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Declaración Individual de Salud PRIVADO

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Visita División Los Bronces
(Checklist de Salud)
FORM AA ALT 01

SR(A) VISITANTE: Para ingresar a la División Los Bronces Ud. debe contestar esta encuesta de salud. El objetivo es identificar condiciones de salud
que puedan contraindicar su ascenso a gran alturan geográfica y/o que puedan presentar un potencial riesgo de exacerbación con la exposición a este
riesgo. Para mantener la confidencialidad de esta información, Ud. debe enviar esta encuesta por email al Servicio Medico de Los Bronces
(mpadilla@anglochile.cl) , donde será revisada por el personal de salud. De ser necesario, lo contactaremos para aclarar cualquier duda.

Sección 1 – Datos Generales

Fecha Nombre
de visita: Completo:

Sexo: F RUT: Fecha del nacimiento:

M
Telefono de contacto: Motivo de la Visita: Supervisor Anglo
a cargo de la visita:

Contacto en caso Telefono: Relación:

de Emergencia:

Ascenso previo a altura geográfica sobre 3.500 msnm? Si  No 

Sección 2 – Por favor conteste Si / No / No Sabe. No
Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones de salud? SÍ No Sabe
1 Antecedentes de Edema pulmonar o cerebral en ascenso previo a altura
2 Antecedente de Neumotórax espontáneo (presencia de bulas pulmonares
3 Enfermedad Crónica no controlada (Diabetes Mellitus tipo 2- Hipertensión Arterial, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica)
4 Anemia severa o policitemia
5 Desordenes de coagulación, trombosis, tratamiento con anticoagulantes orales
6 Insuficiencia Cardiaca o renal (trasplantados renales)
7 Enfermedades de las coronarias, uso de marcapaso
8 Arritmias o Taquicardias sin tratamiento
9 Accidente cerebro vascular (derrame o trombosis cerebral) o infarto al miocardio (ataque al corazón) en
el transcurso de los últimos doce meses
10 Dolor al pecho o falta de aire al realizar un esfuerzo
11 Infecciones recientes, especialmente de oidos, nariz, garganta
12 Cirugia mayor reciente (últimos tres meses)
13 Embarazo
14 Epilepsia, desmayos o enfermedades psiquiatricas desconcontroladas o sin tratamiento
15 Obesidad (IMC  30) Fumador(a)? Dislipidemia (colesterol alto)?
 Si  No  Si  No  Si  No

Si contestó afirmativamente a alguna de las preguntas en la sección 2, por favor explique (fecha del diagnostico, tratamiento actual, etc).
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Hasta donde sé, la información entregada mas arriba es correcta y verídica . No he intentado tergiversar ni esconder ningún tipo de
información médica que pueda influir en mi autorización para ascender a la División Los Bronces.

Firma del Visitante: _______________________________________________

Revisado por: Fecha: Autoriza Visita Los Bronces

 Si
 No
Declaración Individual de Salud Visita Los Bronces 1
Version 1.0 – Marzo 2011