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Aplicación de la metodología de
Dirección de Proyectos para la
implantación de Lean
en el sector sanitario
Tesis Doctoral
AUTORA:
Isabel Muñoz Machín
DIRECTORES:
Dr. Fernando Alba Elías
Dra. Ana González Marcos
SEPTIEMBRE 2010
Agradecimientos
Gracias a todas las personas que durante estos diez años han trabajado conmigo (y me
han sufrido) en la Unidad de Logística de Fundación Hospital Calahorra. El valor de
este trabajo (en el sentido Lean de la palabra) son ellos. Ellos han hecho que este
sueño pudiera ser una realidad con su trabajo, su esfuerzo y su apoyo. Ellos son el
sexto principio y de ellos, por tanto, el mérito.
Gracias a los diferentes equipos directivos de Fundación Hospital Calahorra por creer
en Lean, a lo largo de estos años, cuando nadie en Sanidad sabía lo que era. Muy en
especial, gracias a mi superior inmediato, Pedro José Peñalva Segura, Director
Económico Financiero y de Servicios Generales y a José Ramón Ayestarán Ruíz-Bazán,
Director Gerente del hospital por el impulso Lean que le han dado a la organización
durante los últimos años y por creer que yo podría ser ese agente del cambio.
Gracias al resto del personal del hospital ya que sin su colaboración y apoyo, nada de
esto hubiera sido posible.
Gracias a mis directores, Fernando y Ana, por su ayuda y sus palabras de ánimo en
todo momento.
Eternamente agradecida a J.O. por confiar, durante tantos años, en que esto no era un
naufragio y que este barco, al final, llegaría a puerto. Si él no hubiese sido la brújula
que me orientaba, jamás hubiese escrito estas líneas.
Gracias a mis padres, por su apoyo incondicional, en los buenos y sobre todo, en los
malos momentos. Gracias por creer que podría llegar hasta aquí. Jamás podré
compensarles lo suficiente por todos sus sacrificios.
Gracias a Carmelo, mi marido, por su infinita paciencia, sus ilimitados ánimos y por
acoger a este “tercer hijo”. Esta tesis se la dedico a él.
Índice
1. Introducción........................................................................................................... 9
1.1 Estructura del documento ............................................................................10
2. Sanidad, descripción del entorno .......................................................................... 13
2.1 Continuo aumento de la demanda ...............................................................14
2.2 Envejecimiento de la población ....................................................................14
2.3 Escasez de recursos ......................................................................................15
2.4 Ineficiencias del mercado .............................................................................18
2.5 Rigidez del sector público.............................................................................18
2.6 Estrategias para el buen gobierno ................................................................19
3. Lean Management ................................................................................................23
3.1 Antecedentes y definición ............................................................................23
3.2 Evolución de Lean Manufacturing ............................................................... 24
4. Lean en Sanidad................................................................................................... 29
4.1 Lean en la Sanidad de Estados Unidos..........................................................35
4.2 Lean en la Sanidad Europea ......................................................................... 37
5. Modelo propuesto de Lean en Sanidad .................................................................41
5.1 Otros modelos Lean en Sanidad...................................................................41
5.2 Enfoques a tener en cuenta ..........................................................................43
5.3 Modelo propuesto ....................................................................................... 48
5.4 Metodología de validación del modelo.........................................................55
6. Validación del modelo........................................................................................... 57
6.1 Fundación Hospital Calahorra ...................................................................... 57
6.2 Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra ..............................58
6.3 Cómo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean.................................63
6.4 Definición del valor.......................................................................................67
6.5 Identificación del flujo de valor..................................................................... 71
6.6 Conseguir que el proceso fluya .....................................................................76
6.7 Ajustar la demanda: Pull............................................................................... 77
6.8 Gestión del Proyecto Kanban .......................................................................82
6.8.1 Análisis DAFO ............................................................................................83
6.8.2 Viabilidad Económica del proyecto ............................................................84
6 Índice
(Will 2009)
Capítulo 1
1. Introducción
Introducción
Las actuales presiones por reducir el imparable aumento del gasto en sanidad, así
como por mejorar la seguridad del paciente, en especial los eventos adversos
(comúnmente denominados errores médicos), ha propiciado la búsqueda de nuevas
herramientas de gestión en Sanidad. La utilización de Best Manufacturing Practices y
en concreto de la filosofía Lean puede dotar a las organizaciones sanitarias de
estrategias de gestión de probado éxito en el sector industrial.
Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos en un informe de 1999 (Institute of
Medicine 1999), los eventos adversos que resultaron con muerte del paciente han
aumentado de 17 a 29 billones de dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los
pacientes que sobrevivieron con secuelas). En cifras absolutas, durante el año 2000
esto supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por
errores médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). El
abismo entre lo que los médicos de EEUU deberían haber hecho por sus pacientes y lo
que realmente se hace, representa más de nueve millones de dólares al año en
pérdidas de productividad y cerca de dos millones de dólares al año en costes
hospitalarios. En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de
dólares. En 2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares. Con una población
envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de las
patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los
investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo
puede ir a peor. South (2005) señala que los ratios nacionales de desperdicio en
sanidad se sitúan entre el 30 y el 40%, pero que la realidad observada en el día a día de
los últimos años ronda el 60%.
La finalidad de esta tesis es proponer un modelo validado de gestión Lean en Sanidad
coherente con sus particularidades e integrado con el resto de los enfoques existentes
en la actualidad en sanidad y, en especial, con la metodología de Dirección de
proyectos, así como la propuesta, a raíz de los resultados obtenidos, de un sexto
10 Introducción
principio complementario a los cinco definidos por Womack y Jones (2003): valor,
flujo, flujo de valor, pull y perfección. Este sexto principio serían las personas.
A lo largo de este trabajo se expone también cómo Lean puede aplicarse en Sanidad
en el conjunto de la organización y de forma transversal a los procesos y cómo la
metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación de Lean
en entornos sanitarios complejos.
que debe pivotar el resto, es decir, si constituye la columna vertebral del pensamiento
Lean. A continuación se cuestiona si la implantación Lean debe ser de arriba a abajo o
de abajo a arriba. En otras palabras, desde el Balanced ScoreCard o desde el Gemba
(lugar donde ocurre la acción). Un concepto inadecuado del valor puede poner en
riesgo toda la implantación Lean. Sobre esto se reflexiona en el cuarto hallazgo. El
concepto de flujo o flujo logístico y sus implicaciones en las estructuras organizativas
de las organizaciones sanitarias centra el siguiente punto. Una interesante reflexión
sobre la Dirección de Proyectos y Lean permitirá aproximar puntos de unión entre
ambos sistemas. El séptimo punto habla de Lean y la gestión de los riesgos, en
especial de la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos sanitarios. El octavo
aspecto a estudiar vincula Seis Sigma como metodología complementaria a Lean.
Para finalizar se cuestiona si Lean y la utilización de sistemas, tecnologías o
aplicaciones informáticas, es decir, recursos que implican inversiones económicas,
debe relacionarse inequívocamente. La discusión de estos nueve aspectos dará pie a
las conclusiones, limitaciones y líneas de trabajo para futuros estudios del siguiente
capítulo.
7.- Conclusiones. Las conclusiones son expuestas en detalle en este capítulo. A modo
de resumen podrían indicarse como conclusiones más importantes de este trabajo las
siguientes:
Envejecimiento de la población.
Escasez de recursos.
80.000
70.000 67.777
60.000
50.000
40.000
30.000 23.560
20.000
10.000
0
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
Figura 2.3.- Gasto sanitario en España según INE
Sin embargo, y como indican algunos autores (Puig 2004), aunque el gasto aumente,
ello no ha de ser necesariamente un hecho negativo o no deseable para la sociedad. Es
necesario medir los costes y las consecuencias en salud de las tecnologías sanitarias,
es decir, su productividad.
La asistencia sanitaria es una demanda colectiva importante, pero también lo son la
seguridad ciudadana, la educación, las obras públicas o la asistencia social. El coste
sanitario sostenible es el que resulta conciliable con la atención de esas otras
demandas públicas, dados unos objetivos de equilibrio económico y presupuestario.
Para tener una idea aproximada de esa sostenibilidad sanitaria, se ha de recurrir a las
comparaciones con otros países. Sin embargo, esta comparación debe hacerse
teniendo en cuenta un factor esencial, que es el modelo de organización elegido. No
es lógico comparar a España con Estados Unidos o Suiza, que tienen sistemas que
pivotan en la oferta y la demanda privadas y que resultan ser notablemente más caros
y menos justos. Incluso, no deja de presentar algunos problemas la comparación con
países europeos con sistemas mutualistas (Francia, Alemania), también más caros y
con un diferente enfoque. Por tanto, la comparación debe hacerse con países que
aplican el modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal y
financiación mayoritariamente pública. Este modelo, que garantiza el racionamiento
de los recursos públicos sanitarios entre todos los ciudadanos, ha demostrado
controlar mejor el gasto total y distribuirlo de forma más equitativa. Aún así, en esas
comparaciones hay que tener en cuenta factores demográficos, como el grado de
envejecimiento y la dispersión de la población, y otros menos cuantificables, como las
Sanidad, descripción del entorno 17
Figura 2.4.- Año 2003. Gasto sanitario en España como % del PIB
Como se puede observar en la Figura 2.4, España está peor posicionada que el resto
de los países europeos con SNS. De hecho, los últimos estudios de la OMS sitúan a
nuestro país en el puesto 29 (de los 191 analizados) en términos de gasto sanitario
sobre PIB (IBM 2004).
Esta visión macro se corresponde con la realidad de la sanidad riojana donde se han
producido incrementos del 24.33% en los gastos sanitarios del hospital de referencia
entre el 2003 y el 2005 (Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja 2003).
18 Sanidad, descripción del entorno
“Es el momento de prestar atención a los hospitales, porque los hospitales de toda
Europa afrontan presiones crecientes y rápidamente cambiantes. Esto incluye el
impacto de los cambios de la población, los patrones de la enfermedad, las
oportunidades de intervención médica con nuevos conocimientos y tecnología, y las
expectativas públicas y políticas. Estos cambios tienen importantes implicaciones en
cómo los cuidados hospitalarios son provistos, porque nuevos tipos de cuidados
requieren nuevas configuraciones de los edificios, personas con habilidades
diferentes y nuevas formas de trabajo”.
Lean Management
3.1 Antecedentes y definición
El término “Lean Manufacturing” o “lean production” fue usado por primera vez por
Womack et al. (1990) en su libro “La máquina que cambió el mundo”. No obstante, sus
principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor Company en los
años cincuenta. Lean Manufacturing recoge la profunda revolución que fue iniciada
por el Sistema de Producción de Toyota (Ohno, 1988) que, en la década de los
ochenta, había saltado las fronteras de Japón para instalarse en los Estados Unidos,
donde Toyota empezó a producir de acuerdo con su sistema, como alternativa al
tradicional sistema de producción en serie.
Ohno caracterizó los objetivos clave del Sistema de Producción de Toyota (Lean) a
través de dos principios clave: mejora continua (eficiencia en la producción a través de
la eliminación del desperdicio o muda) y respeto para los trabajadores (Emiliani,
2006).
Womack y Jones (2003) identifican, en su libro “Lean Thinking”, los cinco principios
para la gestión Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección.
En 1998, el Manufacturing Extensión Partnership (MEP), uno de los programas del
National Institute of Science and Technology (NIST), definió lean como una
sistemática para identificar y eliminar desperdicio (actividades sin valor añadido) a
través de la mejora continua, suministrando el producto a petición del cliente con el
objetivo de la perfección (Buzby et al. 2002).
El término “Lean Manufacturing” fue popularizado por el International Motor Vehicle
Programme (IMVP), formado por investigadores del Instituto de Tecnología de
Massachussets (MIT). Esta organización define lean como una filosofía que,
implementada, reduce el tiempo desde que el cliente realizada el pedido hasta que se
le suministra, eliminando las fuentes de desperdicio en el flujo de producción (Bhasin y
Peter 2006).
24 Lean Management
Strab and Ward (2007) proponen la siguiente definición para recoger otras facetas
relacionadas con Lean Manufacturing, como la implicación de los proveedores o la
reducción de la variación de los procesos (Seis Sigma): “Lean Manufacturing es un
sistema integrado socio-técnico cuyo principal objetivo es eliminar el desperdicio,
reduciendo o minimizando, al mismo tiempo, proveedor, cliente y variación interna”.
La filosofía Lean Manufacturing ha sido recientemente ligada a Seis Sigma para crear
una metodología que maximiza la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce
costes y maximiza valor para el cliente. Esta metodología es conocida como “Lean
Seis Sigma” (Elshennawy 2004; Mortimer 2006).
Ohno define 7 tipos de desperdicios o muda (Womack, 2005) a eliminar:
Defectos (en los productos).
Sobreproducción de bienes no necesarios.
Existencias de productos esperando procesamiento.
Procesamiento innecesario.
Movimientos (de personal) no necesario.
Transporte (de productos) innecesario.
Espera (de los empleados debidas a que el equipo de procesamiento ha de
terminar su tarea o a que se debe finalizar una actividad precedente).
El MEP identifica ocho tipos de desperdicios o mudas: sobreproducción, movimiento,
inventario, espera, transporte, personal infrautilizado, reprocesos y defectos. Texas
Manufacturing Center añade un noveno muda: material de desecho (Buzby et al.
2002).
para algunos propósitos, como explicar las diferencias entre los nuevos sistemas de
producción (sistemas de desperdicio mínimo) y los tradicionales. Otra forma de
identificar y diferenciar ambos sistemas es bajo la denominación “push-pull” (Weller
et al. 2005). En los sistemas tradicionales “push” la producción se planifica en función
de estimaciones de las futuras demandas, siendo “empujada” hacia el mercado
mientras que los nuevos sistemas de producción “pull” trabajan contra pedido del
cliente, es decir, es la demanda la que “tira” del sistema.
Algunos autores señalan una evolución de Lean Manufacturing hacia otros nuevos
modelos. Poesche (2002) aventura una evolución biológica de la etapa Lean hacia
“agile manufacturing”, que no necesariamente debe implicar la desaparición de la
etapa precedente. El nacimiento de los principios de agile manufacturing está
marcado por la constitución del Forum Agile por un grupo de investigadores del
Instituto Iacocca de la Universidad de Lehigh, EEUU, en el año 1991. Este sistema
podría describirse con la siguiente ecuación (Ramesh and Devadasan 2007) :
Lean en Sanidad
Las aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad pueden considerarse escasas y
muy recientes. De hecho, incluso en un contexto más amplio, las referencias a la
Dirección de Operaciones (DO) en empresas de servicios lo son. Domínguez Machuca,
González y Aguilar realizaron en el 2007 un estudio sobre el estado de la investigación
de la Dirección de Operaciones en empresas de servicios (DOS). Para ello
seleccionaron seis revistas de prestigio para la publicación de los resultados de la
investigación de Dirección de Operaciones, que, por orden alfabético resultaron ser:
Internacional Journal of Operations and Production Management (IJOPM),
Internacional Journal of Productions Economics (IJPE), Internacional Journal of
Production Research (IJPR), Journal of Operations Management (JOM), Production
and Inventory Management (PIM) y Production and Operations Management (POM).
El total de artículos de DOS localizados en el estudio (1997-2002) ascienden a 155.
Comparando estas cifras con el total de artículos de DOS en los sexenios 1982-1987 y
1992-1997 se observa un claro crecimiento en términos absolutos; 23 en el primero, 53
en el segundo y 155 en el tercero. Sin embargo para tener una visión más clara sobre
este tema, conviene analizar la evolución en términos relativos, la cual revela que, en
realidad, parece haberse producido un decrecimiento entre los primeros sexenios
6,35% y 2,71%, seguido de una recuperación en el tercero 4,7%. Analizando por
sectores el periodo 1997-2002, los tres sectores que más destacan son el de
Distribución comercial (24.5% - 38 artículos), Sanidad (14.2% - 22 artículos) y
Transporte (9,7% - 15 artículos), representando en conjunto el 48,4% del total.
Puesto que Lean Manufacturing se originó a partir de empresas de naturaleza
industrial, podría argumentarse que en el sector servicios y en especial en el sector
sanitario esta filosofía no encaja. Precisamente, los padres del pensamiento Lean,
Womack y Jones (2003), defienden la aplicación de Lean en el sector sanitario. Ellos
argumentan que el primer paso para su implantación es poner al paciente en primer
plano e incluir tiempo y confort como indicadores claves del sistema (Kollberg,
Dahlgaard and Brehmer 2007). Estos autores analizan en su estudio cómo los 5
30 Lean en Sanidad
principios Lean de Womack y Jones (Valor, Flujo de valor, Flujo, Pull y Perfección) son
transformados en factores clave de éxito e indicadores de rendimiento en los servicios
sanitarios suecos.
Esta sensibilización por la necesidad de la implantación de Lean en el sector sanitario
empieza a ser ampliamente reconocida, incluso desde organizaciones en principio
ajenas a este sector. La Agencia Estadounidense de Protección Ambiental (2003)
describe en su informe “Lean Manufacturing y Medio Ambiente” ejemplos de
hospitales (Virginia Mason) que han utilizado Lean para reducir el desperdicio o muda
y aumentar la eficiencia en la satisfacción de las necesidades del cliente/paciente.
Jacobson y Johnson (2006) analizan en su trabajo las razones por las que Lean puede
ser aplicado con éxito en el sector sanitario:
Los argumentos anteriores cobran más sentido si se tiene en cuenta que los errores
médicos que resultaron con muerte del paciente han aumentado de 17 a 29 billones de
dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los pacientes que sobrevivieron con
secuelas) (Institute of Medicine 1999). En cifras absolutas, durante el año 2000 esto
supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por errores
médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). Más de
200.000 personas mueren al año por problemas de calidad claramente asociados a
carencias de los sistemas de información (infecciones adquiridas en hospitales,
reacciones adversas a medicamentos, y errores médicos). Sólo el cáncer y las
enfermedades del corazón son responsables de más muertes que los errores del
Lean en Sanidad 31
propio sistema (Lorca y Jadad 2009). El abismo entre lo que los médicos de EEUU
deberían haber hecho por sus pacientes y lo que realmente se hace, representa más
de nueve millones de dólares al año en pérdidas de productividad y cerca de dos
millones de dólares al año en costes hospitalarios (Varkey, Reller y Resar 2007).
En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de dólares. En
2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares (Panchak 2003). Con una
población envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de
las patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los
investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo
puede ir a peor. Los ratios nacionales de desperdicio en sanidad se sitúan entre el 30 y
el 40%, pero la realidad observada en el día a día de los últimos años ronda el 60%.
Panchak (2003) describe en su artículo varias aplicaciones de Lean en hospitales (ver
Tabla 4.1) que ilustran como puede reducirse este desperdicio o muda.
El objetivo del presente capítulo es mostrar la revisión de la literatura en relación con
las prácticas referentes a Lean Manufacturing y Lean Seis Sigma en el entorno
sanitario. La necesidad de optimizar los recursos destinados a sanidad está
ampliamente documentada (Maman 2004; Cervera 1999; European Union 2006;
McKee 2002) y es una permanente obsesión para la mayoría de los países. De hecho,
uno de los objetivos estratégicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe
anual del 2007 (WHO 2007) pretende mejorar los servicios de salud a través de
mejores políticas, financiación, estrategias de personal y de gestión, basadas en datos
y evidencias científicas.
En las tablas 3.1 y 3.2 se recogen, a modo de resumen, las aplicaciones Lean y Lean
Sigma en hospitales y organizaciones sanitarias detectadas en la revisión de la
literatura, así como los beneficios obtenidos.
Referencia
País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas
(autor, año)
Con una inversión de 1.5 millones de dólares se han
Baxter Healthcare Corporation. Plantas obtenido ahorros anuales de 2.5 millones de dólares en
Davis, 1995 EEUU Inventario final e intermedio
de fabricación en Texas y México mano de obra directa y de 1 millón en mano de obra
indirecta.
Tiempo en el área de recuperación se reduce de 90 a 62
Community Medical Center in Missoula,
EEUU Cirugía Ortopédica minutos.
Montana
El acceso a los cuidados del paciente mejora un 20%.
Intermountain Health Care in Salt Lake Informática, laboratorio, quirófano,
EEUU No disponibles
City hospitalización
Panchak, 2003
2002- ahorros de 3,7 millones de dólares
Mejora de la recogida informática de datos en un 38%.
Wellmark Blue Cross Blue Shield, Des
EEUU Procesos administrativos Mejora del tiempo de respuesta del call center en un
Moides
90%.
2003- ahorros de 2 millones de dólares
Cuidados respiratorios Reducción del inventario de material de cuidados
Panchak ,2003 respiratorios en un 40 to 50%.
Radiación oncológica El personal de radiología oncológica redujo el tiempo que
Neurath, 2003 Virginia Mason Medical Center in
EEUU el paciente tardaba en abandonar el departamento de 42
Scotchmer, 2006 Seattle, Washington
minutos a 15.
Reece, 2007
Quimioterapia El tiempo de espera para quimioterapia se redujo de 4
horas a 90 minutos.
Pexton y Young,
2004
Charleston Area Medical Center (CMAC) Prevención de infecciones quirúrgicas 91% mejora. 0 sigma a 2.81 sigma. 1 millón dólares
EEUU
, West Virginia anuales ahorros.
Varkey, Reller y
Resar, 2007
Sunyog, 2004 EEUU DSI laboratories, Florida Laboratorio Ahorros de más de 400,000$ el primer año
Reducción de las horas extras en un 60%
Johnson et al, EEUU Hospital en central Texas Urgencias Mejora de la insatisfacción de los pacientes en relación
2004 con los largos tiempos de espera en urgencias. Datos no
disponibles.
Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos
32
Referencia
País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas
(autor, año)
Yabut y Thomas, Documentación completada. Del 69% al 99%.
EEUU Children’s Hospital, Central Ohio Programación e información clínica
2004 Ahorros potenciales anuales de $1,096,898.91.
Tiempo desde que se produce el registro en urgencias
Kaiser y Dykstra, Cincinnati Children’s Hospital Medical PCAPI iniciativa (Patient Care and Access
EEUU hasta que el paciente llega a la unidad de destino se ha
2004 Center Process Initiative)
reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses.
Reducción de los errores del 0.33% al 0.14% en cinco
meses.
Esimai, 2005 EEUU Mid-sized hospital Errores en medicacion
Ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares
anuales.
3,000 pruebas adicionales al año.
Bahensky, Roe y The University of Iowa Hospital and
EEUU Tomografía Computerizada Incremento del beneficio neto en aproximadamente
Bolton, 2005 Clinic (UIHC)
750,000$.
Park Nicollet atiende al doble de pacientes cada día.
Wessner , 2005
40.000 piezas de instrumental menos son utilizadas al
Peota, 2006 Endoscopia.
Park Nicollet Health Services (PNHS), mes.
Park Nicollet (Resultados similares en los
EEUU Minneapolis 7,5 millones de dólares de beneficios en el 2004 a partir de
Health Services, departamentos de cáncer, corazón,
85 RPIWs (Talleres Rápidos de Mejora de Procesos).
2007 urgencias y curas)
5,4 millones de dólares de beneficios en el 2005 fruto de
los RPIWs.
Mejora del departamento de urgencias haciéndolo más
Pondle et al, 2006 EEUU Union Hospital, Terre Haute, Indiana Urgencias orientado al paciente, eficiente y rentable. Datos no
disponibles.
Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos (continuación)
33
Referencia
País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas
(autor, año)
Con el thesaurus específico del hospital, el 93.7% de las
Schaarschmidt,
Clínica de Cirugía Pediátrica, historias pudieron ser codificadas correctamente frente al
Osada y Köpcke, Alemania Codificación de diagnósticos
Universidad de Münster 13.1% de las historias codificadas con el estándar
1997
internacional ICD-9.
Van den Heuvel, Reducción del lead time, considerando como tal la
Países Canisius Wilhelmina Hospital In
Does y De Urgencias duración del tratamiento completo desde que se entra
Bajos Nijmegen
Koning, 2006 hasta que se sale de urgencias, en un 20%.
Contratación de personal – 36.000€ al año
Contratación de personal
De Koning et al, Países Tiempos de ocupación de quirófanos – Promedio hora
Red Cross Hospital in Beverwijk Tiempos de ocupación de quirófanos
2006 Bajos comienzo intervenciones de 8:35 am a 8:15 am
Mantenimiento
Mantenimiento – 200.000€ ahorros
Scotchmer, 2006 UK Bolton Hospitals NHS Trust Cuidados de pacientes El promedio de tiempo que los pacientes permanecen el
hospital se ha reducido de 34,6 días a 23,5.
Banco de sangre El tiempo de procesado de las muestras de sangre se ha
reducido en un 90%.
UK Hereford Hospitals NHS Trust Lista de espera quirúrgica La lista de espera de 3 a 4 meses se ha reducido a 30
minutos.
Sharma et al, Alemania Seis hospitales (datos del 2002) Ordenes de trabajo de mantenimiento 30-50% reducción del tiempo de resolución de las órdenes
2007 de trabajo.
Tabla 4.2: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad Europea
34
Lean en Sanidad 35
(Kaiser and Dykstra 2004) para mejorar la atención al paciente y el proceso de acceso
al hospital. Algunas de las mejoras conseguidas están relacionadas con el tiempo
desde que se produce el registro en urgencias hasta que el paciente llega a la unidad
de destino, tiempo que se ha reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses.
Children’s Hospital en Ohio Central (Yabut and Thomas 2004) ha trabajado la técnica
Lean en el área de programación e información clínica. La documentación
correctamente recogida ha mejorado de un 69 a un 99% y el cúmulo de las mejoras
implantadas ha originado unos ahorros potenciales anuales estimados en
1.096.898,91 de dólares.
Bahensky, Roe y Bolton (2005) exponen en su trabajo cómo la aplicación de técnicas
Lean Sigma ha mejorado el departamento de radiología del hospital Universitario de
Iowa (EEUU), permitiendo la realización de 3,000 tomografías computerizadas más al
año e incrementando en 650,000€ los beneficios del departamento. La conjunción de
ambas metodologías ha permitido, desde el punto de vista de Seis Sigma, reducir los
defectos reduciendo la variación de los procesos y, desde la perspectiva Lean, reducir
el “lead time” eliminando el desperdicio o muda. Esimai (2005) describe mejoras aún
más significativas aplicadas a la reducción de los errores en la medicación en un
hospital de tamaño mediano. Además de una reducción de los errores del 0.33% al
0.14% en cinco meses y de un ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares
anuales, se mejoró la satisfacción de los pacientes y de los profesionales.
empezado el viaje Lean es el Hospital Bolton NHS Trust. Lean ha sido utilizado con
éxito para reducir el promedio de tiempo que los pacientes permanecen en el hospital
de 34,6 días a 23,5. El principal método para llevar a cabo estos cambios ha sido
considerar la cadena de valor en su conjunto, analizando cómo el paciente viaja a lo
largo de todo el proceso. El hospital de Bolton ha llevado a cabo espectaculares
cambios que han hecho que sus departamentos de accidentes, urgencias y laboratorio
de anatomía patológica funcionen en la mitad del espacio que utilizaban
anteriormente. Bolton ha usado la técnica kaikaku para implantar cambios rápidos.
Estos talleres multidisciplinares pretenden resolver un problema en cinco días y
funcionar con el nuevo sistema al siguiente lunes. Cuando se rediseñó el banco de
sangre, el equipo de trabajo invadió el parking y utilizó maquetas de cartón de los
equipos para modelar su ubicación ideal en el laboratorio. Se pretendía con ello
reducir el número de pasos que los técnicos llevaban a cabo para procesar las
muestras. Menos pasos implica menos tiempo andando, lo que significa un servicio
más rápido. De esta forma el tiempo de gestión de las muestras se redujo en un 90%.
Después de un taller kaikaku y del análisis del mapa de valor añadido del proceso, el
Hospital Hereford NHS Trust redujo la lista de espera de 3-4 meses a 30 minutos
utilizando técnicas Lean.
La revisión de la bibliografía no aporta evidencias de implantación en España, aunque
algunas fuentes, como la web de Google Map; Healthcare Organizations with Lean
Efforts (2010) señalan el Consorci Sanitario Integral de Cataluña y Fundación Hospital
Calahorra (La Rioja) como organizaciones sanitarias con evidencias en su página web
de implantación Lean.
Capítulo 5
5. Modelo propuesto de Lean en Sanidad
El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS 2005) ha definido como las principales
herramientas Lean aplicables en Sanidad las que se indican en la Figura 5.2. Aunque,
en esto caso, las técnicas aparecen como un mero listado sin una relación entre las
mismas, ni de temporalidad, ni de causalidad, ni una vinculación con las cinco etapas
de Womack y Jones o los principios de Taiichi Ohno.
Hasta este punto, las carencias presentadas por los modelos anteriores permiten
identificar que el modelo propuesto debe incluir, como mínimo, los siguientes
aspectos:
El quinto principio Lean hace referencia a que no hay límite en el proceso de reducción
de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos mientras que, a la vez, se ofrece un
producto/servicio más cerca de lo que el consumidor/usuario/paciente
verdaderamente desea. Aunque Womack y Jones bautizaron este quinto principio
como perfección, la idea que subyace es la de la mejora continua o ciclo de mejora
PDCA (planificar, hacer, verificar, actuar). Esta técnica fue desarrollada por Shewart y
Deming como opción para abordar los proyectos de mejora sobre los procesos
propios, externos o internos.
El modelo propuesto debe integrar el ciclo PDCA como forma de asegurar la mejora
continua de los procesos (Figura 5.6).
Modelo propuesto de Lean en Sanidad 45
• Enfoque al cliente
• Liderazgo
• Participación del Personal
• Enfoque basado en procesos
• Enfoque de Sistema para la Gestión
• Mejora Continua
46 Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Los principios sobre los que se asienta el modelo EFQM 2010 se ilustran en la Figura
5.8.
Modelo propuesto de Lean en Sanidad 47
Como se verá más adelante en la explicación del modelo, muchos de estos principios
están estrechamente relacionados con los principios Lean.
En el capítulo 2 se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofía o como
conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir
que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la organización, y
que como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su éxito. El sector
sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación sistemática de la
Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estándar o
referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos,
PMBOK (Project Management Institute 2008) es una norma reconocida en la
profesión de la dirección de proyectos.
Esta norma identifica las siguientes nueve áreas de conocimiento en la Dirección de
Proyectos:
Recapitulando los aspectos y/o consideraciones anteriores, los hallazgos que deben
ser considerados para la definición de un modelo Lean en el sector sanitario son:
Balanced ScoreCard
Ciclo PDCA
Estandarización (normas ISO)
Gestión del riesgo (PAS 99)
Principios de Gestión de la Calidad
EFQM
Dirección de Proyectos
Alcance
CLIENTES Resultados Añadir valor a Enfoque al JIT Estandarización
en clientes los clientes cliente Calidad Kanban Pull Valor Layout
VSM
TPM
Tiempo Gestión Integral
Gestionar por Enfoque basado en de los riesgos: 3 1
procesos procesos SMED Eliminación 7 Mudas
PROCESOS
INTERNOS
Procesos Riesgos seguridad del
paciente y MUDA
gestión de Jidoka 5S
Creatividad e Enfoque basado en
riesgos
innovación hechos para la toma de
sanitarios
Flujo Flujo de valor
Crear alianzas decisiones Adquisiciones Takt time 2 Poka-Yoke
Gestión Visual
Alcanzar el éxito
gracias a las
personas
FORMACION &
Personas Participación del personal Recursos Humanos
Compromiso de Personas Shojinka
CRECIMIENTO
los trabajadores (el sexto principio)
Asumir la
Células de trabajo
responsabilidad de
un futuro sostenible
Figura 5.9 Propuesta de modelo Lean en Sanidad y su relación con otros enfoques
49
50 Modelo propuesto de Lean en Sanidad
Lean debe servir para desplegar el Plan Estratégico o Balanced ScoreCard (BSC) de la
organización. De ahí que el modelo esté visualmente descrito considerando las 4
perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes,
Procesos internos y Formación y Crecimiento.
Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la dimensión
de clientes, ya que el punto de partida básico para el pensamiento Lean es el valor y
éste sólo puede definirlo el consumidor final. Además, solamente es significativo
cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a
menudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio
concreto, en un momento determinado (Womack y Jones 2003).
Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debería producir un bien o
servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo, seguir de
verdad esta regla en la práctica es un poco más complicado. Los sistemas kanban, en
los que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudarnos a equilibrar
estos movimientos. Los sistemas sanitarios parecen, a priori, el ejemplo
paradigmático de producción pull. Las intervenciones quirúrgicas o las consultas, por
ejemplo, se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otro
tipo de actividades sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia a
realizar una gestión push como una forma de gestión conservadora para garantizar en
todo momento el suministro de material. En las próximas páginas se presenta un
ejemplo práctico de cómo estas áreas también son susceptibles de una gestión “pull”.
En la perspectiva de procesos internos del BSC se encuentran los principios de Flujo de
Valor y Flujo. El análisis del Flujo de Valor de los procesos internos mostrará la
existencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo: (1) se descubrirán muchos
pasos cuya creación de valor es inequívoca, (2) pasos que no crean valor alguno, pero
que son inevitables de acuerdo con los recursos actuales. Estos pasos son
denominados muda tipo uno y (3) pasos adicionales que no crean valor alguno y que
pueden evitarse de modo inmediato. Son los denominados muda tipo 2. Con el
concepto de Flujo se pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan en
los procesos internos.
El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfección, sugiere que los
cuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un ciclo
PDCA. Cuanto más muda de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se detecten y
eliminen, otros nuevos surgirán, por lo que es necesario gestionarlos de la forma
adecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del “despliegue
de la política adecuada” (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en
Modelo propuesto de Lean en Sanidad 51
Los capítulos en los que se desarrolla cada una de las fases del esquema de Eisenhardt
se identifican también en la Figura 5.10. En el siguiente capítulo se describe como se
ha realizado la validación del modelo sobre una aplicación real en un hospital.
Capítulo 6
6. Validación del modelo
Ingeniería Logística
Sello Excelencia Europea Q plata 2006 Jidoka: Pantallas táctiles quirófano- Oftalmología
Comité Seis Sigma. 2 Black Belt, 16 Green Belt.
Figura 6.4.- Hitos de Calidad & Lean-Seis Sigma en Fundación Hospital Calahorra
62
Validación del modelo 63
stock con material de otras unidades, tiempos muertos esperando que llegase
el pedido y paralelamente una acumulación de pedidos imposibles de servir.
Gestión Tradicional
Indicadores
2004
Stock almacén general 431.000,00€
Stock almacén Quirófano 121.200,00€
Stock almacén Digestivo 25.311,70€
Stock almacén Urgencias 13.051,11€
Sustituciones de personal 25
Albaranes incorrectamente registrados 3%
Productos con error en inventario 12,49%
Importe productos con error en inventario 3,90%
Roturas de stock (mensuales) 47 enero 2004
Tiempo medio de reposición almacenes unidades 24 horas
Tiempo medio reposición prótesis y depósitos 16 horas
REQUISITOS
FUNCIONALES (y's)
cómo se satisfacen los
requisitos del cliente
Disponibilidad/accesibilidad
PRIORIDAD DEL CLIENTE
Actualización pactos
REQUISITOS DEL
Gestión Lean
CLIENTE (Y's)
información
consumo
TOTAL
Entrega Inmediata 5 1 5 1 9 225
Cero roturas stock 9 5 1 1 9 405
Minimización
5 1 1 9 5 225
burocracia
Información sobre
1 1 5 9 5 225
consumos/productos
Optimización del
1 1 1 9 1 9
catálogo de productos
Mayor accesibilidad
1 5 5 1 1 25
(e-mail, teléfono)
Mejor gestión de
5 1 5 1 5 125
caducidades, mermas
Reducción errores 1 5 1 1 5 25
TOTAL 72 76 84 188
Relaciones: 9- fuerte / 5-media / 1-débil
Figura 6.5.- QFD para el análisis de valor de la función Logística
Percepción del
Actividad Responsabilidad personal asistencial de
estas tareas
Inventario de necesidades Personal Asistencial MUDA
Redacción del pedido Personal Asistencial MUDA
Transmisión de los datos Personal Asistencial MUDA
Preparación del pedido Personal Logística
TOTAL
los requisitos del
cliente
proveedores
Poka-yoke
productos
Kanban
kaizen
Jidoka
Gestión Lean 9 9 1 1 5 5 1 2025
TOTAL 81 5 9 45 45 9
Una vez identificada cuál es la definición de valor para el cliente, el siguiente apartado
presenta el segundo principio Lean: el flujo de valor.
72
Validación del modelo 73
El análisis del flujo de valor muestra la existencia de tres tipos de acciones a lo largo
del mismo: se descubren muchos pasos cuya creación de valor es inequívoco, se
descubren muchos otros pasos que no crean valor alguno, pero son inevitables de
acuerdo con la tecnología actual y los recursos disponibles –muda tipo I– y surgen
pasos adicionales que no crean valor alguno y pueden evitarse de modo inmediato –
muda tipo II– (Womack y Jones 2003).
Esta clasificación permitió identificar que los mudas tipo II, aquellos que pueden
eliminarse de forma inmediata, podían ser corregidos mediante una inversión mínima:
74 Validación del modelo
Uno de los primeros pasos que tuvo que ser llevado, y que sirvió de base para el resto
de técnicas Lean, fue la mejora del lay-out de los procesos logísticos. El espacio físico
destinado al almacén general del hospital no había sido concebido como tal, sino
como una lavandería, por lo que había importantes carencias (multitud de pequeños
habitáculos, ordenadores y fax alejados de los puntos de uso, puestos de trabajo poco
ergonómicos) que hacían que los procesos de recepción, almacenaje y expedición de
mercancías se eternizasen. Un nuevo lay-out, en cuyo diseño participaron todos los
miembros de la unidad, permitió disponer de un espacio diáfano para el
almacenamiento del material.
Esta nueva distribución permitió diferenciar claramente los circuitos de entrada y
salida de material, así como delimitar áreas de recepción, expedición y tratamiento de
producto no conforme. La organización aleatoria del material (identificado como
muda tipo I) fue corregida al establecerse una nueva configuración en la que los
productos se distribuían por familias dejando el material con mayor rotación más
cerca de la salida y el de menor rotación en la parte más alejada. Se habilitó también
una zona de palets con fácil acceso y se utilizó el habitáculo más pequeño para
almacenar pequeño producto de gran valor económico susceptible de mayores
descuadres de inventario por “pérdida desconocida”.
La nueva distribución en planta contempló también la colocación del material con
mayor rotación cerca de la salida y en alturas ergonómicas de tal forma que se
optimizase al máximo el tiempo destinado al picking. Los puestos de trabajo se
diseñaron con criterios ergonómicos de tal forma que se eliminaran traslados
innecesarios a impresoras, faxes, teléfonos, utillajes, etc.
Las figuras 5.8 y 5.9 muestran el diseño del Almacén General antes y después de la
revisión del lay-out.
Validación del modelo 75
Abordar los mudas tipo I presentaba serios problemas al chocar frontalmente con la
organización del trabajo de áreas tradicionalmente enfrentadas y con diferente
dependencia jerárquica. La pista sobre cómo enfocar la solución la proporcionó el
tercer principio Lean: Flujo.
76 Validación del modelo
Este control del flujo del proceso permitiría a Logística conocer los consumos reales,
las caducidades, mermas y obsolescencias del material así como la ubicación de los
productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las
roturas de stock ficticias. La reducción del tamaño de los lotes (en este caso el de los
pedidos) se conseguirá en este caso incrementando la frecuencia de los pedidos, pero
para conseguir todo ello será necesario aplicar el cuarto principio del pensamiento
Lean: Pull.
La simplicidad del sistema hace la utilización del Kanban sea realmente operativo
proporcionando las siguientes ventajas:
• Análisis DAFO
• Viabilidad económica del proyecto
• Análisis de riesgos- AMFE
• Plan de acción contra riesgos
• Cronograma
Análisis Análisis
Interno Externo
• Imposición desde Logroño de
• Necesidad de inversión
un sistema centralizado que
económica.
bloquee el proyecto.
• Falta de implicación del personal
• ¿Posible dependencia con los
sanitario para la implantación y
sistemas informáticos?.
mantenimiento del sistema.
• Posibilidad de que el proyecto
• Difícil justificación económica de
no pase de ser un piloto al
las mejoras en la gestión.
implicar varios ejercicios
D A
Importe unitario
Nº armarios 14 14 1.316,55 €
de cada armario
Coste hora
Horas improductivas
240 240 0 20€ auxiliar
personal almacén
administrativo
Coste hora
Dedicación kanban
41,67 40,83 20€ auxiliar
personal almacén
administrativo
Nº líneas picking
2500 2450
estimadas 2004
Nº productos en kanban 203 182
Tiempo preparación
pedido Coste hora
81,20 81,20 1 30€
supervisora
(anual en horas)
Coste hora
Tiempo reposición (en
83,33 81,67 2 20€ auxiliar
horas)
enfermería
Coste hora
Control inventarios
13,53 12,13 3 20€ auxiliar
caducidades
enfermería
Importe unitario
Revisión pactos 6,77 6,07 4 30€
de cada armario
Ahorro stock 7.000€ 7.000€ 5
Disminución de
3.000€ 3.000€ 6
consumo
0,- Tiempo esperando que llegue el pedido. Devoluciones a almacén de material pedido por exceso o
incorrectamente. Pedidos extras. Se estiman 5 horas semanales.
1,- Se estima 2 productos por minuto. Pedido una vez por semana.
2,- Se estima 2 minuto por línea de picking.
3,- Dos veces al año
4,- Una vez al año
5 y 6,- Estimado
Beneficio
Beneficio
Ahorros Gastos años
año 1
sucesivos
Nº armarios 36.863,40 €
(a)
Dedicación kanban
1.650,00 €
personal almacén
Horas improductivas
9.600,00 €
personal almacén
Tiempo preparación
pedido 4.872,00 €
(anual en horas)
Tiempo reposición (en
3.300,00 €
horas)
Control inventarios
513,33 €
caducidades
Revisión pactos 385,00 €
Ahorro stock 14.000,00 €
(a)
Disminución de consumo 6.000,00 €
TOTAL 38.670,33 € 38.513,40 € 156,93 € 23.020,33 €
(a) Sólo primer año
De la Tabla 6.8 y 5.9 se desprende que la viabilidad económica del proyecto estaba
justificada, por lo que se aprobó el pilotaje.
Para ello, se estructura en función de los Grupos de Procesos, tal como se muestra en
la Tabla 6.10.
Para aquellos casos en los que existe un riesgo significativo se nombró una persona
responsable con suficiente responsabilidad, autoridad y medios para gestionarlo.
La probabilidad de que ocurran los riesgos identificados se evaluó en base a los datos
y experiencias de proyectos anteriores.
En las siguientes tablas se presenta el análisis cualitativo realizado, así como la
planificación de la respuesta a los riesgos identificados.
1. LIDERAZGO
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
Falta de dedicación de la
Coordinadora Punto 1 del Plan
1 Coordinadora Logística y/o 75%
Logística Contingencias
Técnico Ingeniería Logística.
88
2. DEFINICIÓN
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
3. PLANIFICACIÓN
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
89
4. ORGANIZACIÓN
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
Tecnol.
19 Demasiada complejidad para los 50% Punto 19 del Plan
Gerente
recursos disponibles Inform. Contingencias
90
5. CONTROL
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
91
6. TERMINACIÓN
IMPACTOS
PROBA- POSIBLE PLAN DE
Nº RIESGO RESPONSABLE
BILIDAD CONTINGENCIA
Coste Calendario Calidad Personas Otros
92
PLAN DE CONTINGENCIA
LIDERAZGO
PROBABI-
Nº RIESGO RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO
LIDAD
93
DEFINICIÓN
PROBABI-
Nº RIESGO RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO
LIDAD
94
PLANIFICACIÓN
PROBABI-
Nº RIESGO RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO
LIDAD
95
ORGANIZACIÓN
PROBABI-
Nº RIESGO RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO
LIDAD
96
CONTROL
97
TERMINACIÓN
98
Validación del modelo 99
Logística +
Personal Formación
Asistencial
Fase Inicial Definición número de puntos kanban necesarios
Cuántos armarios se requieren
Ubicación de los armarios
Logística + ¿Qué artículos se van a a gestionar de esta
Diseño almacén forma: fungible, gran volumen, farmacia?
Personal
kanban ¿Cuánto stock vamos a tener de cada producto?
Asistencial
Organización física de los productos en los
armarios
Etiquetado de ubicaciones en armarios
Fase Implantación
Fase Mejora
Figura 6.15.a.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 1.
100
mar-05 abr-05 may-05 jun-05 jul-05 ago-05 sep-05 oct-05 nov-05
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes x x x x x
Compra del equipamiento x
Instalación del equipamiento x x x
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
2,3,- Carga de los almacenes kanban
Carga de material x
Etiquetado provisional productos y ubicaciones x
Puesta en funcionamiento x
2,4,- Formación a todo el personal
Breves charlas por los coordinadores de enfermería x x x x x
Información sobre kanban x x x x x
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software x
Impresora etiquetas kanban (Definitivas) x
Parametrización Navision para ubicaciones kanban x x x
3,2,- Tarjetas kanban definitivas
Colocación nuevas tarjetas kanban x
3,3,- Actualización base de datos Navision
Incorporación de los stocks en Navision x
Incorporación de las ubicaciones en Navision x
Figura 6.15.b.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 2 y 3.
101
102 Validación del modelo
Análisis Análisis
Interno Externo
• Demasiadas personas montando el
kanban.
• Dar por hecho que las plantas 1 y 2
eran “gemelas”, cuando resultó no
serlo. • Desconocimiento en
• Falta de criterio consensuado profundidad de los proveedores
sobre el número de puntos kanban. sobre el sistema kanban.
• Pérdida de tiempo imprimiendo • Falta de integración de los
etiquetas provisionales. proveedores en las siguientes
• No estaba resuelto técnicamente fases del proyecto: pistola
los volúmenes especiales. lectora tarjetas, conexiones
• Múltiples criterios colocación informáticas, etc…
tarjetas.
• Sistema de colocación de las
tarjetas.
• Formación “que se olvida”.
• Inseguridad respecto a dónde
están las cosas y/o cómo
buscarlas. D A
F O
• Excelente colaboración Dirección
• Voluntad de la Dirección de
del hospital.
extender el proyecto al resto
• Grandes cantidades material del hospital.
devuelto al almacén.
• Interés del SERIS sobre el éxito
• Implicación personal sanitario. del proyecto.
1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1) y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2)
103
Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió
104
Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió
La dirección aprueba la
1,- Teclear a mano las tarjetas en el sistema
La lectura in-situ de las tarjetas exige un opción 3, supeditado a la
informático. 2,- Instalar pistolas en almacén para
Lectura de las tarjetas. ago-04 sistema de pistolas inalámbricas (no aprobación del proyecto para
lectura. 3,- Instalar pistolas para lectura in-situ en
incluidas en el presupuesto del proyecto). su extensión a todo el
las unidades.
hospital.
1 y 2. Considerar como
Retraso en el tiempo de carga de productos. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en
Dar por hecho que las plantas 1 y 2 eran criterio general la posibilidad
ago-04 Replanteamiento de algunos casos cuenta la posible extrapolación si se extiende el
“gemelas”, cuando resultó no serlo. de armarios "gemelos" no de
particulares debido a volúmenes especiales. proyecto al resto del hospital.
almacenes "gemelos".
Carga de material en
OEUH2
1 y 2. Se tuvo que comprar
algunos complementos
Retraso en el tiempo de carga de productos. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en
No estaba resuelto técnicamente los especiales, por ejemplo,
ago-04 Replanteamiento de algunos casos cuenta la posible extrapolación si se extiende el
volúmenes especiales. portasondas, o acondicionar
particulares debido a volúmenes especiales. proyecto al resto del hospital.
algún hueco para grandes
volúmenes
Excesivo tiempo desde que recibieron la 1,- Potenciar en estas primeras fases la formación
Breves charlas por los
formación los coordinadores hasta que la hacia los coordinadores. 2,- Que la formación la 2. Logística asume la
coordinadores de Formación “que se olvida”. sep-04
trasmiten; "se olvidan cosas" o no se haga el personal de Logística, al ser los expertos formación
enfermería
trasmiten adecuadamente. del tema.
105
Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió
Imposibilidad de ejecutar 1.
Cambios en el diseño de Presión por la parte asistencial de que Disparidad de criterios y métodos de
nov-04 1,- Consensuar criterios con los coordinadores. Se estableció entre
los almacenes kanban cada unidad es "diferente". trabajo.
directores.
106
Validación del modelo 107
Código Unidad
AD ATENCION DOMICILIARIA
ALEC ALERGOLOGIA CONSULTA
ANRC ANESTESIOLOGÍA CONSULTAS
APA ANATOMÍA PATOLÓGICA
CARC CARDIOLOGÍA CONSULTA
CGDC CIRUGÍA GENERAL CONSULTAS
DIA HEMODIÁLISIS
DIGC DIGESTIVO CONSULTA
DIGP DIGESTIVO PRUEBAS
ENDC ENDOCRINO CONSULTAS
GINC GINECOLOGÍA CONSULTAS
HDM HOSPITAL DE DIA MEDICO
HDQ HOSPITAL DE DIA QUIRURGICO
LAB LABORATORIO
NMLC NEUMOLOGÍA CONSULTA
OBSC OBSTETRICIA CONSULTAS
OEQ UNIDAD DE QUIRÓFANOS Y PARITORIO
OEUH1 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 1
OEUH2 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 2
OFTC OFTALMOLOGÍA CONSULTAS
ORLC ORL CONSULTAS
PAR PARITORIO
PEDC PEDIATRÍA CONSULTA
RAD RADIOLOGÍA
REHC REHABILITACIÓN CONSULTA
REHF FISIOTERAPIA
TRAC TRAUMATOLOGÍA CONSULTAS
URG URGENCIAS
UROC UROLOGÍA CONSULTAS
109
dic-04 ene-05 feb-05 mar-05 abr-05 may-05 jun-05 jul-05
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital
Diseño almacenes x x x x x
Compra del equipamiento x
Instalación del equipamiento x x x
2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería
Formación
2,3,- Carga de los almacenes kanban
Carga de material x x x x
Etiquetado provisional productos y ubicaciones x x x x
Puesta en funcionamiento x x x x
2,4,- Formación a todo el personal
Formación al personal sanitario por parte de Logística x x x x x
Información sobre kanban x x x x x
2,5 Revisión
Cambios en el diseño de los almacenes kanban x
Primeros ajustes de stock x
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software x
Pistolas lectoras etiquetas kanban
Instalación red wifi para lectura in situ
Impresora etiquetas kanban (Definitivas)
Parametrización Navision para ubicaciones kanban x x
110
ago-05 sep-05 oct-05 nov-05 dic-05 ene-06 feb-06 mar-06 abr-06
Fase 2. Extensión al resto del hospital.
2,4,- Formación a todo el personal
Formación al personal sanitario por parte de Logística x x
Información sobre kanban x x
2,5 Revisión
Cambios en el diseño de los almacenes kanban x
Primeros ajustes de stock x
Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático.
3,1,- Contratación /compra integración sistema informático
Compra del hardware y software
Pistolas lectoras etiquetas kanban x x
Instalación red wifi para lectura in situ x x x x
Impresora etiquetas kanban (Definitivas) x x
Parametrización Navision para ubicaciones kanban x
111
Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió
2,5 Revisión
112
Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió
Baja calidad del software que se Lentitud de impresión y etiquetas 1,- Devolución impresora y compra de otra. 2. Aunque esto suposo un retraso de dos
sep-05
suministra por defecto con la impresora. incorrectas. 2,- Compra de otro software. meses respecto al cronograma previsto.
113
Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió
114
Validación del modelo 115
Nº Oportunidades
Stock total Kanban Coste € %
artículos de mejora
Planta Primera Hospitalización
8.121,09 € 256 100%
Artículos con
Reducir stock
C- Bajo consumo rotación <= 1 4.466,49 € 140 55%
en kanban
entrega/mes
Artículos entrega de
B- Rotación media 2.289,41 € 85 28%
2 a 5 entregas/mes
ACTIVIDAD TAREAS
Detectar si faltan tarjetas
Comprobación datos tarjetas; cod. Producto, cantidad,
REVISIÓN referencia, ubicación
TARJETAS Realización de tarjetas nuevas
Colocación en su lugar
Actualización de datos en Navision
Comprobación datos tarjetas
Detectar ubicaciones erróneas
Realización de tarjetas
REVISIÓN
Colocación de tarjetas en su lugar
UBICACIONES
Revisión de separadores
Recolocaciones de productos
Actualización de datos en Navision
Con datos de inventario almacén
REVISIÓN MENSUAL Retirada de materiales caducados en el mes
CADUCIDADES Realización de movimientos en Navision
Revisión visual etiquetas caducidades
Revisión de todos los productos
REVISIÓN Anotar caducidades del año en Navision
CADUCIDADES Retirar materiales caducados
GENERAL Realización de movimientos en Navision
Colocar etiquetas identificativas con caducidad
INFORME KANBAN Informe Kanban con datos año anterior (A, B, C, D)
Ajuste de stocks con datos de informe kanban
REVISIÓN STOCKS
acordados con Coordinadores
Acordar listado de productos y stocks
Colocación de productos, cestas separadores
Toma de datos (ubicaciones,cantidades…)
INSTALACIÓN
Actualizar datos en Navision
KANBAN NUEVO
Realización de tarjetas
Colocación de tarjetas y soportes en su lugar
Reposición de productos
Tabla 6.14.- Actividades revisiones Kanban
Validación del modelo 119
6.9.1 5S
Una de las ventajas del sistema kanban, que no ha sido señalada anteriormente, hace
referencia a que la implantación de este sistema mediante armarios estandarizados
con una distribución de familias de productos muy similar en todas las unidades
facilitó al personal asistencial localizar el material en cualquier departamento del
hospital. Esta sistemática podría considerarse el Seiton (orden) de las 5S. No
obstante, hay otras razones adicionales por las cuales podría señalarse que la principal
iniciativa 5S implantada en el hospital es el sistema Kanban. Las revisiones
semestrales de los artículos gestionados en Kankan, en las que se revisa el stock
operativo y no operativo de cada almacén, y en función de las cuales se identifican qué
productos serían susceptibles de disminuir su stock e incluso de eliminarlo,
reproducen el Seiri (organización) de las 5S. Al menos una vez al año, aunque en
algunas unidades la periodicidad puede ser mayor en función de la criticidad del área,
se planifica una limpieza en profundidad de las cestas y armarios kanban, así como
una actualización de las tarjetas identificativos, lo que se corresponde con el Seiso
(limpieza) del sistema. Por la complejidad del sistema, 1225 productos en 6253
ubicaciones kanban, esta revisión no puede realizarse a diario como propone Seiketsu
(control visual), aunque se dispone de un registro de las incidencias detectadas y
solucionadas cada día. La Tabla 6.16 muestra la evolución de estas incidencias.
Tradicional Lean
Indicador Variación
2004 2007
La estandarización del proceso kanban certificado según la norma ISO 9001, así como
su seguimiento mediante indicadores, aseguran el Shitsuke (disciplina y hábito), es
decir, el mantenimiento de las cuatro primeras eses.
Además del sistema kanban, periódicamente se realizan revisiones de diferentes áreas
del hospital, mediante la sistemática 5S, de aquellos aspectos relacionados
directamente con la Unidad de Logística: cartelería y señalítica defectuosa, mobiliario,
materiales o utillajes deteriorados u obsoletos, adecuación de papeleras al sistema de
gestión de residuos del hospital certificado según ISO 14001, etc. Los resultados de
dicha revisión son analizados con los responsables de cada área y se definen las
acciones de mejora a implantar.
122 Validación del modelo
tienen una repercusión sobre otras áreas o actividades el hospital. La utilización de las
pantallas en quirófano ha mejorado la recogida de información para la contabilidad
analítica o de costes, que antes se hacía manualmente de forma similar a la
comentada para la reposición del material y abre las puertas a otros posibles usos:
reposición del material de farmacia, recogida de datos en el historial clínico del
paciente, etc.
Aunque posteriormente se cuantificarán algunos de los beneficios obtenidos
directamente en la Unidad de Logística con la implantación de estos jidokas, resulta
complejo estimar su repercusión real sobre todas las actividades del hospital.
Resultados y discusión
Si en el capítulo 5 se han desarrollado las fases relativas a selecting, crafting
instruments and protocols y entering the field del esquema de Eisenhardt (1989)
detallado en la Figura 5.10, en este capítulo se abordarán las relativas a analyzing data,
shapping hypotheses y enfolding literature.
7.1 Resultados
Además de las mejoras que ya se han citado en el capítulo anterior, los resultados
conseguidos como consecuencia de la implantación Lean deben encajar en la mejora
de los indicadores asociados a las cuatro dimensiones del Plan Estratégico de la
organización o Balanced ScoreCard (BSC).
Para ello se han definido tres grupos de indicadores (Muñoz 2009, 2010) que se
alinean sobre las siguientes dimensiones del BSC:
Tradicional Lean
Indicador Variación
2004 Marzo 2010
Stock almacén general 431.000,00€ 278.662,99€ -48%
Stock almacén Quirófano 121.200,00€ 97.250,31€ -20%
Stock almacén Digestivo 25.311,70€ 18.589,12€ -36%
Stock almacén Urgencias 13.051,11€ 9.895,26€ -32%
Sustituciones de personal “Shojinka” 25 0 -25
Consumos -354.409€
Dedicación personal sanitario kanban -107.520€
Teniendo, por tanto, en cuenta que del 2004 al 2008 (antes y después de la
implantación Lean) el hospital ha sufrido importantes incrementos de actividad y
complejidad, las mejoras conseguidas cobran todavía mayor importancia.
Tradicional Lean
Indicador
2004 Marzo 2010
Albaranes incorrectamente registrados 3% 0,35%
Productos con error en inventario 12,49% 0,44%
Importe productos con error en inventario 3,90% 0,44
Roturas de stock (mensuales) 15 0 (1 acumulado anual)
Pedidos retrasados 88% 11%
Tiempo medio de reposición almacenes unidades 24 horas 2 horas
Tiempo medio reposición prótesis y depósitos 16 horas 3 minutos
1
Encuesta telefónica realizada por una empresa externa al hospital en relación con el equipamiento y
medios existentes en la FHC.
130 Resultados y discusión
7.2 Discusión
Según Flynn (1990) la construcción de una teoría o modelo implica combinar la teoría
existente con nuevos datos empíricos para proponer una enriquecida y modificada
propuesta para posteriores estudios. Puesto que la construcción de teorías lleva a
proposiciones más que a hipótesis formales (Handfield y Melnyk 1998), los principales
hallazgos son resumidos como proposiciones. El objetivo de estas proposiciones es
servir de base para posteriores estudios.
A continuación se analizan algunos hallazgos encontrados como consecuencia de la
implantación - validación del modelo y de los resultados obtenidos y sobre los que es
interesante realizar una discusión del modelo. Éstos pueden resumirse como:
• Cirugía Ortopédica
• Informática
• Laboratorio
• Quirófano
• Hospitalización
• Procesos administrativos
• Cuidados respiratorios
• Radiación oncológica
• Quimioterapia
• Urgencias
• Tomografía Computerizada
• Errores en medicación
• Contratación de personal
• Tiempos de ocupación de quirófanos
• Mantenimiento
• Urgencias
• Programación e información clínica
• PCAPI (Patient Care and Access Process Initiative)
• Codificación de diagnósticos
• Ordenes de trabajo de mantenimiento
• Cuidados de pacientes
• Banco de sangre
• Lista de espera quirúrgica
Esta heterogeneidad demuestra que Lean puede ser aplicado en cualquier área y para
abordar cualquier tipo de problemática, bien sea de gestión sanitaria de naturaleza
asistencial. De la revisión bibliográfica también se desprende que estas iniciativas son
puntuales y que no se han aplicado de forma global al conjunto de la organización
como una estrategia de mejora continua, hecho que supone una limitación
importante para que Lean “empape” en el conjunto de la organización. El caso
estudiado en el capítulo anterior hace una primera aproximación en este sentido al
involucrar a la totalidad de las áreas del hospital en el despliegue Lean mediante la
utilización del Kanban para la gestión del 100% de los almacenes intermedios.
La propia denominación bajo el nombre de “Kanban” a la gestión de estos almacenes
ha contribuido a extender la cultura Lean en la organización y a comunicar una nueva
forma de hacer las cosas. Los buenos resultados obtenidos tanto cuantitativos como
cualitativos en cuanto a la calidad del servicio logístico percibido por el cliente interno,
podría justificar que la Unidad de Logística pudiera ser una adecuada puerta de
132 Resultados y discusión
entrada para la implantación Lean en las organizaciones sanitarias. Y no tan sólo por
la propia utilización del Kanban, sino también por el resto de técnicas que pueden
relacionarse o conectarse con éste: Kanban como herramienta de 5S, kaizen para
optimizar los almacenes Kanban, jidoka para automatizar la gestión del Kanban,
shojinka para garantizar que todas las personas afectadas por las tareas Kanban son
capaces de ejecutarlas, etc.
Algunos autores como Simpson y Power (2005) señalan que el éxito de Lean depende
de la coordinación de la cadena de suministro. Tugger (2003) sugiere que los “errores
operacionales” obstaculizan las tareas de los trabajadores, disminuyendo la
productividad y la calidad de los cuidados. Tugger también señala que la mayoría de
estos errores residen en las roturas de stock en el suministro de materiales.
Aunque la literatura y la experiencia sugiere que este enfoque podría ser correcto,
posiblemente serían necesarias más experiencias de aplicaciones Lean en el conjunto
de la organización para valorar si la función logística es la mejor puerta de entrada
para la aplicación de Lean en las organizaciones sanitarias o si, como se verá a
continuación, debe ser desde otros puntos, por ejemplo desde el Plan Estratégico.
o gestión Lean, seleccionar unos cuantos proyectos para lograr estos objetivos,
designar a las personas y recursos para que los proyectos se lleven a cabo y, por
último, establecer objetivos de mejora cuantitativos a conseguir en un periodo de
tiempo determinado.
Posiblemente, este sea un objetivo demasiado ambicioso para el entorno sanitario
excesivamente politizado y necesitado de profesionalización de la gestión sanitaria
(Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid 2009).
Las experiencias señaladas en el punto anterior y descritas con detalle en el capítulo 3,
identifican que la implantación Lean en Sanidad se ha desarrollado desde el Gemba o
lugar donde ocurre la acción. Esto garantiza el éxito de las acciones puntuales, pero
dificulta la implantación en el conjunto de la organización.
En el caso estudiado podría considerarse que el proceso va de abajo a arriba y que ha
sido una vez confirmado el éxito de la implantación de las técnicas Lean cuando en el
2009 (ver Figura 6.4), se define, a través del Hoshin Kanri, el despliegue de la
implantación Lean alineado con el Plan Estratégico del hospital.
Probablemente, uno de los grandes retos para conseguir que Lean arraigue en
Sanidad, del mismo modo que lo ha hecho en otros sectores, sea conseguir este
compromiso de los gestores para desplegar el Hoshin Kanri. Womack y Jones (2005)
identifican que la fuerza catalítica que hace que las empresas y los flujos de valor
salgan del mundo cerrado de lotes y colas, es aplicado, por lo general, por una persona
que viene de fuera de la empresa y que rompe todas las reglas tradicionales, a
menudo en momentos de crisis profundas. Los autores denominan a este individuo el
agente del cambio.
En el caso estudiado, la Unidad de Logística, con una visión y estilo diferentes a los
tradicionalmente encontrados en el entorno sanitario, han sido el agente del cambio
necesario en la organización.
Esta necesidad de generar agentes del cambio ya ha sido identificada por el entorno
sanitario. De hecho, existe alguna experiencia relevante en este sentido. El Instituto
Universitario de Evaluación Sanitaria (Ruiz 2010) de la Universidad Complutense de
Madrid está desarrollando, junto con Irlanda, Suecia, Dinamarca, Reino Unido y
Grecia, el proyecto europeo EFLTHO (European Framework for Lean Training in
Healthcare Organisations), es decir, Marco Europeo para la Formación en Gestión
Lean de Organizaciones Sanitarias.
El objetivo de este proyecto es diseñar un Programa Máster en Gestión “Lean” en el
Sistema Sanitario, dirigido a los profesionales que trabajan tanto en los servicios
clínicos como en los administrativos.
134 Resultados y discusión
El proyecto pretende, además, que sean los socios del Proyecto, Universidades y
Organizaciones Sanitarias, las referencias a nivel tanto Nacional como Europeo para la
implantación/asentamiento de una Gestión Lean normalizada en los Sistemas
Sanitarios Europeos.
• Análisis DAFO
• Viabilidad económica del proyecto
• Análisis de riesgos- AMFE
• Plan de acción contra riesgos
• Cronograma, plan de ejecución fase piloto
• Análisis problemas, fallos fase piloto
• Revisión de cronograma, plan de ejecución del proyecto global
Resultados y discusión 137
Según este análisis, existen áreas sobre las que a la hora de desarrollar el proyecto no
se ha realizado un especial énfasis: calidad, recursos humanos y comunicaciones.
Resulta significativo que las tres áreas con un desarrollo más débil desde el punto de
vista de ejecución del proyecto sean las relacionadas con la dimensión humana:
El Taller de expertos de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) del
Ministerio de Sanidad en el año 2005 (Benito 2010) ya identificó esta necesidad de
abordar los riesgos sanitarios:
Estrategia Corto plazo
Cabe recordar que, desde el punto de vista de Lean, la gestión de los riesgos tiene una
relación muy estrecha con los principios Flujo de Valor y Flujo y, por tanto, con el
concepto de Muda. Una deficiente identificación de los riesgos o una incorrecta
gestión de los mismos genera, inevitablemente, mudas. La identificación de riesgos
que en realidad no lo son, o que están sobredimensionados, pondrá un exceso de
recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta. Es decir, será un
140 Resultados y discusión
Conclusiones
8.1 Conclusiones
Existe abundante literatura que avala el éxito en la implantación de técnicas Lean en
sectores industriales, e incluso se han desarrollado otros modelos evolucionados a
partir de Lean: Agile Manufacturing, Real Agile Manufacturing, Organic Era, Mass
Customization. Su aplicación en otros sectores ha sido menor y las referencias a la
aplicación de Lean en entornos sanitarios son escasas y muy recientes, a pesar de que
los propios padres del pensamiento Lean, Womack y Jones, señalan la viabilidad de su
utilización para mejorar el sistema sanitario. Las referencias a Lean en sanidad
aparecen frecuentemente ligadas a Seis Sigma para crear una metodología que
incrementa la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce costes y maximiza el
valor para el cliente. Esta metodología es conocida como Lean Seis Sigma.
EEUU ha sido el primer país en aplicar Lean en sanidad, siendo sus principales
exponentes Virginia Mason Medical Center en Seattle y Park Nicollet Health Services
en Minneapolis. En Europa pueden encontrase algunas referencias en Suecia,
Alemania, Países Bajos y Reino Unido. De la bibliografía revisada puede destacarse la
amplia dispersión en las áreas de aplicación de Lean Manufacturing dentro de las
organizaciones sanitarias, que abarca desde listas de espera quirúrgicas, urgencias,
laboratorio, tiempo de ocupación de quirófanos, contratación de personal, errores en
medicación, gestión de órdenes de trabajo de mantenimiento, etc., no encontrándose
un área, departamento o problemática con una aplicación generalizada de Lean,
exceptuando algunas aplicaciones dispersas en los departamentos de urgencias para
reducir los tiempos de espera y estancia. Esta conclusión lleva aparejada una doble
lectura, ya que al mismo tiempo que demuestra que Lean puede ser aplicado en
prácticamente cualquier área del entorno sanitario, se observa la falta de una
metodología sistematizada para la aplicación de Lean, ya que cada organización
aplica las técnicas o herramientas que considera oportunas en función del área de
mejora con el que se enfrenta, excepto en aquellas organizaciones que han utilizado
144 Conclusiones
Lean Seis Sigma, y que siguen, por tanto, la metodología DMAIC como hilo conductor
para el diagnóstico y análisis.
Exceptuando un trabajo que hace alusión a la aplicación de Lean en mantenimiento,
no hay experiencias transversales en la aplicación de Lean Manufacturing que
impliquen varios departamentos o áreas organizacionales. Esta aplicación tan
departamental resulta al menos llamativa teniendo en cuenta que si lo que se
pretende es maximizar valor para el cliente (paciente), inevitablemente su flujo a lo
largo del proceso discurre a través de múltiples y diferentes departamentos o áreas
organizativas. Los principios Lean definidos por Womack y Jones apuntan al menos en
este sentido.
De la revisión bibliográfica se desprende que estas iniciativas son puntuales y que no
se han aplicado de forma global al conjunto de la organización como una estrategia de
mejora continua, hecho que supone una limitación importante para que Lean
“empape” en el conjunto de la organización. El caso estudiado hace una primera
aproximación en este sentido al involucrar a la totalidad de las áreas del hospital en el
despliegue Lean mediante la utilización del Kanban para la gestión del 100% de los
almacenes intermedios.
Uno de los debates entre los especialistas en Lean Manufacturing gira alrededor del
planteamiento sobre si se está hablando de un conjunto de técnicas y herramientas o
sobre una filosofía de gestión. Bajo el primer enfoque la actual orientación de la
aplicación Lean en sanidad podría ser correcta. Bajo el segundo enfoque, es decir, si se
interpreta Lean como una filosofía de gestión que engloba a toda la organización a
través de los dos principios clave que definió Ohno: mejora continua (eficiencia en la
producción a través de la eliminación del desperdicio o muda) y respeto para los
trabajadores, las actuales aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad deberían
reorientarse para garantizar el éxito de la implantación de esta filosofía en el entorno
sanitario.
Aunque el caso práctico presentado centra la implantación Lean en la utilización de la
técnica Kanban, no puede considerarse esta técnica como la columna vertebral o
técnica estrella del pensamiento Lean. Este hecho dependerá de la situación de
partida y las características propias de cada organización.
Otras de las conclusiones obtenidas a la vista de la experiencia práctica desarrollada y
de la revisión bibliográfica es que la implantación Lean en Sanidad se ha desarrollado
desde el Gemba o lugar donde ocurre la acción. Esto garantiza el éxito de las acciones
puntuales, pero dificulta la implantación en el conjunto de la organización.
Si el concepto de valor con el que se trabaja es incorrecto, bien por no estar
correctamente definido o porque no ha tenido en cuenta al cliente, se estará
Conclusiones 145
Otra de las líneas de trabajo interesantes podría ser profundizar en la importancia del
sistema Kanban en Sanidad y la posibilidad de que sea la puerta de entrada del
pensamiento Lean en las organizaciones sanitarias, por su aplicabilidad transversal y
por su conectividad con el resto de técnicas Lean: Kanban como herramienta de 5S,
kaizen para optimizar los almacenes Kanban, jidoka para automatizar la gestión del
Kanban, shojinka para garantizar que todas las personas afectadas por las tareas
Kanban son capaces de ejecutarlas, etc.
Serían necesarias más experiencias de aplicaciones Lean en el conjunto de la
organización para valorar si la función logística es la mejor puerta de entrada para la
aplicación de Lean en las organizaciones sanitarias (como ha sido el objeto de este
trabajo) o si, debe ser desde otros puntos, por ejemplo desde el Plan Estratégico.
El despliegue Lean en la organización debe hacerse desde el Hoshin Kanri. Cómo
utilizarlo en las organizaciones sanitarias y cómo alinearlo con la estrategia y los
requerimientos del centro (contrato programa, etc.) podría ser otra interesante
reflexión para hacer en un futuro.
Tanto la bibliografía como la experiencia descrita identifican la importancia de las
personas (identificadas como el sexto principio) y en especial del agente del cambio.
Profundizar en los factores claves de éxito de estos agentes del cambio Lean en las
organizaciones sanitarias (condicionantes, competencias…) permitiría asegurar el
éxito y la extensión del pensamiento Lean en sanidad.
En el contexto sanitario, y a pesar de haber ejemplificado que es posible, el tema de
las competencias profesionales y su reestructuración es un tema complejo y vinculado
a normativa legal que no se puede obviar, por ejemplo la Ley de ordenaciones de
profesiones sanitarias. Este podría ser un tema interesante sobre el que seguir
profundizando en estudios posteriores, cómo encajar la legislación sanitaria de RRHH
en vigor con la estructura polivalente (Shojinka) que promueve el pensamiento Lean.
La complejidad de los proyectos abordados en Sanidad exigen cada vez más la
utilización de metodologías o estándares como la guía de los fundamentos para la
Dirección de Proyectos, PMBOK. Profundizar en su aplicación en Sanidad y en
particular para reforzar la implantación Lean podría ser una línea para estudios
posteriores y en particular para profundizar en aquellas interacciones Dirección de
proyectos – Lean identificadas como más débiles: Calidad, Recursos Humanos,
Comunicaciones.
El estudio en profundidad de la relación Muda y riesgos, y de cómo influye uno sobre
otro, en un momento de gran protagonismo de la seguridad del paciente y gestión de
riesgos sanitarios, puede ser una interesante aportación para futuros trabajos.
Conclusiones 149
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