RESUME PRAKTEK KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

TAHUN 2016

Nama Kabid Keperawatan : GT.M.Kholdani,SKM.MM PARAF PENGESAHAN

WaktuPengkajian : 01 Mei 2016 KABID KEP.
Nama PPNI :Komisariat Ratu Zalecha

Tanggal Verifikasi :

Nama : Asmawati, S.KepNers

Nip : 19710121 199703 2 004

Ruangan : Anak

GT.M.Kholdani,SKM.MM

NURSING ASSESMENT

I. IdentitasPasien
NamaPasien :An. A.R
Umur : 2 tahun
Alamat :Jl. Batung.Cindai Alus RT 2
No.MR :276449
Diagnosa Medis :Gastroenteritis Akut
Tanggal Pengkajian :20 Mei 2016
II. Keluhan Utama saat Pengkajian

Sering bab cair

III. Tanda – tanda Vital

TD :- RR :30x/m

Nadi :100x/m T :38,2’C

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4,5,6 (15)

IV. Data Fokus
1. Inspeksi
Pasien tampak lemah, bab lebih dari 5 - 7x konsistensi cair berampas, bak (+), mukosa bibir
kering. Pasien juga tampak mual dan susah makan.
2. Palpasi
Pada saat dilakukan palpasi, pasien teraba hangat pada seluruh tubuh.Tidak ada benjolan atau
massa.
3. Perkusi
Pemeriksaan pada bagian abdomen dengan hasil hiper tympani
4. Auskultasi
Pemeriksaan pada bagian abdomen bising usus: 26x/m. HR: 100x/m dan tidak ada bunyi
tambahan, dan suara paru-paru vesikuler.
V. Data Penunjang
Haemoglobin : 11,2 Trombosit : 209.000

Leukosit : 7200 GDS : 80

SGOT : 43

SGPT :29

FL : Bakteri (++)
VI. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS : Ortu mengatakan anaknya bab cair 5 - 7x Kekurangan Kehilangan volume
dalam sehari volume cairan cairan secara aktif
Do : Demam(+)
T : 38,2’C FL : Bakteri (++)
Akral teraba hangat
Mukosa bibir kering
DS : Ortu mengatakan anaknya tampak mual dan Ketidakseimbangan Intake yang tidak
tidak nafsu makan nutrisi kurang dari adekuat
Do : Ma/mi sedikit kebutuhan tubuh
Px tampak mual
 BU : 26x/m

VII. Asuhan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Kekurangan volume cairan NOC : NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intra vascular, interstisial dan  Hydration  Pertahankan catatan intake
intraseluler, ini mengacu pada  Nutritional Status : Food dan output yang akurat
dehidrasi, kehilangan cairan and fluid  Monitor vital sign
saat tanpa perubahan pada KriteriaHasil :  Monitor masukan makanan /
natrium  Tekanan nadi dan suhu cairan dan hitung intake
Batasan karakteristik : tubuh dalam batas kalori harian
 Perubahan tekanan nadi normal  Kolaborasi pemberian cairan
 Penurunan turgor kulit  Tidak ada tanda – tanda IV
 Penurunan haluaran urin dehidrasi, elastisitas  Monitor status nutrisi
 Membran mukosa kering turgor kulit baik,  Dorong masukan oral
 Peningkatan suhu tubuh membrane mukosa
 Haus lembab, tidak ada rasa Hypovolemia management
 kelemahan haus yang berlebihan  Monitor status cairan
termasuk intake dan output
Faktor – faktor yang  Monitor tanda vital
berhubungan :  Monitor respon pasien
 Kehilangan cairan aktif terhadap penambahan cairan
 Kegagalan mekanisme  Pemberiancairan IV
regulasi  Monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional status : food Nutrition management
Definisi : Asupan nutrisi tidak and fluid intake  Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk memenuhi  Nutritional status : untuk menentukan jumlah
kebutuhan metabolic nutrient intake kalori dan nutrisi yang
 Batasan karakteristik :
 Membran mukosa pucat
 Ketidak mampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Kurang minat pada
makanan
KriteriaHasil :
 Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
 Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda – tanda
malnutrisi
dibutuhkan pasien
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor interaksi anak
 Monitor lingkungan selama
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan

VIII. Implementasi & Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1. Mengukur TTV & KU S : Ortu mengatakan anaknya Bab cairnya
2. Monitor tanda-tanda dehidrasi sudah berkurang 3x, berampas(+)
3. Mertahankan catatan intake dan output yang O : k/u Lemah, T : 37,0oC
4. akurat A : Kekurangan volume cairan mulai
5. Monitor masukan makanan / cairan dan teratasi sebagian
hitung intake kalori harian P : Lanjutkan intervensi
6. Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi

1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan S : ortu mengatakan anaknya mau makan
kalori sedikit – sedikit
2. Monitor adanya penurunan beratbadan O : k/u lemah, makan habis ½ dari porsi
3. Monitor interaksi anak makanan yang disediakan
4. Monitor lingkungan selama makan A : Pemenuhan nutrisi kurang dari
5. Monitor turgor kulit kebutuhan tubuh belum teratasi
6. Monitor pertumbuhan dan perkembangan P : Lanjutkan intervensi
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien