Fiziopatologia echilibrului eritrocitar

Alterarea raportului eritropoieza-hemoliza duce la modif.echilib.eritrocitar si aparitia anemiilor si a poli-globuliilor.

Anemiile
Definitie:
Scaderea reala a cantitatii de hemoglobin (Hb) din sange sub valoarea coresp.a varstei si sexului respectivului subiect.
Diagnosticarea anemiilor necesita urmat.determinari:
• hemoglobina (Hb);
• hematocrit (Ht);
• nr. Eritrocite;
• indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM);
• examenul frotiului din sangele periferic.
Scaderea cant.de Hb circulanta are drept consecinta – diminuarea capacit.de transport sanguin a oxigenului si deci hipoxiei tisulara care
la randul ei poate produce alterari directe si pe alta parte mecanisme compensatorii.
Manifest.coresp.modificarilor hipoxice (lezionale directe si reactionale compensatorii) + modificarile reologice = Sindrom anemic.
• Modificarile induse direct:
• hipoxie la nivelul SN Periferic (parestezii);
• hipoxie hepatica cu alterarea functiilor hepatice;
• hipoxie gastric si intestinala cu diminuarea apetitului si discomfort abdominal;
• hipoxie cerebral cu oboseala si fotofobie;
• hipoxie miocardica – scaderea functiei de contractie cu reducerea tolerantei la efort pana la IC si /sau SC irigatiei
coronariene cu crize angioase consecutive.
• Modificari compensatorii:
• cresterea productiei de eritropoietina;
• modif.vasoactive de tip adrenergic:
• vasoconstrictie (teritoriul α: tegumente,rinichi,intestine);
• vasodilatatie (teritoriul β: creier si cord).
• cresterea extractiei tisulare de oxigen din sangele circulant.
• Modificari reologice:
• cresterea tendintei de curgere turbulenta det.de cresterea vitezei fluxului sanguin consecutiv, cresterea DC (debit cardiac)
si scaderea vascozitatii sangelui consecutive scaderea Ht.
Clasificarea anemiilor:
D.p.d.v. etiopatogenic:
A1. Anemiile diseritropoietice:
A1: A Aplazice (hipoplazice) – apar prin disfunctia proliferarii mitotic a cel. precursoare.
A2: A Megaloblastice si feriprive – apar prin disfunctia maturatiei si diferentierii post-mitolice.
A1.1 Anemiile aplazice (hipoplazice):
• au caract aregenerativ datorita afectarii celulelor stem pluripotente;
• fac parte:
• anemiile det.din insuficienta medulara;
• aplazia medulara globala:
• idiopatice( in faza finala de evolutie a sdr mieloproliferativ)
• secundare( radiatii ionizante , med, af renale, insuf grave)
A1.2. Anemiile prin afectarea celulelor stem commutate spre eritropoieza ( eritoblastopenii) care pot fi:
A1.2.1. Constitutionale (B. Diamond- Blackfan)- anemie normocitara, aregenerativa, apare la primele luni de viata
A1.2.2. Eritroblastropemiile dobandite:
• apar dupa crizele hemolitice din sferocitoza ereditara
• in dif.boli inf.( pneumonia, mononucleoza, dupa ingestia de medicamente( aspirina, ). formele de instalare cr apar la
copii malnutriti
A2. Anemii prin afectarea maturatiei si diferentierii proeritroblastilor – sunt hipo sau aregenerative cu tablouri clinice in functie de nivelul la care
este blocat procesul.
A2.1. Anemiile megaloblastice = megaloblastoza este rezultatul scaderii nr.de diviziuni din terit.eritroblastic avand ca urmare modif.raportului
nucleo-citoplasmatic in favoarea citoplasmei.
Pot fi det.de deficit de:
• deficit de vit. B12
• deficit de acid folic

Anemiile prin deficit de vit. B12 pot fi:

A2.1.1.1. Deficit de aport absolut in:
• carente alim.;
• Sdr. de maldigestie ( eliberare insuficienta)
• consum intestinal crescut.
• lipsa factorului intrinsec ce poate fi ( cong, dobandit, prin mec autoimun)
A2.1.1.2. Deficit de aport relativ:
• in sit.cu aport necesar crescut (sarcina)
A2.1.1.3. Deficit de utilizare (consecutive perturbarii transportului) in:
• lipsa de transcobalamina;
 • depozitarii hepatice (CH);
• blocarii secventelor metabolice in care este implicate vit. B12.
Boala Addison – Biermer
• distribrutie familiala;
• incidenta maxima in deceniul 5-6 de viata.
Caracteristici:
• Sdr. digestive:
• glasita hunter;
• gastrita atrofica cu achilie
• aclorhidril cu alterarea absorbtiei intestinale.
• Sdr. neurologic
• Sdr. hematologic:
• a. megaloblastica cu VEM > 100µ3, HEM crescut (33-38 50 pg(picograme);
• anizocitoza;
• leucopene moderata;
• trompocitopenie cu tulburari de hemostaza;
• hipersegmentare granulocitara;
• hipercelularitate cu megaloblastoza denumita ‘’maduva albastra’’
MO = maduva osoasa
Vit.B12< 100 pg/ml
D.p.d.v. therapeutic adm. parenterala vit.B12 duce la o criza reticulocitoza la 6-9 zile, iar disparitia megaloblastilor se constata la 4-5 sapt.
Durata tratamentului este toata viata.
Anemia magaloblastica prin deficit de ac folic
tabloul clinic asemanator cu anemia prin deficit de vit b12 dar cu absenta modif neurologice.
cauzele pot fi: deficit absolut de aport - reg ali cu cont redus in fosfati si preparate necorespunzatoare; prelucrare intestinala incompleta;
absorbtie intestinala alterata
prin deficit relativ de aport - se intalnesc in situatii in care este necesar un aport crescut( sarcini repetate, sdr mieloproliferative, hematopoieza
f. activa
pierderi crescute - renale , intestinala si prin lapte
A2.2 Anemiile hipocrone hiposideremice
• anemii in care exista reticulocite scazute HEM < 27pg/dl, VEM scazut < 80µg/dl;
• sideremia scazuta prin:
• A2.2.1. scaderea depozitelor de Fe (a. feripriva);
• A2.2.2.blocarea Fe in macrofage;
• A2.2.3.deficit congenital de transp.plasmatic (atrasferiremia congenitala).
A2.2.1 Anemiile feriprive - cele mai frecvente.
Cauze:
• depozit martial insuf.la nastere;
• aport alim.insuf.;
• absorbtia intest.insuf.;
• deficit relative de Fe in per.de anabolism intens;
• pierderi mici si repetate (digestive,renal,genital,pulmonar).
Clinic:
• afectarea epiteliilor:
• cutanat (afect.unghiale);
• digestive (stomatita,glosita gastric).
• sange periferic:
• hipocroame;
• microcitoza cu poikilocitoza;
• granulocitopenie discrete;
• trombocitopenie in formele prelungite.
• M.O.-celuritate aproape normal;
• sidereme scazuta;
• capacit.de fixare a transferinei este crescuta > 350µg/dl (normal=300);
• scaderea duratei de viata a hematiilor (explica splino-megalia 5-10%);
• tratamentul se face cu Fe, criza reticulocitara se instaleaza la 5-10 zile de la incep.tratamentului, cresterea Hb cu 50%, 3-4
sapt.,reluarea totala se face in doua luni.

A 2.2.2. Anemiile feriprive prin utilizare deficitara a Fe

Frecvente in pop. spitalizata:
• infectii cronice ( tbc, itu, osteomielite)
• boli inflamatorii( poliartrita reumatoida)
• boli neoplazice( neoplasm de organ)
Sange periferic – anemii moderate cu hipocroane si microcitoza in suferintele prelungite. initial normocroma
Clinic - tablou dominant de boala de baza.
M.O.- aspect hiporegenerativ.
Sideremre – normal sau usor SC.
A 2.2.3. Anemiile hipocroame hipersideremice
 • sidereme crescuta;
• transferina suprasaturata;
• feritidina crescuta in siderocite;
• aparitia frecv.a hemocromatozei sec.
Clasificare:
• forme primare (ereditare)
• forme secundare:
• A sideroblastice sec.din:
• alcoholism;
• ARj;
• saturnism (intoxicatii cu Pb);
• Sdr. de malabsortie.
B. Anemiile Hemolitice
Se caracterizeaza prin:
• scurtarea duratei de viata a hematiilor sub 100 zile;
• distrugerea cresterii extra si introvesc;
• regenerarea medulara crescuta.
Cresterea hemolizei se traduce prin:
• cresterea val.bilirubinei neconjugate;
• cresterea sideremiei peste 180-200 µ/dl;
• scaderea haptoglobinei.
Se clasifica etiopatogenic in :
B1 A. de cauza intracorpusculara
B2 A.de cauza extra extracorpusculara.
B1 A.hemolitice intracorpusculare( cong de regula)
Se clasifica in :
B1.1.AHI prin afectarea maduvei;
B1.2. AHI prin afectarea metab.eritrocitar( enzimopatii eritrocitare)
B1.3.AHI prin afectarea struct. Hb.( hemoglobinopatii)
B1.1. AHi prin afectarea membranei
B1.1.1. Microsferocitoza:
Caract:
• trasnmitere autosomal determinate la 50% din descendenti;
• anemie moderata;
• microsferocitoza;
• splenomegalie;
• dez.intarziata scazuta ponderala si intelectuala.
Complicatii:
• litiaza biliara;
• ulcere de gamba.
B1.1.2. Eliplocitoza
Caracteristici:
• prezenta de ovalocite;
• transmiterea autosomal dominanta;
• hemoliza bine compensate de hiperproductie medulara;
• fara icter;
• crizele de deglobulizare sunt usoare.

B1.2 Enzimopatiile (prin afectarea metab.celular)

• ciclul Embden- Meyertef deficit de piruvatchinaza
• ciclul pentozelor (G6 PD)
• in activitatea antioxidante din eritrocite.
Caracteristici:
• incidenta scade;
• trans.autosomal recesiva.
A.H. prin deficit G6 PD (pentoze) frecv.in anumite zone geografice:
• tipul negroid – aparitia hemolizei se face dupa expunerea la antimalarice
• tipul mediteraneene:
• dupa anumite medic;
• dupa ingestia de Vicia Fova (aliment);
• infectii bacteriene sau virale.
B1.3.Hemoglobinopatiile
B1.3.1. Cantitative – sunt rasp.in reg.tropicale;subtropicale,rezulta din deficitul productiei unui anumit lant polipeptidic din strct.globinei.
Intra: - α talasemiile
• β talasemiile : 3 tipuri.
B1.3.2 Calitative – strct. globinei se poate altera pri mai multe mec. genetice,mutatie punctiformasi deletie
s au descris 400 hg anormale
B2. A.H. Extracorpusculare (dobandite)
 Mecanismele patogenice ale hemolizei pot fi:
B2.1. Mecanice – distrugerea membr . eritrocitare consecutiv traumatizarii sale in microcrculatie( a. microangiopatice)
A microangiopatice:
• insotesc numeroase stari patologice . CID, HTA, GNA, LES (la nivel de vase mici)
• A. prin traumatizarea in cord si vasele mari ( proteze valvulare, cresterea frecarii in circulatie.
B.2.2. A.H.Toxice:- subst sintetice , med, venin de sarpe, toxine microbiena
B2.3. A.H. imunologice – prezenta pe eritrocit a unei imunoglobuline
Clasificarea A.H. imunologice: se caract prin prezenta pe eritrocite a ig si/ sau a complementului
• postransfuzionate (in sist. ABO: Rh, KeII);
• izoimune (boala hemolitica neonatala, sist ABO, RH , KELL
• imunologice (sunt produse de MEDICAMENTE
• autoimune (testul Coombs-pozitiv):
• idiopatice (izolate);
• secundare:
• virale;
• dupa ingestia de medicamente;
• boli autoimune.
C. Anemia post Hemoragica acuta
Caracteristici:
• normocroma
• se instaleaza la 3-5 zile dupa o hemoragie acuta;
• tulburari sunt in functie de cant.de sange pierdut, ritmul sangerarii, reactivitatea orgs
Clinic:
• hipovolemie;
• atunci cand hepovolmia >30% - det. soc hemoragic cu hTA,tahicardie,ameteli.
Med.compensate:
• centralizarea circulatiei;
• cresterea nr.de trombocite la 1h;
• cresterea nr.de leucocite la 2-6h- granulocitopenie
• cresterea eritropoietinei;
• cresterea retic.
Poliglobulii
Poliglobinulia traduce dpdv fiziopat.un raspuns reactional al maduvei hematogene .la o hipoxie tisulara sau un process tumoral displazic.
Clasificare:
• P.simtomatice:
• saturatie deficitara cu oxigen;
• tulb.C-V( cardio- vasculare) cianogene;
• tulb.cu sinteza Hb;
• tumori secretate de eritropoietina.
• P.esentiala:
• Policitomia Vera sau boala Vaques.
Policitomia Vera (boala mielproliferativa cronica)
• initial cresterea medulara de eritrocite;
• apoi cresterea trombocitelor si leucocitelor;
• hiperplachetoza explica riscul de tromboza venoasa sau trombembolii.
Evolutia – spre mielomul multiplu sau leukemia acuta nonlimfoblastice
Biologic – Ht crescut, VEM crescut, VSH scazut, acid uric crescut si vit.B12 crescuta.
MO – mielofibroza.
Evolutia cuprinde 3 faze:
• faza eritroza;
• faza de epuizare compensata;
• faza epuizare . cu LA terminal.
Tratament – chimioterapia citostatica, splenectomie.