MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE

Caz clinic cancer de col uterin

-

Culegerea datelor:

Nume: L.
Prenume: F.
Vârsta: 61 ani
Sex: feminin
Religie: creştin-ortodoxă
Cetătenie: română
5

Domiciliul: localitatea Botoşani

Ocupaţia: pensionară
Starea civilă: căsătorită
Antecedente personale: menopauză la 50 ani, nu se ştie alergică
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Condiţii de viată: relativ bune
5 5

Comportament faţă de mediu: bolnava este orientată temporo-spaţial

Istoricul bolii: bolnava vine în serviţiul de Obsestrică şi Ginecologie
adusă de ambulanţă de la Spitalul Judeţean M avromati cu episoade
sângerânde pe CGE, incontenenţă urinară, diaree, vărsături, paloare,
inapetentă, motiv pentru care se internează pentru diagnostic, tratament
şi conduită terapeutică.
Motivele internării: bolnava se internează la data de 27.04.2011, ora
10:12, cu diagnosticul neoplasm col uterin vegetant std IV; pelvis
blocat tumoral. Sevor efectua investigaţii clinice şi paraclinice de
specialitate şi se va institui un tratament medical corespunzător.
Manifestările de dependenţă sunt următoarele:
- paloare
- inapetentă
- slăbiciune
- diaree
- vărsături
- stare generală alterată
- anxietate
- insomnie
Examen clinic general:
- stare generală: alterată
- tegument şi mucoase: palide
- sistem limfo-ganglionar: nepalpabil
- ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
- aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular
prezent pe ambele arii pulmonare
- aparat cardiovascular: TA=120/80mmHg, zgomote cardiace
ritmice
- ficat, căi biliare, splină: normal reprezentate
- aparat urco-genital: loje renale libere, nedureroase. Micţiuni
fiziologice
Data internării: 27.04.2011
Data externării: 04.05.2011
 Investigaţii de laborator

Test Rezultate Valori normale

WBC 14,0 H 4-9/*103/|_iL
LY% 13,7 20-40%
M 0% 2,4 2-8%
GR% 83,9 55-70%
LY 1,9 l,0-4,0/*103/|iL
MO 0,3 0,l-0,7/*103/|iL
GR 11,8 H 2,5-8,0/*103/|iL
RBC 3,79 L 4,2-5,4/103*103/|i
HGB 8,3 L 13-16/g/dl
HCT 27,5 L 37-47/%
MGV 72,6 L 80-95/F1
MCH 21,9 L 27-31/pg
MCHC 30,2 L 32-36/g/dl
RDW 20,3 H 11,0-14,51%
PLT 544 H 150-400/*103/juL
PCT 0.24 0,08-1,01%
MPV 4,4 L 7,4-10,4/Fl
PDW 15,? 12,0-15,0/%
TQ 14,7 10-16/sec
IP 88 85-100/%
INR 1,07 1,00-1,40
APTT 33,0 20-40/sec
FIBRINOGEN 450 20-400/mg%
Glucoză - Normal(neg)/mg/dl
Proteine 1+ (neg)/mg/dl
Bilirubină - (neg)/mg/dl
pH 5,5 6-7
Densitate 1,025 1,010-1,030
Vezica în semiplenitudine.
Formaţiunea tumorală pelvină de 103mm-69mm;
contur neregulat, echostructura neomogenă
Ultrasonografie pelvină
predominant solidă care înglobează uterul şi anexele
la femei
îm pingând peretele vezical.
Zone cu calcificări şi bogată vascularizaţie.
Adenopatie pelvină biliară.
- leucocite câmp: 3-4
Examen sumar urină - rari cristali de oxalat de calciu
- celule epiteliale: rare
 Intervenţii chirurgicale

Nr. 128/28.04.2011
Diagnostic: Neoplasm col uterin stadiul IV
Intervenţie: Biopsie din tumoră
Tehnică: se aplică valvele. Cu pensa de biopsie se extirpă un fragment
tumoral care se trimite pentru examen HP.
Local se lasă două comprese cu apă oxigentă.
Rezultat biopsie: carcinom scuamos invaziv cu fenomene de necroliză.

Tratament medicamentos

Forma de Calea de
Medicamentul Doza Perioada
prezentare administrare
Ser fiziologic Flacoane lOOOml/zi Perfuzie IV 27-29.04.2011
Glucoză Flacoane lOOOml/zi Perfuzie IV 29.04.2011
Feriprive Fiole lf/zi IV 29.04.2011
Metronidazol Capsule 2cp/zi Per os 1-2.05.2011
Ferrotab Drajeuri 2dr/zi Per os 2.05.2011
Algifen Fiole 2 f/zi IM 2.05.2011
Lyzoln Fiole lf/zi IM 29.04.2011
Ca gluconic Fiole lf/zi IV 27-28.04.2011
Smec.ta Plicuri La nevoie Per os 28-29.04.2011
27.04-
Diazepam Fiole lf/seara IM
03.05.2011
Vit. C Fiole lf/zi IV 27-28.04.2011
27.04-
Ketonal Fiole 2 f/zi IM
3.05.2011
 Evaluarea nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentală
Nevoia de a respira şi a avea
o bună circulaţie
Nevoia de a bea şi a mânca
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se mişca şi a
avea o bună postură
Nevoia de adormi şi de a se
odihni
Nevoia de a se îmbrăca şi
dezbrăca
Nevoia dea menţine
temperatura corpului în limite
normale
Nevoia de a menţine
tegumentele şi mucoasele
integre şi curate
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a acţiona conform
propriilor convingeri şi valori
Nevoia de a fi preocupat în
vederea realizării
Nevoia dea se recrea
Nevoia de a învăţa cum să-ţi
păstrezi sănătatea
Independenţa Dependenţa
Ritm circulator şi
- respirator(tahipnee,
tahicardie)
- Intoleranţă digestivă totală
Vărsături, scaune diareice
Deshidratare cu tulburări
-
hidro-electrolitice şi acido-
bazice
Deplasare fără dificultate
-
Poziţie adecvată
Somn perturbat din cauza
-
necunoaşterii evoluţiei bolii
Pacienta se îmbracă şi se
-
dezbracă singură, fără ajutor
Temperatură corporală în
-
limite normale T=36,3°C
Paloare şi transpiraţii reci a
tegumentelor din cauza
deshidratării şi a anemiei
- Riscul alterării stării generale
Comunică bine cu echipa şi
-
cu ceilalţi pacienţi
Pacienta are sistem propriu
-
de valori
Pacienta este reticientă cu
-
privire la viitorul său
Pacienta priveşte la TV -
Pacienta este interesată de tot
-
ce tine de sănătatea sa
5
 Plan de îngrijire

Perioada 27.04-04.05.2011

Nevoia Diagnostic de Investigaţii

Obiective Evaluare
fundam entală nursing Rol propriu Rol delegat
1 2 3 4 5 6
Recoltez sânge pentru
Alterarea ritmului
analize de laborator: 29.04.2011
respirator şi circulator Instalez pacienta
uree, acid uric, Ritmul respirator şi
din cauza anemiei Restabilirea ritmului confortabil în pat.
Nevoia de a respira hemoglobină, grup circulator s-a normalizat
manifestată prin respirator şi circulator Asigur condiţii de
şi a avea o circulaţie sangvin. 30.04-04.05.2011
palpitaţii, tahicardie, şi menţinerea în . microclimat.
bună Efectuez transfuzii de Pacienta prezintă puls,
dispnee. limite fiziologice Măsor pulsul,
sânge izo grup,izo TA, respiraţie în limite
R=36r/min TA, respiraţia zilnic.
R h,500m l/zi, îV. fiziologice
AV=125p/min
In primele zile când 27-29.04.2011.
Asigurarea regimului intoleranţa gastrică Alimentaţia pacientei
dietetic corespunzător este maximă este compusă din
Administrez:
Remiterea administrez bolnavei lichide.
Nevoia dea bea şi a Intoleranţa digestivă - glucoză 5%, 100
fenomenelor de doar lichide reci. 30.04-04.05.2011
mânca totală ml/zi, prin perfuzie
intoleranţă Apoi introduce în Pacienta, în urna
I.V.
Pacienta să fie alimentaţie orez fiert, regimului dietetic
echilibrată nutriţional brânză de vaci, propus, nu mai prezintă
biscuiţi, supă de intoleranţă digestivă.
 1 2 3 4 5 6
came
Susţin pacienta în După 48 ore de la
timpul vărsăturii, începerea tratamentului
îi ofer un pahar cu pacienta nu mai prezintă
Pentru rehidratarea
apă pentru a-şi clăti vărsături.
institui perfuziei cu:
gura după vărsătură. 30.04.2011
ser fiziologic
Combaterea Realizez bilanţul Scaunele sunt în număr
lOOOml/zi.
Greaţa şi vărsăturile. vârâturilor şi lichidelor ingerate şi mai mic.
Recoltez urină şi
Scaune diareice. scaunelor diareice. a celor eliminate. 1-2.05.2011
materii fecale pentru
Nevoia de a elimină Deshidratarea cu Rehidratarea cu Controlez cu Pacienta este bine
examen de laborator.
tulburări hidro- corectarea regularitate starea de hidratată, tulburările
Recoltez lichid de
electrolitice tulburărilor hidro- hidratare a pacientei, electrolitice au fost
vărsătură pentru
electrolitice. prin observarea corectate.
examen bacteriologic.
senzaţiei de sete, a 4.05.2011 evoluţie
Administrez:
uscăciunii mucoasei favorabilă.
Saprosan 4dr/zi
linguale şi a Pacienta este echilibrată
persistenţei pliului hidro-electrolitic şi acid-
cutanat. bazic.
27.04-04.05.2011
Alterarea somnului
Somnul pacientei să Asigur un mediu în timpul administrării
din cauza anemiei Administrez
Nevoia de a dormi fie liniştit şi liniştit,salon aerisit, medicaţiei pacienta
manifestată prin Diazepam
şi a se odihni odihnitor, de circa înlătur stimulii prezintă un somn
astenie, tendinţă la lf/seara
8h/noapte. auditivi. odihnitor, decirca
lipoti mie.
8h/noapte.
29.04.2011
Asigurarea igienei Pacienta primeşte
Nevoia de a menţine Paloare şi uscăciune a Recoltez sânge pentru
pacientei. Ajut pacienta să-şi tratamentul pentru
tegumentele şi tegumentului cauzată examene de laborator
Pacinta să prezinte realizeze igiena corectarea anemiei (
mucoasele integre şi de anemie în vederea aprecierei
tegumente normal personală. transfuzie de sânge 27-
curate Transpiraţii reci. anemiei.
colorate. 30.04.2011, Feriprive,
1f/zi, iV)
 Evaluarea finală

Pacienta L.F., în vârstă de 61 de ani se internează în data de 27.04.2011

cu diagnosticul neoplasm col uterin vagetant std. IV; pelvis blocat
tumoral, prezentând următoarele simptome: sângerare CGE-episoade
de mai,paluare, inapentenţă; diarie, vărsături.
A

In urma îngrijirilor acordate şi a tratamentelui corect instituit, evoluţia a

fost favorabilă.
Pacienta se externează în data de 04.05.2011 cu următoarela
recomandări:
- internarea pe secţia de oncologie şi tratament conform stadiului
clinic (momentan inoperabil).
- va urma tratament cu Aspenter 1cp/zi
- reevaluarea biologică a coagulogramei şi a biopsiei