 12].
detectarea ARN virusului
gripal [12 ].

Analiza serologic (RFC, cre terea titrului de anticorpi cre terea titrului de anticorpi
RIHA, RIE) de 4 ori i mai mult în seruri specifici de 4 ori i mai mult în
pare seruri pare
LCR (la necesitate) f r modific ri hipertensiv, f r modific ri

Tabelul 12. Monitorizarea pacien ilor cu grip , forme grave, pe parcursul tratamentului de
spital
Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic
• Monitoring cardio-pulmonar continuu; • Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sîngelui
• Dac nu este posibil: frecven a respira iei, • Echilibrul acido-bazic
i frecven b t ilor cordului la fiecare 15 • Trombocitele
minute • Ureea
• TA - fiecare or • Creatinina
• Saturarea cu oxigen • Glucoza
• Diureza – fiecare or • Indexul protrombinic
• Timpul de recolorare • Timpul coagul rii sîngelui
• Reexaminare clinic - fiecare or , sau la • Grupa sîngelui
necesitate • Rh-factor
• Cînt rirea bolnavului • Radiografia pulmonar

28
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

• ECG
Not : La necesitate mai frecvent • Punc ia lombar i analiza LCR
• Fundul de ochi
• Examene virusologice
• Examene serologice
• Examene bacteriologice la necesitate
• Analiza general a sîngelui
• Analiza sumar a urinei
• Consulta ia medicului ORL
• Consulta ia medicului neurolog
• Consulta ia medicului oculist

29
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.2.3.4. Diagnosticul diferen ial


Tabelul 13. Diagnosticul diferen ial al gripei
Infec ia cu:
Semnele Gripa Paragripa virusul
virusul gripei
respirator adenovirus rinovirus reovirus SARS
aviare
sinci ial
Agentul Virusul Virus Virus Adenovirus – Rinovirus - Reovirus Virus gripal Coronavirus –
etiologic gripal, paragripal - respirator 49serovariante 114 3 serovariante AH5N1 virus nou
serovariante 5 serovariante sinci ial – serovariante
- A0, A1, A2 2 serovariante
Perioada de De la cîteva 2-7 3-6 4-14 2-3 1-6 1-7 2-7
incuba ie ore - 3
(zile)
Debutul bolii Acut, Acut Treptat Acut Acut Acut Acut, insidios Acut
insidios
Evolu ia Acut Subacut Subacut , Trenant Acut Acut Acut Acut
uneori trenant
Sindromul Toxic Catar Catar Catar Catar Catar Febr , Insuficien
clinic respirator respirator, respirator respirator respirator insuficien respiratorie
predominant insuficien a respiratorie
respiratorie
Sindromul Pronun at Slab pronun at Moderat sau Moderat Slab pronun at Slab pronun at Pronun at Pronun at
toxic sau moderat slab sau moderat
Durata
intoxica iei 2-5 1-3 2-7 8-10 1-2 1-3 7-12 5-10
(zile)
Febra 39ºC i mai 37-38ºC 37-38ºC 38,5-39ºC Absent poate Absent poate 38ºC i mai 38ºC i mai
mult, poate fi fi subfebril fi subfebril mult mult
subfebril

30
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Infec ia cu
virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirus Rinovirus Reovirus Gripa aviar SARS
respirator
sincin ial
Semne de Moderate la Prezente Prezente Prezente Prezente din 1 Prezente Lipsesc Moderat,
catar a 2-3 zi a evident evident, apar puternic din zi a bolii moderat din 1 (exsuda ie
respirator bolii (puternic) din treptat prima zi a bolii zi a bolii slab )
primele zile a (component
bolii, voce exudativ-
r gu it cataral)

Rinita Obstruc ie Obstruc ie Obstruc ie Secre ie nazala Secre ie nazal Secre ie nazal Lipse te E posibil în
nazal , nazal , nazal , seroas seroas seroas debutul bolii
senza ie de senza ia de nas senza ie de nas abundent . abundent . moderat
nas înfundat, înfundat înfundat. Obstruc ia
secre ii nazal se
seroase, apoi instaleaz
mucopurulen brusc
te în 50%
cazuri
Tusea Seac , Seac , Seac , în Productiv Seac Rar Exprimat Seac , moderat
chinuitoare, l tr toare, se accese, cu o prezent
cu dureri poate men ine durat pîn la
retrosternale, timp 3 s pt mîni.
pîn la a 7- îndelungat Se poate
10-a zi a (pîn la 12-21 asocia cu
bolii, din a 3- zile) dureri
a zi - retrosternale
productiv
Mucoasa Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemie Hiperemiat
orofaringian moderat moderat moderat moderat u or moderat absent u or
hiperplazia
foliculilor

31
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Infec ia cu
virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirus Rinovirus Reovirus Gripa aviar SARS
respirator
sincin ial
Auscultativ Lipsesc. În Lipsesc Raluri uscate Lipsesc. În Lipsesc . Lipsesc De la a 2-3-a La a 3-5-a zi a
în pulmoni bron it – diseminate, rar bron it – zi a bolii bolii apar
raluri uscate umede de raluri uscate semne de
diseminate calibru mediu, diseminate pneumonie
semn de intersti ial
pneumonie total
Sindromul Traheit , Laringit , Bron it , Rinofaringit , Rinit Rinofaringit Semne de Bron ita,
respirator laringit laringotraheit bron iolit , conjunctivit afectare a sindrom acut
prevalent stenozant posibil i/sau tonsilit tractului de detres
(crup) bronhospasm respirator respiratorie
inferior
Tumefierea Lipse te Retrooccipitali Lipse te Poliadenopatia Lipse te Cervicali Lipse te Lipse te
ganglionilor i sub anteriori
limfatici mandibulari.
Rareori i
subaxilari
Hepatomegali Lipse te Lipse te Hepatit toxic Se poate întîlni Lipse te Se poate întîlni Se poate întîlni Se poate întîlni
e

32
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 14. Diagnosticul diferen ial al gripei cu alte maladii cu semne i simptome similare
Infec ia cu Infec ia cu
Infec ia Infec ia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Sezonalitate Iarna-prim vara Iarna-prim vara Nu are caracter Vara-toamna Vara-toamna Iarna-prim vara Nu are caracter
sezonier sezonier
Vîrsta afectat Toate vîrstele 1-3 ani 1-5 ani Adolescen ii Pre colarii, Nou-n scu ii, Copii de vîrsta
colarii claselor copii de vîrst fraged
primare fraged
Debutul Acut, insidios Acut, brutal Acut Acut sau treptat Acut Acut Acut

Sindromul Toxic Toxic Catar respirator Toxic Plurisindromal, Toxic Toxic


clinic de baz progresiv cataral, febril
Manifestarea Pronun at sau Pronun at Moderat Progresiv Moderat sau Pronun at Pronun at , sau
intoxica iei foarte pronun at pronun at moderat
Durata 2-5 7-10 1-4 10-14 2-5 5-7 7-10
intoxica iei
(zile)
Afectarea SNC Sindrom Meningit . Meningoencefali Meningit Meningit Meningit Meningit .
meningian. Meningoencefali t (rar) seroas seroas . purulent meningoencefali
Encefalopatie. t purulent t seroas
Meningit
seroas .
Sindrom Epistaxis. Erup ii Absent Absent Conjunctivit Erup ii Absent
hemoragic Erup ii hemoragice hemoragic hemoragice
hemoragice. “stelate” (ECHO-70
Microhematurii. Hemoragii în Coxsackie-24)
Hemoragii în suprarenale
organe

33
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Infec ia cu Infec ia cu
Infec ia Infec ia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Temperatura 39oC i mai mult 39oC i mai mult 38,5oC în >38,5oC la a 3- 38,oC în 38,oC în 38,oC în
corporal în primele zile în primele zile primele 3-4 zile 5-a zi a bolii primele zile primele zile primele zile
Durata febrei 2-3 7-10 3-5 7-10 2-3 7-14 7-10
în zile
Catarul Prezent de la a Rinofaringit Rinit Absent Rinofaringit Posibil Faringit
respirator 2–a zi, moderat– moderat , dar faringotraheit moderat epiglotit ,
rinit , faringit , poate lipsi pneumonie
traheit
Caracterul Aspr , Rareori Aspr Absent Rareori sau Absent sau Rareori sau
tusei chinuitoare cu absent afonic absent
dureri
retrosternale
Modificarea Moderat Hiperemie Hiperemie Uscate, depuneri Hiperemie Hiperemie Stomatit
mucoasei hiperemiat , cu intens a difuz , abundente brune difuz moderat . intens a aftoas .
orofaringiene injectare amigdalelor, petele Koplic- pe limb Angina pilierilor i a Gingivosto-
vascular pilierilor Filatov herpetiform faringelui matit
faringelui posteriori
posterior
Exantemul Erup ii Erup ii Macule-papule Rozeole roz-pale Macule-papule Macule-papule, Vezicule la a 3-
hemoragice hemoragice confluente pe alocuri posibil erup ii 5-a zi a bolii
pete ii în “stelate” cu confluente hemoragice
formele grav i necroze
hipertoxic
Afectarea Sclerit , dureri Absent , sau Fotofobie, Absent Conjunctivit Conjunctivit Conjunctivit
ochilor în globii oculari, hemoragii în Conjunctivit , numai în ECHO- Kerato-
fotofobie conjunctive, sclerit 70 Coxsackie-24 conjunctivit
sclere,
iridociclit
Sindrom Foarte rar la Posibil la copii Posibil Posibil Posibil enterit Absent Absent
diareic copii de vîrst de vîrsta fraged
34
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

fraged
Infec ia cu Infec ia cu
Infec ia Infec ia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Afectarea altor Pneumonie. Artrit , endo-, Pneumonie Hepatospleno- Hepatospleno- Pneumonie Vulvovaginit
organe i Insuficien mio-, pericardit megalie. megalie Otit Hepatit
sisteme renal i Miocardit Miocardit Epiglotit Nefrit
suprarenal Artrit Miocardit
Pericardit

Tabelul 15. Diagnosticul diferen ial al gripei cu IRA i pertussis

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infec ia cu RS-virus Pertussis


Iarna –prim vara Toamna-iarna Toamna-iarna- prim vara Iarna –prim vara În Moldova mai
Sezonalitate frecvent in trimestrul
II-III
Vîrsta frecvent > 3 luni toate grupele Pîn la 2 ani 3-7 ani Nou-n scu ii i copiii 3-7 ani (20% la
afectat pîn la 2 ani sugari)
Acut brutal Acut Acut, treptat se dezvolt Acut Lent
Debutul
simptomele
Familia Familia Familia Adenoviridae Familia Paramixoviridae Bordetella pertussis
Agentul cauzal
Ortomixoviridae ARN Paramixoviridae ARN ADN ARN
- toxic pronun at - cataral moderat - cataral pronun at din I zi - cataral moderat - cataral slab pronun at
- cataral moderat de - de toxic slab - de toxic moderat - toxic slab-pronun at - tuse spasmodic în
neurotoxicoz pronun at - rinofaringoconjunctival (depinde de vîrst ) accese cu reprize
- de crup - de crup - febra - bronhoobstructiv - toxic absent
- hemoragic - bronhoobstructiv faringoconjunctival (bron iolit )
Semnele cheie
- bronhoobstructiv - keratoconjunctiv pneumonie in
- abdominal. - abdominal intersti ial
- de afectare - de crup
segmentar a
pl mînilor
35
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infec ia cu RS-virus Pertussis


++++ ++ +++ ++ ±
Intoxica ia, durata
2-5 zile 3 zile 7 zile 2-5 zile lipse te
- Neurotoxicoz Meningit , encefalit Encefalopatie Encefalopatie hipoxic
- Meningit seroas rareori Encefalit
- Encefalit Reac ii encefalice
- Mielit toxicoalergice
Afectarea SNC - Sindromul Reye -
- Paralizie de nervi
cranieni
- Neurit periferic
- Neuropatii
39-400C, 3-5 zile Moderat , 2-3 zile Pîn la 390C, 37,5-380C, pîn la 7 zile Subfebrilitate în
Febra (max). i
5-8 zile uneori pîn la 2- primele 2-3 zile, apoi
durata ei
3 s pt. temperatur normal
În primele 1-2 zile, Moderat Pronun at Pronun at Moderat sau slab
Catar respirator slab pronun at apoi pronun at
pronun at
La început seac cu Seac , l tr toare cu Productiv Seac apoi productiv Spasmodic în accese
Tusea dureri retrosternale, voce r gu it cu expectora i viscoase cu reprize în perioada
apoi productiv de stare
Sclerit , conjunctivit , - Keratoconjunctivit , Sclerit Sclerit , hemoragii în
dureri în globii oculari, conjunctivit : conjunctive
Afectarea ochilor fotofobie - - membranoas ,
- folicular ,
- eritematoas
+ + + + Numai în timpul
Fa iesul bolnavului
accesului de tuse
congestionat
spasmodic
Afectarea - - Umede - Ulcera ia frenului
mucoaselor bucale lingual

36
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infec ia cu RS-virus Pertussis


± ± ±
Diaree ++ -
Sindromul
+ - - - +
hemoragic
Limfoadenopatie - - +++ - -
5-7 7-10 14 10 14 i mai mult
Durata bolii (zile)
Afectarea altor SNC, sistemul urinar - Hepatosplenomegalie Cord pulmonar SNC, sistemul
organe i sisteme cardiovascular
Leucopenie, Leucopenie, Leucocitoz , limfocitoz , Leucopenie, limfocitoz , Leucocitoz ,
Hemoleucograma limfocitoz , VSH u or limfocitoz , VSH moderat , VSH pu in VSH - normal limfocitoz , VSH-
m rit norma accelerat normal
Reac ia de Reac ia de Reac ia de Reac ia de Izolarea agentului
Confirmarea
imunofluorescen , imunofluorescen , imunofluorescen , RFC, imunofluorescen , patogen din secre iile
diagnosticului
RFC, RIHA RFC, RIHA RIHA RFC, RIHA faringiene în perioada
etiologic
prodromal

37
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 16. Diagnosticul diferen ial al laringotraheitei stenozante (crup) în grip i alte infec ii respiratorii acute
Indicii Crup viral Edem laringian alergic Corp str in în laringe Crup in difteria laringian
Etiologia bolii Gripa – 25% Edem laringian alergic Aspira ie de obiecte mici Corynebacterium dipthteriae
6 luni-6 ani Pîn la 3 ani Frecvent la 1-5 ani În orice vîrst , mai frecvent
Vîrsta pacien ilor
la 1-5 ani
F r particularit i Dermatita atopic sau - -
Premorbidul
edemul Quinque
Febra 39oC - - 37-38oC
Intoxica ia Pronun at - - Moderat
Acut, sau apare la a 2-5-a zi În cîteva ore, frecvent Brusc Treptat cu subfebrilitate,
Debutul bolii
a bolii noaptea anorexie, sl biciune
Stridor + ± ± +
R gu it Nu este modificat sau Nu este schimbat În debut r gu it apoi afon .
Vocea
r gu it
Tusea L tr toare Rareori l tr toare Seac sub form de accese Seac
Dispneea Inspiratorie Inspiratorie - -
Semnele de catar Rinoree, alte semne catarale Rareori rinoree La respira ie sunet aspru În orofaringe membrane
respirator fibrinoase
Timpul apari iei stenozei În primele ore, zile de boal Frecvent noaptea. Spontan În a 2-3-a zi a bolii
Sclerit , conjunctivit , Manifest rii alergice, fa a - Limfadenit cervical , edem
Acte semne clinice
semne catarale cianotic , palid cervical, tahicardie

38
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare


Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu grip
• Neurotoxicoz
• Meningoencefalit
• Meningit
• oc toxiinfec ios gr.I, II, III
• Edem cerebral acut faza I, II, III
• Alte st ri grave în grip
• Laringotraheita stenozant (crup) gradul II-III
• Gripa cu complica ii
• Gripa forme u oare i medii în lipsa condi iilor de izolare la domiciliu, sau pacien ii din
centre de plasament, coli – internate etc.

Caseta 14. Criteriile de transportare a pacien ilor cu grip


• În forme u oare, medii i grave (f r oc toxiinfec ios sau edem cerebral acut);
• În prezen a edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfec ios (gr.I) dup acordarea
asisten ei urgente;
• Bolnavul cu grip în com cerebral sau/ i oc toxiinfec ios gr.II-III va fi tratat înainte de
transportare, care se va efectua în regim de protec ie înso it de echipa de reanimare
pediatric ambulant .
C.2.3.6. Tratamentul gripei
C.2.3.6.1. Tratamentul st rilor de urgen în grip la etapa prespitaliceasc
Caseta 15. Algoritmul tratamentului copiilor cu grip forma grav la etapa prespitaliceasc
1. Antipiretice:
Sol. Metamizol 50% -1 ml/an
Sol. Difenhidramin 1% - 0,1ml/an
Sol. Papaverin 2% - 2 ml cîte 0,1 la anul de via , i/m sau
Sol. Procaina 0,25% - 1 ml i/v, i/m
2. Anticonvulsivante (la necesitate):
Sol. Diazepam 0,5% 2 ml (0,1-0,2 ml/an)-doza unica
pîn la 1 an – 0,3-0,5 ml
1-7 ani – 0,5-1 ml
8-14 ani – 1,2 ml-1,5 ml i/m, i/v
sau Diazepam rectal 10mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg)
pîn la 4 luni – 0,5 ml
4- pîn la12 luni – 1 ml
1 – 3 ani – 1,25 ml
3-5 ani – 1,5 ml
3. Diuretice:
Furosemid 0,1-0,2 ml/kg /24 ore, i/v
4. Corticosteroizi
Prednisolon 1-2 mg/kg/24ore i/m
Dexametason 1 mg/kg/24ore i/v, sau i/m
5. Oxigen prin cateter nazal sau masc

39
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 17. Tratamentul i supravegherea formelor u oare i medii ale gripei


Tipul de tratament Recomand ri obligatorii
Forma u oar i medie
Tratamentul poate fi efectua la domiciliu (vezi caseta X – Criterii de spitalizare)
1. Tratament Regimul zilei
nemedicamentos: Repaos la pat 3-4 zile + 2 zile (dup cedarea febrei)
Igiena cavit ii bucale (cl tituri cu sol. salin )
Dieta
- Alimenta ia suficient conform vîrstei. Sugarii vor fi aplica i mai
frecvent la sîn
Lichide calde de b ut în corespundere cu vîrsta i toleran a
pacientului (ap mineral plat , sucuri, compot, ceai, lapte)
2.Tratament • Antipiretice/analgetice (la febra 38,5-390C)
medicamentos
Paracetamol (compr. 500mg) – 10-15 mg/kg (doz unic );
- 1-3 ani – ¼ compr.
- 3-5 ani -1/2 compr.
- >5 ani - 1 compr. la fiecare 6 ore
sau Sol.litic :
- Sol. Metamizol 50% - 0,1 ml/an
- Sol. Difenhidramin 1% - 0,1ml/an
- Sol. Papaverin 2% - 2 ml cîte 0,1 la anul de via , i/m
sau Ibuprofen (200mg) 5-10 mg/kg
• Antivirale (tabelul 21)
Rimantadin copiilor în vîrst dup 7 ani
Alghirem – sirop cu Rimantadin pentru copii pîn la 7 ani
sau Arbidol
sau Ozeltamivir

• Vitamine
Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori pe zi 5-7 zile
• Pic turi nazale
Sol. Nafazolin 0,05% intranazal cîte 1-2 pic. x 3ori – 3 zile
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru pic turi nazale
1000 UI în fiole - cîte 2 pic. x 6 ori în nas – 3 zile
• Mucolitice
Mucaltin 0,05, 1 compr. 3 ori/zi
Ambroxol 30 mg/5 ml de 2 ori/zi - copii 1,2-1,6 mg/kg/24 ore
1-2 ani - 2,5 ml; 2-4 ani - 3,7 ml; 4-6 ani -5 ml; 6-12 ani - 7,5
ml de 2 ori/zi
• Antitusive (în tusea chinuitoare)
Bronholitin sau Glauvent 5 ml x 3ori/zi
Pertusin - 1-2 linguri e x 3 ori pe zi -5 zile
• Antihistamine (la necesitate)

40
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Cloropiramina 25 mg 1compr. 2 ori/zi – 5 zile, copiilor în vîrsta


- 1-12 luni – ¼ compr. de 2-3 ori pe zi
- 1-6 ani -1/3 compr. de 2-3 ori/zi
- >7 ani - 1/2 compr. de 2-3 ori/zi
3. Supravegherea 1. M surarea temperaturii de 2 ori pe zi
medical la domiciliu va 2. Frecven a respira iei într-un minut
dura 5-7 zile de la 3. Frecven a pulsului i b t ilor cordului
debutul bolii 4. Ausculta ia i percu ia pl mînilor
5. Examinarea semnelor meningiene
6. Inspec ia cavit ii bucale i nazale, urechilor
7. La apari ia semnelor generale de pericol (vome repetate,
anorexie, convulsii, tulbur ri de con tien , semnelor
meningiene, complica iilor), copii bolnavi de grip se vor
spitaliza
8. La apari ia st rilor de urgen se va acorda asisten a
prespitaliceasc de urgent (vezi algoritmul pag.8) i copiii se
vor spitaliza în sec ia de terapie intensiv a spitalului de boli
infec ioase sau somatice

Tabelul 18. Tratamentul formelor grave ale gripei


Forma grav
Tratamentul se va efectua în sec iile de terapie intensiv ale Spitalelor raionale, municipale sau
spitalelor de boli infec ioase (municipal sau republican)
1.Tratamentul Oxigen prin cateter nazal sau masc
nemedicamentos Monitorizare:TA, FCC, FR. Diurez orar
• Igiena cavit ii nazale i bucale
Instila ii nazale cu sol. salin la fiecare 3 ore i cl tituri ale
cavit i bucale cu Sol. Bicarbonat de sodiu de 2%
• Regimul zilei
Repaos la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
• Dieta
Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.
Alimenta ia suficient conform vîrstei i toleran iei digestive,
bogat în vitamine.
Sugarii vor fi aplica i mai frecvent la sîn
2.Tratament Antipiretice/ analgetice (la febra 38,5-390C)
medicamentos: • Sol.litic :
Sol. Metamizol 50% - 0,1 ml/an
Sol. Difenhidramin 1% - 0,1ml/an
Sol. Papaverin 2% - 2 ml cîte 0,1 la anul de via , i/m
sau Paracetamol (compr. 500 mg) – 10-15 mg/kg (doz unic )
- 1-3 ani – ¼ compr.
- 3-5 ani -1/2 compr.
- >5 ani - 1 compr. la fiecare 6 ore
sau Ibuprofen (compr. 200mg) 5-10 mg/kg (doz unic )
Combaterea convulsiilor i hiperexcitabilit ii
Sol. Diazepam 0,5% - 0,1-0,2 ml/an i/m sau i/v
sau Sol. Fenobarbital 10 mg/kg cu Sol. Clorur de sodiu 0,9%

41
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

10 ml i/v încet 10-15 min


Terapia de deshidratare
Sol. Furosemid 1% 2 ml (0,1-0,2 ml/kg/24 ore, i/v)
Sol. Manitol 10-15% (cîte 1-1,5 g/kg/corp/24 ore, i/v)
Corticoterapia (în prezen a edemului cerebral)
Dexametason 1 mg/kg/24ore i/v, sau i/m
Prednisolon 1-2 mg/kg/24ore i/m
Antivirale (tabel 21)
Rimantadin compr. 0,5 copiilor dup 7 ani
Alghirem – sirop cu Rimantadin pentru copii pîn la 7 ani
sau
Arbidol sau
Ozeltamivir
Pic turi nazale
Sol. Nafazolin 0,05% intranazal cîte 1-2 pic x 3ori/zi – 3 zile
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru pic turi
nazale 1000 UI în fiole - cîte 2 pic x 6 ori/zi – 3 zile
2.1. Combaterea Sol. Strofantin de 0,05% 0,1 ml/an de via a cu sol. Clorur de
insuficien ei sodiu 0,9% - 10 ml i/v (încet 10-15 min) la fiecare 8-10 ore
cardiovasculare sau
Sol. Corglicon de 0,06% 0,1 ml/an cu Clorur de sodiu 0,9% -
10 ml i/v (încet 10-15 min) copii pîn la 12 ani 0,1 ml/an de
via a la fiecare 8-10 ore
2.2. Combaterea • Aspira ia secre iilor nazofaringiene
insuficien ei respiratorii • Oxigen umidificat prin cateter nazal sau masc
Salbutamol în aerosol (inhalator) – (20 mg-10 ml) - 1 doz
(0,1 mg) 3 ori/zi, 5 zile sau
Salbutamol oral 2 luni-4 luni – 1 mg (1/2compr. la o priz ); 2-
4 ani – 2 mg (1 compr. în 3 prize în 24 ore), sau
Sol. Euphillin 2,4% - 50-100 mg 1-3 ori/zi
2.3. Ameliorarea Pentoxifilin 2% -5-10 mg/kg/zi i/v
circula iei sanguine Vinpocetin (Cavinton) 0,5-1,0 mg/kg/zi cu Sol. Clorur de
cerebrale sodiu 0,9% - 100 ml i/v în jet 10-15 min
2.4. Terapia de • Rehidratare peroral (ceai, sucuri, rehidron)
detoxifiere • Perfuzii intravenoase cu solu ii de glucoz de 10%, Ringer
lactat i coloizi: Dextran 40, albumin 10%. Raportul
coloizi:cristaloizi - 1:3
• Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu necesarul
fiziologic de lichide (100% sau 75%), i/v se va administra 1/3
din acest volum
2.5. Antiobioticoterapia Benzilpenicilin sodic 100 mii U/kg/24 ore la fiecare 8 ore
la necesitate (febr i/v sau i/m.7-10 zile sau
persistent , toxicoz , Ampicilin 100 mii U/kg/24 ore la fiecare 8 ore i/m.7-10 zile
leucocitoz cu sau
neutrofilie) i copiilor de Amoxicilin 20 mg/ kg/24 ore la fiecare 8 ore ,5-7 zile per os
vîrst fraged sau
Cotrimoxazol copii: 3 -12 luni cîte 240 mg de 2 ori\24 ore; 1-5
ani cîte 360 mg de 2ori/24 ore; 5-12 ani cîte 480 mg de
2ori/24 ore
2.6. Imunoglobulina Copii sub 2 ani – 1,5 ml\24 ore

42
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

uman antigripal sau 2-4 ani – 3 ml\24 ore;


normal 7-10 ani – 4,5 ml.\24 ore
Se repet peste 24-48 ore
2.7. Antivirale Vezi tabelul 21

Tabelul 19. Tratamentul SCID conform fazelor


Faza SCID Tratamentul
I. Faza de hipercoagulare Perfuzii i/v
Pentoxifilin 3-5 mg/kg/24 ore în 2 prize
i/v
Heparin 100-200 U/kg/24 ore în 4-6
prize i/v sau Nadroparin (fraxiparin ) 0,1-
0,3 ml 1-2 ori pe zi
Dextran 40 - 10 ml/kg
II. Faza de hipocoagulare Perfuzii i/v
• Plasm proasp t congelat 10 ml/kg
III. Faza activare a fibrinolizei Perfuzii i/v
Plasma proasp t congelat 10 ml/kg
Aprotinin 10000-20000 UIK 2 ori/zi i/v
în perfuzii
Plasmaferez

Caseta 16. Criteriile de externare din spital a copiilor ce au suportat grip forma grav
• Vindecare clinic
• Lipsa complica iilor

Caseta17. Supravegherea postexternare:


Supravegherea medicului de familie. La necesitate consultul speciali tilor: pediatru,
neurolog sau neuropediatru
Durata în neurotoxicoz sau convulsii febrile – 1 an, în meningit – 2 ani
Frecven a: 1 an – o dat în 3 luni, al 2-lea an – o data în 6 luni
Multivitamine toamna, prim vara
Imunoprofilaxia nespecific : inductori de interferon endogen – cicloferon, imunocorector
bacterial IRS-19, imudon.

43
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 20. Tratamentul laringotraheitei stenozante (crupul viral) la copii [13, 33, 38, 39]
Tip de tratament: Recomand ri obligatorii
Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei • Tratament la domiciliu
• Supravegherea permanent de c tre p rin i
• Supravegherea medicului de familie
• Instruirea p rin ilor în conduita bolnavului cu crup
• Repaos la pat pe parcursul perioadei acute a bolii în
condi ii de izolare
• Igiena cavit ii bucale(cl tituri cu Sol. bicarbonat de
sodiu de 2 %)
• Inhala ii alcaline sub cort cu aburi, cu hidrocarbonat de
sodiu de 2 %, de 2-3 ori pe zi, cîte 15-20 min.
• În caz c : starea se agraveaz , nu poate bea sau suge
piept, respira ie accelerat sau apar convulsii se invit
ambulan a sau se revine imediat la medic
Dieta: • Regim alimentar adaptat toleran ei copilului. Alimenta ia
la sîn a sugarului
• Aport de lichide (lapte cald, ceai, ap mineral plat
sucuri, compot).
Tratament medicamentos:
Antipiretice (la febr • Paracetamol 10-15 mg/kg(doza unic )
>38oC) • Ibuprofen 5-10 mg/kg(doza unic )
FAZA I

Pic turi nazale • Sol. Nafazolin 0,05% , cîte 1-2 pic turi de 2 ori/ zi(3
zile) sau sol. Salin pic turi nazale
Antitusive • Pertusin 1-2 linguri e (5 ml-10 ml), de 3 ori/zi 5 zile
Mucolitice • Mucaltin 1 comprimat de 3 ori/ zi
• Ambroxol 30 mg/5 ml copii 1,2-1,6 mg/kg/24 ore; 1-2
ani- 2,5 ml; 2-4 ani- 3,7 ml; 4-6 ani-5 ml; 6-12 ani - 7,5
ml, de 2 ori/zi
Antihistaminice • Cloropiramin 25 mg, 1/2 compr., 2 ori/ zi
Antiasmatice • Salbutamol aerosol/spray, 0,1ml/o doza
Copii: pîn la 3 ani - o doz x 3 ori/zi
Copii 3 ani -7 ani - 2 doze x 3 ori/zi, 5 zile
Vitaminoterapia Acid ascorbic 200 mg, cîte 1 compr., x3 ori/ zi, 5 zile
Sedative Extract de odolean, cîte 2-3 pic turi, la anul de via , x 3-4
ori/ zi
Supravegherea medical Termometria de 2 ori pe zi
la domiciliu va dura 5-7 Frecven a respira iei într-un minut
zile de la debutul bolii Frecven a pulsului i b t ilor cordului
Ausculta ia i percu ia cutiei toracice
Inspec ia cavit ii bucale i nazale, urechilor
Instruirea p rin ilor despre îngrijirea bolnavilor i cînd s
solicite asisten a medical de urgen
La apari ia st rilor de urgen , semnelor generale de
pericol i complica iilor de spitalizat în sec ii specializate

44
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei: • Spitalizare obligatorie în sec ii specializate sau sec ii de
terapie intensiv i reanimare
• Pozi ia bolnavului - cu capul ridicat la 30-40o
• Repaos la pat în condi ii de izolare
• Inhala ii permanente sub cort cu oxigen i vapori calzi cu
hidrocarbonat de sodiu
Dieta: • Alimenta ia conform vîrstei, fragmentat, la nevoie se
reduce cantitativ
• Lichide: lapte cald, ceai, ap mineral plat ,sucuri,
compot
Tratament medicamentos:
Terapia cu aerosoli • Asigurarea unei umidit i crescute, prin inhala ii
permanente cu oxigen i medicamente:
Sol. Eufilin 2,4%- 20 mg/kg +
Sol. Cloropiramin 20 mg/ml (2 mg/kg)+
Prednisolon 2-3 mg/kg - 3 ori/zi
Mucolitice • Acetylcystetin 100 mg x3 ori/zi
• Bromhexin 4 mg x2 sau x3 ori/zi
Drenaj postural • la fiecare 3-4 ore,
• aspira ia mecanic a secre iilor
FAZA II

Anticonvulsivante • Diazepam 0,1- 0,2 ml/an. i/v. sau i/m. sau


• Fenobarbital 10 mg /kg cu clorur de sodiu 0,9 % i/v.(în
10-15 min)
Corticoterapia • Prednisolon 2-3 mg/kg/24 ore, i/v sau i/m. sau
• Dexametazon-1 mg/kg/24 ore, i/v sau i/m
Antibioticoterapia • Benzilpenicilin sodic 100 mii U/kg/24 ore, la fiecare 8
ore i/m. sau i/v, sau
• Cefotaxim 100 mg/kg/24 ore, la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Diuretice • Furosemid 1-2 mg/kg/24ore i/m
Antipiretice • Sol. Metamizol 50%-0,1 ml/an
• Sol. Difenhidramin 1%-0,1 ml/an
• Sol. Papaverin 2%-0,1 ml/an sau
Sol. Procain 0,25%-1,0ml
Imunoglobulin • Copii <3 ani - 1,5 ml /24 ore, i/m, 3-7 ani - 3 ml/24 ore
antigripal (sau uman i/m
normal )
Terapie de detoxifiere • Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
• Perfuzii intravenoase cu sol. Glucoz 10%, Ringer lactat
i coloizi (Dextran-40, albumin 10%) Raportul coloizi:
cristaloizi=1:3
• Monitorizarea diurezei orare
Monitorizarea • Monitorizarea TA, FCC, FR, componen a gazelor
sanguine - echilibrul acidobazic
Antivirale Vezi tabelul 21

45
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tratament nemedicamentos
Tratamentul se va efectua în sec iile de terapie intensiv i reanimare a spitalelor
raionale, municipale i spitalelor clinice cu sec ii specializate
Regimul zilei • Repaos la pat pe tot parcursul fazei acute

Dieta • din momentul în care se va putea alimenta - produse


lactate cu calit i termice i mecanice cru toare.
• Lichide calde (lapte, ceai, etc.)
Tratament medicamentos
Corticoterapia • Prednisolon 5-7 mg/kg/24 ore, i/v sau i-m
• Dexametazon 1-2 mg/kg/24 ore, i/v sau i/m
Antibioticoterapia • Benzilpenicilin sodic 200 mii U/kg/24 ore, la fiecare 8
ore i/m sau i/v sau
• Cefotaxim 100 mg/kg/24 ore, la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Anticonvulsivante • Diazepam 0,1- 0,2 ml/an i/v sau i/m
• Fenobarbital 10 mg /kg cu Clorur de sodiu 0,9 %- 10 ml
i/v (timp de 10-15 min)
Terapie de detoxifiere • Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
• Perfuzii intravenoase cu sol. Glucoz 10%, Ringer lactat
i coloizi (Dextran-40, albumin 10%) Raportul coloizi:
cristaloizi=1:3
FAZA III

• Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu necesarul


fiziologic de lichide (100% sau 75%), i/v se va
administra 1/3 din acest volum
• Monitorizarea diurezei orare
Diuretice • Furosemid 1-2 mg/kg/24ore i/m
Glicozide cardiace • Sol. Strofantin de 0,05% 0,1 ml/an de via a cu sol.
Clorur de sodiu 0,9% - 10 ml i/v (încet 10-15 min) copii
pîn la 12 ani sau
• Sol. Corglicon de 0,06% 0,1 ml/an cu Clorur de sodiu
0,9% - 10 ml i/v (încet 10-15 min) copii pîn la 12 ani la
fiecare 8-10 ore
Antifibrinolitice • Aprotinin 10000-20000 UIK 2 ori/zi (sau 1000 AtrU
kg)
Corec ia sindomului CID • Conform fazei SCID (vezi forma grav a gripei) tabelul
19
Monitorizarea • Monitorizarea TA, FCC, FR, componen a gazelor
sanguine - echilibrul acidobazic

46
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tratament medicamentos (vezi tratamentul fazei a III-a)


Indica ii pentru intuba ia Tratament în sec ia de reanimare
nazotraheal sau traheostomiei:
• Intuba ia nazotraheal sau traheostomia în
FAZA IV

progresia insuficien ei cazul în care intuba ia prelungit nu este


respiratorii eficace i se dezvolt laringotraheobron ita
cianoza, acrocianoza necrozant .
progreseaz rapid
puls paradoxal
transpira ii reci
pO2 <50 mm Hg
pCO2> 70 mm Hg

47
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Tabelul 21. Preparate antivirale în tratamentul gripei [15, 21, 36, 37]
Durata curei de tratament
Preparate Doze
(zile)
Rimantadin, compr. 50mg 7-10 ani-cîte 50 mg (1
compr.) de 2ori/zi
10-14 ani - cîte 50 mg de 3 5 zile
ori/zi
14 ani > 100 mg de 2ori/zi
dup mas
Remavir (Rimantadin 1-10 ani -5 mg/kg/zi
hidrochlorid) pulvis 20 mg 10-14 ani -140-160 mg/zi 4-5 zile
de 2 ori dup mîncare
Alghirem sirop 100 ml (10 mg 1-3 ani dup schem :
în 5 ml) I zi- 10 ml de 3ori/zi
a II-III-a zi-10 ml de
2ori/zi
a IV zi-10 ml /zi 4 zile
3-7 ani dup schem :
I zi- 15 ml de 3ori/zi
II-III-a zi-15 ml de 2ori/zi
IV zi-15 ml/zi
Arbidol compr. 50 mg 2-6 ani-cîte 50 mg de 3-4
ori/zi
6-12 ani- cîte 100 mg de 3 3-5 zile
ori/zi
12 ani i adul i – cîte 200
mg de 3-4 ori/zi
Oseltamivir caps. 75 mg, suspensie oral 12 mg/ml
Greutatea corpului: Doza
< 15 kg 30 mg de 2 ori/zi
5 zile
15 - 23 kg 45 mg de 2 ori/zi
23-40 kg 60 mg de 2 ori/zi
>40 kg, adolescen i, adul i 75 mg de 2 ori/zi

48
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

C.2.3.6.2. Tratamentul pacien ilor cu grip la etapa spitaliceasc


Tabelul 22. Tratamentul de spital al copiilor cu grip forma grav i oc toxiinfec ios
Principii de Cu oc toxiinfec ios
F r oc toxiinfec ios
tratament gr.I gr.II gr.III
Tratamentul se va efectua în sec ia Tratamentul se va efectua în sec ia de reanimare i terapie intensiv :
de boli infec ioase sau în sec ia
• Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respira ie asistat în regim de hiperventilare
(salonul) de terapie intensiv
moderat
Management
• Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare în regim de instilare a
vezicii urinare cu Furacilin 1:5000 i administrare de Cloramfenicol hemisuccinat în
10-20 ml de clorur de sodiu 0,9% de 2 ori în 24 ore
• Monitorizare: TA, FCC, FR, diureza orar
Regumul zilei • Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
• Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.
Dieta • Regim alimentar adaptat toleran ei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate în vitamine din momentul în care
pacientul se va putea alimenta. Alimenta ie natural pentru sugari.
Benzilpenicilin 100-200 mii U/kg/24 ore i/m sau i/v la intervale de 4 ore (6 ori pe zi)
Antibioticoterapia
Copiilor în vîrst sub 3 luni – 200 mii U/kg/24 ore
Metamizol 50% - 2 ml (0,1 ml/an)
Antipiretice Sol. Difenhidramin 1% - 1 ml (0,1ml/an)
Sol. Papaverin 2% - 2 ml (0,1 ml/an) sau
Sol. Procain 0,25% - 1 ml
Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. În caz de ineficien – Fenobarbital 10 mg/kg cu Sol. Clorur de sodiu 0,9% i/v
(în 10-15 min) sau
Anticonvulsive Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% - 50-150 mg/kg (în absen a tulbur rilor de respira ie)

49
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Principii de Cu oc toxiinfec ios


F r oc toxiinfec ios
tratament gr.I gr.II gr.III
• Aport de lichide peroral sau/ i • Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul
în perfuzie i/v: fiziologic de lichide (100% sau 75%)- în perfuzie i/v se va administra 1/3 (în ocul gr.
Sol. Glucoz 10% i III-2/3) din acest volum:
Sol. Ringer lactat. sol. Glucoz 5-10%,
• Volumul de lichide pentru 24 sol. Ringer lactat,
ore va fi egal cu necesarul Albumin 10% sau
fiziologic de lichide (100% sau Plasm proasp t congelat – 10 ml/kg,
75%). Dextran- 40 (pentru ameliorarea microcircula iei i reologiei) – 10 ml/kg.
Terapia de • Intravenos se va administra 1/3 Raportul coloizi: cristaloizi =1: 3.
detoxifiere din acest volum. • În prezen a insuficien ei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor
• În prezen a meningitiei se va administra.
administra concomitent • În prezen a semnelor de oc toxiinfec ios gr.III i de insuficien renal acut (anurie):
acetazolamid (Diacarb) 0,06- volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respira ie ( 12-25
0,25 mg – o doz diminea pe ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
nemîncate conform schemei 3- indica ii pentru hemodializ : hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem
2-3 cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina dep e te 0,5 mmol/l)
solu ia „de start” se va selecta în func ie de sindromul de baz care determin
gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale- 2-3 zile.
lichidul restant se va administra peroral.
Dopamin 2-3 mcg/kg/min Dopamin 5-10 mcg/kg/min Dopamin 10-15 mcg/kg/min
Inotrope i/v. i/v. i/v
Dobutamin 2,5 – 10 mcg/kg/min i/v.
Prednisolon Prednisolon Prednisolon
5mg/kg/24ore, 10 mg/kg/24ore 10 -30 mg/kg/24ore
sau Hidrocortison 20 i Dexametason 1 i Dexametason 1 -2
Corticoterapia
mg/kg/24ore i/v mg/kg/24ore mg/kg/24ore sau/ i
sau/ i Hidrocortison Hidrocortison
30 mg/kg/24ore i/v 50 -70mg/kg/24ore i/v

50
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Principii de Cu oc toxiinfec ios


F r oc toxiinfec ios
tratament gr.I gr.II gr.III
Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Faz de activare a
perfuzii i/v perfuzii i/v fibrinolizei:
Pentoxifilin 3-5 Plasm proasp t Perfuzii i/v
mg/kg/24ore în 2 prize congelat 10 ml/kg Plasm proasp t
Corec ia i/v congelat 10 ml/kg
sindromului CID Heparin 100-200 Aprotinin 10000-20000
U/kg/24ore în 4-6 prize UIK 2 ori/zi i/v în
i/v, sau Nadroparin perfuzie
(fraxiparin ) 0,1-0,3 ml Plasmaferez
1-2 ori pe zi Dextran 40 este
Dextran- 40, 10 ml/kg contraindicat

51
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) seroase cu edem cerebral acut în


grip
1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc , sau aparat pentru respira ie asistat
2. Deshidratarea – Furosemid 0.5-1 mg/kg sau/ i sol. Manitol 10-15% - 1 ml/kg
3. Punc ia lombar se va face cu precau ie, eliberînd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering
cu mandrin
4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (în 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: Sol. Glucoz
10% i Sol. Ringer lactat (2:1,1:1), Dextran- 40, sol.Albumin 10%, plasm proasp t
congelat . Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau ½ din volumul perfuziei. Monitorizarea
diurezei i masei corporale (care nu se va mari sau mic ora mai mult de 5 % în primele 2-3
zile de tratament)
5. Corticosteroizi – Dexametazon 2-4 mg/kg/24 ore i/v în 3-4 doze în primele 1-3 zile, apoi se
va anula.
6. Pentoxifilin 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetin (Caviton) – 0,5-1,0 mg/kg/zi i/v în perfuzie (chiar
din primele 1-2 zile de tratament)
7. Anticonvulsive (Diazepam, Fenobarbital, Hidroxibutirat de sodiu)
8. Antifibrinolitice (Aprotinin ).

Caseta 19. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) în grip în perioada de


convalescen :
• Pentru ameliorarea metabolismului cerebral – cura de tratament 1-1,5 luni:
Vinpocetin (Cavinton)- 0,5-1,0 mg/kg i
Pantogam 0,125-0,5 de 3 ori pe zi
Piracetam: 3-7 ani – 0,4-0,8g; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0)g; 12-16 ani - 0,8-2,4 g de 2 ori pe
zi.
• Diuretice (la necesitate) :
Acetazolamid (Diacarb) 0,06-0,25 mg – o singur doz diminea a pe nemîncate conform
schemei 3-2-3
Ceaiuri diuretice
• Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni
• Anticonvulsive (la necesitate). Diazepam rectal

C.2.3.7. Evolu ia i prognosticul gripei


Caseta 20. Aspecte evolutive ale gripei:
• În grip forma u oar i medie durata bolii este aproximativ 7-8 zile. În consecin -
vindecare complet
• În formele grave cu neurotoxicoz sau crup pe fondalul tratamentului adecvat i timpuriu – în
5– 6 zile survine stabilizarea clinic , scade febra, dispare cefaleea i alte semne ale bolii
• În cazuri în care survin complica ii sau maladii intercurente gripa va dura mai mult.
• În meningoencefalit sunt posibile sechele

Caseta 21. Semne de prognostic nefavorabil în grip cu neurotoxicoz sau crup


• Vîrsta fraged (mai ales pîn la 18 luni)
• Existen a unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or )
• Alterarea con tien ei
52
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

• Hemograma: leucopenie, trombocitopenie.

C.2.4. Complica iile i sechelele gripei la copii (subiectul protocoalelor


separate)

Caseta 22. Complica iile gripei


Sistemul respirator Sistemul ORL Sistemul nervos Alte complica ii
• Bron it acut • Amigdalit • Convulsii febrile • TI rareori
• Bron it acut obstructiv supurat • Sindrom Reye • SCID
• Bron iolit (rareori) • Rinosinusit • Meningita • Miocardit
• Bronhopneumonie acut acut seroas • Infec ie
• Bron it cronica • Rinosinusit • Meningita renourinar
(acutizare) cronica (în bacterian
• Astm bron ic (acutizare) acutizare) secundar
• Otite medii • Neuropatii
purulente • Mielit

Caseta 23. Sechele în grip


• Hipertensiune intracranian
• Hidrocefalie
• Sindrom epileptiform
• Sechele psihice, retard mintal

53
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1. Echipa de
urgen • medic reanimatolog-pediatru;
• asistent medical .
Aparataj, utilaj:
• fonendoscop;
• tonometru (copii, adul i);
• electrocardiograf portabil;
• oftalmoscop;
• ciocan neurologic;
• perfuzoare;
• seringi.
Medicamente:
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortison);
• Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
• Antipiretice;
• Anticonvulsivante (Diazepam);
• Analgezice;
• Sedative;
• Antihistamine;
• Diuretice (Furosemid);
• Sol. Glucoz 10%;
• Sol. Ringer lactat;
• Sol. Clorur de sodiu 0,9%;
• Salbutamol în aerosol – (1 doz - 0,1 mg)
• Oxigen.
Personal:
D.1. Institu iile
de AMP i • medic de familie
sec iile • speciali ti ORL, oftalmolog, neuropediatru
• asistenta medicului de familie
consultative
Aparataj, utilaj:
• fonendoscop;
• tonometru (copii, adul i);
• electrocardiograf portabil;
• oftalmoscop;
• cîntar;
• ciocan neurologic;
• laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sîngelui
i sumarului urinei;
• perfuzoare
• seringi.
Medicamente:
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon);
• Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat)

54
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

• Antipiretice;
• Anticonvulsivante (Diazepam);
• Analgezice, sedative;
• Antihistamine;
• Diuretice (Furosemid);
• Sol. Glucoz 10%;
• Sol. Ringer lactat;
• Sol. Clorur de sodiu 0,9%;
• Preparate antivirale (Rimantadin , sau Remavir, Arbidol).
D.3. Sec iile de Personal:
boli infec ioase i • medici infec ioni ti,
sec iile • medici infec ioni ti - pediatri,
reanimare i • medici reanimatologi,
terapie intensiv • medici de laborator
ale spitalelor • asistente medicale
raionale, • acces la consulta ii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL,
chirurg)
municipale,
Aparataj, utilaj:
republicane i
spitalele de boli • aparat pentru respira ie asistat ;
infec ioase. • masc ;
• cateter nazal;
• aspirator electric;
• cardiomonitor;
• lineomat;
• catetere i.v periferice;
• sisteme Butterfly;
• perfuzoare;
• seringi;
• catetere urinare;
• sond gastric ;
• bronhoscop;
• laringoscop;
• oxigen.
Medicamente:
• Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat, Benzilpenicilin , Cefotaxim,
Cefriaxon);
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazon, Hidrocortizon);
• Anticonvulsive (Diazepam, Hidroxibutirat de sodiu, Fenobarbital);
• Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamid (Diacarb));
• Sol. Glucoz 5%,10%;
• Sol. Ringer lactat, Reopoliglucin , Albumin 10%,15%, Plasma
congelat , Inotrope (Dopamin );
• Antifibrinolitice (Aprotinin , Gordox);
• Bicarbonat de sodiu 4%;
• Clorur de potasiu 4%;
• Sol. Clorur de sodiu 0,9%;
• Gluconat de calciu 10%;

55
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

• Sol. Sulfat de Magneziu 25%;


• Heparin ;
• Nadroparin (Fraxiparin );
• Pentoxifilin ;
• Vinpocetin de uz întravenos;
• Acid ascorbic 5%;
• Cocarboxilaz ;
• Furacilin 1:5000;
• Sulfacetamid 2%;
• Levomicetin 0,25%.;
• Preparate antivirale (Rimantadin , Remavir, Arbidol etc.).

56
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII


PROTOCOLULUI
Nr. Scopurile M surarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
protocolului scopului Num r tor Numitor
1. De a mojare rata Propor ia copiilor cu Num rul copiilor Num rul total de copii
vaccin rii contra grad ridicat de risc cu grad ridicat de cu grad ridicat de risc
gripei în lunile vaccina i contra risc vaccina i de pe lista medicului
octombrie noiembrie gripei în lunile contra gripei în de familie pe parcursul
printre contingentul de octombrie - lunile octombrie - ultimului an
copii cu grad ridicat de noiembrie pe noiembrie pe
risc parcursul unui an parcursul ultimului
an X 100
2. A spori depistarea Propor ia pacien ilor Num rul Num rul total de
precoce (primele 3 zile cu grip (forme grave pacien ilor cu pacien i cu grip
din debutul bolii) a i complicate) grip (forme grave (forme grave i
gripei (forme grave i depista i i spitaliza i i complicate) complicate) trata i pe
complicate) i în primele 3 zile din depista i i parcursul ultimului an
spitalizarea lor debutul bolii, pe spitaliza i în
parcursul unui an primele 3 zile din
debutul bolii pe
parcursul ultimului
an X 100
3. A spori calitatea 3.1. Propor ia Num rul Num rul total de
examin rii, pacien ilor cu grip pacien ilor cu pacien i trata i de c tre
tratamentului i (forme u oare i grip (forme medicul de familie cu
supravegherii medii) examina i, u oare i medii) diagnoza de grip
pacien ilor cu grip trata i i examina i, trata i i (forme u oare i
supraveghea i de supraveghea i de medii) pe parcursul
c tre medicul de c tre medicul de ultimului an.
familie pe parcursul familie conform
unui an, conform recomand rilor
recomand rilor PCN PCN “Gripa la
„Gripa la copii” copii”
pe parcursul
ultimului an x 100
3.2. Propor ia Num rul Num rul total de
pacien ilor cu grip pacien ilor cu pacien i trata i în
forme (grave i grip (forme grave sta ionar cu diagnoza
complicate cu i complicate cu de grip (forme grave
neurotoxicoz , crup neurotoxicoz , i complicate) pe
viral, SCID) crup viral, SCID) parcursul ultimului an
examina i, trata i i examina i, trata i i
supraveghea i în supraveghea i în
sta ionar, pe sta ionar conform
parcursul unui an, recomand rilor
conform PCN „Gripa la
recomand rilor PCN copii” pe parcursul
„Gripa la copii” ultimului an X 100

57
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Nr. Scopurile M surarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului


protocolului scopului Num r tor Numitor

4. 4.1. Propor ia Num rul Num rul total de


pacien ilor cu grip pacien ilor cu pacien ilor cu grip
(forme grave i grip (forme grave (forme grave i
complicate) c rora li i complicate) complicate) care sau
sa acordat asisten c rora li sa acordat adresat la medicul de
medical de urgen asisten medical familie pe parcursul
la etapa de urgen la etapa ultimului an
prespitaliceasc , prespitaliceasc ,
conform conform
recomand rilor PCN recomand rilor
„Gripa la copii”, de PCN „Gripa la
c tre medicul de copii”, de c tre
familie i asistenta medicul de familie
medical pe parcursul i asistenta
unui an medical pe
parcursul ultimului
an X 100
4.2. Propor ia Num rul Num rul total de
pacien ilor cu grip pacien ilor cu pacien ilor cu grip
(forme grave i grip (forme grave (forme grave i
complicate) c rora li i complicate) complicate) care au
A îmbun t i calitatea
sa acordat asisten c rora li sa acordat solicitat AMU
asisten ei medicale de
medical de urgen asisten medical general i specializat
urgen acordate
la etapa de urgen la etapa pe parcursul ultimului
bolnavilor cu grip
prespitaliceasc , prespitaliceasc , an
forme grave i
conform conform
complicate
recomand rilor PCN recomand rilor
„Gripa la copii”, de PCN „Gripa la
c tre AMU general copii”, de AMU
i specializat pe general i
parcursul unui an specializat pe
parcursul ultimului
an X 100
4.3. Propor ia Num rul Num rul total de
pacien ilor cu grip pacien ilor cu pacien ilor cu grip
(forme grave i grip (forme grave (forme grave i
complicate) c rora li i complicate) complicate) care au
sa acordat asisten c rora li sa acordat primit tratament în
medical de urgen asisten medical sta ionar pe parcursul
la etapa spitaliceasc , de urgen la etapa ultimului an
conform spitaliceasc ,
recomand rilor PCN conform
„Gripa la copii”, de recomand rilor
c tre medicii din PCN „Gripa la
sta ionare pe copii”, de c tre
parcursul unui an medicii din
sta ionar pe
parcursul ultimului
58
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Nr. Scopurile M surarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului


protocolului scopului Num r tor Numitor
an X 100
5. A mic ora letalitatea 5.1. Propor ia Num rul de decese Num rul total de
la pacien ii cu grip . deceselor printre printre pacien ii cu pacien ilor cu forme
pacien ii cu forme forme grave i grave i complicate de
grave i complicate complicate de grip pe parcursul
de grip pe parcursul grip pe parcursul ultimului an
unui an unui an

59
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

ANEXE
Anexa 1 Defini ii de caz de boal infec ioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare G10 în grip
Caz suspect:
DATE EPIDEMIOLOGICE
• Caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maxim iarna-prim var – lunile ianuarie-
martie
• Înregistrarea cazurilor de grip în localitatea dat , în localit ile vecine
• Contact cu bolnavii de grip în limitele perioadei de incuba ie în familie, în colectivit i de
copii i tineret
• Receptivitate: mai frecvent copii mai mari de 6 luni, pre colari, colari
DATE CLINICE
• Îmboln virea cu debut brusc, febr 39-40oC din debut, cefalee pronun at , sl biciune
general , inapeten , somnolen , mialgii, tuse uscat , dureri retrosternale
CAZ PROBABIL- nu se aplic
Clasificarea final a cazurilor de grip :
Caz confirmat prin: caz suspectat confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:
• Detectarea antigenelor gripale în frotiul din nazofaringe prin reac ia de imunofluorescen
(RIF)
• Cre terea titrului de anticorpi gripali de 4 ori i mai mult în seruri pare
• Izolarea virusului gripal suspect, detectarea antigenului sau ARN virusului gripal

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz suspectat în lipsa datelor de laborator si contact


stabilit în perioada a 2-5 zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat de grip , sau situa ie
epidemiologic nefavorabil pe grip în teritoriu, sau deplasarea/vizita în ultimele 2-5 zile în/din
localit i cu situa ie epidemiologic pe grip nefavorabil .
Caz confirmat clinic: caz suspect în lipsa datelor de laborator i epidemiologice boal extrem de
acut cu febr i toxicoz grav , apari ia la 1-2-a zi a semnelor de catar respirator, sau a
sindroamelor caracteristice gripei (neurotoxicoz , de crup, hemoragic) cu diagnostic stabilit
medical consultativ cu participarea medicului infec ionist i epidemiolog.

60
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 2. Aprecierea intensit ii comei dup scorul Glascow elaborat de


G. Teasdale i B.Jennet
Pacient ___________________________________b iet/fat ; Anul na terii__________
Criterii Manifestare Punctaj
Spontan 4
Deschiderea ochilor La comand 3
La durere 2
Nu r spunde 1
La comand verbal r spunde 6
La stimuli durero i respinge 4
R spuns motor Flexie 4
Flexie anormal 3
Extensie 2
Nu r spunde 1
Orientat i converseaz 5
Dezorientat, dar converseaz 4
R spuns verbal Cuvinte f r sens 3
Zgomote f r în eles 2
Nu r spunde 1
Normal 5
Încetinit 4
Fotoreac ia pupilelor Neuniform 3
Anisocorie 2
Absent 1
P strat 5
Dispar reflexele: 4
Reac ia nervilor cranieni Genelor 3
Corneal 2
Traheal 1
Absente 5
Locale 4
Convulsii Generale tranzitorii 3
Generale continue 2
Hipotonie 1
Normal 5
Periodic 4
Respira ie spontan Hiperventila ie 3
Hipoventila ie 2
Apnee 1
Sumar :
35 puncte – com absent ;
35-15 puncte – con tiin clar ;
13-14 puncte –obnubilare, somnolen ;
12-9 puncte – sopor;
Mai pu in de 8 puncte – com .

61
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 3. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru grip forma


u oar i medie
Pacient ___________________________________b iet/fat ; Anul na terii__________
Examenul clinic i paraclinic
FACTORII EVALUA I DATA
I. Manifest ri clinice
Febra i valorile ei
Sindrom toxic
Cefalee da/nu
Adinamie, astenie da/nu
Somnolen , apatie da/nu
Fotofobie, conjunctivit da/nu
Frisoane da/nu
Mialgii, artralgii da/nu
Sindrom cataral
Voce r gu it da/nu
Tusea seac , l tr toare da/nu
(de specificat)
Elimin ri seroase s race da/nu
Dureri în gît da/nu
Dureri retrosternale da/nu
Inspec ia orofaringelui
Dureri în gît da/nu
Congestie faringian da/nu
Alte semne (de specificat) da/nu
Date auscultative
Tensiunea arterial -nivelul sistolic i
diastolic
FR
FCC
Ausculta ia pl mînilor (raluri) da/nu
Alte simptome i semne de impregnare
infec ioas (de specificat) da/nu
II.Date paraclinice
Analiza general sîngelui (la necesitate)

62
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Analiza general a urinei (la necesitate)


R-grafia cutiei toracice (la necesitate)
Consulta ia ORL (la necesitate)
III.Tratament
Antipiretice/Analgetice:
Paracetamol sau
Ibubrofen
Antivirale:
Rimantadin (copiilor dupa 7 ani)
sau
Remavir sau
Alghirem (copiilor pîn la 7 ani)
sau
Arbidol sau
Ozeltamivir
Mucolitice:
Mucaltin
Ambroxol
Pic turi nazale:
Sol. Nafazolin 0,05%
Interferon leucocitar uman uscat
liofilizat pentru pic turi nazale
1000 UI în fiole
Antitusive:
Bronholitin sau
Pertusin
Vitamine:
Acid ascorbic

63
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 4. Formular de conduita a pacientului în vîrst pîn la 18 ani cu grip


forma grav
Pacient ___________________________________b rbat/femeie;
Anul na terii__________

(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz , consecin ele)


DATA
FACTORII EVALUA I
I. Manifest rile clinice
1. Febra i valorile ei
2. Cefalee pronun at (da/nu)
3. Vome repetate (da/nu)
4. Hiperestezie cutanat (da/nu)
5. Fotofobie (da/nu)
6. Mialgii, artralgii (da/nu)
7. ip t inconsolabil (da/nu)
8. Tulbur ri de con tiin
9. Convulsii
10. Semne meningiene
11. Bombarea fontanelei anterioare
12. Sindrom cataral respirator
13. Tusea seac
14. Stridor (respira ia g l gioas )
15. Dispnee expiratorie
16. Dispnee inspiratorie
17. Dureri în gît
18. Dureri retrosternale
19. Voce r gu it
20. Hemoragii nazale
21. Dureri abdominale
22. Diaree
II. Datele obiective
23. Ausculta ia pl mînilor
24. Percu ia cutiei toracice
25. Nivelul TA (sistolice i diastolice)
26. Zgomotele cordului
27. Frecven a respira iei/min
III. Datele paraclinice
28. Analiza general a sîngelui +
trombocitele
29. Analiza general a urinei
30. Punc ia lombar i analiza LCR:
• Citologic
• Biochimic

64
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

31. Ionograma sîngelui (K, Na, Ca, Cl)


32. Echilibrul acido-bazic
33. Ureea
34. Creatinina
35. Glucoza
36. indexul protrombinic
37. Grupa sîngelui Timpul coagul rii
38. Rh-factor
39. Lavaje din nazofaringe la antigenul
gripal prin RIF
40. Reac ii serologice (RFC, RIHA)
IV. Tratament
41. Antibiotice:
• Benzilpenicilin
• Cefotaxim
42. Corticosteroizi:
• Prednisolon
• Dexametazon
43. Perfuzii intravenoase
• Sol. Ringher+ sol.Glucoz 10%
• Dextran-40
• Albumin (10%, 15%)
• Plasm
44. Diuretice:
• Manitol
• Furosemid
• Acetazolamid (diacarb)
45. Antifibrinolitice:
• Aprotinin
46. Plasm proasp t congelat
47. Antivirale
48. Pentoxifilin
49. Heparin sau Fraxiparin
50. Vitamine (B1, B6, E, C)
V. Supravegherea postexternare a copiilor ce au suportat grip cu neurotoxicoz , sau
grip complicat cu meningit
51. Pe parcursul primului an – la fiecare 3
luni
52. Pe parcursul anilor 2 i 3 – la fiecare 6
luni
53. Ecografia transcranian
54. Electroencefalografia
55. Consulta ia neuropediatrului

65
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 5. Buletin de înso ire la produsele patologice pentru diagnosticul de


laborator a gripei
BULETIN DE ÎNSO IRE
la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator
al infec iilor cu virusuri gripale

Institu ia medical Nr. probei...... Data sosirii în Lab. infec ii respiratorii


Tel/Fax/E-mail........................................................ …………………………………….
Nume ..................................................................... TRANSPORT curier posta rapida
Prenume ................................................................
Vîrst ..................................
Sex masculin feminin Mediu de transport

Localitatea _______ Raionul __________ Da Nu

Vaccinat antigripal nevaccinat


Context: caz sporadic focar familie colectivitate

Exsudat nazal faringian nazal i faringian spalatura nazo-faringiana aspirat traheo-bronsic frag. organ

Ser I II

Data recolt rii I Data recolt rii II

Debutul bolii

Nota i semnele i simptomele prezente

febr ToC max.


debut brusc rinit , coriz
astenie faringit
mialgii otit
cefalee tulbur ri digestive
tuse alte tulbur ri, care?
expectora ie
dispnee

66
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 6. Ghidul pacientului cu grip


(Ghid pentru pacien i, p rin i i persoane de îngrijire)
Cuprins
Introducere
Indica iile din ghidul pentru pacien i
Asisten a medical de care trebuie s beneficia i
Gripa la copii
Diagnosticarea gripei
Tratamentul medicamentos al gripei
Introducere
Acest ghid descrie asisten a medical i tratamentul copiilor cu grip în cadrul serviciului de
s n tate din Republica Moldova. În ghid se explic indica iile adresate pacien ilor cu grip , dar
i familiilor acestora, p rin ilor i persoanelor de îngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s
cunoasc mai multe despre aceast infec ie.
Ghidul v va ajuta s în elege i mai bine op iunile de îngrijire i tratament ale gripei, care trebuie
s fie disponibile în serviciul de s n tate. Nu sînt descrise în detalii maladia, analizele i
tratamentul necesar. Despre acestea ve i afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical . În ghid ve i g si exemple de întreb ri pe care le ve i putea adresa pentru a ob ine
explica ii. Sînt prezentate i surse suplimentare de informa ii.
Indica iile din ghidul pentru pacien i includ:
Modul în care medicii trebuie s stabileasc dac un copil sufer de grip
Tratamentul diverselor forme de grip la copii la etapa prespitaliceasc
Urgen ele în grip i tratamentul lor
Modul în care trebuie s fie supravegheat un copil cu grip
Asisten a medical de care trebuie s beneficia i

Tratamentul i îngrijirea medical de care beneficia i trebuie s ia în considerare necesit ile i


preferin ele Dvs. personale. Ave i dreptul s fi i informat pe deplin i s lua i decizii împreun
cu cadrele medicale care v trateaz . În acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere
informa ii pe care s le în elege i i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate
cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i în elegere i s v explice
simplu i clar ce este grip i care este tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs.
Informa ia pe care o ve i primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asisten a medicala de care beneficia i trebuie s ia în considerare necesit ile
religioase, etnice i culturale pe care le ave i. Trebuie s se ia în considerare i al i factori:
dezabilit ile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificult ile de citire i vorbire.
Gripa
Grip este o maladie cauzat de un virus care atac în primul rînd nasul, gîtul, laringele, traheia,
bronhiile i uneori chiar i pl mînii. Gripa se transmite pe cale aerian prin pic turi i se
caracterizeaz prin apari ia brusc a febrei, durerii de cap, sl biciunii, tusei, durerii în piept,
mu chi, articula ii etc. Se ia în considerare i contactul cu un bolnav de grip . De obicei infec ia
dureaz o s pt mîn . Copiii prezînt un risc înalt de apari ie a complica iilor gripei.

67
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Copilul trebuie examinat de medicul de familie sau pediatru (dac febra dureaz mai mult de 3-4
zile), respir greu i frecvent, se plînge de durere în zona urechii sau tusea este persistent .
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instrui i cum s examineze un pacient cu
grip , îndeosebi cu febr , cefalee, tuse, sl biciuni, dureri retrosternale etc.
Diagnosticarea gripei
Analizele bolnavilor cu grip forme generalizate spitaliza i trebuie s includ 1-2 analize de
sînge, 1-2 analize de urin , analiza lichidului cefalorahidian, dobîndit prin punc ia lombar
(investiga ie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit ), lavaje din nazofaringe,
la antigenul gripal, analize serologice (seruri pare) pentru depistarea anticorpilor virali, analize
biochimice ale sîngelui (1-2) pentru aprecierea gravit ii bolii.
Dup ob inerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute
rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalit ile de tratament.
Tratamentul medicamentos
De la prima consulta ie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de grip odat stabilit indic ini ierea imediat a tratamentului simptomatic. În caz
de grip forme grave, medicul de familie va invita „Ambulan a”, ini iind pe parcurs asisten
medical urgent prespitaliceasc . În caz de grip forme u oar i medie medicul de familie va
indica copilului izolare la domiciliu i tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamola, sau
Ibuprofen) care trebuie administrate conform recomand rilor din prospect sau indica iilor
medicului, (Aspirina este contraindicat ca antipiretic persoanelor sub 18 ani a a cum poate
afecta sever sistemul nervos central i ficatul), pic turi nazale saline, vitamine, consumarea unor
cantit i mai mari de lichide în vederea fluidiz rii secre iilor. La domiciliu medicul de familie
va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a determina evolu ia bolii i efectul
tratamentului.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimenta ia i programul
zilei, exerci iile fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s
supravegheze starea s n t ii copilului Dvs., s consulte medicul neurolog (dac copilul a
suportat meningit ).
Întreb ri despre medicamentele utilizate în grip
Explica i-mi de ce a i ales s -mi prescrie i acest medicament?
Cum îmi va ajuta medicamentul?
Care sînt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag aten ia
îndeosebi?
Ce trebuie s fac în caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem
„Ambulan a”, sau s merg la sec ia de urgen e a unui spital?)
Cît timp va dura tratamentul?
Ce se va întîmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
Întreb ri despre eviden a tratamentului
Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le încerc?
Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
Dac m voi sim i bine, se poate s întrerup tratamentul mai devreme decît a fost indicat?
Pe cînd trebuie s m programez pentru alt vizit ?

68
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Continuarea sau întreruperea tratamentului


De regul , tratamentul gripei formele u oar i medie dureaz 5-7 zile. Administrarea
medicamentului poate fi întrerupt doar de medicul Dvs.
Dac pe parcursul tratamentului starea copilului Dvs. se va agrava (febr , vome, cefalee,
respira ie dificil i frecvent , convulsii) medicul de familie, sau medicul „Ambulan ei” v va
acorda ajutorul medical necesar i-l va spitaliza.

69
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 7. Sistema de supraveghere a gripei în Moldova

SISTEMA DE SUPRAVEGHERE A GRIPEI ÎN MOLDOVA


Depistarea cazului de grip la pacient (medicul de familie)

Nivelul Institu iile medicale primare


1 (Centrul Medicilor de Familie, Centrul de S n tate, Oficiul medicului de
familie, Sec iile spitalice ti specializate de boli infec ioase raionale,
municipale, Sta iile de Asisten Medical Urgent )

Informa ia se transmite – s pt mînal (p. santinel )


- lunar (celelalte raioane)
În caz de izbucnire a erup iei – declarare urgent zilnic (forma statistic )
Nivelul 2
Centrele de Medicin Preventiv raionale, mun. Chi in u, B l i, UTA
G g uzia
Se utilizeaz informarea prin Telefon, E-mail, Fax (forma statistic )
(Forma statistic - N3 a-s n)
Informa ia se transmite
Nivelul 3 Punctele santinel - s pt mînal Luni, orele 12

Laboratorul Na ional Infec ii


respiratorii virale
MINISTERUL S N T II
Centrul Na ional tiin ifico -
Practic de Medicin Preventiv

70
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

Anexa 8. Sistemul global de monitorizare a gripei

Sistemul Global de Monitorizare a gripei


Re eaua de medici din toate rile (colectarea
probelor patologice)

Centrele na ionale (Laboratoare de Referin ) de studiere a gripei –


116 laboratoare din 84 de ri (izolarea i identificarea primar a
virusurilor)

Centrele Regionale Globale de Grip (4): USA ( tlanta, Anglia


(Londra), Japonia (Tokio), Australia (Melbourne) (caracterizarea
tulpinilor noi cultivarea variantelor antigenice noi pentru
producerea vaccinurilor gripale sezoniere)

OMS (GENEVA)- func ional din 1946


(evaluarea situa iei epidemiologice globale, recomandarea
variantelor noi antigenice pentru vaccinul gripal al sezonului
urm tor)

Companiile de producere a vaccinurilor (producerea vaccinurilor)

71
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Barry D. W., Mayner R. E., Hochstein H. D. et al. Comparative trial of influenza
vaccine. II. Adverse reactions in children and adults // Am. J. Epidemiol. 1976; 104: 47–
59.
2. Conduita Integrata a Maladiilor la copii, ”Apreciati si clasificati Copilul Bolnav in vîrsta
de la 2 luni pîna la 5 ani ”.OMS si UNICEF. Departamentul pentru sanatatea i
dezvoltarea copilului, Ministerul Sanatatii al RM , 2003
3. Conduita Integrata a Maladiilor la copii,”Trata i copilul”. OMS si UNICEF.
Departamentul pentru sanatatea i dezvoltarea copilului, Ministerul Sanatatii al RM ,
2003
4. Glezen W. P. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics //
Epidemiol. Rev. 1982; 4: 25–44.
5. http://www.cdc.gov/search/
6. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfec ioas acut la sugari.
Chi in u,1996
7. Ion Anca, Urgen e în Pediatrie, Bucure ti, 1996, 583 pag.
8. Izurieta H. S., Thompson W. W., Kramarz P. et al. Influenza and the rates of
hospitalization for respiratory disease among infants and young children // N. Engl. J.
Med .2000; 342: 232–9.
9. Murphy B. R., Webster R. G. Orthomyxoviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley
PM, et al. eds. Fields virology, third edition. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven
Publishers, 1996; 1397–445.
10. Nicholson K. G. Human influenza. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors.
Textbook of influenza. Oxford: Black-well Science, 1998: 219–64.
11. Nicholson K. G. Managing influenza in primary care. Blackwell Science, 1999; 106 p.
12. Ordin MS RM Nr.358 din 12 octombrie 2007 Chi in u „Cu privire la aprobarea
defini ilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile în RM”
13. Otolaringologie (Vademecum clinic. Redactor tiin ific –Ion Ababii Chi in u 2000,
280 pag.
14. Oxford J. S., Lambkin R. Targeting influenza virus neuraminidase — a new strategy for
antiviral therapy // Drug. Discovery. Today. 1998; 3: 448–456.
15. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
16. Pitkaranta A., Nokso-Koivisto J., Jantti V. et al. Lowered yields of virus-induced
interferon production in leukocyte cultures and risk of recurrent respiratory infections in
children // J. Clin. Virol. 1999; 14: 199–205.
17. Pîrgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv în st rile critice la copii, Chi in u, 1995
18. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) MMWR. April 20, 2001; 50 ( RR4).
19. Recommendetion of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)//MMWR – 2003, 52 (uu08) P-1-36
20. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of
Pediatrics 2003
21. Roche Laboratories, Inc. Tami-fluTM (oseltamivir phosphate) capsules [package insert].
Nutley, NJ: Roche Laboratories Inc., 1999.
22. Wiselka M. Influenza: diagnosis, management and profylaxis // BMJ. 1994; 308: 1341–
45.
23. World Health Organization. WHO guidelines for the use of seasonal influenza vaccine in
humans at risk of H5N1 infection. January 30, 2004

72
Protocol clinic na ional „Gripa la copii” , Chi in u, Iunie 2008

24. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinical management of humans
infected by influenza A(H5N1). February 20, 2004. Available at:
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/
25. . / . . . . !"2001 360 .
26. # $.!. % & ' ( ,) * ,1986
27. +.+ ' ( & " , - , 2002
28. ). /. . - . . 0 1 * " *
/// + .+ * , 1998 2 59-62 .
29. - 2.+. % & * ,- , - ( ,1986
30. ! 3 $./. .4 5 & , -! " *2001
31. 1 $. . . ' ( & " , 2- , -
! " *2001
32. 1 ( $.$. * "6.+., 7 . $.$. % + .+ &
' , -! " *2007, 28
33. . 4., 4 5 & & ' ( & " .& , ) *
“- ( ”,1990, 252 .
34. -.4. ., 8 .& 1 * & ,- , 2003
35. 6 1 +.4. . / * , ' ( . *
' ( -! " *2005
36. 9 1 :. ., : ' 5 , 5
«) ; » 2007 1, 34-40 .
37. < +.:., * , ' * &
& ," .! " - , 2001, 14 .
38. < +.:., ' ( &1 " , 1 .- , 1998
39. < +.:.,- & +.!., 4 5 & , - ,
2005

73